DIARRHÉES

Cours IDE 2021

F-Xavier CATHERINE
CCA Maladies infectieuses
Parmi ces propositions, quand peut-on
parler de diarrhée?

1) Une selle liquide tous les jours depuis 3

semaines

2) 4 selles liquides tous les jours depuis 3 jours

3) Une débâcle de selles liquide après une

période de 5 jours sans selles

4) 3 selles liquides par jour depuis plus de 2

semaines
 Parmi ces propositions, quand peut-on
parler de diarrhée?
1) Une selle liquide tous les jours depuis 3
semaines

2) 4 selles liquides tous les jours depuis 3 jours

3) Une débâcle de selles liquide après une période

de 5 jours sans selles

4) 3 selles liquides par jour depuis plus de 2

semaines
 DÉFINITION
• Selon l’OMS :

– Émission de plus de 2 selles molles à liquides/24h

– De survenue aiguë ou brutale

– Évoluant depuis moins de 14 jours

DÉFINITION

Échelle de Bristol
∆ Selle liquide ≠ diarrhée

AIGUE < 14 JOURS

CHRONIQUE > 1 mois

Entre les 2 = prolongée

Une diarrhée, des diarrhées…
• Fonctionnelles
• Médicamenteuses
• Toxiques
• Inflammatoires
• Malabsorption
• Tumorales
• Endocriniennes
• Infectieuses…
Une diarrhée, des diarrhées…
• Fonctionnelles
• Médicamenteuses
• Toxiques
• Inflammatoires
• Malabsorption
• Tumorales
• Endocriniennes Virus
Bactéries
• Infectieuses… Parasites
champignons
 Quel est le rôle des soignants ?

DIAGNOSTIC TRANSMISSION REHYDRATATION

+++++
 ÉPIDÉMILOGIE
• En France :
– 3 millions de consultations
– Pic épidémique en déc-jan (virales)
– Augmentation d’incidence en été (bactériennes)
– 1 million d’arrêt de travail/an d’une durée médiane de
3 jours

• Dans pays en voie de développement :

– 5 à 10 millions de morts par an
– 2ère cause de mortalité infantile avant 5 ans

OMS, 2017
 PHYSIOPATHOLOGIE
• 2 mécanismes principaux :
– Mécanisme Toxinique
• Par augmentation de sécrétion d’ion et d’eau
par l’action de l’entérotoxine = syndrome
cholériforme
Eau
• risque : déshydratation

– Mécanisme Entéro-invasif Sang

• Par trouble de l’absorption liée à une Glaires
destruction de l’épithélium = syndrome
dysentérique

– Mixte
– Destruction de la flore bactérienne
 Toxine : syndrome cholérique
• Fixation à la surface de
épithélium

• Production d’une toxine

• Sécrétion active d’eau et

d’ions par les cellules de
l’intestin grêle

• Pas de destruction cellulaire

• Diarrhée liquidienne,
• Pas ou peu de fièvre

Ex: Cholera, E coli enterotoxigène, Staph aureus

 Invasion : syndrome dysentérique
• Invasion des cellules
épithéliales

• Multiplication

• Destruction de la cellule

• Inflammation,
dissémination

• Glaire, sang, mucus, pus,

fièvre, douleurs

Ex: Shigella, Salmonella, Yersinia

 1. Reconnaître l’urgence !
• Déshydratation

• Syndrome pseudo occlusif

• Formes bactériémiques :
– Sepsis,
– Foyer(s) secondaire(s)
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire

Céphalées
Confusion
Tb conscience
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
 Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire

Perte de poids
Soif
Contraction du secteur plasmatique :
hypotension Sécheresse des muqueuses
tachycardie
veines jugulaires plates Signes neurologiques :
céphalées
Contraction du secteur interstitiel : confusion
pli cutané tb de conscience
peau sèche
yeux cernés Hyperthermie
 Reconnaître l’urgence
Syndrome pseudo occlusif

• Colectasie :
– Dilatation aiguë du côlon
– Météorisme abdo

• Perforation colique :
– Péritonite
– Défense voire contracture
 Reconnaître l’urgence
Formes bactériémiques

• Sepsis sévère, choc

septique :
– Marbrures ⧣ livedo
– Oligo-anurie
– Dyspnée , polypnée
– Hypotension
– Tachycardie
– Tb conscience
 2. Facteurs de risque

• Contexte épidémique
• Antibiothérapie récente
• Voyage en pays tropical  paludisme
• Infection collectives  repas
contaminant ?
• Immunodépression (VIH, chimio…)
 1ères Questions
• Affirmer la diarrhée
• Caractéristiques :
– Nombre de selles, volume, aspect
(fécal, afécal, glaires, sang…)
– Signes fonctionnels et généraux :
• Douleurs abdominales, nausées, vomissements
• Fièvre, altération de l’état générale...
• HYDRATATION
• Examen
 Bilan complémentaire

• Retentissement :
– Ionogramme sanguin : déshydratation
– Hémogramme, hémocultures…
 Bilan complémentaire
• Retentissement :
– Ionogramme sanguin : déshydratation
– Hémogramme, hémocultures…

– Comment réalisez vous des hémocultures

chez un patient sans VVC ?
– Même question si patient
porte une VVC ?
 Hémocultures
• Lavage des mains, gants,
masque
• Patient : désinfection avec
antiseptique alcoolique
• 2 à 3 couples d’hémoc
soit 4 à 6 flacons en 1
seule fois en périph
• 10 ml de sang par flacon
• Si voie centrale : 1 couple
HC en même temps que
les HC périph : HC
différentielle
 Bilan complémentaire
• Retentissement :
– Ionogramme sanguin : déshydratation
– Hémogramme, hémocultures…
• Étiologique :
– Coproculture
• Leucocytes
• Examen direct + culture
– Parasitologie des selles
– Recherche de virus : rotavirus, enterovirus
– Recherche de toxine...
Critères de qualité
Coproculture ?
 Critères de qualité
coproculture

Prélèvement avant antibiothérapie

Partie muco purulente ou sanglante doit être

privilégiée
OUI

Prélèvement acheminé rapidement au

laboratoire

Sinon, conservation à + 4° C mais

ensemencement dans les 12 h au maximum

NON Virus : conservation +4° C pendant 24 à 48 h

Préciser sur le bon toute demande spécifique
: K oxytoca, E. coli O 157:H7… Toxine C.
difficile
Examen parasitologique des selles
• Même technique de prélèvement copro
• Examen réalisé dans la demi-heure suivant l’émission
(formes végétatives de protozoaires : amibes, giardia…)
• Répété : 3 examens
• Autres techniques :
– Scotch test anal : oxyurose
– Biospsie mucqueuse rectale : schistosoma
• Préciser : contexte
(immunodepression, VIH...), voyage,
parasites recherchés...
 Microbiologie
Bactéries Virus Parasites Champignons
E coli Rotavirus Entamoeba histolytica Candida
Salmonella Norwalk Giardia blastocystis
Shigella Norwalk like Cryptosporidium …
Campylobacter Adénovirus Strongyloides
Yersinia Astrovirus Trichinella
Staphylococcus … Ballantidium
Clostridium Schistosoma
Vibrio cholerae …
Aeromonas
Bacillus cereus…
 « Trois types de diarrhées »

• Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire

• Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

• Syndrome gastro-entéritique
 « Trois types de diarrhées »

• Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire

• Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

• Syndrome gastro-entéritique
 Syndrome cholériforme
• Diarrhée aqueuse, selles profuses afécales
• Aspect « eau de riz »
• Très fréquentes et abondantes
• Nausées, vomissements,
douleurs abdominales
• Déshydratation
• Pas de leucocyte, pas de sang
• Pas de fièvre
Choléra
• Inde et région intertropicale  Voyageur
• 2011 : 590 000 cas dont 190 000 en Afrique et 350 000 Haïti
• Vibrio cholerae, réservoir humain exclusif
• Contamination : contagieux ++
– Directe : mains sales
– Indirecte : eaux contaminées (Gange)
• Incubation courte : qlq heures à 6 jours, élimination jusqu’à 1010
vibrions/ml
• Clinique :
– Forme classique : diarrhée profuse 10 à 15 l/j !!!
 déshydratation, collapsus, choc
– Formes mineures : gastro-entérite
• Diagnostic : selles fraîches
Choléra
• Diagnostic : selles fraîches (BGN, incurvés
en virgule, très mobile)

• Traitement
– Curatif : antibiotiques (cyclines, ML, …)
– Symptomatique :
traitement du collapsus, réhydratation
• Prévention ++
– Isolement
– Décontamination des selles (108 à 1010 vibrions/ml !) et
vomissements par eau de javel
– Hygiène : lavage des mains, hygiène alimentaire
– Vaccination : Dukoral® (maladie peu immunogène)
personnel de soins
Turista

• Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC)

• Toxine thermolabile, toxine thermostable
• Virale dans 5 à 25 % des cas
• parasitaire < 10 % (protozoaire = gardiase, amibiase…)
• 2 premières semaines du séjour en zone tropicale
• Diarrhée cholériforme peu sévère
• Peu de fièvre
• Régression en 2 à 4 jours
• Traitement symptomatique, antibiothérapie généralement inutile
Toxi-infections alimentaires collectives
: TIAC
• Définition:
• « Apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie en général
digestive,
dont on peut rapporter la cause à une même origine
alimentaire »
• Consommation d’aliments contaminés par certaines bactéries ou leur
toxines
– Viandes (volailles) et œufs
– Non-respect de la chaîne du froid, erreurs dans la
préparation, délai, contamination par un porteur,…
– Mécanisme invasif et / ou mécanisme toxinique
 TIAC : principales causes
Incubation Agents possibles

Nausées, 2-6 h Toxines préformées :

vomissements S. aureus, B. cereus
Diarrhée 6 – 72 h C. perfringens, B. cereus, ETEC
cholériforme
Fièvre élevée 10 – 72 h Salmonella, Shigella, Yersinia,
Diarrhée, Campylobacter, Vibrio, EHEC
dysentérie,

Troubles C. botulinum
neurologiques :
botulisme

Déclaration obligatoire : enquête épidémio, microbio et sanitaires

 L’exemple d’une TIAC à
Staphylococcus aureus
« diarrhée de fin de banquet »

Staphylococcu
s aureus
Entérotoxine

Début brutal
En 2 à 4 h
Diarrhée
Panaris Nausées et vomissements, pas de fièvre
Ou furoncles…. Evolution favorable en moins de 24h
Causes virales
• Fréquentes, surtout chez l’enfant
– Rotavirus
• Épidémies hivernales
• 70% des GEA de la première année de vie
• Gravité++ chez le nourrisson
• Vaccination
– Adénovirus
– Calicivirus
– Astrovirus
– …
 « Trois types de diarrhées »

• Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire

• Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

• Syndrome gastro-entéritique
Syndrome dysentérique
• Selles nombreuses afécales
• Mucopurulentes, parfois sanglantes
• Douleurs abdominales diffuses, coliques, en cadre
• Épreintes, ténesme
• Fièvre le plus souvent
(sauf amibiase colique)

• Campylobacter jejuni , Yersiniose, shigellose, salmonellose, Escherichia

coli
Syndrome dysentérique
• Pays en voie de développement
– Bactéries : Shigella
• Réservoir : tube digestif humain
• Eau ou aliments souillés, mains sales
• Incubation 2 à 5 jours
• Syndrome dysentérique fébrile 40°
• Formes frustes, formes neurologiques
• Traitement antibiotique

– Parasites
• Amibiase (Syndrome dysentérique sans fièvre)
• Giardiase
• …
 Syndrome dysentérique

• Sous nos climats…

– E. coli entéro-invasif (EIEC) et E. coli entéro-hémorragique (EHEC)
• Caractère invasif et toxine proches de Shigella
• EHEC : parfois hémorragique, SHU…
• Ingestion de viande de bœuf crue ou peu cuite

– Campylobacter
• Diarrhée parfois sanglante (colite érythémateuse et ulcérée)
• Ingestion volaille, lait, eau du robinet
• Complication post infectieuse : syndrome de Guillain Barré, 3 semaines
après infection
 Syndrome dysentérique
• Salmonelles typhiques et parathyphiques = fièvre typhoïde
– Pb majeur pays en voie de développement, P. industrialisés = sporadique
(voyages)
– Contamination interhumaine et féco-orale, déclaration obligatoire
– Incubation asymptomatique 7 à 14 j
– 1ère semaine : synd pseudo grippal, toux sèche, myalgies, céphalées frontales,
nausées, douleurs abdo, pouls dissocié (bradycardie/fièvre)
– 2ème semaine : fièvre en plateau 39-40°C, diarrhée « jus de melon », éruption
cutanée maculo-papuleuse, somnolence
– Bio : leucopénie et cytolyse
– TTT : isolement fécale, hygiène, ré-équilibration hydro-électrolytique,
antipyrétiques, ATB?
– Coproculture de contrôle = dépistage porteurs chroniques
– Vaccination : typhim VI® (pas de programme de vaccination)
 « Trois types de diarrhées »

• Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire

• Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

• Syndrome gastro-entéritique
 Syndrome gastro-entéritique
• Gastro entérites virales, sporadique ou épidémique
• Incubation 1 à 3 jours
• Durée moyenne des symptômes 2 à 5 jours
• Selles liquides fréquentes
• Très contagieux selles et vomissements
• Douleurs abdominales diffuses
• Vomissements, Fièvre
• NFS : lymphocytose
• Ag virale dans les selles : rotavirus, adénovirus
• Prévention : hygiène, vaccin (anti-rotavirus) n’est plus
recommandé HCSP 2015
 Diarrhée post-antibiotique

• « Toute antibiothérapie peut donner de la diarrhée »

– Du simple déséquilibre de la flore digestive…

– … à la pullulation de C. difficile producteur de toxine

• 15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques
Diarrhée post-antibiotique à C. difficile
Diarrhée post-antibiotique à C. difficile
Diarrhée post-antibiotique à C.
difficile
Pathogène seulement si production de toxine

Portage asymptomatique

C. Difficile (%) Toxine (%)

Nouveaux nés sains 7-70 5-63

Adultes sains <3 <1

Patients hospitalisés 10-25 2-8

Patients asymptomatiques sous 10-25 5-10

antibiotiques
15-25 10-25
Diarrhée post antibiotiques
95-100 95-100
CPM post antibiotiques
 Diarrhée post-antibiotique à C.
difficile
• Diarrhée
• Colite pseudo-
membraneuse
– Fièvre, diarrhée, douleur
abdominale
– Hyperleucocytose
• Complications
– Perforation
– Péritonite
– Mégacolon toxique
• Rechutes fréquentes (20%)
Diarrhée à C. difficile : diagnostic

• Mise en évidence de la bactérie

• Mise en évidence de la toxine

• A partir de selles liquides

– A conserver à +4°C

• Rectosigmoïdoscopie
 Diarrhée à C. difficile
• Traitement
– Symptomatique : réhydratation, Ultralevure®, …
– Étiologique : antibiothérapie spécifique
• Metronidazole
• Vancomycine
• Fidaxomycine
• Transplantation de selles

• Contagiosité +++
– Isolement : blouses, gants…
– Lavage de mains (eau + savon)
– Matériel « privé »
– Désinfection des locaux
– Spores !!!

• PAS DE SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE

 Diarrhée infectieuse : Principes de traitement

• Réhydrater toujours. SRO +++

• Composition du SRO ?
• Et modalités d’administration ?
 Diarrhée infectieuse : Principes de traitement

• Réhydrater toujours. SRO +++

• Pour 1 litre d’eau :
– 13,5 g de glucose
– 2,6 g NaCl
– 2,9 g de citrate de soude
– 1,5 g de Kcl

• Eau pure : hypoNa+ = oedème cérébral chez le nourrisson

• Boissons sucrées (coca cola : Na = 2 mmol/l et hyperosmolaire

(750 mmol/l  appel osmotique = diarrhées)

• Eau de riz : Nacl + eau mais glucides trop faibles

 Diarrhée infectieuse : Principes de traitement

• Réhydrater toujours. SRO +++

• Pour 1 litre d’eau :
– 13,5 g de glucose
– 2,6 g NaCl
– 2,9 g de citrate de soude
– 1,5 g de Kcl
• Eau pure : hypoNa+ = oedème cérébral chez le
nourrisson
• Boissons sucrées (coca cola : Na = 2 mmol/l et
hyperosmolaire (750 mmol/l  appel osmotique
= diarrhées)
• Eau de riz : Nacl + eau mais glucides trop faibles
Diarrhée infectieuse : Principes de traitement

• Réhydrater toujours. SRO +++ (adiaril®,GES 45®)

• Antisécrétoires (Racécadotril) ++
• Pansements digestifs (bof!)

• Antibiotiques parfois

• Pas de « constipants » si dysenterie

– (pullulation microbienne)
– loperamide

• Hygiène indispensable
– Solutions hydro-alcoolique ++

• Isolement
 Isolement entérique

• Chambre seule, matériel dédié

• Gants + lavage des mains

• Surblouse si risque de souillure

• Emballage des matières pour le transport avant

désinfection
 Conclusion

• Isolement contact/ hygiène

• Hydratation +/- alimentation

MERCI