DÉPISTAGE DU

CANCER DU COL
DE L’UTÉRUS PAR
L’INSPECTION À
L’ACIDE ACÉTIQUE

LHILALI ILHAM
INTRODUCTION
Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer de la femme de part le
monde. En 2012, 528000 nouveaux cas de cancer du col ont été diagnostiqués et
266 000 femmes sont décédées de cette maladie, près de 90 % d’entre elles
vivant dans les pays à revenu faible ou moyen.
Au Maroc c’est le 2ème cancer de la femme après celui du sein. Il représente
12,8% de l’ensemble des cancers de la femme et 14,4 nouveaux cas pour 100
000 femmes (RCGC 2005-2007). Il est généralement diagnostiqué à un stade
avancé dans plus de 46%.
Indicateurs de la Détection Précoce du Cancer du Sein et du Col de l’Utérus, année 2017.
PLAN NATIONAL DU CANCER DE PRÉVENTION ET DE
CONTRÔLE 2020 – 2029
Action 12
FAIRE RECULER LES INEGALITES FACE AU CANCER DU COL UTERIN ET REDUIRE SON INCIDENCE

Mesure 12 .25 : Permettre à toute femme éligible l’accès à l’ensemble

des prestations de détection précoce du CCU régulières et de qualité
Mesure 12.26 : Garantir la gratuité des prestations de diagnostic
précoce et de prise en charge des lésions précancéreuses du col utérin
dans le cadre du programme
Mesure 12.27 : Mettre en place, un projet pilote de dépistage du CCU
par un test HPV selon les nouvelles recommandations de l’OMS (entre
2021 et 2024).
Mesure 12. 28 : Assurer le suivi et évaluation du programme de
détection précoce du CCU et faire l’analyse des données en continu.
 RAPPEL ANATOMIQUE
Le col utérin se situe entre le vagin et le corps de
l'utérus, de forme cylindrique ou conique, il mesure 3
à 4 cm de longueur sur 2,5 cm de diamètre. Il présente
en son centre un conduit aux contours réguliers avec
deux orifices, un orifice externe et l’autre interne c’est
le canal endocervical. Il est constitué de deux parties
l’exocol et l’endocol.
 L’exocol est la portion du col qui s’étend à l’extérieur de l’orifice
externe. C’est la partie aisément visible du col lors d’un examen visuel
au spéculum.
 L’endocol est la portion du col située à l’intérieur de l’orifice externe
RAPPEL HISTOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

Au plan histologique, la paroi du col utérin est

constituée de 3 tuniques : la tunique périphérique
(adventice), la tunique moyenne fibromusculaire et
enfin la tunique muqueuse, qui donne naissance à la
grande majorité des cancers du col utérin. Cette
muqueuse comprend 3 parties : la zone exocervicale,
la zone de jonction et la zone endocervicale
LA ZONE EXOCERVICALE DU COL
située du côté vaginal, est recouverte d'un épithélium
pavimenteux malpighien non kératinisé pluristratifié, à
surface régulière. Cet épithélium est le siège d’un
renouvellement permanent caractérisé, de la partie
basale vers la superficie, par une prolifération, une
maturation et une desquamation. La maturation, qui a
lieu sous l’influence des oestrogènes, se traduit par
une diminution progressive du rapport nucléo-
cytoplasmique et une augmentation de la charge
glycogénique raison pour laquelle il prend une couleur
brun acajou ou noire après coloration avec le soluté de
Lugol. Tandis qu’une maturation anormale ou altérée
se traduit par une absence de production de glycogène.
Après la ménopause, les cellules ne subissent pas de
maturation au-delà de la couche parabasale, par
conséquent, l’épithélium s’amincit et s’atrophie.
Par ailleurs, l’exocol peut être plus ou moins tapissé
par l’épithélium cylindrique.
LE CANAL ENDOCERVICAL
Le canal endocervical est recouvert d'un épithélium cylindrique glandulaire simple
à cellules mucosecrétantes, de surface irrégulière, soulevé de multiples papilles et
invaginations dans le chorion
JONCTION PAVIMENTO-CYLINDRIQUE
La jonction pavimento-cylindrique se
présente sous l'aspect d'une ligne étroite. Sa
localisation par rapport à l'orifice externe
varie en fonction de facteurs tels que l'âge,
le statut hormonal, le traumatisme entraîné
par l'accouchement et certaines conditions
physiologiques comme la grossesse
Durant l'enfance et la prépuberté, la
jonction pavimento-cylindrique se situe au
niveau - ou très proche - de l'orifice
externe. Après la puberté et durant toute la
période de reproduction, les organes
génitaux féminins se développent sous
l'influence des oestrogènes. Ainsi, le col
s'élargit et le canal endocervical s'allonge.
 Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus :
Plus de 99% des cas de cancer du col sont liés à une infection par Human Papillomavirus (HPV), sexuellement transmissible, la
plupart du temps asymptomatique.

 50 à 80% des femmes en activité sexuelle ont eu au moins une fois dans leur vie une infection à HPV. Cette dernière peut
survenir dès l’adolescence.

 Le risque d’infection est lié à l’âge de début des rapports sexuels.

 Il existe une centaine de types d’HPV identifiés actuellement, dont quelques uns sont responsables du cancer du col (HPV à
haut risque).

 Mais plus que l’infection à HPV en elle-même, c’est surtout la persistance de celle-ci qui est à l’origine du développement de
lésions précancéreuses.

 L’évolution de l’infection par HPV vers le cancer du col intervient généralement au-delà de 10 à 20 ans.
 Un certain nombre de co-facteurs augmentent le risque de développer des lésions précancéreuses :
- Activité sexuelle précoce,
- Partenaires sexuels multiples,
- Multiparité,
- Exposition aux IST,
- Immunodépressions,
- Tabagisme,
- Statut socio-économique bas.
DÉPISTAGE PRÉCOCE DU CANCER DU COL À L'IVA

PRINCIPE PHYSIOPATHOLOGIQUE DE L’IVA:

On pense que l'acide acétique à 5% provoque une coagulation ou une précipitation réversible
des protéines cellulaires. Il provoque également un gonflement du tissu épithélial au niveau de
l'épithélium cylindrique et des régions présentant notamment des anomalies de l'épithélium
pavimenteux. Par ailleurs, il entraîne une déshydratation des cellules et facilite la coagulation
et l'élimination du mucus sur le col. Avant l'application d'acide acétique, l'épithélium
pavimenteux normal apparaît rose et l'épithélium cylindrique rouge, à cause de la réflexion de
la lumière à partir du stroma sous-jacent richement vascularisé. Lorsqu'on applique l'acide
acétique sur un épithélium contenant de fortes quantités de protéines cellulaires, la coagulation
sera maximale et masquera la couleur rouge du stroma. Cette réaction acidophile se traduit par
un blanchiment notable de l'épithélium comparé à la couleur rosâtre habituelle de l'épithélium
cervical pavimenteux normal environnant. Cet effet, généralement visible à l'oeil nu, dépend
donc des taux de protéines cellulaires présents dans l'épithélium. Les modifications de
coloration les plus spectaculaires s'observent dans les zones qui sont le siège d'une intense
activité nucléaire et dont les taux d'ADN sont élevés.
L'apparition d'une réaction acidophile n'est pas uniquement réservée aux CIN et au
cancer débutant. Il existe d'autres situations dans lesquelles les taux de protéines
nucléaires sont élevés métaplasie pavimenteuse immature, épithélium en cours de
cicatrisation et de régénération (associé à une inflammation), leucoplasie
(hyperkératose) et condylome.
 Alors que l'épithélium acidophile associé à une CIN et au cancer invasif infraclinique, apparaît
dense, épais et opaque, avec des marges bien délimitées par rapport à l'épithélium normal
environnant, l'épithélium acidophile associé à une métaplasie immature, une inflammation, ou une
régénération, apparaît moins blanc, opalescent, plus mince et souvent translucide, aux contours
mal définis, avec une distribution inégale.

 En présence d’une inflammation ou d'une cicatrisation, la réaction acidophile est largement

répandue sur tout le col et ne se limite pas à la zone de remaniement. D'autre part, l'effet de l'acide
acétique se dissipe rapidement dans le cas de la métaplasie immature et de l'inflammation (en
moins d'une minute), tandis que les modifications acidophiles associées aux lésions de CIN et aux
stades précoces du cancer invasif infraclinique, apparaissent rapidement et persistent quelques
minutes - entre 3 et 5 minutes dans le cas des CIN de haut grade (2 et 3) et du cancer invasif. Sous
l'effet de l'acide acétique, la leucoplasie et le condylome se manifestent par l'apparition d'une zone
blanc grisâtre bien nette. :
DÉTECTION PRÉCOCE DU CANCER DU COL UTÉRIN

A qui s’adresse le dépistage ?

- A toute femme apparemment bien portante âgée de 30 à 49 ans révolus.
- Sont exclues les patientes déjà traitées pour cancer du col, les grossesses
au-delà de 8 semaines et les femmes durant la période du post partum jusqu’à
la 6ème semaine après l’accouchement.
Où se fait le dépistage ?
Le dépistage se fait au niveau des CSU et CSC avec ou sans module
d’accouchement. Il doit se faire dans une salle d’examen respectant l’intimité
de la femme, bien éclairée telles les salles de SMI/PF et de consultation
médicale.
COUNSELING
Informations générales :
Les clientes fréquentant la formation sanitaire bénéficieront d’une éducation sanitaire et d’un
counseling renfermant les éléments
suivants expliqués de manière simplifiée, facile à comprendre:
- Informations sur le cancer du col en s’aidant de supports visuels ;
- Facteurs associés au cancer du col ;
- Effets du cancer du col ;
- Prévention et possibilités thérapeutiques ;
- Objectifs du projet et raisons pour lesquelles elles sont appelées à y participer ;
- Procédures requises par la méthode IVA;
- Eventuels effets secondaires et complications.
✓Avant le test IVA:
-Expliquer à la cliente les termes du consentement éclairé
-Convaincre la femme à accepter le test, tout en lui laissant le choix de refuser
éventuellement.
- Préparer et mettre la femme en confiance.
- Informer sur les facteurs de risque et l’intérêt du dépistage.
- Aider la femme à évaluer ses risques personnels.
- Informer sur les éventuels résultats du test.
✓Avantages du test IVA :
- Test non douloureux ;
- Résultat immédiat ;
- Possibilité de traitement immédiat par cryothérapie.
INSTRUMENTS ET MATÉRIEL REQUIS
▪Une table d’examen équipée de supports pour les jambes ou les genoux, ou d’étriers ;
▪Une source lumineuse de bonne qualité (de préférence une lampe halogène puissante qui puisse être facilement
orientée sur le col ou une lampe torche halogène puissante) ;
▪Un spéculum bivalve stérile: spéculum de Cusco, de Grave, ou de Collin ;
▪Une paire de gants ;
▪Des écouvillons de coton, des embouts cotonnés, des compresses de gaze ;
▪Des pinces longuettes et des pinces à biopsie ;
▪Une solution d’acide acétique à 5% fraîchement préparée ou du vinaigre (vérifier la concentration en acide acétique
du vinaigre) ;
▪Un récipient en plastique (ou en métal) ou contenant une solution de chlore à 0.5% dans laquelle on immergera les
gants ;
▪Un seau ou un récipient en plastique contenant une solution de chlore à 0.5% pour décontaminer les instruments ;
▪Un seau en plastique garni d’un sac en plastique pour y jeter les écouvillons contaminés et autres déchets.
PRÉPARATION DE LA SOLUTION D’ACIDE
ACÉTIQUE À 5%

Pour préparer la solution d’acide acétique à 5%, ajouter 5 ml

d’acide acétique glacial à 95 ml d’eau distillée.

Si on utilise du vinaigre acheté dans le commerce, vérifier sa

concentration en acide acétique afin de s’assurer qu’elle est bien
de 5%.
COMPÉTENCES NÉCESSAIRES À LA
PRATIQUE DU TEST

La personne chargée de procéder à l’inspection visuelle du

col doit posséder de solides connaissances en anatomie,
physiologie et pathologie du col. Il/elle doit connaître les
caractéristiques cliniques associées aux conditions
bénignes, à l’inflammation, aux lésions précancéreuses et
au cancer invasif du col.
 INSPECTION VISUELLE DU COL
Ø Introduire le spéculum dans le vagin
Ø Examen du col sans préparation, puis à l’acide acétique
Introduire le spéculum non lubrifié de manière à bien visualiser le col
utérin : valves fermées, jusqu’au fond du vagin, puis ouvrir les valves par
l’intermédiaire de la vis de manière à positionner le col dans l’axe du
spéculum.
Ajuster le spéculum et la source lumineuse de façon à ce que l’orifice
cervical externe puisse être bien visualisé.
Sans préparation : Noter :
- Couleur (rose, rouge, violacé, zones blanches) ;
- Ecoulements (couleur, abondance, caractéristiques, odeur) ;
- Zone de jonction visible ou non ;
- Kystes de Naboth ;
- Lésions (ulcérations, végétations, tumeurs).
A l’acide acétique (vinaigre d’alcool 3 à 5%) :
- Nettoyer le col au coton imbibé de sérum physiologique ou d’eau stérile pour enlever
toute trace d’écoulement ;
- Délimiter les repères (l’orifice cervical externe, la ligne de jonction et la zone de
transformation) ;
- Badigeonner tout le col visible avec un tampon de coton monté sur une pince longue et
imbibé d’acide acétique ;
- Attendre au moins 1min
IVA NÉGATIVE
Le résultat de l’IVA est considéré comme négatif quand on constate :
▪L’absence de lésions acidophiles sur le col
▪La présence de polypes faisant saillie à l’extérieur du col avec des zones acidophiles d’un blanc
opalescent bleuté
▪La présence de Kystes de Naboth ayant l’aspect de papules blanchâtres ou de « boutons »
▪La présence dans l’endocol de zones acidophiles semées de petits points traduisant la présence d’un
épithélium cylindrique qui réagit à l’acide acétique en prenant un aspect en grains de raisin
▪La présence de lésions brillantes d’un blanc rosé, bleuté ou trouble, légèrement inégales, ou encore
de lésions aux contours flous, mal définis, se confondant avec le reste du col (Figures 2.5 - 2.7).
▪La présence de lésions acidophiles digitiformes, anguleuses et irrégulières, semblables à des régions
géographiques, éloignées (détachées) de la jonction pavimento-cylindrique (lésions satellites)
▪L’observation d’un discret liseré blanc ou d’une réaction acidophile peu intense, au niveau de la
jonction pavimento-cylindrique
▪L’observation d’un blanchiment acidophile à l’aspect strié dans l’épithélium cylindrique (Figure 2.8).
▪La présence de plages acidophiles, mal définies, inégales, pâles, discontinues, et dispersées
IVA POSITIVE (+)
Le résultat du test est considéré comme positif quand on constate :
•La présence de zones acidophiles, distinctes, bien définies, denses (blanc
opaque, blanc terne ou blanc d’huître) avec des marges régulières ou
irrégulières dans la zone de remaniement, proches ou accolées à la jonction
pavimento-cylindrique, ou proches de l’orifice externe si la jonction
pavimento-cylindrique n’est pas visible
•La présence de zones acidophiles très denses dans l’épithélium cylindrique
•Le col tout entier blanchit sous l’effet de l’acide acétique
•La présence d’un condylome et d’une leucoplasie proches de la jonction
pavimento-cylindrique, qui blanchissent intensément après l’application
d’acide acétique.
CONDUITE À TENIR
• Si l’IVA est négative:
le professionnel de santé est tenu d’annoncer le résultat à la participante en la
rassurant sur le caractère normal du test et en lui recommandant de revenir pour un
nouvel examen après une période de 3 ans. Le résultat et le rendez vous sont notifiés
dans le dossier médical et le carnet de santé de la femme.

• Si l’IVA est positive, ou négative et la jonction pavimento-cylindrique non visible:

Le professionnel de santé est tenu d’annoncer le résultat de l’examen à la
participante, de la rassurer et de l’orienter systématiquement vers le CR SR afin de
bénéficier d’une colposcopie pour un diagnostic plus précis; la référence se fera en
utilisant le support de référence approprié (fiche de référence). Le résultat et le
rendez vous sont notifiés dans le dossier médical et le carnet de santé de la femme.