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Les pièges de la traumatologie

de la main et du poignet
de l’enfant
F. MOUTET
D. CORCELLA A. FORLI M. LORET
SOS MAIN

GRENOBLE
La traumatologie infantile

• Première cause:
– de décès
– de séquelles
– d’indemnisation du dommage corporel.
• Premier motif d’hospitalisation chez l’ enfant.
– fractures garçons = 60% (risque fracture 40% pour
garçons 27% pour les filles durant l’enfance).
• La fracture du poignet
– la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures
Est-ce bien la même chose?

• < 3 ans

• < 12 ans

• < 15ans

• < 18 ans
Les pièges

• Banalité
– Lésions de P3
• Simplicité
– Fractures de métacarpiens
• Ignorance
– Brûlures électriques
• Laxisme
– Décollements épiphysaires
• Subtilité
La banalité: Les lésions de P3

• Traumatisme par écrasement < 3 ans


– 5% des fractures chez l’enfant
– Doigt de porte 75% des cas
• Lésion osseuse 25%
– Fracture houppe 90%
– Décollement épiphysaire 10%
Les lésions de P3

• Hématome sous unguéal


– >50% = 15%
– <50% = 60%

• Plaie de la pulpe Une fenêtre


pas un trou !
– 45%
Les lésions de P3

• Plaie de la tablette
– 33%

• Plaie de la matrice
– 40%

• Amputations
– 10%
Traitement

• Sous AL
– au calme
• OS Lit unguéal Ongle Peau

• Pansement
Les lésions de P3

• Amputations
• Reposition : NON
• Réimplantation: OUI
La simplicité: les fractures

• Fractures naturellement instables


– Chaines articulaires
Convergence digitale

– Insertions tendineuses
Impératifs biomécaniques

– Rapports de longueur des segments


Série de Fibonacci:
Les traitements

Pallier la désorganisation des arches


Arche transversale distale

• Orthopédique

• Fonctionnel
Arche transversale proximale

• Chirurgical

Arche longitudinale
Le traitement orthopédique

• Fractures relevant du Tt. Fonctionnel


mais...
– chez l’enfant pare-choc
– M1 parfois

• Conventionnel…
– Non sens ?
Le traitement fonctionnel

• Fractures diaphysaires fermées extra


articulaires
– peu ou pas déplacées
– dont le déplacement n’entraîne
ni chevauchement
ni perturbation de l ’enroulement digital

• Fractures du col du 5ème métacarpien


– si angulation < 35/40°
– si pas de chevauchement
Le traitement chirurgical

• Construit en miroir du Tt. fonctionnel


• Attention !
– Extra articulaires
Spiroïdes et
Obliques longues

– Base du pouce
Bennett ou
Métaphysaires
Cervicales (M5)

• Attention
– angulation
– rotation

Manœuvre de JASS

&

Technique de G. FOUCHER
Cervicales (phalanges)

• Attention
– écrasement
– déplacement postérieur
– trouble de rotation fréquent
– ligaments collatéraux
sur le fragment distal
– instables

• Tt. chirurgical
Fractures intra-articulaires

• Fort risque
– pseudarthrose
– cal vicieux
– nécrose avasculaire

• Tt. Chirurgical
– à foyer ouvert
– préservation attaches
ligamentaires pour éviter la nécrose
L’ignorance: Les brûlures

• Brûlures électriques
– Au voisinages des cartilages de croissance!
L’ignorance: Les brûlures

• Brûlures thermiques
– Porte de four. Oui mais…
19 000 enfants maltraités (2006)
• Violences physiques (6300)
• Violences sexuelles(4300)
• Négligences lourdes (5000)
• Cruauté mentale (3400)
(Observatoire Décentralisé de l’Action Sociale)
Le laxisme: Les décollements

• Classification de Salter et Harris


Fractures décollement épiphysaires

1 2 3 4 5
Cartilages de croissance

Un seul par os long

• Pouce: proximaux

• Métacarpiens: distaux

• Phalanges: proximaux
L’os en croissance

+++ ---
Périoste
Diaphyse

CC Métaphyse Cal périosté:


- apposition/résorption
Epiphyse Remodelage d’autant plus que:
- proche CC
- enfant jeune

La rotation ne se corrige pas spontanément


Le laxisme: Les décollements

• La «petite» fracture
– Une seule RX

Adressé pour contusion (sic).


Le laxisme: Les décollements

• Deux incidences orthogonales


– toujours
Fractures décollements épiphysaires

• 5 stades Salter et Harris


–1&2
• Tt. Orthopédique bon pronostic
–3&4
• Tt. Chirurgical pronostic réservé

• Toujours suivi de la croissance


Les pièges plus «subtiles»

• Fractures du scaphoïde
– Rareté.
• Entorses et Luxations
– Laxité constitutionnelle !
• KW et CC
– Dogme ou réalité ?
• Les plâtres et la raideur
– Mythe ou réalité ?
Les pièges plus «subtiles»

• Fractures du scaphoïde
– Rareté.
• Entorses et Luxations
– Laxité constitutionnelle !
• KW et CC
– Dogme ou réalité ?
• Les plâtres et la raideur
– Mythe ou réalité ?
Le carpe

2 ans 8 ans 15 ans


Mésenchyme ‘‘Chondrification’’ Ossification du
du mésenchyme cartilage
Fractures du scaphoïde

• Rares
– diagnostic

• Pseudarthrose
– possible
Fractures du scaphoïde

• Scaphoïde bipartita (Guber1877)


– Mythe ou réalité ?
Fractures du scaphoïde

Fracture du
Scaphoïde
90 jours

peu ou pas déplacée


déplacée et/ou instable
45 jours

Traitement Contexte? Traitement


orthopédique chirurgical
Les pièges plus «subtiles»

• Fractures du scaphoïde
– Rareté.
• Entorses et Luxations
– Laxité constitutionnelle !
• KW et CC
– Dogme ou réalité ?
• Les plâtres et la raideur
– Mythe ou réalité ?
MP du Pouce: examen
1- Bilatéral et comparatif : 4- Sensible :
Laxités constitutionnelles !!! A la mollesse de l’arrêt en valgus
ou en varus

2- Standardisé : 5- Conscient:
Extension : teste le ligament accessoire Que LLC = 86% mais que donc LLR = 14 %
Flexion à 40° : teste le ligament principal

3- Attentif : 6- Jamais sans imagerie complémentaire


Hématome numulaire
à la face dorsale de l’IP Radiographie F+P
(stress), Echographie
FONCTIONNEL
O
R C
T H
H Laxité = 0 Os I
O Clinique déplacé R
Os
P non + U
E déplacé Imagerie R
D (RX / Echographie) Laxité G
I +++ I
Q Laxité = ? C
U A
E L
Laxité = + RX en stress Laxité = ++
MP des doigts longs: examen

• Histoire d’arc de cercle


– examen bilatéral et comparatif
MP des doigts longs: examen

• En valgus et en varus
– examen bilatéral et comparatif
Les pièges plus «subtiles»

• Fractures du scaphoïde
– Rareté.
• Entorses et Luxations
– Laxité constitutionnelle !
• KW et CC
– Dogme ou réalité ?
• Les plâtres et la raideur
– Mythe ou réalité ?
KW et CC

• Pas de soucis
– fine
– non itérative
– moteur lent (brûlure osseuse)
Les pièges plus «subtiles»

• Fractures du scaphoïde
– Rareté.
• Entorses et Luxations
– Laxité constitutionnelle !
• KW et CC
– Dogme ou réalité ?
• Les plâtres et la raideur
– Mythe ou réalité ?
Les orthèses de Thomine

• Traitement orthopédique/fonctionnel

Position intrinsèque +

• Traitement fonctionnel
La philosophie

Une hantise:
la raideur

Une obsession:
la mobilisation

Une technique:
la mobilisation active