1- Explorations radiologiques en pathologie digestive

2- Urgences abdominales

3- Pathologie inflammatoire et infectieuse du tube digestif

4- Hydatidose abdomino-pelvienne

5- Exploration de l’ictère choléstatique

6- Généralités sur l’apport de l’imagerie en oncologie digestive

 MODALITÉS DU COURS
Diapositives dans l’ordre des pages du support
Précisions et commentaires explicatifs (en prendre note!!!)
Illustrations abondantes (nombre limité d’images du
polycopié)
Cas radio-cliniques pratiques
Récapitulatifs répondant aux objectifs tracés au début
du cours.
Exercices de QCM corrigés.
 Techniques et indications des explorations
radiologiques en pathologie digestive

• Méthodes d’exploration en pathologie digestives: nombreuses

•Indication: fonction du contexte clinique; absence de CI,
sensibilité et spécificité de la technique.

• Moyens:
- Radiologie conventionnelle
- Imagerie en coupe
-Autres

• But:
- Définir et illustrer les différentes techniques
- montrer les indications et la place de chaque exploration
 Abdomen sans préparation (ASP)

Cliché de l’abdomen et du petit bassin

sans aucune préparation préalable
•Indications :
l’analyse des gaz digestifs à la recherche de
NHA: syndromes occlusifs
Gaz extradigestifs (pneumopéritoine): péritonite par perforation
d’organe creux.
Opacité calcique (calculs rénaux ou biliaires, calcifications
pancréatiques)
•Contre-indications et limites
Examen peu sensible et peu spécifique.
Ses CI sont celles des rayons X; notamment la grossesse.
 Abdomen sans préparation (ASP)

Technique :
Dépend du diagnostic évoqué et de l’état
général du patient

- debout de face (rayon horizontal),

- couchée de face (rayon vertical) ASP debout ASP en décubitus
- couchée de profil (rayon horizontal). rayon horizontal dorsal rayon vertical
.
.
 ASP normal
Critères de réussite (champs, pénétrance et apnée)
 Exercice
quelle est la différence entre ces deux clichés du même patient
ASP normal
Radio-anatomie normale
Quelle est la différence entre les clichés:
debout et couché( ici même patient)
 Cas clinique
• Patiente de 25 ans consulte aux urgences pour vomissements
incoercibles, douleur abdominale et météorisme, quel (s) examen (s)
allez vous lui demander ?

Pour ceux qui ont demandé un ASP

sans avoir penser à une éventuelle grossesse
 Radiographie thoracique: face/profil

Utile dans les situations suivantes:

•Ingestion de corps étranger
•Perforation : Peumomédiastin
•Mégaœsophage : opacité médiastinale avec niveau
hydroaérique
•Hernie hiatale: image hydroaérique rétrocardiaque
• CI et limites :
La grossesse
L’œsophage normal est invisible
Pathologie œsophagienne: ni ss ni sp.
,
Enfant de 5 ans
Apyrétique
Douleurs rétrostérnale et dysphagie
Ça maman prétend avoir perdue une pièce de 10 DH
qu’il jouait avec
Par quel examen radiologique allait vous commencer?

Bien, à vous d’interpréter

Aves vous vu l’anomalie?
 Opacifications

Actuellement supplantés par l’endoscopie,

•Transit œsophagien (TO):

+/- associé à un transit oesogastro oesphagien (TOGD).
•Recherche d’une fistule ou d’une perforation
•Le diagnostic d’un reflux gastro-œsophagien
•Les troubles de la déglutition : intérêt de l’étude dynamique+
++
•La réalisation d’une cartographie pré-chirurgicale d’une
éventuelle sténose
•La vérification de l’étanchéité d’une anastomose chirurgicale
.
 Produit de contraste :
La baryte épaisse est le produit de base.
Produit de contraste hydrosoluble
•La recherche de fistule
•La dysphagie aux solides
•En pré opératoire précoce
•En post opératoire précoce
•En cas de suspicion de lâchage
d’anastomose
L’examen est réalisé sous scopie numérisée perm
étude statique et dynamique
Aspect radiologique normal

Page 3
direction Concavité en avant
Jonction oesogastrique
Plissement muqueux

Plissement mieu
visible

Angle de Hiss

Page 3
 QCM D’ ENTRAINEMENT

Au cours d’un transit de l’œsophage, dans

quelles situations le produit de contraste
hydrosoluble est préféré ?

A- Recherche de fistule
B- Tous les types de dysphagie
C- En Pré opératoire précoce
D- En Post opératoire précoce
E- Suspicion de lâchage d’anastomose
 Transit oeso-gastro-duodénal (TOGD)

Si l’endoscopie s’avère insuffisante

Les CI sont celles des rayons X et des produits de contraste barytés.

- Examen pré ou post opératoire précoce
- En cas de suspicion de perforation.
Les produits iodés hydrosolubles (gastrograffine)
Technique
•A jeun, Couche mince: mucographie
•Debout : estomac de face et de profil (penché en avant) +/- ingestion
dans le même temps ( voir le cardia)
•Couché : estomac de face
•Estomac plein (1/2 litre) : estomac de face
Anatomie radiologique de l’estomac
 Transit baryté du grêle

supplanté par L‘entéro scanner , l’entéroIRM , vidéocapsule…

- Par absorption orale: ingestion d’1 L de baryte

- Par entéroclyse: sonde + infusion d’air et de baryte

Contrôle de la progression sous scopie +++ avec étude des anses

Insister sur la région iléo-caecale +++
Attention à l’irradiation chez le sujet jeune +++
 INDICATION

Diarrhées chroniques
Malabsorption
Subocclusion ( inflammatoire, tumorale ou post
opératoire)
Quelques hémorragies digestives.
 PREPARATION ET PRODUIT
A jeun? Régime? Horaire?

A jeun +++
Régime particulier dans les 2 jours
Examen à programmer le matin
Large créneau horaire
Baryte en 1ère intention
Hydrosolubles +++: Indications post-opératoires ou
risque de fistule, brêche
 RADIOANATOMIE NORMALE

Temps de transit:
Topographie
Calibre
Espace inter anse 2à 3 mm
Plissement muqueux
Temps de transit
Topographie
Calibre
Espace inter anse
Plissement muqueux
Temps de transit
Topographie
Calibre
Espace inter anse
Plissement muqueux
Temps de transit
Topographie
Calibre
Espace inter anse
Plissement muqueux
Temps de transit
Topographie
Calibre
Espace inter anse
Plissement muqueux
 Lavement baryté (LB)
Indications : devenues rares,
Indiqué: coloscopie impossible ou incomplète et
comme alternative aux techniques TDM
Le bilan de sub occlusion intestinale.
La recherche d'un dysfonctionnement du côlon.
La recherche de diverticules, de polypes ou de tumeurs
Le bilan pré ou post-opératoire
Contre-indications :
Ceux des rayons X et de la Baryte
 Technique de LB
Régime sans résidu et la prise d’un laxatif fort la veille.
sulfate de baryum+++
Hydrosolubles si CI à la baryte : suspicion de perforation
colique.
Injection à travers une canule rectale de l’agent de
contraste
-Monocontraste
-Double contraste ++++ (insufflation d’air)
 Radioantomie normale

• Topographie
• Haustration
• Liséré de sécurité
• Faces
Page 20
Exercice d’entrainement
 Imagerie en coupe
Échographie
très répandue, sa pratique nécessite une formation diplomante.
Examen peu couteux, anodin et non irradiant,
grand apport pour l’étude de l’abdomen et du pelvis
Indications : (liste non exhaustive)
- Pathologie hépatobiliaire
- Pathologie pancréatique
- Pathologie splénique
- Urgences abdomino-pelvienne traumatique ou non
- Quelques pathologies inflammatoires du tube digestif
- Ascite et masses abdomino-pelviennes
 Échographie

Technique
De préférence à jeun avec bonne coopération du patient.
Sondes: 3.5 MHZ et de haute fréquence (supérieure à 10MHz)
Limite :
Machine dépendant: les appareils bas de gamme sont d’apport limité
Patient dépendant: l’obésité, les gaz digestifs, les patients peu coopérants
et les plaies abdominales récentes.
Opérateur dépendant:: degré de qualification du médecin qui la pratique.
D’autres limites liés à l’anatomie: les organes profonds
CI
aucune contre-indication absolue.
 ECHO ANATOMIE NORMALE

ECHOSTRUCTURE

FOIE

DIAPHRAGME…………
REIN DROIT
Segmentation: VHM séparant lobe droit et lobe Gauche
Coupe longitudinale latérale
Coupe récurrente
Coupe oblique
Doppler hépatique
Coupe longitudinale
Coupe récurrente
Coupe transversale
 Scanner ou
tomodensitométrie :TDM « CT
»)
Indication :
1.Urgences abdominales surtout si l’échographie s’avère insuffisante
2. Pathologie tumorale abdomino-pelvienne
3. Pathologie inflammatoire du tube digestif
Technique :
Les protocoles sont fonction de la région à étudier et de la pathologie recherchée.
L’épaisseur de coupe est généralement fine de 1 à 3 mm.
patient à jeun, souvent après ingestion d’eau .
le temps artériel; le temps portal , le temps tardif .

Contre-indication :
Liée au rayon X : grossesse.
Liés au produit de contraste : allergies vraies à l’iode et insuffisance rénale.
TDM abdominale normale
 Techniques spéciales de scanner
Colo-scanner
Réalisé en s'aidant d'une technique de distension colique.
lavement à l'eau on parle de coloscanner à l'eau.
Diagnostic d'un cancer colorectal et de polypes, en
alternative à la coloscopie
bilan d’extension.
 La coloscopie virtuelle

Navigation interactive en temps réel dans le côlon simulant ainsi la coloscopie.

La préparation du côlon 24 h avant l’examen ( vacuité colique)

insufflation d’air ou de dioxyde de carbone par voie rectale.
L'acquisition des images est obtenue lors d’une apnée de 10 à 20 s.
Les images seront alors traitées par des logiciels dédiés.
La Coloscopie virtuelle permet la recherche de polypes,
alternative à la coloscopie classique quand celle-ci est impossible ou incomplète.
 QCM corrigé
Question N°32 /2018
La coloscopie virtuelle:
A. ne nécessite pas de préparation particulière.
B. est une Technique endoscopique réalisée par le
gastro-entérologue.
C. est une technique récente de TDM.
D. ne peux présenter de faux positifs.
E . peut présenter des faux négatifs notamment Le
polype plan.
 Enteroscanner

Coupes fines après une distension hydrique du grêle

L’étude des différentes anomalies de La paroi de l’intestin grêle.

Indication
Bilan topographique de maladie inflammatoire chronique de l’intestin,
Recherche de lésions de la paroi de l’intestin grêle
Exploration de l’hémorragie digestive sans cause évidente retrouvée.
Technique
-Sous entèroclyse : où 2 litres d’eau sont injectés par une sonde NJ
- Ingestion, 30 minutes avant, d’un litre d’une solution hyperosmolaire.
puis aquisition abdomen et pelvis après PDC +anti-spasmodique.
 Imagerie par résonance magnétique

Bonne résolution
Absence de radiations ionisantes
L’acquisition multiplanaire
Développement des séquences: sensibilité et spécificité plus élevés
Indication et technique:
-Détection et /ou caractérisation des lésions hépatiques ou
pancréatique (protocole IRM abdominale) -/+ injection de Gd)
-Etude des voies biliaires (bili IRM)
-Pathologie inflammatoire chronique du grêle (entèro-IRM)
 IRM hépatique: de diffusion

IRM hépatique sans et après FAT SAT

IRM hépatique in et out phase

 LA BILI IRM

• Indications : la lithiase de la voie biliaire principale et les

malformations des voies biliaires.
• Technique non irradiante, qui montre l’arbre biliaire intra et
extra hépatique soustrait des structures de voisinage, sans avoir
recours à une injection de produit de contraste.
• Elle utilise une séquence fortement pondérée en T2 (2D et 3D)
• Les images obtenues sont de qualité superposable à celle de la
cholangiographie.
 LA BILI IRM

A: canal droit, B: canal gauche, C: voie biliaire principale,

D: cholédoque, E: Wirsung, F: duodénum, G: vésicule biliaire,
H: canal cystique
 Entèro-IRM
- Analyse conjointe du contenu, de la paroi et de l'atmosphère péri-intestinale
- Surveillance des maladies inflammatoires chroniques.
- Le mannitol ingéré par voie orale: 30 minutes précédant l'examen.
- Limites :la non disponibilité et le coût élevé de cet examen.
- Contre-indication
Pace maker, défibrillateur cardiaque implantable, implant cochléaire et corps étrangers
métalliques en particulier occulaires.
L’injection de gadolinium (Gd) est à proscrire en cas d’insuffisance rénale sévère.
LES OPACIFICATIONS DES VOIES BILIAIRES
La cholangiographie post-opératoire par le drain de KEHR:
• Opacification des voies biliaires en injectant le PDC par le drain de
dérivation externe de la bile (drain de kehr posé en per opératoire par le
chirurgien).
• à J7 du post opératoire (cholécystectomie) notamment quand on
suspecte un calcul résiduel
La cholangiographie par cathétérisme endoscopique de la

papille (CPRE)

• Méthode radio-endoscopique qui consiste à cathétériser

de façon sélective l’orifice biliaire sous contrôle télévisé et
à injecter l’opacifiant directement dans la VBP.
• Elle a l’avantage d’être couplée si nécessaire à une
opacification du canal de wirsung elle permet une
éventuelle sphinctérotomie; c’est une méthode qui
nécessite un endoscopiste entrainé.
CPRE
 ANGIOGRAPHIE COELIO MESENTERIQUE

Examen invasif
Indication: certaines hémorragies digestives d’étiologie non
élucidées par la fibroscopie et la TDM
Possibilité de traitement endovasculaire: embolisation
• Les
méthodes d’exploration en pathologie digestives
sont nombreuses

• Moyens:
- Radiologie conventionnelle
- Imagerie en coupe
- Autres

•Le choix de l’examen d’imagerie adéquat dépendra

de la présentation clinique, des éventuelles CI, de
l’apport et des limites : sensibilité et spécificité.