Q 9 : CAT devant une ingestion de caustique

INTRODUCTION :
-Ensemble de lésions évolutives, digestives, depuis l’oropharynx jusqu’aux dernières anses iléales
secondaires à l’ingestion volontaire ou non, de substance corrosive (acide ou alcalin, rarement
liquide brûlant)
Les agents caustiques sont soit des acides concentrés, soit des bases fortes et parfois des oxydants
Accidentelle chez l’enfant de bas âge et le plus souvent liée a une tentative de suicide chez l’adulte
Urgence médico-chirurgicale avec prise en charge multidisciplinaire
Généralement bénigne mais peut engager le pronostic vital et fonctionnel

DIAGNOSTIC
A. INTERROGATOIRE (difficile avec le patient faire avec l’entourage)
- Nature du produit, forme du produit (mousse, liquide..) , quantité ingérée, mode d’ingestion
(accidentelle ou volontaire)
- Délai entre ingestion et admission à l'hôpital
- Signes fonctionnels : Dysphagie ou aphagie, hypersialorrhée, dysphonie, douleurs rétrosternales
et épigastriques

B. EXAMEN CLINIQUE
● Signes Généraux : État de conscience, FR; FC, T°, agitation
● Examen cutanéo-muqueux : brûlures labiales, buccales, cutanées
● Examen respiratoire : Sd d’épanchement pleural, Pneumopathie, Emphysème sous cutané
(si perforation oesophagienne)
● Examen abdominal : signes de péritonite + TR
● Examen ORL : si dysphonie ((lésion des cordes vocales et œdème laryngé)

C. PARACLINIQUE (Bilan lésionnel)

1. Biologie : apprécier le retentissement et préparer le patient a une éventuelle intervention :
- NFS : anémie, thrombopénie
- CRP : intensité de l’inflammation si >100 nécrose probable
- Ionogramme, urée et créat
- CPK, bilan de crase : TP, TCA baissent avec la consommation des facteurs de coagulation (CIVD)
GDS , Groupage
- Bilan toxico et alcool (sg et urines)
2. Imagerie
● Radio thorax : Emphysème médiastinal et sous cutané, Pneumopéritoine, Opacité
pulmonaire (inhalation)
● ASP centré sur les coupoles : Pneumopéritoine et élargissement des espaces inter anses
● Radio du cou : recherche de l’air en prévertébral
● Echo abdominale: épanchement intrapéritonéal
● TDM cervico thoraco abdo : lésions trachéales, médiastinite, péritonite.... (étendue de la
nécrose en profondeur)

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 ● Opacification digestive : phase tardive par mise en evidence de sténose
3. Endoscopie :
● FOGD: A faire en urgence (3-6h) sous Anesthésie en dehors d’une détresse vitale ou d’une
perforation ➔Interet dc, therapeutique et pronostic
CLASSIFICATION DES LÉSIONS (Zargar)
Stade I : Pétéchies ou érythèmes
Stade II : IIa : Ulcérations linéaires ou rondes
IIb : Ulcérations circulaires ou confluentes
Stade III : IIIa : Nécrose localisée
IIIb : Nécrose étendue
Stade IV : Perforation

● Fibro trachéo bronchique

Systématique si nécrose (stade III)
• Atteinte diffuse par inhalation (prédomine à droite)
• Atteinte localisée par diffusion (paroi postérieure trachée et bronche souche gauche)
• Modifie la stratégie chirurgicale et le pronostic

D. SIGNES DE GRAVITÉ
➔ Anamnestiques : Ingestion massive >150cc d’un acide/ base forte
➔ Cliniques : Trouble neuropsychique ; hématémèse ; hypothermie ; DR, Médiastinite ;
Emphysème sous cutané ; Péritonite aiguë ; Perforation bouchée
➔ Biologiques : Hypoxie, Acidose, Trouble de l’hémostase ; IR
➔ Endoscopiques : Stade 3 oeso-gastrique ou gastrique

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A. PEC PRE HOSPITALIERE
Gestes à proscrire
• Vomissements provoqués (2eme passage du caustique)
• Pose de sonde gastrique
• Lavage gastrique
• Prise de lait (risque d’inhalation)
• Administration de charbon activé: exploration endoscopique difficile
• Décubitus dorsal
Gestes à faire
• Position demi assise
• Oxygénothérapie au masque
• Abord vasculaire
• En cas de détresse respiratoire:
➔ Intubation oro trachéale
➔ Trachéotomie si intubation impossible (oedeme et lésions importantes)
• Enlever les vêtements et laver les lésions cutanées
• Laver la cavité buccale au sérum physiologique

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 B. HOSPITALISATION
C. MISE EN CONDITION
Position demi assise, VVP de bon calibre, voie centrale si besoin (toujours a droite), pas de sonde
gastrique, bilan initial
D. MESURES DE REANIMATION
- Libérer les voies aériennes.
- Oxygénothérapie, ventilation assistée si troubles de conscience ou détresse respiratoire.
Rééquilibration hydro-électrolytique, correction d’un choc ou d’une hypovolémie : Remplissage +
amines vasoactives, transfusion si anémie aigue avec ou sans hémorragie évidente
- Correction de l’acidose métabolique par sérum bicarbonaté.

E. TRAITEMENT MEDICAL
- Mise au repos du tube digestif (pas d’alimentation orale) alimentation parentérale totale
- Antalgiques
- Corticoides si Œdème laryngé
- ATB : pas nécessaire sauf si signes de surinfection (pulmonaire) : Amoxicilline protegée
- Anti-secrétoires (IPP)
F. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
- En phase aigue: Aspiration endoscopique du caustique liquide
- En cas de séquelles : Dilatation d’une sténose
G. TRAITEMENT RADIOLOGIQUE
- Embolisation en cas d’hémorragie
- Drainage de collection
H. TRAITEMENT CHIRURGICAL
➔ En urgence :
● D’emblée devant des signes de gravité ou de perforation
● Au décours d’une FOGD montrant des lésions de nécrose étendue (stade IIIb)
● Si hgie dig importante
➔ Techniques :
● Oesogastrectomie totale par stripping ( cervicotomie et laparotomie)
● Gastrectomie totale avec conservation de l’œsophage+ anastomose oeso jéjunale
● Oesophagectomie par stripping avec conservation gastrique
● Rarement résection étendue à d’autres organes: duodénum, grêle, pancréas, rate, foie
● Si perforation trachéale ou bronchique:
➢ Oesophagectomie par thoracotomie
➢ patch pulmonaire de la perforation trachéale ou bronchique
N.B : Surveillance post-op car risque de: Sténose, Cancérisation, Séquelles ORL

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