Diarrhée aigue et

déshydratation

Préparé par Douyon Julienne MD

Pédiatre
UMDEH 2021
Introduction
• Problème fréquent en pédiatrie, elle représente un important motif
de consultation surtout chez les nourrissons .
• Elle expose à un risque de déshydration aigue,d’autant plus rapide et
plus grave qu’elle est associée à des vomissements.
• Les causes sont variées , mais dominées par les gastro entérites
aigues infectieuses en particulier virale , saisonnière et épidémique.
• Le traitement est avant tout celui de la déshydratation soit préventif,
soit curatif.
Objectifs
• Diagnostiquer une diarrhée aigue chez le nourrisson et chez l’enfant .

• Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson et

l’enfant.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge .

Plan
• Définition
• Epidémiologie
• Physiopathologie
• Diagnostic clinique
• Paraclinique
• Complications
• Déshydratation
• Traitement
Définition
• Diarrhée :
- C’est l’évacuation d’au moins 3 selles liquides ou molles par jour, ou un
poids de selles > 10 g/Kg/Jour chez les NRS ou > 200g/jour chez les
enfants plus âgés.
• Diarrhée aigue :
- L’émission de selles anormalement fréquentes (survenue brutale) et
liquides en dehors de tout contexte chronique.
• Diarrhée chronique ou persistante :
- diarrhée qui dure plus de 14 jours.
Définition
• Episode diarrhéique :
- Un episode diarrhéique commence avec le début de la diarrhée
et n’est considéré comme terminé qu’après au moins 48 heures du
retour normal du transit.
- Le premier jour de diarrhée qui suit cet episode est considéré comme
le début d’un nouvel episode.
Epidémiologie
• La maladie diarrhéique représente la seconde cause de mortalité chez
les moins de 5 ans après la pneumonie (OMS).
• Responsable de 1,5 à 2 millions de décès chaque année (OMS).
• Aux Etats-Unis, la diarrhée représente 10% de toutes les visites en
cabinet pédiatrique et 200 000 hospitalisations/ année.
• Dans les pays à resource limitée les NRS ont en moyenne 6
épisodes/année.
- Contre 3 épisodes/année dans les pays dévéloppés.
Diarrhée aigue
Physiopathologie
• 1) Une sécrétion exagérée d'eau dépassant les capacités de
réabsorption de l'intestin d'aval.

• 2) Une malabsorption des nutriments due à une destruction ou à un

dysfonctionnement de l'entérocyte

• 3) Une accélération du transit ou une dysrégulation de la motricité

intestinale.
Physiopathologie (suite)
• 1 ) Diarrhée par augmentation de la sécrétion
• Diarrhée toxinique :
- Liée à une toxine d’origine bactérienne ----> Activation de
l’adénylcyclase membranaire-----> sécrétion active d’eau et
d’électrolytes.
- Les selles sont aqueuses et abondantes
Physiopathologie (suite)
• 2) Diarrhée par diminution de l’absorption
• Diarrhée invasive
- invasion et destruction des entérocytes ----> réaction inflammatoire
+ Exsudation + Sang ----->↓ des phénomènes d’absorption
- Les selles sont sanglantes et glaireuses, voire purulentes.
Physiopathologie (suite)
• 3) Diarrhée motrice :
• Dysmotricité
- Liée à une accélération du transit intestinal
- les selles sont molles et peu abondantes
Diagnostic
• Diagnostic positif :
- Clinique
- Caractéristiques des selles
- Les signes associés

• Diagnostic étiologique
Clinique
• Dépression de la fontanelle
• Absence de larmes
• Sécheresse de la cavité buccale
• Excavation orbitaire
• Signe du pli
• Abdomen excavé
Déshydratation
• La perte de poids est l’élément clinique le plus important
Secteur Extracellulaire Secteur intracellulaire

< 5% Yeux cernés Soif

5 – 10 % Yeux cernés Soif

Début de pli cutané
> 10% Pli cutané Hyperthermie
Signe de choc Trouble de la conscience
Hypovolémique : Tachycardie , TRC allongé
Hpotension
Clinique

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Clinique
Caractéristiques des selles
• Il faut préciser
- la date de début
- les caractéristiques des selles :
* leur nombre, le volume, la consistance ( allant des selles molles à
des selles liquides profuses).
* La presence de sang , de glaires, de pus .
Signes associés
• Il faut préciser l’existence et l’ancienneté des signes associés :
- Vomissement
- Convulsions
- Pneumopathie
- Osteite
- Fièvre élevée
Diagnostic étiologique.
• Origine infectieuse +++
1) Virale : 50 à 80 % des diarrhées aigues de l’enfant
- Rotavirus est le plus fréquent , mais d’autres virus sont parfois re -
trouvés ( Adénovirus , coronavirus , Entérovirus)
- les diarrhées sont habituellement abondantes et aqueuses et
souvent précédées ou accompagnées de fièvre et de vomissements.
- Il n’existe pas de traitement spécifique.
Diagnostic étiologique (suite)
• 2) Bactérienne : 5 à 10 % des diarrhées aigues de l’enfant
- Campylobacter ( C.Jejuni et C.coli)
- Salmonelles
- Escherichia coli
- Shigelles
- Yersinia enterolitica
- Staphylocoque

• 3) Parasites rarement
Diagnostic étiologique (suite)
• Salmonelles :
- Entéro-invasifs au niveau de l’iléon et du côlon.
- Certaines souches agissent par la sécrétion d’une toxine.

• le plus souvent en cause sont S. typhi murium, S. Enteritidis. elles

sont habituellement responsables de diarrhées invasives souvent très
fébriles. La diarrhée est parfois précédée, voire remplacée, par un
iléus trompeur à l’origine d’une constipation.
Diagnostic étiologique (suite)
• Les bactériémies et les localisations secondaires ne sont pas
exceptionnelles chez le nourrisson
• Les salmonelles sont facilement retrouvées par coproculture.
• Le traitement c’est l’antibiothérapie:
- Amoxicilline
- TMS
- Ciprofloxacine
- Céphalosporines ( Septicémie )
Diagnostic étiologique (suite)
• Eschérichia coli :
• Ils sont classés en fonction de leur mécanisme d’action :
- E. coli entérotoxigène : agissent par leur capacité d’adhérence à
l’entérocyte. Lorsqu’elles sont fixées, ces bactéries sécrètent une
entérotoxine qui stimule l’adényl ou la guanyl cyclase membranaire qui
augmente la sécrétion intestinale. Ils entraînent une diarrhée d’allure
toxinique.
- E. coli entéro-invasifs : envahissent et détruisent les cellules
épithéliales intestinales, surtout dans la portion distale du grêle et le
côlon. Ils entraînent une diarrhée d’allure invasive.
Diagnostic étiologique (suite)
- E. coli entéro-pathogènes : entraînent, après adhésion à l’entérocyte,
des modifications ultrastructurales et une diminution des activités
enzymatiques. Ils sont parfois à l’origine d’épidémies de diarrhées
infantiles.

- E. coli entéro-hémorragiques : ont un tropisme particulier pour le

côlon. Ils entraînent des colites hémorragiques responsables de
diarrhées sanglantes. Certains d’entre eux produisent des vérotoxines
ou Shiga-toxines, mises en cause dans le syndrome hémolytique et
urémique (sérogroupe O157 : H7) (SHU )
Diagnostic étiologique (suite)
• Escherichia coli est un germe normalement présent dans les selles, sa
présence dans une coproculture ne permet donc pas d’affirmer sa
pathogénicité.

• un traitement antibiotique est rarement indiqué en dehors des

diarrhées persistantes.
Diagnostic étiologique (suite)
• Shigelles:
- invasives, parfois entérotoxigènes.
- les shigelles le plus souvent en cause sont S. sonnei, S. flexneri, elles sont
habituellement responsables de syndromes dysentériques fébriles sévères.
- L’existence de signes neurologiques (convulsions, obnubilation) ou d’une
hyponatrémie sévère est évocatrice.
- les germes sont retrouvés sur la coproculture.
- la prescription d’antibiotiques est systématiquement requise dans des
formes cliniques nettes. Elle permet de réduire la fièvre et la durée de la
diarrhée,
Diagnostic étiologique (suite)
• Autres causes de diarrhée aigue:
a) Diarrhée associée à une infection extradigestive
- Une accélération modérée du transit intestinal est fréquemment
constatée au cours d’une infection extradigestive, notamment ORL.
Cette diarrhée est de type motrice.
b) Erreurs diététiques
- Il peut s’agir d’une erreur de reconstitution du lait des biberons, d’une
utilisation excessive de farines ou d’une diversification de l’alimentation
mal conduite.
Diagnostic étiologique (suite)
c) Causes médicamenteuses
- Des selles molles peuvent apparaître lors de l’utilisation de certaines
thérapeutiques, notamment antibiotiques.

- Les colites pseudomembraneuses après antibiothérapie liées au

Clostridium difficile sont exceptionnelles en pédiatrie.
Examens paracliniques
• Hemogramme complet
• Gaz du sang
• CRP
• Ionogramme
• Bilan renal
• Examens des selles ( culture)
Examens paracliniques
• Examen des selles dans la recherche étiologique
a) La coproculture
Ses indications se limitent aux cas suivants :
– diarrhée glairo-sanglante très fébrile .
– manifestations systémiques sévères .
– diarrhée prolongée .
– terrain débilité (nouveau-né, immunodépression, drépanocytose) .
– épidémies en collectivité (si une cause virale a été exclue) .
Examens paracliniques
b) La recherche de virus dans les selles
- Seuls le rotavirus et l’adénovirus peuvent être détectés avec des
moyens simples (techniques immuno-enzymatiques) dans les selles.

- La recherche n’a aucun intérêt pratique et peut être réalisée dans un

but épidémiologique ou au cours de certaines situations épidémiques,
en particulier chez les enfants vivants en collectivité.
Complications
• 1. Complications liées à la perte hydroélectrolytique dans les selles +++
- Déshydratation aiguë et ses complications, notamment choc
hypovolémique.
- Acidose par perte de bicarbonates.
- Hypokaliémie.
• 2. Complications liées à une réalimentation tardive
- Une réalimentation trop tardive (après 48 heures) ----> une dénutrition
rapide qui peut pérenniser la diarrhée et ainsi aboutir à un cercle vicieux et
donc une diarrhée rebelle.
- Cela est d’autant plus vrai que l’enfant est plus jeune.
Déshydratation aigue
• Définitions :
- Déficit hydro-électrolytique corporel d’installation rapide.

- Perte aigue de poids ( de volume plasmatique circulant), suite à un

déséquilbre entre les apports et les pertes liquidiennes.
Déshydratation
• Classification :
- L’eau est intimement liée au Na⁺ dont la concentration physiologique
est égal à 140 MEq/l.
1) Déshydratation isotonique , isonatrémique : Globale
Perte d’H₂O = Perte de Na⁺
2) Déshydratation Hypotonatrémique, hypo-osmolaire : Extracellulaire
Perte d’H₂O < Perte de Na⁺
3) Déshydratation Hypernatrémique , hyper-osmolaire : Intracellulaire
Perte d’H₂O > Perte de Na⁺
 120 mEq
Extra 140 mEq [ Na+]
Cellulaire 160 mEq

Intra
Cellulaire
H2O

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Déshydratation
• Classification :
- En fonction de la perte de poids
1) Perte de poids < 5% ------> Déshydratation légère

2) Perte de poids 5 – 10% -----> Déshydratation modérée

3) Perte de poids > 10% ------> Déshydratation sévère

Déshydratation
Classification de l’OMS
Signes Muqueuses Fontanelles Globes TRC Etat Neuro Respiration Pli cutané
oculaires

0 Humides Normales Normaux < 3s Normal Calme < 40 Absent

1 Peu sèches Légèrement Légèrement 3- 5s Plaintif Rapide> 40 + mais non

déprimées enfoncés persistant

2 Sèches Très Très >5s Apathique Rapide et persistant

déprimées enfoncés ou agité profonde
Déshydratation
• Les NRS (Nourissons) sont beaucoup plus à risque de dévélopper une
déshydratation aigue
Physiopathologie
• Les particularités du métabolisme hydrique à cet âge :
1) La répartition de l’eau :
75% à 80% ----> poids à la naissance
60% à 70% ----> poids à partir d’ 1 an

- Milieu extra-cellulaire : 40% à la naissance , 25% à 1 an , 20% à 2 ans.

- Milieu intracellulaire : 35% à la naissance, 40% à partir de 2 ans.
Physiopathologie
• 2) L’immaturité rénale des premières semaines de vie :
• Elle facilite et aggrave la survenue de la déshydratation aigue du NRS
par :
- Le faible pouvoir de concentration des urines ( perte d’eau)
- Le faible pouvoir de concentration du sodium ( perte de sodium)
- Le faible pouvoir d’excrétion des ions H+ ( Favorise l’acidose)
Déshydratation
• Signes cliniques
- Perte de poids ---> élément clinique le plus important
- Signes extracellulaires : Yeux cernés , signes du pli , signes de choc
hypovolémique ( tachycardie, TRC allongé, hypotension)
- Signes intracellulaires: Soif , séchesse des muqueuses, hyperthermie
trouble de la conscience.
Traitement
• Traitement curatif
- Réhydratation orale
- Réhydratation parentérale
- Réalimentation précoce
- Antibiothérapie ( discutable)

• Traitement préventif
Traitement
• Rehydratation orale :
- Sérum de réhydratation orale (SRO)
- Résomal ( enfants avec MAS)
• Quantité : Selon le degré de déshydratation
- Plan A
- Plan B
 Traitement

Plan A: Rehydratation orale

Salle d’observation : 4h

Age Quantité ml Quantité Gobelet

de SRO de 200ml
< 24 mois 50 – 100 ml 1/4 – 1/2 gobelet

2-9 ans 100 – 200 ml 1/2 – 1 gobelet

10 ans ou A volonté Sans limite

plus
Traitement
• Plan B :
- Quantité de SRO : 75 cc ou ml/Kg à donner sur 4 heures
- Si le poids est inconnu, quantité approximative à donner

Age < 4 mois 4 – 11 mois 12 -23 mois 2 – 4 ans 5 – 14 ans > 14 ans

Poids - de 5 Kg 5 – 7,9 Kg 8 – 10,9 Kg 11 – 15,9 Kg 16 – 30 Kg >30 Kg

Qte en ml 200 – 400 400 - 600 600 – 800 800 - 1200 1200 -2200 2200 - 4000

Gobelet 1-2 4-6 6–8 8 - 12 12 - 22 22 - 40

Traitement
• Rehydratation orale + Perfusion IV : Plan C
• En cas de déshydratation sévère avec ou sans choc
• Solutés : NaCl 0,9% , Ringer Lactate, D/S 0,45% ( Malnutris)
- Bolus de 20 cc/kg sur 30 minutes ( à renouveler après réévaluation)
• Pour le monitoring:
- Le pouls
- Ausculter les poumons ( Risque OAP)
- Surveiller la diurèse
Traitement
• Besoins hydrosodés selon l’âge
Traitement
• Critères pour arrêter une perfusion :
- Disparition complète des signes de déshydratation
- Absence de vomissements depuis 12 heures

• Commencer le SRO en gardant la voie avec un faible debit

Traitement
• Prise en charge des autres complications :
- Hypoglycémie
- Hypokaliémie
- Insuffisance rénale
- OAP ( iatrogénique)
Traitement préventif
• Les mesures simples d’hygiène afin de romper le cycle féco-orale .

• L’allaitement ( moins de 6 mois) .

• La vaccination
- vaccine contre le Rotavirus .