Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
MALADIES INFECTIEUSES
RÉANIMATION - URGENCES
Septicémie
1-7-104

Dr Florence ADER
Chef de Clinique Assistant

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Septicémie
Objectifs :
– Diagnostiquer une septicémie.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

DIAGNOSTIC

● Situation grave imposant l’hospitalisation, caractérisée par deux éléments :

– Présence d’un sepsis clinique.
– Présence de bactéries dans le sang, confirmée par l’isolement d’un ou plusieurs germes
pathogènes dans les hémocultures = bactériémie.
● Il s’agit donc de passages répétés de microorganismes pathogènes dans le sang associés à des
manifestations cliniques.

1. Le sepsis
● Il correspond à un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) causé par une
infection définie.

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2. La bactériémie
● Elles est confirmée par les hémocultures, sous réserve que les conditions de prélèvement, de
traitement et d’interprétation soient bonnes.

a) Prélèvement
– Prélèvement de sang veineux : antisepsie cutanée +++
– Volume de sang : 5 à 10 ml.
– Prélever une paire de flacons : un flacon aérobie + un flacon anaérobie.
– Lors de pics thermiques et/ou de frissons (décharges = bactériémies).
– Répétées dans un délai variable selon l’état du malade.
– En l'absence d'antibiotiques.

b) Détection des prélèvements positifs

– Le flacon arrive hermétiquement clos : pas d ’examen direct sans croissance bactérienne
préalable.
– Un automate mesure le CO2 et sonne si un flacon est positif.

Automate mesurant l'enrichissement du flacon en CO2

– En continu dans une enceinte à 37°C.
– Par fluorescence.
– Prélèvement fermé.

– Un prélèvement se positive habituellement en 48 heures.

– Un examen direct est réalisé sur les flacon positif : à l’état frais sera réalisée une coloration
de Gram donnant une première orientation : Bacille ou cocci, Gram positif ou négatif.
– Pas d ’identification précise ni d’antibiogramme le jour de la positivation : il faut 24 heures
supplémentaires.
– " Sub culture " : ensemencement sur milieux gélosés.

c) Traitement des prélèvements négatifs

– Jetés automatiquement après 7 à 10 jours.
– Ce qui implique de préciser la recherche de bactéries ou de levures particulières (croissan-
ce lente, culture difficile, antécédent récent d’antibiothérapie).
– En cas de suspicion d’endocardite, le prélèvement sera incubé 4 semaines et repiqué sur des
milieux spéciaux.

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d) Pari micro biologique selon le foyer infectieux

Site Germe probable Facteurs favorisants

Plaie, brûlure, ischémie, cathéter
Peau Staphylocoque, streptocoque
veineux, toxicomanie IV
Entérobactéries, Streptocoque D, Tumeur, diverticulose, colite, HTP,
Tube digestif
Anaérobies chirurgie récente
Entérobactéries, Entérocoques, Lithiase, cathéterisme rétrograde,
Voies biliaires
Anaérobies chirurgie, pancréatite chronique
Pneumocoque, légionelles,
Poumon Alcoolisme, sujet âgé
K. pneumoniae
Valvulopathie, geste invasif récent,
Streptocoque, Entérocoques,
Endocarde cathéter veineux, diabète,
Staphylocoque
toxicomanie
Obstacle sur les voies excrétrices,
geste invasif , sonde vésicale
Entérobactéries (E.coli),
Voies urinaires à demeure, malformation uro,
Entérocoques, Pseudomonas sp.
diabète, grossesse, chirurgie
pelvienne
Alimentation parentérale, cathéters
veineux et artériel, infection
Vasculaire Staphylocoque, BGN, Streptocoque
à distance, stent, toxicomanie IV,
anévrysme artériel

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SEPTICEMIE

1. Stratégie de prise en charge thérapeutique
● Hospitalisation urgente.
● Mesures générales.
● Connaître les éventuelles allergies et contre-indications.
● Oxygénothérapie.
● Voie d’abord de bon calibre.
● Perfusion d’entretien.
● En cas de TA systolique < 9 cm Hg : remplissage macromoléculaire.
● Traitement curatif antibiotique.

2. Trois situations

a) Isolement d’un germe, pas de point d’appel infectieux évident.

– " Verrouiller " les prélèvements avant antibiothérapie en vérifiant méthodiquement et sys-
tématiquement que le bilan infectieux soit complet : bilan inflammatoire, hémocultures,
ECBU, PSA, ECBC, PL, prélèvements cutanés, prélèvements gynécologiques, prélèvements
ORL…
– Antibiothérapie adaptée.
– Planifier les examens de recherche d’un foyer infectieux profond.

b) Isolement d’un germe, point d’appel infectieux évident, non chirurgical :

– Même démarche.
– L’identification d’un foyer infectieux " primitif " implique une recherche élargie étant

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donné le caractère septicémique avec possibilité de greffe(s) bactérienne(s) à distance condi-

tionnant les modalités et la durée du traitement.

c) Isolement d’un germe, point d’appel infectieux évident, chirurgical :

– La stratégie est centrée par la prise en charge chirurgicale dont le but est d’effondrer l’ino-
culum bactérien " in situ " mettant les antibiotiques en condition d’être efficaces de façon
optimale.

3. Deux configurations

a) La situation est assez stable du point de vue local et général pour autoriser un "refroi-
dissement " permettant de préparer le patient au bloc opératoire (re nutrition, préparation à
l’anesthésie…) sous couvert d’une antibiothérapie adaptée avec une chirurgie programmée =
décision médico chirurgicale à froid. Le patient doit être informé de la stratégie adoptée et de
la date opératoire.

b) La situation est défavorable d’emblée du point de vue local (ex : gangrène ou fascéi-
te nécrosante évolutive, compression médullaire d’une épidurite, fistulisation intra-abdomina-
le d’un abcès…) ou général (sepsis " évolutif " avec défaillances d’organes malgré une prise en
charge adaptée) attestant d’une situation d’urgence médico - chirurgicale où l’indication ne
saurait être différée après avoir informé le patient et sa famille de la situation et du risque vital
immédiat.

4. Rechercher des signes en faveur de choc septique

● Angoisse, troubles du comportement, confusion, agitation ou prostration, coma.
● Hypotension rebelle, hypo perfusion (cyanose, froideur des extrêmités, marbrures des
genoux, oligo anurie.
● Polypnée, tirage, épuisement.
● Etayer l’origine infectieuse : fièvre, sepsis, porte d’entrée, localisation viscérale, SRIS.
● Traitement symptomatique urgent en réanimation : voie veineuse centrale, expansions volé-
miques puis amines vasopressives.

5. Eliminer un choc d’autre origine

● Embolie pulmonaire.
● Défaillance cardiaque : troubles du rythme, infarctus, tamponnade.
● Hypovolémie réelle ou relative : déshydratation, hémorragie, anaphylaxie, pancréatite aiguë.

6. Rechercher un purpura fulminans +++

● Purpura pétéchial, en placard nécrotiques, au niveau des membres inférieurs (pieds !), exten-
sion progressive rapide ++ : grands placards avec pustules. Le syndrome méningé peut être
absent ou modéré.
● Une antibiothérapie IV efficace (ceftriaxone, cefotaxim, amoxicilline) sur le méningocoque
doit être débutée avant même le transfert en milieu hospitalier (SMUR).

7. Rechercher une bactériémie à staphylocoque (germe le plus fréquent)

● Porte d’entrée cutanée +++ ou post-opératoire, cathéter veineux, matériel étranger. Risque :
thrombophlébite locale (sinus caverneux lors de la staphylococcie maligne de la face), gran-
de fréquence des métastases viscérales (pustules cutanées, localisations pleuro pulmonaire,
osseuse, génito-urinaire, neuroméningée, endocarde).
● Prélèvements adaptés (hémoculture positives), retrait du matériel, antibiothérapie urgente
secondairement adaptée à l’antibiogramme.

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8. Recommandations d’antibiothérapie de 1ère intention en fonction du patho-

gène

Germe Proposition Alternative

Staphylocoque Oxacilline Fluoro quinolones
(communautaire) Si gravité : + aminosides + Rifampicine ou Ac Fusidique
Vancomycine IV
Staphylocoque Céfotaxime IV
[+ fosfomycine IV ou acide
(nosocomial) + Fosfomycine IV
fusidique ou rifadine ]
Pneumocoque, Amoxicilline IV Ceftriaxone ou cefotaxime IV
méningocoque 100 à 200 mg/kg/jour Glycopeptide si allergie.
Amoxicilline IV
Streptocoque non D Glycopeptide si allergie
Si gravité : + aminosides
Amoxicilline IV
Streptocoque D,
Si gravité : + genta Glycopeptide si allergie
entérocoque
ou netilmicine
Bacille Gram Négatif Absence de signes de gravité : mono thérapie (C3G ou FQ)
(communautaire) Sepsis sévère : bi thérapie avec C3G, FQ, aminoside.
Salmonella sp Fluoroquinolone C3G
[Cefepime ou cefpirome ou ciprofloxacine ou imipénème ou
BGN (nosocomial)
pipé/tazobactam] + [amikacine ou isepalline]
Pseudomonas aeruginosa
[Ticarcilline ou Pipéracilline] Ciprofloxacine
(communautaire
+ [amikacine ou isepalline] + [amikacine ou isepalline]
= TICAR-S)
P.aeruginosa [Ceftazidime ou pepé/tazobactam ou céfépime ou imipénème
(nosocomial = TICAR- R) ou aztréonam] + [amikacine ou isepalline]
Acinetobacter baumanii Imipénème + Amikacine
Aminopénicilline + inhibiteur
Anaérobies
Imidazolés de ^lactamase ou pipé
(BGN)
+tazobactam ou impénème.
Signes de gravité sans foyer
primitif apparent, C3G IV + aminoside
communautaire
Signes de gravité
[Céfépime ou cefpirome] + [amikacine ou isepalline] +
sans foyer primitif
Vancomycine
apparent, nosocomial

9. Procédures de recherche et d’identification de la porte d’entrée

● ORL : radiographie, scanner APC au mieux.
● Stomatologique : orthopanthomogramme, dento scanner.
● Valvulaire : échographie transthoracique, voire transœsophagienne.
● Pleuropulmonaire : radiographie de thorax, scanner thoracique si possible APC.
● Digestif : radiographie d’abdomen sans préparation, échographie abdominale, scanner abdo-
minopelvien si possible APC.

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● Urinaire (dont prostatique) : recherche de résidus post-miction, échographie pelvienne,

échographie-doppler de la prostate, uroscanner.
● Osseux : radiographies standards, scanner APC, IRM, scintigraphie.
● Génital : échographie, scanner APC.
● Sur du matériel implanté : échographie sur et autour du matériel, scanner APC ou IRM si
nature du matériel le permet.
● Vasculaire : échographie, angiographie, artériographie.
● Recherche d’un foyer inflammatoire : scintigraphie au Gallium.

10. Surveillance
● Quelle que soit la stratégie thérapeutique, le patient septicémique nécessite une surveillan-
ce : température, pouls, tension artérielle, diurèse, conscience, marbrures, fréquence respira-
toire. Cette surveillance doit être rapprochée initialement (toutes les 2 heures) puis espacée
dès que le patient est stable.
ème
● L’efficacité d’un traitement antibiotique adapté ne peut être jugée avant la 48 heure se tra-
duisant par une décroissance thermique, une amélioration clinique et une diminution du
syndrome inflammatoire biologique. Des hémocultures de contrôle sont pratiquées toutes les
48 heures après démarrage du traitement antibiotique jusqu’à 2 séries négatives consécutives.
● La surveillance doit inclure les effets secondaires du traitement antibiotique et la recherche
de la survenue d’une complication iatrogène.

Annexes - Recommandations de l'APPIT

DEMARCHES PRATIQUES CHEZ UN MALADE FEBRILE AVEC SEPSIS

Hypothèses
les plus plausibles
Critères d'orientation Conduite à tenir en urgence
A - Malade arrivant
à l'hôpital
● Si purpura: C3G inj. en urgence
● Céphalées, troubles de
● Méningite ou ● Pas de purpura: ponction lombaire,
la vigilance sans signes
● Méningo-encéphalite bêtalactamines si LCR trouble,
de localisation
scanner cérébral, IRM.

● Céphalées, troubles de ● Scanner, IRM, ponction lombaire.

la vigilance avec signes ● Infection neuroméningée Traitement en fonction de la ponc-
de localisation tion lombaire

● Méningocoque, pneumo-
● Purpura nécrotique ● Ponction lombaire, C3G inj.
coque, Septicémie à sta-
généralisé Purpura Bêtalactamines ± aminosides
phylocoque,
nécrotique localisé ± métronidazole
● Anaérobies.

● Ictère cholestatique ● Angiocholite ● Echographie, ASP

● Douleurs abdominales ● Péritonite ● ASP, Échographie, avis chirurgical

● ECBU, échographie, uro-scanner

● Pyélonéphrite aiguë
● Douleurs lombaires échographie, voire montée de
● Obstacle sur les voies
● + signes urinaires sondeJJ
excrétrices Abcès rénal
● ECBU, uro-scanner, échographie.

● RP, +/- LBA, ,ponction pleurale,

● Signes respiratoires ● Pneumonie
Ag légionnelle dans les urines

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● Choc toxique à ● Recherche et traitement éventuel

● Érythrodermie diffuse staphylocoque chirurgical porte d'entrée, foyers
ou streptocoque secondaires

● Dermo-hypodermite ● Chirurgie (++). Pénicilline G ou

● Gangrène à anaérobies,
nécrosante autre bêtalactamine en fonction des
● voire flore polymorphe
avec crépitation germes.
● Dermo-hypodermite ● Infection à staphylocoque
● Chirurgie, bêtalactamine
nécrosante ● ou à streptocoque
● B - Malade hospitalisé
depuis plus de 48 heures
● Retrait de la voie d'abord et
● Thrombophlébite
nouvelle voie d'abord sur autre site,
● Cathéter veineux septique
glycopeptide ± aminoside, guidé
central, périphérique ● (staphylocoque méti-R,
par examen direct en attendant le
bacille à Gram -).
résultat des cultures.
● Infection urinaire
● Sonde vésicale ● Changer la sonde urinaire.
sur obstacle
● Chirurgie récente ou
● Recherche perforation d'organe,
manipulations ● Infection post-opératoire
lâchage de suture, collection
instrumentales (cocci à Gram +, bacille
suppurée (scanner, chirurgie,
● (voies urinaires, à Gram -)
antibiotique).
digestives).

POINTS FORTS
● Le sepsis correspond à un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) causé par
une infection définie.
● La bactériémie est caractérisée par la présence de bactéries dans le sang, confirmée par
l’isolement d’un ou plusieurs pathogènes dans les hémocultures et associée à des manifes-
tations cliniques.
● Toujours rechercher des signes en faveur d’un choc septique : Traitement symptomatique
urgent en réanimation : voie veineuse centrale, expansions volémiques puis amines vaso-
pressives.
● Rechercher un purpura fulminans +++ : purpura pétéchial, en placards nécrotiques, au
niveau des membres inférieurs (pieds !), extension rapide ++.
● Rechercher une bactériémie à staphylocoque (germe le plus fréquent) : porte d’entrée cuta-
née +++ ou post-opératoire, cathéter veineux, matériel étranger. Risques : thrombophlé-
bite locale (sinus caverneux lors de la staphylococcie maligne de la face), grande fréquence
des métastases viscérales.
● Rechercher et identifier une porte d’entrée.
● Faire un pari micro biologique selon le foyer infectieux, le contexte.
● Il existe des recommandations d’antibiothérapie de 1ère intention en fonction du patho-
gène.
ème
● L’efficacité d’un traitement antibiotique adapté ne peut être jugée avant la 48 heure se tra-
duisant par une décroissance thermique, une amélioration clinique et une diminution du syn-
drome inflammatoire biologique. Des hémocultures de contrôle sont pratiquées toutes les
48 heures après démarrage du traitement antibiotique jusqu’à 2 séries négatives consécutives.
● La surveillance doit inclure les effets secondaires du traitement antibiotique et la recherche
de la survenue d’une complication iatrogène.

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