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réalités Cardiologiques

Revues Générales
Recommandations ESC

Recommandations de
la Société européenne de cardiologie
sur l’endocardite infectieuse
Ces recommandations ont été présentées durant le congrès de l’ESC en septembre 2015, elles sont publiées dans
l’European Heart Journal et sur le site de l’ESC (www.escardio.org). Les recommandations précédentes dataient
de 2009. Les raisons pour lesquelles l’ESC a souhaité actualiser ses recommandations sont la publication
de plusieurs grandes séries sur l’endocardite infectieuse (dont le premier essai randomisé sur le bénéfice
de la chirurgie), des progrès importants en matière d’imagerie, notamment d’imagerie nucléaire, et les
discordances entre les divers textes de recommandations. En outre, la nécessité d’une approche collaborative,
par l’“équipe EI”, est développée dans ces nouvelles recommandations.

[ Prévention – prothèse valvulaire, y compris percuta-


née, ou matériel prothétique utilisé pour
Les indications de l’antibioprophy- une réparation valvulaire ;
laxie de l’endocardite infectieuse (EI) – antécédent d’EI ;
sont inchangées par rapport à celles des – cardiopathie congénitale : toute cardio-
recommandations de 2009. Les grands pathie congénitale cyanogène ; cardiopa-
principes de la prévention de l’EI sont thie congénitale réparée avec matériel
les suivants : prothétique, implanté par chirurgie ou
– le principe de l’antibioprophylaxie de par voie percutanée, pendant 6 mois ou
l’EI lors de gestes à risque d’EI chez des pendant toute la vie s’il persiste un shunt
patients ayant une situation cardiaque ou une régurgitation valvulaire.
prédisposante est maintenu ;
– l’antibioprophylaxie de l’EI doit être L’antibioprophylaxie n’est pas recom-
limitée aux patients au risque d’EI le mandée pour les autres cardiopathies
➞ F. DELAHAYE plus élevé et qui ont un geste dentaire (III, C).
Service de Cardiologie, CHU, LYON. à risque ;
– une bonne hygiène orale et une consul- Les mesures de prévention non spéci-
Abréviations utilisées tation régulière du dentiste sont plus fiques à appliquer aux patients à risque
importantes que l’antibioprophylaxie d’EI haut ou intermédiaire (toutes les
CMI : Concentration minimale inhibitrice
de l’EI pour réduire le risque d’EI ; autres formes d’atteinte valvulaire
DEIC : Dispositif électronique intracardiaque
EI : Endocardite infectieuse
– les mesures d’asepsie durant la manipu- native) et, idéalement, à l’ensemble de
ETT : Échocardiographie transthoracique lation d’un cathéter veineux ou un geste la population, sont les suivantes :
ETO : Échocardiographie transœsophagienne invasif sont obligatoires pour réduire la – hygiène dentaire et cutanée stricte ;
18FDG : Fluorodéoxyglucose marqué au fluor 18 fréquence des EI associées aux soins. suivi par un dentiste au moins deux fois
PET : Tomographie d’émission de positons (de par an pour les sujets à haut risque, et
l’anglais, positron emission tomography)
Les cardiopathies à haut risque d’EI, une fois par an pour les autres ;
SPECT : Tomographie d’émission monophotonique
(de l’anglais, single photon emission com-
pour lesquelles une antibioprophylaxie – désinfection des plaies ;
puted tomography) est recommandée en cas de soins à haut – éradication ou diminution des portages
risque, sont les suivantes (IIa, C) : bactériens chroniques (peau, urine) ;

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– antibiothérapie curative de tout foyer – une prophylaxie périopératoire est pliquée (insuffisance cardiaque, abcès,
infectieux ; recommandée lors de l’implantation grosses végétations, complication neu-
– pas d’auto-administration des antibio- d’un stimulateur cardiaque ou d’un rologique et/ou embolique) ;
tiques ; défibrillateur automatique implantable – divers spécialistes doivent être pré-
– asepsie stricte lors de la réalisation (I, B) ; sents sur place (l’équipe EI), dont des
d’un geste à risque ; – des sources potentielles d’infection chirurgiens cardiaques, des cardiolo-
– piercings et tatouages déconseillés ; doivent être éliminées au moins deux gues, des anesthésistes-réanimateurs,
– limitation des cathéters de perfusion et semaines avant l’implantation d’une des infectiologues, des microbiologistes.
des gestes invasifs quand c’est possible ; prothèse valvulaire, ou d’autres maté- Selon les besoins, seront également pré-
préférer les cathéters périphériques aux riels intracardiaques ou intravasculaires, sents des spécialistes en maladies val-
cathéters centraux, remplacer systéma- sauf en cas d’urgence (I, C) ; vulaires, en cardiopathies congénitales,
tiquement les cathéters périphériques – une antibioprophylaxie périopératoire en exérèse de stimulateur cardiaque, en
tous les 3-4 jours. doit être envisagée lors de l’implanta- échocardiographie et autres techniques
tion d’une prothèse valvulaire (par voie d’imagerie cardiaque, des neurologues,
L’antibioprophylaxie est recommandée chirurgicale ou percutanée), d’un maté- des neurochirurgiens et des neuroradio-
en cas de soins dentaires lorsque ceux-ci riel intravasculaire ou d’un autre maté- logues interventionnels.
concernent la gencive ou la région péria- riel étranger (IIa, C) ;
picale des dents, ou encore lorsqu’il y – un traitement local systématique sans >>> Quel est le rôle de l’équipe EI ?
a perforation de la muqueuse buccale recherche de Staphylococcus aureus – l’équipe doit avoir des réunions régu-
(IIa, C). L’antibioprophylaxie n’est pas n’est pas recommandé (III, C). lières pour discuter des cas, prendre les
recommandée pour les autres gestes décisions chirurgicales et définir le type
bucco-dentaires ni pour l’échographie de suivi ;
transœsophagienne (ETO). Elle n’est pas
recommandée non plus pour les gestes
[ L’équipe EI – l’équipe EI choisit le type, la durée et
le mode de suivi du traitement antibio-
effectués au niveau des systèmes respi- La présence d’une “équipe EI” est cruciale. tique, selon un protocole standardisé qui
ratoire, gastro-intestinal et uro-génital, suit les recommandations actuelles ;
ni pour ceux réalisés au niveau de la >>> Quand envoyer un patient à – l’équipe EI doit participer à des
peau et des tissus mous, sauf s’il y a un l’équipe EI dans un centre de référence ? registres nationaux et internationaux,
contexte infectieux, auquel cas il doit y – les patients qui ont une EI compliquée communiquer publiquement la morta-
avoir un traitement (et non une prophy- (EI avec insuffisance cardiaque, abcès, lité et la morbidité de son centre, être
laxie) antibiotique (III, C). complication embolique et/ou neurolo- impliquée dans des programmes d’amé-
gique, ou sur cardiopathie congénitale) lioration de la qualité et dans des pro-
En cas d’antibioprophylaxie, une seule doivent être adressés précocement et pris grammes d’éducation des patients ;
dose est prise, dans les 30 à 60 mn avant en charge dans un centre de référence – le suivi doit être organisé par des
le geste : disposant de la chirurgie cardiaque ; consultations du patient à une fréquence
– amoxicilline ou ampicilline, 2 g per – les patients qui ont une EI non compli- dépendant de son état clinique (idéale-
os ou IV (chez l’enfant : 50 mg/kg per os quée peuvent être pris en charge initiale- ment à 1, 3, 6 et 12 mois après la sortie,
ou IV) ; ment dans un centre autre qu’un centre puisque la majorité des événements sur-
– en cas d’allergie à la pénicilline ou à l’am- de référence, mais qui doit être en com- viennent pendant cette période).
picilline : clindamycine, 600 mg per os ou munication régulière avec le centre de
IV (chez l’enfant : 20 mg/kg per os ou IV). référence, et avoir des consultations avec

Les recommandations d’antibioprophy-


l’équipe EI. Quand c’est nécessaire, le
patient doit bénéficier de consultations
[ Diagnostic
laxie pour la prévention d’une infection dans le centre de référence. La présentation clinique de l’EI est
locale ou systémique avant intervention extrêmement variable selon le micro-
chirurgicale cardiaque ou vasculaire >>> Quelles sont les caractéristiques du organisme, la présence ou non d’une
sont les suivantes : centre de référence ? cardiopathie préexistante et le mode de
– le dépistage préopératoire d’un por- – accès immédiat aux examens diagnos- début. Les présentations cliniques aty-
tage nasal de Staphylococcus aureus tiques, dont l’ETT, l’ETO, le scanner, piques sont fréquentes chez les sujets
est recommandé avant une intervention l’IRM, l’imagerie nucléaire ; âgés ou immunodéprimés. Les critères
chirurgicale cardiaque programmée, de – accès immédiat à la chirurgie car- de la Duke University sont utiles pour
façon à traiter les porteurs (I, A) ; diaque, notamment en cas d’EI com- la classification des EI, mais leur valeur

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est limitée dans certains sous-groupes Les recommandations concernant >>> Suivi pendant le traitement
(EI sur DEIC, EI sur prothèse valvulaire, l’échocardiographie dans l’EI sont les – il est recommandé de refaire l’ETT
EI à hémocultures négatives) et ils ne suivantes : et/ou l’ETO dès qu’une nouvelle com-
remplacent pas le jugement clinique. plication de l’EI est suspectée (souffle
L’échocardiographie et les hémocultures >>> Diagnostic nouveau, embolie, fièvre persistante,
sont les pierres angulaires du diagnostic – l’ETT est recommandée comme pre- insuffisance cardiaque, abcès, bloc atrio-
de l’EI. mière modalité en cas de suspicion d’EI ventriculaire) (I, B) ;
(I, B) ; – il est recommandé de refaire l’ETT et/
1. Échocardiographie et autres – l’ETO est recommandée en cas de sus- ou l’ETO durant le suivi d’une EI non
techniques d’imagerie picion clinique d’EI avec ETT normale compliquée, afin de détecter une nou-
ou non diagnostique (I, B) ; velle complication silencieuse et de
L’imagerie, en particulier l’échocar- – l’ETO est recommandée en cas de sus- surveiller la taille des végétations. Le
diographie, joue un rôle clé dans le picion clinique d’EI chez les patients moment du nouvel examen et la modalité
diagnostic et la prise en charge de l’EI. ayant une prothèse valvulaire ou un – ETT ou ETO – dépendent des données
Elle est utile pour l’évaluation du pro- DEIC (I, B) ; initiales, du type de micro-organisme
nostic, le suivi sous traitement, mais – en cas d’examen initial négatif, il est et de la réponse initiale au traitement
aussi pendant et après une éventuelle recommandé de refaire l’ETT et/ou (IIa, B).
intervention chirurgicale. L’ETT doit l’ETO dans les 7 à 10 jours s’il persiste
être pratiquée d’abord, mais une ETO une suspicion forte d’EI (I, C) ; >>> Échocardiographie peropératoire
est réalisée dans la majorité des cas d’EI – une échocardiographie doit être Elle est recommandée chez tous les
suspectée ou certaine. Trois aspects à envisagée en cas de bactériémie à patients opérés pour EI (I, B).
l’échocardiographie sont des critères Staphylococcus aureus (IIa, B) ;
majeurs en faveur du diagnostic d’EI : – l’ETO doit être envisagée chez la >>> Après la fin du traitement
les végétations, les abcès et les désinser- majorité des patients ayant une suspi- L’ETT est recommandée au moment
tions de prothèse valvulaire. Les indica- cion d’EI, même en cas d’ETT positive, de la fin du traitement antibiotique,
tions de l’échocardiographie en cas de sauf en cas d’EI du cœur droit isolée afin d’évaluer la morphologie et le
suspicion d’EI sont présentées dans la avec une ETT de bonne qualité et des fonctionnement du cœur et des valves
figure 1. données sans équivoque (IIa, C) ; (I, C).

Suspicion clinique d’EI

ETT

Prothèse valvulaire, ETT non ETT ETT


matériel intracardiaque diagnostique positive négative

Suspicion clinique d’EI

Forte Basse

ETO* Arrêt

Si l’ETO initiale est négative mais la suspicion d’EI persiste, répéter l’ETT et/ou l’ETO dans les 7-10 jours

* L’ETO n’est pas obligatoire en cas d’EI du cœur droit isolée avec ETT de bonne qualité et sans équivoque.

Fig. 1 : Indications de l’échocardiographie en cas de suspicion d’EI.

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Les définitions anatomiques et écho- Chirurgie/autopsie Échocardiographie


cardiographiques sont données dans le
Masse intracardiaque oscillante
tableau I. L’évaluation des patients qui Masse infectée attachée à une
ou non, sur une valve ou une autre
ont une EI n’est plus limitée à l’écho- Végétations structure endocardique ou du
structure endocardique, ou sur du
matériel intracardiaque implanté
cardiographie et doit inclure d’autres matériel intracardiaque implanté
examens d’imagerie, dont le scanner Cavité périvalvulaire avec
multibarrette, l’IRM, le PET-scanner au de la nécrose et du pus, sans Zone péri-valvulaire épaissie, non
Abcès
18FDG. communication avec la lumière homogène, d’aspect dense
cardiovasculaire
2. Diagnostic microbiologique Cavité péri-valvulaire Zone périvalvulaire pulsatile libre
Pseudo-
communiquant avec la lumière d’écho, avec détection d’un flux au
anévrisme
Les hémocultures sont positives dans cardiovasculaire Doppler couleur
environ 85 % des cas d’EI. Les EI à Interruption de la continuité du
Interruption de la continuité du
hémocultures négatives sont princi- Perforation tissu endocardique traversé par un
tissu endocardique
palement dues à une antibiothéra- flux Doppler couleur
pie préalable, ce qui nécessite l’arrêt Communication vue au doppler
Communication entre deux cavités
de l’antibiothérapie et la répétition Fistule couleur entre deux cavités voisines
voisines via une perforation
des hémocultures, avec pour consé- via une perforation
quences un retard du diagnostic et du Anévrisme Bombement sacculaire de tissu
Poche sacculaire de tissu valvulaire
traitement et une influence importante valvulaire valvulaire
sur le pronostic. Les EI à hémocultures Désinsertion Régurgitation para-valvulaire, avec
négatives peuvent aussi être dues à des d’une prothèse Désinsertion de la prothèse ou sans mouvement de bascule de
micro-organismes à la pousse difficile valvulaire la prothèse
ou à des bactéries intracellulaires. Le Tableau I : Définitions anatomiques et échocardiographiques.
diagnostic repose sur les sérologies,
les techniques immunologiques, les
techniques de biologie moléculaire ou Critères majeurs
l’histologie. Un algorithme de diagnos- l Hémocultures positives
tic microbiologique est fourni dans la – présence dans deux hémocultures différentes de micro-organismes communément rencontrés
dans l’EI : Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, micro-organismes du groupe HACEK,
figure 2. Staphylococcus aureus ; ou entérocoques (en l’absence de foyer primaire) ;
– ou hémocultures positives de façon persistante pour des micro-organismes susceptibles
3. Critères de diagnostic d’engendrer une EI : au moins 2 hémocultures prélevées à plus de 12 heures d’intervalle ; ou 3 sur
3, ou la majorité d’au moins 4 hémocultures prélevées à plus d’une heure d’intervalle entre la
première et la dernière ;
Les critères de la Duke University – ou une seule hémoculture positive à Coxiella burnetii ou titre d’anticorps antiphase I IgG > 1/800.
(basés sur des données cliniques, écho- l Imagerie en faveur d’une EI
cardiographiques et microbiologiques) – échocardiographie montrant des signes d’EI : végétation, abcès, pseudo-anévrisme, fistule
ont une performance moindre dans les intracardiaque, perforation ou anévrisme valvulaire ; ou désinsertion partielle, nouvellement
apparue, d’une prothèse valvulaire ;
EI sur prothèse valvulaire ou sur DEIC, – activité anormale autour du site d’implantation d’une prothèse valvulaire, détectée par un
pour lesquelles l’échocardiographie PET-scanner au 18FDG (uniquement si la prothèse a été implantée depuis plus de 3 mois) ou un
n’est pas concluante dans 30 % des SPECT-scanner aux leucocytes marqués ;
– lésion para-valvulaire certaine au scanner cardiaque.
cas. L’addition des résultats du scan-
ner corps entier et cardiaque, de l’IRM Critères mineurs
cérébrale, du PET-scanner au 18FDG – prédisposition : atteinte cardiaque prédisposante ou toxicomanie par voie intraveineuse ;
ou du SPECT-scanner aux leucocytes – température ≥ 38 °C ;
– phénomènes vasculaires (y compris ceux détectés uniquement par un examen d’imagerie) :
marqués peut améliorer la détection embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anévrisme mycotique, hémorragie
des phénomènes vasculaires silen- intracrânienne, hémorragies conjonctivales, lésions de Janeway ;
– phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, nodosités d’Osler, taches de Roth, facteur
cieux et des lésions endocardiques, et rhumatoïde ;
la sensibilité des critères de la Duke – évidence microbiologique : hémoculture(s) positive(s) ne réunissant pas les critères majeurs
University. Le groupe de travail pro- ci-dessus, ou évidence sérologique d’une infection en évolution due à un micro-organisme
pouvant causer une EI.
pose l’ajout de trois nouveaux critères
de diagnostic, en caractères gras dans Tableau II : Définitions des critères de diagnostic de l’EI de la Duke University modifiés par Li et par l’ESC
le tableau II. en 2015.

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Suspicion d’EI

Hémocultures
EI à hémocultures
négatives

Identification par
spectrométrie de masse Coxiella burnetii*,
Bartonella henselae*,
Bartonella quintana*,
Legionella pneumophila,
Brucella spp.,
Détermination de la résistance Mycoplasma pneumoniae,
aux antibiotiques et cultures Cultures sur milieu gélosé Sérologies Aspergillus spp.
sur milieu gélosé

Identification microbiologique PCR sur sang* PCR spécifique*


Staphylococcus aureus,
Tropheryma whipplei,
champignons, Escherichia coli,
Streptococcus gallolyticus,
Streptococcus mitis,
entérocoques
Spectrométrie de masse
ou autre technique d’identification

Anticorps antinucléaires**
Antibiogramme Antibiogramme Anticorps antiphospholipides**
Anticorps anti-porc**

* Laboratoire de microbiologie qualifié ; ** Laboratoire d’immunologie ; PCR : polymerase chain reaction.

Fig. 2 : Algorithme de diagnostic microbiologique.

4. Nouvel algorithme de diagnostic


Caractéristiques du patient Micro-organismes

L’algorithme de diagnostic, avec les l Patient âgé l Staphylococcus aureus


modifications des critères de Duke-Li l EI sur prothèse valvulaire l Champignons
l Diabète sucré l Bacilles Gram-négatifs non HACEK
par le groupe de travail de l’ESC, est
l Comorbidité (par exemple, fragilité,
présenté dans la figure 3. Données échocardiographiques
immunosuppression, maladie rénale
ou pulmonaire) l Complications péri-annulaires

[
Complications de l’EI Régurgitation sévère d’une valve du cœur
É valuation du pronostic
l

gauche
à l’entrée du patient l Insuffisance cardiaque l Fraction d’éjection du ventricule gauche basse

l Insuffisance rénale l Hypertension pulmonaire

l Accident vasculaire cérébral l Végétation de grande taille


Le pronostic de l’EI est influencé par
ischémique de taille plus que l Dysfonction prothétique sévère
4 grands ordres de facteurs : les caracté-
modérée l Fermeture prématurée de la valve mitrale et
ristiques du patient, les complications l Hémorragie cérébrale autres signes de pressions diastoliques élevées
de l’EI, le micro-organisme en cause l Choc septique
et les données échocardiographiques
(tableau III). Tableau III : Éléments de mauvais pronostic dans l’EI.

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nisme) sont présentées dans les


Suspicion clinique d’EI tableaux IV à VII.

[
Critères de la Duke University modifiés par Li
 rincipales complications
P
des EI du cœur gauche
EI possible/exclue EI exclue,
et leur prise en charge
EI certaine
mais suspicion forte suspicion faible
Une intervention chirurgicale est réali-
Valve Prothèse sée chez environ la moitié des patients
native valvulaire durant la phase initiale, du fait de com-
plications sévères. La consultation
● Répéter l’échocardiographie (ETT + ETO)
précoce d’un chirurgien cardiaque est
● Répéter l’échocardiographie (ETT + ETO) et les examens microbiologiques recommandée pour déterminer la meil-
et les examens microbiologiques ● PET-scanner au 18FDG leure approche thérapeutique.
● Examens d’imagerie d’embole ou SPECT-scanner aux leucocytes marqués
(IRM cérébrale, scanner et/ou PET-scanner) ● Scanner cardiaque
● Scanner cardiaque ● Examens d’imagerie d’embole L’identification des patients qui néces-
(IRM cérébrale, scanner et/ou PET-scanner) sitent une intervention chirurgicale
précoce est souvent difficile et consti-
tue un but important pour l’équipe EI.
Critères de diagnostic modifiés par l’ESC en 2015* Dans certains cas, l’intervention doit être
réalisée en extrême urgence (dans les
24 heures) ou en urgence (dans les pre-
EI certaine EI possible EI exclue
miers jours, < 7 jours), malgré une durée
* Voir le tableau II. d’antibiothérapie courte. Dans d’autres
cas, elle peut être repoussée, permettant
1 à 2 semaines d’antibiothérapie, sous
Fig. 3 : Algorithme de l’ESC en 2015 pour le diagnostic d’une EI.
surveillance clinique et échocardiogra-
phique attentive.
[ Traitement antibiotique Les indications et le mode d’utilisa-
tion des aminosides ont changé. Ils ne Les trois principales indications d’une
Le traitement de l’EI repose sur l’asso- sont plus recommandés dans les EI sur intervention chirurgicale précoce dans
ciation d’une antibiothérapie prolongée valve native à staphylocoques, car leurs l’EI du cœur gauche sont ses trois prin-
et, chez la moitié des patients, de l’éra- bénéfices cliniques ne sont pas démon- cipales complications : l’insuffisance
dication chirurgicale des tissus infectés. trés alors qu’ils ont une toxicité rénale. cardiaque, l’infection non contrôlée et
Une antibiothérapie prolongée par une Quand ils sont indiqués, ils doivent être la prévention du risque embolique. Elles
association de médicaments bactéri- administrés à raison d’une seule fois par sont résumées dans le tableau VIII.
cides est la base du traitement. La durée jour afin de réduire la toxicité rénale.
du traitement est plus longue en cas
d’EI sur prothèse valvulaire (au moins
6 semaines) qu’en cas d’EI sur valve
De nouveaux antibiotiques sont utili-
sés dans les EI à staphylocoques, dont
[ Complications neurologiques
native (2-6 semaines). Chez les patients la daptomycine et les fortes doses de Des complications neurologiques symp-
opérés, la durée du traitement est comp- cotrimoxazole associé à la clindamy- tomatiques surviennent chez 15 à 30 %
tée à partir du 1er jour d’antibiothérapie cine, mais des études supplémentaires des patients ayant une EI, et les évé-
effective et non pas du jour de l’interven- dans des grandes séries sont nécessaires nements neurologiques cliniquement
tion chirurgicale. On ne fait un nouveau avant de les recommander chez tous les silencieux sont fréquents. Les AVC (isché-
traitement complet à compter du jour patients. miques et hémorragiques) sont associés
de l’intervention chirurgicale que si la à un surcroît de mortalité. Un diagnostic
culture de valve est positive, le choix des L’antibiothérapie des EI à strepto- rapide et l’initiation rapide d’une antibio-
antibiotiques reposant alors sur la sensi- coques, à staphylocoques, à entéro- thérapie appropriée sont d’importance
bilité du micro-organisme isolé dans la coques et l’antibiothérapie empirique majeure pour prévenir une complication
culture de valve. (avant identification du micro-orga- neurologique première ou récidivante.

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Antibiotique Dose et voie Durée (semaines) Recommandation


Streptocoques sensibles à la pénicilline (CMI ≤ 0,125 mg/L)
Traitement standard
Pénicilline G 12-18 millions U/j IV en 4-6 doses ou en perfusion continue 4c
Ou amoxicillineb 100-200 mg/kg/j IV en 4-6 doses 4c
Ou ceftriaxone 2 g/j IV ou IM en 1 dose 4c
Doses pédiatriquesd I, B
Pénicilline G 200 000 U/kg/j IV en 4-6 doses
Amoxicilline 300 mg/kg/j IV en 4-6 doses
Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose
Traitement de 2 semaines (uniquement dans les EI sur valve native non compliquées et si la fonction rénale est normale)
Pénicilline G 12-18 millions U/j IV en 4-6 doses ou en perfusion continue 2
Ou amoxicillineb 100-200 mg/kg/j IV en 4-6 doses 2
Ou ceftriaxone + gentamicinee 2 g/j IV ou IM en 1 dose 2
Ou nétilmicine 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose 2
I, B
4-5 mg/kg/j IV en 1 dose 2
Doses pédiatriquesd
Pénicilline G, amoxicilline, ceftriaxone : comme ci-dessus
Gentamicine 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 ou 3 doses
Patients allergiques à la pénicillinef
Vancomycineg 30 mg/kg/j IV en 2 doses 4c
Doses pédiatriquesd : 40 mg/kg/j IV en 2-3 doses
Streptocoques relativement résistants à la pénicilline (CMI 0,25 - 2 mg/L)h
Traitement standard
Pénicilline G 24 millions U/j IV en 4-6 doses ou en perfusion continue 4c
Ou amoxicillineb 200 mg/kg/j IV en 4-6 doses 4c
I, B
Ou ceftriaxone 2 g/j IV ou IM en 1 dose 4c
+ gentamicinee 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose 2
Patients allergiques à la pénicillinef
Vancomycineg 30 mg/kg/j IV en 2 doses 4c
+ gentamicinee 2 I, C
3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose
a Autres streptocoques : voir le texte.

b Ou ampicilline, mêmes doses.

c Antibiothérapie préférable après 65 ans ou en cas d’altération de la fonction rénale ou de la VIIIe paire crânienne. Six semaines dans les EI
sur prothèse.

d Les doses ne peuvent pas excéder les doses chez l’adulte.

e La fonction rénale et la gentamicinémie doivent être surveillées au moins 1 fois par semaine ; si l’administration est faite en une seule dose
quotidienne, la gentamicinémie doit être < 1 mg/L avant l’administration (trough) et à 10-12 mg/L 1 h après l’injection (pic).

f Une désensibilisation peut être tentée chez les patients stables.

g La vancomycinémie doit être à 10-15 mg/L avant l’administration (trough), mais certains experts recommandent d’augmenter la dose de
vancomycine à 45-60 mg/kg/j IV en 2-3 doses afin que la vancomycinémie soit à 15-20 mg/L avant l’administration (trough) comme dans l’EI
à staphylocoques. Cependant, la dose de vancomycine ne doit pas dépasser 2 g/j, sauf si les taux sanguins sont contrôlés et ajustés afin que
la vancomycinémie soit à 30-45 mg/L 1 h après la fin de la perfusion (pic).

h Les EI à streptocoques résistants à la pénicilline (CMI > 2 mg/L) sont traitées comme les EI à entérocoques (tableau VI).

Tableau IV : Antibiothérapie des EI dues aux streptocoques oraux et au groupe de Streptococcus bovisa.

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Antibiotique Dose et voie Durée (semaines) Recommandation


EI sur valve native
Staphylocoques sensibles à la méthicilline
(Flu) cloxacilline ou oxacilline 12 g/j IV en 4-6 doses 4-6
Doses pédiatriquesa : 200-300 mg/kg/j IV en 4-6 doses I, B
Gentamicine Non recommandée
Alternative (pour S. aureus) :
Cotrimoxazoleb + clindamycine Sulfaméthoxazole 4 800 mg/j et triméthoprime 960 mg/j IV 1 IV puis 5 per os
en 4-6 doses 1
1 800 mg/j IV en 3 doses
IIb, C
Doses pédiatriquesa
Sulfaméthoxazole 60 mg/kg/j et
triméthoprime 12 mg/kg/j IV en 2 doses
Clindamycine 40 mg/kg/j IV en 3 doses
Patients allergiques à la pénicillinec, d ou staphylocoques résistants à la méthicilline
Vancomycine et daptomycine : pas de bénéfice clinique à l’ajout de rifampicine ou de gentamicine
Vancomycinee 30-60 mg/kg/j IV en 2-3 doses 4-6 I, B
Doses pédiatriquesa : 40 mg/kg/j IV en 2-3 doses
Alternative : Daptomycinef 10 mg/kg/j IV en 1 dose
Doses pédiatriquesa : 10 mg/kg/j IV en 1 dose 4-6 IIa, C

Alternative (pour S. aureus) :


Cotrimoxazoleb + clindamycine Sulfaméthoxazole 4 800 mg/j et triméthoprime 960 mg/j IV
en 4-6 doses 1 IV puis 5 per os IIb, C
1 800 mg/j IV en 3 doses 1
EI sur prothèse valvulaire
Staphylocoques sensibles à la méthicilline
(Flu) cloxacilline ou oxacilline 12 g/j IV en en 4-6 doses ≥ 6
+ rifampicineg + gentamicineh 900-1 200 mg/j IV ou per os en 2-3 doses ≥ 6
3 mg/kg/j IV ou IM en 1-2 doses 2
I, B
Doses pédiatriquesa
Cloxacilline ou oxacilline : comme ci-dessus
Rifampicine 20 mg/kg/j IV ou per os en 3 doses
Patients allergiques à la pénicillinec, d ou staphylocoques résistants à la méthicilline
Vancomycinee 30-60 mg/kg/j IV en 2 doses ≥ 6
+ rifampicineg + gentamicineh 900-1 200 mg/j IV ou per os en 2-3 doses ≥ 6
I, B
3 mg/kg/j IV ou IM en 1-2 doses 2
Doses pédiatriquesa : comme ci-dessus
a Les doses ne peuvent pas excéder les doses chez l’adulte.
b Surveillance de la fonction rénale et du taux sanguin de cotrimoxazole 1 fois par semaine ; 2 fois par semaine en cas d’insuffisance rénale.
c Une désensibilisation peut être tentée chez les patients stables.
d Une céphalosporine (céfazoline 6 g/j ou céfotaxime 6 g/j IV en 3 doses) est recommandée chez les patients allergiques à la pénicilline avec
réaction non anaphylactique et un staphylocoque sensible à la méthicilline.
e La vancomycinémie doit être ≥ 20 mg/L avant l’administration (trough). Un rapport aire sous la courbe/CMI > 400 est recommandé en cas de
Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.
f Surveillance du taux plasmatique des CPK au moins 1 fois par semaine ; certains experts recommandent d’associer de la cloxacilline (2 g/4 h IV)
ou de la fosfomycine (2 g/6 h IV) à la daptomycine afin d’augmenter son activité et de diminuer le développement de résistances à la
daptomycine.
g La rifampicine augmente le métabolisme hépatique de la warfarine et d’autres médicaments ; certains experts recommandent de
commencer la rifampicine 3-5 jours après les autres antibiotiques.
h La fonction rénale et la gentamicinémie doivent être surveillées 1 fois par semaine (2 fois par semaine en cas d’insuffisance rénale).

Tableau V : Antibiothérapie des EI dues aux staphylocoques.

8
réalités Cardiologiques

Antibiotique Dose et voie Durée (semaines) Recommandation


Entérocoques sensibles aux bêta-lactamines et à la gentamicine (entérocoques résistants : voir a, b, c)
Amoxicilline ou ampicilline 200 mg/kg/j IV en 4-6 doses 4-6f
+ gentamicined 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose 2-6f, g
Doses pédiatriquese I, B
Ampicilline 300 mg/kg/j IV en 4-6 doses
Gentamicine 3 mg/kg/j IV ou IM en 3 doses
Amoxicilline ou ampicilline 200 mg/kg/j IV en 4-6 doses 6
+ ceftriaxone 4 g/j IV ou IM en 2 doses 6
Doses pédiatriquese I, B
Ampicilline 300 mg/kg/j IV en 4-6 doses
Ceftriaxone 100 mg/kg/12 h IV ou IM
Patients allergiques aux bêta-lactamines
Vancomycineh 30 mg/kg/j IV en 2 doses 6
+ gentamicined 3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose 6
Doses pédiatriquese I, C
Vancomycine 40 mg/kg/j IV en 2-3 doses
Gentamicine 3 mg/kg/j IV ou IM en 3 doses
a Haut niveau de résistance à la gentamicine (concentration minimale inhibitrice > 500 mg/L) : si les entérocoques sont sensibles à la streptomycine, remplacer
la gentamicine par la streptomycine, 15 mg/kg/j en 2 doses ; sinon, traiter plus longtemps avec les bêta-lactamines ; l’association ampicilline – ceftriaxone a été
récemment suggérée.
b Résistance aux bêta-lactamines : si elle est due à la production de bêta-lactamases : remplacer l’ampicilline par l’ampicilline – sulbactam et l’amoxicilline par
l’amoxicilline – acide clavulanique ; si elle est due à une altération de la PBP5 : utiliser la vancomycine.
c Multirésistance aux aminoglycosides, aux bêta-lactamines et à la vancomycine : les alternatives sont : daptomycine 10 mg/kg/j + ampicilline 200 mg/kg/j IV en
4-6 doses ; linézolide 2 x 600 mg/j IV ou per os ≥ 8 semaines (surveiller la toxicité hématologique) ; quinupristine – dalfopristine 3 x 7,5 mg/kg/j ≥ 8 semaines (pas
actives contre E. faecalis).
d La fonction rénale et la gentamicinémie doivent être surveillées au moins 1 fois par semaine ; si l’administration est faite en 1 seule dose quotidienne, la
gentamicinémie doit être < 1 mg/L avant l’administration (trough) et à 10-12 mg/L 1 h après l’injection (pic).
e Les doses ne peuvent pas excéder les doses chez l’adulte.
f Six semaines lorsque les symptômes durent depuis plus de 3 mois ou en cas d’EI sur prothèse valvulaire.
g Certains experts recommandent une durée de 2 semaines seulement.
h La vancomycinémie doit être à 10-15 mg/L avant l’administration (trough), mais certains experts recommandent d’augmenter la dose de vancomycine à 45-60 mg/kg/j IV
en 2-3 doses afin que la vancomycinémie soit à 15-20 mg/L avant l’administration (trough) comme dans l’EI à staphylocoques. Cependant, la dose de vancomycine ne doit
pas dépasser 2 g/j, sauf si les taux sanguins sont contrôlés et ajustés afin que la vancomycinémie soit à 30-45 mg/L 1 h après la fin de la perfusion (pic).

Tableau VI : Antibiothérapie des EI dues aux entérocoques.

Antibiotique Dose et voie Recommandation


EI communautaire sur valve native ou EI sur prothèse valvulaire tardive (≥ 12 mois après l’intervention)
Ampicilline 12 g/j IV en 4-6 doses
+ (flu)cloxacilline ou oxacilline + gentamicinea 12 g/j IV en 4-6 doses IIa, C
3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose
Patients allergiques à la pénicilline
Vancomycineb + gentamicinea 30-60 mg/kg/j IV en 2-3 doses
IIb, C
3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose
EI associée aux soins ou EI sur prothèse valvulaire précoce (< 12 mois après l’intervention)
Vancomycineb + gentamicinea + rifampicinec 30 mg/kg/j IV en 2 doses
3 mg/kg/j IV ou IM en 1 dose IIb, C
900-1200 mg/j IV ou per os en 2-3 doses
a La fonction rénale et la gentamicinémie doivent être surveillées au moins une fois par semaine ; la gentamicinémie doit être < 1 mg/L avant l’administration
(trough) et à 10-12 mg/L 1 h après l’injection (pic).
b La vancomycinémie doit être à 10-15 mg/L avant l’administration (trough), mais certains experts recommandent d’augmenter la dose de vancomycine à 45-60 mg/kg/j IV
en 2-3 doses afin que la vancomycinémie soit à 15-20 mg/L avant l’administration (trough) comme dans l’EI à staphylocoques. Cependant, la dose de vancomycine ne doit
pas dépasser 2 g/j, sauf si les taux sanguins sont contrôlés et ajustés afin que la vancomycinémie soit à 30-45 mg/L 1 h après la fin de la perfusion (pic).
c Certains experts recommandent de commencer la rifampicine 3-5 jours après les autres antibiotiques.

Tableau VII : Antibiothérapie empirique initiale des EI (avant identification du micro-organisme). Les EI à hémocultures négatives doivent être traitées en
collaboration avec un infectiologue.

9
réalités Cardiologiques

Revues Générales
Recommandations ESC

Indications Moment Recommandation


Insuffisance cardiaque
EI aortique ou mitrale avec régurgitation aiguë sévère, ou obstruction valvulaire ou fistule
Extrême urgence I, B
entraînant un œdème pulmonaire réfractaire ou un choc cardiogénique
EI aortique ou mitrale avec régurgitation sévère ou obstruction valvulaire, et insuffisance
Urgence I, B
cardiaque ou signes échocardiographiques de mauvaise tolérance hémodynamique
Infection non contrôlée
Infection locale non contrôlée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation augmentant de taille) Urgence I, B
Urgence/non
Infection causée par un champignon ou par un micro-organisme multirésistant I, C
urgence
Hémocultures restant positives malgré une antibiothérapie appropriée et un contrôle adéquat
Urgence IIa, B
des foyers infectieux métastatiques
Urgence/non
EI sur prothèse valvulaire due à un staphylocoque ou à une bactérie Gram-négative non HACEK IIa, C
urgence
Prévention des embolies
EI aortique ou mitrale avec un ou plusieurs épisodes emboliques et végétation > 10 mm malgré
Urgence I, B
une antibiothérapie appropriée
EI aortique ou mitrale avec végétation > 10 mm, et sténose ou insuffisance sévère et risque
Urgence IIa, B
opératoire bas
EI aortique ou mitrale avec végétation > 30 mm Urgence IIa, B
EI aortique ou mitrale avec végétation > 15 mm et absence d’autre indication chirurgicale Urgence IIb, C
Moment : extrême urgence : dans les 24 heures ; urgence : dans les premiers jours ; non urgence : après au moins 1 à 2 semaines
d’antibiothérapie.
a La chirurgie peut être préférée si un geste préservant la valve native est faisable.

Tableau VIII : Indications et moment de l’intervention chirurgicale dans l’EI du cœur gauche, sur valve native ou sur prothèse.

Après un premier événement neurolo-


gique, si une hémorragie cérébrale a été Complication neurologique
exclue par un scanner et si l’état neurolo- Évaluation clinique
gique n’est pas sévère (coma), s’il y a une Scanner ou IRM cérébral
indication chirurgicale cardiaque, l’inter- ETT/ETO
vention est associée à un risque neuro-
logique bas (3-6 %) et à une probabilité ● Insuffisance cardiaque
● Infection non contrôlée
forte de récupération neurologique com- ● Abcès
plète ; elle ne doit pas être retardée. En cas ● Haut risque embolique

d’hémorragie intracérébrale, le pronostic Oui Non


neurologique est plus mauvais et l’inter-
vention chirurgicale doit en général être ● Hémorragie intracrânienne
repoussée d’un mois. La stratégie théra- ● Coma
Oui
peutique en cas de complication neurolo- ● Comorbidités sévères
● AVC avec dommages sévères
gique est présentée dans la figure 4.

Non
[ EI sur DEIC
L’EI sur DEIC est une des formes d’EI les Envisager la chirurgie Traitement médical et surveillance
plus difficiles à diagnostiquer, et elle
doit être suspectée en cas de symptômes
souvent trompeurs, notamment chez les Fig. 4 : Stratégie thérapeutique en cas de complication neurologique.

10
réalités Cardiologiques

sujets âgés. Le pronostic est mauvais,


Diagnostic
probablement du fait de sa survenue fré-
quente chez des sujets âgés qui ont des l L a réalisation d’au moins 3 paires d’hémocultures est recommandée avant l’initiation
comorbidités associées. Dans la majorité rapide d’une antibiothérapie (I, C).
des cas, il faut une antibiothérapie pro-
l La culture de l’extrémité des sondes est indiquée lorsque le dispositif est explanté (I, C).
longée et l’exérèse de tout le dispositif.
Les recommandations sur le diagnostic, l  ne ETO est recommandée en cas de suspicion d’EI sur DEIC, quel que soit le résultat de
U
le traitement et la prévention de l’EI sur l’ETT (I, C).
DEIC sont présentées dans le tableau IX.
l  ne échocardiographie intracardiaque peut être envisagée en cas de suspicion d’EI sur
U
DEIC avec des hémocultures positives et une ETT-ETO négative (IIb, C).

[ EI du cœur droit l Un SPECT aux leucocytes marqués ou un PET-scanner au 18FDG peuvent être envisagés en cas
de suspicion d’EI sur DEIC avec des hémocultures positives et une ETT-ETO négative (IIb, C).
Elle affecte surtout les toxicomanes par
Principes du traitement
voie intraveineuse et les patients ayant
une cardiopathie congénitale. Les signes l  ne antibiothérapie prolongée (c’est-à-dire avant et après l’exérèse) et l’exérèse de
U
cliniques incluent des symptômes res- l’ensemble du dispositif (boîtier et sondes) sont recommandées en cas d’EI sur DEIC
piratoires et de la fièvre. S. aureus est en certaine et en cas d’infection vraisemblablement isolée de la poche (I, C).
cause dans la majorité des cas. L’ETT a
l L ’exérèse de l’ensemble du dispositif doit être envisagée en cas d’infection occulte sans
une importance majeure. Malgré une mor-
autre source apparente d’infection (IIa, C).
talité hospitalière relativement basse, le
risque de récidive est élevé chez les toxico- l  hez les patients ayant une EI sur valve native ou prothétique et un DEIC sans preuve d’une
C
manes, et l’intervention chirurgicale n’est infection du dispositif, l’exérèse de l’ensemble du dispositif peut être envisagée (IIb, C).
recommandée qu’en cas de symptômes
Mode d’exérèse du dispositif
réfractaires, d’échec du traitement médi-
cal, de récidives d’emboles pulmonaires l  ne exérèse percutanée est recommandée chez la plupart des patients, même lorsque la
U
septiques ou d’emboles paradoxaux. taille des végétations est > 10 mm (I, B).

l L ’exérèse chirurgicale doit être envisagée lorsque l’exérèse percutanée est incomplète ou
Les indications chirurgicales sont (IIa, C) :
impossible ou lorsqu’il y a une EI tricuspide destructrice sévère (IIa, C).
– une insuffisance cardiaque droite
secondaire à une insuffisance tricuspide l L ’exérèse chirurgicale peut être envisagée chez les patients avec des végétations très
sévère avec réponse insuffisante au trai- volumineuses (> 20 mm) (IIb, C).
tement diurétique ;
Réimplantation
– une EI due à des micro-organismes
difficiles à éradiquer (par exemple, l Après exérèse du dispositif, il faut évaluer la nécessité d’une réimplantation (I, C).
des champignons) ou une bactériémie
persistant pendant au moins 7 jours l  uand elle est indiquée, la réimplantation doit, si possible, être retardée afin de permettre
Q
quelques jours ou semaines de traitement antibiotique (IIa, C).
(par exemple, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa) malgré une l  ne implantation “temporaire” homolatérale peut être envisagée chez les patients
U
antibiothérapie adéquate ; stimulateur-dépendants et qui nécessitent une antibiothérapie appropriée avant la
– des végétations sur la valve tricuspide de réimplantation (IIb, C).
taille supérieure à 20 mm et qui persistent
l Une stimulation temporaire en routine n’est pas recommandée (III, C).
après récidive d’embolie pulmonaire.
Prophylaxie

[  ecommandations
R l  ne prophylaxie antibiotique en routine est recommandée lors de l’implantation d’un
U
dispositif intracardiaque (I, B).
sur le traitement
antithrombotique l L es sources potentielles d’infection doivent être éliminées au moins 2 semaines avant
l’implantation de matériel étranger intracardiaque ou intravasculaire, sauf en cas
L’arrêt d’un traitement antiagrégant pla- d’urgence (IIa, C).
quettaire est recommandé en cas d’hé-
morragie majeure (I, B). Tableau IX : Diagnostic, traitement et prévention de l’EI sur DEIC.

11
réalités Cardiologiques

Revues Générales
Recommandations ESC

En cas d’hémorragie intracrânienne, l’ar- En cas d’hémorragie intracrânienne chez Le traitement thrombolytique n’est pas
rêt de toute anticoagulation est recom- un patient porteur d’une prothèse valvu- recommandé chez les patients ayant une
mandé (I, C). laire mécanique, une héparine non frac- EI (III, C).
tionnée ou de bas poids moléculaire doit
En cas d’AVC ischémique sans hémor- être prescrite dès que possible, après une
ragie, le remplacement d’un traitement concertation pluridisciplinaire (IIa, C).
anticoagulant oral (antivitamine K ;
l’expérience des anticoagulants oraux En cas d’EI due à S. aureus, en l’absence
directs dans l’EI est très limitée) par d’AVC, le remplacement d’un traitement
une héparine non fractionnée ou de bas anticoagulant oral par une héparine non
poids moléculaire pendant 1-2 semaines fractionnée ou de bas poids moléculaire L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
doit être envisagé, avec une surveillance pendant 1-2 semaines doit être envisagé, d’intérêts concernant les données publiées
attentive (IIa, C). avec une surveillance attentive (IIa, C). dans cet article.

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