Kc du côlon (+ Anapath) :

- 1er Kc digestif.
- 3ème Kc chez l’homme après le Kc du poumon et le Kc de la prostate.
- 2ème Kc chez la femme après le Kc du sein.
- Il est plus fréquent chez l’homme (sex ratio > 2), *son incidence augmente avec l'âge
- Il se localise le plus souvent à gauche (75%), les sièges les plus fréquents (ordre décroissant) : 48% dans le sigmoïde, 16% dans le
caecum, 8% dans les côlons ascendant, descendant et transverse, 5% dans les angles coliques.
- Il y a risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm (5 ans -> 2,5% / 10 ans -> 8% / 20 ans -> 24%).
R! Kc du côlon peut se développer sur une muqueuse saine mais dans 60-80% des cas se développe à partir d’une lésion précancéreuse
(polype de type adénome +++). [Le polype de Peutz-Jeghers n’est pas une lésion précancéreuse]
- *+FDR : sédentarité, surpoids, apport excessif en calories, alimentation riches en protéines et en graisses, alcool et tabac. [X
utilisation prolongé des laxatifs]
- *+Facteurs de protection : activité physique, poids normal, fibres alimentaires (légumes et fruits), vitamines, calcium et antioxydants.

- *+Sujets à risque : *sont classés en 3 niveaux de risque :

 Moyen -> sexe masculin, âge 50 ans ou plus.
 Elevé -> parents du 1er degré de sujets atteints de CCR, ATCD familiaux d’adénomes colorectaux, ATCD personnels de polypes,
tumeurs colorectales, Kc ovarien chez la femme, MICI depuis >10ans et acromégalie.
 Très élevé -> PAF, polypose liée à MUTYH et sd de Lynch.
-> la prévention du kc colorectal chez les sujets à risque repose sur la coloscopie totale
->Toute rectorragie chez un patient > 40 ans doit être explorée par une coloscopie totale (même si des hémorroïdes internes sont
présentes) -> *le dg du kc du colon est exclu devant des rectorragies devant une coloscopie normale
-> Le dépistage et la résection des adénomes coliques diminuent l’incidence du kc de colon
-> Le dépistage de masse repose sur la recherche de sang dans les selles

- Sd de Lynch (HNPCC = Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) : *définit par les critères d’Amsterdam
 Transmission autosomique dominante [*kc héréditaire]
 Inactivation du sys MMR (MisMatch Repair) par mutation germinale de certains gènes (MLH1+++, MSH2+++, MSH6, PMS2…).
 Les patients atteints du sd de Lynch ont un risque d'environ 50 à 80% d'avoir un cancer colorectal au cours de leur vie et les
femmes un risque de 40 à 60% de cancer de l'endomètre.
 *Peut être à l’origine de localisations synchrones ou successives des cancers du spectre HNPCC
 Les cancers du côlon surviennent vers 50 ans et sont localisés dans plus de 2/3 des cas sur le côlon droit.
 Les autres localisations tumorales sont bcp plus rares : voies urinaires, estomac, ovaires, grêle, cerveau, tumeurs sébacées,
kérato-acanthome… mais restent plus fréquentes que dans la population générale. 2 sd ont été dénommés pour les patients
Lynch avec un glioblastome (syndrome de Turcot) ou des kérato-acanthomes (syndrome de Muir-Torre).
 Le sd de Lynch représente environ 2 à 5% de l'ensemble des Kc colorectaux [*plus fréquent que la PAF (mutation du gène APC)].
 Contrairement à la PAF où il existe une polypose, il n'existe pas de phénotype évident permettant de suspecter cette étiologie
particulière, on évoque donc le dg devant les arguments cliniques (âge de diagnostic : CCR diagnostiqué à un âge < 50 ans) et les
ATCD (CCR diagnostiqué chez un individu ayant un ATCD personnel de CCR ou du spectre HNPCC, ou ayant un apparenté au 1er
degré atteint d’un Kc du spectre HNPCC).
 Confirmation du dg par séquençage des gènes du sys MMR. (identification génétique difficile)
 PEC d’un patient membre d’une famille Lynch : il n’y a pas (contrairement à la PAF) d’indication à une chirurgie prophylactique,
coloscopie de dépistage à partir de 20-25 ans tous les 2 ans + dépistage du Kc de l’endomètre par un examen gynéco à partir de
35 ans (biopsie tous les ans et écho endovaginale).
 PEC d’un Kc du côlon chez un patient Lynch : colectomie totale avec anastomose iléo-rectale+++ (surveillance du rectum par
rectoscopie annuelle) ou colectomie segmentaire (D ou G avec surveillance par coloscopie annuelle) + hystérectomie
prophylactique avec ovariectomie bilatérale chez les femmes atteintes.
 R! Dans les rares cas où le Kc est situé dans le rectum : colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale ou proctectomie et
anastomose colo-anale.

- Macroscopie : formes végétantes ou bourgeonnantes (côlon droit), forme infiltrante (côlon transverse et gauche, tumeur en virole
sténosante) et formes ulcérées pures (exceptionnelles).
- Microscopie : ADK (> 95%), carcinomes colloïdes muqueux (mucus = 50%, mauvais pronostic, côlon droit), carcinomes à cellules en
bague à chaton, carcinomes à petites cellules indifférenciées…
- *+les facteurs de mauvais pronostic: métastase (facteur essentiel), différenciation tumorale, emboles vasculaire, extension pariétale
R! Il y a plusieurs types d’ADK :
o ADK bien différenciés (grade I : composante glandulaire > 95%) -> 20% des cas, structures tubulo-glandulaires, épithélium
unistratifié, cellules présentant les caractères cytologiques de malignité (atypies, mitoses), la mucosécrétion est conservée ou
diminuée et le stroma est fibro-inflammatoire. / « Dirty necrosis » est souvent présente
o ADK moyennement différenciés (grade II : 50-95% de composante glandulaire) -> 60% des cas, comporte à côté des tubes
glandulaires irréguliers, des massifs cellulaires pleins.
o ADK peu différenciés (grade III : < 50% de composante glandulaire) -> rares structures glandulaires, stroma fibreux abondant avec
parfois une composante inflammatoire, cellules très polymorphes, très basophiles, et mucosécrétion réduite à qq gouttelettes
intracellulaires.
o ADK mucineux (10-15% des ADK), avec plus de 50% de composante mucineuse, présente un aspect gélatineux et colloïde. À
l’histologie, on retrouve de larges plages de substance colloïde pâle contenant des tubes glandulaires distendus, des travées
cellulaires et des cellules isolées en « bague à chaton ».
- *+Clinique : (reste longtemps asymptomatique) : Anémie microcytaire +++, rectorragies/Méléna, sd occlusif (localisation
gauche/Sigmoïde ++), troubles du transit récent (alternance diarrhée-constipation…)…

- Examens complémentaires :
 Coloscopie longue -> examen de référence.
 Lavement baryté en double contraste -> en cas de difficulté endoscopique ou sténose infranchissable, met en évidence l’aspect
typique en « trognon de pomme ».
 Coloscanner -> permet une bonne analyse de la paroi colique en cas de coloscopie incomplète ou non réalisable et de préciser les
dimensions de la tumeur, son extension loco-régionale et la présence d’adénopathies.
 Coloscopie virtuelle par scanner -> alternative à la coloscopie longue si incomplète.
 *L’examen de certitude du kc colique repose sur un examen anapath d’un prélèvement biopsique

- Classification TNM (2017) et autres classifications (Dukes, Astler et Coller) : *La classification TNM est le paramètre pronostic le +
important et la + utilisée pour l’extension du Kc

(La séreuse)

- Bilan de la maladie :
 Clinique -> enquête familiale, masse palpable, ADP, gg de Troisier…
 Biologique -> dosage des marqueurs tumoraux ACE et Ca 19-9 (intérêt dans le suivi post-op pour évaluer la réponse thérapeutique
et la recherche de récidive).
 Radiologique -> TLT, écho hépatique, TDM, cystoscopie et fibro.

- Métastase du CCR :
Le foie est le principal siège des métastases 75 % des cas, Autres : • Pulmonaires 15 % des cas (plus fréquentes pour les cancers du
moyen et du bas rectum) • Osseuses 5 % des cas • Cérébrales 5 % des cas

Attitude thérapeutique du kc du colon :

1-Traitement médical :
- Chimiothérapie : 5-FU, maintenant le protocole FOLFOX ou FOLFIRI est recommandé
- Thérapie ciblée : Anticorps monoclonaux : Beva-Cituxi-Panitu-mab.
- R! le kc du colon est résistant à la radiothérapie
2-Traitement instrumental :
- Endoprothèse auto-expansive (Endoscopique/ Radiologique) :
- Permet de lever l’occlusion, suivie d’une colectomie après quelques jours, si Kc sans métastases avec OCCLUSION.
- Si Kc avec métastases non résécable SYMPTOMATIQUE avec colectomie de propreté et colostomie, puis CT adjuvante.
3-Traitement chirurgical :
L’objectif de la chirurgie digestive carcinologique :
 Exérèse de type R0
 Prélever le maximum de ganglions
 Limiter les séquelles fonctionnelles
 Exérèse viscérale sans effraction tumorale
 Marges de résection saines

A -*+Colectomie curative :
 Kc sans métastase : Colectomie première avec confirmation anapath.
 Colon droit / A.C.D : Hémi-colectomie droite + Anastomose iléo-transverse.
 Colon transverse : Hémi-colectomie droite élargie à gauche OU Colectomie segmentaire gauche haute élargie à droite.
  Colon gauche / A.C.G : Colectomie segmentaire gauche haute + Anastomose colo-colique OU Hémi-colectomie gauche +
Anastomose colo-rectale.
 Colon sigmoïde : Colectomie segmentaire gauche basse + Anastomose colo-rectale + libération de l’A.C.G, emportant l’artère
mésentérique inferieur au-dessus et en dessous de l’A. Colique supérieure gauche.
B -Colostomie : Caecostomie/ Sigmoïdostomie / Stomie transverse droite ou gauche.
 *+Kc sans métastases avec OCCLUSION :
 Plusieurs temps :
 Colostomie d’amont, puis colectomie secondaire.
 Hartmann : Ablation de la tumeur, Pas d’anastomose, avec colostomie.
 Résection et anastomose en 1 temps avec stomie de protection.
 Un temps : Colectomie segmentaire + Anastomose + Lavage et décompression manuelle.
C-Dérivations.
D-Métastasectomie :
 Kc avec métastases résécable :
1- Colectomie + Métastasectomie puis CT adjuvante.
2- CT néo-adjuvante puis Colectomie + Métastasectomie en 1 ou plusieurs temps.
3- Colectomie puis CT puis Métastasectomie en 2 temps.
 Kc avec métastase, non résécable :
- Asymptomatique : CT néo-adjuvante puis chirurgie après réévaluation.
- Symptomatique : OCCLUSION, PERITONITE, HEMORRAGIE : Endoprotèse + Colectomie de propreté + Colostomie, puis CT
adjuvante.

*+ Traitement selon la TNM :

 T1- T2 N0 M0 : Chirurgie seule.
 T3 N0 M0 : Chirurgie première, puis CT adjuvante si complication.
 T4 : Exérèse en monobloc + CT adjuvante.
 Tout T N+ : Chirurgie première + CT adjuvante.
=> La CT est donné habituellement tous les 15j pendant 6mois en commençant avant le 42e jour postopératoire.

Modalités de surveillance :
- Pour les stades II et III :
- Examen clinique tous les 3mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2ans.
- Echographie ou TDM TAP tous les 3mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2ans.
- TDM Thoracique annuel pendant 5 ans.
- Pour tous les stades : Coloscopie totale post-opératoire à 6 mois (si celle préopératoire était incomplète), sinon à 3 ans, puis tous les
5ans.
=> Les marges de résections sont de 5cm au-dessus et 5 cm en dessous de la tumeur.

Kc du rectum (+ Anapath) :
- Haut rectum -> > 10-15 cm de la marge anale ou à plus de 7 cm du bord sup du sphincter.
- Moyen rectum -> 5-10 cm de la marge anale ou 2-7 cm du bord sup du sphincter.
- Bas rectum -> 5 cm ou moins de la marge anale ou à 2 cm ou moins du bord sup du sphincter.
- Séquence adénome-ADK : idem Kc du côlon.
- Sujets à risque : idem Kc du côlon.

- Macroscopie : forme ulcéro-bourgeonnante (80%), forme végétante (peu fréquente), forme ulcérée (exceptionnelle) et forme
squameuse (infiltrante en virole, localisation recto sigmoïdienne).
- Microscopie : ADK (> 90%), carcinomes colloïdes muqueux (mucus = 50%, mauvais pronostic), sarcomes, tumeurs carcinoïdes…
- Classification TNM (2017) : idem Kc du côlon
- Clinique : sd rectal de Bensaude (faux besoins, épreintes, ténesmes), rectorragies, troubles du transit récents…
- Examens complémentaires : rectoscopie, écho endo-rectale, IRM pelvienne (examen de référence et pour apprécier l’extension loco-
régionale dans les grosses tumeurs du rectum), TDM pelvienne et PET-Scan.
- Bilan de la maladie :
o Clinique -> idem Kc du côlon.
o Biologie -> idem Kc du côlon.
o Radiologie -> idem Kc du côlon (pas de fibro -> colo).

Attitude thérapeutique du cancer du rectum :

- Armes thérapeutiques :
- Chimiothérapie.
- Radiothérapie : Plus efficace en préopératoire qu’en RCT postopératoire, risque d’impuissance/incontinence/dyspareunie.
- Résection endoscopique : Polypectomie, Mucosectomie.
- Chirurgie exérèse par voie trans-anale.
- Proctectomie totale ou partielle par laparotomie/ scopie.
- Traitement selon le stade du Kc :
- Tis N0 M0 : Résection endoscopique.
- T1 N0 M0 : Chirurgie exérèse par voie trans-anale.
- T2 N0 M0 : Proctectomie : Résection antérieure du rectum.
- *T3- T4 N0 M0 ou Tout T N+ : RCT néo-adjuvante puis proctectomie.
=> Dans le dernier cas, l’indication d’une CT adjuvante sera discutée en RCP :
 Si patient ayant reçu une RCT ou RT néo-adjuvante :
- N0 : Pas de CT adjuvante.
- N+ : CT adjuvante discuté en RCP.
 Si patient n’ayant pas reçu une RCT ou RT néo-adjuvante :
- N0/R0/T1-3 : Pas de CT postopératoire.
- N+ : RCT adjuvante.
 Si métastases à distance : CT néo-adjuvante puis chirurgie.
Remarque : Pas de Radiothérapie pour les tumeurs du haut rectum.

- Traitement selon le siège :

- *+Bas rectum 0-5 cm de la marge anale :
 Amputation abdomino-périnéale + Colostomie définitive, SI marge < 1 cm.
 Proctectomie totale + Exérèse totale du mésorectum + Anastomose colo-anale protégée par réservoir colique, SI marge > 1 cm.
- Moyen rectum 5-10 cm de la marge anale :
 Résection antérieure + Anastomose colo-anale + Iléostomie de protection, (l’exérèse totale ou partielle du mésorectum
dépendra de si on a 4-5 cm en dessous.)
- Haut rectum 10-15 cm de la marge anale :
 Résection antérieure + Anastomose colo-rectale + Exérèse partielle 5 cm du mésorectum.

Remarque :
- Pour avoir les limites par rapport à la limite supérieure du sphincter (ligne pectinée) on enlève 3cm.
- Les marges de résection longitudinales sont de 5cm au-dessus et 1cm en dessous quand on parle de rectum mais 4-5cm en dessous si
on parle de mésorectum.

- Traitement selon l’état général du patient :

- Sujet âgé ou fragile : Radiothérapie exclusive.

- Modalités de surveillance :
1- Examen clinique (TR) tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
2- ACE à doser à chaque consultation (chaque 3mois).
3- Echographie ou TDM TAP tous les 3-6mois pendant 3 ans puis annuelle pendant 2 ans.
4- Coloscopie à 6mois si incomplète au départ sinon à 3ans puis tous les 5 ans, si Amputation abdomino-périnéale elle se fait par
la stomie.
5- IRM pelvienne, EER, PET-Scan en cas de doute.

Points communs entre la surveillance des CCR :

=> Ne se conçoit que pour un patient capable de supporter un traitement complémentaire.
1 + 2 + 3 (sauf que c’est tous les 3-6mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans pour le Colon) +4.
Le dépistage familial pour le Kc du colon se fait à partir de 50ans ou 10ans avant l’âge d’apparition du cancer. (Les tests de dépistages
dans les selles ‘’ hémoculture ‘’ ne sont plus indiqués.)