LE DRAINAGE THORACIQUE

I – Définition

C’est le drainage vers ‘extérieur d’un épanchement de la cavité pleurale.

C’est le geste de base de la chirurgie thoracique

II – Physiologie

La plèvre possède 3 fonctions principales : secrétoire, immunologique et mécanique.

Ø Elle sécrète et réabsorbe de manière concomitante un liquide dont le but est d’assurer la
lubrification des deux feuillets pleuraux : on comprend alors qu’une secrétion abondante ou
une résorption défaillante puisse provoquer la survenue d’un épanchement pleural.
De même un drain non bouché ramène toujours et ceci de manière physiologique ≅ 100 ml/j.

Ø Ce liquide est pauvre en anticorps, d’où la grande sensibilité de la plèvre à l’infection ;

ainsi tout geste portant sur la plèvre doit se faire avec des règles d’asepsie rigoureuses.

Ø A l’état normal, il n’y a pas d’air entre les deux feuillets pleuraux (cavité virtuelle). Sa
mesure est intéressante car elle montre :

- A l’inspiration : la pression : - 15 cm d’eau avec un maximum à l’inspiration forcée

à – 40 cm d’eau
- A l’expiration : - 2 cm d’eau
- A la toux elle peut atteindre 1 m d’eau

– En pratique

Pour être efficace, tout drainage thoracique doit présenter les 4 caractéristiques suivantes :

Ø 2 obligatoires : irréversible et étanche : è évacuation des épanchements tout en

interdisant le retour de ceux-ci

Ø 1 souhaitable, parfois illusoire avec le temps : « aseptique »

Ø 1 facultative : « aspiratif » 40 cm d’eau est la dépression théorique suffisante pour éviter

tout mouvement des liquides dans les tuyaux.

En pratique la dépression employée est fonction du début de la fuite, c’est à dire qu’elle peut
varier selon les situations du simple syphonnage à – 300 cm d’eau
III – Matériel

Drains

a) selon le matériau :
en caouthcouc : il s’exclut rapidement (réaction inflammatoire) Drain de Monaldi
en platique (PVC) : s’exclut tardivement, ne provoque pas de symphyse pleurale (Drain
d’Argyle)
en silicone : pas de réaction inflammatoire, souple, donc moins douloureux drain de Joly

b) selon le calibre : peut varier de la charrière 8 soit 2,7 mm, drain type Pleurocath à 36.
On utilise couramment les calibres de 18 à 32 charrière (1 charrière = 1/3 mm).

c) selon la forme
- droits ;
- angulés ou courbés
- voire avec une extrémité plate et effilée
- les orifices externes sont présents ou ajoutés
- ils sont tous radiovisibles.

IV – Mise en place

Notons deux situations

1re situation :
au décours d’une chirurgie thoracique ; le chirurgien laisse un ou deux drains dans la cavité
thoracique, les drains sont introduits à travers l’espace intercostal, sous contrôle visuel
(thorax ouvert)

2ème situation :
c’est le drainage à l’aveugle (thorax fermé). L’introduction se fait généralement à l’aide d’un
mandrin qui peut être
interne (drain de Joly) à bout pointu , ce qui le rend dangereux dans des mains peu
expertes
externe le drain est introduit à l’aide d’un trocard et d’un mandrin (trocard de Monod)
Le pleurocath est introduit à travers une aiguille à la manière d’un cathéter standard (petit
calibre)

V – Systèmes de drainage

Un système de drainage comporte jusqu’à trois dispositifs selon les besoins qui sont :
- l’anti reflux ++
- le recueil +
- l’aspiration ±
l’antireflux est représenté par

Ø la valve de Heimlich :
le plus simple des dispositifs antireflux : c’est un un système de valve unidirectionnelle dont
l’une des extrémités doit être reliée au drain et l’autre à un dispositif de recueil (simple poche
à urine percée) permet la déambulation du patient, son transport ou son évacuation en
ambulance.

Ø Système à bocal
dans ce cas, le bocal jour à la fois le rôle du dispositif de recueil et du système antireflux.
Il est fermé hermétiquement par un bouchon qui est traversé par deux tubes dont l’un relié
au patient plonge dans l’eau à 2 cm.
Pour être efficace, il doit toujours se situer 40 cm au dessous du patient. Son efficacité
diminue lorsque le niveau du liquide monte (la pression hydrostatique)

Ø Système à deux bocaux.

Afin d’éviter cet inconvénient, il est possible d’intercaler entre le patient et le bocal, un
deuxième bocal pour le recueil.

VI – Système d’aspiration

- parfois on se contente d’un simple syphonnage (patient en ambulatoire, val de

Heimlich)
- dans la majorité des cas, une aspiration est appliquée au moins au début qui
permet l’évacuation des épanchements et la réexpansion pulmonaire. Si l’on
dispose d’une aspiration fiable, il est possible de l’appliquer directement sur un
système à 2 bocaux. Dans le cas contraire, on utilise un système de régulation
de la dépression. C’est le principe de la colonne de Jeanneret.

Système à usage unique :

Tendent à remplacer actuellement les systèmes précédents, car encombrants et nécessitant

un changement quotidien.
Il existe plusieurs modèles dans le commerce qui reproduisent soit :
Un système à deux bocaux,
Un sytème à 3 bocaux avec un équivalent de colonne de Jeanneret muni d’un manomètre
qui régule l’aspiration.
Certains remplacent la chambre sous eau par une valve unidirectionnelle ce qui leur donne
une sécurité totale même lorsque le pack est renversé.

VII – Drainage d’un épanchement pleural

A – technique :
T.D.D. drainage à thorax fermé

1) où introduire le drain :
repères : on trace une ligne verticale passant par le milieu de la clavicule et une ligne
horizontale par le mamelon (4ème E.I.C).
on définit 4 quadrants, seul le quadrant supéro-externe est exempt de danger : deux orifices
sont couramment utilisés.
Le premier au niveau du 2ème EIC sur la ligne médio-calviculaire, utilisée chez le
polytraumatisé en décubitus dorsal (inesthétique, difficile chez l’obèse)

Le deuxième au niveau du 4ème EIC sur la ligne axillaire moyenne : la meilleure voie pour
drain.

Règles :
¬ quelque soit l’orifice d’entrée utilisé, il convient de respecter les trois interdictions :
- ne jamais pénétrer au-dessous du niveau du mamelon (plaie du diaphragme)
- ne jamais utiliser un orifice de plaie (risque de relancer une hémorragie et risque
septique)
- ne jamais utiliser un ancien orifice de drain (risque septique)

- le calibre du drain dépend de la nature de l’épanchement

- pneumothorax : petit calibre jusque ch 24
- épanchements liquidiens : gros calibre ch. 32

® les drains sont solidement fixés à la peau et une bourse est laissée ne place, qui servira
lors de l’ablation du drain

Indications :

I – après chirurgie thoracique :

- après lobectomies ou chirurgie des plèvres (pyothorax) ou du diaphragme et le

drainage est aspiratif
- pour les pneumonectomies : si on décide de laisser un drain, celui-ci ne doit pas
être aspiratif (syphonnage ou clampé)

II – Drainage à thorax fermé

- pneumothorax spontané
- pyothorax
- hémothorax ou hémopneumothorax d’origine traumatique (polytraumatisme ou
plaie pénétrante du thorax).

III – Surveillance des drainages

- vérification que le montage soit bien fait et étanche

- éviter les boucles inutiles
- clampage préalable lors des manipulations
- traite quotidienne du drain (évacuer les bouchons)
- quantifier les sorties de liquide et leur nature
- le bullage doit être apprécié (important, moyen, faible)
- radiographie du thorax quotidienne
- changement de pansement en respectant les règles d’asepsie
- la dépression est réglée en fonction des sorties et de la tolérance du patient
(douleur, dypsnée)