Chapitre 1

GENERALITES

1) LES REGLES D OR

1. Devant une infection, les investigations bactériologiques sont indispensables pour documenter l'infection selon les
critères micro-biologiques rigoureux et adapter l'antibiothérapie.

2. Toute fièvre inexpliquée chez un patient hospitalisé n'est pas une infection liée aux soins. Si une antibiothérapie à
large spectre a été prescrite elle doit être rediscutée et/ou interrompue si les prélèvements sont négatifs et les critères
indiqués définissant les infections liées aux soins non réunis.
Attention, il est rappelé que la majorité (80%) des hémocultures à staphylocoque coagulase négatif correspond à des
souillures.

3. Certaines de ces infections ne justifient pas (ex. bactériuries asymptomatiques de loin les plus habituelles), ou peu
souvent (infection superficielle du site opératoire, bactériémie à Bacilles Gram Négatif sur cathéter de résolution rapide après
ablation) une antibiothérapie.

4. Prescrire une antibiothérapie à large spectre devant une infection peut être tout à fait licite. Il est impératif de la réévaluer au
vu des résultats de l'examen direct (coloration de Gram) puis de l'antibiogramme.

5. L'utilisation d'une association d'antibiotiques devant une infection sévère en raison de sa localisation ou d'un état septique
sévère peut être justifiée en début de traitement pour élargir le spectre antibactérien, augmenter la vitesse de bactéricidie
(lorsqu'elle contribue au pronostic) et prévenir l'émergence de souche R. Cette dernière indication correspond à des
situations précises, avec des espèces bactériennes déterminées, et pour des infections à fort inoculum et/ou dans des sites
relativement peu accessibles aux antibiotiques.
Sa durée est le plus souvent courte (3-5j) sauf cas particulier.

6. Eviter le sous dosage des antibiotiques qui favorise l'émergence de souches R.

 7. l’ANSM a défini en 2015 une liste d’antibiotiques dits « critiques » soit du fait de leur potentiel à sélectionner les Bactéries
Multi-résistantes, soit car ce sont des antibiotiques de dernier recours quand plus rien ne marche

2) ANTIBIOTIQUES "PROTEGES" et REEVALUATION ANTIBIOTIQUE AU CHU DE NIMES

Pour limiter l'émergence de mutants résistants, et s'assurer du respect des protocoles mis en place au sein de l'établissement,
certains antibiotiques doivent être prescrits sur une ordonnance spécifique, validée par un médecin senior, puis analysée et validée
par un pharmacien.

De même , il est demandé aux praticiens de revalider la prescription d’antibiotiques après les 72 premières heures d’administration
afin de s’assurer de la réévaluation de ceux-ci.
Chapitre 2

INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS

1. ERYSIPELE

L’antibiothérapie doit être anti-streptococcique.

 amoxicilline : 3 à 6 g en 3 prises durant 10 à 20 jours
 si allergie aux β lactamines : pristinamycine 3g en 3 prises durant 10 à 20 jours ou clindamycine 1.8g à 2.4g en 3 à 4 prises par jour
durant 10 à 20 jours
 si allergie multiple : glycopeptide ou linézolide

2. DERMO-HYPODERMITE BACTERIENNE NECROSANTE AVEC OU SANS FASCIITE NECROSANTE

Les DHBN représentent une urgence médico-chirurgicale.

a. Dermohypodermite bactérienne nécrosante (DHBN) des membres et cervico-faciale :

* Germe habituellement en cause : Streptocoque pyogène et anaérobies

Traitement recommandé :
Amoxicilline - acide clavulanique 100 mg/kg/j en 3 à 4 injections + clindamycine (1800 à 2400 mg/j en 3 ou 4 perfusions IV) +/-
Gentamycine 5 à 7 mg/kg en 1 fois/j
En cas d’allergie aux béta-lactamines,
association glycopeptide par voie IV (vancomycine 15 mg/kg sur 1 h dose de charge puis 40 mg/kg/j ou teicoplanine 6 mg/kg/12h
pour les 3 premières injections puis 6 mg/kg/j, monitorage par dosages sanguins) ou linezolide (600 mg x 2/j) + clindamycine
(1800 à 2400 mg/j en 3 ou 4 perfusions IV) +/- Gentamycine 5 à 7 mg/kg en 1 fois/j

b. DHBN de l’abdomen et du périnée :

1
Germes habituellement en cause : anaérobies (Clostridium, Bacteroides) et entérobactéries.

Traitement recommandé : pipéracilline-tazobactam (12 g/j en 3 perfusions IV) + clindamycine (1800 à 2400 mg/j en 3 ou 4 fois
perfusions IV) +/- aminoside (amikacine 20 mg/kg/j en 1 perfusion IV, monitorage par dosages sanguins)
Si allergie aux béta-lactamines : imipenem (si pas d allergie croisée connue) ou Azactam à la place de la piperacilline (reste :
idem)

.
3. GANGRENE GAZEUSE

 amoxicilline+acide clavulanique 100 mg/kg/j en 3 prises (ou piperacilline+tazobactam 12g/j en 3 prises si atteinte
abdominale) +/- Gentamycine 5 à 7 mg/kg/j

4. GALE ET POUX

cf. procédures d’hygiène : Doc. N° : IHYG018B et IHYG115A

2
 Chapitre 3

INFECTIONS DU S.N.C

MENINGITES PURULENTES

1. Traitement d’urgence si purpura ou choc septique ou signes neurologiques devant faire réaliser un scanner avant PL

 Céfotaxime 2g IV ou ceftriaxone 2g IV chez adulte

 Céfotaxime ou ceftriaxone 50mg/kg IV chez enfant

2. Traitement de 1ère intention des méningites purulentes avant examen direct après PL

 Dexaméthasone 10mg avant ATB (ou au pire jusqu’à 4 h après le début des antibiotiques) puis
 Céfotaxime 300mg/kg/j en 4 prises ou IV SE continue après dose de charge de 50mg/kg sur 1 heure.

3. Traitement de 1ère intention des méningites purulentes, selon l'orientation étiologique

Orientation étiologique Antibiotique Posologie Modalités

(mg/kg/j)
Enfant N. Méningitidis cefotaxime 200 4 perfusions/J ou IVSE après dose de
(Cocci gram-) charge de 50mg/kg
S. Pneumoniae cefotaxime + 300 En 4 perfusions (>1h) ou IVSE après
(Cocci gram +) dose de charge de 50mg/kg
dexaméthasone 10mg par 6 heures à débuter avant ATB
H. Influenzae cefotaxime 200 En 4 perfusions (>1h) ou IVSE après
(Bacille gram-) dose de charge de 50mg/kg

1
Adulte Si suspicion de S. cefotaxime 300 en 4 perfusions (>1h) ou IVSE après
Pneumoniae dose de charge de 50mg/kg
dexaméthasone 10mg par 6 heures à débuter avant ATB
Listeria Amoxicilline + 200 En 6 perfusions par jour ou IVSE
Gentamycine ou 5 1 perfusion/J
cotrimoxazole 3 ampoules x 4/J
N. Meningitidis cefotaxime 200 En 4 perfusions (>1h) ou IVSE après
dose de charge de 50mg/kg

4. Prophylaxie des personnes contact en cas de méningite à méningocoque

2
MENINGITE A LIQUIDE CLAIR
 association amoxicilline 200mg/kg/j en 6 perfusions par jour ou IVSE + acyclovir 15mg/kg/8 h en attendant les résultats des
prélèvements

3
Chapitre 4

LES INFECTIONS ORL

La rhinopharyngite aigue

Pas de traitement antibiotique

L’otite moyenne aigue

cf. tableau ci dessous

Si échec : paracentèse

L’angine

Réalisation d’un test de diagnostic rapide (> 3 ans) :

Positif  traitement antibiotique
Négatif et pas de FDR de RAA  traitement symptomatique
Négatif et FDR de RAA (antécédent de RAA, age de 5 à 25 ans et séjour en zone d’endémie (DOM-TOM et Afrique), conditions
économiques défavorisées, épisodes multiples d’angine streptococcique)  culture et traitement en fonction des résultats de la
culture

cf. tableau ci dessous

Sinusite aigue maxillaire de l’adulte

ATB si
 critères de sinusite maxillaire purulente
 échec traitement symptomatique
  association à une infection dentaire

cf. tableau ci dessous

Sinusites de l’enfant

Sinusites maxillaires ou frontales

Soit comme chez l’adulte : traitement symptomatique et réévaluation ; soit traitement d’emblée si forme grave, drépanocytose,
asthme ou cardiopathie

cf. tableau ci dessous

Sinusites ethmoïdales et sphénoïdales

cf. tableau ci dessous
ATB et épistaxis

Amoxicilline-acide clavulanique 3 g/j en cas de tamponnement POSTERIEUR (ou Pristinamycine si allergie)

Chapitre 5

INFECTIONS DE L’ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE ET DES POUMONS

1. Pneumopathies aigues communautaires

A. Pneumopathies aigues communautaires (ambulatoire en consultation)

Sujet sans comorbidité :

Amoxicilline 1 g x 3/j PO
Ou pristinamycine (Pyostacine°) 1 g x 3/j PO

7 à 10 jours

Réévaluation à 48-72 h
Echec d’amoxicilline : Pristinamycine
Echec Pristinamycine : hospitalisation

Sujet avec comorbidité

Amoxicilline- acide clavulanique 1 g x 3/j PO

Si échec
Levofloxacine (Tavanic°) à prescrire uniquement en dernière intention et en fonction des recommandations de
l’ANSM : 500 mg x 2/j J1, puis 500 mg/j

Sujet vivant en institution

Amoxicilline- acide clavulanique 1 g x 3/j PO

 Ou Ceftriaxone (Rocephine°) : 1 g/j IV/IM ou SC
Ou Levofloxacine (Tavanic°) à prescrire uniquement en dernière intention et en fonction des recommandations de l’ANSM:
500 mg x 2/j J1, puis 500 mg/j

Si échec βlactamines : fluoroquinolone anti pneumococcique (levofloxacine) à prescrire uniquement en dernière intention et
en fonction des recommandations de l’ANSM

B. Pneumopathies aigues communautaires hospitalisées en Médecine

Sujet jeune ou âgé sans comorbidité :

Amoxicilline 1 g x 3/j PO/IV

Ou pristinamycine (Pyostacine°) 1 g x 3/j PO

7 à 10 jours

Réévaluation à 48-72 h
Echec d’amoxicilline : Associer un macrolide ou remplacer par Pristinamycine

Sujet avec comorbidité

Amoxicilline- acide clavulanique 1 g x 3/j PO

Ou Cefotaxime (Claforan°) : 1 g x 3/j IV

Si échec ou allergie aux βlactamines

lévofloxacine (Tavanic°) à prescrire uniquement en dernière intention et en fonction des recommandations de l’ANSM:
500 mg x 2/j J1, puis 500 mg/j
C. Pneumopathies aigues communautaires hospitalisées en Réanimation

Sujet sans comorbidité

Cefotaxime (Claforan°) : 100 mg/kg/j

+ macrolide : Spiramycine 3MU x 3/j IV ou Azithromycine 500 mg PO (ou SNG) J1 puis 250 mg/j J2

Si allergie βlactamine : remplacer Cefotaxime par Linezolide 600 mg x 2/j IV ou PO

Si immundépression : remplacer les macrolides par Levofloxacine (Tavanic°) : 500 mg x 2/j IV ou PO
Si inhalation : remplacer les macrolides par Metronidazole 500 mg x 3/j IV ou PO

Si légionellose avérée :

Levofloxacine 500 mg x 2/j IV ou PO + Spiramycine 3MU x 3/j IV ou Azithromycine 500 mg PO J1 puis 250 mg/j J2 (puis
monothérapie à J4-J45 si bonne évolution)

Si suspicion de Pyocyanique ou BLSE ou choc septique

Pyocyanique
Βlactamine anti pyocyanique IV
Ticarcilline-acide clavulanique (Claventin°) : 5g x 3/j
Ou Piperacilline-Tazobactam (Tazocilline°) : 4 g x 3/j
Ou Ceftazidime (Fortum°) : 1 g x 3/j
+ Aminoside = Amikacine (Amiklin°) : 20 à 30 mg/kg/j IV

BLSE ou choc septique

Imipenem (Tienam°) : 1 g x 3/j IV (si facteur de risque de BLSE : colonisation connue, ATB ttt large spectre dans les 3 mois
ou voyage à l’étranger)
+ Aminoside = Amikacine (Amiklin°) : 20 à 30 mg/kg/j IV
2. Pneumopathies nosocomiales

Pneumopathies nosocomiales précoces (< 7 jours)

Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin°) : 1 g x 3/j

Pneumopathies nosocomiales tardives (> 7 jours)

Βlactamine anti pyocyanique IV

Ticarcilline-acide clavulanique (Claventin°) : 5g x 3/j
Ou Piperacilline-Tazobactam (Tazocilline°) : 4 g x 3/j
Ceftazidime (Fortum°) : 1 g x 3/j
+ Aminoside = Amikacine (Amiklin°) : 20 à 30 mg/kg/j IV
+/- Vancomycine (Vancocine°) : 15 mg/kg dose de charge puis 30 à 40 mg/kg/j IVSE si facteur de risque de Staphyocoque
(portage connu, lésion cutanée associée, dispositif vasculaire implantable, sepsis sévère ou choc septique initial)

Si allergie aux βlactamines : les remplacer par l’imipenem ou de l’aztreonam (Azactam°) : 2 g x 2/j IV

3. Exacerbations de BPCO

Bronchite BPCO BPCO + IRC

chronique
Toux Dyspnée Dyspnée
Expectoration VEMS 30-80 VEMS < 30
VEMS > 80 O2 normal hypoxie
ATB NON Si expectoration OUI
1ere intention purulente verdatre
ATB après Si T° > 38°C plus Si T° > 38°C plus
réévaluation de 3 j de 3 j
Ou 2 critères
d’Anthonisen
ATB Groupe 1 Groupe 1 si 1er Groupe 2
Amoxicilline traitement et Amoxi-clav
C2 G, C3 G PO exacerbation rare C3 G inj
Macrolides, Groupe 2 si échec FQ AP
pristinamycine, ou > 4 EABC/an
ketolides
Chapitre 6
INFECTIONS ET CŒUR

Le traitement des endocardites à streptocoques, entérocoques et staphylocoques est administré par voie intraveineuse pendant
toute la durée du traitement. Pour les autres bactéries, il est conseillé de faire appelle à un spécialiste en maladies infectieuses.

1. Endocardites infectieuses (EI) à streptocoques sensibles à la pénicilline G (CMI < 0,1 mg/l) ou de sensibilité réduite
à la pénicilline (0,1 < CMI < 0,5 mg/l).
Situation Absence d’allergie à la Allergie à la pénicilline Durée
clinique pénicilline
Streptocoque sensible à la pénicilline G
EI non pénicilline G 200-300000U/kg/j Vancomycine2 15 mg/kg DC Bithérapie =
puis 40-60
compliquée ou 100-200 mg/kg/j mg/kg/j 2 semaines
Valve native amoxicilline ± ou
ou Monothérapie
2 g/j 5 à 7 mg/kg/j
ceftriaxone gentamycine = 4 semaines
± 5 à 7 mg/kg/j
gentamycine1
EI pénicilline G 200-300000U/kg/j vancomycine 15 mg/kg DC 6 semaines
puis 40-60
compliquée ou 100-200 mg/kg/j mg/kg/j
et/ou amoxicilline
prothèse ou
2 g/j
ceftriaxone j

Streptocoque de sensibilité réduite à la pénicilline G (CMI 0,125 – 2 mg/l)

EI non pénicilline G 300-400000U/kg/j vancomycine 15 mg/kg DC Bithérapie =
puis 40-60
compliquée ou 200 mg/kg/j mg/kg/j 2 semaines
Valve native amoxicilline + puis
+ gentamycine 5 à 7 mg/kg/j Monothérapie
5 à 7 mg/kg/j
gentamycine = 2 semaines
EI pénicilline G 300-400000U/kg/j vancomycine 15 mg/kg DC Bithérapie =
puis 40-60
compliquée ou 200 mg/kg/j mg/kg/j 2 semaines
et/ou amoxicilline puis
prothèse + + Monothérapie
5 à 7 mg/kg/j 5 à 7 mg/kg/j
gentamycine gentamycine = 4 semaines

1 = alternative nétilmicine ; administration en dose intraveineuse unique journalière ; dosages sériques

2 = administration intraveineuse continue ; dosages sériques
Alternative : Teicoplanine 12 mg/kg/12 h 72 h puis 6 à 10 mg/kg/j selon dosage
 2. Endocardites infectieuses (EI) à entérocoques ou à streptocoques résistants à la pénicilline (CMI > 2 mg/l).

Situation Absence d’allergie à la Allergie à la pénicilline Durée

microbiologique pénicilline
entérocoque S pénicilline G 300-400000U/kg/j Vancomycine2 15 mg/kg DC Bithérapie =
puis 40-60
à pénicilline, ou 200 mg/kg/j + mg/kg/j 4 -6
aminosides et amoxicilline gentamycine1 semaines3
vancomycine + 5 à 7 mg/kg/j
5 à 7 mg/kg/j
gentamycine1
entérocoque S pénicilline G 300-400000U/kg/j vancomycine 15 mg/kg DC Bithérapie =
puis 40-60
à pénicilline, R ou 200 mg/kg/j + mg/kg/j 4 -6
à gentamycine amoxicilline semaines3
+ 15 mg/kg/j
4 g/j
ceftriaxone streptomycine1
entérocoque et vancomycine2 15 mg/kg DC puis Vancomycine 15 mg/kg DC Bithérapie =
40-60 mg/kg/j puis 40-60
streptocoque R mg/kg/j 6 semaines
à la pénicilline + 5 à 7 mg/kg/j
gentamycine1 + 5 à 7 mg/kg/j
gentamycine1
ou
15 mg/kg/j 15 mg/kg/j
streptomycine1 ou

streptomycine1
entérocoque Faire appel à un spécialiste en maladies infectieuses
multirésistant

1 = en 2 administrations intraveineuses quotidiennes

2 = administration intraveineuse continue ; dosages sériques ; alternative : teicoplanine
3 = en fonction de l’évolution, discuter l’arret des aminosides à J15 sauf si présence d’une valve prothétique
 3. Endocardites infectieuses (EI) à staphylocoques

Situation Absence d’allergie à la Allergie à la pénicilline Durée

microbiologique pénicilline
Valve native
staphylocoque oxacilline1 150-200 vancomycine3 15 mg/kg 4-6 sem
mg/kg/j DC puis
oxa-S + + 40-60
gentamycine2 5à7 gentamycine2 mg/kg/j bithérapie
mg/kg/j 5 jours si
5à7 signes
mg/kg/j généraux
++
staphylocoque vancomycine3 15 mg/kg vancomycine3 15 mg/kg 4-6 sem
DC puis DC puis
oxa-R 40-60 40-60
mg/kg/j mg/kg/j
± ±
gentamycine2 5à7 gentamycine2 5à7 bithérapie
mg/kg/j mg/kg/j 5 jours
Valve prothétique
staphylocoque oxacilline1 150-200 vancomycine3 15 mg/kg ≥ 6 sem
mg/kg/j DC puis
oxa-S + 40-60
5à7 mg/kg/j aminosides
gentamycine2 mg/kg/j + 15 jours
+ 20-15 5à7
rifampicine mg/kg DC gentamycine2 mg/kg/j
puis 40-60
mg/kg/j 20-15
+ mg/kg DC
rifampicine puis 40-60
mg/kg/j
staphylocoque vancomycine3 15 mg/kg vancomycine3 15 mg/kg ≥ 6 sem
DC puis DC puis
oxa-R, genta-S 40-60 40-60
 mg/kg/j + mg/kg/j aminosides
+ 20-15 20-15 15 jours
Rifampicine mg/kg DC Rifampicine mg/kg DC
puis 40-60 puis 40-60
mg/kg/j mg/kg/j

+ +
gentamycine2 5mg/kg/j gentamycine2 5à7
mg/kg/j
staphylocoque vancomycine3 15 mg/kg Vancomycine 15 mg/kg ≥ 6 sem
DC puis DC puis
oxa-R, genta-R 40-60 40-60
+ mg/kg/j + mg/kg/j

20-15 20-15
Rifampicine mg/kg DC Rifampicine mg/kg DC
puis 40-60 puis 40-60
+ mg/kg/j + mg/kg/j
autre anti- autre anti-
staphylococcique staphylococcique
selon sensibilité4 selon sensibilité4

1 = alternative, cefazoline 100 mg/kg/j

2 = en 2 administrations intraveineuses quotidiennes, alternative nétilmicine, 5 – 6 mg/kg/j ; dosages sériques
3 = administration intraveineuse continue ; alternative teicoplanine, dosages sériques ou Daptomycine 10 mg/kg/j
4 = cotrimoxazole, fluoroquinolone ….
 - 4. Endocardites à hémocultures négatives

Causes des EI à hémocultures (apparemment) négatives

Causes Diagnostic
Antibiothérapie préalable Arrêt de l’antibiothérapie si possible
Bactéries à croissance difficile
Streptocoques déficients Hémocultures
Bactéries du groupeHACCEK Hémocultures
Brucella Hémocultures + sérologie
Legionella Hémocultures + sérologie
Neisseria Hémocultures
Nocardia Hémocultures
Mycobactéries Hémocultures
Bactéries intracellulaires
Chlamydia Sérologie
Coxiella burnetii Sérologie + PCR
Bartonella Sérologie +PCR
Mycoplasma pneumoniae Sérologie
Tropheryma whipplei (maladie de PCR
Whipple)
Champignons
Candida Hémocultures + sérologie
Aspergillus Sérologie +antigénémie
Antibiothérapie des endocardites à hémocultures négatives

Situation Choix antibiotique

Valve native
amoxicilline1 200 mg/kg/j
+
Cloxacilline 2 200 mg/kg/j

+
Gentamycine3 5 à 7 mg/kg/j
bi thérapie 4 – 6 semaines

allergie penicilline :
vancomycine 15 mg/kg DC puis 40-60
mg/kg/j
+
Gentalline 5 à 7 mg/kg/j

Bi/tri thérapie 4 – 6 semaines

Valve prothétique ≤ 1 an Evoquer = staphylocoque à coagulase
négative oxa-R
Vancomycine4 15 mg/kg DC puis
 40-60 mg/kg/j
+
rifampicine 20-30 mg/kg
+
Gentamycine3 5 à 7 mg/kg/j
Valve prothétique > 1an Idem valves natives

1 = si allergie à la pénicilline = vancomycine ou teicoplanine

2 = alternative = cefazoline 100 mg/kg/j
3 = en 2 administrations intraveineuses quotidiennes sauf si streptocoque sensible, alternative nétilmicine, 5 – 6 mg/kg/j ; dosages
sériques

4 = administration intraveineuse continue ; alternative teicoplanine, dosages sériques

5. Myocardites
Etiologie virale, pas d’antibiotique en première intention

6. Péricardites
Etiologie virale, pas d’antibiotique en première intention

7. Infections des prothèses vasculaires

(Dr E Picard, Chirurgie vasculaire ; Dr C Boisson, Anesthésiologie)
L’identification du microorganisme en cause avant traitement est fondamentale. Les prélèvements doivent être réalisés en milieu
chirurgical. L’antibiothérapie doit tenir compte de l’antibiogramme.
 8. Prévention de l’endocardite lors d’un acte invasif

A. Définition des cardiopathies à risque

Cardiopathies à haut risque = Cardiopathies à risque moins élevé = pas

antibioprophylaxie
Prothèses valvulaires
Cardiopathies congénitales cyanogènes
non opérées et dérivations chirurgicales
(pulmonaire-systémique)
Antécédents d’endocardite infectieuse
d’antibioprophylaxie
Insuffisance aortique, insuffisance mitrale
(IM), rétrécissement aortique
Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou
épaississement valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congénitales non
cyanogènes sauf communication
interauriculaire
Cardiopathie hypertrophique obstructive
avec souffle auscultatoire

B. Définition des gestes à risque

Seuls les actes invasifs concernant la sphère bucco-dentaire justifient dune antibioprophyalxie

Antibioprophylaxie de l'EI
Absence d’allergie aux β-
lactamines
Choix antibiotique Posologie (prise unique
per os dans les 30 à 60
min précédant le geste)
amoxicilline 2 g PO ou IV
50 mg/kg enfant
Allergie aux β-lactamines dalacine 600 mg
20 mg/kg enfant
Chapitre 7

INFECTIONS DIGESTIVES

1. PERITONITES COMMUNAUTAIRES

Démarche thérapeutique :

1/ le patient est-il allergique aux βlactamines (allergie vraie) ?

* Si oui :
LEVOFLOXACINE 500 mg : 500 mg x 2/j (à adapter à fonction rénale) + METRONIDAZOLE 500
mg x 3/j + GENTAMYCINE 5 mg/kg/j (à adapter aux dosages)
* Si non : question 2

2/ Le patient présente-t-il des signes de gravité ?

* 2 critères parmi
-hypoTA liée au sepsis
-lactatémie > normale
-diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant 2 h malgré remplissage
-ratio PaO2/FIO2 < 250 mm Hg sans pneumopathie
-creat > 176 µmol/l
-bili totale > 34,2 µmol/l
-plaquettes < 100000/mm3
* Si 2 critères
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g x 3 (ou 4) /j + GENTAMYCINE 5 mg/kg/j
* Sinon
CEFOTAXIME 1g x 3(ou 4) /j + METRONIDAZOLE 500 mg x 3/j
3/ Le patient aurait-il des critères à un traitement antifongique en plus du traitement antibiotique?
* 3 (ou 1 seul si choc septique) critères parmi
-défaillance hémodynamique
-femme
-chirurgie sus méso colique
-ATB préalable > 48 h
*Si 3 (ou 1 si choc septique) critères présents ajouter: CASPOFUNGINE (dose de charge de 70 mg J1 puis 50
mg/j) ou MICAFUNGINE (100 mg/j)/
*sinon : pas d' antifongique associé

Durée de Traitement:
* 24 h si ulcère perforé, plaie pénétrante ou perforation iatrogène sus mésocolique
* 2 à 3 jours si péritonite localisée
* 5 à 7 jours si péritonite diffuse
** aminosides : en 1 x /jour pendant 72 heures maximum

2. PERITONITES NOSOCOMIALES

Démarche thérapeutique :

1/ le patient est-il allergique aux βlactamines (allergie vraie) ?

* Si oui :
ATREONAM iv 2G X 3 /j (à adapter à la fonction rénale) + METRONIDAZOLE 500 mg x 3/j +
AMIKACINE 20 mg/kg/j (à adapter aux dosages) + VANCOMYCINE 15 mg/kg sur 1h en dose de charge
puis 40 mg/kg/j (à adapter aux dosages)
* Si non : question 2

2/ Le patient présente-t-il des critères d’infection à BLSE ?

* 2 critères parmi
-traitement par céphalosporine de 3e génération ou fluoroquinolone (même de courte durée) dans les 3 mois
précédents
-portage connu de BLSE ou Pyocyanique résistant à la Ceftazidime dans les 3 derniers mois
 -hospitalisation à l’étranger durant les 12 derniers mois
-venant d EHPAD ou USLD ET porteur d’une sonde urinaire et/ou d’une gastrostomie
-échec d’une antibiothérapie antérieure par C3G, FQ ou piperacilline/tazobactam
-récidive précoce (<15j) d’une infection antérieurement traitée par piperacilline/tazobactam 3 jours
* Si 2 critères :
IMIPENEM 1 g x 3 /j (adapté à la fonction rénale) + AMIKACINE 20 mg/kg/j (à adapter aux
dosages) + VANCOMYCINE 15 mg/kg sur 1h en dose de charge puis 40 mg/kg/j (à adapter aux dosages)
* Sinon
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g x 3 (ou4) /j + AMIKACINE 20 mg/kg/j (à adapter aux dosages) +
VANCOMYCINE 15 mg/kg sur 1h en dose de charge puis 40 mg/kg/j (à adapter aux dosages)

3/ Le patient aurait il des critères à un traitement antifongique en plus du traitement antibiotique

* 3 (ou 1 si choc septique) critères parmi
-défaillance hémodynamique
-femme
-chirurgie sus méso colique
-ATB préalable > 48 h
Ou critère unique de présence de LEVURES à l’examen direct

*Si 3 (ou 1 seul si choc septique) critères présents ou examen direct + à levures ajouter: CASPOFUNGINE ( dose
de charge de 70 mg J1 puis 50 mg/j) ou MICAFUNGINE (100 mg/j) :
*sinon : pas d' antifongique associé

Durée de Traitement
* 5 à 15 jours
** aminosides : en 1 x /jour pendant 72 heures maximum

3. GASTRO-ENTERITES INFECTIEUSES D' ALLURE BACTERIENNE

Ofloxacine (Oflocet) 200mg, IV ou orale (même biodisponibilité) : 200mg x 2/j

Ou Azithromycine 250 mg x 2/j
pendant 1 j si syndrome cholériforme ou pendant 3 à 5 jours si syndrome dysentérique.

4. COLITE PSEUDO-MEMBRANEUSE :
En 1ère intention :
1/ Métronidazole (Flagyl) 500mg,: par voie orale 500mg x3/j pdt 10 j
Alternative :
2/ Vancomycine (Vancomycine) 500mg : utilisation de la forme IV pour la voie orale soit : 250mg x 4/j pdt 10 jours:
3/ fidaxomicine (Dificlir) si 1er épisode avec facteurs de risque : immunodépression, antibiothérapie en cours, dénutrtion
sévère …. sur validation infectiologique (si risque de récidive ++)

5. INFECTION INTRA ABDOMINALE COMMUNAUTAIRE (CHOLECYSTITE, ANGIOCOLITE, DIVERTICULITE COMPLIQUEE)

:

En 1ère intention : Cefotaxime 1 g x3 (ou 4) /j par voie IV (ou Ceftriaxone 1 à 2g/j si pathologie biliaire) + Metronidazole
500 mg x 3/j pdt 7 à 10j
Si allergie aux pénicillines : Ofloxacine (Oflocet) par voie IV 200mg x 2/j pendant 7 à 10j
Si signes de gravité : ajouter un aminoside : AMIKACINE 20 mg/kg/j (à adapter aux dosages) les premiers jours.

6. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

* soit idem chapitre 5
* soit AMOXICILLINE/CLAVULANATE 1 (à2) g x 3/J + OFLOXACINE 200 mg x 2/j

7. ABCES LOCALISES INTRA-ABDOMINAUX (appendiculaires, post-opératoires, pancréatites nécrosantes …)

* ponction (sous imagerie) à visée bactériologique avant toute antibiothérapie
* l’antibiothérapie probabiliste est ensuite identique à celle des péritonites

8. APPENDICITE
Cf chapitre 18
Chapitre 8

INFECTIONS DU TRACTUS GENITO-URINAIRE

INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES

1) GENERALITE / REGLES DE PRESCIPTIONS DES EXAMENS POUR LES INFECTIONS URINAIRES

* définitions
* IU simple : toutes celles qui ne sont pas à risque de complication ou grave
* IU à risque de complication
- anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire
- homme
- femme enceinte
- personne âgée (> 75 ans si autonome, > 65 ans sinon)
- immunodépression grave
- insuffisant rénal avec cl < 30 ml/min
* IU graves
- sepsis sévère
- choc septique
- nécessité de geste urologique (= tout patient passant au bloc)

* bandelette urinaire
-valeur prédictive négative ++ chez la femme : si négative = rechercher un autre diagnostic
-valeur prédictive positive ++ chez l’homme : si négative = faire un ECBU

* jamais d ECBU de contrôle, quelque soit le tableau clinique initial

 * imagerie
-uroscan (ou echographie si non possible ou IRM) en « urgence « si forme hyperalgique ou à risque de gravité ou
grave des Infections urinaires (hors cystite)
-non recommandée si pyélonéphrite simple

2) CYSTITES

* cystite simple

- 1ere intention =fosfomycine – trométamol : 3 g (= 1 sachet)

- 2 e intention = pivmecillinam (Selexid°) 400 mg x 2/j

- en dernière intention : ofloxacine 400 mg (= 2cp) en 1 prise ou nitrofurantoïne 100 mg x 3/j 5 jours

* cystite à risque de complication

- en 1ere intention : différer le traitement jusqu à réception de l antibiogramme (pour éviter les résistances dans cette
population déjà à risque)

- sinon
. en 2e intention : nitrofurantoïne 100 mg x 3/j 7 jours
. en 3e intention : ofloxacine 200 mg x 2/j PO 5 jours ou Cefixime (Oroken°) 200 mg x 2/j 7 jours

* cystite récidivante

Cs spécialisée
Traiter l’épisode comme une cystite à risque de complication
 3) PYELONEPHRITE AIGUE

* pyélonéphrite simple

- 1ere intention : ofloxacine 200 mg x 2/j

- 2e intention ou si utilisation récente de quinolones : Ceftriaxone 1 g/jour

- si allergie : amikacine 20 mg/kg x 1/j monothérapie

Ou aztreonam 1 g x2/jour

Adaptation secondaire à l antibiogramme en privilégiant les molécules à plus faibles spectre : amoxicilline >> amoxicilline-
acide clavulanique > ofloxacine > cefixime > cotrimoxazole

Durée de ttt : 7 j si ofloxacine ou Ceftriaxone injectable

5 à 7 jours si monothérapie d Amikacine
10 à 14 j si autre molécule

* pyélonéphrite à risque de complication

- 1ere intention : Cefotaxime IV 1 g x 3 à 4/jour

- 2e intention ou si pas d’utilisation récente de quinolones : ofloxacine 200 mg x 2/j

- si allergie : amikacine 20 mg/kg x 1/j monothérapie

Ou aztreonam 1 g x2/jour
 Adaptation secondaire à l antibiogramme en privilégiant les molécules à plus faibles spectre : amoxicilline >> amoxicilline-
acide clavulanique > ofloxacine > cefixime > cotrimoxazole

Durée de ttt : 7 j si ofloxacine ou Ceftriaxone injectable

5 à 7 jours si monothérapie d Amikacine
10 à 14 j si autre molécule

* pyélonéphrite grave

- 1ere intention : Cefotaxime 1 à 2 g x 3 à 4/j + Amikacine 20 mg/kg/j

- ATCD de BLSE ou choc septique + 1 facteur de risque de BLSE (Facteurs de risque d'EBLSE : colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6
mois, antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolone< 6 mois, voyage récent en zone d'endémie
d'EBLSE, hospitalisation < 3 mois, vie en long-séjour) :

IMIPENEM 1 g x 3 /j + Amikacine 20 mg/kg/j

- si allergie : Aztreonam 2 g x 2 à 3/j + Amikacine 20 mg/kg/j

Adaptation secondaire à l antibiogramme en privilégiant les molécules à plus faibles spectre : amoxicilline >> amoxicilline-acide
clavulanique > ofloxacine > cefixime > cotrimoxazole

Si BLSE : allo infectiologue pour adaptation

Durée de ttt : 10 à 14 j si autre molécule

 4) INFECTIONS URINAIRES MASCULINES

INFECTIONS URINAIRES LIES AUX SOINS

1) GENERALITES

* Pas de bandelette urinaire

* Urine de milieu de jet ou via l’opercule de la SAD
* pas de changement de SAD avant le diagnostic et le traitement

* NE DIAGNOSTIQUER ET TRAITER QUE LES PATIENTS SYMPTOMATIQUES (sauf grossesse et geste urologique)
 2) ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE

 Cystite postopératoire (par ordre de préférence)

 Si le traitement ne peut être différé : fosfomycine – trométamol (une dose en attendant l’antibiogramme),
nitrofurantoïne, fluoroquinolone

 Pyélonéphrite (par ordre de préférence)

 pipéracilline + tazobactam (intérêt du spectre sur P. aeruginosa et entérocoque), ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie
aux bêta-lactamines : aminosides
 Si l’examen direct de l’ECBU met en évidence des CGP : amoxicilline – acide clavulanique (ajouter un aminoside si
risque de SARM). Si allergie aux bêta-lactamines : glycopeptide.
 EBLSE (facteurs de risque notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le milieu de soin,
antibiothérapie large spectre récente) : ajout de l’amikacine.

 Prostatite (par ordre de préférence)

 Ceftriaxone, cefotaxime, pipéracilline + tazobactam. Si allergie aux bêta-lactamines : cotrimoxazole ou
fluoroquinolone. Si facteurs de risque d’EBLSE: ajout de l’amikacine.

 En cas de sepsis grave ajouter l’amikacine.

3) ANTIBIOTHERAPIE DOCUMENTEE

Cf Infection urinaire communautaire

Si l’infection est sur sonde urinaire il est recommandé de changer la sonde 24 heures après le début de l’antibiothérapie
URETHRITES ET CERVICO-VAGINITES
Le traitement probabiliste avant résultat du prélèvement urétral et de la recherche de Chlamydia (PCR sur urine 1 er jet) doit associé
un traitement anti gonocoque et un traitement anti chlamydia chez le patient et sa/son/ses partenaire(s)

* Gonocoque

Traitement « minute » :
 500 mg IM de ceftriaxone
 Alternative : Azithromycine 2 g PO ou Gentamycine 240 mg IM

+ Chlamydia trachomatis ou Ureaplasma urealyticum

Traitement « minute » per os:

 azithromycine : 1 g en 1 prise unique
ou
 doxycycline : 100 mg x 2/j 7 j

Autres vaginites et urétrites :

* Trichomonas vaginalis

Traitement « minute » per os

 ou métronidazole (Flagyl) 2g en une prise unique ou secnidazole : 2 g

 alternative : metronidazole 500 mg x 2/j PO 7 j

Traitement local (chez la femme):

 ovules gynécologiques de métronidazole : 1/j pendant 10 j

 * Candida : azolés en traitement local essentiellement

* Mycoplasma génitalium (PCR uniquement si échec ttt chlamydia ou forme chronique ou récidivante)

* Azithromycine PO 500 mg J1 puis 250 mg/j 4j

* ou Josacine 1 g x 2/j 14 j

Syphilis

* Précoce : Extencilline 2,4 MU IM dose unique (ou doxycycline 100 mg x 2/j PO 14j)

* Latente tardive : Extencilline 2,4 MU IM/ semaine 3 semaines (ou doxycycline 100 mg x 2/j PO 28j)

* Tertiaire non neurologique : Extencilline 2,4 MU IM/ semaine 3 semaines (pas d alternative)

* Tertiaire neurologique : Penicilline G 20MU/j 10 à 15 j

Chapitre 9

INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES

1. INFECTIONS DE PROTHESES ARTICULAIRES

Pas de traitement avant prise en charge chirurgicale, pas d’antibioprophylaxie

ATB probabiliste après ablation de prothèse septique

 Vancocine : dose de charge 15 mg/kg sur 1 heure puis 40 mg/kg/j IVSE (ou linezolide 600 mgx 2/j si altération
fonction rénale)
 + Cefotaxime 100 mg/kg/j x 3 à 4/jour
 +/- Gentalline 5 à 7 mg/kg/j si signes généraux de sepsis (fièvre)
Adaptation à J5 sur bactériologie per opératoire
Pas d’introduction de la Rifadine tant que les redons sont en place

ATB après second temps (remise en place d’une prothèse après un sepsis)
Reprendre les ATB du traitement de l’infection initiale jusqu’à réception des résultats bactériologiques

2. ARTHRITES SEPTIQUES DE L’ADULTE

Selon les résultats de la ponction articulaire

Si Staphylocoque aureus Méthicilline sensible suspecté :

Anti-infectieux de référence : Ofloxacine (Oflocet°) 200 mg x 2/jour PO + Rifampicine (Rifadine°) 10 mg/kg x 2/j PO
Alternative : Clindamycine (DALACINE®) 600 mg * 4/j (perfusion) + Rifampicine (RIFADINE®) 20 mg/kg/j en 2 fois
Cloxacilline (Orbenine°) 1 g x 3 à 4/jour + Gentamycine (Gentalline°) 3 mg/kg/j
3. OSTEO-ARTHRITE DE L’ENFANT
Cf pédiatrie

4. FRACTURES OUVERTES

Vaccin +/- Gammaglobulines anti tétaniques

Augmentin° 2 g x 3/j 5 jours si stade III (+ gentalline 3 mg/kg/j en 1 fois si plaie souillée, 3 jours)

Si évolution défavorable à 48-72 heures

 refaire prélèvements au bloc
 En attendant élargir le spectre avec :
o Ajout d’ofloxacine (Oflocet°) 200 mg x 2 /j PO
o Si situations particulières :
 Fracture en Contexte hydrique : switch traitement pour Piperacilline-Tazobactam (Tazocilline°) 4 g x
3/j IV
 Ajout de Vancomycine si risque de surinfection à Staphylocoque

Si évolution de nouveau défavorable à J4-J5

 refaire prélèvements au bloc
 En attendant changer l’antibiothérapie pour imipenem (Tienam°) 1 g x 3/jour + vancomycine (Vancocine°) : dose
de charge de 15 mg/kg sur 1 heure puis 40 mg/kg/j IVSE
Chapitre 10
UTILISATION DES ANTIFONGIQUES

A. Candidoses chez les patients non-neutropéniques

a. Traitement des candidémies

Hémoculture positive à Candida

Echinocandines : caspofungine (70 mg J1 puis 50 mg/j) ou micafungine (100 mg/j) + ablation du cathéter (alternative :
amphotéricine B liposomale 3 à 5 mg/kg/j)

Réévaluation et bilan à J4

(i) Echographie transoesophagienne +fond d’oeil + une hémoculture de contrôle systématique

(ii) Si souche de Candida sensible au fluconazole et pas d’atteinte cardiaque, cérébrale ni oculaire : Fluconazole IV ou per os
400mg/j en une seule prise sauf Candida glabrata 800mg/j
(iii) souche résistante au fluconazole ou patient instable ou ablation cathéter impossible : maintien de caspofungine ou
micafungine
(iv) Durée du traitement : 15j après la dernière hémoculture négative (contrôler les hémocultures tant qu’elles sont positives)
(v) Si atteinte cardiaque, cérébrale et/ou oculaire ou autres tissus (os, SNC….) : contacter l’équipe opérationnelle
d’infectiologie
b. Traitement pré-emptif
Pour les patients chirurgicaux de réanimation à risque de candidémie, la pratique de score de Pittet est en place au CHU de Nîmes
depuis plusieurs années et conditionne la mise en œuvre d’un traitement probabiliste.
- si score de Pittet > 0.4 :
o Candida sensible ou sensible dose dépendant au fluconazole : mise en route de Fluconazole au moins 400mg/j

o Si Candida résistant au fluconazole : mise en route de caspofungine ou micafungine

- si score de Pittet < 0.4
o Pas de traitement

En cas de péritonite la présence de 3 ou 4 éléments suivants (Score de Dupont) : (i) Etat choc admission, (ii) Perforation
susmésocolique, (iii) Sexe féminin, (iv) ATB en cours ≥ 48h doit déclencher la mise en œuvre d’un traitement fongique empirique :
échinocandines (cf infections intra abdominales)

Pour les patients en réanimation en Choc Septique ET à risque d’infection fongique (colonisation fongique connue, score de
gravité élevé, antibiothérapie large spectre, chirurgie abdominale récente, pancréatique nécrosante, dialyse, nutrition parentérale,
corticothérapie ou présence de cathéters centraux) , il est admis de débuter un traitement antifongique empirique par
ecchinocandines (ou amphotéricine B liposomale) en attendant les résultats des prélèvements. Ce traitement doit interrompu à J4-
J5 si le patient ne s’améliore pas ou si les prélèvements ne prouvent pas l infection fongique

B. Aspergillose pulmonaire invasive du sujet neutropénique

1. Prophylaxie lors du traitement d’induction de LAM.
Pas de prophylaxie spécifique (sauf facteur de risque specifique : Posaconazole)
 Surveillance Ag aspergillaire 2 fois par semaine (Lundi et Jeudi avant 16h)
2. Traitement empirique de la neutropénie fébrile (cf. chapitre 14)

3. Traitement d’une API possible, probable ou prouvée

i. En première intention Voriconazole IV puis relais per os dès que possible
ii. Si échec ou CI : Ambisome 3 mg/kg/j IV (ou caspofungine SI Ambisome contre indiquée ou SI pas de suspicion de mucorale
associée).

C. Cryptococcose
Ambisome 3 mg/kg/j associé à la 5FC puis relais per os par fluconazole

D. Leishmaniose viscérale
Ambisome 3 mg/kg/j de J0 à J5 puis J10

Références.
Predictive factors of mortality due to polymicrobial peritonitis with Candida isolation in peritoneal fluid in critically ill patients.
Dupont H, Paugam-Burtz C, Muller-Serieys C, Fierobe L, Chosidow D, Marmuse JP, Mantz J, Desmonts JM. Arch Surg. 2002
Dec;137(12):1341-6; discussion 1347.
European expert opinion on the management of invasive candidiasis in adults. B. J. Kullberg, P. E. Verweij, M. Akova, M. C.
Arendrup, J. Bille, T. Calandra, M. Cuenca-Estrella, R. Herbrecht, F. Jacobs, M. Kalin, C. C. Kibbler, O. Lortholary, P. Martino, J. F.
Meis, P. Muñoz, F. C. Odds, B. E. De Pauw, J. H. Rex, E. Roilides, T. R. Rogers, M. Ruhnke, A. J. Ullmann, Ö. Uzun, K.
Vandewoude, J.-L. Vincent and J. P. Donnelly. Clinical Microbiology and Infection. Volume 17 September 2011, Pages: 1–12.
 ESCMID* Guideline for the Diagnosis and Management of Candida Diseases 2012 : © 2012 The Authors Clinical
Microbiology and Infection © 2012 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Chapitre 11

TRAITEMENT DU PALUDISME D’IMPORTATION

I. TRAITEMENT DE L'ACCES PALUSTRE SIMPLE

A) Paludisme à P. ovale, vivax et malariae

Chloroquine (NIVAQUINE 100 mg) per os à raison de 10 mg/kg à J1 et J 2 (en une fois) et 5 mg/kg à J 3

B) Paludisme à P. falciparum

Chez l’adulte - 1ère intention :

 pipéraquine tétraphosphate/dihydroartésisinine 320mg/40mg (EURARTESIM)

posologie adaptée au poids 1 prise unique par jour pendant 3 jours consécutifs.
  atovaquone-proguanil (MALARONE)
4cp en 1 prise unique par jour pendant 3 jours consécutifs.

 arthemeter-lumefantrine (Riamet)
4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48, H60 = 2 fois/j pendant 3 jours

- 2ème intention :
 méfloquine dose
une 2ème cure à mi-dose au 7ème jour est nécessaire pour réduire les rechutes : le risque de toxicité cardiaque est alors
accru (1cp - 1cp -1cp).

 quinine (quinimax comprimé à 500 mg)

per os 8 mg/kg de quinine trois fois par jour pendant sept jours ;

Cas particuliers
Femme enceinte : la quinine est la seule molécule utilisable.
Voie orale impossible : Quinine IV : 8 mg/kg/8h (adaptation à la fonction rénale)

Enfant de moins de 45 kg :
- 1ère intention
o méfloquine : 25 mg/kg en deux à trois prises espacées de 6 à 12 h
o atovaquone-proguanil malarone
o artéméther-luméfantrine :
o
-2ème intention
o halofantrine : 24 mg/kg en trois prises espacées de 6 heures ;
II. TRAITEMENT DE L'ACCES PALUSTRE GRAVE (réservé patient de Réanimation)

Le traitement repose avant tout sur l’artésumate IV (Malacef®): (ATU)

Posologie, durée de traitement

La posologie recommandée est de 2,4 mg/kg à 0 heure, 12 heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures.
Un maximum de 9 doses, soit 7 jours de traitement complet, pourra être administré.
Le traitement par voie IV sera poursuivi tant que la voie orale ou la sonde gastrique (pour les patients encore intubés) ne seront pas
possibles.
Un relais par voie orale peut être envisagé après 3 doses minimum de Malacef®. Ce relais per os (traitement complémentaire
complet) est obligatoire pour tout traitement inférieur à 9 doses de Malacef®. Reprendre un traitement de l’accès simple (cf. ci-
dessus). Il a pour but d’éviter les recrudescences parasitaires tardives.
Une surveillance hématologique est impérative jusqu à J28 (risque d’anémie hémolytique retardée)

L’alternative reste la quinine :

dose de charge de 16 mg/kg de quinine en 4 heures, suivie d'un traitement d'entretien de 8 mg/kg toutes les 8 heures soit en
continu (seringue électrique), soit en perfusion de 4 heures pendant 5 à 7 jours, sans dépasser 1500mg par 24h.
Chapitre 12

Accidents d’exposition au sang

Pour l’hépatite C

Pas de traitement préventif

Mise en place uniquement d’un suivi sérologique
 Bilan Initial aux Urgences et Suivi

• NFS, ALAT, Créatinine, CPK

• bétaHCG
• Sérologies VIH et VHC
• Ag HBs, Ac anti HBc et Ac anti HBs si vacciné ou inconnu
• VDRL + TPHA (AES sexuels)

• Suivi:

- Donner le Kit prévu (72 heures) de Truvada et Isentress.

- Dire au patient de contacter par téléphone le secrétariat du SMIT
(0466684149) dès le matin du prochain jour ouvrable
- Pour les AES professionnels : faire la déclaration d’accident de travail et
donner le numéro du Service de Santé au travail 04 66 68 34 61/ 30 41
Chapitre 13
Antibioprophylaxie chirurgicale

Propositions de protocoles d’antibioprophylaxie en chirurgie

1. PRINCIPES RETENUS
 Harmonisation des protocoles entre les différentes unités afin de limiter la multiplicité des produits disponibles au bloc et de
faciliter l’antibioprophylaxie en garde.
 Réaliser des packs contenant la quantité suffisante afin d’éviter la surconsommation et les prescriptions prolongées.
 début de l’ antibioprophylaxie 30 minutes avant l intervention, 5 à 10 minutes d’intervalle avec l induction donc idéalement en
salle de préparation
 Durée maximale de 48 heures
 Respect des conférences de consensus.
 En chirurgie réglée, la prescription d’une ATB prophylaxie se fait lors de la consultation d’anesthésie.
 Si l’antibioprophylaxie se poursuit 48 heures en service, le patient sort du bloc opératoire avec la dose stricte pour 48
heures, en tenant compte de ce qui a déjà été injecté. Ceci doit pouvoir éviter les poursuites accidentelles de prophylaxie au-
delà de 48 heures.
 Chez l obèse (IMC > 35 kg/m2) : doubler les doses de βlactamines pour toutes les chirurgies !!!
 la vérification d’une antibioprophylaxie adaptée fait partie de la « check-liste » médico-chirurgicale obligatoire

Lieu unique de stockage de l’ensemble des antibiotiques, en salle de préparation des patients.

Note sur l’administration des médicaments : l’injection de vancocine dure au moins 30 minutes et doit se terminer avant l’incision
chirurgicale
2. PROTOCOLES PAR SPECIALITE

A. Orthopédie :
- Mise en place de matériel simple, greffe osseuse, fracture fermée, ligamento-plastie:
o céfazoline dose unique (2g) + /- 1 g si intervention > 4h.
o Si allergie : vancomycine dose unique (15 mg/kg)

- Prothèse articulaire :
o céfazoline 24 heures (2g pré op + 1 g si intervention > 4 h, puis 1 g/8h).
o Si allergie: vancomycine 15 mg/Kg puis 40 mg/Kg/j.

- Fracture fermée ou ouverte simple (cauchoix 1) ou plaie articulaire :

o céfazoline 2g pré op + 1 g si intervention > 4 h
o Si allergie: Vancomycine 15 mg/kg sur 30 min, dose unique

- Fracture ouverte souillée (Cauchoix 2 et 3) ou large plaie souillée des parties molles:
o Ampicilline-sulbactam (Unacim°) 48 heures (2 g pre op + 1 g si interven > 2 h puis 1 g/8h 48 h max)
o Si allergie : clindamycine (600 mg pre op + 600 mg si intervent > 4h puis 600 mg/6h 48 h max) + gentalline 5 mg/kg
dose unique
Attention à la toxicité néphrologique des ATB si choc hémorragique associé

- Chirurgie du rachis :
 o céfazoline dose unique (2g) + /- 1 g si intervention > 4h.
o Si allergie: vancomycine dose unique (15 mg/kg)

- Arthroscopie diagnostique, chirurgie des parties molles : rien

- Reprise de prothèse pour une cause non infectieuse à moins de 1 an de l’intervention initiale : Vancomycine 15 mg/kg dose
unique

B. Chirurgie vasculaire et thoracique:

- Pour tout geste aortique, vasculaire MI ou troncs supra-aortiques :
o Céfazoline 2 g pré-op + 1 g si intervention > 4h.
o Si allergie: Vancomycine 15 mg/kg sur 30 min, dose unique
o Si réintervention>1an : vancomycine 15 mg/kg sur 30 mn, dose unique

- chirurgie carotidienne, chirurgie veineuse : pas d antibioprophylaxie

- Amputation de membre : protocole fracture ouverte stade 3. (Ampicilline-sulbactam, Unacim 48 heures / clindamycine +
gentamycine 48 heures)

- endoprothese, dilatation + /- stent :

- céfazoline 2 g IVL + /- 1 g si > 4 h
- si allergie : vancomycine 15 m/kg dose unique

- chirurgie médiastinale, chirurgie de pneumothorax, décortication (aseptique), résection pariétale, exérèse pulmonaire
 o Céfazoline 2 g IVL (réinjection 1 g si > 4 h)
o Si allergie : Clindamycine 600 mg (réinjecter 600 mg si > 4h) + gentalline 5 mg/kg dose unique
- médiastinoscopie, vidéothoracosopie, drainage : pas d’antibioprophylaxie

- plaie thoracique opérée :

o céfazoline 48 heures (2g pré op + 1 g si intervention > 4 h, puis 1 g/8h).
o Si allergie: vancomycine 15 mg/Kg puis 40 mg/Kg/j 48 h (dosage vancocinémie)

C. Chirurgie plastique :
- Classe 1 d’Altemeier :
o Rien si pas d’implant
o céfazoline dose unique (2g) + /- 1 g si intervention > 4h.
o Si allergie: clindamycine (600 mg pré-op + 600 mg si intervention > 4h)

- Classe 2 d’Altemeier :
o ampicilline-sulbactam (Ampicilline-sulbactam, Unacim°) : 2 g pré op + 1 g si intervention > 2 h
o Si allergie: clindamycine (600 mg pré-op + 600 mg si intervention > 4h)

- Chirurgie de réduction du tablier abdominal :

- céfazoline 4 g sur 30 minutes, réinjection 2 g si > 4 heures
- si allergie : Clindamycine 900 mg + Gentamycine 5 mg/kg
 D. Ophtalmolgie :
- Packs « plaie oculaire » :
* Levofloxacine 500 mg iv J1 , puis 500 mg PO J2
- Implant oculaire:
* Cefuroxime intracamérulaire en fin d’intervention
*si allergie et SI PATIENT A RISQUE (diabète, 2e implant, extraction intracapsulaire, ATCD d’endophtalmie ou
monophtalme) : levofloxacine 500 mg PO 12 et 2 à 4 h avant intervention
- plaie des voies lacrymales :
* Ampicilline-sulbactam, Unacim° 1 G (réinjection si > 2 h)
- ponction de chambre antérieure, de liquide sous rétinien ou chirurgie à globe fermé : pas d’antibioprophylaxie
-chirugie à globe ouvert
* SI PATIENT A RISQUE (diabète, ATCD d endophtalmie ou monophtalme) : levofloxacine 500 mg PO 12 et 2 à 4 h avant
intervention

E. ORL :
- chirurgie rhinologique avec greffon ou reprise :
* céfazoline dose unique (2 g pré op dose unique)

- chirurgie nasosinusienne avec méchage, chirurgie cervicofaciale avec ouverture bucco pharyngée :
* Ampicilline-sulbactam, Unacim 24 heures (2 g pré op puis réinfection de 1 g toutes les 2 h en peropératoire, puis 1 g/6h en
post opératoire).
* Si allergie : clindamycine (600 mg pré op + 600 mg si intervention > 4h puis 600 mg/6h pendant 24 h) + gentalline (5 mg/kg
dose unique)
- tout autre acte ORL, trachéotomie : rien.

- chirurgie alvéolaire : prophylaxie de l’endocardite infectieuse (cf chapitre 6)

F. Chirurgie digestive :
- toute chirurgie sans ouverture du tube digestif (gastro-duodénale, biliaire, pancréatique, hépatique, oesophagienne) et toute
chirurgie d’hernie ou éventration avec plaque :
* Cefazoline 2 g pré op + réinj d’1 g si intervention > 4 h .
* Si allergie : clindamycine 600 mg (+600 mg si intervention > 4 h) + gentalline 5 mg/kg dose unique
- hernie simple, cholécystectomie par laparoscopie : rien
- chirurgie colo rectale, appendiculaire non compliquée ou grêle :
* Ampicilline-sulbactam, (Unacim°) : 2 g pré op + 1 g si intervention > 2 h,
* si allergie : métronidazole (Flagyl°) 1 g préop + Gentalline 5 mg/kg préop (doses uniques)
-chirurgie proctologique : métronidazole 1g préop dose unique
-plaie abdomen :
* Ampicilline-sulbactam (Unacim°) : 2 g pré op + 1 g si intervention > 2 h,
* si allergie : métronidazole (Flagyl°) 1 g préop + Gentalline 5 mg/kg préop
- chirurgie bariatrique :
* anneau gastrique
- Cefazoline 4 g sur 30 min, réinjecter 2 g si > 4 h
- si allergie : Vancomycine 15 mg/kg dose unique
* Réalisation d’un court circuit gastrique ou "Sleeve" gastrectomie :
- Ampicilline-sulbactam (Unacim°) : 2 g pré op + 1 g si intervention > 2h,
 - si allergie : Clindamycine 900 mg + gentamycine 5 mg/kg

G. Chirurgie urologique :
- Néphrectomie, prostatectomie, lithotripsie extra corporelle, chirurgie scrotale ou de l’insuffisance urinaire : rien
-Rtup, Rtuv :
* cefazoline 2 g IVL
* Si allergie : gentamycine 5 mg/kg préop dose unique
- traitement endoscopiques des lithiases, néphrolithotomie per cutanée, néphrostomie :
* céfazoline 2 g IVL +/- 1 g si > 4 h
* si allergie : Gentamycine 5 mg/kg dose unique
- Prothése pénienne,:
* Céfazoline 2 g pré op + /- 1 g si > 4 h
* Si allergie vancomycine 15 mg/kg pré op dose unique
- Sphincter artificiel, TOT, TVT, prolapsus (femme)
* Ampicilline-sulbactam (Unacim°) : 2 g pré op + 1 g si interv > 2 h
* si allergie : métronidazole (Flagyl°) 1 g préop + Gentalline 5 mg/kg préop (doses uniques)

- cystectomie :
* Ampicilline-sulbactam (Unacim°) : 2 g pré op + 1 g si interv > 2 h,
* si allergie : métronidazole (Flagyl°) 1 g préop + Gentalline 5 mg/kg préop (doses uniques)
- biopsie trans-rectale de la prostate :
* Ofloxacine 200 mg 1 h avant la chirurgie (PO)
- Si les urines sont infectées, il faut prescrire une antibiothérapie curative nécessitant la rédaction d’un formulaire d’antibiotique
protégé.

H. Gynécologie :
- Hystérectomie, coeliochirurgie et autres interventions par voie vaginale :
* Céfazoline 2 g pré op + réinj d’1 g si intervention > 4 h
* Si allergie : clindamycine 600 mg (+600 mg si intervention > 4 h) + gentalline 5 mg/kg dose unique
- cœlioscopie exploratrice ou sans plaie vaginale ou digestive, hystéroscopie, salpingographie, biopsie endomètre, FIV, pose DIU,
… : rien
- Césarienne :
* Cefazoline 2 g après clampage du cordon ombilical
* Si allergie : clindamycine 600 mg après clampage du cordon ombilical
* césarienne en urgence : pareil
- Chirurgie du sein :
* Cefazoline 2 g pré op + réinj d’1 g si intervention > 4 h
* Si allergie : clindamycine 600 mg (+600 mg si intervention > 4 h) + gentalline 5 mg/kg dose unique
- tumorectomie mammaire simple, gynécomastie, plastie, DIU : rien.
- IVG :
* Métronidazole 1 g PO 1 h avant aspiration ou IV
* si allergie : Oflocet 200 mg
- révision utérine : Ampicilline-sulbactam (Unacim°) : 2 g
-mise en place de prothèse pour chirurgie de la statique et de l’incontinence :
* Ampicilline-sulbactam (Unacim°) : 2 g pré op + 1 g si interv > 2 h
 * si allergie : métronidazole (Flagyl°) 1 g préop + Gentalline 5 mg/kg préop (doses uniques)

I. Prévention de l’endocardite :
- cf. chapitre 6 : uniquement pour chirurgie stomatologique

J. Chirurgie stomatologique
- en dehors des sujets à risque d’endocardite, les sujets sains doivent bénéficier d’une antibioprophylaxie pour les gestes suivants :
avulsion de dent en désinclusion, transplantation/réimplantation, chirurgie péri-apicale, chirurgie de tumeur bénigne des maxillaires,
certains actes de chirurgie parodontale (comblement et greffe osseuse, membrane en chirurgie de la poche), chirurgie osseuse,
mise en place en chirurgie implantatoire et mise en place de matériaux de comblement.
* Amoxicilline 2 g IV ou PO
* si allergie : Clindamycine 600 mg IV ou PO
- pas d’antibioprophylaxie pour : traitement des dents à pulpe non vitale, avulsion de dent infectée ou incluse et germectomie.

K. Neurochirurgie
- dérivation interne du LCR :
* Oxacilline 2 g IVL (réinjecter 1 g si > 2 h).
* Si allergie : Vancomycine 15 mg/kg sur 30 min, dose unique
- dérivation externe du LCR, fracture de la base du crane avec rhinorrhée : pas d’antibioprophylaxie
- Craniotomie, neurochirurgie par voie trans-sphénoïdale et trans-labyrinthique ou chirurgie du rachis :
* Céfazoline 2 g IVL (réinjecter 1 g si > 4 h).
* Si allergie : Vancomycine 15 mg/kg sur 30 min, dose unique
- plaies cranio-cérébrales :
* Ampicilline-sulbactam (Unacim°) 2 g IVL puis 2 g / 8 h (max 48 h).
 * Si allergie : Vancomycine 15 mg/kg sur 30 min, puis 40 mg/kg/j (48 h max, surveillance vancocinémie)

L. Radiologie interventionnelle

Cardiologie
- pose de stimulateur cardiaque, geste endocavitaire :
* Céfazoline 2 g IVL +/- 1 g si>4 heures
* si allergie : vancomycine 15 mg/kg dose unique
- stent coronaire, ECMO, drainage péricardique : rien

Endoscopie digestive
- Endoscopies des voies biliaires ; sclérose, ligature ou exérèse de varices oesophagiennes ; gastrostomie:
* Ampicilline-sulbactam (Unacim°) 2 g IVL sans réinjection
* Si allergie : clindamycine 600 + gentalline 5 mg/kg dose unique
-

M . P.M.O.

Poursuite de l’antibiothérapie de réanimation

Si pas d’antibiothérapie préalable : Ampicilline-sulbactam (Unacim) 2 g si prélèvement pulmonaire
RAPPEL
Les seules chirurgies qui bénéficient d’une ATB prolongée sont :
-Amputation de membre
-Prothèse articulaire 24 heures
-Fracture ouverte
-Chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco pharyngée 24 heures
-Méchage en ORL
-Plaie de l’œil : 24 heures.
Chapitre 14
APLASIE FEBRILE

1. Neutropénie courte et/ou patient à faible risque

 Augmentin 1 g X 3/j per os + Ciflox 750 mg X 2/j per os (à adapter à la fonction rénale) (voie IV si intolérance digestive)
pour traitement ambulatoire
 ceftazidime 1 à 2 g x 3/j, ou piperacilline/tazobactam 4g x 3/j en monothérapie à préférer chez le patient hospitalisé ou
Tienam IV 1000 mg X 3/j (si FDR de BLSE)
 Continuer l’antibiothérapie jusqu’à l’apyrexie ET la sortie d’aplasie
 Si un germe est identifié = adapter le choix et la durée de l’antibiothérapie aux données de la bactériologie
 Si un foyer infectieux est identifié = adapter le choix et la durée de l’antibiothérapie à celle habituellement préconisée pour
une telle atteinte

2. Neutropénie longue sans germe identifié et/ou patient à fort risque

 1ère ligne :
 Claventin 5 g IV X 3/j perfusion IV
 ou Fortum 2 g IV X 3/j ou 2 g dose de charge puis 4 à 6 g/j IVSE
 ou Tienam 1 g IV X 3/J perfusion IV (si FDR de BLSE)
 ou piperacilline/tazobactam 4g x 3/j
Choix selon bactériologie connue du patient (hospitalisations antérieures) et écologie actuelle du service
 Plus Amiklin 20 mg/kg X 1/j perfusion IV pendant 72 heures (ou fluoroquinolone si contre-indication aux
aminosides).
 Persistance de la fièvre après 72 heures d’antibiothérapie bien conduite ou FDR d’emblée d’infection à
Staphylocoques =
  Adjonction d’un glycopeptide = Vancocine = Dose de charge de 15 mg/kg sur 1 heure puis relais IVSE 40
– 60 mg/kg/j. (alternative : Linezolide ou Teicoplanine)
 Persistance de la fièvre après 72 heures d’ajout du glycopeptide = Adjonction d’un antifongique
 Ambisome IV 3 mg/kg/j en 1 X
 ou échinocandine IV
Chapitre15

PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS

SUR CATHETERS A CHAMBRE IMPLANTABLE
 Bactériémies liées à l’infection d’un cathéter veineux central (CCI/VVC/PL )

Complications locales
Sans complication locale
et/ou générales
(tunnelite, thrombose,
endocardite, sepsis sévère, …)

SCN entérocoque Bacilles Gram Négatifs Candida

Corynebactérium S. Aureus
streptocoques

Autres BGN Pseudomonas Ablation du cathéter

Maintien du cathéter (CCI) Maintien du cathéter Ablation du cathéter
Ablation du cathéter Stenotrophomonas
ATB: Acinetobacter Antifongique 14 jours
Verrou vancomycine Verrou vancomycyne ETO
• 7 à 10 jours Bacillus après la dernière HAA
14 jours 14 jours
si infection locales négative
ATB 14 jours si pas de (fluco/caspofungine)
• 4 à 12 semaines
ATB 10-14 jours ATB 7-14 jours complication
si complications générales
(oxacilline/ vanco) (amoxi/vanco +/- genta) (oxacilline/amoxi/ ETO
vanco)
FO

Maintien du cathéter Ablation du cathéter

Verrou Amikacine 14 jours ATB 14 jours

(21 jours si Pseudomonas)
ATB 10-14 jours

Persistance fièvre et/ou HAA + à 72 heures

Ablation du cathéter +/- ETO

Modalités pour la réalisation des verrous

Verrou contre indiqué si :

* staphylocoque doré, candida, pyocyanique ….
* VVC ou PICC LINE

Préparation de la solution
* obtenir une solution antibiotique =

- Vancomycine = 250 mg dans 10 ml de NaCl 0,9‰

- Amikacine = 250 mg dans 10 ml de NaCl 0,9‰

* diluer 1 ml de solution antibiotique dans 10 ml de NaCl 0,9‰  NE JAMAIS INJECTER UNE SOLUTION TROUBLE)

* injecter 2 à 5 ml de la solution selon le « volume » du cathéter. (Port-a-cath = 2ml)

* laisser agir au moins 8 à 12 heures d’affilée/ jour (12 à 24 h si amikacine) si utilisation quotidienne du cathéter pour
nutrition, dialyse, … ;

*sinon renouveler l’application

- tous les 3 jours pour aminosides et tous les 15 jours pour la Vancocine° si on n’a pas besoin d’utiliser le cathéter

- après chaque utilisation du cathéter si utilisation < 1 fois par jour (ex. : dialyse)

* durée totale du verrou = 14 jours

 ANTIBIOTHERAPIE de 1ère intention EN PEDIATRIE

INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES (reco 2011)

Situations dans lesquelles IL N’EST PAS RECOMMANDE de prescrire un antibiotique d’emblée :

Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales d’aspect purulent ou mucopurulent, qui n’a pas valeur de surinfection bactérienne.
Otite congestive de l’enfant
Otite séromuqueuse de l’enfant
Otite moyenne aiguë purulente de l’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique

Situations dans lesquelles IL EST RECOMMANDE de prescrire un antibiotique :

Otite moyenne aiguë purulente :
- de l’enfant de moins de 2 ans,
- de l’enfant de plus de 2 ans : antibiothérapie d’emblée si fièvre élevée, otalgie intense ou difficulté de compréhension des consignes ou après
réévaluation à 48-72 heures en cas de symptômes initiaux peu bruyants
Sinusite aiguë de l’enfant, dans les formes :
- aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale
- tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d’amélioration ou se ré-aggravant secondairement
Angine à streptocoque A avec TDR1 positif chez les enfants à partir de 3 ans.

L’AMOXICILLINE est recommandée en première intention dans les infections respiratoires hautes

Otite moyenne aiguë Sinusite Angine streptoA

Enfant 80-90 mg/kg/j 80-90 mg/kg/j 50 mg/kg/j
Si âge <2ans : 8-10 jours Pendant 8-10 jours Pendant 6 jours
Si âge >2 ans : 5 jours
Si le temps entre les 3 prises quotidiennes d’amoxicilline ne peut être équidistant (environ 8 h), il est préférable de répartir la dose journalière en 2 prises.

Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable. Ils peuvent être prescrits dans les situations suivantes :
 Otite moyenne aiguë Sinusite Angine streptoA
Allergie vraie cefpodoxime cefpodoxime cefpodoxime
péni
Allergie vraie Bactrim ou pédiazole Bactrim macrolide
péni +
céphalo
Echec Amox-Clav Amox-Clav , C3G

INFECTIONS ORL SEVERES DE L’ENFANT

Adénophlegmon :

Amox-Clav : 150 mg/kg/j en 3 ou 4 fois

Alternative (allergie péni) : Cefotaxime 150 MKJ + Metronidazole 30 MKJ

Phlegmon péri-amygadlien :

Amox-Clav : 150 mg/kg/j en 3 ou 4 fois

Alternative (allergie péni) : Cefotaxime 150 MKJ + Metronidazole 30 MKJ

Infections péri-pharyngées, rétro-pharyngées, rétro-styliennes :

Amox-Clav : 150 mg/kg/j en 3 ou 4 fois

+/- Gentamicine 5 MKJ (48h) si gravité

Alternative (allergie péni) : Cefotaxime 150 MKJ + Metronidazole 30 MKJ

+/- Gentamicine 5MKJ (48h) si gravité
Sinusites type ethmoïdite extériorisée

Amox-Clav 150 à 200 MKJ +/- Gentamicine 5MKJ (48h) si sepsis

Alternative (allergie ou échec ttt antérieur par AMox-Clav) :

Cefotaxime 200 MKJ + Metronidazole 30 MKJ +/- Gentamicine 5 MKJ (48h) si sepsis

Mastoïdite

Cefotaxime 200 MKJ + Metronidazole 30 MKJ +/- Gentamicine 5 MKJ

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

BRONCHITE,BRONCHIOLITE :
Pas d’AB en 1ère intention.
A discuter au cas par cas selon l’évolution clinique (fièvre ?), biologique (sd inflammatoire) et radiologique (opacité systématisée).

PNEUMOPATHIE :
Si < 3ans : pneumocoque +++, mycoplasme
Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises pendant 10 jours
Voie orale possible si état général conservé, pas de vomissement
Voie IV (+ hospitalisation initiale) si intolérance alimentaire (vomissements), dyspnée, sepsis clinique avec mauvaise hémodynamique

Si allergie péni : Cefpodoxime-proxétil (Orelox°) 8 mg/kg/j (1dose pdsx2j)

Ou Ceftriaxone (Rocéphine°) 50 mg/kg/j en 1 fois/j
Si allergie vraie péni et céphalo : Hospitalisation, ABthérapie IV : Clindamycine ? Vancomycine ? (avis sénior)

Si > 3ans : pneumocoque, mycoplasme

Selon tableau clinique et radiologique initial :
- Soit Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises pendant 10 jours (si tableau évocateur de pneumocoque : fièvre brutale, PFLA, sd inflammatoire
biologique). Faire hémoculture.
- Soit macrolide (par ex : Josamycine 50 mg/kg/j (1 dose pds x2/j)) pendant > 14 jours (si tableau évocateur de mycoplasme : fièvre moins élevée, opacités
mal systématisées, sd inflammatoire peu franc). Faire PCR Mycoplasme dans secrétions nasales.

Ré-évaluer à H48-72 : si échec : pas d’amélioration, persistance de la fièvre :

 Radio pulmonaire : épanchement ?  cf pleuro-pneumopathie
Stable … switch ABthérapie ?

PLEURO-PNEUMOPATHIE :
Ponction pleurale +++ si possible (bord sup de la côte inf) pour prélèvement bactériologique +/- évacuateur si nécessaire.

AB :
Cefotaxime (200 mg/kg/j en 4 IVDL) + Rifamycine IV (10 à 15 mg/kg/12h)

Pas d’AINS (Ibuprofène inclus) si fièvre : uniquement paracétamol.

COQUELUCHE
Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise pendant 3 jours
Ou Clarithromycine 15 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 jours
Ou Josamycine 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 14 jours
INFECTIONS URINAIRES

(reco 2012)

CYSTITE :
durée du traitement : 5 jours
Augmentin 80 mg/kg/j en 3 prises (soit 1 dose poids x3/j)
Excellente diffusion donc concentration urinaire des bétalactamines

Si amélioration clinique après 2-3 jours, pas de changement de ttt quelquesoit l’ABgramme
Si pas d’amélioration clinique à J2-J3 : changement d’AB selon ABgramme :
Cotrimoxazole (Bactrim°) : sirop avec cmes de 5ml= 200mg de SMZ : 30 mg/kg/j (SMZ) en 2 prises
Cefixime (Oroken°) : 8 mg/kg/j soit 1 dose pds x2/j (AMM>3ans)

PYELONEPHRITE : Attitude variable en fonction de la tolérance de l’infection, du terrain, et de la certitude (ou non) du diagnostic :

- Si sepsis clinique, uropathie sous-jacente ou âge <3 mois et franc tableau de pyélonéphrite (leucocyturie majeure, sd inflammatoire biologique franc…)
Hospitalisation, bithérapie avec
Cefotaxime = Claforan 150 mg/kg/j en 3 IVD (max 6g)
+ Amikacine 30 mg/kg/j en 1 IVL sur 30 min

- Sinon (infection douteuse, ou fièvre bien tolérée, ou contexte familial compliqué…)

Le traitement peut être proposé en ambulatoire ou l’hospitalisation peut être proposée pour des raisons d’organisation.
Ceftriaxone = Rocéphine 50 mg/kg/j en 1 IVL sur 30 min ou IM (max 2g)
OU
Amikacine 30 mg/kg/j en 1 IVL sur 30 min

Dans tous les cas, le traitement initié sera adapté à l’ABgramme avec relai oral possible dès le résultat des cultures. Il n’y a pas de durée minimale de
traitement par voie parentérale.
Durée totale de l’ABthérapie de 10 jours en moyenne.
- Si infection à entérocoque : inefficacité des Céphalosporines (résistance naturelle)
Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 à 4 fois + aminoside

NB : indication à réaliser une cystographie après un 1er épisode de pyélonéphrite :

- anomalie échographique : dilatation des voies urinaires.

INFECTIONS DIGESTIVES

GASTRO-ENTERITE OU COLITE PRESUMEE BACTERIENNE :

Devant une diarrhée fébrile, la coproculture est indiquée si diarrhée glaireuse &/ou sanglante ou retour d’un pays d‘endémie.
Antibiothérapie indiquée
SOIT d’emblée selon terrain ( âge < 6 mois, immunodéprimé, drépanocytaire) ou si sepsis
SOIT selon germe : systématique si shigelle, typhoïde (Salmonella typhi ou paratyphi)

Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1ère intention en 1 fois/jour (max 2g/j)

OU Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise per os

A adapter selon ABgramme

APPENDICITE

Appendicite simple : Amox-clav 50 mg/kg à l’induction dose unique (alternative clinda ou metronidazole + genta)

Appendicite compliquée : perforation, phlégmon, abcès : cefotaxime 100 mg/kg/j en 3 fois + metronidazole 30 mg/kg/j en 2 à 3 fois ; adaptation à
l’antibiogramme. 5 à 7 j au total

INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES

Bactériologie
staphylocoque doré (grand enfant), strepto A, kingella kingae (arthrite septique du NRS), salmonelle (drépanocytaire ++)

Traitement
- Ponction lavage articulaire : urgence thérapeutique ; prélèvements du liquide articulaire ensemencés sur flacons d’hémoculture +++
- Antibiothérapie Intraveineuse par :
→ Amox-Clav : 150 mg/kg/j en 4 perfusions
OU Cloxacilline : 200 mg/kg/j en 4 fois.
A adapter à l’ABgramme dès que connu. Poursuite IV selon clinique et biologie (en général 5 jours au minimum).
Relais per os selon ABgramme
- Immobilisation à visée antalgique
- Surveillance clinique, normalisation du sd inflammatoire (NFS, CRP, fibrinogène)
- Durée totale : Arthrite 3 semaines, Ostéite 6 semaines

INFECTIONS CUTANEES ET PARTIES MOLLES

Impétigo (staph, strepto A) prélèvement local bactériologique

Formes peu sévères : Impétigo croûteux et surface cutanée <2% et 5 sites maximum et pas d’extension rapide
AB locale : Acide fucidique (FUCIDINE°) ou Mupirocine (MUPIDERM°)
2 à 3 fois/j pendant 5 à 10 jours

Autres formes : AB générale pendant 7 à 10 jours :

Amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN°) 80 mg/kg/j
ou Cefatrizine (CEFAPEROS°) 15 à 25 mg/kg/j en 2 prises
(susp buvable à 125mg ou 250 mg ou 500 mg /cmes)
ou Cefadroxil (ORACEFAL°) 50 mg/kg/j en 2prises
(susp buvable à 125mg ou 250 mg ou 500 mg / cmes)

Erysipèle (strepto > staph) prélèvement local bactériologique, hémoculture

Antibiothérapie débutée en intraveineux : Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 ou 4 fois

Si allergie : macrolide (Clindamycine= Dalacine° : 15 à 40 mg/kg/j en 3 à 4 injections)
mais résistances possibles
Fasciite nécrosante (strepto A) urgence médico-chirurgicale

AB intraveineuse : Amoxicilline + Clindamycine

Immunoglobulines IV
Exploration chirurgicale urgente, exérèse des tissus nécrosés

Dermatoses staphylococciques exfoliantes (SSSS)

AB intraveineuse : Pénicilline M (Oxaciline) 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 fois

ou Augmentin 80 à 100 mg/kg/j
Soins locaux

Une bi-ABthérapie avec Clindamycine peut être discutée si le tableau est évocateur d’une atteinte toxinique.
INFECTIONS DU SNC

MENINGITES BACTERIENNES (reco 2009)

Bactériologie selon l’âge : <3 mois : Strepto B (CGP), E Coli (BGN), Listeria (BGP)
2 mois- 2 ans : Pneumo (CGP), Méningo (CGN)
>2 ans : Méningo ++ (CGN), Pneumo (CGP)

ABthérapie initiale : guidée par l’examen direct du LCR (si réalisé)

- si Cocci Gram + :
Cefotaxime 300 mg/kg/j en 4 fois ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 fois
-
- si Cocci Gram neg:
Cefotaxime 200 mg/kg/j en 4 fois ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en 1 ou 2 fois

- si Bacille Gram neg :

Cefotaxime 200 mg/kg/j en 4 fois ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en 1 ou 2 fois
+ Gentamycine 3 à 5 mg/kg/j en 1 IVL si âge < 3 mois.

- Si Bacille gram + :
Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 fois
+ Gentamycine 3 à 5 mg/kg/j en 1 fois

- si pas d’orientation (ED négatif) :

Cefotaxime 300 mg/kg/j en 4 fois ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 fois
+/- Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 fois si contexte listéria
+/- gentamycine 3 à 5 mg/kg/j en 1 fois si âge < 3 mois

Dexaméthasone 0.15 mg/kg/6 heures pendant 4 jours

A débuter avant la 1ère dose d’AB
SI : Méningite à pneumocoque (CGP) ou haemophilus (BGN) et si ED négatif.
 Prophylaxie de l’entourage des méningites à méningocoque :
Rifampicine (gélules à 300 mg – sirop 5ml = 100 mg) pendant 2 jours :
Adultes 600 mg x2/j
Entre 1mois et 12 ans : 10 mg/kg x2/j
Avant 1 mois : 5 mg/kg x2/j
Si contre-indication à la Rifampicine :
Enfant : Ceftriaxone 125 mg 1 fois
Adulte : Ceftriaxone 250 mg 1 fois ou Ciprofloxacine 500 mg per os 1 fois

PALUDISME

Accès palustre à Plasmodium ovale, vivax, malariae :

Nivaquine° (chloroquine) : Cp à 100 mg, sirop à 25 mg / 5ml

10 mg/kg/j pendant 5 jours (max 500 mg/j)

Accès palustre à Plasmodium falciparum :

Cf guide anti-infectieux chapître Paludisme ;
Chapitre 17
ANTIBIOTHERAPIE DU PIED DIABETIQUE

Pré requis
 un prélèvement de bonne qualité garanti la réponse à l antibiothérapie !
 les grades 1 ne doivent pas être prélevés, ni recevoir d antibiothérapie

1. Antibiothérapie empirique

Cf tableau 1

2. Antibiothérapie après résultats des prélèvements

Durée antibiothérapie

 infection superficielle : 10 – 14 jours

 infection profonde sans ostéite : 14 – 21 (si abcès) jours
 arthrite sans ostéite : 6 semaines
 ostéite : 6 à 12 semaines

Principes généraux

 Rifampicine, acide fusidique et fosfomycine ne doivent jamais être employés seuls (risque d apparition rapide de résistance)
 Certains antibiotiques ont une meilleure pénétration osseuse :
o Quinolone, rifampicine, acide fucidique +++
o Macrolides apparentés (pristinamycine, clindamycine), Glycopeptides, cotrimoxazole ++
o Βlactamines, Aminosides, Fosfomycine +
 Certains antibiotiques, pour être sûr de leur efficacité nécessitent des dosages sériques
o Aminosides : l efficacité est corrélée au pic
o Glycopeptides : objectifs
  tissus mous : 20 à 30 mg/l,
 os : 30 à 40 mg/l
 Tous les antibiotiques (ou presque) s’adaptent à la fonction rénale (cf. gpr)
 Certaines bactéries nécessitent une association d’antibiotiques
o Staphylocoques
o BGN type Acinetobacter, Enterobacter, Pseudomonas

Adaptation de l’antibiothérapie

 choisir si possible une association d’antibiotique à bonne pénétration osseuse si ostéite associée:
o ex : Ofloxacine – rifampicine pour un staphylocoque ou ofloxacine – acide fucidique ou clindamycine – rifampicine ….
 Respecter quelques règles :
o Pour les cocci gram + : si le germe est résistant à une quinolone, il le sera à toutes (même si initialement rendu
sensible sur l antibiogramme)
o Si le germe est érythrocine – résistant, cela contre indique l emploi de la pristinamycine et de la clindamycine
o Les streptocoques sont naturellement résistants aux quinolones
o Si association d’une molécule « fragile » : rifampicine, acide fusidique, ou fosfomycine à une molécule d’action
« lente » comme les glycopeptides : s’assurer d’avoir obtenu des concentrations optimales du glycopeptide AVANT
de débuter l autre molécule
 PREVENTION DU TETANOS : cf chapitre 20

Tableau 1

type de plaie communautaire nosocomial ou lié aux soins (MS, MDR)

plaie superficielle et récente (<1 mois)
amoxicilline - acide clavulanique ou si allergie : clindamycine vancomycine ou teicoplanine
grade 2
Dermohypodermite
amoxicilline - acide clavulanique ( ou si allergie : clindamycine) +/- gentamycine vancomycine ou teicoplanine
grade 3

lésion profonde et/ou chronique

amoxicilline - acide clavulanique + gentamycine amoxicilline - acide clavulanique + vancomycine ou teicoplanine + gentamycine
Grade 3

sepsis sévère
piperacilline-tazobactam ou ticarcilline-acide clavulanique ou ertapenem + gentamycine
grade 4
choc septique
imipeneme + vancomycine ou teicoplanine + gentamycine
grade 4

ostéite Selon les résultats des prélèvements. Traiter en empirique selon le type de plaie sous jacente

Infection liée aux soins :

 patient récemment hospitalisé ou multi-hospitalisé
 patient venant de moyen séjour MS, long séjour ou maison de retraite MDR
 patient ayant des soins lourds à domicile
 dialysés chroniques
Chapitre 18

Adaptation des posologies des antibiotiques chez l’obèse

EVALUATION DU POIDS

* poids REEL = poids mesuré

* Poids IDEAL
homme = 49,9 + 0,89 (taille en cm-152,4)
femme = 45,4 + 0,89 (taille en cm - 152,4)

* poids AJUSTE
poids idéal + FC( poids mesuré - poids idéal)
Fc = facteur de correction de l antibiotique

β LACTAMINES
posologie calculée avec POIDS AJUSTE et Fc = 0,3

AMOXICILLINE
CLOXACILLINE
pas d'étude d adaptation, dépend de la CMI du germe, rester dans les fourchettes hautes de posologie (12 g/j)

fractionnement des doses en cas de forte posologie en privilégiant le schéma 3 g / 8 h

AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE
pas de données

AMPICILLINE/SULBACTAM (Unacim°)
 possibilité d augmenter les doses jusqu à 9 g / 8 h en cas de besoin de fortes doses de SULBACTAM

CEFTRIAXONE
pas d'étude d adaptation, dépend de la CMI du germe, rester dans les fourchettes hautes de posologie (4 g/j )

CEFOTAXIME
pas d'étude d adaptation, dépend de la CMI du germe, rester dans les fourchettes hautes de posologie (12 g/j)

CEFAZOLINE
augmenter des doses à 2 g en cas d antibioprophylaxie. Rapprocher le 2e dose si nécessaire à 3-4 h

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM
TICARCILLINE/AC CLAVULANIQUE
possibilité d'augmentation des posologies à 600 mg/kg/j (max 24 g/j)

CEFEPIME
CEFTAZIDINE
doses 200 à 400 mg/kg/j en 3 à 4 fois/jour. Max 12 g/j

AZTREONAM
doses 200 à 300 mg/kg/j en 4 fois/jour. Max 12 g/j

ERTAPENEM
augmentation à 1 g / 12h
 IMIPENEM/CILASTATINE
doses de 100 mg/kg/j en 4 fois/j . Max 4 g/j

MEROPENEM
doses de 120 mg/kg/j en 3 fois/j. Max 6 g/j ?? Voire plus en perfusion prolongée (3 g / 6h en perf de 3 h )

FLUOROQUINOLONES
posologie calculée avec POIDS AJUSTE et Fc = 0,45

CIPROFLOXACINE
possibilité d augmenter les doses IV à 800 mg /12 h

LEVOFLOXACINE
dose de 4 mg/kg/12 h possible. Max 750 mg / 12 h

AMINOSIDES
posologie calculée sur le POIDS AJUSTE et Fc = 0,4
suivi sur dosages plasmatiques (pics et résiduels)

VANCOMYCINE

dose de charge = 15 mg/kg POIDS REEL

dose d'entretien (entre 20 et 60 mg/kj/j) = calculée sur POIDS AJUSTE et Fc = 0,4

suivi des dosages plasmatiques

LINEZOLIDE

possibilité en fonction de la CMI et de l'organe à traiter d'augmenter à 600 mg/8 h

DAPTOMYCINE
adaptation sur POIDS REEL

SULFAMIDES
MACROLIDES
ANTI TUBERCULEUX
pas de données

BIBIOLGRAPHIE
site UKMi : http://www.ukmi.nhs.uk --> Medicines et Q&A: Antibioticc dosing in Obesity (10/01/2014)

Antibiotic dosing in obesity : the search for optimum dosing strategies. C.E. Tucker, A.M. Lockwood, N.H. Nguyen. Clinical Obesity 2014 21(4) :
287-295
Chapitre 19:
INFECTIONS EN OPHTALMOLOGIE

PLAIES OCULAIRES

Vérifier le statut vaccinal anti tétanique

L’avis d’un spécialiste doit être sollicité en urgence

Bactéries : S. aureus Méti-S, Strepto. Sp., E. coli, K. pneumoniae
Antibiotiques systémiques
Ofloxacine 200 mg x 2/j + Piperacilline 4 g x 3/j chez l adulte non insuffisant rénal
Ou Ofloxacine 200 mg x 2/j + Imipenem 1 g x 3/j (si allergie piperacilline)

48 heures

ENDOPHTALMIES

Traitement intra vitréen ++ : 1 à 3 injections

* Vancomycine 1 mg (à la dilution de 1 mg/0,1 ml)
* + Ceftazidime 2 mg (à la dilution de 2 mg/0,1 ml)
A renouveller toutes les 48-72 h
7 à 15 jours

Discuter d une antibiothérapie parentérale associée (cf plaies) 5 à 7 jours

50
 CHAPITRE 20 :VACCINATIONS
C. Lechiche, S. Baron-Joly, L. Lachaud, H. Poujol

1. CALENDRIER VACCINAL 2015

2. EN CAS DE PLAIE

Eviter, si nécessité de vaccination, le vaccin anti-tétanique seul et selon le calendrier vaccinal proposer soit un rappel diphtérie-Tétanos-Polimyélite
(Revaxis°) ou DTP-coqueluche (Repevax° ou Boostrix-tetra°).
3. EN CAS DE SPLENECTOMIE

A. Vaccinations :

 Les vaccinations doivent être réalisées : au moins 15 jours avant si la splénectomie est programmée, dans les 2 à 4 semaines post-
splénectomie en urgences
 Et associer
o Vaccin anti-pneumococcique : Primovaccination par le vaccin conjugué (Prevenar13°) : 2 doses à 2 mois d’intervalle chez le moins
de 5 ans, 1 dose chez le plus de 5 ans, rappel avec vaccin non conjugué (Pneumo23°) au moins 2 mois après le dernier Prevenar°.
Pas de rappel ultérieur à ce jour..
o Vaccin anti-haemophilus : soit sous forme de vaccin combiné DTPcoq (+ /- Hépatite B)(Infanrixpenta°, Pentavac° (ou Infanrixhexa si
HepB)) s’ il s’agit d’un enfant ayant par ailleurs besoin de ces vaccinations ; soit sous forme vaccin anti-haemophilus seul au delà de
5 ans (ActHib°). Pas de rappel
o Vaccin anti-méningococcique conjugué quadrivalent conjugué Nimenrix° ou Menveo° . Pas de rappel + vaccin anti-méningocoque B
à discuter: Bexsero° : 2 doses à 2 mois d’intervalle, rappel 1 an après la dernière dose (primovaccination en 3 doses espacées d’un
mois si âge < 5 mois)
o Vaccin anti-grippal annuel

B. Antibioprophylaxie

 En per-opératoire : Amoxicilline IV = 20 mg/kg/j en 2 fois par jour

 Dès la reprise de l’alimentation :
o Oracilline enfant < 10 kg : 100 000 U/Kg/j en 2 x
o Oracilline enfant de 10 à 40 kg : 50 000 U/Kg /j en 2 fois sans dépasser 2MU/j
o Oracilline adulte : 1 MU x 2/j
 Si allergie vraie aux penicillines (consultation allergologique indispensable) : discuter macrolide (roxithromycine, spiramycine)
 Durée antibiprophylaxie :
o Pendant 5 ans chez les enfants
o Au moins 2 ans chez les adultes
o A prolonger en cas d’infections ORL ou pulmonaires récidivantes chez l’enfant, ou si signe d’hyposplenisme persistant (corps de Jolly,
thrombocytose) ou si autre cause d’immunodépression chez l’enfant et l’adulte.