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1 - INDICATIONS DE L’IMAGERIE
Les contre-indications de la ponction lombaire sont exceptionnelles (moins de 1 à 2
% des patients dans la littérature). Seuls les signes cliniques pouvant faire
suspecter un engagement doivent retarder la ponction lombaire.
« Les risques de la ponction lombaire sont faibles et de loin inférieurs aux
risques propres de la méningite »
« Pour toutes ces raisons, la ponction lombaire doit précéder le scanner, même en
cas de coma. Ce n'est que devant des signes neurologiques focalisés, faisant
évoquer un autre diagnostic ou craindre une complication intracrânienne, que la
démarche diagnostique doit être modifiée, la ponction lombaire pouvant être
dangereuse. Hémoculture et antibiothérapie doivent alors être mises en œuvre
immédiatement, avant l'obtention de l'imagerie. »
Le traitement doit être débuté le plus vite possible et au plus tard dans les deux
heures suivant l’admission et/ou la suspicion clinique de méningite
Si la PL n’a pu être réalisée dans ce délai, elle doit l’être juste après
l’administration du traitement
2 - TRAITEMENT
2 – 1 Traitement initial
- En cas de constatation d’élément purpurique et/ou de suspicion clinique de
purpura fulminans, l’antibiothérapie est une urgence absolue. Les corticoïdes ne
sont pas indiqués dans cette situation. La ponction lombaire et les hémocultures
seront réalisées ensuite. Des prélèvements cutanés au niveau des lésions
purpuriques peuvent également permettre de mettre en évidence le
méningocoque.
- En l’absence de signe de focalisation, la ponction lombaire est réalisée.
- Si le LCR est louche ou purulent, le traitement associant DEXAMETHASONE et C3G
est débuté immédiatement après la PL,
- Si le LCR est clair, le choix du traitement est conditionné par la formule
cytochimique et le résultat de l’examen direct bactériologique :
- Leucocytes > 1000/mm3 ou présence de cocci ou diplocoques Gram positifs :
DEXAMETHASONE et C3G VANCOCIN ;
- Leucocytes < 1000/mm3 et présence d’Ag solubles de pneumocoques :
association DEXAMETHASONE et C3G VANCOCIN.
- Toutes les autres situations : pas de DEXAMETHASONE.
2 – 2 Poursuite du traitement
- En cas de culture positive à méningocoque (LCR ou hémoculture), la
DEXAMETHASONE est immédiatement interrompue
- En cas de culture positive à pneumocoque ou de culture négative, la
DEXAMETHASONE est poursuivie selon le schéma habituel (10mg/6 h pendant 4
jours)
- En cas de pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline (PDSP), il existe un
risque théorique de diminution de l’efficacité de l’antibiothérapie (en particulier,
diminution des concentrations de Vancomycine (VANCOCIN ) dans le LCR) et donc
d’échec de l’antibiothérapie. L’intérêt de la poursuite de la corticothérapie sera
évaluée par les infectiologues et/ou réanimateurs au cas par cas. Une évaluation
de ces patients est impérative et pourra conduire, le cas échéant, à une révision du
protocole.
2 – 3 Modalités de l’Antibiothérapie
- C3G Vancomycine (VANCOCIN) 40-60 mg/kg.j en perfusion continue (dose de
charge 15 mg/kg).
- Posologie des céphalosporines de troisième génération (C3G) :
- Céfotaxime (200-300 mg/kg.24 h), Ceftriaxone (70-100 mg/kg.24 h)
- Indication d’adjonction de Vancomycine (VANCOCIN) :
2 – 4 Modalités de la corticothérapie
- DEXMETHASONE (SOLUDECADRON) à la posologie de 10mg/6 h pendant 4 jours.
- La première injection doit être réalisée 15 minutes avant l’injection de
l’antibiotique ou au plus tard pendant l’injection de l’antibiotique.
3 - SCHEMA DE PRISE EN CHARGE du SYNDROME MENINGE FEBRILE
PURPURA
FULMINANS
DEXAMETHASONE
NON
OUI FOCALISATION *
OUI NON
PL
TDM
CEREBRALE
EN URGENCE LCR
ANNEXES
Conférence de Consensus sur le traitement des méningites purulentes
communautaires
Conférence de Consensus de la SPILF, Saint-Étienne, le 7 février 1996.
1. Enfant > 3 mois (dans tous les cas) et adulte avec facteur de risque de
pneumocoque de sensibilité diminuée a la pénicilline et/ou signes de gravité
* En première intention : association
- Céfotaxime (200 a 300 mg/kg/jour en 4 perfusions) ou ceftriaxone (70 a 100
mg/kg/jour en 1 ou 2 injections),
- Vancomycine : 40 a 60 mg/kg/jour, soit en 4 perfusions d'au moins 1 heure, soit
en perfusion continue avec une dose de charge initiale de 15 mg/kg.
* La réévaluation se fait a 36-48 heures sur les données cliniques et la ponction
lombaire (PL).
* En deuxième intention :
- Si l'évolution est favorable, I'attitude est fonction de la CMI de la céphalosporine
utilisée :
* CMI de la C3G < 0,5 mg/l : arrêt de la vancomycine, et éventuellement réduction
de la posologie de la C3G ou passage a l'amoxicilline (150 a 200 mg/kg/jour) si la
CMI de 1'amoxicilline est < 0,5 mg/l ;
* CMI de la C3G 2 0,S mg/l, poursuite du traitement initial.
- En cas d'échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doit être modifié
en prenant en compte les résultats de la seconde PL, la CMI des antibiotiques,
le résultat d'un éventuel dosage d'antibiotique dans le LCR. A ce jour, il ne peut
être codifié, I'association la plus appropriée étant choisie après concertation
avec le microbiologiste parmi une liste d'antibiotiques comportant notamment
imipénème, rifampicine, fosfomycine...
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