Démarche

diagnostique devant
une diarrhée
Dr Nsenga Djapa Guy Roger
Assistant d’hépatogastroentérologie
Département de Médecine interne et spécialités
FMSP - UDs
 Objectifs pédagogiques
1. Définir la diarrhée

2. Décrire les mécanismes physiopathologiques d’une diarrhée aiguë

3. Décrire les mécanismes physiopathologiques d’une diarrhée chronique

4. Caractériser la diarrhée selon le mécanisme physiopathologique

5. Savoir hiérarchiser les examens complémentaires devant un patient

atteint de diarrhée.
 Plan
Introduction

I. Généralités

II. Démarche diagnostique

Conclusion
 Introduction
• Affection / situation très fréquente

• Diagnostic clinique

• Les causes sont multiples nombreux examens complémentaires

• Diagnostic étiologiques parfois difficile

• Savoir hiérarchises les examens complémentaires

 I. Généralités
1. Définition
2. Intérêt
3. Physiopathologie
4. Etiologies
 I.1.Définition
 Une diarrhée est définie par l’émission de selles trop fréquentes, trop
abondantes, de consistance anormale (liquides ou très molles), et de
poids supérieur à 300 g/j.

 En pratique clinique, on parle de diarrhée, selon l’OMS, lorsqu’il y a au

moins trois selles très molles à liquides par jour.
 I.1.Définition
 Une diarrhée est dite aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de 2 semaines.

 Le plus souvent, la diarrhée aiguë est de début soudain et précédée d’un

transit normal. Elle est alors le plus souvent de nature infectieuse, dure
généralement moins d’une semaine et ne récidive pas à court terme.

 Une diarrhée est dite persistante quand elle évolue depuis 2 à 4 semaines

 une diarrhée chronique évoluent depuis plus de 4 semaines.

 En pratique, on parle de diarrhée aiguë ou chronique.

 I.2. Intérêt
• Épidémiologie: Situation fréquente

• Diagnostique: Etiologies multiples – digestives et extra-digestives

• Thérapeutique:

• Pronostique:
 I.3.Physiopathologie
Quelques rappels

• Tube digestif long d’environ 7,5m

• Plusieurs fonctions
• motricité,
• sécrétion et
• absorption
• La qualité des selles est le résultat des interactions entre ces
différentes fonctions
 I.3.Physiopathologie
Les diarrhées aiguës

Deux mécanismes physiopathologiques

• lésion de la muqueuse iléo-colique par invasion et/ou par production

d’une cytotoxine. entéro-invasives
• production d’une entéro toxine ou adhésion entérocytaire. 
sécrétoire.
 I.3.Physiopathologie
Diarrhée chronique

Deux grands mécanismes

• Diarrhée par malabsorption
• Diarrhée hydroélectrolytique
 diarrhée motrice

 diarrhée sécrétoire

 diarrhée osmotique

 diarrhée exsudative

 diarrhée volumogénique
 I.3.Physiopathologie
• La classification des diarrhées chroniques selon les mécanismes est
forcément trop schématique, car une cause donnée peut faire
intervenir plus d’un mécanisme à la fois.

• Les mécanismes des diarrhées ne sont pas strictement indépendants

entre eux  une diarrhée sécrétoire majeur entraine par elle-même
une accélération du transit.
 I.3.Physiopathologie

Diarrhée motrice Diarrhée sécrétoire

Accélération du transit qui rend Stimulation de la sécrétion

incomplète l’absorption d’eau et/ou malabsorption intestinale
et d’électrolytes d’eau et électrolytes
→ temps de contact avec la
muqueuse est insuffisant
 I.3.Physiopathologie

Diarrhée osmotique Diarrhée exsudative

→ accumulation dans la → fuite de lymphe, mucus
lumière intestinale de et/ou sang dans la lumière
substance peu ou non digestive
absorbables → un appel d’eau
dans la lumière digestive →
accélération du transit avec
débordement des capacités
d’absorption colique
 I.3.Physiopathologie

Diarrhée volumogénique Diarrhée par malabsortion

• → hypersécrétion digestive • = malabsorption de
haute qui augmente la nutriments et/ou de vitamines
quantité d’enzymes gastrique
et pancréatique dans la
lumière digestive
 II. Démarche diagnostique
1. Diagnostic positif

2. Diagnostic différentiel

3. Diagnostic étiologique
 II.1. Diagnostic positif
• Facile - clinique

• Définition physiologique: augmentation de la fréquence des selles

• Définition clinique; argument de fréquence, volume, consistance

 II.2. Diagnostic différentiel
 Syndrome dysentérique
• Est défini par des évacuations glaireuses et sanglantes
pouvant être dissociées à des matières fécales (on parle alors
d’évacuations afécales).
• Il s’y associe habituellement des épreintes et une sensation de
ténesme

Incontinence fécale
• Est défini par l’émission des selles sans contrôle sphinctérien
• Sous vêtements souillés de selles
 II.3. Diagnostic étiologique

a. Examen clinique

b. Examens para-cliniques

c. Stratégies diagnostiques
 II.3.a- Examen clinique
Anamnèse
L’histoire de la diarrhée précisera

• Son début (aiguë ou chronique)

• La fréquence des selles
• L’abondance des selles  retentissement hémodynamique
• La qualité des selles (graisseuses, alimentaires, sanguinolentes, afécales)
• La présence de selles nocturnes
• L’impact du jeûne
 II.3.a- Examen clinique
Anamnèse
• Symptômes associés
 Généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement
 Digestifs (douleurs abdominales, vomissement )
 Extra-digestifs
 fièvre
 signes articulaires, signes cutanés et oculaires
 II.3.a- Examen clinique
Anamnèse – Antécédents et terrain

Diarrhée aiguë

• Contexte épidémique, autres cas dans l’entourage (familiale,

professionnel…)
• Comportements alimentaires à risque
• Prise médicamenteuse au moment de l’examen et dans les 2 mois
précédant la survenue de la diarrhée. (antibiotiques, colchicine,
lansoprazole, veinotoniques),
• Histoire familiale de diarrhée chronique, maladie inflammatoire chronique
de l’intestin (MICI)
 II.3.a- Examen clinique
Anamnèse – Antécédents et terrain
Diarrhée chronique

• Pathologies médicales connues (diabète, goitre, immunodépression…)

• Affections chirurgicales (résection coliques ou iléales,
cholécystectomie…)
• Médicaments en cours.
• Terrain d’immunodépression (VIH, corticothérapie, chimiothérapie).
• Histoire familiale de TFI, de néoplasie digestive
 II.3.a- Examen clinique
Examen physique

• État général (pâleur, ictère, marbrures)

• Hémodynamie et syndrome infectieux (pression artérielle, pouls,
temps de recoloration cutanée, température)
• Signes de déshydratation
• Signes de dénutrition
• Signes d’irritation péritonéale
 II.3.b- Examens para-cliniques
Biologie
• Sont réalisés en fonction du contexte clinique.
Examen des selles:
• parasitologique et microbiologique (en cas de diarrhée persistante ou
fébrile)
• Biochimique (stéatorrhée, élastase fécale…) –en cas de diarrhée
chronique à la recherche d’une malabsorption.
 II.3.b- Examens paracliniques
Biologie
Retentissement
• NFS
• CRP,
• Urée, créatininémie
• Ionogramme sanguin complet
• Albuminémie
 II.3.b- Examens paracliniques
Endoscopique
Rectosigmoïdoscopie (diarrhée glairo-sanguinolentes aiguë)
• Permet de réaliser des écouvillonnages et des biopsies.
Coloscopie ou iléo-coloscopie (en cas de diarrhée chronique)
• Permet de faire des biopsies étagées même en cas d’examen normal
pour exclure les colites microscopiques.
Fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) avec des biopsies étagées à la
recherche d’une maladie cœliaque ou une giardiase devant une
diarrhée chronique
 II.3.c- Stratégie diagnostique
Devant une diarrhée aiguë

Evoluant < 3jours sans signe de gravité (fièvre, rectorragie)

• Aucune exploration nécessaire

• Traitement symmptomatique (épaississeur de selles et non
ralentisseurs du transit; bonne hydratation)
 II.3.c- Stratégie diagnostique
Diarrhée aiguë

Diarrhée hydrique soit fébrile, ou évoluant depuis plus de 3 jours

• Coproculture
• Examen parasitologique des selles
• NFS, CRP
• Urée, créat et ionogramme sanguin
 II.3.c- Stratégie diagnostique
Diarrhée aiguë

Syndrome dysentérique ou diarrhée sanglante

• Coproculture
• Examen parasitologique des selles
• NFS, CRP
• Urée, créat et ionogramme sanguin
• Rectosigmoïdoscopie ou iléo-coloscopie avec biopsies
 II.3.c- Stratégie diagnostique
Diarrhée sécrétoire Diarrhée lésionnelle
(entérotoxine, adhésion) (invasion, cytotxine)
Site de l’infection Grêle proximal Iléo-colique
Durée d’incubation Quelques heures Quelques jours
Aspects des selles Aqueux Glairo-sanglant
Volume Abondant Modéré
Déshydratation Importante Modérée
Douleurs abdominales Modérées Intenses, épreintes, ténesme
Manifestations systémiques Rares Fréquentes
Principaux germes Vivrio, E.coli Campylobacter, Salmonelle,
Shigella, ECEH
 II.3.c- Stratégie diagnostique
Types de diarrhée Mécanisme Fréquence

Motrice Accélération du transit +++

Exsudative Fuite de lymphe, de plasma ++
Malabsorption Malabsorption entérocytaire, +
maldigestion
Sécrétoire Sécrétion intestinale (hydro- -
électrolique)
Osmotique Appel d’eau par hyperosmolarité
intraluminale
Volumogénique Hypersécrétion gastrique
 II.3.c- Stratégie diagnostique
Diarrhée chronique

La stratégie d’exploration est décidée individuellement en fonction de

l’orientation apportée par l’interrogatoire et les résultats des examens
biologiques de débrouillage.
 II.3.c- Stratégie diagnostique
i. Diarrhée motrice
Éléments d’orientation Examens
cliniques complémentaires

• selles impérieuses, • Test au rouge carmin

matinales, nb mais de faible • Échographie abdominale
poids • Transit du grêle
• selles avec des aliments • Échographie thyroïdienne
ingérés le jour même, non
digéré
• TSH
• arrêt avec jeûn • Calcitonine
• efficacité des ralentisseurs
du transit
 II.3.c- Stratégie diagnostique
i. Diarrhée motrice

Les étiologies • > 80% sont

idiopathiques
• Endocriniennes: K médullaire
thyroïde, hyperthyroïdie,
carcinoïde • Troubles
• Neurologique: neuropathie
fonctionnels
viscérale (vagotomie, intestinaux
diabète)

• Fistules gastro ou duodéno-

coliques
 II.3.c- Stratégie diagnostique
ii. Diarrhée sécrétoire

Examens
Éléments d’orientation complémentaires
cliniques
• Coloscopie + biopsie
• Selles abondantes, hydriques
• VIH
• Fréquentes > 6-8 selles par
jour
• Echographie, scanner
• Persiste avec le jeûne
 II.3.c- Stratégie diagnostique
ii. Diarrhée sécrétoire

Les étiologies
• Endocrine: VIPOME

• Parasitose (immunodéprimé)

• Colite microscopique
 II.3.c- Stratégie diagnostique
iii. Diarrhée osmotique
Etiologies
• Lactulose
Éléments d’orientation
cliniques • Mannitol, Sorbitol

• Selles liquides + fécales • Magnésium

• Suppression de la diarrhée
par le jeûne • Déficit en lactase
 II.3.c- Stratégie diagnostique
iv. Diarrhée par malabsorption Examens
complémentaires
• Anémie (fer, folates, B12)
Éléments d’orientation
cliniques • Hypocalcémie
• Selles volumineuses,
pâteuses, graisseuse • Diminution du TP,
hypoalbuminémie
• Cesse avec le jeûne
• Hypocholestérolémie

• Biopsies duodénales
 II.3.c- Stratégie diagnostique
iv. Diarrhée par malabsorption

Les étiologies
• Pancréatite chronique

• Résection du grêle

• Maladie cœliaque

• cholangiocarcinome
 II.3.c- Stratégie diagnostique
v. Diarrhée exsudative

Examens
Éléments d’orientation
complémentaires
cliniques
• Selles peu abondantes,
résistant au jeûne • Rectosigmoïdoscopie
• Selles souvent glaireuses,
purulentes et sanglantes • Iléo-coloscopie
• Selles nocturnes
• Œdèmes des membres,
• Entéro IRM
ascites, pleurésie
 II.3.c- Stratégie diagnostique
v. Diarrhée Exsudative

Les étiologies
• Tumeurs: rectocoliques -
villeuses

• Maladie inflammatoire
chronique de l’intestin

• Colite ischémique
 II.3.c- Stratégie diagnostique
Quelques cas de figure
1. diarrhée modérée très ancienne d’allure motrice chez l’adulte jeune
sans signe d’alarme par ailleurs et répondant bien au traitement
symptomatique: TFI. Pas besoin d’exploration endoscopique

2. Une diarrhée modérée apparaissant à un âge tardif doit faire

rechercher une néoplasie débutante.
… Avons-nous atteints nos objectifs?
1. Définir la diarrhée

2. Décrire les mécanismes physiopathologiques d’une diarrhée aiguë

3. Décrire les mécanismes physiopathologiques d’une diarrhée chronique

4. Caractériser la diarrhée selon le mécanisme physiopathologique

5. Savoir hiérarchiser les examens complémentaires devant un patient

atteint de diarrhée.
 Conclusion
• Une diarrhée aiguë de < 3jours, sans signe de gravité est très souvent
d’évolution favorable et n’a pas besoin d’examen complémentaire.
• La présence concomitante de signes de gravité justifie la réalisation
d’examens complémentaires qui doivent être rationnellement
demandés.
• Le défi majeur dans l’évaluation d’une diarrhée chronique consiste à
reconnaître une diarrhée par malabsorption.
• L’hiérarchisation des examens complémentaires est capitale dans la
démarche diagnostique