Les patients à risque en

chirurgie dentaire

Realisé par :
Ons Chabchoub
Abir Chaieb
Oumaima Chaabi 1
PLAN :

Les patients à risque physiologique

Les patients à risque pathologique

l’insuffisance hépatique
L’insuffisance rénale
Les cardiopathies
Le diabète
Les infections VIH et SIDA

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 PATIENTS À RISQUE :

physiologique pathologique

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A: PATIENTS À RISQUE
PHYSIOLOGIQUE
 Les patients âgés :

 Pour ces sujets, il y’a une involution de plusieurs fonctions

(cardiaque, respiratoires, hépatiques, rénales,…).
 Il faut en tenir compte au cours de la chirurgie et pour la prescription.
 En règle générale:
- à partir de 70 ans ==> diminuer de 1/3 la dose prescrite du médicament,
- à partir de 80 ans ==> diminuer de moitié .

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L enfant:

 Les enfants à risque sont ceux dont l’état de santé générale, physique,
mental et émotionnel exige certaines précautions lors de la prise en
charge bucco dentaire.
 L’analgésie de l’enfant est un acte indispensable à la réalisation des
soins. Dans la plupart des actes, une carpule d’anesthésique est
largement suffisante. On devra prendre en compte le poids de l’enfant.
 Il faut éviter dans la mesure du possible, l’usage des vasoconstricteurs
chez l’enfant car ils prolongent inutilement la sensation
d’endormissement de la région et peuvent l’amener à se mordiller la
lèvre, la langue, ou la joue, et ainsi se blesser en post opératoire

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 La prescription chez l’enfant implique une parfaite connaissance de :
 - la cinétique du médicament
 - l’état de santé du patient.

 En pleine croissance, l’enfant ne réagit pas de la même façon que l’adulte, l’age et
le poids de l’enfant seront pris en compte pour l’obtention d’une dose efficace.

 L’examen radiologique le plus souvent demandé est la radiographie panoramique.

Elle ne doit pas être prescrite chez les enfants de mois de 7ans.

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 Dans les cas où une antibioprophylaxie s’avère nécessaire,
la prise doit être sur une durée limitée soit pour lutter
contre une infection bucco dentaire existante, soit pour la
prévention des infections à distance (endocardite ou
rhumatisme articulaire aigu ).

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 LA GROSSESSE

 La grossesse est une période de transformations

physiques et physiologiques intenses,
 !!On doit faire attention à l’utilisation de rayonnements
ionisants, au choix de médicaments et au stress.

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 Au cours du 1er trimestre, il faut éviter l’intervention car il y’a
risque d’avortement, seuls les ttt d’urgence seront envisagés pour
enrayer le stress et la douleur.

 Le 2ème trimestre est beaucoup plus approprié pour pratiquer des

soins tout particulièrement de routine; toute fois les procédures
chirurgicales importantes seront reportées après l’accouchement.

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 Au-delà de la moitié du 3ème trimestre, tous les soins électifs
doivent être mis ultérieurement, ceci en raison essentiellement
de la condition physique de la mère

 Seuls les ttt préventifs et d’urgence seront envisagés. Ils seront

réalisés au cours des RDV de courte durée en position semi
assise et en invitant la patiente à changer fréquemment de
position.

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 précautions dans le cadre de l’anesthésie:

Bien que les anesthésiques locaux soient capables de franchir la barrière

placentaire, aucun effet indésirable n’a été rapporté avec la mépivacaïne et
la lidocaïne chez la femme enceinte. Il est évident qu’une quantité
minimale doit être utilisée et que toute injection devra être précédée d’une
aspiration.

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PRÉCAUTIONS À L’ÉGARD DES RADIATIONS
IONISANTES:

 Les clichés seront obligatoirement réalisés sous

protection (utilisation de films à impression rapide,
d’une unité à haut voltage, d’un long cône et d’un tablier
de plomb). Les mêmes mesures seront prises dans le cas
où la personne (praticienne , assistante) sera elle-même
enceinte.

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o PRÉCAUTIONS À L’ÉGARD DU RISQUE INFECTIEUX:

 Dans le cadre du ttt des foyers infectieux et de la prophylaxie,

les Amoxicillines constituent les ATB de choix(sauf allergie), les
macrolides peuvent aussi être prescrits.

 L’enseignement de l’hygiène bucco-dentaire et son suivi

doivent aussi s’inscrire dans la prévention anti-infectieuse

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PRESCRIPTION
 Antalgique : on préfére prescrire paracétamol
 ATB : pénicilline , macrolide , céphalosporine

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L’ALLAITEMENT
 Le transfert via le lait, des médicaments administrés à la
femme qui allaite, peut être à l’origine d’effet indésirable
toxique.
Certaines médications sont contre indiquées chez la
femme qui allaite tel que le lithium, les médications
anticancéreuses et l’isoniazide.

 D’une façon générale si une prescription est envisagée, il sera

demandé à la mère de prendre ses médications juste après
l’allaitement pour en réduire au maximum la concentration.

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 précautions à l’égard du stress :
La réduction du stress et de l’anxiété doit s’inscrire dans le ttt. Elle reposera sur
une bonne relation praticien patient, sur une mise en confiance et sur l’usage
éventuel de technique de relaxation.

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 B:Patients à risque
pathologique :

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INSUFFISANCE HÉPATIQUE
 Prescription :
* Réduction posologique (macrolides) ou CI des médicament à
élimination hépatique.
*Adapter la posologie des anti agrégants car risque
hémorragique.

 Acte chirugical :
* Facteurs de coagulation synthétisés par le foie (II, VII, X, IX)
*Bilan hépatique préalable
BILAN HÉPATIQUE
INSUFFISANCÉ RÉNALE
 Insuffisance rénale : albuminurie (syndrome
néphrotique) hypo albuminémie
==> réduction de tous les médicaments qui se fixent sur
cette protéine.
==> Réduction de l’élimination des médicaments

Adapter les posologies et éviter les médicaments

néphrotoxiques a élimination rénale.
BILAN RÉNAL

 Réduire la posologie des pénicilline si :

 La clairance de la créatinine diminue
 La créatininémie augmente
 LES CARDIOPATHIES

1 Classification selon risque

•Cardiopathies à haut risque(A)
•Cardiopathies à risque moins élevé(B)
•Cardiopathies sans risque particulier
2 Problèmes de la prise en charge
•vis-à-vis risque infectieux
•vis-à-vis risque hémorragique
•vis-à-vis au stress
•vis-à-vis à l’Anesthésie
•vis-à-vis prescription médicamenteuse •vis-à-vis aux
urgences

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1-1-CARDIOPATHIES À HAUT RISQUE(A)

Les Prothèses valvulaires

Cardiopathies Congénitale cyanogènes

Antécédents d’endocardite infectieuse

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1-2-Cardiopathies à risque moins élevé (B)

Les valvulopathies

Les cardiopathies congénitales non cyanogènes

Les Cardiomyopathies hypertrophiques (CMH)

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1-3-Malades sans risque particulier

Cardiopathies ischémiques
Soit:
Angine de poitrine
Infarctus du myocarde

HTA

Pace maker

Patient opéré de pontage

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PROBLÈMES DE PRISE EN CHARGE

2-1-VIS-À-VIS RISQUE INFECTIEUX

c’est l’endocardite infectieuse

- C’est une infection bactérienne de l’endocarde,

atteignant les valves et la paroi endocardique

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- CHEZ LES PATIENTS À HAUT RISQUE

 Pour les dents présentant une atteinte parodontale:

* réaliser le débridement mécanique (détartrage, surfaçage
radiculaire)
- sous antibioprophylaxie
- En minimisant au maximum le nombre de séances.
* Ne seront gardées à la fin du traitement que les dents avec
un parodonte sain ou assaini ;

 dents présentant une atteinte pulpaire :

==> extraction sous antibioprophylaxie
ACTES BUCCO-DENTAIRES CONTRE INDIQUÉES

 Anesthésie locale intra ligamentaire

 Actes chirurgicaux:
→Amputation radiculaire
→Transplantation/Réimplantation
→Chirurgie péri apicale, parodontale, implantaire
→Chirurgie préorthodontique des dents incluses ou
enclavées

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   - CHEZ LES PATIENTS À RISQUE 

 pour les dents présentant une atteinte parodontale 

==> extraction sous antibioprophylaxie.
 les traitements endodontiques peuvent être réalisés, mais

seulement
 pour les monoradiculées

 en une seule séance

 sous digue

 et sous antibioprophylaxie;

 la chirurgie parodontale, les implants et la chirurgie péri-

apicale sont contre-indiqués.
2-2-VIS-À-VIS RISQUE HÉMORRAGIQUE
 Ceci concerne les patients cardiaques sous :
-Les anticoagulants (AVK, Héparine et dérivés…)
-Les antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique : aspirine®…)

 Pour les patients sous anti-vitamines K : demander un bilan de coagulabilité pour le jour de l’acte : TP
(Taux de Prothrombine) et INR (International Normalized Ratio).
*   Si TP≥ 30%  et INR≤ 2 : les actes saignants peuvent être réalisés en utilisant les moyens locaux
d’hémostase ;
* Si pour des raisons médicales, l’INR doit être maintenu > 2 (TP ≤ 30%), l’acte thérapeutique entraînant un
risque hémorragique doit être réalisé en milieu hospitalier.    

 Pour les patients sous aspirine ou ticlopidine :

- Le traitement doit être interrompu 8 jours avant l’acte opératoire
- la reprise ne se fera qu’après cicatrisation.
- En cas d’urgence, le trouble hématologique sera corrigé par un apport de plaquettes.

 Si un bain de bouche est prescrit après un acte saignant, ne le débuter qu’après 24h pour éviter un saignement.

 concernant la prescription médicamenteuse :

- Chez les patients sous anticoagulants: les AINS et l’aspirine sont contre-indiqués · 
- chez les patients sous AVK  Les tétracyclines et les barbituriques sont contre-indiqués car ils potentialisent
leur effet.
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 2-3-VIS À VIS AU STRESS
 - Chez un grand nombre de patients, l'anxiété peut être réduite
par une prémédication sédative.

 voie orale : Les benzodiazépines.

 par inhalation : le protoxyde d'azote

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2-4-Vis à vis l’Anesthésie

•L’utilisation des vasoconstricteurs n’est pas CI mais il est

recommandé de ne pas dépasser 0,04mg d’Adrénaline

•Une aspiration avant injection doit être réalisée pour

s’assurer que cette dernière n’est pas intra vx.

•L’injection doit être la plus lente possible

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2-5-VIS-À-VIS PRESCRIPTION
MÉDICAMENTEUSE

→ Prescription de Paracétamol, antalgique,

•AINS(en absence de ttt anti coagulants)
•Sans AINS si patient sous anti coagulants

→ Si insuffisance cardiaque
==> Éviter les Barbituriques, les narcotiques, les
vasodilatateurs et les diurétiques

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2-6-VIS-À-VIS AUX URGENCES
• En cas de syncope
 = un arrêt cardio-respiratoire de très courte durée avec
perte de conscience complète survenant de manière
brutale
Les cardiopathies à risque syncopal :

→Trouble du rythme
→HTA
→Cardiopathies ischémiques
→Les cardiomyopathies obstructives
→L’insuffisance cardiaque

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PRÉVENTION :

 Préparation psychologique du patient

 Prémédication Sédative si nécessaire

   * lors de l’acte opératoire :

 ne pas intervenir sur un patient fatigué ou à jeun ;
 le patient doit être confortablement installé, en position allongée pour favoriser
la vascularisation cérébrale;
 lors de l’anesthésie : utiliser une seringue avec système d’aspiration, la carpule
doit être tiédie et pour les vasoconstricteurs les utiliser sans dépasser 0,04mg (4
carpules) ;
 éviter de provoquer une douleur ;
 éviter les interventions longues ;
 surveiller le patient dans la demi-heure  qui suit l’acte

 Avoir les moyens (minimum) de réanimation au cabinet dentaire 35

 Infarctus au Fauteuil

•appel urgence
•surveiller les fonctions vitales
•administrer O2

•si arrêt cardio-vasculaire et/ou ventilatoire

→ massage cardiaque + ventilation artificielle

•administration de morphines(2mg) pour réduire la douleur, répétée

toute les 5mn

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 Crise d’angor au fauteuil

•placer dans une position 45°

•0,3 à 0,4mg de Trinitrine administrée par voie sublinguale

•si après 2à3 mn une douleur se poursuit →appeler SAMU

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Le Chirurgien dentiste doit
 connaitre le dossier médical du cardiopathe
 collaborer avec le cardiologue

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LES AFFECTIONS ENDOCRINIENNES
 LE DIABÈTE

Le diabète est un des désordres endocriniens. Il s'agit d'une affection

chronique caractérisée par une hyperglycémie(glycémie plasmatique à
jeun>= 7.8 mmol /l , >=1.4g/l)
CLASSIFICATION
 Diabète type I: DID
plus fréquent chez l’enfant et les jeunes.
Il est du à un déficit majeur de la sécrétion d’insuline,

 Diabète type II: DNID

Affecte les sujets après 40 ans.
Il est du à une diminution des effets de l’insuline sur les
cellules(Insulinorésistance),le plus souvent consécutif à un surpoids.

 Diabète type III:

plus rare, secondaire à :
- affection du pancréas
- Syndrome spécifique génétique
-des manifestations d’origine hormonale ou médicamenteuse
LES MANIFESTATIONS BUCCALES

*le patient diabétique présente:

 Un retard de cicatrisation
 un risque infectieux élevée
 des ulcérations persistantes, des gingivites, des parodontites, des
polycaries ,sécheresse buccale
 Une prédisposition aux candidoses et au lichen plan
 Une rapidité de reformation du tartre
LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE

* Pour les patients équilibrés et controlés (les

risques hémorragiques et infectieux ne sont pas
augmentés ) , il n’est pas nécessaire de prendre
des précautions particulières.
 Programmer les soins le matin après le petit

déjeuner et éviter le stress.

*Chez les patients diabétiques non équilibrés
(hémoglobine glyquée >7%)
 -Il est impératif d’éliminer les foyers infectieux

bucco-dentaires
 -En cas de geste invasif, il faut commencer le

traitement antibiotique prophylactique dans

l’heure qui précède le geste et le poursuivre
jusqu’à cicatrisation muqueuse de la plaie .
*précautions à l’égard du stress:
 En raison de l’effet stimulant du stress sur la

production d’adrénaline et de corticoïde qui sont

hyperglycéminants, une modification du dosage
de l’insuline sera envisagée en cas de stress
physiologique et/ou psychologique important.
LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE DANS LE CADRE DE LA
PRESCRIPTION
LES DYSFONCTIONNEMENTS THYROÏDIENS

Patients
Patients àà risque
risque faible,
faible, Patients
Patients avec
avec Patients
Patients avec
avec
équilibrés
équilibrés et
et qui
qui ont
ont hyperthyroïdie
hyperthyroïdie àà hyperthyroïdie
hyperthyroïdie àà
consulté
consulté dans
dans les
les 66 mois
mois risque
risque modéré
modéré risque
risque élevé
élevé

pas de CI aux ttt *Éviter les VC (si pathologies Prise en charge en

dentaires cardiovasculaires associées ou milieu hospitalier
ttt par béta bloquants)
*La persistance de foyers
infectieux peut provoquer une
crise thyrotoxique.
 Infection VIH & SIDA

MALADIE CARACTÉRISÉ PAR UNE

DÉFICIENCE IMMUNITAIRE
PROGRESSIVE ET SÉVÈRE CAUSÉ
PAR UN RÉTROVIRUS
L’EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX
A PERMIS UNE FORTE DIMINUTION DE LA MORTALITÉ,
MAIS LES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES ET LES
EFFETS INDÉSIRABLES SONT NOMBREUX .

Si
Si le
le patient
patient est
est séropositif
séropositif avec
avec des
des
LT4
LT4 en
en nombre
nombre supérieur
supérieur àà 200
200 par
par mm³
mm³ • aucune précaution particulière !
une
une charge
charge virale
virale indétectable,
indétectable,
asymptomatique
asymptomatique

Au
Au stade
stade SIDA,
SIDA, les
les LT4
LT4 • mettre en place une antibioprophylaxie large
sont
sont inférieur
inférieur àà 200
200 par
par mm³,
mm³, spectre avant tout geste invasif de la sphère
buccale et prolonger le traitement jusqu’à une
une
une charge
charge virale
virale élevée,
élevée, un
un patient
patient complète cicatrisation
symptomatique,
symptomatique, et et en
en l’absence
l’absence de
de • Le stade SIDA de la maladie constitue une
traitement
traitement contre-indication formelle aux implants endo-
osseux.
efficace
efficace ou
ou en
en période
période d’échappement
d’échappement
 PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES

 Doubles gants
 Protéger toute plaie
 Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou
tranchants potentiellement contaminés
 Ne jamais plier ou ré capuchonner les aguilles
 Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces
souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel
 Utiliser des seringues et des aiguilles à usage unique.
 Jeter immédiatement les instruments piquants ou coupants et les aiguilles
dans un conteneur spécial

 Le praticien susceptible d’ avoir été contaminé par le VIH. Doit faire

l’objet d’une évaluation clinique et sérologique immédiate
 PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES À
PRENDRE

 Les soins si possible de courte durée

 Un NFS est réalisé avant tout acte
 Administration d’une prophylaxie anti-infectieuse
 Eviter les AINS et les corticoïdes
Fille
Fille âgée
âgée de
de 32
32 ans.
ans.
Cirrhose
Cirrhose hépatique
hépatique d'origine
d'origine auto-immune
auto-immune
Cellulite
Cellulite génienne
génienne haute
haute droite
droite au
au stade
stade séreux
séreux circonscrite
circonscrite en
en
rapport
rapport avec
avec lala 17.
17.
17
17 délabrée
délabrée jugée
jugée non
non conservable.
conservable.
Comment
Comment allez
allez vous
vous préparer
préparer cette
cette patiente
patiente avant
avant l'extraction
l'extraction
dentaire
dentaire ??
 A l'égard du risque hémorragique: demander
Taux de Prothrombine, INR et NFS
immunosuppression plus ou moins importante
(neutrophiles)
Résultat était: INR =2.3/TP <70%
/thrombopénie sévère (plaquettes =19 giga/l)

préparation d'un concentré plaquettaire en

préopératoire avec un nouvel contrôle par NFS
NFS : Polynucléaires neutrophiles=450/mm3

Antibioprophylaxie (Amoxicilline à
élimination rénale)
Éviter le paracétamol comme ATG.
Merci pour votre attention