Patho : prise en charge des patients à risque

1. Les Troubles endocriniens

Diabète Maladie d’Addison (insuffisance surrénalienne)

Risque infectieux : si non équilibré
Risque de malaise hypoglycémique
Risque à la prescription médicamenteuse:
- corticoïde augmente la glycémie
- muconazol : CI chez les traités par les
sulfamides hypoglycémiant, et
fluconazol est déconseillé pour la
même cause
 Risque au risque surrénalienne (intolérance au
stresse)
 Retard de cicatrisation
 Risque infectieux
 Caractériser par les dépôts de mélanine sur la
muqueuse buccal (jugale +++)

 Equilibré : le vaso n’est pas CI Syndrome de cushing (hyperfonctionnement

 Non équilibré : utiliser le vaso avec la
noradrénaline il n’est pas
hyperglycémiant
Hypoparathyroide
 Radiographie systémique (dents
incluse + malformation dentaire)
 Soins préventif (hygiène +application
fluoré + contrôle de la consommation
du sucre)
 Risque de crise de tétanie (suite à une
anesthésie local)
surrénalien)
 Risque infectieux + retard de cicatrisation
 Ces patients peuvent présenter aussi :
- L’Hypertension (vaso non CI)
- L’Ostéoporose (éviter les manœuvres traumatique)
- Risque d’ulcère (éviter les AINS)
Phéochromocytome
 Risque de HTA + trouble de rythme (vaso CI)
 Précautions à l’égard de l’hypofonctionnement
surrénalien : Un apport de corticoïdes est nécessaire
après la chirurgie.

Trouble thyroïdienne
HYPERPARATHYROIDIE
 Risque infectieux : prescrire des antibioprophylaxie
 Aucune précaution n’est nécessaire.
et thérapie pour limiter les complications aigue.
 Les trt bucco dentaire peuvent être
 Risque lié à la prescription méd :
compliqués par :
- Analgésique narcotique + sédatif …… (hypo)
HTA, arythmie, tachycardie, IR, ulcère de
- Aspirine (AINS) à éviter……………………. (hypo)
l’estomac, fragilité osseuse.
- Analgésique avec vaso à proscrire .… (hyper)

Trouble hypophysaire
 Lors des il faut tenir compte de la
fatigue, du diabète, HTA, complication
cardiovasculaire.
 Traiter les maladies gingivales
 Pas de CI aux traitements dentaire.
 Chimiothérapie
Avant la chimiothérapie
 bilan pré chimio :
- Examen clinique complet + radio
panoramique + Motivation à l’hygiène
bucco dentaire.
- l’informer sur les répercussions
réversibles de la chimio sur la CB et les
risques d’infection et d’hémorragie
 Mise en état de la cavité buccal
(MECB) :
- Elimination des foyers infectieux
- Restauration des dents cariée et
remplacer les restaurations défectueuse
- Suppression des app odf blessant et
perturbant l’hygiène
- Détartrage
L’idéal serait de réaliser tout acte 2
semaine avant le début de la chimio.
Après la chimiothérapie
- Les valeurs hématologiques étant à
nouveau normales
- Aucune précaution particulière à
prendre.
- Suivie bucco dentaire régulier (6 à 12
mois)
En cours de chimiothérapie
- Risque infectieux : leucopénie, neutropénie
- Risque hémorragique : thrombopénie
Les soins sont autorisés lorsque les valeurs
hématologiques sont quasi normales.
 Conseils d’hygiène :
- Utiliser une brosse à dent ultra souple.
- Bain de bouche de bicarbonate de sodium 14%
- Si une gingivorragie se présente avec un taux
de plaquette ≤20000 le brossage est à
proscrire (nettoyage avec une compresse
imbibé d’antiseptique ou d’eau oxygénée.
 Précaution lors des soins :
- Bilan sanguin (NFS)
- Acte non invasive (pas de saignement) : pas de
risque donc sans précaution particulière
- acte invasif (avulsion…) : ATB prophylaxie 2j
avant l’acte
- anesthésie avec vaso sauf si CI
- anesthésie loco régional CI en raison du risque
hématome expansive
- anesthésie intra septal et ligamentaire CI au vu
du risque infectieux
- moyen d’hémostase intra alvéolaire + suture
 précaution vis-à-vis
- CI des pénicillines chez les patients sous
méthotrexate.
- CI des antalgique et anti-inflammatoire
hémotoxique ex : AINS.
 Les hémopathies
Hémopathie de la ligné rouge (HLR)
a) Anémie :
On demandera une NFS et Le contact avec le
médecin traitant est indispensable.
➔ Les actes non hémorragiques seront réalisés
sans précautions particulières à part le risque
syncopal qui peut exister par le manque
d’oxygénation cérébrale.
➔ Avec une hémoglobine Hb < 8 g/dL, les actes
bucco-dentaires seront de préférence reportés sauf
urgence, car l’acte chirurgical favorise un
allongement du TS et un retard de cicatrisation,
avec le risque syncopal possible lié à l’hypo
oxygénation tissulaire.
➔ Une Hb > ou = 10g/dL est considérée comme un
bon intervalle de sécurité. Tous les soins dentaires
sont autorisés et réalisés sans précaution
particulière, sauf : Anémie ferriprive : un retard de
cicatrisation est souvent retrouvé d’où surveillance
post-opératoire nécessaire après les actes
sanglants.
Anémies hémolytiques : Risque infectieux est
associé (surtout drépanocytose+++) :
l’antibiothérapie sera envisagée après les actes
chirurgicaux.
b) Polyglobulie
Risque : hémorragique et thrombose encéphalique
- Le contact avec le médecin traitant est
obligatoire, avec bilan sanguin : NFS.
- Les actes non hémorragiques seront réalisés sans
précautions particulières.
- Avant tout acte sanglant, le taux d’hématocrite
est ramené à la norme (par le médecinTraitant).
- Application des moyens locaux d’hémostase MLH
Hémopathie de la ligné blanche
PEC des troubles leucocytaires :
a) Désordre leucocytaire non prolifératif
- Les patients présentant une neutropénie
et/ou une lymphopénie seront mis sous
antibioprophylaxie avant tout acte invasif.
- Mesures strictes d’hygiène.
- Le médecin traitant sera consulté pour
connaître l'état de santé du patient et les
Complications associées, la nature du TRT
- Diminuer le stress lors des soins, qui
seront de courte durée, associé à une
sédation ou prémédication sédative.
- Neutropénie sévère : soins reportés, il
faut assurer uniquement les soins urgents
en milieu hospitalier.
b) Désordre leucocytaire prolifératif
(hémopathie maligne : les leucémies
et les lymphomes)
Il s’agit de la prise en charge, de la mucite
(stomatite), des ulcérations et des
douleurs associées.
- Le but du traitement est de diminuer la
douleur, de réduire l’inflammation et
d’accélérer la cicatrisation. Les facteurs
favorisants locaux sont supprimés (remise
en état de la cavité buccale).
- Éviter les aliments et boissons acides
(tomates, café, agrumes), épicés et salés
qui irritent la muqueuse buccale.
➢ Les algies dentaires: les douleurs type
pulpite au niveau du bloc antéro-inférieur
sont fréquentes dans les cas
d’hémopathies malignes (leucémie aigüe),
sans cause carieuse retrouvée; un geste
invasif (extraction) serait très préjudiciable
vu le double risque infectieux et
hémorragique associés à la leucémie.
 Trouble d’hémostase
Maladie de willbrand :
 Instauration d’une bonne hygiène - son taux doit être sup à 40%
bucco-dentaire (tartre gingivite saignement) - si le déficit n’est pas important on peut
 Les injections intra-musculaire et anesthésies contrôler l’hémorragie par les MLH +suivie
tronculaires, les dérivés de l’acide - la substitution se fait par apport de plasma
Acétylsalicylique et tout médicament inhibant hémophilie :
l‘hémostase sont contre-indiqués. C’est un déficit d’un facteur de coagulation
 Des sérologies (HIV, HBV, HCV) seront réalisées ou plus
avant tout acte chez les patients ayant avant l’acte chirurgical on substitue le
déjà été substitués. Facteur en cause
Thrombopénies (trouble plaquettaire) lorsque c’est une hémophilie légère les
A/ Modérée : > 50 000 / mm3 MLH suffit pour assurer l’hémostase avec
- appliquer les MLH le suivie post opératoire.
- Une transfusion plaquettaire peut être
nécessaire, selon l’acte chirurgical, en
collaboration avec le médecin traitant.
B/ Sévère : < 50 000 /mm3
Le risque hémorragique est élevé
- Quand elle est secondaire à une chimiothérapie,
l’acte chirurgical sera reporté jusqu’à arrêt du TRT,
sauf urgence.
- Dans le cas de thrombopénie réfractaire ou
idiopathique, une substitution plaquettaire
est nécessaire,en plus des moyens locaux d’hémostase.

Corticothérapie à long cours

Indications Effets secondaire des corticoïdes

- Maladie inflammatoire systémique (maladie - Prédisposition aux infections
de crohn) - Troubles digestifs
- Vascularite sévère - Ostéoporose
- Insuffisance surrénalienne - Réactivation d’un foyer infectieux latent
- Asthme, sclérose en plaque….. (zona, herpes)
- Insuffisance surrénal (maladie
d’addison)
Les Précautions à prendre - HTA
- Mesure d’hygiène et d’asepsie - Diabète stéroïdien
- Les actes invasifs : sous ATB prophylaxie et
continuer jusqu'à cicatrisation
 Radiothérapie

La radiothérapie induit :
- radiomucite
- dysguesie.
- Xérostomie.
- Carie post-radique
- Trismus
- Ostéoradionécrose

Avant la radiothérapie Pendant la radio nécrose

- Prévention et Prise en charge de la radiomucite
- Réalisation d’un bilan BD (clinique, radio) et d’autre symptôme des effets secondaire de la
- Remise en état de la cavité buccal radiothérapie.
Le but est de prévenir l’apparition des
- Proscription des extractions en raison du risque
d’ORN sauf en cas d’urgence ça sera discuté avec
l’ORN
le med traitant

Après la radiothérapie
a) Patient ne présentant pas une ORN : b) patient présentant une ORN :
- Contrôle régulier
- Prévenir l’apparition des caries (gouttière
Fluorée + brossage)
- Gestion des effets secondaires
- Extraction autorisée après 6 mois.
- ATB prophylaxie 48h avant l’avulsion jusqu'à
Cicatrisation
- Anesthésie sans vaso + suture
la thérapeutique dépend de l’extension du stade
évolutif et du pronostic de survie du patient.
TRT non chirurgical (conservatrice)
- pour des lésions précoce localier qui ne progresse
-anti inflammatoire : sous couverture ATB lors des
poussées inflammatoire / ATB prophylaxie non sys
- oxygénothérapie : elle augmente l’apport d’oxygène
dans les tissues hypoxies, stimule la Prolifération
Des Fibroblaste et l’angiogénèse.
Seul l’ORN simple qui est guérit par oxygénothérapie
TRT chirurgical
- En cas de lésion symptomatique et à évolution
progressive avec une douleur et exposition
osseuse persistante
i. Curetage sequestrectomie et Résection non
interruptrice : retirer le tissu nécrosé et laisser le
tissu saignant (ORN peut étendue, c’est une
chirurgie conservatrice)
ii. Résection interruptrice : TRT non conservateur,
hémimandibulectomie, ORN très importante.
 Insuffisance rénale
Risque en cours
Risque infectieux : en rapport avec
- Trouble leucocytaire
- Médication (corticoïde)
Risque hémorragique :
- Trouble d’adhésion plaquettaire
- Héparinothérapie (dialyse)
Prendre des précautions vis-à-vis des
pathologies associées (diabète, HTA…)
CAT lors d’IRC sous hémodialyse
- Prendre contact avec le médecin
traitant
- Contrôle sérologique
- Risque hémorragique en raison de
l’héparine acte chirurgical en
dehors des séances de dialyse si c’est
urgent l’acte se fait 8h après.
- Hémostase local
- ATB prophylaxie (risque infectieux)
Prescription médicamenteuse
- Eviter les médicaments néphrotique (pénicilline) si
nécessaire diminuer et espacer les doses
- éviter les associations
- CI des AINS chez les hémodialyser (hémorragie)
Conduite à tenir lors d’IRC sous TRT médical :
- Prendre contact avec le médecin traitant
- Éradiquer les foyers infectieux
- Demander le bilan d’hémostase, NFS, chiffrer la
tension artérielle.
- Eviter le surdosage d’anesthésie à élimination
rénale.
- CI des vaso si HTA est instable.
- Réaliser l’hémostase locale
- ATB thérapie post opératoire n’est pas
systématique.
CAT lors d’IRC avec une greffe rénale :
Patient candidat à la greffe :
- Eradiquer les foyers infectieux (risque de rejet de
greffe)
- Risque infectieux majoré (immunosuppresseur)
Patient transplanté rénal :
- Acte chirurgicale sous ATB prophylaxie
- Mesurer le taux des plaquettes (rechercher un
risque hémorragique)
- Mesurer le taux d’hémoglobine (rechercher une
anémie)
- Demander une sérologie
- Prescription médicale : Certains médicaments
sont à éviter d’autres réduits en doses
- Eviter le surdosage d’anesthésie locale à
élimination rénale. L’adrénaline (vaso) n’est pas
CI sauf cas d’HTA associée
 Hépathopathie

Les risques rencontrés :

- Risque infectieux et retard de cicatrisation
- Risque hémorragique (thrombopénie)
- altération du métabolisme de certains
médicaments
- risque de contamination

Prescription médicamenteuse
A Ne pas prescrire :

Hépatite
Antalgique : aspirine, Codéine
AINS
ATB : tétracycline, Erythromycine
Anesthésie : pas D’anesthésie avec
fonction Amine (lidocaine, mépivacaine)
cirrhose
antalgique : aspirine, paracétamol
ATB : macrolide, tétracycline acide
clavulanique
psychotropes :
anesthésie: utiliser l’anesthésie fonction
Ester, pas de fonction amide (lidocaine)

Conduite à tenir
- connaitre les valeurs du : TP, NFS, les transaminases
- si le TP ≥ 50% il peut être pris en charge au cabinet
- actes invasifs sans risque hémorragique : ATB prophylaxie est
discutée.
- Actes avec le risque hémorragique : ATB thérapie et le milieu de
prise en charge seront à déterminer par l’hépatologue
- Assurée les Moyen d’hémostase.
- Si TP ≤ 50 % pas d’intervention sauf l’urgence en milieu
hospitalier
CAT en cas de transplantation hépatique :
Avant la greffe : bilan complet + MECB
Après la greffe : une antibioprophylaxie et des précautions seront
prises visant à prévenir ou limiter le saignement.
 Inhibiteurs de la résorption osseuse (IRO)
Biphosphonate
- IV : risque important OCN
- Per os : risque modéré d’OCN
Actions principales
- Anti-ostéoclastique
- Anti-angiogénique
- Anti tumorale
Effets secondaire
- Syndrome pseudo-grippal, fièvre ;
nausées
- Ostéochimionécrose des MAX
Classification des ONC
- Stade 0 : Absence d’exposition osseuse
+ Signes cliniques ou radiographiques
non spécifiques
- Stade 1 : *Nécrose osseuse
asymptomatique + Absence d’infection
- Stade 2 : Nécrose osseuse
symptomatique + Signes d’infection
(suppuration)
- Stade 3 : Stade 2, en plus extension
régionale +/- fracture, fistule..
CAT patient par IRO avec OCN
- Prise en charge au milieu hospitalier
- Aucune stratégie claire, traitement
symptomatique et conservateur
Dénosunab
- Administrer par voie sous-cutanée
- Réversibilité rapide de traitement (effet
transitoire)
- Demi vie courte (26j), et plus rapidement
éliminé des os de la mâchoire (6 mois).
Effets secondaire
- Hypocalcémie / hypersensibilité (urticaire)
- Effet secondaire cutanées (hyperhidrose)
- Fracture atypique du fémur
- OCN
CAT patient candidat aux IRO
- MECB (éradiquer les foyers infectieux)
CAT patient traité par IRO sans OCN
Risque élevé d’OCN, donc il faut réaliser les
mesures suivantes :
- Contrôle régulier et Surveillance de
l’hygiène
- Privilégier les soins conservateurs
- Proscrire tout acte invasif (sauf urgence
sous ATB + MLH)
- Anesthésie sans vaso
 Cardiopathies

Les risques 3/ risque hémorragique

Pathologie à risque hémorragique :
1/risque syncopal
- Cardiopathie ischémique
Les pathologies ayant un risque syncopal : - Antécédent de chirurgie cardio- vasculaire
- Trouble du rythme - Cardiopathie vasculaire
- Porteuse de prothèse valvulaire - Trouble de rythme
- Cardiopathie ischémique - Affections thromboembolique
- Hypertension artérielle pulmonaire Prévention du risque hémorragique :
- Cardiopathies gênants l'éjection du ventricule - Evaluation du statut médicale du patient
- Examen préopératoire :
gauche
TP et INR patient sous AVK
- Cardiopathies gênants l'orifice mitral
TCK (TCA) patient sous héparine .
Préventions du risque syncopal :
Poursuite ou arrêt des AAP et AVK :
- Ne pas être à jeun, RDV le matin 1. Patient sous héparine : ne pas arrêter le
- Prescription médication antalgique : TRT, hémostase locale suffit
paracétamol 500 mg 1cp la veille et le matin 2. Patient sous héparine : conseillé de le
- Prescription médication sédatif : neuroleptique prendre en charge une fois remis sous
- Respect des CI d’emploie des vasoconstricteurs
AVK
CI des vasoconstricteurs :
3. Patient sous AVK : maintenir e traitement
- Angine de poitrine
AVK , INR≤4 + moyen d’hémostase
- IDM récent (mois)
4. Relais AVK-héparine –AVK : patient va
- Pontage aorto-coronarien
- Arythmie réfractaire, HTA non contrôlé subir une intervention chirurgicale
- Insuffisance cardiaque non contrôlé hémorragique
CAT en cas de syncope : L’AVK est arrêter 2à3j avant l’acte
- Arrête de soins, vacuité de la cavité buccale l’héparine est introduite
et allonger le patient en PLS Ne pas faire d’injection le matin (réduire
- Surveiller la poule, respiration, durée de la le risque hémorragique)
syncope le retour au TRT AVK se fait
- En cas d’arrêt cardiaque appeler la SAMU+ progressivement 2à3j après l’intervention
massage cardiaque externe + ventilation - suivie post opératoire pd 3j

2/ risque infectieux :

Les pathologies cardiaques ayant un risque d’EI : cas particulier : RAA

a) Cardiopathies à haut risque - le RAA est le grand pourvoyeur des cardiopathies
- Prothèse valvulaire - RAA stabilisé sans atteinte cardiaque : n’impose pas
- Antécédent d’EI l’éradication systématique des foyers infectieux
- Cardiopathie congénitale cyanogène : - RAA avec lésion cardiaque :
tétralogie de fallot Si il s’agit d’une péricardite ou myocardite isolée
b) Cardiopathie à risque modéré aucune stratégie prophylactique hormis celle du RAA
- Valvulopathie. Si il s’agit d’une péricardite ou myocardite associée à une
- cardiopathie non cyanogène atteinte de l’endocarde
- cardiomyopathie haut risque d’EI, ATB prophylaxie avant l’acte invasif
- prolapsus de la valve mitral
Les actes CI :
- anesthésie ligamentaire
- reprise du TRT endo et chirurgie
- chirurgie
 Grossesse

Changement physiologique Manifestations buccales

L’augmentation des hormones (œstrogène et
- anémie par carence en fer ou en acide
progestérone) st la principale cause des
folique
manifestations suivantes :
- Thrombopénie inconstante et modérée
- Gingivite gravidique (2ème au 8ème mois)
- Hypotension artérielle (dilatation de la
- Epulis gravidique
veine due aux hormones)
- Caries dentaire
- syndrome cave (due à la compression de la
- Erosions (vomissement)
veine cave)
- Dyspnée, HTA gravidique (3éme trimestre)
- diabète gestationnel
- thrombose veineuse profonde possible Précaution par apport aux anesthésies
On utilise Articaine (+++ psq elle travers peu la
Précaution à prendre par apport au stade de barrière placentaire) , lidocaine, mépivacaine :
La Grossesse sont autorisés
Pas de CI aux vaso (éviter les fortes
Risque Majeur Modéré Mineur concentration)
Précaution par apport aux radiations
stade 1ére 3ème 2ème ionisantes
Tous les Ne présente aucun risque pour le développement
Réduire soins normal de l'embryon ou du fœtus, étant donné la
Sauf TRT
Choix du les actes peuvent
urgent et faiblesse de la dose d'exposition liée aux clichés
TRT sauf être réalisés
préventive dentaires.
urgence sauf la
chirurgie
Précautions à prendre par apport aux prescriptions

Grossesse Allaitement
Tétracycline et clindamycine CI
Antibiotique - Tétracycline CI
Métronidazole déconseillé
Paracétamol indiqué
Paracétamol indiqué
Antalgique Tramadol CI
Codéine et tramadol à éviter
Codéine utilisé avec prudence
Les AINS sont à éviter au cours des
L’utilisation d’ibuprofène, de diclofenac,
deux premiers trimestres de la
kétoprofène ou la prise ponctuelle
AINS grossesse et formellement contre-
d’aspirine en prise unique est possible au
indiqués au cours du troisième quelle
cours de l’allaitement
que soit leur voie
Pas de contre indication à l’exception
ANTIFONGIQUE
du fluconazole (triflucon®)
Utilisation possible quel que soit Peuvent être utilisés
AIS (corticoïde)
le stade de la grossesse