+

Les fractures des

métacarpiens et Phalanges
 Dr Romain Chassat Pr Dumontier Christian
 DIU Main et Membre supérieur
 24 Mars 2018
+
Introduction
 Classifications anatomique

 Métacarpiens doigts longs


Diaphyse

Col
 1er métacarpien Base extra articulaire
 Phalange

Distale

Moyenne

Proximale

 Quelles indications ?

 Quel matériel ?

 Quelles astuces techniques?

 Quelles suites?
+

FRACTURES

DES

METACARPIENS
+
Généralités

 18% des fractures du membre supérieur

 30 % des fractures de la main

 Hommes 15-24 ans

 Trait

 Transversal flexion
 Oblique rotation

Clinodactylie

 ATTENTION AU RACCOURCISSEMENT

 Disgracieux métacarpiens centraux+++

+
Fractures col métacarpiens

 Coup de poing

 20% fractures MS

 Hommes mais parfois femmes énervées

 Radio

 Face et profil
 30° pronation (2,3 )
 30° supination ( 4,5 )

 Flexion

 Comminution palmaire
 Pas de raccourcissement
+
Fractures col métacarpiens

 Indications

 Clinodactylie

• Existe t elle?

 Pseudo griffe

• Défaut extension

 Angulation 30°?

 Ouvertes

 Multiples
+
Fractures col métacarpiens

Question :

ANGULATION?

DIFFERENCE

ENTRE

METACARPIEN?
+
Fractures col métacarpiens

❖ M2M3 10-15° de fexion palmaire peuvent être tolérés

 Agressivité chirurgicale pour M2

❖ M4 30°
 Rarement isolé

Lié à M5

❖ M5 30 à 70° pour certains

 Mais défcit de force et de fonction dès 20°
• Bon alors on fait quoi?
 AliA. et al. The biomechanical effects of angulated Boxer’s fractures. J Hand Surg 1999;24A:835-844
 Birndorf MS et al. Metacarpal fracture angulation decreases fexor mechanical effciency in human
hands. PRS 1997; 99:1079-1085
 +
Fractures col métacarpiens
• Notre avis
 Surtout en fonction du terrain +++
 Reprise rapide activité si brochage

“je suis agressif sur beaucoup de M5 et métacarpiens
multiples”

MAIS Les séries cliniques prospectives n'ont montré
aucune perte de fonction ou d'incapacité au-delà d'une
angulation de 30 ° et aucune relation entre la présence de
séquelles et l'angulation résiduelle

 Braakman M, Oderwald EE, Haentjens MH. Functional taping of fractures of the 5th metacarpal results in a quicker recovery. Injury. 1998; 29(1):5–9.
 Statius Muller MG, Poolman RW, von Hoogstraten MJ, Steller EP. Immediate mobilization gives good results in boxer's fractures with volar angulation up to 70 degrees: a prospective
randomized trial comparing immediate mobilization with cast immobilization. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123(10):534–537.
 McMahon PJ, Woods DA, Burge PD. Initial treatment of closed metacarpal fractures: a controlled comparison of compression glove and splintage. J Hand Surg Br. 1994; 19(5):597–600.
 Hansen PB, Hansen TB. The treatment of fractures of the ring and little metacarpal necks: a prospective randomized study of three different types of treatment. J Hand Surg Br.1998;
23(2):245–247.
 Kuokkanen HO, Mulari-Keranen SK, Niskanen RO, Haapala JK, Korkala OL. Treatment of subcapital fractures of the ffth metacarpal bone: a prospective randomised comparison
between functional treatment and reposition and splinting. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1999; 33(3):315–317.
 Lowdon IM: Fractures of the metacarpal neck of the little fnger, Injury 17:189-192, 1986.
 Ozturk I, Erturer E, Sahin F, et al. Effects of fusion angle on functional results following non- operative treatment for fracture of the neck of the ffth metacarpal. Injury. 2008; 39(12):1464–
1466
+
Fractures col métacarpiens

❖ Donc au fnal
❖ M2 M3 M4 : systématique si déplacement
❖ M5

– Très discutable de donner une valeur d'angle

– 30° Bonne valeur mais pas si fable
– Adaptez vous au terrain
– Immobilisez les idiots et rendez service aux
autres
+
Fractures col métacarpiens
+
Fractures col métacarpiens
❖ Traitement fonctionnel :

– PAS DE REDUCTION

• Ni aux urgences ni sous anesthèsie

• Aucun gain fonctionnel au recul fnal

 Donc Immobilisation 3-4 semaines


Intrinsèque plus moyenne

mais cadenace les patients diffciles

Attelle de repos du poignet et

syndactylie 4/5

Orthèse de Tavasolli

 Evolution favorable ( douleur , sensibilité, consolidation, satisfaction,

retour au travail ) si immobilisation sur mesure souple 3-4 semaines et
angulation inférieure à 70° même sans réduction
 Dunn JC et al. The Boxer's Fracture: Splint Immobilization Is Not Necessary. Orthopedics 2016; 39(3):188-192
+
Fractures col métacarpiens

❖ Manoeuvre de JHASS:
❖ Traction dans l'axe pour

désengrénée
❖ Puis Flexion simultanée

MCP

IPP

Relaxation structures
intrinséques et
ligamentaires
❖ Pression simultanée

Phalange

Face dorsale Métacarpien
❖ MAX J7 J10
+
Fractures col métacarpiens
❖ Traitement chirurgical

 Percutanée

Techniques multiples
– Centromédullaire
– Transversale
– Mixte

 Ciel ouvert

Rares

❖ Indications: Clinodactylie, pseudo griffe, sévère

comminution, multiples fractures, fractures ouvertes
+
Fractures col métacarpiens
❖ Brochage Intermétacarpien ( est Paris)

– Broches 15/10

– 2 distales 1 proximales

– Courtes incisions

– Recourber et recouper les broches

• MIGRATION
• SEPSIS
+
Fractures col métacarpiens
❖ BROCHAGE INTRAMEDULLAIRE FASCICULE DE
FOUCHER ( ouest Paris )

 Pas d'arthrite pas de transfxion capsulaire

 Mobilisation rapide
 Récupération rapide

❖ Broches


10/10e ou 12/10e ou autres

HEGP 18/10e (1) Monceau 12/10e ( 3 )

❖ ATTENTION A LA BRANCHE SENSITIVE

DU NERF ULNAIRE
❖ Le secret: GROSSE POINTE CARREE
 +
Fractures col métacarpiens

❖ Idéalement divergentes en distal

❖ Toujoursun cliché de profl et de ¾

 Migration dorsale+++

❖ Couper courtes les broches

❖ AMO 6s

❖ Orthèsede repos 6 semaines

 Syndactylie 4/5
+
Fractures col métacarpiens

❖ Brochage Mixte Mitz Vilain

❖ Broches 15/10

❖ 1 distale et 1 centromédllaire

❖ Courtes incision

❖ Quand ca marche pas

 +
Fractures col métacarpiens

❖ Orthèse protection ou pas d immobilisation selon le patient

❖ Pas de différence signifcative en fonction du types de

brochages

❖ Bien faire travailler

 L'enroulement digital en post opératoire dès J1
 ET L EXTENSION Adhérences +++
 Wong TC et al.: Comparison between percutaneous transverse fxation and intramedullary K-wires in treating closed fractures of
the metacarpal neck of the little fnger. J Hand Surg 2006;31B:61-65
 Sletten IN et al. Isolated, extra-articular neck and shaft fractures of the 4th and 5th metacarpals: a comparison of transverse and
Bouquet (intra-medullary) pinning in 67 patients. J Hand Surg 2012;37E:387-395.
 Yammine K et a;. Antegrade intramedullary nailing for ffth metacarpal neck fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur
J Orthop Surg Traumatol 2014;24:273-278
+
Fractures col métacarpiens

❖ Ostéosynthèse à ciel ouvert

 Plaques verrouillées

Indication rare

Sauvetage d'échec de brochage

Raideur MCP+++ Instabilité extenseur
 Vissage rétrograde ( ES )

Arthose

Moins bons que le brochage

Pas d AMO mais ...

 Facca et al. Fifth metacarpal neck fracture fxation: locking plate versus k-Wire ?. OTSR 2010; 96:506-512.
 Boulton CL et al. Intramedullary Cannulated Headless Screw Fixation of a Comminuted Subcapital Metacarpal Fracture: Case
Report. J Hand Surg 2010; 35A:1260–1263.
+
Fractures col métacarpiens

❖ Rééducation
 Pas d'étude
 Immédiate
 Orthèse de repos

❖ DONC
 Agressif M2 M3 voire M4
 Choisir sa méthode familière
 Nous Foucher parfois Mitz Vilain ou intermétacarpien
+Fractures col métacarpiens

Cas N 1
+Fractures col
métacarpiens

Cas N 1
+
Fractures Diaphyse métacarpiens

❖ Incidence identique aux cols

❖ Terrain identique : 15- 24 ans
❖ Bilan radio : idem
+
Fractures Diaphyse métacarpiens

❖ Trait/ déplacement/ mécanisme

 Transversal et fexion : choc direct
 Spiroide, clinodactylie : Torsion
 Oblique et comminutive raccourcissement et
clinodactylie :choc direct et torsion
+
Fractures Diaphyse métacarpiens

❖ Trait/ déplacement/ mécanisme

 Transversal et fexion : choc direct
 Spiroide clinodactylie : Torsion
 Oblique et comminutive raccourcissement et clinodactylie :
choc direct et torsion
❖ Objectifs traitement
 Restaurer la concavité longitudinale et transversale de la
main+++

Longueur des métacarpiens

Orientation des têtes
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
❖ Large domination des fractures non déplacées
 Traitement conservateur

Mobilisation immédiate reprise rapide

Orthèse de protection faite sur mesure
 Mais Favoriser la mobilisation
 ATTENTION Consolidation radiologique retardée 6-8 s ++

❖ MAIS PAS DE REDUCTION SI FRACTURE DEPLACEE PUIS

IMMOBILISATION
 Instable Beaucoup de déplacement secondaire
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
❖ DIFFERENTS TYPES IMMOBILISATION
 Tavassoli JBJS 2005 263 patients inclus
 3 types immobilisations comparées
• I+ Tavassoli Repos poignet IPP libres
❖ Meilleurs résultats TAVASSOLI Orthésiste++
 Poignet libre
 MCP en extension doigts longs ( IPP ) libres
 Eviter intriséque plus

 Tavassoli J et al: Three cast techniques for the treatment of extra-articular metacarpal
fractures: comparison of short-term outcomes and fnal fracture alignments, J Bone Joint
Surg Am 2005;87:2196-2201
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
❖ Traitement chirurgical
 Fractures déplacées ou peu déplacées

Penser à la déformation post consolidation

Rechercher les clinodactylies ( défaire les attelles des
urgences )

Attention aux raccourcissements M3M4 mal tolérés
 Fractures ouvertes
 Fractures comminutives
 Fractures multiples
❖
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
❖ Raccourcissement
 PENSEZ Y A OPERER
 Mécontentement des patients ( Disgracieux )
 Diffcile à corriger allongement compliqué
 2 mm de raccourcissement 7° défaut d'extension
 Fracture spiroide centrale

Strauch RJ et al. Metacarpal shaft fractures. The effect of shortening on the extensor tendon mechanism. J Hand Surg 1998;23A:519-
523.

Wills J et al. The effect of metacarpal shortening on digital fexion force. J Hand Surg Eur. 2013, 38: 667–72.
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
❖ Techniques chirurgicales
 Ciel ouvert

Plaques verrouillées ( oblique courte, comminutive )

Vissage simple ( oblique longue )

 Brochages ( transversale peu déplacées, ouvertes )


Intramédullaires

Transversaux

mixtes.

Fixation externe
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
❖ Vissage simple

Oblique longue

Médio diaphysaire

Vissage 2.3 ou 2 minimum non verrouillées

Mini davier

TESTER LA CLINODACTYLIE

Si échec per op plaque

Mobilisation immédiate doigts libres
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
+
Fractures Diaphyse métacarpiens

RESULTATS EXCELLENTS DEPUIS PLAQUES VERROUILLES

Mais si non verrouillées


36 % de complications avec ORIF
Mais fractures complexes et ouvertes
Raideur PSA
– 76 % fractures traitées par plaque ont au fnal une mobilité
comprise entre 220 et 240° de TAM

Mais aucune étude n'a prouvé la supériorité du traitement à ciel

ouvert sur le traitement conservateur
 Page SM et al. Complications and range of motion following Plate Fixation of Metacarpal and
Phalangeal Fracture. J Hand Surg 1998;23A:827-832.
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
❖ Brochage

Pas notre préférence
 Réduction imparfaite
 Raideur et clinodactylie
 Immobilisation post opératoire


15-20 % de complications

Recourbées les broches
 Migration infection


Fracture simple transversale
 en fexion du sujet jeune+++
– Corticale palmaire intacte
+
Fractures Diaphyse métacarpiens
❖ Plaques verrouillées
 Spiroide courte
 Comminutive ou multiple
 2.3 minimum 6 trous
 Abord dorsal

Plaque dorsale, latérale

Réduction anatomique

clinodactylie
 Rééducation immédiate
+
Fractures Diaphyse métacarpiens

❖ CAT multiples et ouvertes

 Parage large et précis ( prévoir le lambeau en un ou 2 temps )

Restaurer la hauteur des métacarpiens latéraux

M2 et M5

Plaques
 Puis M3 M4

Brochage
+
Fractures Diaphyse métacarpiens

❖ Traitement conservateur si pas de déplacement


Vues aux urgences pas par nous
❖ Traitement chirurgical

Ciel ouvert
❖ Mobilisation précoce
❖ Méfez vous des fractures de diaphyse

Beaucoup de patients MECONTENTS
+ Fractures Diaphyse
métacarpiens

Cas N1
+ Fractures Diaphyse métacarpiens

Cas N1
+ Fractures Diaphyse métacarpiens

CAS N 2
+Fractures Diaphyse métacarpiens

CAS N 2
+
Fractures 1er métacarpien

❖ Chute ou tramatisme direct


AVP moto ou vélo

Homme jeune
❖ Radio standarts
• Tdm Rare

❖ Fracture extra articulaire

+
Fractures 1er métacarpien
❖ Brochage percutanée

Manoeuvre de réduction
 Iselin

Ouverture M2 M1

Puis M1 M2

15/10e Tricorticales Divergentes


 Kapandji

❖Beaucoup de migration
❖ Bien recourber
+
Fractures 1er métacarpien
❖ Ostéosynthèse à ciel ouvert
 DOIT ETRE PARFAITE
 Plaque vissée

Voie palmaire

Voie dorsale
 Adhérences+++

 MAIS REEDUCATION PLUS PRECOCE

+
Conclusion
❖ Très fréquentes
❖ Mais négligées par les chir
❖ Le pronostic est à la mobilisation précoce
❖ Fracture M5 col brochage Foucher
❖ Fracture diaphyse plaque verrouillée
❖ Fracture M1 Brochage et plaque verrouillée
+

FRACTURES

DES

PHALANGES
+ Fractures Phalanges

Parmi 1,5 M fractures du MS: 23 % sont des fractures de phalanges (Chung)

50 % des fractures de la main sont phalangiennes ( Feehan)

50 % des fractures de phalanges sont des fractures de P3 et de la houppe

70 % surviennent entre 13 et 45 ans

Coût 2M$

Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. J Hand Surg 2001;26:908–15.
Feehan LM, Sheps LM, Samuel B. Incidence and demographics of hand fractures in British Columbia, Canada: a population-based study. J Hand Surg 2006;31:1068–74.
Van Onselen EB et al. Prevalence and distribution of hand fractures. J Hand Surg Br 2003;28(5):491–5.
+ Fractures Phalange Distale

- Lésion par écrasement ( Lésion combinée Os et Appareil unguéal )

- Pronostics Fonctionnel et esthétique+++ liés à l'ongle

- Jetez un œil sur la conférence du Dr Carmès

 +
Fractures Houppe Phalangienne
- Souvent complexes et multifragmentaires ( Porte … )
- Stables car liées à l'ongle et aux tissus mous fbreux
- Sorte de PSA stable
- DOULOUREUSE
- Immobilisation antalgique 1 à 2 semaines
Segmentaire
- Thrombonisation
+
Fractures Phalange Distale

- Problème ONGLE - Trait de fracture

QUAND OPERER ? Comminutif,
- Fracture ouverte ++++ transversal, oblique …
plaie ?
- Avulsion unguéale
- Fracture unguéale
 + Fractures Phalange Distale
– Techniques Chirurgicales

Ne tenter pas des techniques farfelues soyez simples

+ Fractures Phalange Distale
Mettez des broches ( 8 ou 10/10e ) 1 ou 2

- Incision pulpaire

- pas si facile

- couper court+++

Parfois des vis

- Douloureux et long
+ Fractures Phalange Distale

Cas N 1
+ Fractures Phalange Distale

Cas N 2
+ Fractures Phalange Distale

Fracture ouverte de Seymour

sans lésion tendineuse
( Attention séquelles )
Pronostics unguéal et septique
Toujours chirurgical
Brochage 10/10 e Instable
Suture lit de l ongle ou matrice
PDS 6/0
+ Fractures Phalange Distale

Evolution 70 % douleurs séquellaires à 6 mois

- Pseudarthrose fréquente mais bien tolérées
- Hypersensibilité au froid 12-24 mois
- Douleur électrique ou anesthésie pulpaire ( 6
mois )
- Dystrophie unguéale synéchies 39 %
- Infection rare ( pas d antibio chir sufft
mais…..)
Metcalfe D. et al. . J Hand Surg. 2016;41E(4):423-30
DaCruz DJ, Slade RJ, Malone W. Fractures of the distal phalanges. J Hand Surg Br. 1988;13(3):350-352
+ Fractures Phalange intermédiaire

Cas N 1
+ Fractures Phalange intermédiaire

Cas N 1
+ Fractures Phalange intermédiaire

Rechercher une clinodactylie

- en extension ongles coplanaires
- en fexion Tubercule scaphoide
+ Fractures Phalange intermédiaire

Les plus fréquentes

Traits variables ( transversaux obliques
spiroides..)
Déplacement ( rapport au FCS )
+ Fractures Phalange Intermédiaire

Préférer la réduction en FLEXION par manœuvres

externes
Puis Immobilisation
Soit Segmentaire
Soit Intrinséque plus

Rien ne sera mieux qu'un traitement ortho

+ Fractures Phalange Intermédiaire

Quand Opérer ?
- Angulation 10° dans tous les plans de l'espace
- Raccourcissement 2 mm
- Spiroide longue
- -50 % d'apposition périostée
- Trouble rotatoire même minime
Diffcile à tester
- Fractures ouvertes
Attention chirurgie diffcile
+ Fractures Phalange Intermédiaire

Les Echecs du traitements ortho sont fréquentes

mais pas si diffcile à traiter ( Mécontents )
+ Fractures Phalange Intermédiaire
+ Fractures Phalange Intermédiaire
Soyez peu invasif 12/10e
Brochage en CROIX
Eviter transfxion extenseur ( palmaire )
MAIS
Diffcile de voir les clino
Va et vient si ouvert
18 % de complications
- sepsis AMO simple sufft
- PSA Déplacement
+ Fractures Phalange Intermédiaire
Vissage
Abord Latéral diffcile
Dorso latéral au ras de la BL
Vis 1.5 ou 1.7
Canulées bof plutôt têtes plates
2 minimum 3 mieux
Daviers spécialisés++++
Syndactylie ou segmentaire
KINE+++
+ Fractures Phalange Intermédiaire

Plaques verrouillées
Rares car petite phalange
1.7 6 trous
Voie dorso latérale
Kiné immédiate

Meilleurs résultats vis vs broches ( durée

immo , Reprise activité, durée immo )
Page SM et al. Complications and range of motion following Plate Fixation of
Metacarpal and Phalangeal Fracture. J Hand Surg 1998;23A:827-832.
+ Fractures Phalange Proximale
Machine à fabriquer des rateaux

- Soyez simples

- Traitement orthopédique
toujours privillégié

La phalange proximale est principalement

dépourvue d'attaches de tissus mous

Mais il est entouré de tendons mobiles et de gaine

Prédominance masculine (2/3 des patients), âge

moyen de 34,4 ans, surtout petit doigt (46%)
+ Fractures Phalange Proximale

Déplacement lié
- Traction interosseux et
Extenseur
Cals vicieux
-Correspondance entre
Angulation cals vicieux
Et fexion IPP
+ Fractures Phalange Proximale

Traitement orthopédique Oui MAIS QUAND ?

SI

-fractures non déplacées et stables

<15 ° d'angulation palmaire

<10 ° d'angulation dans le plan coronal

<4 mm de raccourcissement,

pas de malrotation clinique

REEDUCATION IMMEDIATE
+ Fractures Phalange Proximale

Attelle de Thomine plâtre ou orthèse

Mobilisation immédiate +++

+ Fractures Phalange Proximale

Pas besoin d'immobiliser le

poignet (LuCa) - 66 pts, 75 #, pas
de différence
97 patients (103 fractures) traités
par «Zancolli brace» à plus d'un
an de suivi, 75% d'excellents ou de
bons résultats. Pas de non-union.
Les 25% de résultats médiocres
étaient plus âgés (53,1 vs 35,1 ans)
et respectent mal le programme de
réhabilitation
+ Fractures Phalange Proximale

Brochage simple ( 10/10e ou 12/10e )

+ Fractures Phalange Proximale

MCP et IPP libre

100% de guérison

85% de 35 patients> 220 ° TAM (al-Qattan)

Taux de complication de 18% infection,

descellement des broches et pseudarthrose
al-Qattan MM.
Botte MJ, Davis JL, Rose BA, et al. Complications of smooth pin fxation of fractures and
+ Fractures Phalange Proximale

Brochage en croix 10/10 e 12/10e

Attention aux clinodactylie+++

Pelissier P. et al. Brochage des fractures de phalanges en va-et-vient à foyer fermé. Chi
+ Fractures Phalange Proximale

Brochage Trans MCP « Thomine

amélioré »
+ Fractures Phalange Proximale

Très bons résultats mais taux de

complications élevés
+ Fractures Phalange Proximale

Vis Et plaque 1.7 3 au minimum

Voie dorso latérale entre BM et BL

+ Fractures Phalange Proximale
+ Fractures Phalange Proximale

Complications 52-66 %
• -Raideur

– Défaut d'extension +++

Travailler en actif immédiat

Donc synthèse parfaite

Kurzen P et al. Complications after plate fxation of phalangeal fractures. J Trauma. 2006;
60(4):841–843
Page SM, Stern PJ. Complications and range of motion following plate fxation of metacarpal
and phalangeal fractures. J Hand Surg Am. 1998; 23(5):827–832
+ Fractures Phalange Proximale
Pas de supériorite
Alors on fait quoi ???? On MOBILISE donc

1- Base souvent agés

– Thomine
– Brochage
– Pas de plaque

2- Diaphyse simple
– Thomine
– Brochage si transversale
– Vis ou broches si spiroide

3- Diaphyse complexe
– Plaque
+ Fractures Phalange Proximale

Fracture Tête de P1 un enfer……

Enfant
Réduction traction
Et brochage

92 % excellents
résultats

al-Qattan MM. Phalangeal neck fractures of the proximal phalanx of the fngers in adults. Injury. 2010;41(10):1084-9.
+ Fractures Phalange Proximale

Type I: Non déplacé ☞ non opératoire dans une attelle pendant 4

semaines.

  Type II: Fractures déplacées avec contact os-os persistant (70% des
cas).
Ces fractures sont instables et le maintien de la réduction nécessite
souvent une fxation brochage

S'il est présent tardivement avec des signes radiographiques de

guérison, n'essayez pas de manipuler car ces fractures se remodèlent
assez bien chez les jeunes enfants.

  Type III: Fractures complètement déplacées avec rotation du fragment

distal jusqu'à 180 ☞ ciel ouvert et broches
Nécrose
+ Fractures Phalange Proximale

Alternative ?????

Del Pinal F. Minimally Invasive Fixation of Fractures of the Phalanges and Metacarpals With I
Cannulated Headless Compression Screws. J Hand Surg Am. 2015;40(4):692-700.
+ Conclusion

Ne négligez pas ces

fractures les patients
deviennent très
exigeants

Synthèses stables

Rééducation
immédiate