Pr.

MAYOMBO

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

Objectifs :

1. Définir la péritonite aigue généralisée

2. Décrire 3 signes physiques et 2 signes paracliniques retrouvés
dans la péritonite aigue généralisée par perforation gastrique
3. Exposer 2 diagnostics différentiels de la péritonite aigue
généralisée
4. Citer 2 étiologies sus-mésocoliques et 2 étiologies sous-
mésocoliques de la péritonite aigue généralisée
5. Citer 2 voies d'abord chirurgicale utilisée dans le traitement de la
péritonite aigue généralisée

I. Généralités
1. Définition

La péritonite aigue généralisée est une inflammation brutale et/ou

infection de la séreuse péritonéale. Il s'agit d'une urgence chirurgicale
absolue.

2. Intérêt

- Epidémiologique : c'est la 2e urgence chirurgicale après l'appendicite

aigue d’après DIALLO au CHU de Libreville, et LEBEAU en Cote
d’ivoire, notamment la péritonite par perforation gastrique.
- Diagnostique : le diagnostic repose sur un examen clinique minutieux
- Thérapeutique : la laparoscopie permet une innovation dans le
traitement de cette affection.
- Pronostique : le pronostic vital est mis en jeu et dépend de la rapidité
de la prise en charge

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3. Rappels

L'abdomen est divisé en 2 par le péritoine qui délimite l’espace intra-

péritonéal et l’espace extra-péritonéal.

L’espace extra-péritonéal est divisé en 2, l’espace retro-péritonéal et

l’espace sous-péritonéal.

Le péritoine est fait de 2 feuillets

- Un feuillet viscéral qui tapisse la séreuse

- Un feuillet pariétal qui rattache les organes à la paroi abdominale.

La cavité péritonéale est divisée en 2 parties par le mésocolon

transverse :

- Au-dessus : l'étage sus-mésocolique qui contient la partie

inférieure de l’œsophage, l'estomac, le foie, la vésicule biliaire
- En-dessous: l'étage sous-mésocolique qui contient le jéjunum,
l’iléon, la valvule de BAUHIN, le colon, le rectum.

Le péritoine a des capacités de réabsorption et participe aux réactions

immunitaires. Il permet des échanges de liquide. En cas d’inflammation,
les échanges vont augmenter, les flux vont augmenter du coté intra-
péritonéal au détriment du compartiment interstitiel et des vaisseaux ce
qui entrainera une hypovolémie qui à son tour entraine une
déshydratation.

La présence de germes dans le péritoine va favoriser la production de

fibrine qui va épaissir le péritoine. Les germes vont plus facilement
infiltrer les vaisseaux = septicémie favorisant la propagation de
l’infection qui entrainera donc une défaillance multiviscérale. Cela peut
aboutir au décès.

La contamination peut se faire soit par diffusion soit par perforation du

tube digestif. Les germes sont plus concentré au niveau du colon ; en
cas de perforation, les péritonites qui en découlent sont rarement
monobactériennes/monomicrobiennes ; elles sont le plus souvent
polybactériennes/polymicrobiennes, raison pour laquelle l’on utilise des
antibiotiques à large spectre.

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Les péritonites sont classées selon la classification de HAMBOURG :

Classe I: elle comprend les péritonites monobactériennes souvent

retrouvés chez les sujets immunodéprimés et chez les patients atteint de
tuberculose péritonéale.

Classe II : secondaire à une infection ou une perforation d'un organe

intra-péritonéal.

Classe III: il s’agit de péritonites postopératoires.

II. Signes
1. TDD : PAG sthénique par perforation gastrique chez le sujet
jeune (avant 6h)

 Signes fonctionnels
- Douleur abdominale : localisée puis diffuse, d'intensité d'emblée
maximale qui ne tend pas à céder et est aggravé par la prise d'AINS
- Vomissements : alimentaire puis bilieux
- Hoquet

 Signes généraux

L’état général est conservé à ce stade.

 Signes physiques
Le patient est en position de MONDOR.

Inspection: langue saburrale, muscles abdominaux contractés, pas de

balancement thoraco-abdominal.

Palpation : le patient présente une contracture abdominale (contraction

involontaire, douloureuse, tonique, rigide et invincible. Elle est si intense
qu'elle est comparée à du bois d'où l'appellation « ventre de bois ») ; au
niveau de la région ombilicale nous avons le cri de l'ombilic.

Percussion: patient assis penché en avant, à la percussion nous avons

un tympanisme.

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Toucher rectal : Cri de Douglas caractérisé par une douleur

(bombement du cul de sac de Douglas qui sera sensible lors du
toucher).

NB: Sans oublier l'examen des autres appareils.

 Signes paracliniques

- Radiographie de l’abdomen sans préparation : c’est un examen

non invasif, irradiant, accessible. Le patient est debout et de face de
telle sorte que l'air présent au niveau de la cavité abdominale puisse
remonter au niveau de la base du thorax. On observe la présence
d'air (une clarté) sous diaphragmatique en forme d'arc de cercle à
convexité inférieure sous forme de croissant de lune, ce croissant
gazeux est retrouvé dans 75-80% de cas traduisant ainsi une
perforation digestive (perforation d'organe creux). On parle de
pneumopéritoine.

NB : la Radiographie de l’abdomen sans préparation suffit à poser

le diagnostic de péritonite avec perforation. Elle ne permet pas de
déterminer l’étiologie.

- Protéine C-réactive : >6 ng/l confirme l’inflammation

- Numération Formule Sanguine: Hyperleucocytose à prédominance
neutrophiles > 70%.
- Hémoculture : recherche des germes en cause en cas de pics
fébriles.

2. Autres formes cliniques

 Formes évolutives
- Forme asthénique (>6h) : caractérisé tachycardie, hypovolémie,
déshydratation, cernes oculaires, hypotension artérielle, altération de
l’état général, le faciès péritonéal d’Hippocrate (teint terne,
pommettes saillantes, yeux escabés, lèvres sèches), …

On fera un ionogramme sanguin, une hémoculture.

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 Forme selon le terrain :

Chez les sujets âgés et les immunodéprimés la péritonite aigue

généralisée va s'accompagner d'une asthénie (PAG asthénique). On
n’aura pas de contracture à la palpation de l’abdomen mais plutôt une
défense.

 Formes étiologiques
- Au niveau sus mésocolique on peut avoir des péritonites secondaire
à:
o Une perforation duodénale
o La rupture d’un abcès hépatique : ou l’on aura la triade de
FONTAN fait de douleur abdominale, une hépatomégalie et
la fièvre aboutissant à un sepsis puis au décès
o Une perforation de la vésicule biliaire aboutissant à un cholé-
péritoine. On aura le signe de MURPHY.
o Une perforation du bas œsophage.

- Au niveau sous mésocolique on peut avoir des péritonites secondaire

à:
o perforation de l'appendice en cas d'appendicite aigue
o une perforation du sigmoïde en cas de sigmoïdite (diverticule
sigmoïdien)
o une perforation iléale

III. Diagnostic
1. Diagnostic positif

Anamnèse : antécédants d'épi-gastralgies, prise d'AlNS et les

antécédents d'ulcère gastrique

Signes fonctionnels: Douleur abdominale, vomissements

Signes généraux : normal au début mais tardivement il y a des signes

de déshydratation, de choc

Signes physiques : contracture abdominale, cri de l'ombilic, cri de

Douglas au toucher rectal
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Signes paracliniques : pneumopéritoine sous la forme d'un croissant de

lune droit sous diaphragmatique (s’il est à gauche, il peut être confondu
avec une poche à air gastrique)

2. Diagnostic différentiel

- Hémopéritoine : rupture de la rate

- Contusion abdominale
- GEU
- Hématome retro placentaire chez la femme enceinte.

IV. Traitement
1. But

- Soulager le patient en luttant contre la douleur

- Traiter la cause
- Décontaminer le péritoine
- Eviter les complications

2. Moyens et méthodes

On réalise un conditionnement avec mesures de réanimation

- Hospitalisation du patient + la règle des 4 tuyaux :

o Voie veineuse périphérique de bon calibre (2)
o Sonde urinaire
o Sonde naso-gastrique
o Oxygénothérapie
o
 Moyens médicamenteux

- Antalgiques par IV pour lutter contre la douleur : paracétamol,

nefopam

- Antibiotiques : bi ou trithérapie à large spectre d'activité : β-lactamine,

gentamicine ; métronidazole après résultat de l’hémoculture.

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- méthode de TAYLOR : le patient vient dans les 6H suivant les

symptômes avec un estomac vide ; on met le patient en aspiration
digestive, cela peut permettre le colmatage de la perforation.

 Moyens chirurgicaux

2 voies d’abord principales :

- Laparoscopie
- Laparotomie médiane : permet de réaliser
o exérèse de la cause,
o en cas d'abcès (hépatique ou appendiculaire) → lavage-
drainage,
o suture en cas de perforation

3. Indications

Elles dépendent de la cause, donc le traitement dépend de la

topographie

4. Résultats
Surveillance des éléments cliniques (douleurs, site opératoire,
paramètres) et paracliniques.

On ne fait pas de radiographie après une opération car à ce moment là

l’abdomen contient de l’oxygène.

5. Complications

- ISO (infection du site opératoire)

- Fistule
- Décès
CONCLUSION
La péritonite aigue généralisée est une urgence médico-chirurgicale
absolue dont la prise en charge doit être rapide et efficace faisant appel
à la chirurgie. Si la prise en charge est retardée, les complications
peuvent être graves pouvant aboutir au décès.

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