Diagnostic des tumeurs des parties molles

(Les plus frquentes)

de la main et des doigts

Christian Dumontier & Sylvie Carms, Guadeloupe

Cours DIU 2016

Quel est votre diagnostic ?

Kyste mucode: pouvez vous nous

dire ?

Frquence,
Epidmiologie
Physiopathologie
Diagnostic clinique

Imagerie

Traitement mdical

Traitement chirurgical

Frquence, pidmiologie ?

Le kyste mucode appartient la

famille des kystes synoviaux
Reprsentent grosso-modo 70%
de toutes les tumeurs des parties
molles

Kystes synoviaux du poignet

Kystes mucodes

Kystes de la poulie des flchisseurs

1714 TUMEURS de LINSTITUT

DE LA MAIN
Kyste synoviaux
1024
Kystes mucodes
192
Tumeurs C. gantes 173
Tumeurs Glomiques 79
Chondromes
73
Schwannomes
44
Kystes Sbacs
41
Fibrome
23

Divers 3%
Nerf 3%
Lipome 4%
Glomique 5%
Vasculaire 5%
SNVP 10%

K.mucode
11%

K.synovial
59%

Epidmiologie

1re description par Hyde en 1882

Entre 50 et 70 ans (de 20 > 100 ans)

Plutt fminin: Sex ratio 2-2,5 / 1 (70% de femmes)

90% lIPD (10% aux orteils)

Plus frquent sur index et majeur

Physiopathologie ?

Physiopathologie

Pas vraiment comprise +++

On a voqu

La dgnrescence mucode du derme (Gross 1937

et Woodburne 1947 ) - ide abandonne

Physiopathologie: mal connue

La thorie de la hernie
synoviale (Kleinert 1972,
Newmeyer 1975, Eaton 1973)

Communications frquentes,
collet parfois visible,

Mais pas de cellules

bordantes,

Le kyste est form dune paroi

conjonctive qui prsente une
fine membrane interne PEU
CELLULAIRE responsable de
la scrtion de MUCINE

Pour De Berker et Newmeyer

une communication entre
larticulation et le kyste est
presque constante voquant
lexistence dun systme
valvulaire

Physiopathologie

La thorie de la mtaplasie fibroblastique est

actuellement prfre (Ledderhose 1893,
Ritschel 1895, Carp & Stout 1928, Johnson
1965, Anglides 1976) .

Sous l'effet de traumatismes variables

(ostophytes, hyperpression intra-articulaire),
les fibroblastes capsulo-ligamentaires
dorsaux induisent une scrtion de mucines
actives qui se dposent dans les structures
pri-articulaires et se propagent dans les
tissus voisins sous cutans

Frquence des ostophytes ?

72% (Kleinert)

74% (Chaise)

84% (Roulet)

93% (Fritz)

Diagnostic clinique ?

Diagnostic clinique

Masse (0,5 cm de diamtre)

Autour de lIPD, entre repli proximal

et articulation le plus souvent

Indpendante de la peau mais

lamincissant

Fixe au plan profond

Plutt latralise

Diffrentes prsentations cliniques

polylob

vacuation spontane

Diagnostic
diffrentiel

Nodosit

Kyste

Nodosit dHeberden (parfois

associes)

William Heberden

Mdecin personnel de la Reine (DAngleterre)

1re description de langor en 1768
Le mdecin doit tre guid par ses
observations.
Notes au lit du malade, en latin petit carnet
Stecher 1940 : rattache les nodosits dHeberden
larthrose, en dcrit lanatomopathologie, les
formes post traumatiques et la place de lhrdit

William
Heberden
(aot 1710- 17
mai 1801)

Ceci est galement

un kyste mucode

Anderson (1947) a rapport

que les kystes entranaient des
dformations unguales

Entre 20-40% des cas

Par pression du kyste sur la

matrice

Quel est lcart entre les fibres

distales de lextenseur et la
partie proximale de la matrice
unguale ?

Qu
esti
ons

Sur quelle longueur sinsre le

tendon extenseur sur P3 ?
1 mm
1,2-1,4 mm
1,6-1,8 mm
>2 mm

Quel est lcart entre les fibres

distales de lextenseur et la
partie proximale de la matrice
unguale ?
1,4 mm

e
s
n
o
p

Sur quelle longueur sinsre le

tendon extenseur sur P3 ?
1,2-1,4 mm

Mais ce nest pas toujours aussi simple !

Kyste dveloppement
proximal (P2) sans
amincissement cutan

Kyste sus-matriciel mais

voluant par pousse do cet
aspect en vagues

Le diagnostic est parfois trs

compliqu

Le kyste peut ntre pas visible

et seule une dystrophie
unguale est prsente

La dystrophie unguale est la

seule prsentation des kystes
dveloppement sous-matriciel

Tumfaction matricielle,
Dyschromie, Lunule Rouge,
Dystrophie de la tablette,
Fissure, incarnation,

Cas particulier de lassociation dun kyste sus et dun kyste sous-matriciel !

Imagerie

Imagerie

Radios simples (F+ P) recherche arthrose, parfois

empreinte osseuse
IRM si doute

Vues IRM de kystes mucodes

Evolution ?

Tendance la perforation avec risque septique

TTT actif

Mdical

Chirurgical

Traitement mdical

Traitement mdical ?

Dermatologique : crme hparin, acide nitrique

Ponction l'aiguille (Epstein) vacuation par pression

digitale

Ponctions suivies d'injections (hyaluronidase ou de

cortisone)

Radiothrapie (Gross)
Cryochirurgie (Dauber) - conglation spray d'azote
liquide
Injection produit sclrosant (Audebert) - Thrombovar

Traitement mdical

Taux de rcidive de 40-60%

Trs utilis par les dermatologues (et les patients

qui percent leur kyste)

Traitement chirurgical

Traitement chirurgical

Excision simple du kyste

ue

l ch

ois
ir

Excision simple du kyste avec ligature du pdicule

Excision simple des ostophytes

Excision en bloc du kyste et de la

peau en regard avec reconstruction
par lambeau

Le
q

Arthrodse IPD = TTT radical

Excision en bloc du kyste et de

la peau en regard avec
reconstruction par greffe de
peau

Excision du kyste ?

Excision simple entrane > 20% de rcidives abandonne

Anne

Nbre cas

Type traitement chirurgical

% Rcidive

CONSTANT

1969

42

Excision simple
ECK + GPT

25%
3%

DODGE

1984

62

Excision simple

28%

CRAWFORD

1990

37

Excision simple
ECK+ lambeau rotation

25 %
8%

Excision du kyste avec ligature du

pdicule

Propos par De Berker, dermatologue Anglais

Trs grosse exprience

6% de rcidives (aux doigts), 40% aux orteils

(mais il fait un geste cutan qui ressemble un

lambeau associ)

Faut-il exciser la poche kystique

Gingrass: Pas forcment - 18 gurisons compltes de la

dformation de longle sur 20 cas, sans rcidives 3
ans alors que dans une srie prcdente ils avaient
36% de dformations unguales

Roulet : Oui, toujours

Gingrass MK, Brown RE, Zook EG. Treatment of fingernail deformities secondary to ganglions of the distal interphalangeal
joint. J Hand Surg 1995;20A:502505.
Roulet S, Marteau E, Bacle G, Laulan J. Surgical treatment of mucous cysts by subcutaneous excision and osteophyte resection:
Results in 68 cases at a mean 6.63 years follow-up. Chirurgie de la main 2015; 34:197200

Lablation des ostophytes ?

La plupart des auteurs considrent que

le dbridement articulaire est un
temps important

Capsulectomie, ablation des

ostophytes (attention sur P3),
lavage articulaire

Certains ne font mme que cela avec

1,5% de rcidive (Roulet)

Roulet S, Marteau E, Bacle G, Laulan J. Surgical treatment of mucous cysts by subcutaneous excision and osteophyte resection:
Results in 68 cases at a mean 6.63 years follow-up. Chirurgie de la main 2015; 34:197200

Quid de la couverture cutane ?

Une cicatrisation dirige ou une suture simple de la

peau amincie nempche pas la cicatrisation

De nombreux auteurs considrent quil faut faire un

geste plastique de couverture (lambeau ou greffe)
pour diminuer le taux de rcidive

Mais dautres disent que cela nest pas ncessaire

(Rizzo)

Rizzo M, Beckenbaugh RD. Treatment of Mucous Cysts of the Fingers: Review of 134 Cases With Minimum
2-Year Follow-Up Evaluation. J Hand Surg 2003;28A:519524

Anne

Nbre cas

Type traitement chirurgical

% Rcidive

CONSTANT

1969

42

Excision simple
ECK + GPT

25%
3%

KLEINERT

1972

36

ECK + lambeau rotation

0%

DODGE

1984

62

Excision simple

28%

CRAWFORD

1990

37

Excision simple
ECK+ lambeau rotation

25 %
8%

CHAISE

1994

100

ECK+ GPT

2%

YOUNG

1999

ECK + lambeau bilob

de BERCKER

2001

47

ECK + lambeau + ligature communication

kyste - articulation

6%

BLANC

2004

27

ECK + lambeau bilob

3,7%

Quelle voie
dabord ?

Si greffe de peau: excision

complte, mais il faut respecter
la cuticule et une peu de repli
proximal de longle en distal

Quelle voie
dabord ?

En cas de dveloppement vers

la matrice, il faut pouvoir
soulever le repli ungual
proximal

Voie de Kanavel + incision

transverse lIPD (en L)

Cas Pr Le Viet de lambeau local

Utilisation de la technique du
lambeau bi-foli de Zimany

Kystes mucodes: rsultat

Srie Jouvenet

158 patients et 180 doigts (22 patients 2 doigts) entre 1995 et 2001
122 femmes pour 36 hommes, ge moyen de 61,7 ans ( Min 26 maxi
83 )

Recul mini. 6 mois et maxi. 134 mois (m: 27 mois)

Essentiellement l'index et le mdius

24 GPT le plus souvent pour des kystes volumineux ; 156 lambeaux

de rotation (86%)
44 malades P.D.V. (27%)

Srie Jouvenet

2 prises partielles GPT sur 24 cas (8%)

- cicatrisation dirige

Ankylose de lI.P.D. (? %) - 20%

daggravation dans la srie de Roulet

4 rcidives (2,2%),

5 dstabilisations I.P.D. (3,8%)

Complications

N = 86 kyste exciss

Dficit dextension : 17%

Dformation unguale : 40%

persistaient

Infection : 3% (Surtout si dj
perc (ATB ?)

Rcidive : 3%

Conclusion

Pathologie frquente

Trs chirurgicale

Bons rsultats habituellement, mais.

Primum non nocere
Hippocrate: Trait des pidmies (I, 5) 410 av. J.-C. dfinit le but de la
mdecine: Avoir, dans les maladies, deux choses en vue: tre utile
ou du moins ne pas nuire (, ) 1, ,
, 1 )).