PYELONEPHRITE AIGUE

PLAN

Introduction

I. Généralités
a. Définition
b. Rappels anatomiques
c. Physiopathologie
d. Facteurs de risques
e. Bactériologie
II. Diagnostic
a. Diagnostic positif :
i. TDD : PNA non compliquée
ii. Formes cliniques
III. Diagnostic différentiel
IV. Prise en charge thérapeutique

Conclusion
OBJECTIFS
INTRODUCTION :

Les pyélonéphrites de l’adulte sont avant tout des pyélonéphrites aiguës. Parmi ces pyélonéphrites
aiguës, on distingue les pyélonéphrites aiguës simples, les pyélonéphrites aiguës à risque de
complication (essentiellement du fait du terrain) et les pyélonéphrites aiguës compliquées (dont les
pyélonéphrites obstructives). Les pyélonéphrites aiguës touchent principalement la femme. Ce sont
des infections fréquentes.

I. Généralités :
a. Définition
La pyélonéphrite aiguë est une infection du parenchyme rénal et des urines du haut
appareil, principalement par des entérobactéries.

b. Rappels anatomiques :
 Appareil urinaire (schéma 1)
 Rein (schéma 2)

c. Physiopathologie :
Les urines contenues dans les voies excrétrices supérieures, dans la vessie et dans
l’urètre initial sont normalement stériles, mais dans certaines situations cliniques
particulières, les urines sont colonisées par des germes sans manifestation clinique.
On parle alors de bactériurie asymptomatique ou de colonisation bactérienne. Il n’y a
pas de seuil de bactériurie sauf chez la femme enceinte (10 5 unités formant colonie
[UFC]/ml) et la leucocyturie n’intervient pas dans la définition. La présence de
germes dans les urines ne suffit donc pas à entraîner une infection urinaire, que ce
soit une cystite ou une pyélonéphrite aiguë. Dans le cas de la pyélonéphrite aiguë, il
faut que les germes atteignent le parenchyme rénal. Deux théories ont été proposées
: la théorie ascendante et la translocation bactérienne. La notion d’une cystite
préalable à la pyélonéphrite aiguë est aujourd’hui débattue. Selon la théorie «
ascendante », les germes se trouvant à l’état normal sur la peau et les muqueuses
périnéales remonteraient à contre-courant dans l’urètre, la vessie puis l’uretère, pour
entraîner une pyélonéphrite. Par ailleurs, il a été montré dans différentes situations
que les bactéries intestinales pouvaient gagner le flux sanguin par translocation. Les
facteurs favorisants seraient une « surpopulation » bactérienne intestinale, une
baisse des défenses immunitaires ou une perméabilité accrue de l’intestin.

d. Facteurs de risques
 Le sexe féminin
 La grossesse
 La multiparité

e. Bactériologie :
Les germes impliqués dans les pyélonéphrites aiguës sont avant tout entérobactéries,
au premier rang desquelles E. coli (89.8%), suivi de Klebsiella spp. (2,5 %) et de Prote
mirabilis (1,6 %).
II. Diagnostic
a. Diagnostic positif :
 Forme typique : pyélonéphrite aiguë bactérienne survenant chez la femme
jeune sans antécédent ni comorbidité
 Signes généraux :
o Fièvre
o Frissons
 Signes fonctionnels :
o Douleur : fosse lombaire, irradiant vers les organes génitaux
externes, à type de pesanteur, d’intensité variable
o Signes vésicaux (inconstants, pouvant précéder les signes
généraux) : pollakiurie, brulures mictionnelles, dysurie,
impériosité mictionnelle
o Signes digestifs : météorisme, vomissements, diarrhée

 Signes physiques :
o Une douleur à la palpation de l’angle costo-vertébral (signe
de Giordano)
o L’empâtement de la fosse lombaire (inconstant)

 Biologie :
o ECBU avec antibiogramme :
Doit être systématique pour confirmer le diagnostic et avant
d’entreprendre l’antibiothérapie

 Radiologie :
o Lors d’un premier épisode de pyélonéphrite aiguë simple
sans signe de gravité, aucun examen d’imagerie n’est
recommandé de première intention
o En cas de pyélonéphrite anormalement douloureuse, une
échographie est recommandée en urgence à la recherche
d’une obstruction des voies excrétrices.
o L’uroscanner n’est pas recommandé en première intention et
est indiqué en cas de doute diagnostique, d’évolution
défavorable à 72 heures ou pour préciser une éventuelle
anomalie vue à l’échographie si celle-ci a été pratiquée. Des
images typiques sont visibles au temps néphrographique
après injection de produit de contraste : images de striation
parallèles à l’axe des tubules, image hypodense triangulaire à
base périphérique et à sommet papillaire

j. Formes cliniques :

 PNA simple à risque de complication (femme enceinte, sujet agé,

transplanté rénal)
 PNA grave :
o Les critères de gravité sont un sepsis, un choc sepsis ou
l’indication de drainage des voies excrétrices
 o Au niveau biologique, on demandera : un ECBU, une NFS,
CRP, Urée, Créatinémie,
o Au niveau radiologique, l’Uroscanner sera réalisé en urgence
 Abcès rénal 
 PNA emphysémateuse (caractérisée par la présence de gaz dans les
cavités rénales)

III. Diagnostics différentiels

a. Cause urologique : colique néphrétique (qui bien sur peut être associée à une PNA)
b. Cause pulmonaire : pneumonie communautaire d'un segment postéro-basal
c. Cause digestive : la sigmoïdite diverticulaire, appendicite à localisation sous-
hépatique
d. Cause pariétale : la spondylodiscite, l'abcès ou hématome du psoas

IV. Prise en charge thérapeutique :

a. PNA simple :
Le traitement de la pyélonéphrite aiguë simple sans signe de gravité est ambulatoire
et repose sur l’antibiothérapie d’abord probabiliste, puis adaptée en fonction des
données de l’antibiogramme. Le traitement repose donc sur deux familles
d’antibiotiques : les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération
La durée de traitement est de dix à 14 jours.

b. PNA grave :
 Traitement médical :
o L’hospitalisation est systématique
o Une association céphalosporine de troisième génération et
amikacine est recommandée en première intention
 Traitement chirurgical :
o Drainage des voies urinaires par sonde endo urétérale ou par
néphrostomie percutanée
o Drainage d’un abcès rénal
o Néphrectomie en cas de rein détruit

Conclusion :

Les pyélonéphrites aiguës bactériennes survenant chez la femme jeune sans antécédent ni
comorbidité sont souvent de diagnostic et de traitement simples. On privilégie le traitement per os
de courte durée en ambulatoire. En cas d’antécédent urologique, de grossesse, ou chez un sujet âgé,
ou transplanté, ou de sexe masculin, des précautions sont nécessaires car le risque de complication
est plus élevé. Les formes graves nécessitent une hospitalisation et une prise en charge médicale
pouvant être associée à une chirurgie.