Les appendicites

aigues
 Plan du travail
 Introduction
 Rappel anatomique
 Pathogénie
 Anatomie pathologique
 Diagnostic positif
 Diagnostic différentiel
 Formes cliniques
 Complications
 Traitement
 Conclusion
 Introduction
Définition, généralités:

 L'appendicite est une inflammation

aigue de l’appendice
 Peut survenir à tout âge mais srt
avant 30 ans
 Polymorphisme symptomatique
 Évolution est imprévisible en
l'absence du TRT chirurgical
 Intérêt de la question:
1- La fréquence: c’ est l'urgence chirurgicale la +
fréquente
Environ 7 % des occidentaux présentent une AA
au cours de leur vie
2- l'âge: atteint le + svt la personne entre 10 et 20
ans
Exceptionnelle avant 3 ans
3-Le sexe: discrète prédominance masculine
4-le diagnostic : est clinique
Absence de parallélisme anatomo-clinique
5- le TRT : tjrs chirurgical
Non traitée : peut être mortelle, principalement par
péritonite et septicémie
 Rappel anatomique:
 L'appendice se présente comme une diverticule
qui s'implante au bord postéro-interne du
caecum, à environ 3 cm en dessous de
l'abouchement iléal
 Dimensions: très variables, normalement entre
7 et 20 cm ,il est à peine + long chez l'homme
que chez la femme
 Position : peut varie soit par variation de l'angle
caecal de fait d'une anomalie de rotation
 soit par variation de position de l'appendice par
apport au caecum
 les paroi de l'appendice sont: muqueuse, sous
muqueuse , musculeuse et séreuse
 Pathogénie

 l'appendice est un organe creux à lumière

étroite en relation avec le contenu septique
du caecum , donc exposé à la stase et à
l'infection
1) protection : est assurée par la couche
musculaire assurant la vidange par son
péristaltisme et par la couche lymphoïde
assurant la destruction des germes
2) Mécanismes pathogènes :
 L'obstruction appendiculaire :
mécanisme essentiel aboutissant à
l'appendicite
Les causes sont stercolithes , bouchon
muqueux ou un corps étranger
 Diffusion par voie hématogène :
exceptionnelle
 Diffusion par contiguïté à partir d'un foyer
gynécologique ou pelvien
 Anatomie pathologique
Lésions appendiculaires :
Par ordre croissant d'atteinte on a :
 Appendicite catarrhale : appendice rouge et congestif
 Appendicite suppurée : appendice augmenté de
volume, recouvert de fausses membranes présentant
des micro abcès pariétaux
*Pseudo phlegmoneuse
*Empyème appendiculaire : appendice distendu par
collection de pus
 Appendicite gangreneuse : sphacèle : appendice a
un aspect verdâtre nécrotique
 Appendicite perforée
Pièce opératoire d’une appendicite
aigue
 Lésions péritonéales
 La séreuse est rouge, œdématiée,
l'épanchement péritonéal est variable
 Des fausses membranes accolent viscères et
épiploon. L'agglutination viscérale réalise le
plastron et parfois un iléus. L'isolement d’une
collection de pus collecte un abcès
Lésions viscérales
 L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum
Bactériologie
 Flore bactérienne polymorphe : E-coli,
bactéroïdes
 Peut être provoquée par yersinia enterolytica
 Diagnostic positif
Clinique
 Type de description : AA iliaque non compliquée chez un
adulte jeune
Signes fonctionnels
La douleur : maître symptôme
 progressive, à type de colique, débute au niveau de la
région épigastrique ou ombilicale puis se localise
secondairement à la FID, l'intensité est modérée mais
continue
 Augmentée par : toux, respiration, effort
 Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire
Les vomissements: alimentaires puis bilieux, assez rares
+ fréquemment on note seulement des nausées
Les troubles intestinaux : inhabituels, type constipation
rarement diarrhée
 Signes généraux
 Anorexie
 état générale est bon
 Fièvre modérée : 37.8 a 38°c
 Tachycardie en rapport avec la fièvre
 la langue est saburrale
Signes physiques
Inspection : l'abdomen respire normalement
Palpation note :
 Une douleur provoquée à la palpation de la FID :
dont le maximum siège au niveau du
point de Mac Burney
 On objective une défense de la FID : réaction
pariétale au palper profond
 Le signe de Blumberg : douleur a la
décompression brutale de la FID
 Le signe de Rovsing : la compression de
la FIG est responsable d’une dlr à la FID
 Les touchers pelviens retrouvent une dlr
en haut et a droite du douglas
Ils constatent l'intégrité des annexes
 À ce stade le diagnostic d’appendicite
est posé et l’intervention s’impose en
urgence Les examens complémentaires
trouvent leur intérêt dans les formes
cliniques de diagnostic difficile
 Paraclinique
Biologie:
 FNS : hyperleucocytose modérée à
polynucléaires neutrophiles
 CU : pour éliminer une infection urinaire
 CRP : +
 Imagerie
ASP :
 Normal
 Clarté caecale
 Niveau hydro-aérique
 Stercolithe appendiculaire
L’échographie:
 Montrant un épaississement de la paroi
sup à 3 mm, distension liquidienne de la
lumière, augmentation du diamètre global
de l'appendice sup à 6 mm
Image d’une stercolithes
 Lavement baryté : aux hydrosolubles
 risque de perforation digestive
 Un remplissage imparfait, non
visualisation du cæcum
 Cet examen trouve son intérêt dans les
tableaux douteux
Scanner abdominal: peut montrer un aspect
de masse de la FID
Cœlioscopie : permet d'aider au dgc
différentiel avec les pathologies
gynécologiques
 Diagnostic différentiel
Affections chirurgicales digestives
 Diverticule de Meckel compliqué: dgc de
certitude est opératoire
 Perforation d’ulcère gastro-duodénal
 Cholécystite aigue
Affections gynécologiques
 Torsion d’un kyste de l’ovaire : intérêt de
l’échographie
 Salpingite
 rupture d'un follicule ovarien
 la rupture de grossesse tubaire
 Affections médicales
 Pneumopathies de la base droite
 Colique néphrétique
 Adénolymphite : dgc de certitude
opératoire
 les infections rhinopharyngés et angine
 Hépatite virale en phase pré-icterique
 Maladies éruptives
 Parasitoses
 gastro-entérite
 les infections urinaires
 Maladie de Crohn
 Formes cliniques
Formes topographiques
L'appendicite sous hépatique :
 simule une cholécystite aiguë. La douleur est
sous-costale
L'appendicite rétro-cæcale :
 douleur postérieure avec Psoïtis. La FID libre
 En décubitus latéral gauche : on retrouve une
douleur et une défense au-dessus de la crête
iliaque selon Alders
Appendicite méso-cœliaque : douleur est
peri-ombilicale, elle réalise un tableau
d’occlusion fébrile
Appendicite pelvienne : douleur est
basse par fois sus pubienne à début brutal

 Signes urinaires
 plus rarement des signes rectaux
 Touchers pelviens : douleur vive a droite
 L’évolution se fait vers la constitution d’un
abcès du sac de Douglas
 Formes selon le terrain
Nourrisson
 Forme exceptionnelle, grave car longtemps
méconnue
 Dgc svt par un abcès ou stade de péritonite
Appendicite toxique de l’enfant
 Signes locaux pauvres, altération de l'état
général marquée
 Intervention doit être précoce après brevet
réanimation
Vieillard
 Paucisymptomatique
 2 formes possibles :
 Occlusives fébriles
 Pseudo-tumorale : Masse fébrile de la FID
(problème de dgc différentiel avec le cancer du
cæcum)
 Intérêt du lavement baryte
 Femme enceinte
 Posent des problèmes de :
 Diagnostic positif : difficile en fin de grossesse
 Diagnostic différentiel : cal, pyélonéphrite
 Thérapeutique : anesthésique
 La persistance de la douleur dans la FID quand
la patiente mise en décubitus latéral gauche
 Complications
 L’évolution imprévisible peut se faire soit
vers une résolution de la crise
appendiculaire ou vers des complications
majeures, ce qui justifie l’intervention
chirurgicale
Péritonite généralisée d’emblée :
 C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout
aux âges extrêmes où le diagnostic n'est
pas évident et la prise en charge retardée
 Péritonites généralisées
progressives
Péritonite en deux temps
 Par diffusion ou perforation secondaire de
l’appendice : c’est aussi le tableau d’une
péritonite mais survenue après une crise
appendiculaire
Péritonite en trois temps
 Terme évolutif ultime d’une appendicite
négligée
 En rapport avec la rupture d’un abcès
appendiculaire
 Péritonites localisées

Plastron appendiculaire :
 Voussure indépressible
 Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la
paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou
l’arcade crurale
 TR : perçoit le pôle inférieur
 Hyperleucocytose à PN croissante évocatrice
 ASP : opacité de la FID, effaçant le bord externe
du psoas
 C’est une contre indication à la chirurgie
 Évolution : résorption, abcédation ou péritonite
 Abcès appendiculaire :
 Signes fonctionnels : douleur pulsatile
 Signes généraux : altération de l’état
général. Température oscillante,
Accélération du pouls
 Signes physiques : Ramollissement
en un point de la FID
 FNS : leucocytose progressive
 Principes
 Le seul trt est chirurgical. Il doit être fait sans
délai après que le dgc ait été posé, afin d'éviter
les complications
Moyens
Chirurgie classique :
TRT d’une appendicite non compliquée :
 mise en condition et bilan préopératoire le
patient est admis au bloc opératoire
 On procède à l'appendicectomie
 La voie d’abord peut être une incision diagonale
sur FID (appelée incision de Mc Burney), une
incision horizontale (incision de Rookie-Davis)
 Recherche et extériorisation de l’appendice
 Appendicectomie après ligature section de
l’artère de son méso, et de la base
appendiculaire
 Il faut rechercher le diverticule de Meckel ou des
anomalies gynécologiques chez la femme
 On effectue un prélèvement à visée
bactériologique
 Fermeture plans par plans
 l'examen histologique de l'appendice est
systématique
Incision du Mac Burney
En cas de péritonite localisée :
évacuation des collections peri-
appendicullaires , appendicectomie et
drainage de la FID par voie d'abord iliaque
l'ATB trt doit être associé
En cas de plastron : poche de
glace et ATB TRT , l'appendicectomie est
difficile et réalisée en quelque mois après
péritonite généralisée :
la voie d'abord est une laparotomie médiane
l'intervention comporte une toilette
péritonéale, drainage , appendicectomie ,
réanimation et ATB thérapie est essentiel
La chirurgie sous coelioscopie
permet d'éviter une intervention invasive ,
diminue les complications pariétales et elle
est moins génératrice d'adhérences que la
chirurgie classique
Le drainage per-cutané écho-guidé
permet d'évacuer la collection peri-
appendiculaire , l'appendicectomie se fait
secondairement
Soins péri-opératoires
 Antibiotiques
 Prophylaxie des accidents thrombo-
embolique
 Complications post-opératoires
La mortalité opératoire reste faible,
particulièrement dans les formes simples
Précoces : communes à toute chirurgie
 Hémorragiques : hypovolémie ou hématome
 Infectieuses :
1) Abcès de paroi : 4 %
2) Abcès du sac de Douglas : peut être drainé par
voie rectale ou par colpotomie postérieure
3) Abcès sous-phrénique
4) Péritonite post-opératoire par lâchage de
moignon, nécrose du bas fond cæcal
 Thromboemboliques
Précoces et spécifiques :
syndrome du cinquième jour
 Fréquent chez l’enfant
 Après des suites simples avec reprise du transit
 Au cinquième jour du post-opératoire se réalise
un tableau de péritonite avec état général
conservé par fonte purulente du moignon ou
inoculation opératoire
Tardives
 Éventration
 Occlusions
 Dans le premier mois : par adhérences
 Plus tardives par bride
 Conclusion
 Le dgc de L‘AA reste essentiellement
clinique. toutes fois , les examens
complémentaires peuvent être très utiles
dans les cas difficiles. son trt est toujours
chirurgicale
 L‘AA, diagnostiquée et opérée rapidement
est devenue une affection bénigne
Néanmoins, les formes graves (rares) et
les appendicites du grand vieillard
expliquent que la mortalité reste encore
d'environ 1 pour 1000