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TUMEURS DU

PANCREAS

TUMEURS SOLIDES:
- exocrines (adnocarcinome canalaire)
- endocrines (insulinome, gastrinome)
TUMEURS KYSTIQUES:
- le pseudo-kyste
- le kyste bnin (cystadnome)
Ladnocarcinome canalaire reprsente lui
seul plus de 90% des tumeurs du pancras

Nous tudierons sparment:


1. Le cancer du pancras exocrine
2. Lampullome Vatrien
3. Les tumeurs endocrines
4. Le pseudo-kyste pancratique

LE CANCER DU
PANCREAS
EXOCRINE

Il reprsente 10% des cancers digestifs


Age moyen 60 8O ans, concerne 2 fois
plus lhomme que la femme
3 facteurs favorisants:
- la pancratite chronique
- le tabac
- lhrdit

MODE DE
DIFFUSION

Extension locale, rgionale et lymphatique

Ladnocarcinome canalaire est la forme


histologique la plus frquente (90%)
Lextension de la lsion se fait de 3 faons:
- loco-rgionale: par envahissement de la
voie biliaire principale +++,
du tronc porte, estomac, duodnum et msocolon
- lymphatique: pri-pancratique, hpatique,
coeliaque et msentrique suprieur
- mtastatique: foie, pritoine, poumons, os

LOCALISATION

Tte: 60%
Corps: 15%
Queue: 5%

=
=
=

ICTERE
DOULEUR
MASSE

mais il est diffus dans 2O% des cas

CLINIQUE

1. Cancer de la tte:
- ictre nu +++: rtentionnel progressif, sans
rmission, accompagn de prurit (qui prcde
parfois lictre)
- amaigrissement ++: avec baisse de lEG
- grosse vsicule palpable +++, hpatomgalie

2. Cancer de corps:
- douleur intense de type solaire +++,
pigastrique, transfixante calme par une position
antalgique en chien de fusil , voluant par crises,
- amaigrissement

3. Cancer de la queue du pancras:


- masse irrgulire et fixe de lHG, amaigrissement

vu tardivement les choses sont


dpasses:
- stnose duodnale
- hmorragie digestive
- mtastases

y penser devant:
- fivre au long cours inexplique
- thrombose veineuse profonde
- syndrome dpressif
cest le syndrome paranoplasique

En rsum:

TTE: ictre, prurit, amaigrissement


CORPS: douleur solaire, amaigrissement
QUEUE: masse, amaigrissement

LA BIOLOGIE

1. Augmentation des marqueurs digestifs:


- CA 19-9, ACE
2. Dans le formes ictriques: la cholestase:
- phosphatases alcalines, bilirubine,

LE BILAN
MORPHOLOGIQUE

1. lchographie abdominale:
- peut dceler une tumeur pancratique hypochogne suprieure 2cm
- peut montrer une dilatation des voies biliaires, de la vsicule ou
une dilatation du Wirsung
- dceler: ascite, ganglions, mtastases

2. Lcho-endoscopie:
- dtecte des lsions infrieures 2cm
- prcise lextension loco-rgionale: envahissement des vaisseaux
porte ou msentrique
- permet une cyto-ponction (qui na de valeur que si positive)

3.TDM et IRM +++:


- dtecte les masses hypodenses focales ou diffuses
- et les signes indirects +++: dilatation biliaire, du Wirsung, atrophie
parenchymateuse damont

Cancer tte pancras: ADP + obstruction VBP

ADP

VBP
Tumeur

Tumeur de la tte du pancras: obstruction VBP

Cancer de la tte du pancras

Cancer tte,
corps queue du
pancras

DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL

Devant un ictre par rtention:


- un calcul choldocien enclav
- un cancer des voies biliaires

Devant une douleur pigastrique:


- pancratite chronique
- ulcre ou cancer gastrique

Devant un syndrome de masse de


lhypochondre gauche:
- tumeur colique gauche
- tumeur rnale gauche

TRAITEMENT

Le traitement curatif est chirurgical, mais


seulement 15% des cancers du pancras sont rscables.

Les principales contre-indications sont:


- ge physiologique avanc
- cachexie
- carcinose, mtastases hpatiques, Troisier
- envahissement veineux (tronc porte, veine
msentrique suprieure) ou artriel
- mtastases ganglionnaires

Duodno-pancratectomie cphalique

Splno-pancratectomie gauche

TUMEUR RESECABLE:
- droite: duodno-pancratectomie cphalique
- gauche: splno-pancratectomie gauche

TUMEUR NON RESECABLE:


- prvoir la double drivation bilio-digestive ou,
- prothse endoscopique et/ou
- radiothrapie externe, chimiothrapie

L AMPULLOME
VATERIEN

Ampullome Vatrien

Son diagnostic est en gnral plus prcoce: cest une tumeur


dveloppe partir du canal de Wirsung, du canal commun
bilio-pancratique et du versant intra-luminal de la papille
Clinique:
- lictre est variable, avec parfois des pisodes dangiocholite
- hmorragie digestive: mlna, anmie
Examens complmentaires:
- FOGD avec biopsies +++
- cho-endoscopie +++, TDM ou IRM
- TOGD: image en 3 renvers au bord interne de D2
Traitement:
- lextirpabilit tant accrue: DPC+++
- si contre-indication chirurgicale: sphinctrotomie
endoscopique avec pose dune prothse biliaire

Pronostic: Si lexrse est possible: survie 5 ans = 35%

Ampullome avec dilatation choldocienne

Ampullome avec dilatation du Wirsung et


bourrelet duodnal

Bili IRM: Ampullome Vatrien

LES TUMEURS
ENDOCRINES

Association dun syndrome tumoral +/- un syndrome


hormonal
1. Linsulinome:
- rarement malin, il est du la scrtion tumorale
excessive et non rgule dinsuline
- le diagnostic est confirm par le dosage simultan de la
glycmie (hypo) et de linsulinmie
2. Le gastrinome: (Zollinger-Ellison)
- du une scrtion tumorale de gastrine, augmentant la
scrtion acide gastrique, malin dans 1/3 des cas
- cest lassociation maladie ulcreuse + diarrhe
- le diagnostic est port par le test la scrtine mesurant
les variations du dbit acide et de la gastrinmie
3. Beaucoup plus rare: le glucaconome et le vipome (VernerMorrison)

Syndrome de
ZOLLINGER-ELLISON:
volumineux ulcre
gastrique de la petite
courbure avec
dformation du cadre
duodnal par la tumeur

LES PSEUDO-KYSTES
DU PANCREAS

Un pseudo-kyste du pancras est une collection


liquidienne organise intra ou extra-pancratique
qui contient du suc pancratique pur ou de la
ncrose liqufie.
Le pseudo-kyste na pas dpithlium propre: il est
limit par une paroi fibreuse et granuleuse plus ou
moins paisse.
Cest une complication frquente (40%) de la
pancratite chronique
Selon leur mcanisme on distingue:
- pseudo-kystes ncrotiques: 1/3
- pseudo-kyste rtentionnels: 2/3

PK tte

PK queue

PK queue
PK Queue
PK corps

Les pseudo-kystes ncrotiques compliquent


les pousses de PA (avec ncrose) sur PC: ils
rsultent dune coule de ncrose
Les pseudo-kystes rtentionels
rsultent de la distension puis de la rupture
canalaire en amont dun obstacle (amas
protique)

La gravit des pseudo-kystes est lie leurs


complications
Les petits kystes intra-pancratiques peuvent
rgresser dans 25% des cas
Les kystes extra-pancratiques, volumineux
(+ 4cm), voluant depuis plus de 6 semaines
risquent de se compliquer et doivent tre traits

- les compressions
. De la voie biliaire principale: ictre
. Du duodnum: stnose
. Veineuse: HTP segmentaire

- la rupture
. Dans un organe creux
. Dans la cavit pritonale

- lhmorragie intra-kystique
- linfection
- la douleur

CLINIQUE

1. La compression de la voie biliaire:


- ictre rtentionnel progressif, sans fivre
- tests biologique de cholestase
- lcho + TDM montre une dilatation de la voie
biliaire principale et intra-hpatique, ainsi que le
pseudo-kyste
- lcho-endoscopie prcise la stnose rgulire
du bas choldoque
- la CPRE ralise en pr-opratoire montre la
hauteur de la stnose

Apparition
dun
pseudokyste du
pancras

2. La compression duodnale:
- vomissements alimentaires et bilieux
- la fibroscopie montre une stnose
duodnale extrinsque, sans lsion
muqueuse (ulcre ou cancer)
- le TOGD montre la stnose duodnale avec
stase et dilatation damont

Pseudo-kyste
de la tte

3. lhypertension portale segmentaire:


correspond la compression de la veine

msentrique suprieure de la splnique ou


de la veine porte:
- splnomgalie avec circulation collatrale
- hmorragie digestive par rupture de VO
- la fibroscopie confirme le diagnostic

4. La rupture:
- ralise un tableau de pritonite mortelle dans 20% des
cas.
- la ponction du liquide sro-fibrineux montre un taux lev
damylase

5. Lhmorragie:
- complication rare mais gravissime due lrosion

vasculaire par le pseudo-kyste


- intrt diagnostic et thrapeutique de lartriographie
(embolisation), sinon = chirurgie

6. Linfection: mortelle dans 20% des cas


- syndrome de suppuration profonde = Drainage + ATB

TRAITEMENT

Il sadresse aux pseudo-kystes douloureux ou


compliqus:
1. Traitement endoscopique:
= cest la kysto-gastrostomie
2. Traitement chirurgical:
= lorsque les autres thrapeutiques sont
inefficaces: drivation kysto-gastrique ou kystojjunale