Actualités

en chirurgie
digestive

S. Nepper, L. Cester
18.05.2022
Introduction
Anesthésiologie - branche de la médecine
qui se consacre aux soins globaux du
patient qui subit une chirurgie.
https://www.cas.ca/fr/a-propos-de-la-sca/plaidoyer/un-anesthesiologiste,-qui-est-il

• Evolution du métier
• "Missions"
• gestion de la douleur
• gestion antibioprophylaxie/thérapie
• thromboprophylaxie
• gestion anémie et carence martiale
• prise en charge globale pré-per et post-opératoire
en collaboration avec les autres praticiens
• nutrition pré et post opératoire
Plan :

• Antibioprophylaxie
• Antibiothérapie
• RACC
• Bariatrique
Antibioprophylaxie

• Prescription pour certaines chirurgies propres et toutes les chirurgies

propres contaminées.
• Spectre étroit et en général plus utilisé en thérapeutique.
• Injection du ou des antibiotiques 30 minutes avant l’incision ou le début
de l’acte de médecine interventionnelle.
• Durée courte, si possible prescription d’une dose unique.
 Hernie inguinale
Recommandations de la SFAR (2017) : Intérêt antibioprophylaxie?

Nbreuses Méta-analyses :

- Elective Inguinal Hernia Repair with Mesh: Is there a Need for Antibiotic Prophylaxis? — A Review.
Seema Biswas, BSc, MRCS. Kent and Canterbury Hospital, Ethelbert Road, Canterbury, Kent, CT 3NG,

United Kingdom. Published Online: June 16, 2005

- Antibiotic prophylaxis for open mesh repair of groin hernia: systematic review and meta-
analysis E. Erdas, F. Medas, G. Pisanol, A. Nicolosi, P. G. Calo. Publiée le 3 septembre 2016

- https://www.cochrane.org/fr/CD003769/COLOCA_antibioprophylaxie-pour-la-prevention-des-
infections-du-site-operatoire-chez-ladulte-beneficiant

=> Des données probantes de qualité modérée montrent que les antibiotiques ne font
probablement PAS ou PEU de différence dans la prévention des infections superficielles
ou profondes du site opératoire après la réparation d'une hernie avec filet dans un
environnement à faible risque d'infection.

Proposition nouvel antibioguide CHR (Dr Fire) :

=> pas d'antibioprophylaxie pour une hernie
inguinale simple chez un patient "simple".
Si diabète ou FR +++ => prévoir céfazoline
2g.
Intérêt genta ? Peu d'intérêt pour notre
écologie locale.
Cure d'éventration

• Céfazoline 2g iv 1x
• Si allergie : clindamycine 600 mg 1x
Chirurgie des voies biliaires

SI geste sur les voies biliaires

< 4 sem,
piperacilline – tazobactam 4 g
adapté à la fct rénale
Si allergie : Ciprofloxacine 400
mg iv 2x/j + flagyl 1.5 iv 1x/j

Toujours demander une

culture de bile qd CPRE
récente !

https://sfar.org/antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecine-interventionnelle-patients-adultes-2017/
 Le plus souvent - chirurgie propre-contaminée
(classe 2 d’Altemeier): le tube digestif est ouvert.

Coeliochirurgie - même principe que chirurgie

Chirurgie traditionnelle

colique Bactéries cibles : E. coli et autres enterobactéries,

S. aureus méticilline sensible, bactéries
anaérobies (chirurgie sous-mésocolique).

Ecologie locale
• Observations depuis 5 ans
• Germes avec CMI limite pour Céfuroxim
• R Augmentin
• => décision de passer à
prophylaxie antibiotique (accord GGA) par:

• Ceftriaxone 2g 1x/j + Flagyl 1.5 1x/j

• Si contexte nosocomial (hospi > 5 jours,
MRS ), passer à piperacilline-
tazobactam 4g 4x/j adapté à la fonction
rénale pdt 24h )
• Si allergie : Ciprofloxacine 400 iv pdt 24h,
soit 2 doses + flagyl 1.5 1x/j (24h)
Avis infectio – futur? - tigécycline?

• Site précieux pour AB si doute :

• https://www.renadaptor.org/
Antibiothérapie
 • Différents types d’infections intra-abdominales :

• Infections non compliquées

• un seul organe et n’atteint pas le
péritoine.
Suspicion • Traitement chirurgicale (exple :
appendicite simple) ou antibiothérapie
d'infection (diverticulite simple perforée couverte
sans abcès).
intra-abdo vs
• Infections compliquées
péritonite • Péritonite localisée ou généralisée, selon
les capacités de l’hôte à juguler l’infection
dans une zone limitée de la cavité
abdominale.
• Contrôle de la source infectieuse ET
antibiothérapie.
3 types de péritonites:

• Péritonites primaires Infection bactérienne diffuse (généralement monomicrobienne) sans perte

d’intégrité du tube digestif, exple : ascite du cirrhotique ou chez les patients en dialyse péritonéale ambulatoire.

• Péritonites secondaires Inflammation péritonéale aigue associée à une perte d’intégrité du tube
digestif.

• Perforation d’un viscère intra-abdominal

• Infection aigue d’un viscère intra-abdominal ou pelvien
• Nécrose de la paroi intestinale
• Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)
• Péritonites postopératoires et nosocomiale
• Dialyse péritonéale continue ambulatoire

• Péritonites tertiaires Rechutes ou infections récidivantes survenant plus de 48 heures après un

traitement chirurgical adapté et un succès apparent du contrôle de la source infectieuse.
Bactéries contaminantes
=> Cibler :
- Germes anaérobies (B.
fragilis) + Entérobactéries
(E.coli )

Empiriquement, en 1 ère
intention, Citadelle:
R/p ceftriaxone 2g iv /24h +
métronidazole 1.5g/ 24h

Si nosocomiale ,
Piperacilline/tazobactam iv
adapté à la fct rénale

Si allergie, ciproxine 400

iv 2x/24h + métronidazole
1.5 1x/j

Germe non couvert : enterocoque faecalis SS

amoxy-clav/ tazo ok
Pseudomonas non couvert

https://www.gilar.org/UserFiles/File/diaporamas/2020/duacai2021-inf-abdo-montravers.pdf
Quid candida ?

chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html?pdfurl=https%3A%2F%2Fwww.infectiologie.com%2FUserFiles%2FFile%2Fmedias%2FJNI%2FJNI15%2F2015-referents-Peritonites-Gauzit.pdf&clen=4911577&chunk=true
 Y penser !

Toujours rechercher les mycoses dans les

prélèvements des péritonites !

R/p Diflucan 200 mg 2x/24h

(candida glabrata non couvert)

chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html?pdfurl=https%3A%2F%2Fwww.infectiologie.com%2FUserFiles%2FFile%2Fmedias%2FJNI%2FJNI15%2F2015-referents-Peritonites-Gauzit.pdf&clen=4911577&chunk=true
Durée AB ? - Basés sur les constatations
peropératoires
• Infections limitées ≤ 2 jours de traitement
• Infections extensives - 5 jours
• Si collections – 10 à 15 jours voir 4 à 6 semaines

Importance de :
• Approche multidisciplinaire collaborative
• Contrôle de la source infectieuse : Chirurgie et
antibiothérapie !
• Problèmes microbiologiques évolutifs
• Résistance antibiotique
• Prise en charge rapide
• Prise en charge qualitative
RACC
Réhabilitation Améliorée en Chirurgie
Colique
Développée au Danemark en 1990

Pr Henrik Kehlet

UK depuis 2002

Citadelle ?

4 mesures principales:
• Antalgie efficace
• Mobilisation précoce
• Alimentation précoce
• Laparoscopie

Intérêt :
• Amélioration du post -opératoire
• Diminution des complications post-opératoires
• Diminution des durées d'hospitalisation et du coût.
"Définition" selon GRACE - https://www.grace-asso.fr/grace-et-vous/rac

Les principes de la réhabilitation améliorée

• La réhabilitation améliorée (ou fast-track surgery ou Enhanced Recovery) est un ensemble de mesures prises avant, pendant et après l’acte chirurgical, destinées à réduire l’agression chirurgicale.

Elle repose sur trois principes capitaux :

• le fondement scientifique de toutes les mesures appliquées,

• le développement de l’esprit d’équipe parmi les soignants (chacun dans son domaine),

• la participation du patient qui devient un acteur privilégié de ses soins.

Par ailleurs, la méthode de récupération rapide s’adresse à de nombreux corps de métiers impliqués dans la prise en charge d’un patient : anesthésistes, chirurgiens, nutritionnistes, infirmiers, aides-
soignants, kinésithérapeutes, personnels administratifs, à la fois dans le secteur public et privé.

Un travail d’équipe

• Soigner dans les meilleures conditions et assurer un meilleur confort post opératoire sont des priorités absolues pendant tou t le séjour à l’hôpital. Toute l’équipe est unie autour du patient pour
faire réussir cette réhabilitation améliorée.
La participation du patient et son adhésion sont essentielles pour la réussite de cette prise en charge dont la finalité est l’amélioration de la qualité de soins et la réduction de l’agression
chirurgicale.

Des fondements scientifiques

• L’ensemble des pratiques diffusées par le GRACE ont fait l’objet d’études scientifiques approfondies qui ont prouvé leur effi cacité et validé des protocoles de prise en charge du patient. Il résulte
de ces procédures de réhabilitation une amélioration des suites opératoires et un raccourcissement de la durée de convalescen ce.
• Cancer colo-rectal
• 2e cancer dans le monde
• Traitement chirurgical principalement
• 1/3 des patients traités en urgence

• Mise en place d'un protocole basé sur :

• Recommandations SFAR
• Recommandations ERAS
Pré-opératoire
 Consultation Pré-opératoire

Information du patient – orale sur modalités du protocole

Bilan préopératoire en fonction des besoins du patient

Détection de la dénutrition

• Poids/taille, anamnèse.

Recherche anémie

• Hb, Fer, ferritine, sat en fer de la transferrine

Informer sur l’intérêt de l’arrêt du tabac et alcool.

• Tabac - arrêt 12-24h, déjà un avantage : diminution HbCO et amélioration transport O2

• Alcool - immunosuppression, majoration de la réponse endocrino-métabolique à l'agression =>
Augmentation morbidité post-opératoire
 NON

Prépa Sauf Rectum et dans certaines

indications du chirurgien
colique ?
Moviprep et antibio
En consult': Détection de la dénutrition
Dénutrition = facteur de risque indépendant de complications

FR de dénutrition

• Age > 70 ans

• Cancer
• Hémopathie maligne
• Pathologie chronique (diabète, BPCO, cardiopathie, …)
• VIH/SIDA
• Atcd de chir digestive majeure (pancrétectomie, gastrectomie, grêle court,…)

FR lié à un traitement

• Chimiothérapie/radiothérapie
• Corticothérapie
• Polymédication > 5

=> Beaucoup de patients concernés !!

Comment y pallier ? - ORAL IMPACT®?

• Complément oral complet sous forme

de poudre comprenant des
nutriments spécifiques
immunomodulateurs (arginine, huile
de poisson, nucléotides) à utiliser
avant l’opération.
Infos nutritionnels (237ml) :
• 5 à 7 jours, 3 ou 2 sachets par jours, • 309 kcal
soit 3 boîtes. •
•
Lipides 24% (ac gras essentiel)
Glucose 53%

• A charge du patient (+- 60 €/ 3boites). •

•
Protéines 21%
Fibres alimentaires 2%
Remboursement par certaines •
•
Minéraux et oligo-élément
Vitamines (ADEKCDBAB2B6B9B12)
assurances. • Autre : EPA/DHA, arginines...
• Sel 0.9g, pas de lactose
• Procédure spécifique
 Études montrent peu de différence avec SNO mais
méthodologie?!

Espen – patient dénutri et chirurgie majeure- oral impact vs

supplément nutritionnel oral?

MAIS …
SFAR - Recommandation 8 : Il est probablement recommandé de
prescrire une immunonutrition en préopératoire d’une chirurgie
colorectale carcinologique programmée. (GRADE 2+) Accord Fort

Recommandation 10 : Il n’est pas recommandé de prescrire une

immunonutrition en préopératoire d’une chirurgie colorectale
programmée non carcinologique. (GRADE 1) Accord Faible

=>Notre attitude : on le propose dans les cancers + patient avec

perte de poids + FR
 Morbidité péri-opératoire de l'anémie :
• Durée de séjour
• Transfusion

En consult'
• Infections nosocomiales
• Réadmissions
• Evènement cardiovasculaire

- Détection
• Pronostic oncologique

Si indication => Injectafer®

• Critères dans le cadre d’une chirurgie oncologique :

de l'anémie • Femme Hb ≤ 12g/dl, homme Hb ≤ 13g/dl

• ET/OU ferritine < 30µg/l ou ferritine < 100µg/l et TSAT < 20%

Prévoir une hospi en HDJ, critères de remboursement.

Idéalement 2 à 4 semaines avant la chirurgie

Jeûne pré-
opératoire
Et Oasis?
Recommandations
SFAR
Réponse
métabolique
au stress
chirugical
 Une intervention lourde majore le risque
de diminution de sensibilité à l'insuline

L'hyperglycémie péri-opératoire augmente

Insulino- le risque de complications post-opératoires

résistance Donner du glucose en préopératoire

permet de diminuer cette insulino-
résistance

SFAR - Il est recommandé de donner une solution

La boisson sucrée administrée oralement a
isotonique riche en carbohydrates aux patients ASA 1 ou 2 le même effet !
en préopératoire d’une chirurgie colorectale programmée.
(GRADE 1+) Accord Fort
Pq l'Oasis ?
• Populaire
• Prix acceptable
• Facile à trouver
• Maltodextrine 12.5%
• 800 ml la veille = 100g
• 200 à 400 ml 2h avant = 25 à 50g

• Autre produit :

• Avantages du sucre préop :

• Diminution sensation soif/faim
• Diminue anxiété
• Effet sur NVPO
La veille à 18h: Oasis 800 ml

• CI - SAUF retard de vidange gastrique et

diabète de type 1.

Jeûne pré-opératoire :

• Minuit pour les solides

• H-2 pour Oasis 200 à 400 ml.
Per-opératoire
Per -opératoire

• Anesthésie MULTI-MODALE + épargne morphinique.

• Si laparoscopie :
• - TAP bloc bilatéral
• Si laparotomie :
• - Péridurale thoracique
• - Si CI/échec : TAP bloc 4 cadrans vs TAP bloc gros volume 30ml bilat + linisol 2% selon :
• Bolus 1.5mg/kg, puis 2mg/kg/h de poids idéal pendant la chirurgie, puis 1mg/kg/h de poids idéal en post op
pdt 24h à démarrer 45 min après la réalisation du TAP bloc.
Péridurale - gold standard?

• SFAR
- Recommandation 22 – Après une chirurgie par laparoscopie, l’analgésie péridurale thoracique n’est
probablement pas recommandée. (GRADE 2) Accord Faible
- Recommandation 23 – Après chirurgie colorectale par laparotomie, l’analgésie péridurale
thoracique est une des techniques recommandées. (GRADE 1+) Accord Fort

• ERAS 2019- Thoracic epidural analgesia (TEA) (T7-T10) remains the gold standard in patients
undergoing open colorectal surgery.

=> Si laparotomie - péridurale thoracique sauf si CI -

NOAC?
"En l’absence de recul suffisant, il n’est pas recommandé d’effectuer une APM lorsque la
prophylaxie antithrombotique est réalisée avec les molécules de dernière génération
(fondaparinux et danaparoïde) (accord professionnel)"
de Réanimation 26 (2007) 720–752
SFAR 2007 -Recommandations pour la pratique clinique / Annales Françaises d’Anesthésie et

"La gestion d'un acte invasif chez un patient traité par un NOAC prend en compte le risque
de saignement lié à l'acte et le risque thrombotique lié à l'arrêt de l'anticoagulation."

=> Notre attitude en chir abdo :

– risque hémorragique < Thrombo-embolique
=> Quand NOAC, arrêt pour chir et reprise rapide car technique alternative efficace !
Tap Bloc

• Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia: a systematic review and
meta-analysis of randomized-controlled trials
Etrusca Brogi MD, Roy Kazan MD, Shantale Cyr PhD, Francesco Giunta MD & Thomas M. Hemmerling MD Canadian Journal of
Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie volume 63, pages1184–1196 (2016)

• Conclusions: The TAP block can play an important role in the management of pain after abdominal
surgery by reducing both pain scores and 24-hr morphine consumption. It may have particular utility
when neuraxial techniques or opioids are contraindicated.

=> TAP bloc pour les coelio et en cas de CI ou échec de la péridurale - efficace dans une
approche multimodale !!
Contre-indications : infection de paroi ? ou septis ?
 Infusion de Linisol

• Anti-inflammatoires :
• diminution de la libération des facteurs de l’inflammation (rapport entre les cytokines pro-inflammatoires et anti-
inflammatoire
• inhibition de la mobilité des polynucléaires neutrophiles
• Propriétés analgésiques et anti-hyperalgésiques:
• Périphérique:
• augmentation du seuil d’excitabilité des fibres de la nociception A delta et C sans modifier le seuil des fibres A bêta
• Centrale:
• action directe sur la transmission nociceptive au niveau spinal
• Peut-être anti NMDA avec anti-hyperalgésie
• Intérêt en chirurgie digestive ( scopie ou tomie)
• Per-op: diminution en post op et les premières heures après faible voire nulle
• Post-op: épargne morphinique , limitation iléus post op et récupération digestive plus rapide
Infusion de Linisol

• efficacité à 24 et 48 h n’est obtenue qu’en cas de poursuite de la perfusion à faible dose au-delà de la salle
de réveil pendant au moins 24 h

• CI:
• allergies aux AL
• porphyrie
• Epilepsie
• troubles de la conduction cardiaque
• insuffisance cardiaque ou hépatique
• bradycardie inférieure à 50 bpm

• Si utilisation en salle d’hospitalisation, normalement avec monitoring hémodynamique et neurologique (

donc infirmières ayant l’habitude dans notre situation )
• Hallucinations fréquentes ++
Kétamine

• Effet anti NMDA

• 0,15-0,5mg/kg et > 0,5mg/kg pas d’intérêt en per opératoire
• Pré ou post incision pas de différence
• Données contradictoires et insuffisantes pour continuer en post opératoire
chez tout venant
• Intérêt peut-être en continu pendant 48h chez patient « opioïde dépendant »
Curarisation optimale

Antalgie plus efficace

Durée opératoire

!!! Magnésium, halogénés … et

curarisation résiduelle !

=> Monitoring !! • https://www.researchgate.net/figure/Magnesium-causes-recurarization-when-given-immediately-after-recovery-of-T1-

following_fig5_325205759
Recurarisation induite par l ’injection de Xylocaïne adrénalinée dans la muqueuse nasale.
Antibioprophylaxie

Antibioprophylaxie : Ceftriaxone 2g Si allergie pénicilline : Ciproxine 400 iv

1x/j + Flagyl 1.5g 1x pendant 24h 2x/J + Flagyl 1.5 1x pendant 24h

Si contamination per-opératoire – durée de l’antibiothérapie à

convenir avec le chirurgien (de 2 à 5 jours).
Normovolémie
• Libéral?
• Restrictif?
• Homéostasie ?
• 1 à 4mg/kg/h pour la plupart des gens
• +- fluid challenge
• +- amines

• BON SENS !

https://www.winkler.fr/torchon-shadoks-le-bon-sens-ecru-48-x-
72.html
Normothermie

• 50-80% patients présentent une

hypothermie involontaire selon
ERAS
• Chauffage d’office
si >30min (sinon juste
préchauffage pré-op)
• 36-36,5°
• Monitoring température le plus
souvent possible
Normothermie
Température <35,6° Facteurs prédictifs hypothermie

• Per op: • ASA 2-5

• Majoration saignement • Hypothermie préop
• Majoration postcharge • Chirurgie longue
• Majoration CPI
• Diminution flux splanchniques • Âge patient

• Post op:
• Frissons => CPI
• Majoration infections de paroi
• Lâchage sutures digestives
• Majoration durée séjour
• Majoration durée salle de réveil
Post -
opératoire
• Antalgie

• Quid AINS !

• "vital and key opioid-

sparing component" ERAS

• Trauma tissulaire =>

libération de PG, NO,
cytokines diverses (TNF-
alpha, IL1b et 6) =>
favorise iléus => intérêt
des AINS !
• MAIS débat
- AINS associés à une
incidence plus élevée de
lâchage de
sutures anastomotiques?
• Increased risk of anastomotic leakage with diclofenac treatment after laparoscopic colorectal surgery Mads Klein 1, Lars Peter
Holst Andersen, Thomas Harvald, Jacob Rosenberg, Ismail Gogenur Dig Surg 2009;26(1):27-30. doi: 10.1159/000193329. Epub
2009 Jan 20. DOI: 10.1159/000193329
• Conclusions: We found an increased number of clinically significant anastomotic leakages in
patients receiving oral diclofenac for postoperative analgesia. There is an urgent need to test our hypothesis in
prospective randomized clinical trials and to examine whether our findings can be extended to open surgery and to other NSAIDs.

• Postoperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs in relation

to recurrence, survival and anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer Oskar Grahn1| Mathias Lundin1,2|
Stephen J. Chapman3| Jörgen Rutegård1|Peter Matthiessen4| Martin Rutegård 2021 DOI: 10.1111/codi.16074
• Conclusion: There was no association between NSAID exposure and recurrence-free survival, but an
association with reduced cancer recurrence and the rate of anastomotic leakage was detected, which may depend on tumour site
and anastomotic location.

Cyclo-oxygenase 2 inhibitors and the risk of anastomotic leakage after fast-track colonic surgery K Holte 1, JAndersen, D Hjort Jakobsen, H
Kehlet DOI: 10.1002/bjs.6598 Br J Surg 2009 Jun;96(6):650-4. doi: 10.1002/bjs.6598.
• Conclusion: A detrimental effect of celecoxib on anastomotic healing is suggested, and requires further evaluation.

• . Risk of anastomotic leakage with non-steroidal anti-inflammatory drugs in colorectal surgery K J Gorissen 1, D Benning, T
Berghmans, M G Snoeijs, M N Sosef, K W E Hulsewe, M D P Luyer DOI: 10.1002/bjs.8691 Br J Surg 2012 May;99(5):721-7. doi:
10.1002/bjs.8691. Epub 2012 Feb 9.
• Conclusion: Non-selective NSAIDs may be associated with anastomotic leakage.
Que dit l'ERAS/la SFAR ?

• ERAS 2018 : However, there is still debate whether NSAIDs are associated with an
increased incidence of anastomotic leakage, but literature shows inconclusive
evidence to avoid NSAIDs in colorectal surgery patients other than the regular
contraindications [4, 205]. COX 2 drugs that do not effect platelet aggregation
can be used if surgeons are concerned for bleeding.

• SFAR : Recommandation 21 : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont

probablement recommandés après chirurgie colorectale mais il persiste un doute
sur le risque de survenue d’une fistule digestive. (GRADE 2+) Accord Faible
En pratique, notre attitude !

• AINS si pas de CI
- CI : IR, patient cardiaque sévère, ulcère gastrique récent
- CI relatives : urgence, patient âgé, patient dénutri !

• Préférer kétorelac (Taradyl - 0.5mg/kg, max 30mg) en fin d'intervention si

possible .
Thrombophylaxie (débat du bas)

• Conclusion:
• Bonne évidence de réduction de risque de thrombose veineuses profondes avec ou sans autres technique ( chir ortho et abdominale)
distale
• Moins bonne évidence pour de TVP proximale
• Encore moins pour des embolies pulmonaires
Thromboprophylaxie (débat du bas)
Thromboprophylaxie concrètement

• Mécanique: pendant la durée de l’hospitalisation

• HBPM durant 28j post opératoire
• Bottes à compression mécanique uniquement en per-opératoire
• Favoriser la mobilisation post-opératoire
Mobilisation

• Précoce
• Bénéfices ++

• Augmente oxygénation tissulaire

• Diminue la R à l'insuline
• Diminue le risque thromboembolique
• Diminue les complications pulmonaires
• Stimule la reprise du transit
• Prévient la fonte musculaire
• Et diminue la durée de l'hospitalisation
Reprise alimentation

• Précoce - le + svt qq heures après la chirurgie

• Objectifs :
• Limiter le déficit énergétique et calorique
• Stimuler la reprise du transit
• Intérêt du chewing gum/des gommes – mastication + polyols et microbiote
• Réduire les nausées et les vomissements
• Améliorer le bien-être
• Réduire les complications et la durée du séjour

• Repas : US 48 – pauvre en fibres et stimulants intestinaux

 RACC – Conclusion

Pré-opératoire Per-opératoire Post-opératoire

• Bilan préop • Antalgie Multimodale • Antalgie – ains

• Recherche signes de • Curarisation optimale • Thromboprophylaxie
dénutrition et • Antibioprophylaxie • Mobilisation
anémie • Normothermie • Alimentation
• Réduire jeûne pré-op
Bariatrique
 Réhabilitation améliorée en bariatrique
Jeûne classique
Analgésie multimodale
Normovolémie
Bariatrique Antiémétiques
Mobilisation précoce
Reprise précoce alimentation
Retour domicile le lendemain
Bariatrique

• Antibioprophylaxie:
• Cefazoline 2g si < 120kg et 3g si >120 kg ( poids total)
• Jeûne classique
• 6h pour les solides
• 2h pour les liquides
• CI classique ( gastroparésie, atcd chirurgie bariatrique,…)
• Diabétique: même recommandation (MAIS attention gastroparésie)
• Charge glucidique - pas de preuve pour recommandations
Bariatrique

• Analgésie multimodale pour limiter les morphiniques post-opératoire

• Paracétamol, parecoxib, dexaméthasone ( best-seller)
• Magnésium (en option)
• Infiltration paroi par les chirurgiens
• Prévoir une prophylaxie antiémétique
• Chirurgie émétisante
• Dexamethasone (best-seller)
• Plus, en fct score d'Apfel

• Inhibiteur pompe à proton d'office le lendemain

Thromboprophylaxie
• En plus obésité, majoration du risque thrombotique si :
• >60ans
• Varices
• I. respiratoire et cardiaque
• SAHOS,
• thrombophilie
• ATCD TVP personnel ou familial
• pilule oestroprogestative
• Dose Enoxaparine 6000UI si >120kg( 28j et dès maximum h24 post opératoire)
pendant 28j post-opératoire
• Bas classiques : pdt la durée hospitalisation
• Réserver bottes compressives pour le per-opératoire
• Mobilisation précoce ++
Merci pour votre
attention !!
Bibliographie

• https://www.cas.ca/fr/a-propos-de-la-sca/plaidoyer/un-anesthesiologiste,-qui-est-il

• https://sfar.org/wp-content/uploads/2018/07/Antibioprophylaxie-RFE-mise-a-jour-2018.pdf

• https://www.grace-asso.fr/14482/edito_fevrier_2019-2-2

• Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: 2018 U. O. Gustafsson, World J Surg (2019) 43:659–695 https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844-y

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