LE TETANOS

Introduction
C’est une toxi-infection aigue grave, non immunisante, à déclaration obligatoire due à un
bacille anaérobie strict et qui se caractérise par des contractures musculaires permettant à elles
seules permettent de porter le diagnostic.
Intérêts :
- Epidémiologique : Fréquence est en recrudescence dans les zones tropicales du fait de la
faible couverture vaccinale (65% en 1985 à 16% en 1998, mais tendance à l’augmentation en
2007).
- Thérapeutique : C’est une urgence médicale dont le traitement curatif est bien codifié et
devant être pris en charge en milieu de réanimation infectieuse ; cependant seule la vaccination
régulièrement entretenue par des vaccins est le moyen efficace de l’écarter.
- Pronostic : C’est une maladie grave dont la létalité est d’environ 20 à 30% selon les études
en Afrique.
Objectifs
- Enumérer les portes d’entrée graves de tétanos
- Expliquer les mécanismes pathogéniques du tétanos
- Décrire les contractures musculaires du tétanos à la phase d’état
- Conduire la prise en charge de tétanos généralisée chez un adulte

I / ETIOPATHOGENIE :
1. Agent pathogène et ses caractéristiques :
Il s’agit du bacille de Nicolaïer ou Clostridium tetani qui est un bacille à Gram positif,
anaérobie strict, commensal du tube digestif de certains animaux (mouton, cheval). Il existe
sous deux formes :
- La forme sporulée qui vit dans le sol (tellurique) et dans les fèces des animaux et des hommes
(prédominant près des abattoirs).
- La forme végétative qui prolifère au niveau de la porte d’entrée avec production de
l’exotoxine responsable de la maladie.
La transmission du tétanos est toujours secondaire à une plaie cutanéo-muqueuse (Porte
d’entrée) qui peut passer inaperçue dans 20% des cas.

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 On distingue :
-plaies récentes (piqûres par clou, épines de fleur, griffures, écorchures).
-plaies chroniques (ulcères de jambe, cancer ulcérée, dermatose, gangrène)
Certaines portes d’entrée (P E) sont associées à la gravité du tétanos :
- PE ombilicale (nouveau-né),
- PE utérine (avortement septique, accouchement à domicile),
- Fractures ouvertes,
- Brûlures étendues récentes,
- Injection intramusculaire.
- P E chirurgical (suture, cure herniaire etc…)

Les facteurs favorisants la persistance du tétanos dans les pays en développement sont :
* l’absence de vaccination gratuite pour les populations en dehors du Programme Elargi de
Vaccination (PEV) ;
* le climat chaud et humide ;
* l’insuffisance d’éducation sanitaire des populations ;
* la mauvaise hygiène corporelle et environnementale.
* l’existence de pratiques traditionnelles (excision, circoncision, accouchement traditionnel)
avec du matériel non stérile.

2. Pathogénie
La survenue d’un tétanos dépend de 3 conditions :
1-Absence de vaccination correcte.
2-Introduction de spore tétanique lors d’une effraction cutanée ou muqueuse.
3-Existence d’un faible niveau d’oxydoréduction (diminution de l’apport en oxygène)
au niveau de la plaie (tissu macéré, ischémie, corps étranger)

La spore va proliférer au niveau de la porte d’entrée et produire deux exotoxines :

- La tétanolysine : hémolysine anti phagocytaire qui ne joue aucun rôle dans la maladie.
- La tétanospasmine : neurotoxine puissante qui diffuse par voie nerveuse et sanguine va se
fixer sur le système nerveux central (corne antérieure de la moelle épinière et noyaux des nerfs
crâniens). Cette toxine supprime l’inhibition physiologique des motoneurone alpha (action
anti cholinergique), occasionnant une contracture musculaire avec paroxysmes. La toxine

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 entraîne également une hyperactivité sympathique avec des troubles neurovégétatifs et
cardiorespiratoires.
Conséquences :
- Troubles nutritionnels par trismus
- Troubles neurovégétatifs par atteinte des muscles cardiaques
- Troubles respiratoires par atteinte diaphragmatique
- Troubles humoraux

II / -DIAGNOSTIC
1. Diagnostic Positif :
1.1) TDD : La forme généralisée de l’adulte non vacciné
Incubation silencieuse de 1-15 jours. (De la plaie tétanigène au trismus)
NB  : Plus la période d’incubation est courte plus le tétanos est grave.
Invasion (du trismus à la généralisation des signes) : dure quelques heures à quelques jours.
Caractérisée par
- Trismus qui est une impossibilité pour le malade d’ouvrir la bouche à cause de la contracture
involontaire des muscles masséters.
Le trismus est inaugural, bilatéral, permanent, douloureux et invincible. Parfois il peut être absent,
il est alors à rechercher par la manœuvre de l’abaisse langue captif d’ARMENGAUD. L’irritation
du voile du palais par l’abaisse langue provoque une refermeture automatique et brutale de bouche
avec risque de cassure de l’abaisse langue.
Ce trismus est rarement isolé ; il s’accompagne de cervicalgie avec raideur de nuque.
- Dysphagie.
- Marche guindée.
NB  : Plus la période d’invasion est courte, plus le tétanos est grave.

Période d’état ou de généralisation (diagnostic plus évident)

Elle se caractérise par une contracture généralisée et des paroxysmes.
 Les contractures musculaires sont généralisées, douloureuses, invincibles, permanentes et
exacerbées par le toucher, la lumière et le bruit.
- A la face : trismus, pli du front sont accentués, les fentes palpébrales sont rétrécies, les
sourcils sont froncés, les globes oculaires mobiles, les muscles peauciers saillants, le
tout réalisant le faciès sardonique.
- Au rachis : une raideur de la nuque avec saillie du sterno-cléido-mastoïdien, une
hyperextension, une hyperlordose.
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 - Au thorax : il est bombé.
- Aux membres : les MS sont en flexion et MI en extension.
- A l’abdomen : la contracture se traduit par un ventre de bois.
Le malade peut prendre plusieurs attitudes dont les fréquentes sont :
L’attitude en opisthotonos : le malade décrivant une courbe à concavité postérieure et il
repose sur le plan du lit par la tête et les talons.
L’attitude en orthotonos : avec contracture synergique des muscles extenseurs et
fléchisseurs, entraînant une rectitude du corps : c’est le tétanos droit de Larrey.
L’attitude en emprosthotonos : avec contracture prédominant des fléchisseurs conduisant à
un malade replié sur lui-même comme un fœtus.
 Les paroxysmes : sur ce fond ce contracture permanente, surviennent des crises
myocloniques plus ou moins brèves, intermittentes, généralisées, douloureuses, spontanées ou
provoquées par le toucher, la lumière et le bruit. Ces paroxysmes font craindre la mort par
blocage thoracique ou par spasme laryngé.
 Les signes généraux sont :
- L’insomnie
- L’agitation, la sueur abondante, la déshydratation
- L’absence de fièvre en dehors des complications de surinfection ou des troubles
neurovégétatifs
- L’absence de trouble de la conscience « le tétanique vit sa maladie »
NB  : la conscience et température sont normales+++.
Le diagnostic du tétanos étant essentiellement clinique, point n’est besoin d’examen
complémentaire pour confirmer le diagnostic

Evolution et pronostic :
*L’évolution est imprévisible et dépend du score pronostic de MOLLARET utilisé en Europe
ou celui de DAKAR établie dès la 48ème heure du début de la maladie, utilisé en Afrique.

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Score de Mollaret (1954)

Critères cliniques, évolutifs et thérapeutiques

Grade 1 Invasion lente > 4-5 jours
Trismus et faciès sardoniques
Raideur de la nuque
Absence de trouble respiratoire, absence de dysphagie,
absence de paroxysmes, absence de trachéotomie
Grade 2 Invasion rapide 2-3 jours
Trismus, Raideur du rachis et de l’abdomen
Trouble respiratoire, dysphagie marquée
Paroxysmes généralisées
Trachéotomie systématique
Grade 3 Invasion 24h
Dysphagie intense
Courbatures généralisées
Paroxysmes subintrantes
Blocage thoracique
Ventilation assistée et curarisation

Score de Dakar (1975)

Paramètres Score 1 Score 0

Incubation ≤ 7 jours ou inconnue >7 jours ou inconnue

Invasion ≤ 2 jours ou inconnue > jours ou inconnue

Porte d’entrée Brûlure, ombilicale, utérine,

Fracture ouverte, chirurgie, Autres, ou non retrouvée
injection IM

Paroxysmes Présents Absent

Température ≥ 38,4°C < 38,4°C

Pouls adulte ≥ 120 bat/ min < 120 bat/ min

Enfant ≥ 140 bat/min < 140 bat/min

Intérêts :
1- Ce score apparaît comme un consensus pour uniformiser la gravité du tétanos d’un pays à
l’autre.
2- Il permet de chiffrer le score et d’adapter le traitement en fonction de la gravité.
3- De prédire le pronostic : -Scores 0 -1:  5- 10% létalité

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 2 -3 :  10-50% létalité
4 -6 :  50-100% létalité

Des complications sont possibles :

- Complications cardio-respiratoire : Arrêt cardio-respiratoire, encombrements trachéo-
bronchiques.
- Surinfection : septicémie à germes pyogènes, bronchopneumopathie
- Séquelles : *Tassements vertébraux (dorso-lombaire)
- Re-contamination

1.2) formes cliniques :

Formes symptomatiques
- Formes frustres = F bénigne caractérisée par une évolution rapidement favorable
(tétanos du sujet vacciné).
- Formes suraiguë : cliniquement inexplicable, associe dysphagie, contractures
paroxystiques, complication cardio-respiratoire sévère à type d’Arrêt cardio-
respiratoire.
Formes topographiques ou localisées
Elles surviennent chez le sujet vacciné
- Face :
Tétanos céphalique de ROSE, secondaire à PE sur le nerf facial => Paralysie faciale
périphérique, contracture homolatérale à la porte d’entrée
Tétanos ophtalmoplégique WORMS secondaire à une plaie orbitaire => Paralysie
oculomotrice contracture homolatérale porte d’entrée.
- Abdomen + thorax : Tétanos thoraco–abdominale +contracture locale.
- Membres : Tétanos du membre inférieur, contracture homolatérale PE
Selon le terrain :
- Tétanos du sujet âgé : fréquent dans les pays développés et se caractérise par sa gravité.
- Tétanos néonatal : problème de santé publique en voie d’élimination, survient chez un
nouveau-né de mère non vaccinée contre le tétanos. La porte d’entrée est ombilicale. La
plaie ombilicale ayant été souillée par du matériel non stérile ou un topique traditionnel.
Le tableau clinique est le même que chez l’adulte avec une létalité élevée.

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 - Tétanos du post- abortum : survient après un avortement septique et se caractérisent par
ses complications (septicémie, pelvipéritonite) qui aggravent le tableau clinique avec
une forte létalité (40 à 80%).

2. Diagnostic différentiel :
2.1) Devant le trismus :
- Accident de la dent de sagesse
- Phlegmon amygdalien
- Arthrite temporo-mandibulaire
- Crise d’hystérie
2.2) Devant la contracture généralisée
- Méningite purulente
- Hémorragie méningée
- crise de tétanie : contracture à prédominance carpo-pédale non permanente pouvant être mise
en évidence par le signe de Chvostek (contraction orbiculaire des lèvres à la percussion de la
branche terminale faciale du VIIi réalisant le museau de tanche) et le signe de Trousseau
(contracture des extrémités en main d’accoucheur provoquée par compression veineuse).
Au plan biologique on note une hypocalcémie

III- TRAITEMENT :

1. Curatif :
1.1) Buts :
1- Détruire le germe
2- Neutraliser la toxine circulante
3- Réduire la contracture
4- Prévenir et traiter les complications
5- Prévenir les récidives
1.2) Moyens : urgence médicale+++, nécessite un traitement en unité de soins intensifs.
Moyens symptomatiques :
- Hospitalisation en milieu de soins intensifs.
- Repos avec isolement en chambre sombre et à l’abri du bruit.
- Arrêt de l’alimentation orale en cas de paroxysme ou de trismus.

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 - Mesures symptomatiques de réanimation :
*Sédation des contractures par :
DIAZEPAM (Valium® 1-5 mg/Kg/j activité myorelaxante importante) doit être
associée au 4-OH butyrate (Gamma-OH®) pour en potentialiser les effets.
A défaut PHENOBARBITAL Gardénal®) 1-2 mg/Kg/j et 3 injections IVD
*Apport hydro-électrolytique et nutritionnel : Apport hydrique 2 à 3 l/j ; Apport
énergétique 2000-3000 cal /j
*Désobstruction des voies aériennes supérieures et oxygénothérapie.
Les tétanos graves peuvent bénéficier d’une assistance ventilatoire après intubation.
Moyens spécifiques : (à visée étiologique)
- Traitement de la porte d’entrée (désinfection)
Nettoyage de la lésion PE, parage si importante, mise à plat si anfractueuse, lavage au Dakin®.
NB  : Ne pas fermer+++.
- Antibiothérapie par voie générale
PENICILLINE G 100 000 UI/Kg/j administrée en trois perfusions IV dans 500cc de SGI toutes
les 8h.
AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE 100 mg/Kg/j en 3 injections IVD (en pratique
2g x 3 IVD toutes les 8h)
Si allergie aux PENICILLINES,
METRONIDAZOLE 30-35 mg/Kg/j soit 500mg x 3/j toutes les 8h.
- Sérothérapie pour fixer la toxine utilisée du sérum hétérologue d’où doit être associée avec
des corticoïdes en Intra-Rachidienne.
Adulte : SAT 1500 UI + Hémi-Succinate d’HydroCortisone (HSHC) 25 mg.
Enfant et nouveau-né : SAT 750 UI + HSHC 12,5 mg.
NB : Vaccination antitétanique à débuter dès les 1ers jours, 1 dose S/C
1.3) Conduite pratique : Devant tout tétanos
1- Hospitalisation en milieu de réanimation
2- Mesures hygiéno-diététiques
3- Soins de la porte d’entrée
4- Perfusion de SGI 500 cc
Pénicilline G 2 millions x 3/j
Valium 20-30 mg
5- Diazépam : 1 ampoule x 3/j en IVD en cas de paroxysmes
6- Perfusion de SSI 500cc + électrolytes x 3/j
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 7- SAT 1500 UI + 25 mg d’hydrocortisone (HSHC) en intrarachidienne à Jo
8- Vaccin antitétanique à Jo M1 M2 avec appel à 1 an et tous les 5 ans
9- Alimentation parentérale ou par sonde nasogastrique

2. Préventif : (prévenir les récidives de la maladie)

1- Générale
- Traitement énergique de toute plaie tétanigène.
- Séroprophylaxie (SAT) utilise :
*Soit du sérum animal hétérologue d’origine bovine avec des risques allergiques (prurit,
œdème de QUINCKE) ; d’où doit être injecté selon la méthode de BESREDKA qui consiste à
injecter 1/10è de la dose, attendre quelques secondes, observer avant de continuer…
*Soit des tétaglobulines (gamma-globulines humaines non allergiques mais plus cher.
2 - Individuelle
- Vaccination (VAT) incluse dans le Programme Elargi de Vaccination à partir de l’âge de 6
semaines. Fait appel à l’anatoxine tétanique mise au point par RAMON en 1923 en formolisant
la toxine tétanique.
Seul : TETAVAX®
Associé : TETRACOQ® (DTCoq+Polio), PENTACOQ® (tetracoq+Hépatite B), T-Polio®.
*Prévention à long terme, 2 protocoles :
- 3 injections à 1 mois d’intervalle, suivi d’un Rappel à 1 an puis tous les 5 ans.
- 2 doses à un mois d’intervalle puis Rappels 3 doses à 1 an d’intervalle.
L’immunisation de la femme enceinte protège aussi le nouveau-né du tétanos néonatal.
*Prévention à court terme, en fonction de l’état vaccinal du blessé :
Après désinfection de la plaie…
- Si la dernière vaccination remonte à moins de 5 ans et plaie minime : abstention de
VAT ; si la plaie est importante 1 VAT rappel.
- Si la dernière vaccination remonte entre 5-10 ans : 1 VAT rappel ; si plaie importante
1 SAT +1 VAT.
- Si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans, refaire vaccination complète

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 Tableau I : conduite à tenir pour la prévention du tétanos après plaie

Situation vaccinale Risque modéré * Risque important **

Vaccination complète et
certaine :
▫ Dernier rappel< 5ans Rien Rien
▫ Dernier rappel 5 à 10 ans Rien Rappel
▫ Dernier rappel> 10 ans rappel Rappel +immunoglobulines
250UI

Vaccination incomplète rappel*** rappel*** + immunoglobulines

250 UI.

Vaccination absente ou Vaccin*** Vaccin***

douteuse + immunoglobulines + immunoglobulines 500 UI.
250 UI.

*plaie minime, ulcère, intervention chirurgicale ;

**plaie étendue, souillée avec corps étranger ou vue tardivement ; brûlures, gangrène,
avortement septique ;
*** Compléter ultérieurement la vaccination ;

CONCLUSION :
Le tétanos est une maladie non immunisante due à la toxine de Clostridium tétani toujours
secondaire à une plaie cutanéo-muqueuse qui peut être évitée par la vaccination dès la 6 ème
semaine de vie ; mais du fait de la négligence des doses de rappel on assiste à une
recrudescence des cas adultes de tétanos.

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