Incidentalomes surrénaliens

Nouvelles recommandations ESE 2023

Résidente Mariam Mabrouk – 17/07/2023

Endocrinologie CHU La Rabta
Plan
● Introduction : définition et épidémiologie

● Evaluation de la malignité des incidentalomes surrénaliens

● Explorations hormonales : Recherche d’une hypersécrétion hormonale

● Indications chirurgicales

● Suivi à long terme , cas particuliers

Introduction
● Incidentalome surrénalien = masse surrénalienne de découverte fortuite
lors d’un examen d’imagerie.
● TDM abdominales +++
● Incidence : 1.0 – 8.7% , augmente avec l’age (USA)
● 3% chez les patients agés > 50 ans
● 10 % apres l’age de 80 ans
● Masses <= 1 cm : A ne pas explorer , sauf si signes cliniques suggestifs
d’hypersécrétion hormonale
Etiologies
Evaluation de la malignité

● 3 examens d’imagerie ont été étudiés : TDM injectée, IRM, PET-scan dans
la détermination de la malignité des masses surrénaliennes
● Imagerie de 1ère intention : TDM des surrénales sans injection de PDC
Critères en faveur de la bénignité
● Taille < 4 cm
Si ces 2 critères + , qq
● Homogénéité soit la taille :
Aucune autre
● Richesse en lipides : densité spontané <= 10 UH imagerie n’est
nécessaire !

• 6 études ayant évalué la spécificité et la sensibilité du cutoff de 10 UH ont montré une Sp =

100 %  Les masses avec DS <= 10 UH ne sont jamais malignes !
 TDM avec washout aux
temps tardifs
• Critères de bénignité selon les
anciennes recommandations de 2016 :
• washout absolu > 60 %
• washout relatif > 40 %
• Mais !
• Une étude qui a inclus 216
patients avec 252 masses
surrénaliennes qui ont bénéficiés
de TDM injectées : 22% des
tumeurs malignes (avec washout
absolu > 60%) et 8% des tumeurs
malignes (avec washout relatif >
40%) n’ont pas été
diagnostiquées.
IRM des surrénales
● Moindre spécificité que le scanner
(60 – 93%) dans la détection des
tumeurs bénignes
● Plusieurs index utilisés: ADC, SII..
● IRM de diffusion: étude des mvts des
molécules d’eau dans le parenchyme
PET-SCAN
● Examen coûteux , pas toujours
disponible
● Spécificité varie entre 85 et 100%
selon les études
● Plutôt utile dans le bilan d’extension
d’une masse surrénalienne maligne
Indexes utilisés à l’IRM des surrénales
● Coefficient apparent de diffusion (ADC) : calcul de la
pente d’atténuation du signal T2
● Index d’intensité du signal (SII)
● Critères en faveur de la bénignité : SII > 23% ; ADC > 1.5 × 10−3 mm2/s

Exemple 2 de situation clinique : • Le nodule surrénalien était en hyposignal

• Exemple
Patient âgé de1 69
de ans
situation clinique :
T2
• Patiente
Suivi pourâgée de 50 ans
Carcinome hépatocellulaire • Le SII était à 12%
• Lésion kystiquesurrénalien
Incidentalome du pancréasgauche de 2 x 2 • Comment trancher entre bénin et malin ?
• Incidentalome surrénalien gauche de 4 cm
cm  ADC était à 1.85 x 10-3 mm2/s > 1.5 x 10-3
• de taille
Bénin ou malin ?  Nodule très probablement bénin
• Béninétait
ADC ou malin
à 0.94? x 10-3 mm2/s < 1 x 10-3  Suivi après 2 ans : aspect stable
mm2/s  très probablement malin
Critères évoquant la malignité
● Taille >= 4 cm Critères réunis : forte suspicion
● Hétérogénéité de malignité
● Densité spontanée > 20 UH
 TDM des surrénales SPC

MasseTaille
homogène
>= 4 cm + DS 11 Masse
– 20 +homogène
homogène Taille >= 4 cm
DSOU<= Taille
10 UH< 4 cm + DS >ET 20Taille
UH +<homogène
4 cm ET Masse hétérogène ou
Qq soit
OUlaTaille
taille< 4 cm + hétérogène
ET DS 11 qq– 20 UHDS
soit (homogène + DS > 20 UH)

Pas d’imagerie Option 1: Imagerie Masse probablement

• Risque faible decomplémentaire
malignité : Option 2: Refairemaligne :
nécessaire Pas d’autre
• DiscuterSilelacas en RCP
• TDM
masse estinjectée
encore TDM SPC ou IRM
• Staff RCP
Masse bénigne imagerie
• Imagerie complémentaire
indéterminée •et :laTDM
IRMdécision après 12 mois d’extension préop
• Bilan nécessaire
injectée de
, IRM ou PET SCAN
• n’est
chirurgie PET-SCAN
pas faite : : TDM thoracique ou
Suivi par TDM SPC ou IRM PET SCAN
après 6 –de
Plus 1290mois
% des tumeurs homogènes de DS
entre 11 et 20 UH sont bénignes !
 Tumeurs bénignes Pas d’imagerie supplémentaire

Pour faire plus simple…

Probable bénignité Option 1: TDM injectée / IRM / PET-SCAN
Option 2: Refaire TDM SPC / IRM après 12
DS / Taille < 4 cm
mois >= 4 cm
Tumeurs intermédiaires • Discuter le cas en RCP
• Imagerie complémentaire : TDM injectée
/ IRM / PET-SCAN
DS <= 10 UH homogène hétérogène homogène hétérogène

bénigne bénigne
Si masse encore indéterminée et on a décidé de ne pas opérer : Suivi par TDM SPC
ou IRM après 6-12 mois
DS 11 – 20 UH
Maligne
Probable intermédiaire
bénignité
Tumeurs probablement malignes • Staffer le dossier en RCP
DS > 20 UH • Bilan d’extension préopératoire : TDM
thoracique ouMaligne
PET-SCAN
Si une imagerie de controle après 6 - 12
mois est faitede > 20% de grand axe de la tumeur / plus de 5mm =
● Une augmentation
critère de malignité
● Si taille stationnaire  aucune imagerie de contrôle n’est nécessaire
Explorations hormonales

● Recherche d’hypersécrétion de stéroïdes sexuels :

● Si hirsutisme ou signes de virilisation : Testostérone + SDHEA +
Androsténédione
● Si gynécomastie chez l’homme : 17 beta oestradiol
● Recherche d’un syndrome de Cushing :
● TOUS les patients doivent bénéficier d’un test de freinage minute par 1
mg de dexamethasone avec dosage de cortisolémie le lendemain
● Si cortisolémie <= 1.8 ug/dl (50 nmol/l) : Sd de cushing éliminé
● Si cortisolémie > 1.8 ug/dl (50 nmol/l) : Refaire le TFM pour confirmer le Sd
de Cushing.
● Si cortisolémie > 1.8 ug/dl (50 nmol/l) sans signes cliniques
d’hypercortisolisme : ‘Hypersécrétion autonome de cortisol’ / Mild
Autonomous Cortisol Secretion (MACS)
Il faut savoir que le MACS a un risque < 1% d’évoluer vers un syndrome de
● Devant tout syndrome de cushing
cushing (patent ou infraclinique) : il faut
patent.
dépister les comorbidités (DT2 , HTA, fractures vertébrales) et les traiter.

● Moyens : GA J, HbA1c, bilan lipidique, TA, ATCDs de fractures

● Recherche d’hypersécrétion de catécholamines :
● Si la tumeur ne montre aucun critère de malignité : pas besoin de doser
les dérivés méthoxylés plasmatiques ou urinaires
● Probabilité qu’un nodule surrénalien ayant DS < 10 UH soit un
phéochromocytome est proche de 0.

● Recherche d’hyperaldostéronisme primaire :

● Uniquement si HTA et/ou hypokaliémie
Indications chirurgicales

● Les masses surrénaliennes unilatérales, sécrétantes, ainsi que les masses

Pour les tumeurs
● suspectes suspectes
de malignité doiventde malignité et dont la taille <= 6 cm, sans
être opérées.
signes
● Les d’invasion
masses locale : la
surrénaliennes chirurgienon
bénignes, mini-invasive
sécrétantesest: Surveillance,
suggérée pas
Si signes
● de d’invasion
chirurgie, sauf si locale : lamasse
effet de chirurgie
sur à ciel
les ouvertde
organes estvoisinage
recommandée
● Pour les tumeurs bénignes d’indication chirurgicale et dont la taille <
6cm : La chirurgie mini-invasive est recommandée (coelioscopie).
Suivi à long terme des tumeurs non opérées
Tumeurs indéterminées Suivi hormonal des
Tumeurs bénignes à après imagerie masses non sécrétantes
l’imagerie complémentaire
• Non recommandé
• Uniquement si apparition de
signes cliniques évoquant
une hypersécrétion
Refaire TDM SPC ou IRM hormonale
Pas de suivi
après 6 – 12 mois

taille augmente de
Pas de modification
plus de 20% ET 5
de la taille
mm ?

Imagerie après 6-12

Chirurgie
mois
Evolution des tumeurs non sécrétantes
Phéochromocytome 0.0 – 2.1%

Adénome de Conn 0.0 – 1.6%

Syndrome de Cushing patent 0.0 – 0.6%

● Pour masses surrénaliennes + MACS non opérées  un dépistage annuel

des comorbidités du syndrome de Cushing est recommandé : Poids, TA,
bilan lipidique, HbA1c
Cas particuliers : incidentalomes surrénaliens bilatéraux

● Doivent être explorées de la même facon que les incidentalomes

unilatéraux
● Terminologie :
Hyperplasie nodulaire
bilatérale des surrénales

Adénomes surrénaliens
bilatéraux

Masses bilatérales de
morphologie similaire /
différente
● Le MACS est plus fréquent en cas d’incidentalomes bilatéraux
qu’unilatéraux.
● La surrénalectomie bilatérale est déconseillée en cas de masses
bilatérales en rapport avec un MACS.
Incidentalomes surrénaliens chez les sujets
jeunes et âgés
● L’exploration des incidentalomes chez les sujets de moins de 40 ans et
les femmes enceintes doit être plus ou moins urgente devant le risque
plus élevé de malignité.
● L’IRM est suggérée pour explorer les incidentalomes chez les enfants /
adolescents / femmes enceintes.
● La chirurgie est indiquée en cas de masses surrénaliennes de nature
indéterminée chez les enfants / adolescents / femmes enceintes / adultes
< 40 ans.
● Chez les sujets âgés > 65 ans : cortisolémie après TFM augmente  ce
test ne devrait plus être fait chez ces patients, sauf si signes cliniques
d’hypercortisolisme
Références
Conclusion
● Incidentalomes surrénaliens = TDM SPC de premiere intention
● TDM injectée si critères pouvant suggérer la malignité
● Incidentalome surrénalien = TFM systématique, dosage de DM si signes
de malignité, aldo/rénine si HTA ou hypokaliémie
● Chirurgie si tumeurs sécrétantes bénignes, si tumeurs malignes
● MACS n’évolue pas vers un Sd de Cushing patent
● Si Cushing : screening des comorbidités +++
● Si tumeurs indéterminées non opérées : suivi par imagerie à 6-12 mois, si
augmentation de 20% / 5 mm  chirurgie