Cancer de l’estomac

Dr
Dr James
James Didier
Didier LASSEY
LASSEY
Ancien
Ancien Interne
Interne des
des hôpitaux
hôpitaux
Chirurgie
Chirurgie générale
générale et
et viscérale
viscérale
Chirurgie
Chirurgie hépatobiliaire
hépatobiliaire
Colo-proctologie
Colo-proctologie
coeliochirurgie
coeliochirurgie
 Introduction
 Les adénocarcinomes gastriques :forme histopathologique la plus
fréquente du cancer gastrique.
 Ce cancer diminue de fréquence : 8700 cas sont estimés par an
en France actuellement (incidence annuelle 15/100.000). Ils
surviennent majoritairement à partir de 70 ans.
 Des facteurs alimentaires responsables de son restent
hypothétiques.
 Les lésions prédisposantes sont : surtout la gastrite chronique
atrophiante avec métaplasie intestinale secondaire à l'infection
chronique par Helicobacter pylori ; la maladie de Biermer ; les
gastrectomies des 2/3 ; plus rarement l'ulcère gastrique : la
maladie de Ménétrier ; les adénomes bénins (rares).
 Circonstances de découverte
 • Syndrome dyspeptique d'apparition récente et persistant plus
d’un mois
 • Anorexie, baisse de l'état général
 • Anémie par carence martiale
 • Une dysphagie
 • Des vomissements
 • Syndrome ulcéreux
 • Hémorragie digestive aiguë (rare)
 • Métastases hépatiques ou carcinose péritonéale
 CLINIQUE

 L'examen clinique est le plus souvent normal ;

 les tumeurs évoluées se révèlent avec une masse

palpable épigastrique ; parfois une hépatomégalie
métastatique, une adénopathie susclaviculaire gauche
métastatique( troisier)
 BILAN PARACLINIQUE
L'endoscopie est l'examen indispensable. Elle permet :
 1. De préciser la lésion
 Végétante, ulcéro-végétante, ulcériforme, infiltrante
 2. De préciser le siège
 Antropylorique, corps et fundus, cardial (les cancers
proximaux ont un moins bon pronostic).
 3. D'affirmer le diagnostic histologique: biopsie: Cancer
différencié ou indifférencié
 BILAN PARACLINIQUE

 4. Les biopsies perendoscopiques permettent le diagnostic

 différentiel avec
 • Les tumeurs bénignes : adénomes (très rare), tumeurs
conjonctives sous muqueuses, les tumeurs carcinoïdes.
 • Les lymphomes gastriques (LMNH) dont le lymphome de
MALT
 BILAN PARACLINIQUE
 5. Cas particuliers
 • Le cancer superficiel, limité à la muqueuse ou à la sous
muqueuse, sans envahissement ganglionnaire. L'évolution est à
marche lente ; polypoïde ; type II : superficiel plan surélevé ou
déprimé ; type III : excavé (avec ulcère plus ou moins profond).
Le pronostic est >= 90 % de survie à 5 ans.
 • La linite plastique : cancer infiltratif envahissant la plus grande
partie de la paroi gastrique, à cellule en bagues à chaton de
pronostic catastrophique
 BILAN PARACLINIQUE
 TOGD:
 la forme végétante avec une image lacunaire fixe, des
contours irréguliers ;
 - la forme ulcérante avec une image d'addition réalisant un
aspect de niche encastrée, de ménisque, d'ulcération à
bourrelet ou en lobe d'oreille ;
 - la forme infiltrante avec, selon l'extension de l'atteinte, une
rigidité segmentaire, une sténose, un estomac petit, rétracté,
apéristaltique dont les plis sont effacés ou épais et figés
 Le scanner abdominal est demandé par l'équipe
chirurgicale (relation aux organes de voisinage) et
complémentaire du foie
 • L'échoendoscopie est surtout utile en cas de petits cancers
(extension dans la paroi,
 BILAN PARACLINIQUE
 Bilan d’extension
 • Les marqueurs type ACE ou CA 19.9 sont inutiles au diagnostic : ils sont
parfois utilisés pour la surveillance
 • La radio pulmonaire : recherche des métastases
 • L'échographie abdominale : recherche de métastases hépatiques
 • Le scanner abdominal est demandé par l'équipe chirurgicale
(relation aux organes de voisinage) et complémentaire du foie
 • L'échoendoscopie est surtout utile en cas de petits cancers (extension dans
la paroi,
 recherche des ganglions de proximité).
 • C'est l'étude de la pièce opératoire qui conclut définitivement ce bilan.
 CLASSIFICATION
 La classification TNM (1966) de l'Union internationale
contre le cancer:
 - T1 : tumeur superficielle limitée ;
 - T2 : tumeur ne dépassant pas la moitié d'une région
(proximale C, moyenne M, distale A) ;
 - T3 : tumeur ne dépassant pas une région ;
 - T4 : tumeur dépassant plus d'une région
 CLASSIFICATION
 • N0 : ganglions régionaux non envahis
 • N1 : de 1 à 6 ganglions adjacents envahis
 • N2 : de 7 à 15 ganglions régionaux envahis
 • N3 : ganglions à distance ou > 15
 • M : métastases (M0 à M1)
 CLASSIFICATION
 Classification synthétique :
 • Stade 0 : T1s, N0, M0
 • Stade I : T1, T2, T3, N0, M0
 • Stade II : T4, N0, M0 ou T1-T4, N1, M0
 • Stade III : tout T avec N2, M0
 • Stade IV : tout T, tout n avec M1
 TRAITEMENT
 Le traitement chirurgical est le seul traitement à visée curative, Il
faut considérer :
 • La résection (à visée curative) :
 gastrectomie totale + montage Roux en Y
 antrectomie : gastrectomie distale passant de 6 à 8 cm au delà
de la tumeur + montage Péan ou Polya
 cardia : gastrectomie totale + résection large de l'oesophage
avec montage Roux en Y.
 • Le curage ganglionnaire : de type D1 : groupe I (ganglions
paragastriques) et de type D2, groupe II (tronc coeliaque,
splénique, coronaire stomachique).
 TRAITEMENT
Autres traitements
 • Chirurgie palliative : résection gastrique partielle ;
gastroentéro-anastomose ; jéjunostomie d'alimentation.

 • Chimiothérapie : elle augmente faiblement la survie : 5

FU-acide folinique associé au cisplatine ou la mitomycine
C en palliatif. L'efficacité de la chimiothérapie adjuvante à
la chirurgie curative n'est pas démontrée à ce jour
 TRAITEMENT
 • La radiothérapie palliative peut être utile dans certaines
formes non opérable de cancerdu cardia.
 • Prothèse par voie endoscopique dans le cancer du
cardia ou du corps gastrique inopérable évitant la
chirurgie palliative dans cette indication.
 • Gastrotectomie ou jéjunectomie per-endoscopique ou
opératoire.
 Pronostic

 • L'envahissement de la paroi : les cancers superficiels ont >=

90 % de survie à 5 ans.
 • L'envahissement des ganglions : facteur essentiel :
 o si N1 : 35 % de survie à 5 ans
 o si N2 : 10 %
 • Le caractère différencié et les cancers sur métaplasie
intestinale ont un pronostic plus favorable.
 • Ensemble des cancers (quelque soit la circonstance de
découverte) : 15 % de survie à 5 ans.
 Surveillance

 Elle ne s'adresse, à titre systématique, qu'au cancer traité

à visée curative ; elle est régulière :

 clinique, marqueurs (ACE), échographie, radio-pulmonaire

et endoscopie (en cas d'apparution de symptômes
évocateurs d'une récidive pour cet examen).