Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES
RÉANIMATION - URGENCES
Prévention du tétanos
1-7-103

Dr Tatiana GALPERINE
Chef de Clinique Assistant

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Tétanos
Objectifs :
– Exposer les modes de contamination de la maladie.
– Savoir appliquer la prophylaxie.

● Le tétanos est une pathologie rare dans les pays développés grâce à la vaccination.
● Par contre, il s’agit d’une maladie fréquente dans les pays en voie de développement respon-
sable de nombreux décès dans ces populations (environ 1 million de cas par an, parmi les 10
premières causes de mortalité par maladie infectieuse).

PHYSIOPATHOLOGIE

A - Rappels bactériologiques

● Lié à Clostridium tetani, bacille gram +, anaérobie strict.

● Réservoir essentiellement tellurique.
● Spore résistante à la chaleur et à la désinfection chimique.
● Secrète une neuro toxine (exotoxine).
● Maladie non contagieuse, non immunisante.
● Incubation de 3 à 30 jours (en moyenne 8 jours).

B – Physiopathologie

● Le tétanos se développe lorsque trois conditions associées sont réunies :

– Patient non vacciné.
– Introduction de spore par effraction cutanée ou muqueuse :
* Plaie récente.
* Plaie chronique.
* Injection intramusculaire.
* Tétanos post-chirurgical, post abortum.
* Tétanos ombilical du nouveau-né (pays en voie de développement).
– Condition favorable au niveau de la plaie (tissus nécrosés, ischémie, corps étrangers..).
● Le germe reste localisé dans la plaie. Il ne diffuse pas dans l'organisme.
● Il sécrète une neurotoxine diffusible selon les conditions au niveau de la plaie :
– Atteint le système nerveux central par voie axonale centripète.
– Se fixe au niveau des centres moteurs de la moelle épinière et du tronc cérébral.
– Entraîne un blocage de la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs des neurones alpha
responsable d’une activité incontrôlée de ceux-ci (contracture tétanique).
– Agit également au niveau du système nerveux autonome (stimulation adrénergique) et de la
transmission cholinergique neuromusculaire.

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DIAGNOSTIC

● Le diagnostic est clinique, il n’existe pas de test biologique.

● Le patient n’a pas bénéficié d’une vaccination correcte.
● Les personnes âgées sont fréquemment concernées.
● Maladie à déclaration obligatoire.

A - Forme typique : tétanos aigü généralisé

1. Invasion
● Durée moyenne : 2 jours.
● Trismus : symptôme inaugural (contracture des muscles masséters bloquant l'ouverture de la
mâchoire).
● Le trismus devient rapidement permanent, se renforçant lors des efforts de mastication,
symétrique, irréductible, douloureux, sans fièvre.

2. Extension de la contracture
● La contracture s'étend aux muscles du pharynx entraînant une dysphagie non douloureuse
avec stase salivaire.
● Sur la face, on observe une accentuation des rides donnant un aspect figé, des sourcils fron-
cés, réduction des fentes palpébrales, des lèvres serrées.

3. Période d'état
● Conséquence d’une erreur de diagnostic ou de traitement, elle ne devrait plus être observée.

a) Contractures généralisées permanentes

– La contracture s'étend à tout le corps : ventre de bois par contraction des muscles abdomi-
naux, attitude en opisthotonos par contracture des muscles para vertébraux.
– Les membres sont atteints en dernier, les membres supérieurs étant fixés en flexion, les
membres inférieurs en extension. Les réflexes ostéo tendineux sont vifs mais il n'existe pas
de signe de Babinski.

b) Crises douloureuses
– Elles sont soit spontanées et imprévisibles, soit provoquées. Elles mettent en jeu le pronos-
tic vital par atteinte respiratoire (blocage thoraco diaphragmatique ou spasme laryngé).

c) Dysautonomie neuro-végétative
– Elle se rencontre dans les formes graves.
– C'est un facteur de mauvais pronostic.
– Elle traduit l'hyper stimulation des centres sympathiques, responsable de tachycardie, d’hy-
pertension, de sueurs, d’hyperthermie.
– Cependant, l'existence d'une fièvre doit d'abord faire éliminer une complication infectieu-
se.

4. Evolution

a) Facteurs de mauvais pronostic

– Durée d'incubation inférieure à 7 jours.
– Durée d'invasion inférieure à 2 jours.
– Age supérieur à 70 ans ou la survenue chez un nouveau-né.
– Apparition de contractures généralisées.

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b) Complications
– Les complications sont fréquentes et souvent à l'origine du décès (mortalité 30-40 %).
– Accidents thromboemboliques, imposant une héparinothérapie préventive.
– Surinfections (pulmonaires, urinaires, cutanées) souvent iatrogènes.
– Atteintes cardio-vasculaires à type de trouble du rythme et de la conduction, état de choc
de causes multiples (infectieux, cardiogénique).
– Complications digestives, à type d'hémorragie digestive, trouble du transit (constipation).
– Insuffisance rénale.
– Décompensation de tares.
– Complications du décubitus ++.

c) Evolution
– Le tétanos déclaré évolue en 4 à 5 semaines.
– Après une phase d'aggravation les premiers jours, suit une phase de stabilisation de 3
semaines puis une phase de récupération avec souvent des séquelles.

B - Autres formes cliniques

1.Tétanos céphalique
● Survenant dans les suites d’une plaie faciale, apparaît une paralysie faciale du côté de la plaie,
avec parfois ophtalmoplégie, pouvant secondairement se généraliser.

2.Tétanos néonatal
● Survenant en moyenne 12 jours après la naissance, il se manifeste initialement par une diffi-
culté à la succion suivie d'une généralisation des contractures.

C - Diagnostic différentiel du trismus

● Cause locale : angine, pathologie dentaire, arthrite temporo maxillaire.

● Origine neurologique : pathologie du tronc cérébral, surdosage en neuroleptiques.
● Hystérie.

TRAITEMENT DU TETANOS DECLARE

Hospitalisation en réanimation
● Traitement étiologique
– Nettoyage et parage de la plaie.
– Retrait d’un éventuel corps étranger.
– Antibiothérapie par pénicilline G (4 millions unités /24 h) pendant 7 jours pour inhiber la
bactérie.
– Immunoglobulines spécifiques humaines IM 500 UI.
– Vaccination ++.
● Traitement symptomatique
– Alimentation entérale par sonde naso-gastrique.
– Intubation ou trachéotomie.
– Prévention des complications de décubitus : anticoagulation prophylactique, prévention
des escarres…
– Traitement décontracturant par benzodiazépine, curare...
– Kinésithérapie dés que possible, avec rééducation spécialisée.

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PREVENTION

A - Vaccination par l’anatoxine tétanique

1. Le vaccin antitétanique (anatoxine)

● Il est constitué de la toxine détoxifiée.
● Il est fréquemment combiné à d'autres vaccins :
– Anatoxine diphtérique = DT vaccin.
– Anatoxine diphtérique, vaccin anticoquelucheux et antipoliomyélitique = DTC polio,
Tétracoq.
● Il n'existe pas de contre-indication.
● Le vaccin assure une protection absolue contre le tétanos.
● Les effets indésirables sont très rares et se résument à quelques douleurs au point d’injection.

2. Calendrier vaccinal
● La vaccination est OBLIGATOIRE.
● Primo-vaccination : à partir de l’âge de 2 mois (3 injections SC ou IM à 1 mois d'intervalle).
● Rappel à 1 an, 5 ans, et tous les 10 ans.

B - Conduite à tenir devant une plaie

1. Traitement local
● C’est toujours le premier temps du traitement. Il consiste en un nettoyage soigné de la plaie,
une mise à plat et une désinfection.

2. Sérothérapie
● La sérothérapie est réalisée par l'administration IM d’anticorps spécifiques neutralisants.
● Immunoglobulines (Ig) spécifiques humaines :
– 2 ml = 250 UI = dose standard.
– 4 ml = 500 UI = double dose.
● La protection dure 30 jours.
● Ses indications dépendent de la situation vaccinale et du type de plaie.

3. Recommandations pour la prévention du tétanos après une plaie

● Elles dépendent de :
– La situation vaccinale du patient.
– Du type de plaie.
● Le risque est important en cas : de plaie étendue, souillée avec corps étrangers, vue tardive-
ment, de brûlure, de gangrène, d’avortement septique.
● Le risque est modéré en cas : de plaie minime, d’ulcère, d’intervention chirurgicale.

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Situation vaccinale Nature de la plaie

du patient Risque modéré Risque important
Vaccination certaine
et complète
● < 5 ans Rien Rien
● 5 à 10 ans Rien Rappel
● > 10 ans Rappel Rappel
+ Ig 250 UI

Vaccination incomplète Rappel puis compléter Rappel puis compléter

la Vaccination la Vaccination
+ Ig 250 UI

Vaccination absente Vaccination Vaccination

(ou inconnue) + Ig 250 UI + Ig double dose
(500 UI)

POINTS FORTS

● Le tétanos est une toxi-infection à Clostridium tétani.

● Maladie à déclaration obligatoire (DDASS).
● Grâce à la vaccination, il s'agit d'une infection rare qui touche surtout les sujets
âgés.
● La maladie se développe chez un patient non vacciné, à partir d'une effraction cuta-
néo-muqueuse, avec des conditions locales particulières au niveau de la plaie.
● Après une incubation de 1 à 2 semaines, le tétanos déclaré se manifeste par un tris-
mus, suivi d’une généralisation à tout le corps.
● La prévention du tétanos repose sur le vaccin par l'anatoxine tétanique réalisé dés
l'enfance.
● Cette vaccination est obligatoire en France, très efficace et sans contre-indication.
● En cas de plaie souillée, une sérovaccination sera fonction de la situation vaccina-
le du patient et de la gravité de la plaie.
● Le tétanos n'étant pas immunisant, la vaccination sera systématique au décours
d'un cas déclaré.

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