Unité Fonctionnelle d'Infectiologie

Régionale
Dr Castan Bernard
Praticien hospitalier

Maladies infectieuses et tropicales

CH Ajaccio
Secrétariat : Stéphanie Torre :
RDV: 04 95 29 94 53
Fax: 04 95 29 94 52
Port: 06 07 65 93 23
bernard.castan@ch-ajaccio.fr

DESC Maladies Infectieuses et Tropicales

Fasciites Nécrosantes
Séminaire 2 Modules 3 et 4
15 avril 2015
 Déclaration de conflits d’intérêt

•  Consultant expert: BMS, Gilead

•  Communications orales: BMS, Gilead, Novartis
•  Invitations congrès: BMS, Gilead, Novartis, Jansen, MSD

•  Membre du CA, groupe recommandations SPILF

 Plan  
1.  Terminologie/Défini3ons  
2.  Epidémiologie/Bactériologie  
3.  Réponse  de  l’hôte/  Facteurs  de  virulence  
4.  Facteurs  de  risque  
5.  Classifica3on/  Score  de  gravité  
6.  Diagnos3c  
7.  Formes  cliniques  
8.  Prise  en  charge  thérapeu3que  
 Descrip3on  des  DHBN-­‐FN  au  cours  des  âges    
•  Descrip3ons  ini3ales  par  Hippocrate  500  avant  JC  
•  Gangrène  des  membres  par  Ambroise  Paré  
•  1783:  Claude  Colles  chirurgien  en  chef  Hôtel  Dieu  Lyon  
•  1871  Joseph  Jones  Chirurgien  militaire  armée  confédérée:  Série  de  2642  
cas  de  gangrènes  gazeuses  durant  la  guerre  civile  américaine,  taux  de  
mortalité  de  46%.  
•  1883:  Jean  Alfred  Fournier  nécrose  périnéale  chez  5  pa3ents  
•  1924:  Meleney  fasciites  nécrosantes  à  SGA  Pékin:  Meleney’s  gangrène  
•  1952  «  Necro3zing  fascii3s  »  by  Wilson  
 
1.  Descamps  V,  Aitken  J,  Lee  MG:  Hippocrates  on  necro3sing  fascii3s.  Lancet  1994;  344:556    

2.   Jones  J:  Surgical  Memoirs  of  the  War  of  the  Rebellion:  Inves3ga3on  Upon  the  Nature,  Causes,  and  Treatment  of  Hospital  Gangrene  as  Prevailed  in  the    
Confederate  Armies  1861-­‐1865.  New  York,  US  Sanitary  Commission,  1871    

3.  Fournier  JA:  Gangre  ne  foudroyante  de  la  verge.  Med  Pract  1883;  4:589-­‐597    

4.   Brewer  GE,  Meleney  FL:  Progressive  gangrenous  infec3on  of  the  skin  and  subcutaneous  3ssues,  following  opera3on  for  acute  perfora3ve  
appendici3s:  A  study  in  symbiosis.  Ann  Surg  1926;  84:438-­‐450    

5.   Wilson  B:  Necro3zing  fascii3s.  Am  Surg  1952;  18:416-­‐431    

TERMINOLOGIE/DÉFINITIONS  
 
 Infec3ons  cutanées  bactériennes  
Infec3ons  de  la  peau  et  des  3ssus  mous  
•  Très  fréquentes  dans  la  pra3que  quo3dienne  
•  Formes  cliniques  nombreuses:  
–  Furoncle,  anthrax  
–  Folliculite  
–  Panaris/phlegmon  
–  Impé3go  
–  Dermatose  érosive/prurigineuse  surinfectée  
–  Dermo-­‐hypodermite,  érysipèle  
–  Dermo-­‐hypodermite  nécrosante,  Fasciite  nécrosante…  
 Conférence de consensus
SPILF et SFD
ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE
Faculté de médecine de Tours
26 Janvier 2000
 Conférence de consensus
SPILF et SFD
ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE
Faculté de médecine de Tours
26 Janvier 2000

• 
 
Abandon  du  terme  «  cellulite=  celluli3s  anglo-­‐saxon  »  qui  fait  
référence  à  un  3ssu  cellulaire  sous  cutané  inexistant  
•  Il  est  remplacé  selon  la  nature  de  la  lésion  et  la  structure  
anatomique  ameinte  par:  
•  Dermohypodermite  bactérienne  DHB  
•  Dermohypodermite  bactérienne  nécrosante  DHBN  
•  Fasciite  nécrosante  DHBN-­‐FN  
 Classifica3on  anatomique  

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

 Classifica3on  anatomique  

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

 Classifica3on  anatomique  

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

 Classifica3on  anatomique  

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

The Food and Drug Administration classifies infections of
skin and soft tissues as either complicated or
uncomplicated.
Understanding these definitions is important, especially
when interpreting data from clinical trials. However, the utility
of the Food and Drug Administration classification is limited
by the exclusion of necrotizing infections.
–  An  uncomplicated  infec3on  
responds  to  a  simple  course  of  
an3bio3cs  or  incision  and  drainage.  
   
–  Complicated  infec3ons  involve  
deeper  3ssues  and  generally  
require  surgical  interven3on  
SSTI= IPTM:
Invasion of the epidermis, dermis and subcutaneous tissue by
bacteria leads to SSTIs, which can produce a variety of clinical
presentations. The severity of these infections is dependent on a
series of factors, and the clinical spectrum ranges from
mild forms to more life-threatening variants.

cSSTI= cf RCP Indications ATB: Infections compliquées de la

peau et des tissus mous:
When the infection penetrates to the deeper subcutaneous tissue
and/or surgery is required, it is considered ‘complicated’ (cSSTI)
New concept FDA october 2013
This guidance defines ABSSSIs (Acute Bacterial Skin and Skin Structure
Infection) as:

cellulitis/erysipelas, wound infection,

and major cutaneous abscess with a minimum lesion surface area of 75 cm2.

Are excluded: Less serious skin infections, infections resulting from animal or
human bites, necrotizing fasciitis, diabetic foot infection, ulcers and burn wound
infections, decubitus ulcer or infection myonecrosis.
 Classifica3on  selon  le  niveau  d’ameinte  primi3ve  et  
physiopathologie    
recommanda3ons  vs  guidelines  
•  DHB:  dont  Erysipèle,  ameinte  primi3ve  du  3ssu  cutané  
superficiel/  SSTI  ABSSSI  =  RCT  for  new  ATB  

•  DHBN,  extension  profonde/  cSSTI  ABSSSI=  RCT  for  new  AT  

•  DHB-­‐FN,  ameinte  primi3ve  du  3ssu  cutané  profond  au  contact  

de  l’aponévrose  superficielle:  Types  1,2,3  et  4/cSSTI  
Necro3zing  son  3ssue  infec3on  =  excluded  for  RCT  

•  MYONECROSES,  ameinte  primi3ve  du  3ssu  musculaire/  

Myonecrosis  =  excluded  for  RCT  
 Type  1  

•  Polymicrobien  +++  
–  80%  des  DHB-­‐FN  
–  Aérobies:  Strepto-­‐Staph-­‐BGN….  
–  Anaérobies  ++++:  Bacteroïdes  dans  50%  des  cas,  
Peptostreptococci  dans  1/3  des  cas  
•  Terrain:    
–  diabète,  obsésité,  polyvasculaire,  insuffisance  rénale,  
exogénose  
 Type 2

•  Monomicrobien  
-­‐  10-­‐15%  des  DHB-­‐FN  
-­‐  SGA+++  
-­‐  SARM  en  augmenta3on,  surtout  aux  USA  avec  souches  PVL+  
+/-­‐  Strepto  
•  Porte  d’entrée  «  minime  »+++  
-­‐  Diffusion  hématogène  (hémocultures)  
•  Facteurs  favorisants:  AINS+++  
•  Facteurs  de  virulence  
-­‐  SGA:  Proteine  M,F  ,  inhibiteur  du  complément,  proteinases,    
-­‐  Staph:  PVL,  hémolysine….  
 Type  3  
•  Myonécrose  à  Clostridium  
-­‐  <5%  
-­‐  C.  perfringens,  C.  sep8cum  
•  Contexte:    
             -­‐  UDIV  
-­‐  Trauma3sme:    
•  Plaies  pénétrantes,  écrasements,    
•  Post-­‐opératoire:  Chirurgie  diges3ve,  post  obstétrical  
-­‐  Hémato-­‐oncologie:    
•  Myonécrose  spontanée  
•  C.  sep8cum  
•  Clinique:  
-­‐  Progression  très  rapide  2  cm/h,  fonte  nécro3que  des  muscles  
-­‐  Sidéra3on  de  la  réponse  de  l’hôte  
-­‐  Toxines    
 Type  4  
•  Infec3ons  «  water-­‐borne  »  
–  Vibrio  vulnificus:    
•  fruits  de  mer,  ac3vité  récréa3ves  
•  Terrain  sous  jacent:  cirrhose,  
hépa3te  chronique,  
hemochromatose  
•  Virulence:  toxine  induisant  la  
produc3on  de  ROS  
–  Aeromonas  hydrophilia  
•  Post  Tsunami  
•  Plus  rarement  fongique  
–  Rhizopus,  Mucor,  Rhizomucor  
–  Diabète,  immunosuppression,  
steroides…  
 Importance  des  défini3ons:  

•  Analyse  cri3que  des  études  randomisées,  études  

rétrospec3ves  à  par3r  de  séries  et  cohortes,  méta  
analyses…  
•  Descrip3on  de  la  popula3on  étudiée  et  critères  
d’inclusion  et  d’exclusion++++  
•  Le  plus  souvent  ces  travaux  concernent  cSSTIs  
EPIDÉMIOLOGIE/BACTERIOLOGIE  
 
 Prévalence  /  Incidence:  

•  10.000  cas  d’infec3ons  invasives  à  SGA/an  aux  USA  

•  Peu  de  données  spécifiques  concernant  la  prévalence  et  
l’incidence  des  DHBN-­‐FN  
•  Incidence  annuelle  es3mée  à  500-­‐1000  cas  annuels  et  
prévalence  globale  0,40  cas/100OOO  hbts  USA  
•  Sex  ra3o  3/1  (Increased  incidence  of  Fournier  ‘s  gangrene  in  
men)  
•  Tous  les  âges,  prédominance  après  50  ans  
•  Membres  (inférieurs)  57,8%    
•  Plutôt  DHBN-­‐FN  des  membres  et  streptocoques  chez  les  sujets  
jeunes;  
•  Complica3ons  varicelle  chez  l’enfant  
 Mortalité  

•  Pas  de  diminu3on  par  rapport  aux  données  rapportées  par  

Meleney,  malgré  l’avénement  de  l’an3biothérapie:  20%  en  
1924  vs  29%  Mc  Henry  Am  Surg  1994  
•  Overall  mortality  25,3%  Elliot  Ann  Surg  1996  
•  Median  mortality  ra3o  21,5%  in  review  of  the  limérature,  Goh  
Br  J  Surg  2014,  but  its  range  varying  from  8,7  to  76%,  Anaya  
CID  2007  
•  Mortalité  moindre  pour  DHBN-­‐FN  des  membres  (sans  TSS  )  vs  
abdominales  
 Mortalité  

Type   Mortalité   reference  

Type  I   25-­‐30%   Elliot  Ann  Surg  1996  
Mc  Henry  Ann  Surg  1995  
Type  II   18%   Mc  Henry  Ann  Surg  1995  
Gangrène  gazeuse   20-­‐30%   Hirn  Eur  J  Surg  1993  
Gangrène  de  Fournier   16%   Eke  Br  J  Surg  2000  
Meta-­‐analyse  globale   23,5%  (6-­‐70%)   May  Surg  Infect  2009  
 Importance du délai de la chirurgie

•     McHenry  Ann  Surg  1995  

 65  paCents  entre  1989  et  1994  
 Délai  moyen  entre  admission  et  chirurgie  
   -­‐  survivants  25  h    
   -­‐  décédés  90  h  

•     Wong  J  Bone  Joint  Surg  Am  2003  

 Analyse  mulCvariée  chez  89  paCents  
 Chirurgie  retardée  >  24  h/hospitalisaCon  
   !  seul  FR.  indépendant  de  mortalité    
     (p<0,05  ;  RR  =  9,5)  
Etude rétrospective 47 FN et DHBN

Kobayasshi L J Trauma 2011

Corrélation entre épidémiologie bactérienne et
consommation antibiotique
m= 4,4 germes par
infection

% types 1, 2, autres
Non précisé

Elliot Ann Surg 1996

Gangène  de  Fournier  
RÉPONSE  DE  L’HÔTE/  FACTEURS  DE  
VIRULENCE  
 
 GAS are gram-positive cocci that grow in pairs and chains.

Scanning electron micrograph of GAS organisms interacting with human

neutrophils
FACTEURS  DE  RISQUE  
 
Gallibot-Carré M, Rougeau JM Curr Opin Infect Dis 2007
 Co-­‐morbidi3es  and  Risk  factors  
•  The  prevalence  of  diabetes  melitus  in  pa3ents  
with  any  type  of  NF  ranges  between  40  and  
60%  
 
•  Goh  T,  Br  J  Surg  2014  
•  Roje  Z  World  J  Emerg  Surg  2011  
•  Misiakos  Fron8ers  in  Surg  sept  2014  
CLASSIFICATION/  SCORE  DE  
GRAVITÉ  
 
SEWS:standardized early warning score
 CREST (Clinical Resource Efficiency Support Team)
• Class I:
–  no recorded significant co-morbidity, no sepsis and SEWS<4.
• Class II:
–  documentation of one or more significant co-morbidities
(peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency or
morbid obesity) but no sepsis and SEWS<4.
• Class III:
–  sepsis but SEWS<4.
• Class IV:
–  sepsis with SEWS≥4.

SEWS:standardized early warning score

DIAGNOSTIC  
 
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
L’oedème  
L’érythème  
La  phlyctène  noire  
La  suspicion  est  clinique,  le  diagnos3c  est  chirurgical  

Photo D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

–  Signes locaux
•  Initialement discrets: tension locale, infiltration
érythémateuse autour d’une porte d’entrée, discrète zone
livide grisâtre
•  Oedème rapidement extensif > érythème
•  Douleur intense dysproportionnée puis hypoesthésie ou
anesthésie (signes tardifs)
•  Erythème rouge vif ± recouvert d’ecchymoses ±
crépitation neigeuse ± décollement bulleux, phlyctènes
(ulcérations cyanotiques avec bulles séro-hémorragiques)
•  Nécrose superficielle : la lésion prend une coloration
ardoisée ou violacée
•  Extériorisation de multiples abcès constitués d’un liquide
brun-rouge, d’odeur fétide (signes tardifs)

–  Signes généraux
•  Fièvre habituelle (80 à 90% des cas), autour de 39°C
•  Altération de l’état général
•  Sepsis sévère ou choc septique
Photo D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
 Extension des lésions
(le principe de «l’iceberg»)  

Photo D’après Dr Remy Gauzit

Extension des lésions
(le principe de «l’iceberg»)  

Photo D’après Dr Remy Gauzit

 Extension des lésions
(le principe de «l’iceberg»)  

Photo D’après Dr Remy Gauzit

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
Chirurgie URGENTE +++ même si pas de pus, ni de collection (abcès)
Constatation chirurgicale = œdème, nécrose des tissus dermo-hypodermiques
Un  diagnos3c  pas  toujours  facile,  mais  tout  
retard  est  délétère  
Place  de  la  biologie?  
•  Importance de l’imagerie, dans les formes
subaiguës,
–  TDM (intérêt +++ localisation cervicale (extension
médiatinale?))
–  présence de gaz (vue en radio simple)
–  amincissement du fascia
–  extension de l’oedème au septa intermusculaires
–  absence de réhaussement du fascia à l’injection +++

Radiographics 2007
•  Importance de l’imagerie (suite)
-  IRM avec injection de gadolinium:
ü  Zones bien définies d’hypersignal hypodermique profond, homogène, renforcées
par le gadolinium
ü  Evalue la profondeur

J. Brett Fugitt, Radiographics 2004

Axial T2-weighted fast spin-echo RMI with fat saturation

ü  Problème de l’accessibilité à l’imagerie en urgence (IRM +++)

ü  Sensibilité +++, spécificité ± (surestimation)
ü  Opérateur dépendant: œil expérimenté +++
Echographie  dans  la  gangrène  de  Fournier  
•  Microbiologie
-  Prélèvements per-opératoires +++: transport rapide +++ (si
possible milieu de transport anaérobie)
-  Hémocultures aéro et anaérobies

Diagnostic microbiologique dans 75% des cas en absence

d’antibiothérapie initiale

•  Prise en charge
-  Réanimation
-  CHIRURGIE EN URGENCE
-  Antibiothérapie
-  Traitements adjuvants?
ü O2 hyperbare
ü Immunoglobulines IV

Sarani; J Am Coll Surg 2008

FORMES  CLINIQUES  
 
 DHBN  cervico-­‐faciale    
(angine  de  Ludwig)  

•  Complication grave d’infections bucco-dentaire/ORL

•  Douleur, gonflement sous-maxillaire, œdème
érythémateux rapidement extensif,
•  Extension à la face, à la région cervicale inférieure,
puis à la paroi thoracique
•  Gravité :
-  extension médiastinale, pleurale, pulmonaire ou péricardique,
-  syndrome de Lemierre (thrombose septique de la veine
jugulaire interne et pneumopathie secondaire)
-  Mortalité de 20 à 40%
•  Intérêt du TDM ++ (pré-op et secondaire)
DHBN périnéales (de Fournier)
•  Erythème extensif et
douloureux du périnée avec
constitution rapide de bulles et
zones de nécroses cutanées

•  Lésion initiale retrouvée dans

70% des cas : néo colique ou
rectal, post-chirurgie
hémorroïdaire, circoncision, cure
de fissure anale, bartholinite,
traumatisme, …

Recherche de la porte d’entrée

FONDAMENTALE
 Myonécrose (DHBN + atteinte musculaire)
•  Incidence : 0,1 à 0,4/an/100000 habitants
•  Mortalité = 30%, avec extension au tronc (60%)
•  Clinique:
-  douleurs vives d’intensité croissante
-  Signes locaux limités (peau froide et décolorée, œdème tendu
jaunâtre, exsudat fluide, sale non purulent)
•  Imagerie: traînées gazeuses au sein des masses musculaires,
•  Evolution: extension foudroyante: érythème bronzé, peau froide
couverte de zones nécrotiques et de bulles, odeur nauséabonde,
crépitation neigeuse
•  Microbiologie: Clostridium perfringens (70%)
•  Fdr :
-  contexte post-traumatique à partir de germes telluriques.
-  ulcères cutanés, escarres, maux perforants plantaires
-  ponction, injection (corticoïdes ou AINS)
-  post-chirurgicale : digestive, urologique, gynécologique
PRISE  EN  CHARGE  THÉRAPEUTIQUE  
 
 Guide  to  admission  and  treatment  decisions  for  
pa3ents  with  SSTIs  

•  SSTIs  can  be  divided  into  four  classes  according  to:  

   
ü The  severity  of  local  and  systemic  symptoms  of  
infec3ons  
ü The  presence  and  stability  of  any  comorbidités  

Lawrence  J  Eron  Journal  of  An3microbial  Chemotherapy  2003  

 Dans  ceme  situa3on  l’infec3ologue  n’est  rien  
sans  le  chirurgien…  
Gangrène gazeuse à
clostridium perfringens
avec indication
d’hemipelvectomie en
urgence
 Chirurgie  :  pierre  angulaire    
du  traitement  
•  Incision  permet  le  diagnos3c  de  la  profondeur  et  de  
l’extension  des  lésions  (lésions  nécro3ques,  pas  de  
saignement,  fascia  ameints…)  
•  Prise  en  charge  codifiée  :  
ü  débridement  précoce  et  complet  de  tous  les  3ssus  
nécrosés  
ü  drainage  et  excision  de  tous  les  fascias  ameints  jusqu’à  
saignement  tranche  de  sec3on  
ü  prélèvements  bactériologiques  mul3ples  
       Nécessité  d’une  chirurgie  «  large  »  selon    
               le  principe  «  chercher  et  détruire  »  
Faucher LD Am J Surg 2001
Howell MA Surg Infect 2011
Martinschek A 2012
Fasciites  péri-­‐orificielles  
 L’excision  

•  Ce  qu’il  ne  faut  pas  faire  :  

•  Ce  qu’il  faut  faire:    

 Chirurgie  :  pierre  angulaire    
du  traitement  

•  Discuter  d’emblée  une  amputa3on  plus  

par3culièrement  chez  les  diabé3ques  et  les  pa3ents  
présentant  une  artérite  des  membres  
•  Cellulites  cervicales  :    
       -­‐  abcès  dentaire  et  pharyngites  dans    >  70%  des  cas  
       -­‐  ameinte  médias3nale  dans  20  à  40%  des  cas  
•  Cellulites  abdominales  :  recherche  de  la  cause  +++  
•  Gangrène  de  Fournier  :    
         -­‐  colostomie  +++  
         -­‐  éventuellement  Kt  sus  pubien   Mohammedi I ICM 1999
Mathieu CID 1995
Paty Urol Clin North Am 1992
 Reprises  chirurgicales  
•  Quasi  totalité  des  cas  :    1  interven3on  (même  
avec  nb  drainages)  ne  cons3tue  pas  un  
traitement  adéquat          
•  En  général  2  ou  3  reprises  nécessaires  
•  Existence  probable  d’une  corréla3on  entre  le  
nombre  de  reprise  et  le  taux  de  mortalité,  
malgré  des  données  discordantes  Kaul R Am J Med 1997
Eke N Br J Surg 2000
Heitmann C Chirurg 2001
Kihiczak GG J Eur Acad Dermatol Venerol2006
Martinschek A Urol Int 2012
•  ATB  précoce  couvrant  les  pathogènes  cibles    
•  Débridement  chirurgical  précoce    
•  Débridement  chirurgical  de  tous  les  3ssus  
«  concernés  »    
•  Réévalua3on  fréquente  voire  reprise  de  principe  
dans  les  24  h  pour  s’assurer  de  l’adéqua3on  de  la  
chirurgie  et  de  l’absence  de  poursuite  de  
l’extension     May AK Surg Infect 2011

Nécessité absolue d’une bonne

expérience chirurgicale…
 De  nombreuses  molécules  récentes  sont  indiquées  
dans  les  «  infec3ons  compliquées  de  la  peau  et  des  
3ssus  mous  
•  Cenaroline,  Cenobiprole  
•  Daptomycine,  Dalbavancine,  Telavancine,  Oritavancine  
•  Linezolide,  Tedizolid  
•  Tigecycline  
•  Ertapénème  (IPTM  pied  diabé3que)  
 
Comparaison  à  des  molécules  «  de  référence  »  avec  des  critères  
d’évalua3on  et  des  durées  de  traitement  variables…  
 Ac3vité  an3bio3que  

•  Effet  inoculum  
•  Caractéris3ques  PK/PD  
•  Bactéricidie  bactériostase  
•  Condi3ons  locales  PH,  anaérobiose,  troubles  locaux  de  la  
vascularisa3on,  oedème  
•  Bactéries  impliquées  (résistances  naturelles  et  acquises)  
•  Bactéries  en  phase  de  croissance  lente  
•  Chirurgie  associée  (drainage  d’abcès,  résec3on  des  3ssus  
nécro3ques…)++++  
•  Facteurs  de  vulnérabilité  de  l’hôte  (neutropénie,  autre  
immunodépression….)  
 
,    
Sensibilité Bactéroïdes fragilis

D’après cours DUACAI, Pr. Dubreuil

 An3biothérapie  probabiliste    
des  états  sep3ques  graves  
Consensus  SFAR  2004  

•  L’antibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est

urgent
•  Le choix de l’antibiothérapie probabiliste repose sur la localisation, la
classification clinico-biologique et sur les données de l’examen direct :
–  Membres ou région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique +
gentamicine( ou nétilmicine)
–  Gangrène périnéale communautaire : céfotaxime/ceftriaxone +
métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associé avec de la
gentamicine (ou nétilmicine)
–  Gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam ou imipénème associé à
de l’amikacine.
•  L’oxygénothérapie hyperbare n’a pas montré son efficacité par manque
d’études fiables

Le retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement

antibiotique explique une partie des évolutions défavorables.
Les DHBN/FN restent avant tout des urgences chirurgicales.
 Traitements  adjuvants  

•  Immunoglobulines polyvalentes
–  Pas de démonstration à ce jour
–  Efficacité théorique en cas de SCTS

•  Etude en double aveugle contre placebo:

–  Absence d’amélioration de la survie et de progression de la FN
  Système  VAC  
•  Vacuum-­‐assisted  closure  :    
ü dépression  (125  mmHg)  sur  plaie    
–   ì  débit  sang  
–   ì  granula3on  
–   ì  clairance  bactérienne  
ü Ini3a3on  après    
–   contrôle  infec3on  
–   débridement  complet  
Morykwas Ann Plast Surg 1997
–   début  de  granula3on   Argenta Ann Plast Surg 1997
Huang WS Asian J Surg 2006
 Efficacité/intérêt  du  VAC  
•  Étude rétrospective sur 24 mois en réanimation
chirurgicale à Bichat
•  DHBN/FN : 7 gangrènes de Fournier/11 membres)
•  Utilisation du VAC : 50% des cas
Nb interventions avant VAC : médiane 5 (1 à 7)

•  Après 6 jours d’utilisation

ü " nombre de pansements/jour (0.7 vs 1, p=0,01)
ü aspiration de 70 à 680 ml/jour
ü "  nombre AG/jour (0.3 vs 0.7, p=0,006)
ü " surinfection (0 vs 33%, p=0,6)
SRLF  2006    
Bronchard  R  ICM  2008  
 Oxygène  hyperbare  ?  
•  Anaérobies  :    bactéricide    
       P.  aeruginosa  et  E.  coli  :  bactériosta3que  
•  Données  expérimentales  plutôt  favorable  
ü  OHB  +  ATB  >  ATB  seul  dans  un  modèle  de  souris    
             Stevens,  CID  1993  
ü  OHB  +  chir  +  ATB  >  chir  +  ATB  dans  un  modèle  de  chien  
                   
 (survie  95%  vs  70%)                                  Demello,  Surgery  1973  
ü  OHB  +  chir  +  ATB  >  chir  +  ATB  >  ATB  seul  dans  un  
modèle  de  rat            (survie  
63%  vs  53  %  vs  0)                    Hirn,  Eur  J  Surg  1993  
 Oxygène  hyperbare  ?  
•  Aucune  étude  randomisée  prouvant  son  efficacité    
•  Aucune  donnée  «  consistante  »,  malgré  un  intérêt  
théorique  

Quelques  données  POUR    

•  Riseman    Surgery  1990  
     29  fasciites  nécrosantes  
         OHB  diminue  la  mortalité  de  66%  à  23%                                  
diminue  le  nombre  de  reprises    
•       Brown,  Am  J  Surg  1994  
           54  fasciites  nécrosantes    
                 Tendance  à  améliorer  la  survie  de  58%                        
à  70%,  mais  plus  de  reprises  
•  Rétrospec3f,  2  centres  
       C1  :  30  pts  sans  OHB,  C2  :  48  pts  avec  OHB  
•  Groupes  comparables  
 données  démographiques,  microbiologie,  localisa3ons…  

George ME Surg Infect 2009

 The hyperbaric oxygen therapy comittee report
2008  

Necrotizing soft tissue infections Yes C IIb

 Oxygène  hyperbare  ?  
Au  total  
•  Aucune  étude  randomisée  prouvant  son  efficacité    
•  Intérêt  théorique,  aucune  donnée  «consistante»  
•  Avec  les  données  disponibles  :  peu  ou  pas  de  place  
pour  OHB  
•  Indica3on  la  plus  plausible  :  gangrène  gazeuse  à  mais  
seulement  si  caisson  dans  le  centre  
 
 2013

•  Polyclonal  IVIG  reduced  mortality  among  

adults  with  sepsis,  but  this  benefit  was  not  
seen  in  trials  with  low  risk  of  bias.  
•  Adjunc3ve  therapy  with  monoclonal  IVIGs  
remains  experimental.    
 Take-­‐home  messages  
•  Suspicion  clinique,  diagnos3c  chirurgical  
•  Décisions  parfois  difficiles  
•  Equipes  pluridisciplinaires  expérimentées  
•  Chirurgie:  pierre  angulaire  du  traitement  
•  An3biothérapie  adjuvante  (sauf  TSS)  
•  Ac3vité  an3toxinique  
•  Prendre  en  compte  les  anaérobies