PREVENTION DE L’INFECTION A VIH

Introduction
L’infection à VIH/SIDA est une maladie virale due au Virus d’Immunodéficience
Humaine (VIH). Depuis sa découverte en 1982 jusqu’à ce jour, elle réalise l’une des plus
grandes pandémies de ce siècle. C’est une maladie chronique pouvant être contrôlée par un
accès large au diagnostic, aux thérapies antirétrovirales (ARV) et aux stratégies de prévention.
Cependant, l’Afrique Subsaharienne demeure la région la plus touchée dans le monde en
terme de morbidité et de mortalité et ce dû au retard accusé en Afrique de l’Ouest et du
Centre.
En 2017, si le VIH est toujours présent, le visage de l’épidémie a changé. Vivre avec le
VIH a changé. La prévention a changé. Des progrès formidables ont eu lieu, et ils n’ont pas
bénéficié de l’exposition qu’ils méritaient. Aujourd’hui, il existe plusieurs outils dont
l’efficacité a été prouvée pour se protéger et protéger autrui de l’infection par le VIH. Ces
derniers permettent d’adapter notre stratégie préventive commune à la diversité des situations
et des personnes. Selon le moment, les pratiques sexuelles, les partenaires, chaque outil peut
être préféré ou adapté, dans un choix libre et éclairé. La lutte contre le sida commence avec
une information pertinente et actualisée.
L’étude épidémiologique et physiopathologique de l’infection à VIH revêt plusieurs
intérêts :
-
Epidémiologique :
Problème de santé publique, l’infection à VIH/SIDA sévit actuellement en Afrique
Subsaharienne avec une morbi-mortalité encore élevée.
Les différents modes de transmission connus permettent d’intensifier les axes de
sensibilisation surtout en Afrique Subsaharienne où certaines pratiques culturelles ne
sont pas encore abandonnées.
- Physiopathologique :
La connaissance du virus à travers sa structure, son mode de croissance et ses
sanctuaires permettent de développer de nouvelles thérapeutiques antirétrovirales et
des stratégies de traitement curatif comme préventif.
Objectifs

– Citer les 3 modes de transmission de l’infection à VIH/SIDA

– Citer 5 facteurs favorisant la transmission par voie sexuelle et la transmission mère-

enfant

– Citer 5 Populations clés à haut risque d’infection par VIH

– Expliquer le mécanisme de réplication de l’infection à VIH/SIDA

I / PREVENTION DE LA TRANSMISSION SEXUELLE

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 1. Moyens de prévention
Le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) est un virus à ARN de la famille des
Rétroviridae (rétrovirus) ; de la sous-famille Orthoretroviridae et du genre Lentivirus. Deux
types de virus ont été identifiés à ce jour. Le VIH-1, répandu sur l’ensemble des continents, et
le VIH-2, présent surtout en Afrique de l’ouest.
Le VIH-1 a été découvert en 1983 par Luc Montagnier et Françoise Barré-Sinoussi.
Le VIH-2 a été isolé en1985 par Souleymane Mboup.
Sur la base des distances génétiques entre le VIH-1 retrouvés chez les patients, une
classification des VIH-1 en 3 groupes distincts appelés M, N, O a été établie. Le groupe
M(majoritaire) regroupe jusqu’à présent 9 sous-types VIH-1(A-D, F-H, J et K). Le sous type
C est largement prédominant au niveau mondial avec environ 50% des cas infectés par ce
sous type. Les VIH du groupe O (Outlier), qui ont été identifié au Cameroun et au Gabon,
sont beaucoup plus rares. Il en est de même des infections par les VIH-1 du groupe N (non-
M/non-O) également identifiés au Cameroun. Le VIH-2 comporte 7 sous types (A-G).
Structure du génome viral
Le génome viral comporte trois gènes principaux, aux autres rétrovirus constituent la
molécule d’ARN des VIH (figure 2) :

– Le gène gag (gène de l’antigène de groupe) : code pour les protéines de capside et
de core (p13, p18, p24 pour VIH-1.
– Le gène pol (gène polymérase) : code pour les protéines de réplication :
transcriptase inverse, intégrase et protéase.
– Le gène env (gène enveloppe) : code pour les protéines d’enveloppe (gp41, gp120,
gp160 pour VIH-1).

Viabilité, résistances physico-chimiques

– Le VIH est sensible à de nombreux désinfectants : hypochlorite de sodium à 0,5%,
glutaraldéhyde à 2%, formaldéhyde, éthanol.
– Il est nactivé par la chaleur à 56-60°C de façon incertaine.
– Le séchage à l’air ambiant pendant plusieurs heures réduit de 90 à 99% la
concentration en VIH.

Figure 2 : schéma organisationnel du VIH

2. Mesures de lutte

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 Il est strictement humain dans les fluides corporels que sont le sang, le sperme, les
sécrétions vaginales, le lait maternel.
3. La transmission
Le VIH est présent dans de nombreux fluides organiques tels que : le sperme, les sécrétions
vaginales, le plasma, la salive, le liquide céphalo-rachidien, les lymphocytes, les larmes, les
urines et le lait maternel. Ces fluides transmettent tous l’infection. Par voie de conséquence,
les modes de contaminations impliqués dans la transmission du VIH sont :
- Mode horizontal 

 Transmission sexuelle
La transmission sexuelle du VIH est le mode de contamination de loin le plus fréquent ;
>90% à l’échelle mondiale. Cette transmission peut s’effectuer lors de rapports hétérosexuels
ou homosexuels avec une personne contaminée. Certains facteurs locaux augmentent le
risque : rapport anal réceptif, lésion génitale, saignement.

 Transmission par le sang et ses dérivés

Il constitue le deuxième mode de transmission. La transmission sanguine se fait par partage
d’aiguilles, transfusion de sang et produits dérivés non contrôlés.
- Mode vertical

 Transmission mère-enfant (TME) 

Troisième mode de transmission dont le taux hors intervention prophylactique est de
l’ordre de 20 à 25% pour le VIH-1 et environ 1à4% pour le VIH-2. La transmission est faite
surtout au cours du 3eme et à l’accouchement lors du passage dans la filière génitale. Le taux
de transmission est doublé chez les enfants allaités au sein. Le risque de transmission est
important dans les deux premiers mois, mais il persiste pendant toute la durée de
l’allaitement. L’utilisation des ARV en PTME, ont permis de diminuer la TME de 7% voire
1% lorsqu’on utilise une trithérapie associée une césarienne programmée et une alimentation
artificielle.
Facteurs favorisant la transmission par voie sexuelle

– Multiplicité des partenaires sexuels

– Rapport sexuel non protégé
– Présence d’IST (infections à Herpès Simplex Virus +++)
– Lésions muqueuses génitales et ano-rectales
– Stade avancé de la maladie (virémie élevée)
– Primo-infection à VIH (virémie élevée)
– Inobservance au traitement ARV (virémie élevée)

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 Facteurs favorisant la transmission mère-enfant

– Facteurs maternels : Stade avancée de la maladie, Toxicomanie active, tabagisme

– Facteurs viraux : VIH 1++, charge virale élevée
– Facteurs foeto-placentaires : Hypotrophie, Infections amniotiques
– Facteurs obstétricaux : Rupture prématurée des membranes, Manœuvres intra-
utérines
– Allaitement maternel non protégé par les ARV

Populations clés à haut risque d’infection par VIH

– Travailleuses du sexe
– Usagers de drogue (Voie IV++++)
– Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
– Femmes transgenres
– Adolescentes et jeunes filles (15-24 ans)

4. Fréquence et répartition géographique / Morbi-mortalité

Selon les estimations de l’OMS et de l’ONUSIDA :
– Il y a eu 77,1 millions de personnes infectées par le VIH avec 35,0 millions de décès
totaux depuis le début de l'épidémie.
– En fin 2018, l’on a recensé 37,9 millions PVVIH [30,8 millions - 42,9 millions] dans
le monde soit :
- 35,1 millions [28,8 millions - 40,2 millions] d’adultes
- 18,1 millions [15,4 millions - 20,3 millions] de femmes (≥ 15 ans)
- 1,18 millions [1,7 million - 2,6 millions] d’enfants (< 15 ans)
- 1.7millions de nouvelles infections à VIH
- 770 000 décès liés au SIDA
- 79% PVVIH dans le monde connaissent leur statut sérologique
En effet, en Afrique Subsaharienne, on dénombre 25.7 millions (69.6%) de PVVIH. Les
660 000 décès liés au SIDA en Afrique Subsaharienne représentent 70.2% des décès dû au
SIDA à travers le monde. Les conséquences démographiques sont très significatives sur ce
continent et dans l’ensemble des pays à fort niveau de prévalence. Le plus fort accroissement
de la mortalité s’observe dans la population de 15 à 49 ans. Du fait de la propagation avant
tout hétérosexuelle de l’infection la prévalence du VIH augmente à partir de l’adolescence,
devient maximale chez les femmes autour de 25 ans et chez les hommes autour de 30-40 ans.
La deuxième population la plus atteinte en milieu tropical est celle des enfants de 0-14 ans
(710 000 enfants infectés à la fin de l’année 2018), du fait de l’importance de la transmission
materno-infantile. Le risque d’être infecté pour un enfant née de mère séropositive est estimé
entre 25 et 35% et la transmission au cours de l’allaitement maternel contribue à environ un
tiers de ces infections.

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 En Côte d’Ivoire :
– La prévalence de l’infection à VIH / SIDA, estimée à 2.9% constitue toujours une
préoccupation majeure.
– On estime à 460 000 le nombre de PVVIH avec un sex ratio F/H : 1,5.
– Environ 70% PVVIH connaissent leur statut sérologique.
– La couverture en traitement ARV est de 262 000 (57%) soit 246 000 adultes (avec
60% F).

2/ PROPHYLAXIE POST EXPOSITION A L’INFECTION A VIH EN

CAS D’AES ET VIOLENCES SEXUELLES
Définitions
Types d’exposition
I- CONDUITE A TENIR
II- EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX
III- PROPHYLAXIES POST-EXPOSITION
IV- SUIVI POST-EXPOSITION

Le VIH est le seul agent pathogène connu à ce jour qui s'attaque directement au système
immunitaire, c'est-à-dire au système de défense de l'organisme. Sa cible principale est un
globule blanc, le lymphocyte T CD4 ou T4, qui joue un rôle central dans la réponse immune.
Dans ce cadre, comprendre le fonctionnement du système immunitaire est utile.
Les lymphocytes différencient le « soi » du « non-soi ».
Le système immunitaire est constitué d'un ensemble coordonné d'éléments de
reconnaissance et de défense qui différencie le « soi » du « non-soi ». Ce qui est reconnu
comme non-soi est détruit. C'est le cas pour les agents pathogènes : virus, bactéries, parasites.
On appelle réponse immunitaire ou immune l'activation des mécanismes du système
immunitaire face à la reconnaissance de « non-soi ».
Il comprend trois grands types de cellules
 les phagocytes qui détruisent les éléments étrangers et les cellules infectées :
macrophages, monocytes, cellules dendritiques
 les granulocytes, globules blancs non spécifiques d'un agent pathogène
 les lymphocytes, globules blancs spécifiques d'un agent pathogène, qui jouent un rôle
majeur dans la réponse immunitaire
On distingue deux sortes de lymphocytes
 les lymphocytes B
 les lymphocytes T
Ceux-ci sont eux-mêmes divisés en deux familles, selon qu'ils portent à leur surface la
molécule CD4 ou la molécule CD8
 les lymphocytes T CD4
 les lymphocytes T CD8

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 Les lymphocytes T CD4 reconnaissent l'intrus et appellent en renfort les autres
lymphocytes. Ils donnent l'ordre
 aux lymphocytes T CD8 d'aller tuer les cellules infectées par l'intrus
 aux lymphocytes B de produire des anticorps, ou immunoglobulines, pour neutraliser
les intrus
Ces lymphocytes se trouvent dans les organes lymphoïdes primaires (moelle osseuse et
thymus) et secondaires (ganglions, rate, tissu lymphoïde associé aux muqueuses). On les
trouve aussi dans le sang et, en moindre quantité, dans le sperme ou les sécrétions vaginales.

Le VIH cible les cellules du système immunitaire qui présentent à leur surface la molécule
CD4, porte d'entrée du virus.
– Dans les muqueuses : les cellules dites de Langherans, localisées à la surface des
muqueuses, qui sont les premières infectées lors d'une contamination par voie sexuelle
– Dans le sang : les lymphocytes T CD4 et les monocytes qui, une fois infectés,
véhiculent le VIH à d'autres parties de l'organisme, notamment le cerveau
– Dans les ganglions et la rate : principalement les lymphocytes T CD4
– Dans la moelle osseuse et le thymus : les cellules précurseurs des lymphocytes T CD4
et d'autres cellules immunitaires
– Un peu partout dans le corps : les macrophages et les cellules dendritiques
Le VIH se multiplie essentiellement dans les lymphocytes T CD4. Mais il pénètre dans un
ensemble de cellules qui constitue un réservoir de virus. Lors de la contamination, le VIH
essaime en 24 heures à l'ensemble du tissu lymphoïde. Il s'intègre immédiatement dans le
génome de cellules hôtes capables de rester au repos. Le virus est gardé à l'abri des défenses
immunitaires tout en conservant ses capacités réplicatives. A tout moment il peut se réveiller,
se multiplier et envahir l'organisme. Ainsi, le VIH se conduit comme un véritable « cheval de
Troie » du système immunitaire.
Pour l’essentiel, les cellules infectées par le VIH doivent exprimer à leur surface la
molécule CD4. Le récepteur CD4, en effet, présente une haute affinité pour la molécule
gp120.
Outre les lymphocytes T CD4, les monocytes-macrophages, les cellules folliculaires
dendritiques, les cellules de Langerhans cutanées et les cellules de la microglie cérébrale qui
expriment ce récepteur, peuvent être contaminées.
Les différentes étapes de ce cycle sont essentielles pour comprendre à la fois la
physiopathologie et les traitements que l’on peut opposer à l’infection à virus de
l’immunodéficience-humaine.
– Dans un premier temps, le virus doit s’absorber à la surface de cellules portant le
récepteur CD4.
– Dans un deuxième temps, la fusion virus-cellule cible, puis une pénétration du virus
dans la cellule.
Après pénétration, la transcriptase réverse permet la réplication de l’ARN en ADN
proviral, qui s’intègrera au génome de la cellule hôte, grâce à l’endonucléase virale. La
formation du virus est réalisée par la transcription de l’ADN proviral en ARN génomique par
l’ARN polymérase de la cellule hôte ; cette synthèse est contrôlée par les gènes tat et rev.
L’ARN migre du noyau vers le cytoplasme. On observe ensuite une synthèse des protéines

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virales et enfin un assemblage des protéines virales grâce à des protéases et à une
encapsidation de l’ARN conduisant à la formation de nouvelles particules virales infectieuses.
La meilleure connaissance de toutes ces étapes permet la mise au point progressive de
médicaments susceptibles de bloquer l’une ou l’autre des phases de cette réplication.
L’infection à virus de l’immunodéficience humaine, si elle détermine à terme une
immunodépression, induit initialement une réponse immunitaire qui peut, transitoirement chez
certains sujets, contrôler l’infection au moins pendant un certain temps. Cette réponse
immunitaire est :

– humorale et elle est dépistée par l’apparition d’anticorps qui va permettre le diagnostic
biologique et sérologique de l’infection à VIH.
– cellulaire ; représentée par les lymphocytes T CD4 d’une part et surtout par les
lymphocytes T cytotoxiques qui représente l’un des mécanismes principaux de la lutte
antivirale.
Une fois installé, le réservoir principal du virus VIH est constitué par les lymphocytes T
CD4 qui réalisent l’essentiel de la production virale. Après un certain temps, variable selon
les individus, cette production virale devient incontrôlée et conduit à la destruction
progressive du système immunitaire. Cette perte des CD4 est en moyenne d’environ 100
cellules par an. Cette perte peut être liée :

– à un effet cytopathogène direct du virus

– à un effet cytotoxique induit par les lymphocytes CD8,
– à des phénomènes d’apoptose
– ou à un phénomène de défaut de régénération puisqu’il existe en permanence une
destruction des CD4 initialement compensée par un surplus de production.
Outre la perte de CD4, il existe un déficit fonctionnel de ces lymphocytes lié à des troubles
du réseau cytokinique. L’évolution est variable chez les individus :

–  certains vont voir leurs CD4 disparaître en quelques années : 3 à 5,

–  d’autres patients vont voir leur infection évoluer de façon extrêmement chronique, sur
plus de 15 ans.
Le nombre des lymphocytes T CD4 est fonction de la quantité de virus. En l'absence de
traitement antirétroviral qui bloque la multiplication du VIH, de nouveaux virus sont
constamment fabriqués. Il en résulte une augmentation de la quantité de virus (charge virale)
dans le corps. Plus la quantité de virus est importante, plus le nombre des lymphocytes T CD4
diminue par la conjonction de trois processus :
 lorsque le VIH se multiplie dans les lymphocytes T CD4, ceux-ci sont détruits
 les lymphocytes T CD4 reçoivent des signaux aberrants qui leur donnent l'ordre
d'arrêter de se multiplier ou de se suicider (apoptose)
 les organes qui fabriquent les lymphocytes T CD4, envahis par le VIH, sont
progressivement détruits et cessent de fabriquer de nouveaux lymphocytes T CD4 : la
destruction des T4 devient supérieure à la capacité de production
Lorsque le taux de lymphocytes T CD4 dans le sang circulant baisse au-dessous d'un
certain seuil, l'organisme est de plus en mal protégé (immunodépression). Même des agents
pathogènes qui, normalement, sont inoffensifs ou contrôlés par le système immunitaire vont

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pouvoir se multiplier et déclencher des pathologies que l'on appelle les maladies
« opportunistes » car elles « profitent » de la baisse des défenses immunitaires pour se
déclarer.

Cycle de réplication du VIH

Tropisme du VIH-1
In vivo, les cellules permissives à l’infection par le VIH-1 sont majoritairement les cellules
du système immunitaire exprimant à leur surface la molécule CD4 : les lymphocytes T CD4+
et les cellules de la lignée monocytes/macrophages (pour revue. La molécule CD4 a ainsi été
identifiée comme étant le principal récepteur du VIH-1. Cependant, il est apparu que la
molécule CD4 n’était pas suffisante à l’entrée du virus. En effet, différents isolats du VIH-1
présentent des différences de tropisme vis-à-vis des cellules CD4+. Bien que tous les isolats
du VIH-1 puissent infecter efficacement les lymphocytes T CD4+ primaires, certains isolats,
appelés lymphocytotropes (ou « T-tropic »), infectent efficacement les lignées cellulaires T
CD4+ mais sont incapables d’infecter des cultures primaires de monocytes/macrophages. Au
contraire, certains isolats, appelés monocytotropes (ou « M-tropic »), infectent
préférentiellement des cultures primaires de macrophages et infectent difficilement les lignées
lymphocytaires T CD4+. Enfin, les souches virales qui infectent efficacement tous ces types
cellulaires sont désignées à double tropisme.
Ces différences de tropismes sont dues à l’utilisation par le VIH-1 d’un second récepteur,
ou corécepteur. Les corécepteurs du VIH-1 identifiés appartiennent à la famille des récepteurs
aux chimiokines, qui sont des récepteurs à 7 domaines transmembranaires couplés aux
protéines G. Les deux principaux corécepteurs utilisés in vivo sont CXCR4, un récepteur aux
α-chimiokines, et CCR5, un récepteur aux β-chimiokines. L’utilisation différentielle de
CXCR4 et de CRR5 par le VIH-1 et l’expression de ces corécepteurs à la surface des cellules
CD4+ a permis d’expliquer les différences de tropisme du VIH-1. En effet, les lignées
lymphocytaires T CD4+ expriment CXCR4, les macrophages primaires expriment CCR5, et
les lymphocytes T CD4+ primaires expriment CXCR4 et CCR5. Ainsi, les isolats
lymphocytotropes, qui utilisent CXCR4, sont de tropisme X4 ; les isolats monocytotropes, qui
utilisent CCR5, sont de tropisme R5 ; et les souches à double tropisme, qui peuvent utiliser les
deux corécepteurs, sont de tropisme R5 X4.

Cycle viral
Le cycle viral du VIH-1 peut être divisé en deux grandes étapes : précoces et tardives.
 Etapes précoces
Le processus d’entrée du virus dans la cellule débute par la fixation de la gp120 au
récepteur cellulaire CD4 puis au corécepteur CXCR4 ou CCR5. Cette interaction va induire la
fusion des membranes virale et cellulaire qui conduit à la libération du « core » viral dans le
cytoplasme. Après un processus de décapsidation, l’ARN viral est rétrotranscrit en ADN
double brin linéaire par la transcriptase inverse au sein du complexe RTC (« Reverse
Transcription Complex »). Le complexe de pré-intégration ou PIC (« Preintegration Complex
») est ensuite importé de manière active dans le noyau de la cellule.
 Etapes tardives
L’intégration de l’ADN viral dans le génome cellulaire est catalysé par l’intégrase. La
transcription de l’ADN proviral conduit à la synthèse des ARNm viraux qui sont exportés
vers le cytoplasme pour y être traduits. La particule virale est assemblée à la membrane
plasmique de la cellule infectée où certains ARNm de taille génomique interagissent avec les
précurseurs Gag et Gag-Pol pour former les nucléocapsides. La particule immature

p. 8
bourgeonne à la membrane plasmique dans laquelle sont insérées les glycoprotéines
d’enveloppe virale. Le clivage des précurseurs Gag et Gag-Pol par la protéase virale permet la
formation de particules virales matures capables d’infecter de nouvelles cellules.
La connaissance des différentes étapes de ce cycle est essentielle à la compréhension de la
physiopathologie de l’infection à VIH et la mise au point des thérapeutiques. Les principales
étapes sont communes à tous les rétrovirus (figure 3).
- Entrée : fixation à la surface des cellules portant le récepteur CD4. Le virus pénètre
dans la cellule après interaction avec d’autres corécepteurs, en particulier les
récepteurs de chimiokines CCR-5 ou CXCR-4.
- Synthèse d’ADN proviral grâce à la transcriptase inverse.
- Intégration de l’ADN proviral au génome de la cellule hôte grâce à l’intégrase
virale.
Les étapes suivantes conduisent à la formation de nouvelles particules virales.
- Transcription de l’ADN proviral en ARN génomique par l’ARN polymérase de la
cellule hôte ; cette synthèse est contrôlée par les gènes tat et rev ; l’ARN migre du
noyau vers le cytoplasme.
- Synthèse des protéines virales.
- Assemblage et maturation des protéines virales après intervention de la protéase
virale et encapsidation de l’ARN conduisant à la formation de nouvelles particules
virales infectieuses.

Figure 3 : cycle de réplication du VIH.

3 / PROPHYLAXIE PRE- EXPOSITION (PREP)

CONCLUSION

p. 9
 La meilleure connaissance de l’épidémiologie et la compréhension des mécanismes
physiopathologiques permettent non seulement d’administrer un traitement antirétroviral
optimal aux patients mais aussi d’assurer de bonnes stratégies opérationnelles de prévention.

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