Vous êtes sur la page 1sur 54

Diagnostic des tumeurs des parties molles

(Les plus fréquentes)

de la main et des doigts

Christian Dumontier & Sylvie Carmès, Guadeloupe
Cours DIU 2016

Quel est votre diagnostic ?

Kyste mucoïde: pouvez vous nous
dire ?


Fréquence,
Epidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic clinique

Imagerie

Traitement médical

Traitement chirurgical

Fréquence, Épidémiologie ?

Le kyste mucoïde appartient à la
famille des kystes synoviaux
Représentent grosso-modo 70%
de toutes les tumeurs des parties
molles

Kystes synoviaux du poignet

Kystes mucoïdes

Kystes de la poulie des fléchisseurs

1714 TUMEURS de L’INSTITUT
DE LA MAIN
Kyste synoviaux
1024
Kystes mucoïdes
192
Tumeurs à C. géantes 173
Tumeurs Glomiques 79
Chondromes
73
Schwannomes
44
Kystes Sébacés
41
Fibrome
23

Divers 3%
Nerf 3%
Lipome 4%
Glomique 5%
Vasculaire 5%
SNVP 10%

K.mucoïde
11%

K.synovial
59%

Epidémiologie

1ère description par Hyde en 1882

Entre 50 et 70 ans (de 20 à > 100 ans)

Plutôt féminin: Sex ratio 2-2,5 / 1 (70% de femmes)

90% à l’IPD (10% aux orteils)

Plus fréquent sur index et majeur

Physiopathologie ?

Physiopathologie

Pas vraiment comprise +++

On a évoqué

La dégénérescence mucoïde du derme (Gross 1937
et Woodburne 1947 ) - idée abandonnée

Physiopathologie: mal connue

La théorie de la hernie
synoviale (Kleinert 1972,
Newmeyer 1975, Eaton 1973)

Communications fréquentes,
collet parfois visible,…

Mais pas de cellules
bordantes, …

Le kyste est formé d’une paroi
conjonctive qui présente une
fine membrane interne PEU
CELLULAIRE responsable de
la sécrétion de MUCINE

Pour De Berker et Newmeyer
une communication entre
l’articulation et le kyste est
presque constante évoquant
l’existence d’un système
valvulaire

Physiopathologie

La théorie de la métaplasie fibroblastique est
actuellement préférée (Ledderhose 1893,
Ritschel 1895, Carp & Stout 1928, Johnson
1965, Angélides 1976) .

Sous l'effet de traumatismes variables
(ostéophytes, hyperpression intra-articulaire),
les fibroblastes capsulo-ligamentaires
dorsaux induisent une sécrétion de mucines
actives qui se déposent dans les structures
péri-articulaires et se propagent dans les
tissus voisins sous cutanés

Fréquence des ostéophytes ?

72% (Kleinert)

74% (Chaise)

84% (Roulet)

93% (Fritz)

Diagnostic clinique ?

Diagnostic clinique

Masse (0,5 cm de diamètre)

Autour de l’IPD, entre repli proximal
et articulation le plus souvent

Indépendante de la peau mais
l’amincissant

Fixée au plan profond

Plutôt latéralisée

Différentes présentations cliniques

polylobé

Évacuation spontanée

Diagnostic
différentiel

Nodosité

Kyste

Nodosité d’Heberden (parfois
associées)

William Heberden

Médecin personnel de la Reine (D’Angleterre)
1ère description de l’angor en 1768
✤ « Le médecin doit être guidé … par ses
observations ».
✤ Notes au lit du malade, en latin … petit carnet
Stecher 1940 : rattache les nodosités d’Heberden
à l’arthrose, en décrit l’anatomopathologie, les
formes post traumatiques et la place de l’hérédité

William
Heberden
(août 1710- 17
mai 1801)

Ceci est également
un kyste mucoïde

Anderson (1947) a rapporté
que les kystes entraînaient des
déformations unguéales

Entre 20-40% des cas

Par pression du kyste sur la
matrice

Quel est l’écart entre les fibres
distales de l’extenseur et la
partie proximale de la matrice
unguéale ?

Qu
esti
ons

?

Sur quelle longueur s’insère le
tendon extenseur sur P3 ?
1 mm
1,2-1,4 mm
1,6-1,8 mm
>2 mm

Quel est l’écart entre les fibres
distales de l’extenseur et la
partie proximale de la matrice
unguéale ?
1,4 mm

e
s
n
o
p
é
R

Sur quelle longueur s’insère le
tendon extenseur sur P3 ?
1,2-1,4 mm

Mais ce n’est pas toujours aussi simple !

Kyste à développement
proximal (P2) sans
amincissement cutané

Kyste sus-matriciel mais
évoluant par poussée d’où cet
aspect en vagues

Le diagnostic est parfois très
compliqué

Le kyste peut n’être pas visible
et seule une dystrophie
unguéale est présente

La dystrophie unguéale est la
seule présentation des kystes à
développement sous-matriciel

Tuméfaction matricielle,
Dyschromie, Lunule Rouge,
Dystrophie de la tablette,
Fissure, incarnation,…

Cas particulier de l’association d’un kyste sus et d’un kyste sous-matriciel !

Imagerie

Imagerie

Radios simples (F+ P) recherche arthrose, parfois
empreinte osseuse
IRM si doute

Vues IRM de kystes mucoïdes

Evolution ?

Tendance à la perforation avec risque septique

TTT « actif »

Médical

Chirurgical

Traitement médical

Traitement médical ?

Dermatologique : crème hépariné, acide nitrique

Ponction à l'aiguille (Epstein) évacuation par pression
digitale

Ponctions suivies d'injections (hyaluronidase ou de
cortisone)


Radiothérapie (Gross)
Cryochirurgie (Dauber) - congélation spray d'azote
liquide
Injection produit sclérosant (Audebert) - Thrombovar

Traitement médical

Taux de récidive de 40-60%

Très utilisé par les dermatologues (et les patients
qui percent leur kyste…)

Traitement chirurgical

Traitement chirurgical

Excision simple du kyste

ue

l ch

ois
ir

Excision simple du kyste avec ligature du pédicule

?

Excision simple des ostéophytes

Excision en bloc du kyste et de la
peau en regard avec reconstruction
par lambeau

Le
q

Arthrodèse IPD = TTT radical

Excision en bloc du kyste et de
la peau en regard avec
reconstruction par greffe de
peau

Excision du kyste ?

Excision simple entraîne > 20% de récidives abandonnée
Année

Nbre cas

Type traitement chirurgical

% Récidive

CONSTANT

1969

42

Excision simple
ECK + GPT

25%
3%

DODGE

1984

62

Excision simple

28 %

CRAWFORD

1990

37

Excision simple
ECK+ lambeau rotation

25 %
8%

Excision du kyste avec ligature du
pédicule

Proposé par De Berker, dermatologue Anglais

Très grosse expérience

6% de récidives (aux doigts), 40% aux orteils

(mais il fait un geste cutané qui ressemble à un
lambeau associé)

Faut-il exciser la poche kystique

Gingrass: Pas forcément - 18 guérisons complètes de la
déformation de l’ongle sur 20 cas, sans récidives à 3
ans alors que dans une série précédente ils avaient
36% de déformations unguéales

Roulet : Oui, toujours

Gingrass MK, Brown RE, Zook EG. Treatment of fingernail deformities secondary to ganglions of the distal interphalangeal
joint. J Hand Surg 1995;20A:502–505.
Roulet S, Marteau E, Bacle G, Laulan J. Surgical treatment of mucous cysts by subcutaneous excision and osteophyte resection:
Results in 68 cases at a mean 6.63 years’ follow-up. Chirurgie de la main 2015; 34:197–200

L’ablation des ostéophytes ?

La plupart des auteurs considèrent que
le « débridement articulaire » est un
temps important

Capsulectomie, ablation des
ostéophytes (attention sur P3),
lavage articulaire

Certains ne font même que cela avec
1,5% de récidive (Roulet)

Roulet S, Marteau E, Bacle G, Laulan J. Surgical treatment of mucous cysts by subcutaneous excision and osteophyte resection:
Results in 68 cases at a mean 6.63 years’ follow-up. Chirurgie de la main 2015; 34:197–200

Quid de la couverture cutanée ?

Une cicatrisation dirigée ou une suture simple de la
peau amincie n’empêche pas la cicatrisation

De nombreux auteurs considèrent qu’il faut faire un
geste « plastique » de couverture (lambeau ou greffe)
pour diminuer le taux de récidive

Mais d’autres disent que cela n’est pas nécessaire
(Rizzo)

Rizzo M, Beckenbaugh RD. Treatment of Mucous Cysts of the Fingers: Review of 134 Cases With Minimum
2-Year Follow-Up Evaluation. J Hand Surg 2003;28A:519–524

Année

Nbre cas

Type traitement chirurgical

% Récidive

CONSTANT

1969

42

Excision simple
ECK + GPT

25%
3%

KLEINERT

1972

36

ECK + lambeau rotation

0 %

DODGE

1984

62

Excision simple

28 %

CRAWFORD

1990

37

Excision simple
ECK+ lambeau rotation

25 %
8%

CHAISE

1994

100

ECK+ GPT

2 %

YOUNG

1999

6

ECK + lambeau bilobé

0

de BERCKER

2001

47

ECK + lambeau + ligature communication
kyste - articulation

6 %

BLANC

2004

27

ECK + lambeau bilobé

3,7 %

Quelle voie
d’abord ?

Si greffe de peau: excision
complète, mais il faut respecter
la cuticule et une peu de repli
proximal de l’ongle en distal

Quelle voie
d’abord ?

En cas de développement vers
la matrice, il faut pouvoir
soulever le repli unguéal
proximal

Voie de Kanavel + incision
transverse à l’IPD (en L)

Cas Pr Le Viet de lambeau local

Utilisation de la technique du
lambeau bi-folié de Zimany

Kystes mucoïdes: résultat

Série Jouvenet

158 patients et 180 doigts (22 patients 2 doigts) entre 1995 et 2001
122 femmes pour 36 hommes, âge moyen de 61,7 ans ( Min 26 maxi
83 )

Recul mini. 6 mois et maxi. 134 mois (m: 27 mois)

Essentiellement l'index et le médius

24 GPT le plus souvent pour des kystes volumineux ; 156 lambeaux
de rotation (86%)
44 malades P.D.V. (27%)

Série Jouvenet

2 prises partielles GPT sur 24 cas (8%)
- cicatrisation dirigée

Ankylose de l’I.P.D. (? %) - 20%
d’aggravation dans la série de Roulet

4 récidives (2,2%),

5 déstabilisations I.P.D. (3,8%)

Complications

N = 86 kyste excisés

Déficit d’extension : 17%

Déformation unguéale : 40%
persistaient …

Infection : 3% (Surtout si déjà
percé (ATB ?)

Récidive : 3%

Conclusion

Pathologie fréquente

Très chirurgicale

Bons résultats habituellement, mais….
Primum non nocere
Hippocrate: Traité des Épidémies (I, 5) 410 av. J.-C. définit le but de la
médecine : « Avoir, dans les maladies, deux choses en vue : être utile
ou du moins ne pas nuire » (« ἀσκέειν, )ερὶ τὰ νουσή1ατα, δύο,
ὠφελέειν, ἢ 1ὴ βλά)τειν »).

Centres d'intérêt liés