APPENDICITE AIGUE DE L’ENFANT (A.A.

OBJECTIFS
1. DEFINIR A.A
2. CITER 02 TYPES ANATOMOPATHOLOGIQUES
3. DÉCRIRE LA TRIADE FONCTIONNELLE CARACTERISTIQUE
4. CITER 03 FORMES COMPLIQUEES
5. DISTINGUER 03 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
6. ENUMERER LES PRINCIPES DU TRAITEMENT

I-DEFINITION

L’AA est une inflammation de l’appendice vermiforme.

Il s’agit d’une urgence chirurgicale. C’est une pathologie fréquente. Elle intéresse plus
souvent le grand enfant.

II-ETIOPATHOGENIE

L’obstruction de la lumière appendiculaire par un coprolithe est une situation fréquente.

La présence d’une infection intercurrente, en particulier chez le petit enfant, a été soulignée à
de nombreuses reprises.
La présence d’une parasitose associée reste classique (ascaridose, oxyurose).
Par ailleurs, l’appendice est un organe lymphoïde qui, en ce sens réagit aux infections virales.
Les germes retrouvés appartiennent essentiellement à la flore intestinale. La fréquente
présence des anaérobies est de plus signalée. L’association de phénomènes obstructifs,
inflammation, infectieux, provoque la nécrose du tissu appendiculaire, avec ou sans
perforation.

III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions de l’appendice peuvent se schématiser en plusieurs types :

 L’appendice inflammatoire ou catarrhal, présente une augmentation de volume, d’aspect
œdémateux hyperhémié,
 L’appendice suppuré perd totalement sa souplesse, devient blanchâtre et friable, avec des
fausses membranes en surface,
 L’appendice gangrené a un aspect nécrotico-hémorragique (lie de vin), son volume est
souvent très augmenté, avec ou sans perforation.
Ces lésions ne présagent pas de parallélisme anatomoclinique.

IV- SIGNES
 A-Type de description : AA de la FID, non compliquée du grand enfant (> 5 ans)

1-Signes cliniques

 Les signes fonctionnels et généraux se caractérisent par :

+La douleur abdominale : spontanée, localisée à la FID, quelquefois à point de départ
épigastrique, de survenue récente, sans irradiation médiane, d’intensité variable : vive
lancinante le plus souvent.
+Les vomissements : peuvent être nombreux, parfois sensation de nausées.
+La fièvre : elle reste modérée.
+Les signes urinaires : brûlures mictionnelles, mictions impérieuses. Ils sont inconstants.
La date de début des signes dénote la rapidité de l’évolution.

 Les signes physiques doivent être recherchés par un examen complet :

+L’altération du faciès et la langue saburrale.
+La douleur provoquée lors de la palpation de la FID est quasi constante surtout au point de
Mac Burney (union 2/3 interne 1/3 externe de la ligne reliant l’ombilic à l’EIAS droit).
+La défense : la paroi abdominale de la FID se défend lorsque le palper devient plus profond
(Mondor).
+La douleur de la FID à la décompression de la FIG (signe de Rovsing).
+Le TR : recherche une douleur en haut et à droite, une collection ou une masse abdominale.

2-Signes paracliniques

 Abdomen sans préparation

- Niveau liquide isolé de la FID ; « anse sentinelle » (cliché débout).
- Stercolithe.

 Echographie 
Permet de visualiser l’appendice : gros appendice donnant une image en cocarde ou en cible
ou un épaississement des tuniques appendiculaires.
D’interprétation difficile : aération intestinale.

 Biologie
- NFS : augmentation des polynucléaires neutrophiles.
- CRP positive.
- VS accélérée.

3-Evolution spontanée
Elle se fait vers la constitution d’un plastron appendiculaire. Il peut évoluer vers la régression
progressive et nécessite une appendicectomie dans 3 mois au moins. Parfois on assiste à un
ramollissement central correspondant à l’apparition d’une collection suppurée qui peut
s’ouvrir dans la grande cavité abdominale et entraîner une péritonite en 3 temps.

B-Formes cliniques
 1-Formes anatomiques
a-Appendicite rétrocoecale
Les vomissements sont plus rares. Le psoïtis est plus fréquent : malade en décubitus dorsal,
jambe droite fléchie sur la cuisse, la tentative de l’extension de la cuisse entraîne une douleur
due à l’irritation du muscle psoas iliaque.
Un empâtement et une contracture en arrière à la hauteur de la crête iliaque droite sont
possibles
.
b-Appendicite sous-hépatique
Les signes prédominent dans l’hypochondre droit (douleur et défense). Elle simule une
affection hépatobiliaire aiguë.

c-Appendicite mésocoeliaque haut

Le tableau clinique est fréquemment occlusif, avec une douleur péri ombilicale, des
vomissements précoces et abondants dans un contexte fébrile.

d-Appendicite pelvienne:
Peut simuler une salpingite et une infection urinaire basse (cystite).
Signes urinaires irritatifs : brûlures mictionnelles, impériosités.
Signes fonctionnels digestifs : ténesme rectal ou diarrhée.

e-Appendicite herniaire
Il s’agit de la hernie d'Amyand avec étranglement herniaire droit. Les signes locaux
inflammatoires avec fièvre et les vomissements dominent le tableau d’une hernie inguinale
droite irréductible.

2-Formes compliquées
a-Abcès appendiculaire
Il s’agit d’une péritonite localisée qui correspond à une appendicite évoluant nécessairement
depuis plusieurs jours. Cliniquement, en plus des signes évocateurs de l’AA, on retrouve des
signes de suppuration profonde : défense, masse palpable ou empâtement, fièvre oscillante ou
élevée en plateau, signes urinaires et diarrhée. Le TR peut retrouver l’épanchement dans le
Douglas. Les examens complémentaires confirment le diagnostic. L’évolution peut se faire
vers la rupture de l’abcès dans la grande cavité péritonéale et aboutir à la péritonite
généralisée en 2 temps.

b-Plastron appendiculaire
C’est l’agglutination des anses intestinales et de l’épiploon autour du foyer appendiculaire. En
plus du tableau de l’AA, on retrouve une masse à la FID. L’évolution peut se faire vers
l’empâtement ou la fluctuation du plastron à son centre, aboutissant à l’abcès appendiculaire.
La rupture de l’abcès dans la grande cavité péritonéale donne la péritonite en 3 temps.

c-Péritonite aiguë généralisée d’emblée

Elle correspond à une perforation brutale de l’appendice dans la grande cavité péritonéale.
Dans 4/5 des cas on retrouve un Stercolithe endoappendiculaire à l’origine de la perforation.
Le début est brutal. Les signes cliniques sont faits d’une douleur abdominale violente et des
vomissements dans un contexte fébrile. Le maître-signe est la contracture permanente,
tonique, invincible et douloureuse (ventre de bois chirurgical).

d-Syndrome du 5ème jour

Il survient aux 4 – 6e jours après l’ablation d’un appendice généralement sain. Il se présente
par un tableau péritonéal aigu et fébrile qui exige une réintervention immédiate sous peine de
voir se développer une péritonite secondaire à foyers multiples.

3-Formes selon l’âge et le sexe

a- A A du nouveau-né 
Elle se présente en général comme une occlusion néonatale fébrile ou une masse à la FID.

b- A A. du nourrisson 
Elle est moins fréquente. Elle se caractérise par une forte fièvre et la survenue fréquente des
abcès. La diarrhée est plus fréquente. L’enfant est rarement vu au stade d’appendicite
débutante.

c-A A de la jeune fille 

Peut simuler une ovarite ou une salpingite.

V-DIAGNOSTIC

A-Diagnostic positif
Arguments cliniques :
-Triade de Dieu La Foy de survenue brutale : Hyperesthésie cutanée, Défense localisée à la
FID, Douleur provoquée au point de Mac Burney.
-Vomissements, Troubles du transit,
-Fièvre.
Arguments paracliniques :
-NFS : Hyperleucocytose
-Echographie : Appendice augmenté de volume et à paroi épaissi.

B-Diagnostic différentiel
Un certain nombre d’affections peuvent donner un tableau évoquant une A A. Devant le doute
mieux vaut enlever un appendice sain que laisser évoluer une A A.

1-Infections urinaires
Une infection urinaire peut donner un tableau de douleur abdominale fébrile à localisation
pelvienne. Le diagnostic est difficile, basé sur l’ECBU.

2-Pneumonie
Une pneumonie franche lobaire aiguë droite peut donner un tableau clinique trompeur.
L’examen clinique et la radiographie font le diagnostic.

3-Gastro-entérite infectieuse
Elle peut donner un tableau clinique proche. Les signes cliniques et paracliniques suffisent au
diagnostic.

3-Iléite de Crohn
La maladie de Crohn peut être révélée par un tableau appendiculaire avec un appendice
réellement anormal. C’est plutôt un diagnostic à posteriori.

4-Diverticulite de Meckel 
Les signes sont trompeurs, le diagnostic est souvent fait à la laparotomie.

5-Autres pathologies
+Pathologies médicales : Adénolymphite mésentérique dans la drépanocytose, Parasitose
intestinale (ascaris).
+Pathologies chirurgicales : Tumeur abdominale, Torsion ou rupture d’un kyste de l’ovaire,
Abcès du foie, Invagination intestinale aigue.

VI-TRAITEMENT
A-But
-Stériliser le foyer infectieux
- Enlever l’appendice malade
- Traiter et prévenir les complications

B-Moyens et méthodes
1-Moyens médicaux
+Rééquilibration hydro électrolytique, hémodynamique et calorique.
+Antibiothérapie,
+Vessie de glace.

2-Moyens chirurgicaux
+Appendicectomie,
+Lavage péritonéal,
+Drainage.

C-Indications
1-AA non compliquée
Antibiothérapie, appendicectomie (chirurgie classique ou par coeliochirurgie).

2-Plastron
Refroidissement par l’antibiothérapie, vessie de glace, antalgique et appendicectomie dans 3
mois au moins.
3-Abcès appendiculaire
Antibiothérapie, appendicectomie, drainage.

4-Péritonite
Antibiothérapie, lavage, appendicectomie.

D-Résultats
Les suites de l’appendicectomie sont généralement simples, mais ne sont pas dénuées de
complications :
-Infectieuses : lâchage du moignon, infection pariétale.
-Le syndrome du 5ème jour,
-Les occlusions postopératoires : précoces sont exceptionnelles. Elles sont plutôt tardives
(deux 1er mois). Il s’agit des occlusions sur brides.

CONCLUSION : L’A A est la plus fréquente urgence abdominale chirurgicale du grand

enfant. Elle est responsable des graves complications avec morbidité et mortalité élevées.
Une prise en charge en urgence permet d’amoindrir le risque de ces complications.