21 Chirurgie endodontique
CHAPITRE
Mahmoud Torabinejad, Bradford R. Johnson
PLAN DU CHAPITRE
Incision pour le drainage
Chirurgie péri-apicale
Chirurgie correctrice
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
Après avoir lu ce chapitre, l’étudiant devrait être capable :
1. De discuter le rôle de la chirurgie endodontique dans le
plan de traitement dressé pour un patient.
2. De reconnaître des situations pour lesquelles la chirurgie
est le traitement de choix.
3. De reconnaître des situations médicales ou dentaires pour
lesquelles la chirurgie endodontique est contre-indiquée.
4. De définir les termes incision pour le drainage, curetage
apical, résection apicale, préparation et obturation apicale,
amputation radiculaire, hémisection, et transformation de
molaires en prémolaires.
5. De décrire brièvement les étapes successives des
procédures de la chirurgie péri-apicale comprenant l’incision,
la réflexion d’un lambeau, l’accès dans l’apex, le curetage
apical, la résection apicale, la préparation et l’obturation
apicale, le repositionnement d’un lambeau et la suture.
6. D’argumenter les indications de chacune des procédures
énoncées dans l’objectif 4.
L
e traitement de canal non chirurgical est une procédure qui
présente un taux très élevé de succès si le diagnostic est cor-
rectement établi et si tous les aspects techniques de l’inter-
vention sont correctement exécutés [1–4]. Une croyance courante
laisse entendre qu’en cas d’échec du traitement de canal, il convient
d’indiquer un traitement chirurgical pour corriger le problème.
Cela n’est pas nécessairement exact ; la plupart des échecs sont
corrigés par le retraitement non chirurgical. Des études ont déclaré
77 % à 89 % de succès d’un retraitement non chirurgical suite à un
traitement endodontique initial [5–7]. Cependant, certaines situations
nécessitent une intervention chirurgicale pour maintenir une dent
sur l’arcade qui, faute de ce traitement, devrait être extraite.
La chirurgie endodontique ne peut être qualifiée de chirurgie
orale au sens traditionnel du terme. Elle se définit plutôt comme
un authentique «  traitement endodontique par réflexion d’un
lambeau chirurgical ». Mais le simple fait de sectionner l’apex
d’une racine et d’insérer une obturation au voisinage du canal
ne vise pas nécessairement la totalité des objectifs du traitement
endodontique chirurgical. Ces objectifs sont : obturer toutes les
portes de sortie de la cavité pulpaire ainsi que tous les isthmes,
398 éliminer les bactéries et prévenir la contamination des tissus
Amputation radiculaire
Situations qui indiquent l’orientation
du patient vers un spécialiste
7. D’indiquer le pronostic de chacune des procédures
énoncées dans l’objectif 4.
8. De formuler les principes de la conception d’un lambeau.
9. De schématiser les formes variées du lambeau et d’en
déduire les indications, les avantages et les inconvénients
de chacune des formes.
10. D’énoncer les matériaux d’obturation de l’apex les plus
courants.
11. De passer en revue les principes fondamentaux de la suture.
12. De décrire les modes généraux de cicatrisation des tissus
mous et des tissus minéralisés.
13. De rédiger des instructions à remettre au patient
concernant les soins postopératoires après une
intervention de chirurgie endodontique.
14. De lister et décrire les conditions qui conduisent à orienter
le patient vers une consultation spécialisée pour évaluer
le problème et le résoudre.
péri-radiculaires par leurs toxines, et fournir un environnement
propice à la régénération des tissus périradiculaires.
L’art et la science de la chirurgie endodontique ont été spec-
taculairement transformés ces dix dernières années. Aupara-
vant, ce traitement était limité aux dents antérieures parce
qu’elles étaient considérées plus accessibles. Avec l’introduc-
tion du microscope opératoire, des ultrasons et des nouveaux
matériaux d’obturation apicale, les dents qui devaient être
autrefois indubitablement extraites bénéficient aujourd’hui
d’une chance d’être maintenues sur l’arcade [8].
Ce chapitre décrit les indications et les interventions, à
savoir l’incision pour le drainage, la chirurgie péri-apicale
et la chirurgie corrective comme l’amputation radiculaire,
l’hémisection et la transformation de molaires en prémolaires.
INCISION POUR LE DRAINAGE
L’objectif visé par l’incision pour le drainage est l’évacuation
des exsudats inflammatoires et du pus d’une tuméfaction des
tissus mous. L’incision pour le drainage réduit l’inconfort

douloureux résultant de la pression exercée dans la tuméfac-
tion et accélère la cicatrisation.
Indications
L’abcès apical symptomatique d’origine pulpaire est l’indication
principale du drainage (fig. 21.1, A). Il existe deux manières de
drainer l’abcès : la voie dentaire et, plus exactement, le canal radi-
culaire (fig. 21.1, B) ; et, si cette approche est impossible ou ne
peut pas être complètement accomplie, la technique de l’incision
des tissus mous. Parfois, le drainage peut être réalisé par l’incision
des tissus mous, même s’il a été exécuté par voie dentaire (voir
Fig. 21.1  A. Tuméfaction fluctuante, à la suite d’une infection
de l’incisive latérale gauche. B. Exécution du drainage par le canal
de la dent atteinte. C. L’incision pour le drainage est horizontale
dans la tuméfaction et un drain de caoutchouc est suturé en place
pour empêcher la fermeture immédiate de l’incision.
Chirurgie endodontique 21
fig. 10.3, B et aussi fig. 21.1, B, C). Cela s’explique par l’existence
possible de plusieurs abcès séparés, l’un étant situé à l’apex, et
l’autre étant sous-muqueux ou logé dans un espace anatomique.
Le drainage à travers les tissus mous est d’autant plus efficace
que la tuméfaction est fluctuante. Une tuméfaction fluctuante
est une masse de liquide dont la pression avec un doigt procure
la sensation de vague (comme un ballon poussé dans l’eau) et
laisse une empreinte du doigt (signe du godet) (voir fig. 10.3
B et aussi fig. 21.1, A). L’incision de la tuméfaction fluctuante
libère immédiatement son contenu purulent et soulage rapide-
ment le patient. Si la tuméfaction est non fluctuante ou ferme,
le drainage libère souvent uniquement du sang et des sérosités.
L’incision et le drainage d’un abcès non fluctuant réduisent la
pression et facilitent la cicatrisation par diminution du volume
des irritants et par facilitation de la circulation dans cette zone.
Contre-indications
L’incision pour le drainage est relativement peu contre-indi-
quée. En revanche, il convient d’être prudent pour traiter les
patients dont le temps de saignement ou le temps de coagula-
tion est allongé ou ceux qui sont traités avec des bisphospho-
nates ; il est indiqué de demander un bilan sanguin préalable.
Un abcès localisé dans un espace anatomique ou à son voisi-
nage doit être traité avec une grande prudence.
Interventions
Anesthésie
Il est difficile d’obtenir une anesthésie profonde en présence
d’une inflammation, d’une tuméfaction ou d’exsudats. L’anes-
thésie régionale est préférée à l’anesthésie sous-périostée qui est
inefficace et peut être très douloureuse dans cette situation. Les
techniques d’anesthésie régionale de choix sont l’anesthésie du
nerf mandibulaire pour les dents postérieures, l’anesthésie bila-
térale des nerfs mentonniers pour les dents mandibulaires anté-
rieures, l’anesthésie du nerf alvéolaire postérieur et supérieur
pour les dents maxillaires postérieures et l’anesthésie du nerf
infra-orbitaire pour les prémolaires maxillaires. Ces injections
peuvent être complétées par des infiltrations locales.
En plus de l’anesthésie régionale, une des méthodes suivantes
peut être utilisée. La première consiste à anesthésier la périphérie
de la tuméfaction dont les étapes sont : appliquer un anesthésique
local ; injecter lentement la solution anesthésique à faible pres­sion
et à faible profondeur ; infiltrer de nouveau les tissus préalablement
anesthésiés ; se déplacer progressivement de proche en proche du
centre de la tuméfaction. Cette procédure améliore la qualité de
l’anesthésie et évite un inconfort extrême. La seconde technique
consiste à utiliser le chlorure d’éthyle par voie topique [9]. La tech-
nique est la suivante : asperger à distance un jet de la solution sur
la tuméfaction de telle sorte que le liquide se volatilise immédia-
tement sur la surface tissulaire. Dans les secondes suivantes, le
site de la volatilisation devient blanc. C’est à ce moment qu’il faut
inciser sous une aspersion continue de chlorure d’éthyle. Cette
anesthésie topique complète efficacement l’anesthésie régionale
quand une incision rapide est requise.
Si aucune de ces procédures n’est efficace, la sédation avec
le MEOPA ou par voie intraveineuse peut être requise pour
accomplir l’incision et le drainage.
Incision
Dès que l’anesthésie est installée, une incision verticale est
réalisée avec une lame n°  11. Les incisions verticales sont
parallèles aux vaisseaux sanguins et aux nerfs principaux et
les cicatrices sont pratiquement invisibles. L’incision doit être 399
21 ENDODONTIE
ferme et doit traverser le périoste pour s’appuyer sur l’os. Si la
tuméfaction est fluctuante, en général, le pus jaillit immédiate-
ment et précède un écoulement sanguin. Dans le cas contraire,
le liquide de drainage prédominant est le sang.
Drainage
Après l’incision initiale, la voie de drainage peut être ouverte
et élargie en insérant une petite pince hémostatique [10]. Cette
procédure est utile avec les tuméfactions volumineuses.
Afin de maintenir ouverte la voie de drainage, un drain en
forme de I ou d’arbre de Noël peut être confectionné avec
de la digue de caoutchouc ou une pièce de gaze iodoforme,
celui-ci étant inséré dans l’incision (suture optionnelle)
(voir  fig. 10.5). Le drain doit être retiré après 2 à 3 jours s’il
n’est pas suturé ; le patient peut le retirer lui-même chez lui.
CHIRURGIE PÉRI-APICALE
La chirurgie péri-apicale consiste généralement à sectionner
une portion de la racine dont le canal n’a pas été préparé ou
bien à obturer l’apex du canal quand il n’a pas été possible
400
d’obtenir un joint adéquat au terme du traitement de canal non
chirurgical orthograde.
Indications
Les indications principales de la chirurgie péri-apicale sont :
la complexité de l’anatomie de la cavité pulpaire radiculaire,
les accidents opératoires, l’impossibilité d’extraire des corps
étrangers des canaux radiculaires, des symptômes persistants
et la fracture apicale horizontale ; à ces cas s’ajoutent la biop-
sie et la chirurgie correctrice.
Problèmes anatomiques
Le nettoyage et la mise en forme de la cavité pulpaire peuvent être
altérés à cause de l’impossibilité de négocier un canal obstrué ou
très courbé. L’indication des traitements endodontiques non chi-
rurgicaux (et chirurgicaux) est pertinente dans ces cas (fig. 21.2).
La thérapeutique endodontique non chirurgicale ou le retraitement
(si possible) avant l’intervention chirurgicale améliore le taux de
succès de cette dernière [11, 12]. Cependant, si aucun des deux n’est
faisable, la section de la portion radiculaire non préparée et non
obturée ou la chirurgie apicale deviennent nécessaires (fig. 21.3).
Fig. 21.2  A. Radiogramme préopératoire
de la région postérieure droite illustrant la présence
d’une dent invaginée (dens in dente) dans la canine.
B. La présence de cette anomalie et celle d’une lésion
volumineuse interdisent le traitement de canal non
chirurgical et conduisent à prescrire une intervention de
chirurgie péri-apicale sur cette dent. C. Le radiogramme
postopératoire obtenu 20 mois plus tard montre
une résolution complète de la lésion sur la canine.

Fig. 21.3  A. La butée présente dans la racine mésiovestibulaire
de la première molaire maxillaire n’a pas pu être négociée.
B. Pour corriger cet accident de procédure et résoudre
un problème posé dans la racine distovestibulaire,
une intervention de chirurgie endodontique a été exécutée.
La fenestration osseuse due à la perforation anatomique de
l’apex radiculaire, bien qu’exceptionnelle, pose l’indication
de la chirurgie apicale après le traitement de canal dans le but
de réduire l’extrémité radiculaire et de la replacer dans l’os
afin de corriger la situation. Parfois, une résorption apicale
trop étendue compromet un traitement de canal. Il devient
alors nécessaire d’exposer la racine, d’éliminer la zone résor-
bée et de traiter cette portion du canal.
Accidents d’intervention
Les instruments fracturés, les butées, les perforations, les gros
dépassements de matériaux peuvent conduire à l’échec du
traitement de canal et posent l’indication d’une intervention
chirurgicale. Si les symptômes ou les lésions s’installent ou
persistent après l’accident, la chirurgie péri-apicale devient
généralement nécessaire (voir fig. 19.14 et aussi fig. 21.4).
Corps étrangers impossibles à extraire
des canaux radiculaires
Le retraitement est indiqué pour traiter les échecs. Cependant,
les tenons ou les clavettes impossibles à déposer, ou des maté-
riaux d’obturation comme les pointes d’argent, l’amalgame,
ou les pâtes non résorbables empêchent le retraitement, ou
bien leur élimination peut aggraver la fragilisation de la struc-
ture radiculaire dentaire. L’approche chirurgicale et l’obtura-
tion apicale deviennent la meilleure alternative (fig. 21.5).
Chirurgie endodontique 21
Symptômes persistants
La plupart des symptômes disparaissent après le traitement
de canal correctement exécuté. Néanmoins, si les symptômes
persistent malgré la méticulosité de l’intervention, la chirurgie
apicale peut être envisagée pour identifier la ou les causes de la
persistance de ces symptômes. La cause principale de la persis-
tance de la douleur dans ces cas est généralement l’inflamma-
tion qui résulte de l’incapacité pour l’opérateur de nettoyer et de
désinfecter complètement le ou les canaux radiculaires. La chi-
rurgie exploratrice permet d’identifier des fractures verticales
de la racine qui n’ont pas été détectées cliniquement (fig. 21.6),
des foramens apicaux et latéraux supplémentaires (canaux
probablement oubliés), des perforations, des ramifications api-
cales, des dépassements ou tout autre cause d’échec. Dès que la
cause a été détectée et éliminée, les symptômes disparaissent.
Fracture apicale horizontale
Bien que la plupart des fractures apicales horizontales trau-
matiques guérissent généralement sans aucune intervention,
il peut arriver que la région apicale de la racine se nécrose et
ne puisse guérir après un traitement non chirurgical. Dans ces
cas, cette portion apicale doit être chirurgicalement extraite et
le joint de l’obturation doit être évalué.
Biopsie
Bien que la plupart des lésions péri-apicales soient d’origine
pulpaire, il en existe d’origine différente (voir au chapitre 5
le diagnostic et le plan de traitement). L’image d’une radio-
clarté radiculaire d’une dent dont la pulpe est vivante et saine
(fig. 21.7), des lésions péri-apicales mal définies près de dents
dont la pulpe est vivante et saine chez des patients évoquant
des antécédents de tumeurs malignes, une paresthésie ou une
anesthésie de la lèvre sont des indications de biopsie.
Contre-indications
Les quatre contre-indications majeures de la chirurgie péri-
apicale sont : (1) les facteurs anatomiques, (2) les complications
médicales ou systémiques, (3) la prescription systématique de
la chirurgie, et (4) un échec dont la cause n’est pas identifiée [10].
Facteurs anatomiques
Les difficultés d’accès au site chirurgical liées à la situation des
dents sur l’arcade, la proximité de cavités naturelles (par exem-
ple les sinus et les fosses nasales), une configuration osseuse
inhabituelle ou la proximité de paquets vasculonerveux peuvent
être une contre-indication, ou du moins exiger de la prudence ou
des approches chirurgicales spéciales (fig. 21.8). Par exemple,
la ligne oblique externe de la mandibule très épaisse à l’aplomb
d’une molaire inférieure ou la proximité des apex avec le canal
mandibulaire peuvent compromettre l’accès chirurgical. Les
racines dentaires très courtes empêchant toute résection, les
maladies parodontales sévères (pronostic très réservé, même
avec la chirurgie) et des dents impossibles à restaurer consti-
tuent d’autres situations contre-indiquant la chirurgie apicale.
Complications médicales ou systémiques
Les problèmes systémiques sévères ou l’angoisse, voire la
phobie peuvent contre-indiquer la chirurgie apicale chez ces
patients. Les troubles sanguins, les maladies terminales, le
diabète incontrôlé ou les maladies cardiaques sévères ainsi que
les insuffisances immunitaires peuvent aussi contre-indiquer
la chirurgie apicale. 401
21 ENDODONTIE

Fig. 21.4  A. Radiogramme préopératoire d’une incisive centrale maxillaire montrant la présence de portions de gutta percha
dans l’os. B. L’inconfort et la douleur évoqués par le patient ont conduit à l’exécution d’une intervention de chirurgie péri-apicale
sur cette dent. C. Le radiogramme postopératoire obtenu 18 mois plus tard montre une résolution complète de la lésion.

402
 Chirurgie endodontique 21

Fig. 21.5  A. L’échec du traitement de canal de la canine maxillaire droite indique une intervention de chirurgie péri-apicale.
B. La racine a été réséquée, et une cavité a été préparée et obturée avec l’agrégat minéral de trioxyde (MTA). C. Le radiogramme
postopératoire obtenu 5 ans plus tard montre une guérison complète. (Remerciements au Dr CCU Hong.)

403
21 ENDODONTIE

Fig. 21.6  En se fondant sur les données radiographiques (A) et l’examen clinique (B), une perforation ou une fracture
radiculaire de la seconde prémolaire maxillaire droite a été suspectée. C. Une fracture verticale de la racine a été confirmée
pendant l’intervention de chirurgie exploratoire. (Remerciements pour le cas au Dr Martin Rogers.)

Prescription systématique de la chirurgie Échec dont la cause n’est pas identifiée

Comme cela a été mentionné précédemment, la chirurgie
apicale est contre-indiquée quand un traitement non chi-
rurgical est possible et dont le pronostic serait favorable
(fig.  21.9). La pratique de chirurgie apicale systématique
qui consiste à traiter des lésions péri-apicales ou des
lésions péri-radiculaires volumineuses par ailleurs acces-
sibles avec succès par le traitement non chirurgical est
contraire à l’éthique et, par conséquent, contre-indiquée.
Une revue systématique récente comparant les résultats
attendus des traitements de chirurgie endodontique avec
ceux des retraitements non chirurgicaux a démontré un
taux de succès à moyen terme en faveur du traitement de
chirurgie endodontique après 2 à 4 ans ; en revanche, à plus
long terme, la tendance s’est inversée significativement en
faveur du retraitement non chirurgical après 4 à 6 ans [6]. Ces
résultats renforcent l’argument selon lequel le retraitement
non chirurgical doit être la première option de la résolution
du problème posé par l’échec d’un traitement endodontique
404 initial.
Le traitement chirurgical dont l’objectif est de résoudre un
problème dont la cause n’a pas pu être identifiée a fort peu de
chance de réussir.
Progrès récents en chirurgie endodontique
La technique et l’instrumentation chirurgicales ont beaucoup
progressé ces 10 à 15 dernières années [8, 13]. C’est à ce moment
que sont apparus les équipements sophistiqués pour amélio-
rer l’éclairage et le grossissement du champ opératoire ainsi
que les embouts ultrasoniques, les micro-instruments, et les
tout nouveaux matériaux d’obturation apicaux. L’éclairage
et les équipements de grossissement ont grandement amé-
lioré la qualité des procédures exécutées par les praticiens.
Le grossissement en chirurgie endodontique a permis de
miniaturiser les instruments spécifiques à l’endodontie chi-
rurgicale (fig. 21.10 à 21.13). Les derniers développements
relatifs aux matériaux d’obturation apicaux ont amélioré
non seulement la qualité, mais aussi la biocompatibilité
des joints apicaux. La tomographie volumique à faisceau

Fig. 21.7  A. La présence de pulpes vivantes sur les dents antérieures gauches et d’une radioclarté multiloculaire très étendue
évoque l’hypothèse d’une lésion dont l’origine n’est pas pulpaire. B. Un autre cliché radiographique montre l’extension de cette
lésion. La biopsie a révélé la présence d’un kératokyste.
Fig. 21.8  L’apex de la première prémolaire mandibulaire
est à proximité du paquet vasculonerveux, ce qui appelle
à la prudence pendant l’intervention de chirurgie endodontique.
Chirurgie endodontique 21
conique (TVFC) est une technologie émergente trouvant
de nombreuses applications en matière de diagnostic et de
traitement endodontiques, y compris le plan de traitement
préchirurgical. Comparée à l’imagerie traditionnelle en deux
dimensions, la TVFC dispose d’une capacité unique pour
fournir des images de haute résolution en trois dimensions
tout en écartant la superposition avec les structures anato-
miques environnantes [14].
Dans leur ensemble, ces progrès ont amélioré significati-
vement l’état de l’art et de la science de la chirurgie endo-
dontique, en offrant à la dent une deuxième chance d’être
maintenue sur l’arcade alors que, traditionnellement, elle était
condamnée à être extraite.
Procédures impliquées en chirurgie
péri-apicale
La séquence typique des procédures de chirurgie péri-apicale
est la suivante  : tracé du lambeau, incision et réflexion du
lambeau, accès apical, curetage périradiculaire, résection
apicale, préparation de la cavité apicale, obturation apicale,
repositionnement et suture du lambeau, soins postopératoires
et instructions, section de la suture et évaluation.
Tracé du lambeau
La première étape en chirurgie péri-apicale est le tracé du
lambeau qui doit offrir une exposition adéquate du site de
l’intervention chirurgicale. Les principes et les recommanda-
tions généraux suivants doivent être suivis pendant le tracé du
lambeau [15, 16]. 405
21 ENDODONTIE

1. Le tracé du lambeau doit offrir un accès maximal au site de

l’intervention chirurgicale.
2. La base du lambeau doit être suffisamment large pour main-
tenir une irrigation sanguine adéquate sur le tissu récliné.
3. Éviter d’inciser à l’aplomb des lésions osseuses ou d’une
lésion périradiculaire  ; ces erreurs pourraient causer des
fenestrations postchirurgicales des tissus mous ou une
déhiscence de l’incision en cours de cicatrisation.
4. La lésion osseuse clinique est plus volumineuse que son
image radiographique.
5. Limiter le contour du lambeau au minimum à une seule
dent en ne dégageant que les surfaces devant être traitées.
6. Éviter d’inciser le lambeau en formant des angles aigus.
Dans ces conditions, le repositionnement et la suture du
lambeau sont difficiles et peuvent être ischémiques et se dés-
unir, retardant la guérison et laissant une cicatrice visible.

Fig. 21.9  L’exécution une intervention de chirurgie endodontique

sans avoir traité et obturé le canal est considérée comme un acte
dépourvu de discernement par rapport aux objectifs du traitement Fig. 21.11  Vue comparée entre un miroir intrabuccal normal
des maladies de la pulpe et des tissus péri-apicaux. et un micromiroir utilisé pour la microchirurgie endodontique.

Fig. 21.10  A. Échec d’un traitement chirurgical ancien sur les dents 22 et 23. Un retraitement chirurgical a été réalisé au moyen
de matériaux et de techniques plus récents (microscope opératoire dentaire, résection apicale perpendiculaire, préparation apicale
406 aux ultrasons et obturation avec MTA). B. Dix-huit mois plus tard, le suivi montre une guérison complète. (Remerciements pour le cas
au Dr Martin Rogers.)

Fig. 21.12  Vue comparée entre un ancien contre-angle chirurgical à microtête et à basse vitesse (A) et un embout ultrasonique
utilisé pour la préparation de l’apex radiculaire (B).
Fig. 21.13  Vue comparée entre un bistouri avec une lame n° 15
(en haut) et un bistouri de microchirurgie (en bas).
7. Le lambeau incisé et récliné doit inclure le périoste. Toute
partie ou zone cellulaire du périoste non réclinée sera hémor-
ragique et compromettra la visibilité du champ opératoire.
8. Éviter d’inciser la papille interdentaire qui doit être complè-
tement intégrée au lambeau ou bien exclue de ce lambeau
dans son intégralité.
9. Étendre les incisions de décharge verticales afin de recou-
vrir l’os sans écraser les portions du lambeau.
Malgré le nombre important de tracés de lambeau, deux
d’entre eux correspondent aux nécessités de la plupart des
interventions de chirurgie apicale : le lambeau sous-marginal
(incurvé, triangulaire ou rectangulaire) et le lambeau mucopé-
riosté de pleine épaisseur (triangulaire ou rectangulaire).
Lambeau sous-marginal semi-lunaire
Le tracé du lambeau sous-marginal incurvé est une courbe très
légère en demi-lune. Ce tracé est positionné sur la gencive atta-
chée et la convexité de la courbe est proche de la gencive mar-
ginale libre. L’incision est simple et le lambeau est facilement
récliné, ce qui offre un accès à l’apex sans empiéter sur les tissus
voisins des couronnes. Il comporte certains inconvénients comme
un accès restreint et une visibilité limitée, les déchirements des
angles de l’incision au cas où l’opérateur se verrait contraint
d’élargir l’accès au champ en étirant les tissus, et enfin le risque
de voir l’incision à l’aplomb d’une lésion plus volumineuse que
Chirurgie endodontique 21
Fig. 21.14  Incision horizontale festonnée (Ochsenbein-Luebke)
réalisée dans la gencive attachée et accompagnée de deux incisions
verticales pour une intervention chirurgicale sur l’incisive centrale
gauche.
prévue. Les lèvres de l’incision de ce type de lambeau guéris-
sent en laissant des cicatrisations visibles [17]. Le lambeau sous-
marginal semi-lunaire est limité à la frénectomie ou à l’excision
d’une attache musculaire membraneuse, ou encore à la correction
d’éminences canines ou osseuses. Compte tenu de ses inconvé-
nients, ce tracé est généralement contre-indiqué.
Lambeaux triangulaires et rectangulaires
sous-marginaux
Les lambeaux triangulaires et rectangulaires sont connus en
tant lambeaux sous-marginaux semi-lunaires modifiés. Le
tracé de l’incision se présente sous la forme d’un feston hori-
zontal (Ochsenbein-Luebke) réalisé dans la gencive attachée
accompagné d’une ou de deux incisions de décharge verticales
(fig. 21.14). Ce lambeau est choisi (avec de bons résultats) pour
traiter les dents maxillaires antérieures restaurées avec une
couronne prothétique. L’alternative au lambeau sous-marginal
est un tracé qui englobe les papilles interdentaires maintenues
intactes [18]. Ce lambeau exige une hauteur de gencive attachée
de 4 mm dans un parodonte sain sans poche parodontale.
Ce tracé offre un meilleur accès et une visibilité améliorée
par comparaison avec le lambeau sous-marginal semi-lunaire
et réduit le risque d’inciser à l’aplomb d’une lésion osseuse. 407
21 ENDODONTIE
Fig. 21.15  A. Lambeau de plaine épaisseur mucopériosté
(sulculaire) triangulaire avec une incision de décharge verticale
pour accéder à l’incisive centrale droite. B. Lambeau de pleine
épaisseur mucopériosté rectangulaire avec deux incisions
de décharge verticales pour accéder aux deux incisives centrales.
Les limites possibles de ce lambeau sont la cicatrice visible et
l’hémorragie au voisinage du tracé du site chirurgical [19]. Ce tracé
offre aussi moins de visibilité que le lambeau de plaine épaisseur.
Lambeau mucopériosté de pleine épaisseur
Le tracé de lambeau mucopériosté de pleine épaisseur (intra-
sulculaire) débute sur la crête gingivale pour récliner la totalité
de la papille interdentaire, la gencive marginale libre, la gen-
cive attachée et la muqueuse alvéolaire. La forme du lambeau
peut être triangulaire ou rectangulaire, avec deux incisions de
décharge verticales (fig.  21.15). Ce lambeau offre un accès
et une visibilité maximaux, évite d’inciser à l’aplomb d’une
lésion osseuse et tend à être moins hémorragique. Ce tracé
permet le curetage parodontal, le surfaçage radiculaire et le
remodelage osseux ; la cicatrisation est pratiquement invisible.
Ses limites comprennent la difficulté de repositionnement, la
suture et les modifications possibles de forme et de hauteur de
la gencive marginale libre, voire la récession gingivale post-
chirurgicale et son corollaire, à savoir l’exposition des bords
de la couronne prothétique [17, 20].
Incision et réflexion
Inciser fermement au moyen d’un bistouri CK-2, CK-3, ou
tout autre lame appropriée dans la base du sulcus, ou débuter
l’incision horizontale. L’incision doit être réalisée à travers le
408 périoste jusqu’au contact osseux pour éviter tout déchirement
Fig. 21.16  Le lambeau est récliné avec un décolleur à périoste
et maintenu avec un rétracteur pour permettre la visibilité et l’accès
au site chirurgical. Le rétracteur doit s’appuyer sur de l’os sain.
Fig. 21.17  L’os est éliminé au moyen d’une fraise boule neuve
et aiguisée à grande vitesse sous aspersion continue d’eau stérile
pour localiser l’apex de la dent.
du lambeau. Après l’exécution de l’incision horizontale, réaliser
l’incision ou les incisions de décharge verticales avec la même
lame ou une lame n° 15. Récliner le lambeau avec un décolleur
à périoste aiguisé. Prendre soin de maintenir le décolleur contre
l’os en appliquant une force contrôlée au fur et à mesure de
la réflexion du lambeau qui intègre le périoste comme partie
de celui-ci. Récliner le lambeau au-delà de la jonction muco-
gingivale à un niveau offrant un accès confortable vers l’apex
radiculaire, une bonne visibilité du site chirurgical et permettant
le positionnement d’un rétracteur sur de l’os sain (fig. 21.16).
Ostéotomie
Dans de nombreuses situations, la présence d’une lésion périradi-
culaire crée une ouverture anormale de l’os cortical visible après
la réflexion du lambeau ou bien identifiable au sondage à la sonde
appliquée sur l’os. Si l’ouverture est petite, utiliser une fraise boule
neuve pour éliminer l’os jusqu’au moment où l’apex sera localisé
(fig. 21.17). Si la destruction de l’os cortical est limitée, placer un
objet radio-opaque à proximité de l’apex et prendre un cliché radio-
graphique pour confirmer sa localisation. Éliminer l’os au moyen

Fig. 21.18  Le curetage apical et l’élimination des tissus malades
renforcent la visibilité de l’apex et de l’os qui l’entoure. Ces tissus
doivent être soumis à un examen histologique.
d’une fraise à basse vitesse avec un mouvement de brossage léger
accompagné d’une copieuse irrigation de solution saline [15, 16, 21].
Curetage périradiculaire
Le curetage des tissus mous pathologiques autour de l’apex
offre les bénéfices suivants :
j accès et visibilité de l’apex ;
j élimination des tissus enflammés ;
j obtention d’un échantillon tissulaire de biopsie pour son
examen histologique ;
j réduction de l’hémorragie.
Prélever le tissu avec soin, idéalement en une seule pièce
au moyen d’une curette de taille appropriée et bien aiguisée
(fig. 21.18). Cette manœuvre laisse une cavité osseuse saine.
Soumettre une portion de l’échantillon à la biopsie. Si la
lésion est volumineuse, il faut laisser des portions tissulaires
pour éviter de compromettre l’irrigation sanguine des dents
adjacentes. Cela n’affecte pas la guérison périradiculaire.
Résection apicale
La résection apicale consiste à biseauter l’extrémité apicale de
la racine. Cette étape fait souvent partie intégrale de l’inter-
vention de chirurgie apicale. Elle vise deux objectifs :
j sectionner la portion de la racine qui n’a pas pu être traitée,
permettant à l’opérateur de déterminer la cause de l’échec ;
j obtenir une surface plane permettant à l’opérateur de pré-
parer une cavité apicale et de l’obturer avec un matériau
d’obturation apical.
Sectionner la portion apicale avec une fraise fissure conique à
grande vitesse accompagnée d’une copieuse irrigation de solu-
tion saline (fig. 21.19). Orienter le biseau avec un angle proche
de 0 degré dans le sens vestibulolingual pour offrir la visibilité
Chirurgie endodontique 21
Fig. 21.19  A. Résection apicale (apectomie) réalisée au moyen
d’une fraise fissure à grande vitesse. B. La totalité de la portion
radiculaire réséquée doit être visible.
maximale sur l’apex radiculaire [15, 16, 19]. En général, le volume
radiculaire sectionné dépend du jugement de l’opérateur qui a
décidé la résection apicale. Cependant, les objectifs visés pour
l’exécution adéquate de la résection apicale sont les suivants :
j offrir un accès sur la surface linguale (palatine) de la racine ;
j positionner le canal au centre de la section radiculaire ;
j exposer des canaux supplémentaires, des deltas apicaux, ou
des fractures.
Préparation et obturation de la cavité apicale
La préparation et l’obturation de la cavité apicale sont indi-
quées dans la plupart des interventions de chirurgie endodon-
tique. De nos jours, les préparations sont réalisées avec des
embouts ultrasoniques. Ceux-ci se présentent sous des formes
variées afin de s’adapter à pratiquement toutes les contraintes
se présentant pour accéder aux canaux (fig. 21.20). Pendant
leur utilisation, il convient d’orienter les embouts de manière
à ce que les parois de la préparation soient parallèles au grand
axe de la racine. Une préparation cavitaire de classe 1 d’une
profondeur minimale de 3 mm dans le canal sera réalisée au
moyen de ces embouts (fig. 21.21) [19, 22, 23]. Mais ce type de
préparation sera modifié en fonction des complications anato­
miques de la racine concernée [15]. Les avantages principaux des
instruments ultrasoniques résident dans la facilité et le contrôle
de leur utilisation, ainsi que dans la réduction de la taille du
biseau, et dans l’uniformité de profondeur de la préparation [22–24].
De plus, les préparations apicales sont plus petites, les pré-
parations des isthmes sont plus aisées, l’ensemble de ces 409
21 ENDODONTIE

Fig. 21.20  Un assortiment d’embouts ultrasoniques variés est

disponible pour préparer des cavités sur des racines d’anatomies
diverses.

préparations respectent la direction des canaux (fig. 21.22), le

nettoyage des parois des canaux est meilleur avec les embouts
ultrasoniques qu’avec les fraises, et les manœuvres génèrent
moins de fatigue pour l’opérateur.
L’obturation de la préparation suit la finition et l’examen
minutieux de la préparation (fig. 21.23). Le matériau d’obtu-
ration apical doit respecter les qualités suivantes :
j fournir un joint étanche ;

j biocompatible ;

j non résorbable ;

j aisément inséré ;
Fig. 21.21  A. Un embout ultrasonique est utilisé pour préparer
j non altéré par l’humilité ; une cavité de classe 1 dans la portion apicale du canal radiculaire.
j visible radiographiquement ; B. Vue dans le miroir de la préparation. (Remerciements
j capable d’induire la régénération des tissus périradiculaires. au Dr R. Rubinstein.).

Fig. 21.22  A. Préparation de la cavité

apicale au moyen d’une petite fraise conique
inversée. B. Préparation de la cavité apicale
au moyen d’un embout ultrasonique.

410

Fig. 21.23  Une épaisseur de 3 mm de MTA est insérée dans la
préparation de cavité apicale pour offrir un joint fluide très étanche.
(Remerciements au Dr R. Rubinstein.)
Fig. 21.25  Matériel de suture Tevdek®.
De nombreux matériaux composent les ciments de scelle-
ment apicaux [25–33]. Les mieux adaptés sont SuperEBA®
(Boswoth, Skokie, Illinois) et ProRoot MTA® (Dentsply/Tulsa
Dental, Johnson City, Tennessee) ; ils sont, de nos jours, les
matériaux de choix [8]. Plusieurs études histologiques ont mis
en évidence une néoformation de cément suite à des obtura-
tions avec l’agrégat de trioxyde minéral (MTA) en tant que
matériau d’obturation apical [29, 30, 34], tandis que ce phénomène
n’est pas observé avec les autres matériaux d’obturation api-
cale couramment utilisés (fig. 21.24).
Repositionnement du lambeau et suture
Après l’obturation de l’apex, les étapes précédant le reposition-
nement du lambeau et sa suture sont les suivantes : finition de
l’obturation, prise de vue radiographique, inspection minutieuse
de l’os et des tissus mous pour rechercher et éliminer les résidus
de ciments d’obturation, les agents hémostatiques ou tout autre
corps étranger. Le repositionnement du lambeau s’effectue en le
maintenant dans sa position originale à l’aide d’une gaze humide
sur laquelle l’opérateur applique une légère compression digi-
tale. Cette application permet l’expression de l’hémorragie sous
le lambeau, son adaptation initiale, une suture plus facile, et évite
une hémorragie et une tuméfaction postopératoires importantes.
Chirurgie endodontique 21
Fig. 21.24  Cicatrisation complète et formation de cément
cellulaire (flèches) adjacentes au MTA observées chez le singe dont
les cavités apicales ont été obturées avec ce matériau.
La suture est couramment exécutée avec du Tevdek® n° 5
(fig. 21.25), bien que d’autres matériaux soient acceptables  [35–37].
Il existe plusieurs techniques de sutures, comprenant les
sutures à points interrompus (point en « 0 », point en « 8 »),
les points dits de matelassier et les sutures continues à point
de surjet [16]. Les sutures à points interrompus sont couramment
utilisées (fig.  21.26, A). L’aiguille est tout d’abord insérée
dans la partie réclinée du lambeau, puis dans le tissu attaché
contre lequel le lambeau doit être en contact. Les sutures sont
fermées avec un double nœud de chirurgien. Le nœud ne doit
pas être placé sur le trait de l’incision parce qu’il retient les
débris et les bactéries à l’origine d’une éventuelle inflamma-
tion, d’une infection et du retard de guérison. Les sutures sont
déposées en général 3 à 7 jours après l’intervention chirurgi-
cale (fig. 21.26, B).
Instructions de soins postopératoires
Le patient doit recevoir des instructions écrites concernant les
soins buccodentaires et les soins postopératoires. Celles-ci
doivent être formulées en langage clair et compréhensible. Le
but est de minimiser l’anxiété du patient due aux symptômes
postopératoires en lui expliquant le processus de guérison et
en le réconfortant. 411
21 ENDODONTIE
Fig. 21.26  A. Les sutures à points interrompus sont couramment
utilisées pour maintenir les tissus mous du lambeau dans leur
localisation initiale. B. Les sutures sont enlevées 3 à 7 jours après
l’intervention chirurgicale.
Les patients reçoivent les instructions suivantes.
1. Il est courant d’observer une tuméfaction ou une décolora-
tion. Appliquer sans pression excessive un sac de glaçons
sur votre visage pendant 20 minutes toutes les 5 minutes
jusqu’à l’heure du coucher. Cela réduira l’œdème et dégon­
flera la tuméfaction tout en vous anesthésiant.
2. Quelques suintements sanguins sont normaux. Si l’hémor-
ragie augmente, appliquer une gaze humide sur votre visage
et presser avec le doigt pendant 15 minutes. Si le saigne­
ment persiste, appeler votre praticien.
3. Ne pas soulever votre lèvre ou votre joue pour regarder la
surface concernée. Les points de suture sont serrés et vous
pouvez les arracher.
4. Dès demain, verser une cuiller à thé de sel dans un verre
d’eau chaude et rincer votre bouche trois à quatre fois par
jour. Un bain de bouche avec de la chlorhexidine à 0,12 %
facilite la guérison. Éviter les bains de bouche contenant
de l’alcool dans les quelques jours suivant l’intervention.
Le brossage soigneux est important, mais un brossage
vigoureux peut endommager la région. Ce soir avant le cou­
cher, brosser et nettoyer les surfaces interdentaires partout
sauf sur le site de l’intervention. Demain soir, brosser soi-
gneusement le site de l’intervention.
5. L’ingestion de liquide et d’aliment appropriés est essen-
tielle après une intervention chirurgicale. Préférer une ali-
412 mentation molle et mastiquer sur l’arcade opposée à celle
du site de l’intervention. Boire souvent et manger des ali­
ments comme du fromage blanc, du yaourt, des œufs et
des crèmes glacées.
6. La douleur est généralement légère après une intervention
chirurgicale péri-apicale et la prescription d’analgésiques
puissants est normalement inutile. Ressentir un certain
inconfort est normal. En cas de prescription de médi-
cament par ordonnance, suivre les instructions. Dans le
cas contraire, prendre votre antalgique habituel en cas de
besoin ; si cela ne suffit pas, appelez votre praticien.
7. Si vous êtes fumeur, éviter de fumer dans les 3 jours qui
suivent l’intervention.
8. Si vous ressentez une tuméfaction et une douleur exces-
sive, ou si vous avez de la fièvre, appelez votre praticien
en urgence.
9. Maintenir votre rendez-vous pour retirer les sutures (3 à
7 jours après l’intervention).
10. Appeler le dentiste en cas d’inquiétude ou si vous avez des
questions à poser.
Cicatrisation
Pendent l’intervention chirurgicale, les tissus mous et les
tissus durs sont manipulés. Les tissus mous (le périoste, la
gencive, le ligament parodontal et la muqueuse alvéolaire) et
les tissus durs (la dentine, le cément et l’os) sont incisés, dis-
séqués et excisés.
Tissus mous
La cicatrisation des tissus mous implique la coagulation san-
guine, l’inflammation, l’épithélialisation, ainsi que la cicatrisa-
tion du tissu conjonctif, auxquels s’ajoutent la maturation et le
remodelage [38]. La coagulation sanguine et l’inflammation sont
des processus à la fois chimiques et cellulaires. Le mécanisme
de coagulation est important parce qu’il est fondé sur la conver-
sion du fibrinogène en fibrine. Sous une certaine pression, le
caillot se présente comme une couche fine. L’échec de forma­
tion du caillot entraîne des fuites sanguines sur le site de la plaie.
Les composants inflammatoires de la cicatrisation forment un
réseau complexe d’éléments extrinsèques et intrinsèques [38].
La cicatrisation épithéliale initiale consiste à former une
barrière constituée de couches de cellules épithéliales qui
dépend de la capacité du tissu conjonctif sous-jacent de four-
nir des nutriments. La couche épithéliale migre tout au long
de la surface de fibrine jusqu’à être en contact avec les cellules
épithéliales du bord opposé de la plaie, formant ainsi le pont
épithélial.
Les composants du tissu conjonctif proviennent des fibro-
blastes qui résultent de la différenciation des cellules ecto-
mésenchymateuses, et sont attirés sur le site de la plaie. Les
vaisseaux sanguins adjacents fournissent les nutriments aux
fibroblastes et à leurs précurseurs pour fabriquer le collagène,
initialement de type  III, suivi du collagène de type  I. Les
macrophages prennent une part importante dans le dérou-
lement du processus. Quand la cicatrisation entre en phase
de maturation, l’inflammation et le nombre de fibroblastes
diminuent en même temps que le collagène se désagrège et se
reforme pour former des fibres collagéniques selon un modèle
d’organisation mieux structuré [38–41].
Tissus durs
Comme pour la cicatrisation, la réponse des tissus durs est
fondée sur la présence de cellules comme les fibroblastes,
 Chirurgie endodontique 21
les ostéoblastes et les cémentoblastes qui produisent la subs- La localisation de la perforation est souvent le facteur
tance fondamentale et contribuent à la formation de la matrice limitant du succès du traitement chirurgical. Si la perforation
osseuse. Le dépôt de néocément par les cémentoblastes débute intéresse une des surfaces proximales de la dent à proximité
12  jours environ après l’intervention chirurgicale. Il arrive des dents adjacentes, le traitement est problématique parce
qu’une fine couche de cément recouvre de la dentine et même que l’accès au site de la lésion est délicat et peut entraîner le
certains matériaux d’obturation apicale (voir fig.  21.24). La risque d’endommager les dents adjacentes (fig. 21.27). C’est
dentine exposée agit comme une force inductrice de la forma- particulièrement vrai à propos de la face linguale des dents
tion du cément de la périphérie vers le centre de la dent. mandibulaires. En revanche, le traitement de la perforation à
La cicatrisation osseuse débute par la prolifération des la face vestibulaire est plus aisé.
cellules de l’endosteum à l’intérieur du coagulum du site
de la plaie. Après 12 à 14 jours, la trame trabéculaire et les
ostéocytes apparaissent, conduisant à la maturation précoce
de la matrice de collagène à 30 jours environ. Ce processus
se produit de l’intérieur vers l’extérieur et se termine par la
formation de l’os lamellaire mature [42–44], qui est visible radio-
graphiquement (voir fig. 21.5, C).
Une recherche émergente suggère que l’addition d’un
concentré de plaquettes autologues sur le site chirurgical
réduit la douleur postchirurgicale et le besoin de consommer
des analgésiques. Le concentré de plaquettes fournit des fac-
teurs de croissance dans la zone chirurgicale et pourrait accé-
lérer le processus de cicatrisation [45].

Régénération tissulaire guidée

Dans certaines situations, l’utilisation de greffe osseuse et/
ou de membranes peut faciliter la cicatrisation après une
intervention endodontique chirurgicale. Une perte d’os au
bord de l’apex (comme cela s’observe avec une vraie lésion
endoparodontale) ou la perte d’os cortical sur les deux faces
de part et d’autre de la lésion peut indiquer une régénération
tissulaire guidée [13]. Le concept général de la régénération
tissulaire guidée est de créer un environnement capable de
contrôler une prolifération rapide des cellules épithéliales
et de laisser le temps suffisant pour que la régénération de
l’os et de l’attache parodontale se produise plus lentement.
Les matériaux du greffon comprennent l’os autogène, les
allogreffes (par exemple de l’os humain déminéralisé lyo-
philisé), les xénogreffes (par exemple l’os bovin inorga-
nique), les matériaux synthétiques (par exemple le sulfate
de calcium, les verres bioactifs) et des combinaisons de
matériaux. Les membranes utilisées pour la régénération
tissulaire guidée appartiennent à deux grandes catégories,
non résorbables et résorbables.

CHIRURGIE CORRECTRICE

La chirurgie correctrice est spécialement conçue pour corriger

des situations pathologiques ou iatrogènes.

Indications
Erreurs de procédure
Les erreurs les plus fréquentes sont les perforations radicu-
laires créées pendant la préparation de la cavité d’accès, celle
d’un canal ou bien pendant des interventions prothétiques
comme la préparation d’un logement de tenon radiculaire.
Ces perforations sont traitées par des actes de dentisterie res-
tauratrice et par le traitement endodontique. Celui-ci peut Fig. 21.27  Traitement d’une perforation. A. Un tenon décentré
être orthograde et la plupart des perforations sont réparées a perforé la racine et a causé une lésion osseuse. B. La perforation
avec l’agrégat minéral de trioxyde (MTA ; voir chapitre 19). interne et la perforation externe sont traitées avec du MTA.
Cependant, certaines perforations ne peuvent être traitées que C. Réparation complète de la lésion osseuse 3 ans après
par une intervention chirurgicale. le traitement. (Remerciements au Dr N. Chivian.) 413
21 ENDODONTIE
Perforations consécutives à une résorption
Les perforations consécutives à une résorption sont typiques
des conséquences d’un traumatisme ou d’une intervention de
blanchiment interne. La lésion peut être localisée dans la racine
ou créer une voie de communication avec le canal radiculaire.
Techniques
La réparation de ces lésions pose des problèmes uniques. Bien
souvent, la résorption de surface radiculaire s’étend sur la face
palatine ou linguale, ce qui compromet la facilité d’accès et
l’homéostasie. Des matériaux variés sont utilisés pour exécu-
ter ces interventions. Si le champ peut être maintenu sec, un
ionomère de verre, la résine composite collée, ou du White
ProRoot MTA® peuvent être utilisés. Les matériaux esthé-
tiques sont choisis pour les traitements vestibulaires parce que
les matériaux comme l’amalgame ou le MTA gris peuvent
colorer les dents.
Si la perforation est due à la préparation d’un logement de
tenon, la longueur de celui-ci doit être raccourcie si la struc-
ture dentaire le permet. Dans ce cas, la perforation peut être
traitée avec du ProRoot MTA®.
Les perforations cervicales sont souvent difficiles à
traiter et le pronostic est faible compte tenu de la proxi-
mité avec le sulcus gingival qui conduit à l’installation de
troubles parodontaux. Dans ces situations, la régénération
tissulaire guidée [46], avec le traitement endodontique chirur­
gical, le traitement parodontal (par exemple l’allongement
de la couronne clinique), l’extrusion orthodontique ou une
combinaison de ces procédures peut aider à résoudre le
problème [47].
AMPUTATION RADICULAIRE, HÉMISECTION
ET TRANSFORMATION DE MOLAIRES
EN PRÉMOLAIRES
Les interventions décrites précédemment (incision pour le drai-
nage, chirurgie péri-apicale et chirurgie correctrice) impliquent
de sectionner de l’os, des tissus mous ou la racine. L’amputa-
tion radiculaire, l’hémisection et la transformation de molaire
en prémolaires impliquent la résection d’une ou de plusieurs
racines et de la couronne [48]. L’encadré 21.1 énonce les indica­
tions et les contre-indications de l’amputation radiculaire, de
l’hémisection et de la transformation de molaire en prémolaires.
L’amputation radiculaire est la résection d’une ou de plu-
sieurs racines d’une dent multiradiculée. La racine (ou les
racines) concernée est sectionnée à la jonction de la racine
et de la couronne (fig. 21.28). En général, cette procédure est
réalisée sur les molaires maxillaires, mais elle peut être exécu-
tée sur les molaires mandibulaires.
L’hémisection est la division chirurgicale d’une dent multi-
radiculée. La division des molaires mandibulaires est vestibu-
lolinguale au niveau de la bifurcation radiculaire (fig. 21.29).
La division des molaires maxillaires est mésiodistale à la
bifurcation avec la racine palatine. La racine (ou les racines)
défectueuse ou celle dont le parodonte est malade et la portion
coronaire correspondante sont ensuite extraites [49].
La transformation de molaires en prémolaires est typique-
ment la division chirurgicale d’une molaire mandibulaire en
conservant les deux moitiés de la couronne et de la racine.
Si la perte osseuse ou la mutilation de la structure dentaire
414 est confinée à la région inter-radiculaire, l’hémisection et le
Encadré 21.1  Indications et contre-indications
de l’amputation radiculaire, de l’hémisection
et de la transformation de molaire en prémolaires
Indications de l’amputation radiculaire ou de l’hémisection
j Maladie parodontale entraînant une perte osseuse sévère
autour des racines ou des zones inter-radiculaires qui ne
peut être récupérée par la chirurgie parodontale
j Racines intraitables abritant un instrument fracturé,
présentant des perforations, des lésions carieuses, des
résorptions, une fracture verticale de la racine ou des canaux
calcifiés
j Préservation d’une (ou de plusieurs) racine(s) avec sa(leur)
couronne d’importance stratégique.
Contre-indications de l’amputation radiculaire
ou de l’hémisection
j Support osseux insuffisant pour la ou les racines restantes
j Fusion ou proximité des racines empêchant toute séparation
Nécessité d’un pilier de bridge résistant (la dent concernée
j
doit être extraite et un traitement prothétique doit être
planifié)
j Impossibilité de réaliser un traitement de canal dans la ou les
racines restantes
Indications de la transformation de molaire
en prémolaires
j Perforation dans la région inter-radiculaire
j Maladie parodontale dans la région inter-radiculaire
j Caries cervicales vestibulolinguales ou fracture dans la
région inter-radiculaire
Contre-indications de la transformation de molaire
en prémolaires
j La distance entre le plancher de la chambre pulpaire et la
surface externe de la région inter-radiculaire est importante
(le plancher de la chambre pulpaire est très épais)
j Une hémi-dent ne peut pas être restaurée
j Maladie parodontale (le parodonte doit être sain autour des
hémidents)
j Impossibilité de réaliser un traitement de canal dans chaque
hémident
j Fusion des racines
Maladie parodontale sévère
j
curetage inter-radiculaire peuvent permettre la rétention des
deux moitiés de la dent (fig. 21.30). Chacune des deux moitiés
peut être restaurée en une prémolaire.
Techniques
L’amputation radiculaire est réalisée par section horizontale
pour séparer la racine de la couronne. L’intégrité de la cou-
ronne est conservée et le segment radiculaire est extrait. Par
conséquent, la couronne est en porte-à-faux à l’aplomb du
segment radiculaire extrait (voir fig.  21.28). Une approche
alternative consiste à sectionner verticalement de telle sorte
que le contour de la portion coronaire au-dessus de la racine
à extraire soit modifié pour réduire les contraintes des forces
occlusales et faciliter la procédure. La forme de la couronne
permet d’orienter la fraise progressivement selon l’axe de la
racine pour obtenir un contour anatomique acceptable.
L’hémisection consiste à sectionner verticalement la
dent de la couronne jusqu’à la région inter-radiculaire, ce
qui aboutit à la séparation de deux hémidents (couronne et
racine) maintenues dans l’arcade. Ces techniques requièrent

ou non un lambeau. Souvent, si la racine est impliquée dans
une maladie parodontale, l’extraction est possible sans
lambeau (voir fig.  21.29). Si le plan de traitement prévoit
un remodelage osseux, il faudra récliner un lambeau avant
de pratiquer la résection radiculaire. Un lambeau sulculaire
sans incision verticale de décharge est souvent suffisant. En
cas de doute, un lambeau doit être récliné, ce qui facilitera
l’intervention.
La transformation de molaire en prémolaires consiste en
une section verticale à travers la couronne jusqu’à la région
inter-radiculaire au moyen d’une fraise fissure. Le résultat
obtenu est la séparation complète des racines et la création
de deux couronnes séparées. Après la cicatrisation des tissus,
Chirurgie endodontique 21
Fig. 21.28  Amputation radiculaire. A. Résorption
interne avec une perte osseuse sévère observée
autour de la racine distovestibulaire. B. Le traitement
de canal a été suivi d’une restauration d’un moignon
à l’amalgame s’étendant sur une profondeur de
4 mm dans le canal distovestibulaire. C. La racine a
été amputée et la dent a été couronnée.
les deux hémidents peuvent être restaurées en tant que deux
prémolaires séparées (voir fig. 21.30).
Pronostic
Chaque cas est unique et le pronostic diffère selon la situation
donnée. Le pronostic de la résection radiculaire est bon selon
certains auteurs et seulement assez bon pour d’autres [50]. Le
succès se définit par la rétention de la racine sans pathologie ;
il dépend des facteurs suivants :
j la sélection du cas ;
j la section et la préparation de la dent sans dommage sup-
plémentaire ;
j une bonne restauration ; 415
21 ENDODONTIE

Fig. 21.29  Hémisection. A. La lésion carieuse et la perte osseuse dans la région inter-radiculaire ont compromis l’existence
de la racine distale. B. Après le traitement de canal, la couronne est divisée jusqu’à la bifurcation. D. Rappel à 20 mois après que
la dent a été restaurée avec une couronne scellée sur un onlay de reconstitution retenu par des tenons. L’alvéole de la racine
extraite est comblé par l’os.

une bonne hygiène buccodentaire ;

j doit être soigneux pour faire en sorte que cette zone ne puisse
l’absence des conditions suivantes :
j retenir la plaque bactérienne. Un bon pronostic à 5 ans après
– caries (la cause d’échec la plus fréquente) ; l’intervention n’est pas garanti des années plus tard. C’est
– les fractures radiculaires ; pourquoi la prudence est de mise pour juger de la probabilité
– des forces occlusales excessives ; d’un succès ou d’un échec sur de nombreuses années.
– les problèmes endodontiques insolubles ;

– une maladie parodontale. Résultats attendus de la chirurgie

Si les procédures réparatrices sont exécutées correctement
et si la dent est restaurée convenablement, l’hygiène bucco-
dentaire du patient reste le seul facteur qui puisse affecter le
bon pronostic du traitement. Le patient doit démontrer son
désir et sa capacité d’exécuter les actions supplémentaires
pour empêcher l’accumulation de plaque bactérienne, en parti-
culier dans les zones adjacentes à l’ancienne bifurcation des
racines ; faute de quoi, il en résulterait des lésions carieuses ou
416 des maladies parodontales intraitables. Le travail du dentiste
endodontique
Mead et  al. ont analysé des articles relatifs au succès et
à l’échec de la chirurgie péri-apicale  ; ils ont attribué des
niveaux de preuve à ces études [51]. Ils ont identifié de nom-
breuses études cliniques dont la plupart étaient des séries de
cas. Dans une étude prospective, Rubinstein et Kim ont montré
que le taux de guérison un an après l’intervention de chirurgie
endodontique réalisée sous microscope opératoire dentaire en
conjonction avec une technique microchirurgicale s’élevait à
 Chirurgie endodontique 21

Fig. 21.30  Transformation de molaire en prémolaires. A. La région inter-radiculaire est à proximité de lésions carieuses et
d’une perte osseuse évidente ; mais le support osseux des deux racines est adéquat. B. Traitement de canal et séparation au
moyen d’une fraise entre les deux racines et à travers la couronne. C. Restauration avec deux couronne céramométalliques
soudées jouant le rôle d’attelle pour les deux racines. D. Rappel à 30 mois montrant une bonne réponse gingivale sans poche
parodontale. Noter que l’espace biologique entre les deux racines est ouvert pour faciliter les manœuvres d’hygiène.

96,8 % [52]. Un suivi à long terme de ces cas qui a duré 5 à
7 ans a montré un taux de 91,5 % de guérison [53]. Maddalone
et Gagliani, qui ont suivi le résultat attendu de chirurgie péri-
radiculaire de dents traitées par la méthode de microchirurgie
et les ultrasons pour préparer les cavités apicales, ont rapporté
un taux élevé de succès similaire [54].
Bien qu’il soit impossible d’affirmer si ce taux de succès
inhabituellement élevé dépend de la technique ou du matériau,
l’impression clinique laisse entendre que les deux facteurs
contribuent au succès avec une prééminence de la technique.
Sechrist [55] a dressé une revue sur les dossiers cliniques de
294 patients chez qui le MTA a été utilisé pendant le traitement
endodontique de 1996 à 2001. Sur l’ensemble de ces patients, 75
d’entre eux dont la cavité apicale avait été obturée avec le MTA
ont été identifiés pour participer à un programme de rappel.
Vingt-cinq patients ont participé aux évaluations cliniques et
radiographiques. Vingt-cinq (93 %) des cas du programme de
rappel sont fonctionnels et asymptomatiques. Selon les résultats
de Sechrist, il semble que l’utilisation du MTA facilite la cica-
trisation dans la majorité des cas de chirurgie endodontique.
Dans une revue systématique récente, Setzer et al. [56] ont
comparé les résultats des interventions chirurgicales tradition-
nelles avec les techniques et les matériaux actuels de micro-
chirurgie endodontique (par exemple la préparation apicale 417
21 ENDODONTIE

Fig. 21.31  Décompression. Certains cas cliniques requièrent

des procédures spéciales. A. Le traitement de canal a échoué
pour réduire ce kyste très volumineux. B. Après avoir exposé
et réséqué l’apex radiculaire, un tube de polyéthylène est placé
pendant plusieurs semaines pour assurer une communication
entre la cavité kystique et la cavité buccale. Cela permet
l’effondrement de la paroi kystique. C. Un an plus tard, la lésion
est réduite et l’os s’est reformé. (Remerciements au Dr S. Gish.)

avec les ultrasons, puis l’obturation de la cavité apicale avec
des eugénates à prise rapide comme de l’intermediate restora-
tive material [IRM®] ou du Super EBA®, ou bien le MTA ; et
enfin sous éclairage de grande intensité et sous microscope
opératoire). Ces chercheurs ont relevé un taux de succès de
94 % avec la microchirurgie endodontique contre un taux de
succès de 59  % avec des techniques et des matériaux tradi-
tionnels. L’utilité de l’usage du microscope opératoire den-
taire en microchirurgie endodontique, en particulier pour la
chirurgie des molaires, a été aussi confirmée dans une revue
systématique récente [57]. Une sélection soigneuse des cas
est un élément clé pour prévoir le succès des interventions.
418 Par exemple, la probabilité du succès de la cicatrisation est
significativement plus faible en présence d’une lésion endo­
parodontale combinée.
SITUATIONS QUI INDIQUENT L’ORIENTATION
DU PATIENT VERS UN SPÉCIALISTE
À l’exception de l’incision pour le drainage, les autres inter-
ventions chirurgicales doivent être réalisées par des praticiens
plus spécialisés dans ce domaine. Bien que les interventions
décrites dans ce chapitre puissent apparaître simples, la chi-
rurgie endodontique exige de l’expérience et un apprentissage
approfondi en plus d’une habileté chirurgicale considérable.

Les problèmes relatifs à la norme des soins et aux poursuites
judiciaires dans notre société contemporaine, couplés avec
l’existence de spécialistes expérimentés, signifient que le pra-
ticien généraliste doit être très au fait de sa propre expertise et
qu’il doit procéder à une évaluation précise de la difficulté du
cas clinique avant de tenter une intervention chirurgicale. Ces
procédures sont souvent l’ultime espoir de maintenir la dent
et elles requièrent un très haut niveau d’habileté et d’expertise
pour atteindre le succès. Le manque de formation peut non
seulement conduire à la perte de la dent, mais aussi endom-
mager les structures adjacentes, créer une paresthésie par
lésion d’un nerf, des perforations du sinus, des fenestrations
des tissus mous et des complications postopératoires comme
l’hémorragie et l’infection.
Dans de nombreuses situations, l’accès au site chirurgical
est limité et potentiellement dangereux. Les lésions chro-
niques volumineuses peuvent atteindre les structures adja-
centes et leur traitement requiert des techniques spéciales pour
résoudre ces problèmes (fig. 21.31). Le paquet vasculonerveux
Chirurgie endodontique 21
proche des apex des molaires mandibulaires, des prémolaires
et des racines palatines maxillaires prédispose le patient à la
paresthésie chirurgicale postopératoire ou à une hémorragie
excessive. Le traitement des problèmes endodontiques dans
ces régions exige une évaluation préopératoire soigneuse et
une habileté chirurgicale considérable. La présence d’un os
cortical épais et d’éminences osseuses à la mandibule et sur la
voûte palatine, d’un frein et d’attaches musculaires, les fenes-
trations de l’os cortical et les cavités sinusiennes exigent une
habileté chirurgicale considérable et une grande expérience
pour accéder vers la plupart des dents.
Le caractère approprié du diagnostic, du plan de traitement,
de l’évaluation du cas, du pronostic et de l’évaluation du
suivi est très important. Le dentiste généraliste doit connaître
ce domaine professionnel de pratique chirurgicale  ; mais il
peut choisir d’adresser le patient à un endodontiste ou de
lui demander des conseils. Le spécialiste est plus capable
d’atteindre ces objectifs et d’évaluer les résultats attendus du
traitement à court terme et à long terme [59].

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