Gestion d’une plaie

chronique :
principes de reflexion

ARMV OP
12 AVRIL 2018
CHRISTINE JURUS
CENTRE DE PLAIES ET CICATRISATION
CLINIQUE DU TONKIN
Le MV face à une plaie

ARMV OP 12/04/2018
De quoi on parle ?

- L’ulcèrede jambe est une perte de

substance cutanée épidermique et
dermique, d’évolution chronique en
l’absence de traitement et relevant
d ’étiologies multiples.
- Ulcère chronique = durée > 6
semaines

Diagnostic étiologique = traitement étiologique

Pansement = accompagnement
ARMV OP 12/04/2018
Le MV face à une plaie
J’ai envie de suivre le patient et
d’optimiser son chemin vers la
cicatrisation
Je me pose les bonnes questions, je
trouve les réponses pour des
propositions thérapeutiques adaptées
ARMV OP 12/04/2018
Je n’ai pas le temps, je ne sais
pas faire, ça ne m’interesse pas
à Savoir faire le bilan vasculaire
adapté
à Ne rien faire qui puisse nuire
à Avoir sous la main les
coordonnées du centre plaies
et cica le plus proche pour leur
adresser le patient
Les étiologies classiques des plaies des
membres inférieurs

Artériopathie Insuffisance veineuse HTA, Diabète Diabète

Ulcère Artériel Ulcère Veineux Angiodermite Pied Diabétique

nécrotique

ARMV OP 12/04/2018
Les étiologies des plaies des membres
inférieurs

Artériels : 5 - 10%
Veineux : Mixtes :
60 à 80 % 10-20 %,

Microcirculatoire… Escarres
Pied diabétique 1- 5%.

ARMV OP 12/04/2018
Sans oublier…
Ulcères microcirculatoires: Angiodermite nécrotique
Embols de cholestérols
Trouble de l’hémostase: AVK, Antiphospholipides
Vascularites: Lupus, PAN, Cryoglobulinémie….
Pyoderma gangrenosum
Cancer cutané
Causes médicamenteuses : Hydrea°, Ikorel°
Maladies dysimmunitaires ou hématologiques
Maladie psychiatrique : Pathomimie, Münchausen
Maladies génétiques

ARMV OP 12/04/2018
Retards de cicatrisation
•Dénutrition
•Médicaments:
• Corticothérapie, chimiothérapie

•L’infection locale
•Diabète
•Œdème
•dégénérescence

ARMV OP 12/04/2018
Les étiologies des plaies des membres
inférieurs en réalité

ARMV OP 12/04/2018
Une plaie = 7 questions

ARMV OP 12/04/2018
7 questions devant une plaie

Hyperpression
veineuse?
AOMI
PAD ?
Problème
d’appui ?

Aspect
Atypique?

Infection ?
Comorbidités?
Diabète,
médicaments
(corticoïdes,
Nutrition ?
chimiothérapie)
ARMV OP 12/04/2018
7 questions
Les problemes à Les moyens CAT
rechercher diagnostiques
Artériopathie

Hyper pression
veineuse
Appui pathologique

Infection

Nutrition

Comorbidités

Aspect atypique

ARMV OP 12/04/2018
7 questions
Les problemes à rechercher Les moyens diagnostiques

Artériopathie Clinique, pouls, ED

Hyper pression veineuse

Appui pathologique

infection

nutrition

comorbidités

Aspect atypique

ARMV OP 12/04/2018
Artériopathie ? Clinique, Pouls, IPS, Echo-doppler

Clinique Echographie doppler

◦ Douleur de décubitus ◦ Confirme le diagnostic

◦ Localisation parfois atypique ◦ Cartographie précise des lésions
◦ Pouls absents ◦ Oriente l’indication et la
◦ Troubles phanères technique de revascularisation
(endovasculaire ou pontage)
◦ IPS PAS cheville/PAS humérale
◦ Validation compression
◦ < 0.9 = artériopathie
◦ > 1.3 = pathologique
◦ TcPO2 si IPS non valide

ARMV OP 12/04/2018
7 questions
Les problemes à rechercher Les moyens diagnostiques

Artériopathie Clinique IPS ED

Hyper pression veineuse Clinique ED

Appui pathologique

infection

nutrition

comorbidités

Aspect atypique

ARMV OP 12/04/2018
Hyperpression veineuse …ou les multiples causes de
l’oedeme chronique

CENTRALE PERIPHÉRIQUE

Insuffisance cardiaque Insuffisance veineuse

◦ Varices
Insuffisance respiratoire
◦ Maladie post phlébitique
Insuffisance hépatique
Arthrodèse
Patient assis jour et nuit ou
jambe pendante Patient assis jour et nuit ou
jambe pendante

ARMV OP 12/04/2018
Œdème = Clinique : uni ou bilatéral ?

Insuffisance cardiaque Insuffisance veineuse :

◦ Bilatéraux
varicose, MPT,
◦ Turgescence jugulaire Signes classiques IVC
◦ Orthopnée
◦ Reflux Hépato-Jugulaire Patient assis jours et nuits ou
jambe pendante
Bilatéraux ou unilatéraux,
Insuffisance respiratoire douleurs +++
◦ Bilatéraux
◦ Signes respiratoires
Insuffisance hépatique
◦ Bilatéraux
◦ Ascite

ARMV OP 12/04/2018
Insuffisance Cardiaque
Arthrodèse
ARMV OP 12/04/2018
Œdème à écho-doppler
◦ Réseau profond
◦ à Séquelles de phlébites,
quantifier le caractère
hémodynamique des
séquelles, reflux par atteinte
valvulaire ou syndrome
obstructif, ou les deux ?
◦ à score clinique de Villalta

◦ Réseau superficiel
◦axes saphènes,
◦perforantes?

ARMV OP 12/04/2018
7 questions
Les problemes à rechercher Les moyens diagnostiques

Artériopathie Clinique IPS ED

Hyper pression veineuse Clinique ED

Appui pathologique Inspection, clinique

infection

nutrition

comorbidités

Aspect atypique

ARMV OP 12/04/2018
Hyper-Appui
Concerne les troubles trophiques localisés le plus
souvent au pied, favorisés par la marche
◦Talon
◦Orteil
◦Plante du pied

Mais peut aussi être un appui pathologique

extrinsèque, au repos :
◦Chaussures
◦Lit, fauteuil…

ARMV OP 12/04/2018
Neuropathie et déformation

1. Callus formation 3. Breakdown of skin

4. Deep foot infection with

2. Subcutaneous haemorrhage
osteomyelitis

ARMV OP 12/04/2018
 3. Breakdown of skin

1. Callus formation

4. Deep foot infection with

osteomyelitis

2. Subcutaneous haemorrhage

ARMV OP 12/04/2018
ARMV OP 12/04/2018
7 questions
Les problemes à rechercher Les moyens diagnostiques

Artériopathie Clinique IPS ED

Hyper pression veineuse Clinique ED

Appui pathologique Inspection, clinique

Infection Clinique +/- prélèvements

Nutrition

Comorbidités

Aspect atypique

ARMV OP 12/04/2018
Infection = Signes cliniques

Classiques Autres Signes moins typiques

◦ Abcès, +/- pus • Retard de cicatrisation

◦ Rougeur, Chaleur • Plaie atone
◦ Lymphangite, adénite
• Plaie décolorée
◦ Douleur
◦ Induration, oedème • Tissu de granulation friable
◦ Ecoulement important • Nouvelle plaie en périphérie
◦ Odeur
◦ Fièvre

Biologie : hyperleucocytose, sd inflammatoire

RARES
ARMV OP 12/04/2018
Différence infection/colonisation
Infection « locale » =
colonisation bactérienne
• Biofilm
Infection tissulaire « vraie »
• Antibiottt non indispensable
• Diagnostic : signes locaux • Antibiottt indispensable
+++
◦ Erythème • Dans quel cas ?
◦ Chaleur • Erysipèle / Fasciite
• Ostéite
◦ Douleur
• Exposition de tendon
◦ Tissu de granulation anormal • Contact osseux
◦ Exsudats + importants / visqueux • Articulation ouverte
◦ Odeur…

Aucun intérêt des écouvillons

◦ Biopsie tissulaire

ARMV OP 12/04/2018
Intérêt des prélèvements?

Toutes les plaies sont colonisées

Prélèvement seulement si signes infection
tissulaire = signes locaux, généraux ou
biologiques
Ecouvillon, biopsie tissulaire ou osseuse,
lavage aspiration
Traiter uniquement les bactéries
pathogènes

Recos en cours SPILF /SFD

ARMV OP 12/04/2018
7 questions
Les problèmes à rechercher Les moyens diagnostiques

Artériopathie Clinique IPS ED

Hyper pression veineuse Clinique ED

Appui pathologique Inspection, clinique

infection Clinique +/- prélèvements

Nutrition Interrogatoire et scores

Comorbidités

Aspect atypique

ARMV OP 12/04/2018
Nutrition évaluation minimale
• Poids mesuré, poids de
forme et calcul perte de
poids en %
• IMC<19 (21 chez sujet agé)
• Quantifier et qualifier les
prises alimentaires
• Pathologie inflammatoire,
escarre, cancer?
• Dosage des protéines
nutritionnelles (albumine et
pré-albuminémie)

ARMV OP 12/04/2018
Nutrition en pratique
• Savoir évaluer un statut
nutritionnel
• Savoir quand et comment
augmenter les apports
• Apport énergétique suffisant
• Protéines : rôle majeur dans le
processus de cicatrisation (> 1,2
g/kg)
• Glucides : indispensables
comme substrat énergétique
• Pas de preuve d’un bénéfice
pour la supplémentation en
micronutriments

ARMV OP 12/04/2018
7 questions
Les problèmes à rechercher Les moyens diagnostiques

Artériopathie Clinique IPS ED

Hyper pression veineuse Clinique ED

Appui pathologique Inspection, clinique

infection Clinique +/- prélèvements

Nutrition Interrogatoire et scores

Comorbidités Interrogatoire, examen clinique

Aspect atypique

ARMV OP 12/04/2018
Les comorbidités
Diabète
HTA à atteinte capillaire ++
Œdème
Infection
Cancer et TNF
Médicaments : Hydréa°, AVK, corticoïdes, anti mitotiques,
nicorandil (Ikorel°)
Insuffisance rénale chronique (calciphylaxie)
Insuffisance respiratoire
….

ARMV OP 12/04/2018
7 questions
Les problèmes à rechercher Les moyens diagnostiques

Artériopathie Clinique IPS ED

Hyper pression veineuse Clinique ED

Appui pathologique Inspection, clinique

infection Clinique +/- prélèvements

Nutrition Interrogatoire et scores

Comorbidités Interrogatoire, examen clinique

Aspect atypique Examen clinique, biopsies

ARMV OP 12/04/2018
Quand suspecter un kc ?
Métastases

Ulcère vieilli cancérisé = Cancer cutané ulcéré =

Carcinome épidermoïde Carcinome épidermoïde
Spinocellulaires
Mélanomes, lymphomes, sarcomes

CRITERES CLINIQUES :

Plaie qui n’évolue pas ou s’aggrave malgré ttt bien conduit

Plaie trop bourgeonnante
Tissus friables, hémorragiques
Induration des berges
Plaie sans aucune étiologie vasculaire ou autre
Ulcération isolée

ARMV OP 12/04/2018
 Signes cliniques
Évocateurs, et au moindre doute

ARMV OP 12/04/2018
« » Pouvez vous nous donner un protocole
pour cette plaie qui évolue depuis 5 ans ! »

ARMV OP 12/04/2018
ARMV OP 12/04/2018
Les urgences au cabinet?
Pied diabétique
Angiodermite nécrosante

ARMV OP 12/04/2018
Les urgences au cabinet?

Sepsis Exposition tendineuse

ARMV OP 12/04/2018
Best of …

ARMV OP 12/04/2018
Take Home Messages
Pas de pansement miracle

Bilan étiologique ESSENTIEL (vasculaire ++) = traitement adapté

Une étiologie dominante, souvent plusieurs intriquées
Retard de cicatrisation majoré par les comorbidités

Importance du réseau, et de la collaboration avec les IDE

Importance de l’équipe multidisciplinaire

ARMV OP 12/04/2018
Cas clinique

ARMV OP 12/04/2018
7 questions devant une plaie

Hyperpression
veineuse?
AOMI
PAD ?
Problème
d’appui ?

Aspect
Atypique?

Infection ?
Comorbidités?
Diabète,
médicaments
(corticoïdes,
Nutrition ?
chimiothérapie)
ARMV OP 12/04/2018
Les problèmes à Les moyens CAT
rechercher diagnostiques
Artériopathie non

Hyper pression oui Compression ++

veineuse
Appui pathologique non
infection non

Nutrition oui supplémentation

Comorbidités non
Aspect atypique non

ARMV OP 12/04/2018
Cas clinique

ARMV OP 12/04/2018
7 questions devant une plaie

Hyperpression
veineuse?
AOMI
PAD ?
Problème
d’appui ?

Aspect
Atypique?

Infection ?
Comorbidités?
Diabète,
médicaments
(corticoïdes,
Nutrition ?
chimiothérapie)
ARMV OP 12/04/2018
Les problèmes à Les moyens CAT
rechercher diagnostiques
Artériopathie Oui stenose FS et revascularisation
lésions distales
Hyper pression Oui fauteuil oedeme de Contention non
veineuse stase élastique++
Appui pathologique oui Chaussure de
décharge
infection Oui clinique et ostéite ATB
IRM
Nutrition non

Comorbidités Oui diabete equilibre

Aspect atypique non

ARMV OP 12/04/2018
•Artériopathie à Revascularisation fémorale
•Hyperpression veineuse
◦ Artériopathie
◦ IPS 0.6 = Contre indication à la compression mixte ?
◦ contention inélastique bandes coton
•Appui à Décharge
◦ Sanital ET Béquilles +++ (risque de chute ++)
•Infection
◦ Ostéite clinique
◦ Prélèvement d’os
◦ Germes multi résistants
◦ Antibiotiques IV
•Facteurs favorisants
◦ Diabète à adaptation insuline
•Soins locaux:
◦ perte de substance importante
◦ Détersion sous locale
◦ TPN en HAD

ARMV OP 12/04/2018
ARMV OP 12/04/2018
 Actuellement fermée
Podo-orthésiste à chaussure adaptée

ARMV OP 12/04/2018
Merci !

ARMV OP 12/04/2018