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Journal de Chirurgie Viscérale (2016) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

Volvulus du côlon : quelle prise en charge

en 2016 ?夽
Management of the colonic volvulus in 2016

L. Perrot a,∗, A. Fohlen b, A. Alves a, J. Lubrano a

a
Service de chirurgie viscérale et digestive, centre hospitalier régional et universitaire,
avenue de la Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France
b
Service de radiologie, centre hospitalier régional et universitaire, avenue de la
Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France

MOTS CLÉS Résumé Le volvulus du côlon représente la troisième cause d’occlusion colique dans le
Volvulus ; monde, avec 2 localisations principales : le sigmoïde et le cæcum. Dans les pays occidentaux, le
Côlon ; volvulus du sigmoïde touche préférentiellement l’homme âgé et le volvulus du cæcum, la femme
Cæcum ; plus jeune. Certains facteurs de risque sont communs aux différentes localisations, notamment
Sigmoïde ; la constipation chronique, le régime riche en fibres, l’utilisation fréquente de laxatifs, les anté-
Endoscopie cédents de laparotomie et les prédispositions anatomiques. Le tableau clinique est aspécifique,
avec le plus souvent une association douleur abdominale, météorisme et occlusion. L’examen
complémentaire de référence est actuellement le scanner abdominopelvien, qui permet de
faire le diagnostic et de rechercher d’éventuelles complications. La prise en charge dépend
de la localisation du volvulus, du terrain, du malade et de la vitalité du côlon, mais reste
une urgence médico-chirurgicale dans tous les cas. La chirurgie en urgence est la règle en cas
de critères de gravité clinico-radiologiques, mais est associée à une morbi-mortalité élevée.
En cas de volvulus du sigmoïde et en l’absence de critères de gravité, la stratégie idéale est
une détorsion endoscopique suivie, dans les 2 à 5 jours, d’un traitement chirurgical consistant
en une résection-anastomose sigmoïdienne. Les traitements endoscopiques exclusifs doivent
être réservés aux patients ayant un risque opératoire excessif. Dans la localisation cæcale,
l’endoscopie n’a pas de place et la chirurgie doit être systématique.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.03.006.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : laurentperrot@hotmail.com (L. Perrot).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2016.03.007
1878-786X/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-630; No. of Pages 11

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2 L. Perrot et al.

KEYWORDS Summary Colonic volvulus represents the third cause of large bowel obstruction worldwide,
Volvulus; and has two main locations: sigmoid and cecum. In Western countries, sigmoid volvulus affects
Colon; preferentially elderly men whereas cecum volvulus affects younger women. There are common
Cecum; risk factors to different locations, such as chronic constipation, high-fiber diet, frequent use of
Sigmoid; laxative, personal past history of laparotomy and anatomic predispositions. Clinical presenta-
Endoscopy tion is nonspecific, and associates frequently abdominal pain, meteorism and bowel obstruction.
Abdomino-pelvic CT-scan is currently the gold standard examination, allowing positive diagno-
sis and detection of complications. Management depends on the volvulus location, patient’s
comorbidities and colon viability, but remains an emergency in every case. In case of clinico-
radiological gravity signs, an emergency surgery has to be done, but exposes to high morbidity
and mortality rates. In sigmoid locations and without gravity criteria, the ideal strategy is an
endoscopic detwisting procedure followed, within 2 to 5 days, by a surgery including a sigmoidal
resection-anastomosis. Exclusive endoscopic treatments must be reserved for patients with an
excessive surgical risk. In cecal volvulus, there is no place for endoscopy and surgery must be
routine.
© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction les pays de la « volvulus belt », le volvulus du sigmoïde sur-

Le terme « volvulus » vient du latin « volvere » qui signi-
fie se tordre. Décrit pour la première fois par Rokitansky
dès 1836 [1], le volvulus du côlon représente la 3e cause
d’occlusion colique dans le monde, après le cancer colorec-
tal et la diverticulose sigmoïdienne compliquée [2]. Cette
pathologie touche tous les segments mobiles du côlon [3].
Selon les séries de la littérature, l’atteinte est sigmoïdienne
dans 60 à 75 % des cas, cæcale dans 25 à 40 % des cas, trans-
verse dans 1 à 4 % des cas et angulaire gauche dans 1 % des
cas. Il existe de nombreuses publications dans la littérature
souvent anciennes, mais les effectifs sont souvent faibles
et le recul insuffisant. Le but de cette mise au point était
d’établir un arbre décisionnel de stratégie diagnostique et
thérapeutique du volvulus du côlon. Après un bref rappel
sur l’épidémiologie et l’étiologie du volvulus du côlon, sont
abordés les points communs et spécifiques du diagnostic et
du traitement du volvulus du sigmoïde et du cæcum.
Épidémiologie
L’incidence du volvulus du côlon est très variable selon les
zones géographiques. Ainsi, dans la zone d’endémie, appe-
lée la « volvulus belt » qui inclue l’Afrique, l’Amérique du
Sud, la Russie, l’Europe de l’Est, le Moyen-Orient, l’Inde et
le Brésil [4], le volvulus du côlon représente 13 à 42 % des
occlusions intestinales [5—7]. Dans les pays à faible inci-
dence (Amérique du Nord, Europe de l’Ouest, Australie),
le volvulus du côlon représente moins de 5 % des occlu-
sions intestinales. L’étude épidémiologique la plus récente
à grande échelle, publiée par Halabi et al. [8], a rapporté
sur une période de 9 ans, 63 749 cas de volvulus du côlon
parmi 3 351 152 occlusions intestinales. Si au cours de cette
période, les auteurs ont observé une stabilité de l’incidence
du volvulus du sigmoïde, en revanche l’incidence du volvulus
du cæcum augmentait de 5 % par an.
Tout comme l’incidence, la localisation du volvulus et le
terrain varient selon les zones géographiques. Ainsi, dans
vient préférentiellement chez l’homme jeune (à partir de
la 4e décade, avec sex-ratio homme/femme = 4). C’est pour-
quoi, certains auteurs différencient le volvulus du sigmoïde
endémique du volvulus sporadique [9]. Dans les pays occi-
dentaux, le volvulus du sigmoïde touche préférentiellement
l’homme âgé (après 70 ans) et le volvulus du cæcum, la
femme plus jeune (début de 7e décade), comme le souligne
l’étude d’Halabi et al. [8].
Étiologies
L’étiologie du volvulus du côlon est probablement d’origine
multifactorielle. Certains facteurs sont communs à la loca-
lisation du volvulus, comme la constipation chronique, le
régime riche en fibres, l’utilisation fréquente de laxatifs,
les antécédents de laparotomie et les prédispositions ana-
tomiques.
Ainsi, le dolicho-sigmoïde est le facteur le plus souvent
cité comme prédisposant au volvulus du sigmoïde. Une étude
anatomique [10] réalisée sur 590 cadavres a illustré ces dif-
férences ethniques anatomiques. La longueur et la hauteur
du sigmoïde étaient significativement plus grandes et la
racine du mésosigmoïde plus étroite chez les Africains, sans
qu’il y ait de différence entre les hommes et les femmes.
Dans l’étude cas-témoin d’Akinkuotu et al. [11], il existait
une augmentation significative de la hauteur du mésosig-
moïde chez les patients opérés d’un volvulus du sigmoïde,
de la circonférence du côlon et de la largeur maximale du
mésosigmoïde. En revanche, il n’existait pas de différence
significative de la largeur de la racine du mésosigmoïde.
Les auteurs concluaient que l’association d’un mésosig-
moïde haut et large et d’une racine étroite prédisposait
au volvulus du sigmoïde. S’il existe bien des prédispositions
anatomiques, leur caractère congénital ou acquis demeure
controversé [12].
Dans le volvulus du cæcum, des prédispositions anato-
miques ont également été rapportées. Ainsi, le volvulus
du cæcum serait lié au défaut d’accolement de la région
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Volvulus du côlon : quelle prise en charge en 2016 ? 3

iléocæcale lors de la bascule embryologique dans le sens

anti-horaire du cæcum depuis la gauche de l’abdomen vers
la fosse iliaque droite. Dans une série autopsique faite sur
125 cadavres, Ballantyne et al. ont observé une absence
complète de fixation de la région iléocæcale dans 11 % des
cas et un cæcum capable de basculer dans 26 % des cas [2].
Certains facteurs de risque seraient plus spécifiques du
volvulus du cæcum comme les antécédents de coloscopie,
de laparoscopie et la grossesse [13]. D’autres favorise-
raient plutôt le volvulus du sigmoïde, comme le diabète, les
antécédents neuropsychiatriques conduisant à l’autonomie
réduite, au placement dans des institutions et à l’alitement
prolongé. Enfin, chez les patients jeunes, le volvulus du sig-
moïde est souvent associé à un mégacôlon et à ses causes
comme la maladie de Hirschprung ou celle de Chagas [4].

Physiopathologie
Dans le volvulus du sigmoïde, une torsion du mésosig-
moïde inférieur à 180◦ est considérée comme physiologique.
Dans près de 2 % des cas, le volvulus se réduit spontané-
ment [2]. Au-delà de cet angle de torsion, surviennent des
complications conduisant à l’occlusion, l’ischémie voire la
nécrose colique et la perforation. Pour des raisons incon-
nues, la torsion s’effectue dans le sens anti-horaire dans 70 %
des cas [14]. La présence d’une fibrose du mésosigmoïde
constatée chez 86 % des patients opérés serait plus une
conséquence qu’une cause de la torsion, correspondant à un
phénomène de cicatrisation après ischémie réversible méso-
colique, comme dans les formes récidivantes [15]. Lors d’un
volvulus du sigmoïde, la distension colique entraîne une
augmentation de la pression intra-luminale qui induit une
diminution de la perfusion capillaire digestive, aggravée par
des phénomènes mécaniques de compression et de rota-
tion axiale (« twist ») des vaisseaux du mésosigmoïde [16].
Cette ischémie muqueuse colique précoce favorise la trans-
location bactérienne qui majore la distension colique et les
phénomènes toxiques. Il se crée alors un cercle vicieux, qui,
si la détorsion n’est pas précoce, conduit à la nécrose du
côlon, induisant une ischémie-reperfusion. Tous ces phé-
nomènes conduisent à un état de choc mixte septique et
cardiovasculaire. Les Fig. 1 et 2 décrivent les deux méca-
nismes de torsion au cours du volvulus du sigmoïde, le
volvulus mésentérico-axial étant plus fréquent que le vol-
vulus organo-axial (75 % vs 25 % [17]).
Concernant le volvulus cæcal, on en distingue 2 types
anatomiques (Fig. 3) : la rotation axiale de la région iléocæ-
cale autour du mésentère généralement dans le sens horaire
(90 %) et la plicature antéro-supérieure du cæcum sans rota-
tion axiale appelée couramment la bascule cæcale [4]. La
bascule cæcale est moins fréquente que la rotation vraie de
la région iléocæcale et compromet moins la vascularisation
en raison de l’absence vraie de torsion du mésentère [18].
Symptomatologie clinique
Quelle que soit la localisation du volvulus, la symptoma-
tologie clinique n’est pas spécifique. Dans le volvulus du
sigmoïde, la triade clinique associe distension abdominale,
douleur abdominale et constipation, les vomissements étant
en général tardifs. Dans 30 à 41 % des cas, les patients
signalent des épisodes anciens de distension abdominale [4].
Cette triade est plus fréquente dans les volvulus endémiques
que sporadiques (88 % versus 33 %) [19]. Dans les pays du
Figure 1. Volvulus mésentérico-axial du sigmoïde : aspect scan-
nographique. Les coupes 1 à 4 sont repérées sur le schéma. Coupes :
5 : jambage proximal ; 6 : jambage distal.
Extrait de : Lubrano et al. [17] © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous
droits réservés.
« volvulus belt », la présentation clinique peut être aiguë
associant un syndrome péritonéal et état de choc. Dans cette
présentation clinique fulminante, le pronostic est sombre
en raison de la nécrose colique précoce et de la perforation
associée [20].
À l’inverse dans les pays occidentaux, les patients
consultent habituellement 3 à 4 jours après le début des
symptômes [21]. Le terrain classique est une personne âgée,
institutionnalisé, sous psychotrope, constipée chronique.
L’interrogatoire doit rechercher des facteurs de risque énon-
cés plus haut, notamment un antécédent personnel de
volvulus sigmoïdien présent dans 30 à 40 % des cas. L’examen
clinique est souvent pauvre (distension abdominale associée
à un arrêt des matières depuis plusieurs jours, constaté par
l’équipe soignante), sans signe d’irritation péritonéale, ce
qui peut entraîner un retard diagnostique. Classiquement,
un météorisme abdominal asymétrique associé à la vacuité
de la fosse iliaque gauche est pathognomonique du volvulus
du sigmoïde [6].
Dans le volvulus du cæcum, la présentation clinique n’est
pas non plus spécifique et associe à des degrés variables :
épisodes intermittents de distension abdominale, douleur
abdominale, constipation, nausée et vomissements. Ces épi-
sodes se résolvent spontanément et peuvent récidiver ; il
s’agit du « syndrome du cæcum mobile » [22]. En règle
générale, les douleurs cèdent à la reprise du transit. Dans
d’autres cas, il s’agit d’un tableau aigu d’occlusion intesti-
nale.
Les examens biologiques n’orientent pas vers le dia-
gnostic. Ils sont uniquement le reflet du syndrome
occlusif et du syndrome infectieux éventuel : désordres
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4 L. Perrot et al.
Figure 2. Volvulus organo-axial du sigmoïde : aspect scannogra-
phique. Les coupes 1 à 4 sont repérées sur le schéma. Coupes : 5 :
jambage proximal ; 6 : jambage distal
Extrait de : Lubrano et al. [17] © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous
droits réservés.
Figure 3. Types anatomiques du volvulus cæcal. A. Volvulus
iléocæcal. B. Bascule cæcale.
hydro-électrolytiques (hypokaliémie, insuffisance rénale
fonctionnelle), hyperleucocytose, syndrome inflammatoire,
voire troubles de l’hémostase dans les formes nécrosées.
Imagerie
Historiquement, l’abdomen sans préparation (ASP) (Fig. 4)
et le lavement aux hydrosolubles étaient les examens clés
du diagnostic.
Actuellement, ces deux techniques ont été quasiment
abandonnées au profit de la scannographie, notamment
en cas de premier épisode, qui permettra de confirmer le
diagnostic avec une sensibilité proche de 100 % et une spé-
cificité supérieure à 90 % [23,24]. De part son acquisition
Figure 4. Volvulus du sigmoïde : abdomen sans préparation.
Aspect en grain de café correspondant aux deux jambages
du segment volvulé, le sommet de la boucle remontant dans
l’hypochondre droit.
volumique, cet examen permet des reconstructions multi-
planaires qui facilitent le diagnostic positif.
Il permet également d’éliminer les diagnostics différen-
tiels face à une occlusion et notamment un cancer de la
charnière colorectale.
La sémiologie scannographique est riche, avec de nom-
breux signes décrits dans la littérature. On peut ainsi
retrouver un aspect de « bec d’oiseau » correspondant aux
deux jambages coliques du segment volvulé se rejoignant au
point de torsion, ou encore une image en « grain de café »
sur les reconstructions frontales (Fig. 5), et donc également
sur un abdomen sans préparation (Fig. 4), correspondant à
l’anse sigmoïdienne volvulée.
Ont également été décrits, le signe du « tourbillon »
ou « whirl sign » correspondant au point de torsion autour
duquel tournent les anses digestives et les vaisseaux des
mésos (Fig. 5 et 6), le « X-marks-the-spot sign » correspon-
dant aux points de transition de chaque jambage se trouvant
au même endroit, et le « split wall sign », lié à un effet
de coupe et correspondant à la boucle sigmoïdienne enrou-
lée autour de son méso, donnant parfois l’impression de
2 structures digestives distinctes.
La scannographie peut également montrer des signes
indirects avec un côlon d’amont dilaté voire l’intestin grêle
en cas de valvule non compétente, et un côlon d’aval et un
rectum non aérés. Il permet de repérer la zone jonctionnelle
(anse plate—anse dilatée).
Enfin et surtout, la scannographie permet de rechercher
des signes de gravité, qui conditionnent la prise en charge
thérapeutique :
• importance de la distension colique ;
• surtout, au niveau de la paroi de l’anse volvulée, des
signes directs de souffrance digestive : hyperdensité spon-
tanée, défaut de rehaussement après injection avec ou
sans pneumatose pariétale (ischémie artérielle), épais-
sissement de la paroi (ischémie veineuse) ;
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Volvulus du côlon : quelle prise en charge en 2016 ?
Figure 5. Sémiologie scannographique du volvulus du sigmoïde : a : flèche : signe du « bec d’oiseau » à la jonction anse volvulée—point de
torsion ; b : flèche : signe du bec d’oiseau à la jonction côlon dilaté—zone de torsion, 1 : côlon gauche en amont du volvulus dilaté et aéré,
2 : importante stase stercorale dans le cæcum ; c : flèche : « whirl sign » ou signe « du tourbillon », 1 : anse volvulée aérée, à paroi virtuelle,
2 : côlon gauche dilaté en amont du volvulus avec niveau hydro-aérique.
• signes indirects de souffrance digestive : un épanchement
liquidien intra-péritonéal ou aéromésentérie/aéroportie ;
• atteinte du mésentère avec hyperémie ou hématome
mésentérique ;
• pneumopéritoine, signant une perforation de l’anse vol-
vulée.
Stratégie thérapeutique
La stratégie thérapeutique dépend de la localisation du
volvulus, du tableau clinique et des constatations para-
cliniques initiales. Il faut diagnostiquer rapidement les
formes compliquées d’emblée, synonyme d’urgence chirur-
gicale, quelle que soit la localisation. En cas de formes
non compliquées, la stratégie thérapeutique diffère selon la
localisation du volvulus et le terrain du patient, avec comme
enjeu à moyen terme de limiter les récidives.
Formes compliquées
Quel geste réaliser ?
Quelle que soit la localisation du volvulus du côlon, en pré-
sence de critères de gravité cliniques et/ou radiologiques
témoignant d’une nécrose colique, voire d’une perfora-
tion avec ou sans signes de choc, la prise en charge
est chirurgicale d’emblée. Après correction des désordres
hydro-électrolytiques, des troubles de l’hémostase et mise
en condition du patient (restauration de la volémie. . .),
l’intervention est réalisée par laparotomie médiane et
consiste en une résection du segment colique nécrosé. Le
rétablissement de continuité est à discuter en fonction des
conditions locales et de l’état hémodynamique du patient.
L’incidence des formes nécrosées est variable selon
les séries. Ainsi, dans une série turque [25], 271 patients
5
(61 %) présentaient un volvulus du sigmoïde compliqué d’une
nécrose colique. Les comorbidités sévères (bronchite chro-
nique obstructive, hypertension, cardiopathie ischémique et
insuffisance cardiaque, diabète, insuffisance rénale chro-
nique, hémiplégie, parkinson), l’état de choc, le délai
prolongé des symptômes, et un double volvulus colique et
iléal étaient significativement associés au risque de nécrose
colique. En revanche, aucune corrélation n’était objectivée
entre la nécrose colique et l’âge et/ou les antécédents de
volvulus du sigmoïde [6,25,26].
La nécrose colique tout comme la péritonite sont les
2 principaux facteurs de risque de mortalité [6,8,27,28].
Faut-il rétablir la continuité digestive dans le
même temps ?
Dans les localisations cæcales, le rétablissement peut être
envisagé dès lors qu’il n’y a pas de contamination péri-
tonéale, avec confection d’une anastomose iléocolique
latéro-latérale [29].
La stratégie diffère pour le volvulus du sigmoïde. Le
rétablissement de continuité est controversé même en
l’absence de contamination péritonéale. En effet, la pré-
sence d’un côlon d’amont souvent dilaté et rempli de
matières augmente le risque de fistule postopératoire. Cer-
taines études prônent malgré tout un rétablissement de
continuité en l’absence de contamination péritonéale. Dans
la série d’Oren et al. [30], il n’existait pas de différence
significative de mortalité après intervention de Hartmann
(22 %) versus résection-anastomose (19 %) parmi les patients
opérés d’un volvulus compliqué.
De plus, la réalisation d’un lavage colique peropératoire
diminuait la mortalité dans le groupe résection-anastomose
à 9 %. La prudence semble malgré tout être la règle et
il paraît licite de favoriser la mise en colostomie en
cas de conditions locales ou générales défavorables ou si
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6 L. Perrot et al.
Figure 6. Signes scannographique de complications du volvulus
du cæcum : a : flèche pleine : « whirl sign » ou signe du tourbillon,
flèche creuse : pneumatose pariétale au niveau de l’anse volvulée,
correspondant à un aspect pré-perforatif ; b : flèche : hyperden-
sité spontanée correspondant à un hématome mésentérique ; c :
1 : anse volvulée dilatée, en position ectopique, remontant jusque
dans l’hypochondre gauche, étoile : ascite périhépatique signant
une souffrance digestive, flèche : estomac refoulé en arrière de
l’anse volvulé.
l’expérience du chirurgien en chirurgie colorectale est limi-
tée.
Si l’on retient une exérèse sigmoïdienne avec colostomie,
deux techniques sont envisageables : l’intervention de Hart-
mann et la double colostomie en fosse iliaque gauche selon
Bouilly-Volkman. L’avantage de l’intervention de Bouilly-
Volkman est qu’elle permet une surveillance du segment
colique d’aval à la phase aiguë et permet un rétablissement
de continuité à distance plus simple, par abord électif. La
résection de la charnière colorectale ne semble en effet pas
avoir d’intérêt pour prévenir une récidive ultérieure de vol-
vulus, raison pour laquelle l’intervention de Bouilly-Volkman
semble être le geste idéal lorsque techniquement faisable.
L’intervention de Hartmann est à réserver aux cas de volvu-
lus bas situés avec nécrose colique descendant au niveau de
la charnière colorectale, rendant impossible l’ascension du
segment d’aval à la peau.
Formes non compliquées
En l’absence de critères de gravité, la stratégie théra-
peutique est différente dans le volvulus du cæcum et du
sigmoïde.
Localisation sigmoïdienne
Prise en charge initiale
La coloscopie est le premier examen à réaliser dans le
volvulus du sigmoïde sans critère de gravité, dans un
but diagnostique et thérapeutique. L’endoscopie permet
non seulement d’apprécier la vitalité du sigmoïde mais
également de réaliser une détorsion du volvulus. En cas
de nécrose colique, le patient est opéré immédiatement.
En l’absence de nécrose colique, l’endoscopie permet de
convertir une situation urgente en une situation élective.
C’est une procédure relativement simple, peu invasive,
associée à un taux de succès de 70 à 95 % avec une morbidité
d’environ 4 %. Toutefois, la mortalité n’est pas nulle et peut
atteindre près de 3 % dans les séries récentes [27,30,31]. Le
succès de la procédure se traduit par une débâcle de selles
et de gaz.
La littérature est en faveur de l’endoscope souple au pro-
fit de l’endoscope rigide car sa performance diagnostique en
particulier de l’ischémie est supérieure et le taux de perfo-
ration moindre [31]. En effet, l’utilisation du tube rigide
peut méconnaître non seulement le diagnostic de volvulus
du sigmoïde et surtout l’ischémie dans près de 24 % des cas.
Après décompression endoscopique, un tube de Faucher est
laissé en place pour une durée variable dans les séries entre
36 et 72 h.
Les résultats favorables de la coloscopie sont parfai-
tement illustrés dans la plus grande série rétrospective
turque, ayant colligé 952 patients durant 46,5 ans [30].
L’évolution de la décompression colique a évolué depuis
le lavement baryté (1966—1968), l’introduction du tube
rigide (1968—1988) et l’utilisation de l’endoscope souple dès
1988 et de manière exclusive dès 2003. Dans leur expérience
la décompression avec lavement baryté était satisfaisante
dans 69 % des cas mais grevée d’une morbidité de 23 %, d’une
mortalité de 8 % et d’une récidive précoce dans 11 % des cas.
Avec un tube rigide, les auteurs observaient des taux de
succès, de morbidité, de mortalité et de récidive précoce
de respectivement 78 %, 3 %, 1 % et 3 %. Parallèlement avec
l’endoscope souple, les taux de succès, de morbidité, de
mortalité et de récidive précoce étaient de 76 %, 2 %, 0,3 %
et 6 %.
Le lavement baryté ne doit plus être envisagé, car il est
remplacé actuellement par l’endoscopie souple.
La coloscopie doit-elle être totale ?
La coloscopie de dépistage avant la chirurgie semble avoir
peu de place, essentiellement en raison de la difficulté tech-
nique de celle-ci. En effet, la préparation colique n’est
en général pas réalisable et le côlon est souvent allongé
du fait de la présence d’un méga-dolichocôlon, avec des
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Volvulus du côlon : quelle prise en charge en 2016 ?
angulations difficilement franchissables. La coloscopie
totale préopératoire ne doit donc être proposée qu’en cas de
suspicion clinique ou radiologique de néoplasie sous-jacente
à l’imagerie [32—34].
L’exploration endoscopique se limite donc dans la plupart
des cas à une coloscopie courte réalisée lors de la détorsion
endoscopique, qui permet d’éliminer un obstacle organique
au niveau de la charnière colorectale, diagnostic différentiel
principal à éliminer. En cas de doute diagnostique, un colo-
scanner peut remplacer la coloscopie totale.
Quel traitement après détorsion endoscopique ?
Après traitement conservateur, le taux de récidive du vol-
vulus du sigmoïde varie entre 45 et 71 % [27,32—35]. Cette
tendance se confirme avec les études récemment publiées
que ce soit en France (67 % dans l’expérience de l’hôpital
Saint-Antoine [21]), en Turquie (près de 2 malades sur 3 avec
un suivi excédant plus de 40 ans), en Nouvelle-Zélande
(61 % à 3 mois dans l’étude de Yassaie [36]) ou dans le
registre danois avec une probabilité de récidive de 63 %,
47 %, 41 % et 24 % respectivement à 3, 6, 12 et 24 mois [37].
De plus, la mortalité du traitement conservateur varie dans
la littérature entre 9 et 36 % [27,32—35]. Dans le registre
danois, la survie était significativement plus faible en cas
de traitement conservateur [38]. Toutefois, ces résultats
sont à nuancer car les patients non opérés d’emblée étaient
significativement plus âgés et avaient un score ASA signifi-
cativement plus élevé (82 ans vs 71 ans, p = 0,004 et ASA 3 vs
ASA 2, p = 0,012).
En l’absence d’étude randomisée, le consensus actuel est
de réaliser une chirurgie dans les 2 à 5 jours suivant la détor-
sion endoscopique [39], dès le premier épisode de volvulus
du sigmoïde, en raison du risque élevé de récidive. À titre
d’exemple, seul 17 % des patients de l’étude d’Halabi et al.
ont eu un traitement conservateur exclusif [8].
Récemment, la colostomie percutanée endoscopique a
été proposée dans le but d’éviter la récidive après décom-
pression et sa faisabilité a été rapportée par plusieurs
auteurs [40—43]. Cette technique mini-invasive a été essen-
tiellement réalisée chez des patients âgés, ayant une
comorbidité sévère ou institutionnalisés [21]. Même si la
morbi-mortalité rapportée est faible, ces résultats sont à
nuancer en raison du faible nombre de patients inclus.
Toutefois, la colostomie percutanée endoscopique appa-
raît comme une alternative séduisante, mini-invasive et ne
nécessitant pas d’anesthésie générale.
Quelle prise en charge chirurgicale ?
Là encore, en l’absence d’étude randomisée, le type de trai-
tement chirurgical est controversé, même si la résection
colique avec rétablissement de la continuité représente le
traitement de référence [4,8,44].
Quelle que soit la localisation du volvulus du côlon,
plusieurs alternatives de non résection existent comme la
détorsion sans résection, la pexie et la stomie. Toutefois, ces
gestes sont à haut risque de récidive comme le souligne plu-
sieurs études dans la littérature. Ainsi, le risque de récidive
variait de 9 à 44 % après détorsion sans résection du volvulus
[20,30,45,46] et de 20 à 30 % après une pexie [30,44,47].
En France, le risque de mortalité de la chirurgie colique
à froid est proche de 2 % avec une morbidité comprise entre
20 et 30 %. Deux études françaises multicentriques ont éva-
lué les facteurs de risque de mortalité. Ces deux études ont
retrouvé les 4 mêmes facteurs de risque incluant l’urgence,
l’âge supérieur à 70 ans, la dénutrition (amaigrissement
supérieur à 10 % du poids du corps en moins de 6 mois) et
les antécédents neurologiques aboutissant à l’élaboration
7
du score de l’Association française de chirurgie [48]. La
connaissance de ces facteurs de risque permet d’aider les
praticiens dans la gestion du risque opératoire.
Plusieurs séries ont rapporté les résultats du traite-
ment chirurgical du volvulus du côlon mais ces chiffres
sont difficilement analysables en raison de l’ancienneté des
études, des faibles effectifs et de la multiplicité des procé-
dures. L’étude d’Halabi et al. [8] ayant récemment colligé
63 749 cas, illustre l’évolution des pratiques chirurgicales
dans le traitement du volvulus du côlon. Parmi les patients
opérés (83 %), la détorsion sans fixation réalisée dans 4 %
des cas chirurgicaux était associée à une mortalité de 8 %.
La fixation chirurgicale (pexie) utilisée dans 3 % des cas était
associée à une mortalité de 3 % ; la cæco- ou sigmoïdostomie
utilisée dans 3 % des cas était associée à une mortalité de
13 %. La résection colique était la procédure la plus fréquem-
ment réalisée (89 % des cas), avec une mortalité de 9 % pour
le volvulus du sigmoïde et de 6 % pour le volvulus du cæcum.
Dans 16 % des cas une colectomie subtotale était réalisée, en
raison soit d’un double volvulus, soit d’un volvulus du côlon
transverse, ou d’une extension de l’ischémie colique, avec
une mortalité de 15 %. Les 2 principaux facteurs de risque de
mortalité du traitement chirurgical du volvulus du sigmoïde
étaient la péritonite et la nécrose colique ; en dehors de
l’urgence, les autres facteurs de risque étaient l’âge supé-
rieur à 70 ans, les troubles de l’hémostase, les comorbidités
cardio-respiratoires et rénales [8].
Ces chiffres de complications élevés sont à nuancer avec
d’autres publications récentes. Ainsi, dans l’expérience de
l’équipe de l’hôpital Saint-Antoine [21], parmi 33 patients
ayant eu une résection sigmoïdienne pour volvulus du sig-
moïde, la mortalité était nulle et la morbidité de 6 %.
Enfin, le taux de récidive est fortement lié au geste réa-
lisé : il peut s’élever jusqu’à 44 % après détorsion seule et
30 % après pexie [8], alors qu’il est inférieur à 10 % après
résection colique [21]. Ceci confirme la supériorité de la
résection comparativement aux autres techniques chirurgi-
cales.
Extension de la résection colique
La résection non carcinologique de la boucle sigmoïdienne
est en général suffisante, avec réalisation d’une anastomose
colorectale sans mobilisation de l’angle colique gauche. Mais
l’extension de la résection peut être nécessaire soit en cas
d’extension de la nécrose colique, soit en cas d’atonie ou de
mégacôlon associés [49]. Certains auteurs recommandent de
réaliser une colectomie subtotale en cas de mégacôlon asso-
cié en raison du risque élevé de récidive [13,50,51]. Ainsi,
dans l’expérience de Morissey et Deitch [52], le taux de réci-
dive après résection colique gauche était en moyenne de
37 % : 6 % en cas d’atteinte limitée du sigmoïde versus 82 %
en cas de mégacôlon associé. Cette résection étendue peut
également être nécessaire en cas de double volvulus [8].
Dans tous les cas, la résection n’est pas carcinologique et
ne nécessite pas de curage ganglionnaire.
Quelle voie d’abord ?
Pour les localisations sigmoïdiennes, l’abord électif en fosse
iliaque gauche ou l’incision de Pfannenstiel semblent être
les techniques de choix en cas de chirurgie différée, la lapa-
rotomie médiane étant une alternative.
Concernant la place de la laparoscopie, peu de données
sont actuellement disponibles dans la littérature. Toute-
fois, l’absence de fixation du côlon sigmoïde et sa longueur
excessive rendent le plus souvent l’exposition et la dissec-
tion laparoscopiques difficiles et son intérêt est limité du
Modele +
ARTICLE IN PRESS
8 L. Perrot et al.
fait de l’absence de mobilisation du côlon lors du geste de
résection.
Une étude rétrospective a comparé les résultats de la
laparoscopie et de la laparotomie dans la prise en charge
du volvulus du sigmoïde [53]. La morbidité, le taux de fis-
tule anastomotique et la durée d’hospitalisation étaient
comparables entre les 2 groupes. Seule la récidive était plus
importante dans le groupe laparoscopie (12 % vs 0 %). Dans
l’étude américaine d’Halabi et al. [8], la laparoscopie était
réalisée dans 4 % des procédures chirurgicales, avec une
fréquence accrue au cours des 3 dernières années, plus par-
ticulièrement chez les patients jeunes au faible score de
comorbidité. Dans tous les cas de figure que ce soit la fixa-
tion, la stomie ou la résection, la mortalité observée était
plus faible par laparoscopie que par laparotomie (3,0 % vs
3,3 % dans les pexies, 7 % vs 13 % dans les stomies, 5 % vs 7 %
dans les colectomies droites, 2 % vs 10 % dans les colectomies
sigmoidiennes, 12 % vs 15 % dans les colectomies totales). On
ne peut actuellement recommander cette voie d’abord dans
la prise en charge du volvulus du côlon, en raison du faible
nombre d’études.
Localisation cæcale
Dans le volvulus du cæcum, la coloscopie n’est pas recom-
mandée en raison du faible taux d’efficacité de l’ordre de
30 % [29,54].
Le volvulus du cæcum doit donc être considéré comme
une urgence chirurgicale même en l’absence de critères de
gravité clinique ou radiologique. Le traitement consiste en
une colectomie non carcinologique emportant le segment
volvulé, à savoir le plus souvent une résection iléocæcale,
par laparotomie médiane avec rétablissement de conti-
nuité d’emblée. Cette résection peut être étendue au côlon
droit en fonction de l’étendue de l’ischémie colique droite.
L’anastomose latéro-latérale semble être idéale car permet
de corriger les disparités de calibre entre l’iléon et le côlon.
Les gestes de détorsion et de fixation sans résection,
associé à un taux de récidive élevé, ou la cæcopexie, grevée
d’une morbi-mortalité importante, semblent ne pas avoir
leur place [8].
La cœlioscopie est techniquement peu réalisable du fait
de l’occlusion et de la distension souvent importante de
l’anse volvulée et n’est donc pas une voie d’abord recom-
mandée.
La prise en charge chirurgicale du volvulus du côlon est
résumée dans un arbre décisionnel (Fig. 7).
Cas particuliers
Volvulus du côlon et grossesse
Il s’agit de la première ou deuxième cause d’occlusion intes-
tinale organique chez la femme enceinte, même si très peu
de cas ont été rapportés dans la littérature (environ une cen-
taine). Il pose un problème diagnostique et thérapeutique et
peut mettre en jeu le pronostic maternel et surtout fœtal.
Habituellement, il survient chez une femme multipare (dans
trois-quarts des cas) et au cours du 3e trimestre dans deux
tiers des cas [24]. La symptomatologie clinique et les ano-
malies biologiques ne sont pas spécifiques. Le pronostic tant
maternel que fœtal est lié au retard diagnostique qui peut
conduire à une nécrose colique jusque dans 23 % des cas
[55]. L’accès à l’imagerie dépend du terme de la grossesse
mais l’IRM pourrait être une option séduisante [56]. Dans
le cadre du volvulus du sigmoïde, en l’absence de compli-
cation, l’endoscopie est recommandée mais elle peut être
inefficace notamment au troisième trimestre de la grossesse
en raison du volume de l’utérus.
La stratégie multidisciplinaire dépendra donc du terme
de la grossesse et du pronostic fœtal. Dans les meilleurs
cas, la chirurgie est recommandée après l’accouchement,
mais elle est possible sans conséquence notable au cours du
second trimestre.
Les taux rapportés de mortalité maternelle et fœtale
sont respectivement de 6 à 12 % et 20 à 26 % [55].
Volvulus plus rares : côlon transverse, angle
colique gauche
Ces types de volvulus sont beaucoup plus rares. Ils touchent
plus souvent des patients jeunes, de la deuxième ou troi-
sième décade, préférentiellement des femmes [4].
Le volvulus du côlon transverse est favorisé par la cons-
tipation chronique, responsable d’un allongement colique,
ainsi que l’absence ou un défaut de fixation des mésos.
Le volvulus de l’angle gauche est favorisé par la constipa-
tion chronique, les antécédents de chirurgie abdominale,
ainsi que le syndrome de Chilaiditi, correspondant à
l’interposition d’un segment colique (le plus souvent trans-
verse) entre le foie et la coupole diaphragmatique droite.
Le tableau clinique est aigu et celui d’un tableau occlusif
colique classique. L’épisode peut être spontanément réso-
lutif et donc évoluer par intermittence. Le diagnostic repose
actuellement sur le scanner abdominopelvien. La rareté
de ces localisations et la difficulté diagnostique conduisent
souvent à un retard de prise en charge, avec un taux de
mortalité élevé de 33 % [57].
Le traitement consiste en une résection, à savoir
une hémicolectomie droite élargie au transverse ou une
colectomie transverse segmentaire, avec réalisation d’une
anastomose en fonction des conditions locales et des comor-
bidités du patient [4].
La détorsion simple n’a pas sa place puisque associée
à un taux de récidive important et surtout une mortalité
importante.
Volvulus exceptionnels : iléosigmoïdiens
Les volvulus iléosigmoïdiens sont exceptionnels, présents de
manière quasi endémique en Afrique, Asie et Moyen-Orient.
Les patients concernés sont généralement des hommes
jeunes (40 à 50 ans) [58]. Trois types de volvulus iléosigmoï-
diens ont été décrits :
• type I : l’iléon s’enroule autour du sigmoïde dans le sens
horaire ou anti-horaire (environ 55 % des cas) ;
• type II : le sigmoïde s’enroule autour de l’iléon dans le
sens horaire ou anti-horaire (environ 5 % des cas) ;
• type III : la région iléocæcale s’entoure autour du sig-
moïde (moins de 5 % des cas).
Il existe des formes inclassables et la rotation se fait dans
le sens horaire dans environ deux tiers des cas [58].
Le tableau clinique est un syndrome occlusif
d’installation brutale, avec souvent un état général
altéré et un retard de prise en charge. En effet, le dia-
gnostic est posé dans seulement 20 % des cas et une nécrose
digestive est constatée dans 70 % des cas, qu’elle soit iléale
et/ou sigmoïdienne. Le diagnostic repose actuellement
sur le scanner abdominopelvien. La prise en charge thé-
rapeutique associe rééquilibration hydro-électrolytique et
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Volvulus du côlon : quelle prise en charge en 2016 ?
Figure 7. Stratégie de prise en charge du volvulus colique : arbre décisionnel.
intervention chirurgicale incluant une double résection avec
ou sans rétablissement selon les constations opératoires. La
mortalité est élevée, atteignant 73 % dans certaines séries
[59].
Conclusions
Troisième cause d’occlusion colique, le volvulus du côlon
est une urgence médico-chirurgicale qui, dans les pays
occidentaux, survient préférentiellement chez des sujets
âgés, institutionnalisés, aux antécédents neuropsychia-
triques, ce qui explique un fréquent retard diagnostique
9
et thérapeutique. La scannographie abdominopelvienne
est indispensable pour le diagnostic positif et le dia-
gnostic de gravité. Dans les formes compliquées d’emblée,
le traitement chirurgical repose sur la résection colique
habituellement sans rétablissement de la continuité. En
l’absence de critères de gravité, la stratégie thérapeu-
tique dépend de la localisation du volvulus. Dans le volvulus
du cæcum, la colectomie droite est actuellement recom-
mandée et le rétablissement de la continuité est fait
immédiatement ou non en fonction des constations opéra-
toires et du patient (comorbidités, score AFC).
Dans le volvulus du sigmoïde non compliqué, la coloscopie
est l’examen de première intention permettant d’apprécier
Modele +
ARTICLE IN PRESS
10
la vitalité du côlon et de réduire le volvulus. La résec-
tion sigmoïdienne est réalisée dans les 2 à 5 jours suivant
la détorsion endoscopique. Actuellement, les gestes de
détorsion sans résection, de fixation et/ou de stomie ne
sont plus recommandés, en raison du risque élevé de réci-
dive et de mortalité. Toutefois, chez ces patients à haut
risque, la stratégie thérapeutique est encore controversée
et la colostomie percutanée endoscopique pourrait être une
alternative mini-invasive, réduisant non seulement le risque
de récidive mais également de mortalité.
Points forts
• Le volvulus colique est une urgence médico-
chirurgicale intéressant le côlon sigmoïde dans 60 à
75 % des cas et cæcale dans 25 à 40 % des cas.
• Dans les pays occidentaux, le volvulus du
sigmoïde survient préférentiellement chez des
sujets âgés, institutionnalisés, aux antécédents
neuropsychiatriques
• La scannographie abdominopelvienne est nécessaire
au diagnostic positif et de gravité.
• Dans les formes compliquées d’emblée (nécrose
colique, perforation, état de choc), une
colectomie résection colique, habituellement
sans rétablissement de la continuité, est nécessaire.
• Dans le volvulus du cæcum, une colectomie droite
est recommandée ; le moment du rétablissement de
la continuité dépend des constations opératoires et
de l’état général du patient.
• Dans le volvulus du sigmoïde non compliqué, la
coloscopie est l’examen de première intention
permettant d’apprécier la vitalité du côlon et de
réduire le volvulus. La résection sigmoïdienne est
réalisée dans les 2 à 5 jours suivant la détorsion
endoscopique.
• Les autres gestes (détorsion sans résection, pexie
et/ou stomie) sont à bannir en raison du risque élevé
de récidive et de mortalité.
• Chez des patients à haut risque, la stratégie
thérapeutique est encore controversée et la
colostomie percutanée endoscopique pourrait être
une alternative mini-invasive pour réduire les
risques de récidive et de mortalité.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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