1.

Introduction générale

L’infection à VIH demeure un problème majeur de santé publique, c’est une infection due
à un virus de la famille des Retroviridae, VIH-1 et VH-2, qui agit par destruction du système
immunitaire de l’organisme hôte. Il en résulte un syndrome dit syndrome d’immunodéficience
acquis (SIDA). [1]
De 2000 à 2019, le SIDA a causé la mort de plus de 9,510 millions de personnes. En 2018,
37.9 millions de personnes vivaient avec le VIH, dont 24.5 millions avaient accès à la thérapie
antirétrovirale (fin juin 2019). [2]
L’avènement de la trithérapie antirétrovirale a permis de réduire considérablement la
morbidité et la mortalité liées au VIH. Elle a permis aux personnes au stade avancé de la
maladie d’obtenir une restauration de leur système immunitaire et une meilleure protection
contre les infections opportunistes, telles que la pneumonie, l’infection à Mycobacterium
tuberculosis. [3]
L’objectif d’un traitement ARV est d’empêcher la progression vers le SIDA. Pour atteindre
cet objectif, le traitement antirétroviral doit rendre la charge virale plasmatique indétectable
(<50copies/ml). Ce qui permet la meilleure restauration immunitaire. [4]
L’introduction de multi thérapies antirétrovirales dès 1998 a permis de réduire de façon
significative la mortalité liée à l’infection du VIH/SIDA. Cependant le traitement à long terme
n'est pas sans risque majeur parmi lesquels la survenue d’échec virologique ou de résistance.
L’apparition de souches mutantes est devenue au fil des années une préoccupation de la
communauté scientifique. [4]
Les échecs virologiques observés de plus en plus dans le monde chez les personnes
nouvellement infectées posent un problème de santé publique car elle constitue une menace
pour les programmes de traitement du VIH/SIDA. Ces échecs thérapeutiques sont
multifactoriels mais il est reconnu aujourd’hui que la mauvaise observance du traitement anti
rétroviral est la principale cause des échecs du traitement ARV. [5]
Selon une étude effectuée en 2010 au Sénégal, plusieurs facteurs peuvent contribuer à cet
échec parmi lesquelles une observance insuffisante, une rupture de stock de médicaments et
l’existence préalable d’une résistance.[6]
Toujours en 2010, cette fois-ci au Burkina Faso, KOUETA et col. dans une étude similaire au
Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles De Gaulle de Ouagadougou montrait que
le bas niveau socio-économique, une charge virale initiale ≥ 1000000 copies/ml et une
mauvaise observance du traitement étaient associés au risque d’échec thérapeutique.[7]
 Pour minimiser les risques de résistance aux ARV et assurer leur efficacité au long
cours, il est indispensable d’identifier les facteurs associés aux succès thérapeutiques des
antirétroviraux, la présente étude s’inscrit dans cette optique en essayant de déterminer les
causes probables de l’échec virologique.
Ainsi, avec une file active de plus de 4000 patients et doté du plateau technique à même
d’assurer le suivi clinico-biologique des patients, l’Hôpital de Jour (HDJ) de Bobo-Dioulasso
est un cadre propice pour étudier les caractéristiques sociodémographique, clinico-biologique
et les déterminants de réponse immunovirologique chez ces patients.

2. Objectif de l’étude

2.1.Objectif général
Identifier les facteurs associés à l’échec virologique chez les patients VIH-1 positifs
nouvellement inclues dans la file active de l’hôpital de jour adulte de Bobo-Dioulasso.

2.2.Objectifs spécifiques :
- Décrire les caractères sociodémographiques et environnementaux des patients inclus
dans la file active de l’hôpital de jour adulte de Bobo-Dioulasso du 1 er janvier 2017 au
31 mars 2020 et présentant un échec virologique
- Décrire l’évolution des paramètres immunovirologique chez ces patients
- Déterminer la prévalence de l’échec virologique chez ces patients
- Déterminer les facteurs associés à l’échec virologique chez les patients inclus dans la
file depuis 2017

Résultats attendus
Caractéristiques sociodémographiques et environnementales des patients inclus dans la
fil active de l’hôpital de jour depuis 2017 :
- Répartition des patients inclus selon le sexe : Pourcentage d’hommes et de femmes et
sexe ratio
- Répartition des patients inclus par tranche d’âge
 - Répartition des patients inclus selon la profession (sans emploi, employés du
l’administration public, employés du privé, commerçant, secteur informel,
élèves/étudiants)
- Répartition des patients inclus selon la résidence : rural vs urbain.
- Répartition des patients inclus selon le niveau d’instruction (scolarisés vs non
scolarisés)

Evolution des paramètres immunovirologique chez les patients inclus au moins à partir
de 2017 :
- Répartition des patients selon le taux de lymphocytes TCD4 : <200, compris entre
200 et 350, compris entre 350 et 500, ˃500
- Répartition des patients selon les charges virales plasmatiques :< 300 copies/ml,
compris entre 300 et 1000 copies/ml et plus de 1000 copies/ml
- Corrélation entre la charge virale plasmatique et les taux de lymphocytes TCD4

Proportion des échecs

- Proportion des échecs immunologiques
- Proportion des échecs virologiques
Identification des facteurs associés aux échecs virologique
- Liés au sexe
- Lié à l’âge
- Lié à la charge virale à l’inclusion du patient
- Lié au taux de CD4 à l’inclusion du patient
 3. Généralités
3.1. Définition :
Le virus de l'immunodéficience humaine ou VIH, est un rétrovirus qui cible le système
immunitaire humain, préférentiellement les lymphocytes T CD4. De la famille des rétrovirus
et la sous famille des lentivirus, le VIH est l’agent causal du sida [8].
Sur le plan physiopathologique, la multiplication virale entraîne un déficit quantitatif
(lymphopénie) et qualitatif (atteinte fonctionnelle des lymphocytes T CD4). L'infection
évolue en 3 phases : [9]
- Phase de la Primo-infection caractérisée par un pic de réplication virale.
- Phase de latence clinique caractérisée par une réplication virale continue mais stable et
une détérioration anatomique et fonctionnelle des tissus lymphoïdes,
- Phase sida caractérisée par une immunodépression profonde qui va aboutir au décès
du malade.

3.2. Historique

L’histoire du SIDA débute en Juillet 1981 lorsque the Center for Disease Control (CDC)
and Prevention est informé de l’utilisation de pentatomide dans les hôpitaux de Los Angeles
pour traiter cinq (5) jeunes adultes atteints d’une forme particulière grave de pneumocystose
pulmonaire.
La survenue d’autres cas semblables chez des homosexuels et des toxicomanes, aboutit à
individualiser une nouvelle entité clinique se manifestant par une altération de l’immunité et
donc appelée syndrome d’immunodéficience acquise.
C’est ainsi qu’en 1983 une équipe de l’institut Pasteur dirigée par le professeur Montagnier,
pour la première fois, a isolé le virus du VIH/sida à partir des cellules d’un ganglion prélevé
chez un homosexuel de retour des USA et présentant en amont du SIDA des
lymphadénopathies. Il s’agit d’un nouveau virus qui sera baptisé LAV (lymphama Associated
Virus).
En 1984, l’équipe du professeur GALLO aux Etats unis d’Amérique isole à son tour le virus
du sida qu’elle va appeler HTLV3 (Human T Lymphotropic virus).
L’équipe du professeur Lévy à San Francisco, de son côté isole également le virus du SIDA
en 1986 qu’elle baptise LAV.
La pandémie a d’emblée suggéré une transmission par un agent pathogène présent dans le
sang et les humeurs.
L’hypothèse rétrovirale a très rapidement été avancée d’autant qu’il existait plusieurs modèles
animaux de déficits immunitaires impliquant cette famille de virus et que le virus HTLV1
(Human T Cell Leukemia Virus) venait d’être isolé chez les malades atteints de leucémie de
lymphome T humain.
Un second virus appelé HIV2 a été identifié en 1985 puis en 1986 par le professeur Luc
Montagnier. Ce second virus diffère du premier au niveau des protéines de surface, et est
essentiellement en Afrique (de l’ouest). [9, 10]
Les premiers cas africains de sida ont été signalés en Afrique de l’Est au début des années
1980, dans la région des grands lacs en Ouganda et en Tanzanie. L’épidémie s’est
progressivement étendue à l’Ouest et au Sud de l’Afrique. [11]
Au Burkina Faso, le premier cas de Sida a été décrit en 1986.

3.3. Epidémiologie
3.3.1. Dans le monde

L’ONU-SIDA estimait que 24.5 millions [21.6 millions–25.5 millions] de personnes avaient
accès à la thérapie antirétrovirale, 37,9 millions de personnes dans le monde vivaient avec le
VIH ; 1,7 million de personnes ont été nouvellement infectées (en 2018) et 770000 de
personnes sont décédé de maladies liées au sida en fin 2019. Parmi les PVVIH, on dénombrait
36.2 millions d'adultes et 1.7 millions d’enfants (<15 ans).
74.9 millions de personnes ont été infectées par le VIH depuis le début de l'épidémie et 32.0
millions de personnes décédées de suite de maladies liées au sida depuis le début de
l'épidémie.[12]

3.3.2. Epidémiologie dans le monde et en Afrique subsaharienne

Avec plus de 36 millions de morts jusqu'à ce jour, le VIH continue d’être un problème
majeur de santé publique. Avec près d’un adulte sur vingt, vivant avec le VIH, l’Afrique
subsaharienne est la région la plus touchée. Elle concentre 69% des personnes vivant avec le
VIH dans le monde. [13]
 3.3.3. Epidémiologie au Burkina Faso
L'évolution de la prévalence du VIH en population générale au Burkina Faso au cours des
dix dernières années présente une tendance à la baisse. Le Burkina Faso est classé parmi les
pays à épidémie mixte, avec une prévalence en population générale inférieure à 1% et des
prévalences plus élevées dans certains groupes de la population.
En effet, la prévalence de l’infection à VIH dans la population adulte du Burkina Faso est
estimée à 0,80%. On note cependant dans certains groupes de la population les prévalences
suivantes :
- Professionnelles du sexe : 5.4%
- HSH : 1.9%
- Détenus : 2.15%
- Personnes handicapées : 4.6%
- Usagers de drogue : 1,02%
- Professionnels de santé : 1.93%

Le nombre de PVVIH au Burkina Faso est estimée à 94 000 dont 9 400 enfants de moins de
15 ans.
L’étude sur les modes de transmission du VIH montre que la majorité des nouvelles
infections surviennent dans les couples hétérosexuels en union stable (39,56%). Les nouvelles
infections sont le fait de la persistance de comportements sexuels à risque :
Non recours systématique au condom ;
- Persistance des idées fausses sur le VIH au sein de certains groupes de populations
(détenus, TS, HSH, …) ;
- Persistance de la méconnaissance des voies de transmission sexuelle du VIH dans
certains groupes de populations ;
- Rapports sexuels intergénérationnels ;
- Persistance du multipartenariat sexuel.

En rapport avec l’objectif 90-90-90, le pays enregistre les données suivantes au 31

décembre
2018 :

- 77 113 des PVVIH connaissent leur statut sérologique (82.03%) ;

- 66 983 PVVIH sont sous traitement ARV (86.86%) ;
 - 18.36% des PVVIH sous traitement ont enregistré une charge virale indétectable.

En 2017, 4 300 personnes ont été nouvellement infectées par le VIH et il y a eu 2 900 décès
dus au sida, soit une baisse de 46 % depuis 2010. On estime que 65 % des personnes vivant
avec le VIH ont accès aux médicaments antirétroviraux. En revanche, seulement 28 % des
enfants âgés de 0 à 14 ans ont accès aux antirétroviraux.

Chez les femmes enceintes vivant avec le VIH, 92 % [63 - >95 %] ont accès au traitement
pour la prévention de la transmission du virus à leurs enfants. Tous les districts sanitaires sont
couverts par des programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant.
[13]

3.4. Structure
La structure du HIV comporte :
- Une enveloppe virale constituée d'une bicouche lipidique et de deux sortes de
glycoprotéines, la gp120 et la gp 41. La molécule gp 41 traverse la bicouche lipidique
tandis que la molécule gp120 occupe une position plus périphérique. Elle joue le rôle
de récepteur viral de la molécule membranaire CD4 des cellules hôtes. L’enveloppe
virale dérive de la cellule hôte. Il en résulte qu’elle contient quelques protéines
membranaires de cette dernière, y compris des molécules du CMH.
- Un cor viral ou nucléocapside (génome + capside), qui inclut une couche de protéine
p17 et une couche plus profonde de protéines p24
- Un génome constitué de deux copies d’ARN simple brin associées à deux molécules
de transcriptase inverse (p64) et à d'autres protéines enzymatiques (Protéase p10 et
intégrase p32). [14]
 3.5. Organisation génétique
Le génome du VIH est constitué de deux brins ARN. Comme tous les rétrovirus, le VIH
possède trois gènes de structures.
- Le gène gag (ou groupe antigène) qui code pour les protéines internes ;
- Le gène Pol (ou polymérase) qui code pour la reverse transcriptase (protéase,
polymérase, intégrase).
- Le gène env. (pour enveloppe) qui code pour les glycoprotéines d’enveloppe.
En plus de ces trois gènes, il existe de nombreux gènes régulateurs pour la structure du VIH, il
s’agit des gènes tat, rev, nef, vif, vpr, vpu appelés gènes accessoires.

Le génome du VIH-1 et celui du VIH-2 partagent entre eux globalement 42% d’homologie.
Figure 1 : structure du VIH
Ainsi pour les 6 gènes accessoires, vif, nef, vpr, tat et rev sont communs aux deux virus VIH-
1 et VIH-2, VIH-1 possède en plus vpu et le VIH-2 possède vpx en plus. [15]

Chez le VIH-1 [15] :

- Le gène gag synthétise un précurseur intracellulaire de poids moléculaire (PM)
55kdaltons clivé en trois protéines ;
- Protéine P24 (PM=24000), protéine majore de la capside
- La protéine p17 (PM=17000), protéine de matrice ; phosphoprotéine N terminale
- La protéine p15 (PM=15000), nucléoprotéine N terminale.
- Le gène env. synthétise un précurseur glycosylé intracellulaire de 160 K daltons clivé
en glycoprotéines de surface (la GP120) et une protéine transmembranaire (la GP41).
- Le gène Pol code pour trois enzymes qui sont respectivement de l’extrémité N
terminale à l’extrémité C terminale :
- La protéase indispensable au clivage du précurseur gag P55 et donc à la maturation
des virions.
- La transcriptase inverse fortement immunogène chez l’hôte
- L’endonucléase ou intégrase également immunogène.

3.6. La variabilité génétique du VIH

Le processus d’évolution existe chez toutes les espèces vivantes mais celle du VIH-1 se
différencie par sa rapidité conduisant à l’existence d’un grand nombre de variant. Dès 1985, il
a été montré que la variabilité génétique du VIH-1 était très importante.
Les différents facteurs induisant la grande variabilité du VIH résultent principalement de deux
phénomènes.
 Des mutations aléatoires fréquentes
Le taux de mutations aléatoires est au moins 1000 fois plus important au niveau du
génome du VIH qu’au niveau du génome humain. En effet, la TI qui permet au VIH de se
répliquer, est une enzyme qui ne possède pas d’activité exonucléase de 3‟ vers 5‟. Les erreurs
introduites au cours de la transcription inverse sont donc fréquentes et sont estimées à une
erreur tous les 10000 nucléotides copiés.
Le génome étant composé d’environ 10000 nucléotides, il sera introduit environ une mutation
à chaque cycle de réplication. Au sein de l’organisme d’une personne infectée et non traitée,
on estime que 10 milliards de virions sont renouvelés chaque jour. Chez un même individu, le
virus est présent sous forme d’une population virale polymorphe avec une multitude de
génomes différents (ou « variants »), c’est ce qu’on appelle une « quasi espèce ». Chez le
sujet récemment infecté, les virus circulants sont génétiquement très homogènes. Cette
population virale va évoluer avec un taux global de changement estimé à 1% par an pour le
gène env. et 0,5% par an pour le gène gag. Un mélange complexe de variants va apparaître
progressivement et évoluer de façon différente et indépendante au niveau des différents tissus
et cellules. [16]

Les recombinaisons génétiques

Le phénomène de recombinaison, mis en évidence en 1989, est dû à la capacité de la TI de
passer d’une molécule d’ARN à l’autre lors de la transcription inverse, créant ainsi un ADN
recombinant. Ainsi, lorsqu’une seule cellule est infectée par deux virions génétiquement
différents, les séquences peuvent donner naissance à des formes recombinantes. Ce processus
aléatoire est favorisé par les comportements à risque qui augmentent la probabilité de
contaminations multiples chez un même individu.
Les erreurs de la transcriptase inverse et les recombinaisons produisent de nombreux virions
différents. Si la plupart des mutations entrainent la production de virions défectifs, certaines
d’entre elles confèrent un grand pouvoir d’adaptation permettant au virus d’échapper au
système immunitaire de son hôte. Seuls les virions les mieux adaptés seront sélectionnés et se
multiplieront dans l’organisme.
La prise d’un traitement antirétroviral entrainera également une sélection au sein de la
population virale en favorisant les variants les plus résistants à la molécule en cas de
réplication virale sous traitement. D’où, l’intérêt des multi thérapies efficaces visant ainsi à
empêcher toute adaptation du virus.
La diversité génétique est l’une des caractéristiques majeures de cette famille de virus.
L’un des obstacles à l’élaboration d’un vaccin efficace est donc représenté par ce phénomène
de variabilité qui n’est pas non plus sans conséquence sur la physiopathologie de la maladie et
sur sa prise en charge thérapeutique.
Parmi les variant de type HIV-1 trois groupes sont identifiés :
- Groupe M séparé en 11 sous-types d’A à K
- Groupe O
- Groupe N
La pandémie du SIDA est due aux virus HIV-1 rattachés au groupe M. [16]

3.7. Evolution de l’infection par le VIH

Lors de la période d’incubation, qui correspond aux dix premiers jours qui suivent la
contamination, le virus VIH va se répliquer « silencieusement » et à cette phase il n’existe
aucun marqueur virologique détectable. Puis, survient une phase de virémie intense qui
correspond à la primo-infection où :
- La charge virale plasmatique peut être décelée à compter du onzième jour ;
- L’antigène p24 est détectable dès le quinzième jour ;
- Une diminution des lymphocytes CD4 et CD8 est observée.
C’est seulement trois semaines après le contage que les premiers anticorps sériques vont
apparaitre.
Puis, au fur et à mesure que la réponse immunitaire de l’hôte va s’installer, la charge virale va
diminuer jusqu’à atteindre un état d’équilibre.
Au cours de cette phase asymptomatique, la réplication virale se poursuit avec une diminution
lente et progressive des lymphocytes CD4+ qui s’étend sur plusieurs années. Au stade SIDA,
phase avancée de la maladie, le déclin des CD4+ se poursuit jusqu’à leur disparition
complète, associe à une « explosion » des marqueurs viraux avec, d’une part, une très forte
augmentation de la charge virale et, d’autre part, la réapparition de l’Ag p24. [16]

3.8. Propriétés physicochimiques

Comme tout virus enveloppé le VIH est sensible aux solvants des lipides et aux détergents :
- 1% du triton X 100 ; 0,5% du désoxycholate de Na.
 - Il est inactivé par chauffage à 56°C pendant 30 mn, à PH supérieur à 10 ou inférieur à
6.
- Le virus est également inactivé en 5 mn par l’hypochlorite de sodium à 0,2% (ou eau
de Javel 10%) ; l’éthanol à 70% et au glutaraldéhyde) 0,2%.
- A 20°C à haute concentration il pourrait survivre pendant 15 jours et près de 11 jours à
37°C.

3.9. Mode de transmission du VIH

Les modes de transmission du VIH sont :
- La transmission sexuelle,
- La transmission sanguine
- La transmission mère-enfant
Le facteur déterminant du risque infectieux est la charge virale du produit biologique
contaminant.
Celle-ci dépend du stade de la maladie chez le sujet contaminant (charge virale élevée à la
phase aiguë et au stade tardif de la maladie en absence de traitement efficace). [17]
3.9.1. Transmission sexuelle
La transmission sexuelle du VIH est le mode de contamination le plus fréquent (plus de
90% à l’échelle mondiale). Cette transmission peut se faire lors de rapports hétérosexuels ou
homosexuels non protégés avec une personne contaminée.
Certains facteurs locaux augmentent le risque : rapport anal réceptif, lésion génitale,
saignement. Un seul contact peut suffire. [17]

3.9.2. Transmission par le sang et ses dérivés

Le partage de matériel d’injection souillé par du sang contaminé explique l’extension chez
les usagers de drogue par voie intraveineuse. L’exposition au sang contaminé surtout le corps
médical. L’ensemble des dons de sang est obligatoirement testé, le risque résiduel est très
faible. Les dons d’organes ou de tout produit vivant humain sont également testés.[17]

3.9.3. Transmission mere-enfant (TME)

Il est désormais bien établi que la transmission virale se produit :

- En fin de grossesse, dernier trimestre (5%)
 - Au moment de l’accouchement (15%)
- Au cours de l’allaitement maternel (15% environ).
En absence d’allaitement, environ 35% des cas de transmission se produisent in utero au cours
du troisième trimestre de grossesse. Près de 65% des cas de transmission se produisent le jour
de l’accouchement du fait surtout des échanges sanguins qui augmentent au cours du travail,
mais aussi du fait du passage de l’enfant dans la filière génitale maternelle. L’objectif du
traitement préventif est donc de réduire la réplication virale en fin de grossesse pour diminuer
au maximum la quantité de virus présente dans le sang maternel et dans le compartiment
génital au moment de l’accouchement. [17]

3.9.4. Cellules cibles :

Il s’agit :
- Des lymphocytes T qui possèdent le récepteur CD4 et les corécepteurs (CCR5 ou
CXCR4) nécessaires à la pénétration du virus dans la cellule, c’est-à-dire les
lymphocytes Helper. Ces cellules cibles du VIH constituent la clé de voute du système
immunitaire, leur destruction progressive conduit à une immunodépression majeure ;
- Mais aussi des monocytes/macrophages, cellules dendritiques, cellules de Langerhans
dans la peau, cellules microgliales dans le cerveau. [18]

3.9.5. Réplication virale

Les cellules cibles du VIH sont celles qui portent à leur surface un motif protéique appelé
CD4 (les lymphocytes T4, monocytes, macrophages, les cellules folliculaires dendritiques des
ganglions, les cellules de Langerhans, les cellules micro gliales du cerveau).
Les principales étapes du cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte sont :
- La fixation
Cette étape correspond à l’adsorption et à la pénétration du virus dans la cellule grâce
d’une part aux glycoprotéines (gp120, gp41) présentent sur sa membrane et d’autre
part aux récepteurs CD4 et corécepteur (CXCR4, CCR5) de la cellule hôte. Cette étape
constitue la cible des inhibiteurs de fusion.
- La transcription
Les informations génétiques du VIH étant sous forme d’ARN doivent subir une
traduction en ADN Pro-viral pour intégrer le matériel génétique de la cellule.
 Cette étape constitue la cible des médicaments de la famille des INRT et des INNRT.
- L’intégration
L’intégrasse, une enzyme qui permet d’intégrer l’ADN pro viral issu de la
transcription inverse à l’ADN cellulaire en occupant ce dernier et recollant avec
l’ADN viral.
- La synthèse
Une étape assurée par les ARN messagers viraux qui portent les informations
nécessaires à la synthèse de nouveaux virions.
- La Maturation
Une troisième enzyme, la protéase découpe les protéines virales ainsi synthétisées leur
permettant de s’associer à l’ARN pour former de nouvelles particules virales.
Cette enzyme est la cible des molécules de la famille des inhibiteurs de protéase.
- Le bourgeonnement :
Au cours de cette étape, les virus formés dans l’étape précédente sortent de la cellule
par bourgeonnement donnant ainsi naissance à de nouveaux virus capables d’infecter
d’autres cellules.
Chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale.
[17]

Figure 2 : Cycle réplicatif du VIH

 3.10. Diagnostic virologique [11]

3.10.1. Dépistage et confirmation

Tests de Dépistage
Le diagnostic virologique de l’infection à HIV est avant tout un diagnostic sérologique
basé sur la recherche d’anticorps anti-HIV par méthode immunoenzymatique (ELISA) ou
autre méthode immunologique de sensibilité équivalente. Ceci est dû à la présence constante
des anticorps anti-HIV détectables dès les premières semaines qui suivent la contamination, et
à la praticabilité du dépistage sérologique. La législation oblige à pratiquer en biologie
médicale deux tests de dépistage différents pour chaque sérum testé afin de pallier
d’éventuelles carences soit de réactif soit de manipulation. Les réactifs de dépistage utilisés
sont essentiellement mixtes, c'est-à-dire capables de détecter les anticorps anti-HIV-1 et anti-
HIV-2.
Le diagnostic des infections à HIV repose chez l’adulte sur la détection des anticorps. Le
développement des techniques de biologie moléculaire ne permet pas pour l’heure de
remplacer les techniques sérologiques qui restent partout dans le monde les techniques de
références pour le dépistage et la confirmation des infections HIV de l’adulte. Seul le
diagnostic précoce dans les premiers mois de vie chez l’enfant né de mère séropositive
nécessite la mise en évidence du virus, de ses composants ou de son génome.
Il existe désormais de très nombreux tests disponibles pour la détection des anticorps anti-
HIV. Ils se reposent sur des concepts différents (tests indirects, tests sandwich, tests
compétition…), des supports différents (microplaques, microparticules, immunofiltres, etc.),
une technologie différente (technologie microplaque classique, automates, tests unitaires,
etc.). A côté des tests ELISA, des tests d’agglutination (particules de gélatine sensibilisées)
sont également disponibles.
Les tests ELISA :
Les tests EIA indirect : la fixation des anticorps du patient sur les antigènes du kit est révélée
par une anti-globuline humain anti-IgG marquée par une enzyme ce sont des tests robustes.
Peut sensible aux variations des épitopes des variants HIV surtout si les antigènes sont du
lysat viral. Mais ils manquent de sensibilité lors de la primo-infection car ils sont incapables
de détecter les iso types d’immunoglobulines non G. Leur spécificité est médiocre, les
immunoglobulines non spécifiques pouvant se fixer sur le support solide et être révélées par
l’anti-globuline marquée.
Les tests EIA “Sandwich“ : la révélation de la réaction antigène du kit anticorps anti-VIH du
patient se fait non plus par une anti-globuline mais par un antigène marqué, en fixant sur les
sites anticorps restés libres. Ce sont les tests les plus sensibles pour la détection des anticorps
anti-HIV du sous-type B lors de la séroconversion. La spécificité est également excellente. Ils
sont les plus utilisés dans le cadre du dépistage des dons du sang. Ils peuvent être pris en
défaut lors d’infections par des variants majeur comme les HIV-O et manquent de sensibilité
lors des séroconversions par les variants non-B.

Les tests EIAs par immunocapture : les immunoglobulines du patient se lient par leur
extrémité Fc à des antiglobulines anti-Fc de la phase solide. La révélation de liaison se fait par
des antigènes marqués, se fixant sur les sites Fab des anticorps restés libres. Ils permettent de
détecter des immunoglobulines même en cas de forte dilution dans des milieux comme l’urine
ou la salive.
Cependant ils sont légèrement moins sensibles que les tests de troisième génération lors des
séroconversions mais leur spécificité est bonne. Les tests EIA par compétition utilisent la
différence d’affinité pour un antigène entre les anticorps anti-HIV du patient et un anticorps
anti-HIV marqué par une enzyme. Les tests par compétition commercialisés utilisent
uniquement des antigènes HIV-1 du groupe M. Ces tests sont hautement spécifiques. En cas
de forte réactivité, l’infection HIV-1 groupe M est certaine. Les infections par HIV-2 et HIV-
O sont non ou mal détectées (5. 6) et cette spécificité peut être utilisé pour différencier le type
de souche infectante.
Les tests rapides : ce sont le plus souvent des tests par filtration du sérum sur une membrane
ou un support recouvert d’antigènes recombinants HIV-1 et HIV-2. Ils ne nécessitent aucun
équipement et sont réalisées à moins de 30 minutes.
La simplicité d’emploi leur assure une large diffusion dans les pays en voie de
développement. D’autres tests de réalisation simples sont les tests par agglutination de
particules sensibilisées aux antigènes HIV. Ils sont généralement sensibles et de réalisation
simple mais l’interprétation peut être parfois difficile. De réalisation unitaire et rapide, ils sont
faciles d’exécution.
Pour l’ensemble de ces tests, l’absence de résultats quantifiés et enregistrés sur support papier
sont des obstacles à la traçabilité des manipulations.
Tests de confirmation :
La technique de Western Blot (WB) est une méthode de référence mais son interprétation peut
être délicate. Le recours au WB pour une confirmation HIV n’est pas systématique dans tous
les pays, y compris dans les pays industrialisés.
Elle est parfois informative permettant d’évoquer une séroconversion récente ou une infection
par des variants. Le plus souvent en cas d’infection HIV, le WB sera pleinement réactif et
donnera peu d’information complémentaire.
Inversement, en cas de non infection, des réactivités non spécifiques sont fréquentes et
d’interprétation difficile. Aussi des alternatives au WB sont nécessaires pour éviter un recours
systématique à cet examen coûteux.
Le WB est une technique de transfert sur la nitrocellulose, après migration électrophorétique
en gel de polyacrylamide, de protéines d’un lysat viral HIV-1 ou HIV-2. Sur la bandelette de
WB. Différentes protéines constitutives des virus seront reconnues par des anticorps
spécifiques anti-HIV-1 ou HIV-2.
Les immunoblots utilisant des protéines de synthèse : ces tests de commercialisation
récente et d’un coût aussi élevé que celui du WB proposent différentes protéines
recombinantes ou peptidiques sous forme de strip sur bandelette ou de spot sur support
plastique. Ces tests ne sont qu’une présentation sur un formant différent des antigènes de
synthèse utilisés lors des examens de dépistage et n’apportent aucune information
complémentaire.

Malgré cette diversité d’outils sérologiques, un certain nombre de points commun subsistent.
En premier lieu, la nature des antigènes à utiliser est réduite.
Dès 1984, il a été démontré que tout sujet séropositif développe obligatoirement des anticorps
anti-enveloppe du HIV tout particulièrement dirigés contre un épitope séquentiel
immunodominant de la GPTM (épitope par définition également présent au niveau de la
polyprotéine gp160). Ainsi des premiers tests développés utilisant du virus complet purifié
dissocié, les technologies ont évolué pour intégrer dans les tests de dépistage des antigènes
d’enveloppe recombinants ou synthétiques contenant cet épitope immunodominant.

3.10.2. Diagnostic moléculaire :

Le diagnostic est le suivi des patients infectés par le HIV a grandement bénéficié des progrès
réalisés dans le domaine des outils moléculaires. Ainsi, deux types d’approches sont utilisés
dans le cadre de l’infection à HIV. Il s’agit de recherche qualitative (diagnostic) ou
quantitative (suivi de la charge virale plasmatique).
3.10.2.1. Recherche qualitative par amplification génique
La PCR (Polymerase by Chain Reaction) est une technique particulièrement sensible
permettant de mettre en évidence des quantités très faibles de séquences nucléotidiques dans
un prélèvement biologique. Elle consiste à répéter des séquences virales conservées à l’aide
d’oligonucléotides de synthèse puis à les amplifier de façon à obtenir un signal intense qui
sera identifié par l’utilisation d’une sonde virale spécifique.
Différentes régions conservées du génome viral peuvent être ainsi amplifiées. Il s’agit
préférentiellement de séquences localisées dans les gènes les plus conservés à savoir gag et
pol, voire dans les LTR.
Appliquée à l’infection à HIV cette méthode permet de détecter des séquences spécifiques
dans près de 100 % des prélèvements de sang provenant de sujets séropositifs. La PCR permet
de détecter soit des séquences intégrées (ADN proviral) soit de l’ARN virionique après
rétrotranscription (RT-PCR). La sensibilité est de l’ordre de 10 copies pour l’ADN proviral et
de 20 copies pour l’ARN. Cette sensibilité peut être remise en cause pour des variants distants
des souches de sous-type B pour lesquels les amorces sont non adaptées.
L’un des problèmes majeurs de la PCR est lié au risque de contamination par les produits
d’amplification. Il est donc indispensable d’être très prudent et critique dans l’interprétation
des résultats positifs.
L’amplification génique peut également être réalisée par les techniques TMA (Transcription
Mediated Amplification) ou NASBA (Nucleic Acid System Based Assay) utilisant une
méthodologie isotherme à l’aide de deux ou trois enzymes. D’autres approches
méthodologiques sont en développement.
Dans le domaine strict du diagnostic cette recherche qualitative a une seule indication : le
dépistage de l’infection chez le nouveau-né de mère HIV séropositive. Elle peut être
accessoirement utile pour lever le doute sur certains résultats de sérologie difficiles
d’interprétation.

3.10.2.2. Détermination de la charge virale

Si la pertinence de la détermination de la charge virale a été mise en évidence par des
approches de virologie classique (quantification des virus infectieux ou quantification du
nombre de cellules infectées), ce sont les techniques de la biologie moléculaire qui l’ont
rendue accessible. Les premières techniques moléculaires utilisaient la quantification de
l’ARN viral soit par la PCR en dilutions limites soit par PCR dite compétitive.
Depuis, des sociétés de diagnostic ont développé des tests de mesure de l’ARN HIV
plasmatique donnant des résultats quantitatifs comparables. Il a été clairement montré que la
quantification de l’ARN plasmatique était étroitement corrélée au titre infectieux du plasma,
justifiant son utilisation dans la clinique.
L’approche technique des tests de détermination de la charge virale est relativement
différente. La trousse Quantiplex Chiron est basée sur l’amplification du signal d’hybridation
moléculaire (technique de l’ARN branché ou bDNA). Ce nouveau concept repose sur
l’utilisation d’un énorme polymère d’ADN permettant une amplification considérable d’un
signal. Ainsi contrairement à l’amplification génique, c’est le signal qui est amplifié et non la
cible au niveau du génome viral, limitant ainsi les problèmes de contamination conduisant à
des faux positifs. Les autres techniques (NASBA et PCR) s’effectuent en présence de
contrôle(s) interne(s).

Tests de résistance
Les tests génotypiques, devenus une pratique courante dans les pays développés permettent de
détecter les mutations associées à une résistance aux ARV. Leur intérêt principal est d’aider
au choix thérapeutique de nouvelles molécules en cas d’échec thérapeutique.

3.11. Traitement antirétroviral

Il n’existe pas de traitement curatif, mais des médicaments capables de bloquer la

réplication virale. Le VIH peut être inhibé par la thérapie antirétrovirale consistant à associer
trois médicaments antirétroviraux (ARV), voire plus. Cette thérapie ne guérit pas l’infection
mais jugule la réplication virale dans l’organisme et permet au système immunitaire de se
renforcer et de regagner le pouvoir de combattre les infections. Cette thérapie permet aux
personnes infectées par le VIH de continuer à mener une vie productive et en bonne santé.

Objectif
L’objectif du traitement antirétroviral est de rendre et maintenir la charge virale indétectable
afin de restaurer l’immunité. Ce qui permettra d’augmenter l’espérance de vie et d’améliorer
la qualité de vie des patients.
Principes
- C’est un traitement à vie, qui nécessite une excellente observance de la part des
patients et un suivi intensif de la part des personnels soignants.
- Le traitement antirétroviral est une trithérapie associant généralement deux inhibiteurs
nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) à un inhibiteur non nucléosidique de
la transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de protéase (IP).
- Les combinaisons thérapeutiques fixes doivent être privilégiées pour favoriser
l’observance et diminuer le coût de la prise en charge pour le pays.

3.11.1. Protocoles [4]

Schémas thérapeutiques

Traitement de 1ière ligne :

Est considéré comme schéma de première ligne tout schéma de première intention chez un
sujet naïf de tout traitement antirétroviral. Toute substitution en cas d’intolérance par exemple
est aussi considérée comme un schéma de première ligne. Est considéré comme schéma de
deuxièmement ligne tout schéma après échec thérapeutique.

Le schéma de première ligne pour le VIH-1 associe deux inhibiteurs nucléosidiques de la

transcriptase Inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
(INNTI).

Les régimes préférentiels en première intention sont les suivant :

Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)
Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)
Ténofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) + Efavirenz (EFV)

Traitement de 2ème ligne :

Il est indiqué chez un patient observant et en échec thérapeutique documenté. Chez un patient
en échec thérapeutique du fait d’une inobservance caractérisée, il faudra reprendre l’éducation
thérapeutique du patient et renforcer l’observance avant d’envisager tout changement de ligne
thérapeutique.

3.11.2. Suivi du traitement

L’objectif principal du traitement antirétroviral est d’empêcher la progression vers le Sida

en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 supérieurs à 500/mm3. Pour atteindre cet
objectif, le traitement antirétroviral doit rendre la charge virale plasmatique indétectable (<40
copies/ml), ce qui permet la meilleure restauration immunitaire et limite au maximum le
risque de sélection de virus résistants.
Si l’efficacité immuno virologique du traitement antirétroviral est essentielle, d’autres
objectifs doivent être recherchés simultanément :
‐ la meilleure tolérance possible, à court, moyen et long terme ;
‐ l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie ;
‐ la réduction de la transmission mère-enfant du VIH.
De plus, la réduction du risque de transmission du VIH par un traitement antirétroviral
efficace pourrait constituer, en elle-même, une justification supplémentaire en faveur de
l’introduction du traitement antirétroviral [4].
Les facteurs prédictifs d’une réponse virologique durable, après l’instauration d’un premier
traitement antirétroviral, sont le niveau de charge virale et de lymphocytes CD4 à l’initiation
du traitement, l’observance du traitement et la vitesse de réduction de la charge virale après
l’instauration du traitement.

Mesure de l’efficacité des antirétroviraux

L’efficacité des ARV est en général mesurée par des marqueurs indirects non cliniques, tels
que la charge virale et le décompte lymphocytaire CD4+. Cependant, lorsque ces marqueurs
de l’efficacité démontrent un échec thérapeutique, il est souvent trop tard, c’est-à-dire que la
résistance s’est déjà installée. Les concentrations plasmatiques des IP et des INNTI peuvent
être des marqueurs intermédiaires de l’efficacité plus directs, permettant la détection de
concentrations plasmatiques sous-thérapeutiques avant un échec virologique.

L’échec virologique peut être :

 - L’échec primaire, défini par la persistance d’une charge virale détectable (> 50
copies/ml) 6 mois après l’instauration du premier traitement ;
- L’échec secondaire, correspondant à un rebond de la charge virale à plus de 50
copies/ml après une période de succès virologique, confirmé sur deux prélèvements
consécutifs.
Il convient de distinguer l’échec virologique de deux situations bien différentes :
- Un arrêt de traitement ;
- Un « blip » de la charge virale, qui correspond à une virémie transitoire de faible
amplitude (détection d’une charge virale comprise entre 50 et 1 000 copies/ml sur un
prélèvement, le prélèvement de contrôle réalisé dans les meilleurs délais retrouvant
une charge virale inférieure à 50 copies/ml). Ce blip, parfois expliqué par la sensibilité
de la technique de détection, correspond habituellement à un accident réplicatif
ponctuel souvent secondaire à un épisode de moindre observance ou à un épisode
infectieux intercurrent [16]. Son caractère isolé ou répété, chez un patient en première
ligne de traitement, n’a pas de conséquence en termes de risque d’échec virologique
ultérieur ou d’évolution des CD4. Hormis la vérification de la charge virale, un blip
chez un patient dont la charge virale était confirmée antérieurement à moins de 50
copies/ml ne doit conduire à aucune autre intervention qu’un renforcement de
l’observance, si nécessaire.
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