UE3 Appareil Digestif

Le 19/10/2018 de 10h30 à 12h30

Ronéotypeur : Alix GERGELE
Ronéoficheur : Alix GERGELE

ED 3 UE3 : Douleur abdominale,

occlusion, péritonite, hémorragie digestive

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PLAN :
1) CAS 1
2) CAS 2
3) CAS 3
4) CAS 4
5) CAS 5
6) CAS 6

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 ED 3 UE3 : Douleur abdominale, occlusion, péritonite, hémorragie digestive

CAS 1 :
Femme, 31 ans, urgences pour douleurs abdominales.
ATCD : 3 césariennes.
Douleurs abdominales depuis 24h progressivement croissantes, initialement localisées en FID, puis diffuses.
Il n’y a pas de notion de fièvre, ni frissons.
Vomissements alimentaires puis bilieux. Les dernières selles étaient le matin, normales. Pas de SF urinaires.
Les dernières règles étaient 2 semaines auparavant. Il n’y a ni métrorragie, ni leucorrhées anormales. A l’examen
clinique, la patiente est apyrétique, constantes stables.
L’abdomen est souple, dépressible, douloureux dans son ensemble avec une douleur provoquée en FID. Il n’y a ni
défense, ni contracture.
Le toucher vaginal ne retrouve pas de douleur à la mobilisation utérine, ni latéro-utérine, sans masse palpée.
Le toucher rectal ne provoque pas de douleur, il n’y a pas de fécalome.
Le bilan biologique retrouve 18300 GB et 18 mg/L de CRP. Les béta-HCG sont négatifs.

Q1 : Quelle est Hypothèse : Appendicite aigue

l‘hypothèse - Douleur en FID +++, syndrome inflammatoire
diagnostique - L’appendice peut être n’importe où, avec irradiations +
principale et - Il peut y avoir ou non de la fièvre
comment la - Prise de paracétamol (antipyrétique)
confirmer ? - Souvent CRP négative qui met du temps à monter (24 à 48H)
- Les GB montent le plus rapidement  surveillance du patient +++ si suspicion appendicite

Confirmation : Imagerie abdominale

Première intention : scanner
- Sans puis avec injection
- « Examen de débrouillage »
- Solution de facilitée
Deuxième intention : échographie
- On ne voit pas bien les parois
coliques à cause de l’air
- Vision compliquée de l’appendice
- On utilise écho si femme enceinte
(éviter irradiations) + chez l’enfant
(très échogène + éviter radiations)

Q2 : Interpréter
les images ci-
jointes.

Epanchement Muscle
psoas

Appendice

- Appendice tuméfiée, avec paroi épaissie à 14 mm, de position latéro-caecale, contenant une
stercolithe (= calcifications, FDR appendicite)
- Epaississement de la graisse péri-appendiculaire  Infiltration de graisse (blanc autour)
- Lame d’épanchement péri-appendiculaire : épanchement qui moule péritoine (comme le patient
est allongé ça va vers le bas)
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 - Pas de collection (=abcès) intra-abdominale.  Recherche de complications, les complications de
l’appendicite = abcès (boule de pue)/blastron (hyperinfltré), perforation
Rappel : Défense = localisé, persiste si palpation douce (différent de la contracture (volontaire).) /!\
on ne palpe pas en premier où le patient a mal
- Pas d’autres anomalies viscérales.
 Si problème infectieux ou inflammatoire on regarde graisse (normalement noir, ici plus blanc
autour appendicite)
- Information de la patiente +++ (notamment sur les risques de complications : chirurgie par
coelioscopie mais on peut ê amener par faire laparotomie)
- Hospitalisation en chirurgie viscérale : Le patient est placé sous perfusion, puis mis sous ATB
Q3 : Quelle est la en IV (IV fonctionne mieux, on ne veut pas per os à cause du risque de vomissements, de plus la
prise en charge patiente doit être à jeun pour l’opération), on lui prescrit un bilant d’hémostase et un bilan pré-
thérapeutique ? transfusionnel.
- Traitement chirurgical : appendicectomie coelioscopique avec envoi de la pièce en
anatomopathologie  élimination des diagnostics différentiels comme cancer, crohn
- Traitement médical : antibiothérapie per opératoire
- Traitement symptomatique antalgique (antalgiques, antiémétiques)
 PRISE EN CHARGE GLOBALE
Si trop de vomissement sonde nasogastrique en inspiration

CAS 2
M. J., 58 ans, douleurs abdominales.
Antécédent : HTA, d’ulcère gastro-duodénal
TTs : est sous aspirine en prévention primaire.
L’histoire de la maladie commence 2 jours auparavant par des douleurs abdominales diffuses, principalement localisées
en HCD et épigastre avec irradiation dorsale. Le patient rapporte des douleurs similaires 3 semaines auparavant,
spontanément résolutives sous traitement antalgique.
Il existe une notion de fièvre et frissons au domicile.
Pas de vomissements. Pas de trouble du transit.
Cliniquement, le patient est apyrétique (prise de paracétamol le matin), constantes stables.
Douleur abdominale diffuse avec douleur provoquée en hypochondre droit et épigastre. Pas de Murphy clinique. Pas de
défense, ni contracture.
Il existe un syndrome inflammatoire biologique avec 12.4 GB et le bilan hépatique est normal hormis des GGT
augmentées à 164 UI/L.
Ulcère compliqué ? Non car pas de défense
Pancréatite ? Non car lipase normale
Cholécystite ?
Hypothèse  Tableau de cholécystite :
- Pas de murphy, mais on ne retrouve pas tout les signes chez un patient /!\
- Syndrome inflammatoire
- Gamma gt (GGT) augmenté alors que bilan hépatique devrait être normal
Cholestase :
- GGT > 3x la normale
- PAL > 1,5x la normale (phosphatase alcaline)
Les GGT peuvent être augmentés par les médicaments, stéatose hépatique, fièvre et syndrome
inflammatoire, proximité de la vésicule avec le foie…

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 Question 1: Scanner :
Vous réalisez
un scanner,
quel est votre
diagnostic?
Pancréas
Abcè
V

Surrénale AMS

rate Aorte

- Vésicule biliaire lithiasique (calculs), augmentée de taille avec paroi épaissie.

- Graisse (à comparer avec graisse sous cutanée)  Infiltration de la graisse près de la vésicule (péri-
vésiculaire)
- Présence d’un abcès para-vésiculaire de 3 cm.
- Pas d’autre anomalie hormis un trouble de ventilation de la base droite.
 L’échographie est l’examen de référence
Question 2: Que faire face cholécystite aigue compliquée :
Quelle est - Information du patient
votre conduite - Hostpitalisation
à tenir? - Perfusion
- Mise à jeun
- Bilan sanguin (NFS) et bilan pré-transfusionnel
- Traitement symptomatique (antalgiques)
- Antibiothérapie per et post-opératoire (systématique pour encadrer le geste, mais aussi parce qu’il y
a ici une infection)
- Ttt chirurgical : Cholécystectomie (on ne peut pas simplement retirer calculs car micro calculs non
vus) par coelioscopie avec évacuation de l’abcès convertie en laparotomie devant les difficultés de
dissection + envoie en anapath.
- Cholangiographie peropératoire mettant en évidence une voie biliaire fine, sans visualisation
d’obstacle, hépatogramme complet. (cholécystectomie injection de produit de contraste dans la voie
biliaire pour voir s’il y a encore des calculs)

- Surveillance : apyrexie post-opératoire avec bilan hépatique stable, normalisation du syndrome

inflammatoire.

APPARTE :
- -ite = infection

- Cholécystite et angiocholite  syndrome inflammatoire et/ou fièvre

- Problème biliaire : vésicule ou voie biliaire principale ?
- Cholécystite/Angiocholite/Cholique hépatique

- Caillot au niveau du collet de la vésicule (depuis 2H) : douleur, pas d’ictère, pas de fièvre au début  colique
hépatique
- Caillot au niveau du canal D2 (depuis 2H) : pas de fièvre. En effet, la bile sécrétée par les hépatocytes va entrer
dans les veines en arrière travées hépatocytes car la voie biliaire principale est bouchée.
La bile est excrétée par reins  urines foncées et selles décolorées, ictère. Examen = échographie car on voit
bien voies biliaires. On observera un caillot et une dilatation des voies biliaires si obstacle
Lithiase voie biliaires principale
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 - Si persistance du caillot >6H : stagnation de la bile, aboutissant finalement à une inflammation
=> fièvre -> cholécystite ou angiocholite : se différencie par ictère (association ++ à la cholestase) et dilatation
voie biliaire principale

Pas de fièvre Fièvre

Pas d’ictère, pas de dilatation Colique hépatique Cholécystite
des voies biliaires
Fièvre et dilatation des voies Lithiase voie biliaire Angiocholite
biliaires principale

Donc on a dans un premier temps on a CH et lithiase VBP, puis les voies biliaires finissent par s’inflammer et on a
une cholécystite ou angiocholite selon la topographie.
Il est important de retirer la vésicule lorsqu’il y a une complication biliaire car risque de récidive sinon.

Petit schéma trouvé sur internet qui illustre les explications de la prof !

CAS 3
Une femme de 70 ans, obèse, hypertendue, est hospitalisée en urgence pour vomissements, arrêt des matières et des gaz,
sans fièvre.
Appendicectomie 25 ans plus tôt.
A l’examen : petite masse de la région crurale droite
Hypothèse - Hernie crurale étranglée
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 Hernie : surtout chez les personnes obèses qui ont une faiblesse au niveau des parois  création
d’orifices  passage du grêle dans ces orifices
Lorsque c’est non compliqué : sort lors de l’augmentation de la pression intraabdominale le grêle
sort et forme la hernie mais est facilement rentré de nouveau. Lorsqu’elle est compliquée : le collet
est très étroit, lorsque le grêle sort il s’inflamme (car congestion a cause du collet serré)  ne sort
ni ne rentre, ne bouge pas vraiment.
SC d’une hernie - Masse arrondie région crurale
crurale étranglée - Irréductible
- Non impulsive à la toux (à cause du gonflement)
- Non Pulsatile (≠ anévrisme)
- Non gargouillante (car plus de transit à ce niveau)
Siege anatomique - En dedans des vaisseaux fémoraux
du siège herniaire - Au-dessous de l’arcade tumorale
Mais n’est pas au contact direct de l’artère fémorale, ni au-dessous du trou obturateur
(Présent sous forme de qcm dans le diapo si vous préférez)

Zones de faiblesse des parois

+++ chez les personnes âgées et
obèses

Attitude - Cure chirurgicale

thérapeutique - En pratique chirurgie après tentative de réduction manuelle. Opération en cas d’échec
réduction manuelle
- Réduction de la hernie
- Résection du grêle si nécrose digestive : car le risque de la nécrose est la perforation
- Fermeture de l’orifice herniaire

CAS 4
Une femme de 55ans se présente aux urgences pour douleurs hypogastriques avec nausées et vomissements depuis 3 jours
avec arrêt des gaz depuis 24h
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ATCD: HTA, appendicectomie dans l’enfance.
A l’examen clinique, on note un météorisme abdominal.
Bilan bio: Hb =15 g/dL, Na+ = 125 mmol/L, K+= 3.9 mmol/L, créatininémie= 100μmol/L
Examen clinique : - Recherche de cicatrices abdominales
examens - Palpation des orifices herniaires
manquants - Touchers pelviens (TR, TV) (notamment pour vérifier l’absence de fécalomme)
Aux urgence - Hospitalisation
- A jeun
- Perfusion
- Hydratation (natrémie)
- Antalgique et antiémétique
- Sonde nasogastrique en aspiration douce avec compensation des pertes = éviter les inhalations,
soulage la douleur
Examens - Bilan biologique : ionogramme et fonction rénale
complémentaires - TDM abdominopelvien :
- Jonction grêle plat-dilaté
- Étiologies
- Complications
Occlusion aiguë de l’intestin grêle par strangulation sur probable bride :
 HAUTE : vomissements précoces puis arrêt transit et défection tardive
Hernie étranglée, volvulus grêle, invagination intestinale
 BASSE : arrêt défécation puis vomissements tardifs
Volvulus caecum
- Occlusion car arrêt des gaz, vomissements et météorisme.
- De l’intestin grêle Grêle car vomissements précoces
- Strangulation car début brutal et douleur
- Bride car ATCD chirurgical et argument de fréquence

Hypothèse

CAT - Hospitalisation du patient

- SNG en aspiration continue
- Chirurgie en urgence si :
 Défense, signes de gravité (perforation, nécrose)
 Pas de reprise du transit après 24-48h de ttt médical
- Traitement symptomatique avec antalgiques et compensation des pertes.
La sonde naso-gastrique peut suffire à enlever occlusion sur bride en diminuant la pression. On évite
au plus d’opérer les brides car l’opération augmente les risques d’en refaire.

CAS 5
Un homme de 62 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 2 jours avec
vomissements. L’interrogatoire révèle un arrêt des matières et des gaz depuis 48h et des rectorragies depuis plusieurs
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semaines. Il existe une perte de poids non volontaire de 5 kg depuis 3 mois.
Pas d’ATCD particulier
A l’examen, il existe un météorisme abdominal, sensible, avec une défense en FID. On palpe une masse au niveau de la
FIG, dure.
Hb=11g/dL, VGM= 73μ3
Diagnostique Probable cancer du côlon gauche compliquée d’une occlusion colique par obstruction (en
effet on observe une occlusion aigue sur masse colique avec des SC évoquant un cancer) :
- Obstruction colique car début progressif, vomissements tardifs.
- Origine tumorale car rectorragies, masse dure, anémie microcytaire, âge et argument de
fréquence.
Anémie - Rectorragie ?
- Mais microcytaire : anémie ferriprive par inflammation ? Carence martiale ?
 Ferritine permet de trancher : augmentation de la ferritine si inflammation
- Ici le cancer provoque une inflammation à l’origine de l’anémie microcytaire. On a en plus
une anémie par saignement digestif chronique associé.  Anémie microcytaire par
saignement digestif chronique associé
Il faut regarder réticulocytes  régénératif ?
ASP (l’Abdomen Sans Préparation), renseignements montrés :
- Distension du colon d’amont
- Niveau hydro gastrique par occlusion  ne pas faire coucher
- NHA plus hauts que larges, périphériques avec haustrations coliques
Imagerie - Examen largement abandonné en 2017

Occlusion du grêle :
- Niveaux plus hauts que larges
- Central

- Haustratons plus rapprochées

Occlusion colique :
- Niveau plus large que haut
TDM thoraco-abdomino-pelvien :
- Haustratons coliques
- Localisation tumorale

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 - Bilan d’extension locorégionale et métastatique
- Bilan de gravité/ Recherche de complications (distension du caecum, pas de rehaussement de
la paroi colique, pneumopéritoine, pneumatose = signe de nécrose de la paroi [il faut
injecter, si la paroi ne prends plus le contraste alors nécrose])

CAS 6
Patiente de 29 ans qui arrive aux urgences pour hématémèse.
Cette jeune femme était en excellente santé jusqu’à cette nuit où elle s’éveille parce qu’elle se sent nauséeuse. Elle a par
la suite un vomissement bilieux suivi de vomissements de sang rouge. Elle se sent étourdie et son conjoint appelle le 15.
Elle a pris 6 bières durant la soirée et de l’ibuprofène au coucher pour une céphalée.
Signes vitaux: TA couchée 120/80 debout 105/70, Pouls 110/min
Examen physique: patiente pâle, légère sensibilité épigastrique sans défense, TR normal.

Quelle quantité - 6 bières = 6 unités = 60 g

d’alcool (en g) a-t-
elle consommée la
veille ?
- TR : recherche méléna
Examen clinique - /!\ si rectorragie alors saignement abondant qui n’a pas eu le temps d’être digéré
- Pour l’hémorragie : NFS plaquettes, Bilan d’hémostase : TP TCA
- Bilan pré-transfusionnel et per-opératoire : groupe, rhésus, RAI
Examens bio - Retentissement : Iono sang urée créat
- Femme jeune, activité génitale, nausées et vomissements  éliminer une grossesse
débutante : Béta HCG +++
- Hospitalisation en urgence
- Pose VVP (2 si possible) et réhydratation
- Laisser à jeun
- Transfusion si besoin  si mauvaise tolérance, selon hémoglobine (si <7 pour tous (HAS) ;
certains médecins si coronarien <10) et retentissement hémodynamique (dyspnée, douleur
CAT thoracique)
- SNG (sonde nasogastrique) si hématémèse importante constatée
- Bilan préopératoire si non fait
- Surveillance clinique +++ : scope, TA, diurèse

- Endoscopie haute :
 bonne hémodynamique
 En USC (Unité de Surveillance Continue) ou sous anesthésie générale au bloc
d’endoscopie (meilleure qualité de l’examen)
Examen  Avec du matériel adapté et du personnel formé
complémentaire  Examen à visées diagnostique et thérapeutique si saignement actif et pas de caillots dans
l’estomac.
Il est important de d’informer le patient de la mauvaise tolérance de cet examen
- Pas de scanner
Chez cette patiente :
- Syndrome de Mallory-Weiss : déchirure/ulcération de l’œsophage lié aux efforts de
vomissement (à différencier de l’œsophagite (RGO))
Hypothèse - Ulcère gastrique ou duodénal (Chronique mais surtout aigu médicamenteux ( AINS,
diagnostique aspirine)
- Beaucoup plus rarement : hémorragie sur ulcération de Dieulafoy (on lave et on ne voit rien
 petite artériole érodée : saignement en nappe)
Dans un autre contexte, les autres causes d’hémorragie digestive hautes :
- Rupture de varices œsophagiennes ou gastriques (hypertension portale)
- Pathologie tumorale
- Œsophagite sévère

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Je vous invite à Photo 1-2 : Mallory Weiss,
regarder les photos 3-4: ulcère et pince pour fermer l’ulcère (on peut aussi faire une injection d’adrénaline),
du diapo qui ne 5 : œsophagite ulcérée,
rendront pas grand- 6 : œsophage normale avec la ligne Z,
chose sur la ronéo 7 : varices œsophagiennes  ttt : ligature élastique (photo8) qui va permettre la nécrose des
(et puis soyons un varices qui tomberont naturellement.
peu écolo)… Je vous
explique ici tout de
même à quoi elles
correspondent :

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