Implant dentaire unique
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Mohammad A. Sabeti, Mahmoud Torabinejad
PLAN DU CHAPITRE
Histoire des implants uniques
Diagnostic et plan de traitement par implant unique
Extraction de la dent
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
Après avoir lu ce chapitre, l’étudiant devrait être capable :
1. D’indiquer l’histoire des implants dentaires uniques.
2. D’énoncer successivement les étapes du diagnostic et
du plan de traitement par implant unique.
3. De décrire la manœuvre d’extraction d’une dent avec un
traumatisme minimal et celle de la préparation du site
pour y insérer un implant dentaire.
4. De décrire les régions esthétiques pour des implants
uniques.
5. D’expliquer les situations qui se prêtent à la pose d’un
implant unique sans avoir recours à un lambeau.
HISTOIRE DES IMPLANTS UNIQUES
Dès leur origine, les hommes se sont efforcés de garder leurs
dents (fig.  23.1) et de les remplacer en cas de nécessité. Un
sourire agréable a toujours été d’une importance psychosociale
considérable depuis la nuit des temps. Les implants en pierre,
en métal, en ivoire et à partir des coquillages marins sont cités
dans les documents archéologiques de Chine, d’Égypte et du
continent américain. Le succès n’était cependant pas toujours
au rendez-vous. En 1685, Charles Allen [1] publia le premier
ouvrage de dentisterie (The Operator for the Teeth), et suggéra
que les dents des chiens, des babouins et des moutons soient uti-
lisées en tant qu’implants dentaires. Cependant, il a été reconnu
que ces interventions pouvaient transmettre des maladies.
La transplantation a aussi été décrite par Pare [2], Fauchard [3]
et Hunter [4], qui désinfectaient les dents avec l’eau bouillante.
L’autotransplantation a également sa place dans la dentisterie
clinique contemporaine. En 1807, Maggiolo développa
un implant dentaire en or qui fut placé en une étape dans
l’alvéole de dent fraîchement extraite en le laissant cicatriser
passivement à l’abri des charges occlusales ; mais il s’ensuit
de l’inflammation et de la douleur [5]. Au début du XXe siècle,
Greenfield [6] présenta des implants en forme de panier de fils
de métal précieux entrelacés servant de support de prothèse
dentaire complète et de couronnes dentaires prothétiques. Cette
CHAPITRE
Implants uniques dans la région esthétique
Implants uniques dans les régions non esthétiques
Programme de l’entretien de l’implant dentaire
6. De décrire les étapes du positionnement chirurgical d’un
implant dentaire unique sans avoir recours à un lambeau.
7. D’identifier les régions non esthétiques pour des implants
uniques.
8. De décrire les facteurs à prendre en compte concernant
les tissus durs et les tissus mous pour positionner
un implant unique dans des régions non esthétiques.
9. De décrire le tracé du lambeau et la fermeture de la plaie
pour positionner un implant unique des régions non
esthétiques.
10. De décrire les principes de l’entretien des implants uniques.
forme de panier creux a continué d’inspirer les concep­tions
des fausses racines dentaires pendant les années 1990.
Des années 1930 jusqu’aux années 1960, de nouveaux alliages
métalliques ont été utilisés pour fabriquer des formes variées
d’implants sous-périostés (fig. 23.2). D’autres types d’implants
comprennent les lames endostées (fig. 23.3) et les implants trans-
mandibulaires ou basals (fig. 23.4). Ces approches étaient géné-
ralement orientées vers des dents piliers de prothèses plurielles.
La plupart de ces implants étaient fabriqués en une seule pièce et
n’étaient pas complètement submergés. Des formes variées de
racines endostées en une seule pièce qui prenaient la forme
de tenon, de vis et de cylindre ont aussi été développées. Dans
les années 1930, Strock [7] utilisa le positionnement immédiat
d’un implant Vitallium supportant une couronne en porcelaine
unique. Il a publié une étude de cas qu’il a suivie pendant 15 ans
pour noter le rôle de l’occlusion et décrire l’environnement his-
tologique. Adams [8] a décrit une procédure en deux étapes en
plaçant une vis avec une bague de cicatrisation.
À la fin des années 1940, Formiggini [9] présenta un implant
en tantale en forme de vis hélicoïdale. Cette géométrie a été
modifiée par Cherchève dans les années 1960 pour augmenter
la distance entre le pas de vis et la tête de l’implant (fig. 23.5) [10].
Certains de ces spécimens endo-osseux commençaient à ressem-
bler aux implants ostéo-intégrés, modérément coniques, solides
et cylindriques contemporains (fig. 23.6). Même si la conférence 437
23 ENDODONTIE
Fig. 23.1  Vue frontale d’une mandibule datant de 500 ans avant
J.-C. découverte au Liban dans le site ancien de Sidon. Les dents
antérieures mal soutenues par le parodonte ont été contenues avec
une attelle en fil d’or. (Remerciements à l’Archaeological Museum,
American University, Beyrouth, Liban.)
Fig. 23.3  Radiogramme péri-apical d’un implant en forme de lame
supportant le pilier postérieur d’une prothèse fixée mandibulaire.
Fig. 23.5  Radiogramme d’implants posés par le Dr Rafael
438 Chercheve. (Remerciements à R. James.)
Fig. 23.2  Implant sous-périosté maxillaire avec quatre tenons
destinés à retenir une prothèse plurielle. (Remerciements
à R. James.)
Fig. 23.4  Radiogramme panoramique d’un implant transosseux
en une pièce positionné sur le bord inférieur de la mandibule ; cinq
tenons ont été insérés dans la mandibule et quatre autres tenons
l’ont traversée. Une barre attachée sur ces quatre derniers tenons
servira à retenir et à stabiliser une prothèse complète.
Fig. 23.6  Divers implants endo-osseux en forme de racine
ont été alignés, permettant de comparer les géométries, le filetage
et les états de surface. L’implant hexagonal de Brånemark
est à droite de l’alignement.

intitulée « Dental Implants : Benefit and Risk Consensus Deve-
lopment and Technology Conference » qui s’est tenue en 1978
à la Harvard School of Dental Medicine a énoncé de nouvelles
normes d’implants, un chercheur enthousiaste, Brånemark, a
commencé à publier une série d’études expérimentales sur l’uti-
lisation d’ancrages intraosseux des prothèses dentaires dès la fin
des années 1960, aboutissant à la publication historique en 1977
sur une étude qui a duré 10 ans [11, 12]. Son implant en forme de
racine en titane fileté à deux étages (Nobelpharma, actuellement
Nobel Biocare) a été le premier présenté en Amérique du Nord
en 1982 (fig. 23.6) à la conférence Toronto Implant organisée
par le Dr George Zarb [13].
Les implants endo-osseux ostéo-intégrés ont d’abord été
utilisés pour traiter les mâchoires complètement édentées
depuis plus de 40  ans. Le protocole original de Brånemark
pour le traitement implantaire de la région antérieure édentée
comprenait un lambeau mucovestibulaire  ;différée pendant
la cicatrisation pour faciliter l’ostéo-intégration  ; et la res-
tauration au moyen de prothèses supportées par un implant.
En 1985, Zarb, Jansson et Jemt ont débuté des recherches sur
l’application longitudinale des implants ostéo-intégrés dans le
domaine d’application de la prothèse amovible complète,
le traitement des patients édentés partiels, des patients totale-
ment édentés, et des implants dentaires uniques [14]. Beaucoup
d’innovations ont facilité l’aboutissement actuel, prévisible
et généralisé de l’utilisation des implants dentaires uniques ;
cependant, des défis futurs se présenteront avec le lancement
rapide de nouveautés ou de procédures non encore testées [15].
Le Consensus Development Conference on Dental Implants,
qui s’est tenu en 1988 au National Institutes of Health, a ajouté
quelques suggestions supplémentaires.
DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT
PAR IMPLANT UNIQUE
Malgré les nombreuses avancées dans le champ de la médecine
dentaire, beaucoup de dents sont encore atteintes de carie, de
maladie parodontale ou doivent être extraites suite à un trau-
matisme. Les options traditionnelles de traitement font appel
à la restauration des dents malades par des traitements endo-
dontiques, des traitements parodontaux et/ou des restaurations
prothétiques fixées ou amovibles. Quand un doute se présente
pour savoir si les dents peuvent être restaurées ou traitées, les
dentistes et les patients se demandent fréquemment si les dents
peuvent être sauvées par un traitement endodontique et un traite­
ment parodontal, ou s’il est préférable de choisir leur rempla-
cement par les implants dentaires après les avoir extraites.
L’établissement d’un diagnostic approprié à la situation du
patient permet la planification adaptée d’un traitement correc-
tement exécuté. Tout plan de traitement doit être fondé sur des
données scientifiquement éprouvées pour garantir la réussite
des résultats. Le manque d’anticipation de l’échec limite le suc-
cès immédiat. Le diagnostic doit être systématique, donc complet
et précis. Cette évaluation comprend la raison principale de la
plainte du patient, l’évaluation globale du patient avant le traite-
ment, l’examen radiographique minutieux, les tests nécessaires
et un aperçu de l’histoire de la santé dentaire et de la santé géné-
rale du patient pour identifier les paramètres qui pourraient inter-
férer avec la thérapeutique implantaire. Cet aperçu comprend la
santé cardiovasculaire ; les antécédents de diabète, d’ostéopénie,
ou d’ostéoporose  ; la thérapeutique avec les anticoagulants  ;
Implant dentaire unique 23
Fig. 23.7  Radiogramme d’une première molaire mandibulaire
gauche (36) dont le diagnostic confirme une fracture de la racine
et conduit à prescrire une extraction de la dent.
le  tabagisme. Un examen minutieux de la cavité buccale du
patient doit aussi être exécuté pour identifier les zones malades
ou les malpositions dentaires qui pourraient affecter le succès
général du traitement final par prothèse implantaire. L’évaluation
inclut les dents cariées ou manquantes et l’interrelation des
arcades dentaires opposées et des espaces interdentaires qui y
sont liés. L’examen radiographique minutieux est aussi néces-
saire pour le positionnement correct des implants.
L’établissement du diagnostic est important  ; il doit être
fondé sur l’examen systématique et soigneux ainsi que sur
l’analyse des données de l’examen clinique. Dès que ce diag-
nostic a été établi, les interventions raisonnées peuvent géné-
ralement être exécutées (fig. 23.7). Les attentes et les souhaits
du patient peuvent souvent compliquer la planification du
traitement. Un plan de traitement idéal s’attaque à la raison
principale de la plainte du patient, répond efficacement aux
attentes du patient, s’appuie sur l’environnement biologique
et les preuves scientifiques, et prescrit le traitement de res-
tauration ou d’entretien de la fonction et de l’esthétique.
EXTRACTION DE LA DENT ET PRÉPARATION
DU SITE
Les implants dentaires sont les traitements préférés pour
remplacer des dents manquantes. Ces traitements sont d’un
bon pronostic et le taux de survie a été estimé entre 85  %
et 100  % [16]. De nos jours, l’ostéo-intégration n’est pas
l’unique but du traitement. L’équilibre entre la restauration
portée par l’implant et les tissus mous environnants est aussi
d’une grande importance (fig.  23.8). C’est particulièrement
vrai dans les régions esthétiques. L’extraction dentaire est
souvent accompagnée par des degrés différents de perte de
l’os alvéolaire et d’altérations des tissus mous qui créent des
situations de défi pour restaurer l’esthétique des tissus mous,
le positionnement idéal de l’implant et la prise en charge des
tissus (fig. 23.9). La perte d’une dent induit une perte ou une
fracture immédiate de l’os alvéolaire, de l’os interproximal,
de la papille interdentaire, et elle peut entraîner la récession de
la gencive marginale, un espace interdentaire vide (fig. 23.10),
ou contraindre à construire une restauration  plus  grosse. 439
23 ENDODONTIE

Fig. 23.8  A. Restauration implantaire au site de 11 illustrant l’équilibre et l’harmonie avec les tissus mous adjacents.
B. Radiogramme de l’implant au site de 11 montrant un excellent état osseux. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA,
Goodacre CJ : Principles and practice of single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)

Fig. 23.9  Récession marginale autour de la restauration Fig. 23.10  Perte de la papille interproximale distale du site
implantaire au site de 11. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA, implantaire de 11. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre
Goodacre CJ : Principles and practice of single implant and CJ : Principles and practice of single implant and restoration,
restoration, St Louis, 2014, Saunders.) St Louis, 2014, Saunders.)

Les changements morphologiques de l’os alvéolaire et des tis-
sus mous ont été étudiés après l’extraction dentaire. L’extraction
d’une dent peut induire une perte d’os de 2 mm de moyenne.
Des études ont mis en évidence des comblements osseux
incomplets d’alvéole et la réduction de hauteur de l’os alvé­
olaire [17–19]. Si ces situations ne sont pas corrigées, cette perte
osseuse tend à empêcher un positionnement idéal de l’implant
dentaire de remplacement. Par bonheur, cette déficience peut
être surmontée par l’usage des membranes parodontales.
Extraction peu traumatisante
Pour extraire une dent, l’utilisation d’un périotome est pré-
férable à l’élévateur conventionnel qui est associé à des trau-
matismes des tissus osseux et des tissus mous. Cet instrument
440 est indispensable pour les extractions dentaires dans les zones
esthétiques et pour limiter les traumatismes de la papille inter-
dentaire et de la gencive marginale. Le périotome se présente
sous la forme d’une lame fine et plate, ce qui facilite la mobili-
sation de la dent en coupant l’attache gingivale et en la luxant
depuis l’intérieur du sulcus. La méthode est la suivante. Insé-
rer le périotome dans l’espace ligamentaire parodontal tout au
long des surfaces radiculaires en exerçant une pression conti-
nue en direction apicale. Prolonger la pression avec ou sans
maillet chirurgical jusqu’à ce que le périotome s’enfonce dans
le sulcus gingival à une profondeur suffisante pour initier la
mobilité de la dent (fig. 23.11). Quand cela est possible, insé-
rer le périotome dans le sulcus interproximal ou lingual de la
dent pour éviter d’endommager la paroi alvéolaire vestibulaire
dans le but de maintenir l’intégrité de la paroi vestibulaire de
la mâchoire et le bord marginal de la gencive.

Fig. 23.11  La pénétration du périotome dans l’espace
du ligament parodontal initialise la mobilité de la dent. (Source :
Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and practice
of single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
Fig. 23.12  Vue préopératoire d’un bord alvéolaire dont les
tissus mous et les tissus durs présents sont inadéquats pour une
intervention chirurgicale implantaire. (Source : Torabinejad M, Sabeti
MA, Goodacre CJ : Principles and practice of single implant and
restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
Implant dentaire unique
Pendant l’examen clinique pour dresser le bilan pré-implantaire,
le praticien peut être contraint à affronter les altérations osseuses
horizontales, verticales et intra-alvéolaires (fig. 23.12), qui sont
fréquentes et importantes sur le plan thérapeutique. L’établis-
sement correct du diagnostic de l’état du patient permet au pra-
ticien de planifier convenablement un traitement qui peut être
exécuté avec un pronostic favorable. Le praticien peut choisir
de  réaliser une régénération osseuse guidée et le positionne-
ment de l’implant simultanément ou de procéder en deux étapes.
Les implants uniques peuvent remplacer chacune des dents
de l’arcade dentaire. Pour répondre au cahier des charges d’un
implant unique, différentes régions de la cavité buccale ont
été classifiées en deux grands groupes comprenant la région
esthétique (c’est-à-dire les incisives, les canines et les pré-
molaires au maxillaire) et la région non esthétique (c’est-à-
dire les molaires maxillaires et les dents mandibulaires). Cela
permet d’analyser séparément les caractéristiques de chacune
des régions.
Implant dentaire unique 23
IMPLANTS UNIQUES DANS LA RÉGION
ESTHÉTIQUE
L’importance de la région esthétique (incisives, canines et
prémolaires maxillaires) réside dans le rôle qu’elle joue dans
l’apparence esthétique du patient. Un grand nombre d’articles
ont été publiés sur ce sujet, que ce soit du point de vue chirur-
gical ou du point de vue prothétique. Les fondements de la chi-
rurgie implantaire et les principes de prise en charge des tissus
osseux et des tissus mous dans cette région sont particuliers
par comparaison avec les autres régions de la cavité buccale.
Le patient ne peut être considéré apte à bénéficier de la
chirurgie implantaire que si l’état des tissus osseux et des
tissus mous a été minutieusement analysé dans le respect de
ces principes. Comme cela a été mentionné précédemment,
la région esthétique correspond aux incisives, canines et pré-
molaires maxillaires. Les molaires maxillaires et les dents
mandibulaires sont exclues de cette zone. Avant de réaliser
l’intervention de chirurgie implantaire, le chirurgien doit se
poser trois questions importantes :
j Est-ce que l’intervention chirurgicale sera immédiate ?
j Si la dent est déjà extraite, quel est le temps écoulé depuis
l’extraction ?
j Existe-t-il des lésions osseuses présentes dans cette région ?
Si oui, sont-elles verticales, horizontales ou les deux à la
fois ?
Intervention chirurgicale implantaire
immédiate sans lambeau
Une intervention chirurgicale implantaire sans lambeau peut
être prescrite quand une dent doit être extraite pour des pro-
blèmes endodontiques ou en cas de fractures radiculaires. Elle
ne peut être exécutée sans lambeau que si les caractéristiques
cliniques suivantes sont relevées :
j dent monoradiculée ;
j bon état général ;
j patient non fumeur ;
j alignement des dents sur la lèvre inférieure ;
j biotype de gencive épaisse ;
j os faciaux intacts et épais ;
j absence d’infection aiguë ;
j bon niveau anatomique vertical avec les dents adjacentes.
Technique chirurgicale
Extraire la dent avec un périotome et s’assurer que la paroi
osseuse vestibulaire est intacte. Pratiquer une ostéotomie sur
la paroi palatine de l’alvéole pour préparer le site implantaire.
Pendant la préparation du site, il faut s’assurer du position-
nement spatial correct de l’implant. Les caractéristiques d’un
site implantaire correct dans la région esthétique sont les sui-
vantes :
j la plate-forme de l’implant doit être à 3 à 4 mm en direction
apicale de la jonction amélocémentaire des deux dents adja-
centes (fig. 23.13) ;
j la plate-forme de l’implant doit être à 1 à 2 mm palatin par
rapport au profil des deux dents adjacentes (fig. 23.14) ;
j la plate-forme de l’implant doit être positionnée dans l’os
à une distance acceptable de 1,5 mm des dents adjacentes
(fig. 23.15).
Dès que l’implant a été correctement positionné, combler
l’espace vide entre l’implant et l’os vestibulaire avec de l’os
autogène [20] ou tout autre matériau osseux de comblement 441
23 ENDODONTIE
Fig. 23.13  Tracés des régions de confort et de danger dans
le sens vertical. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ :
Principles and practice of single implant and restoration, St Louis,
2014, Saunders.)
Fig. 23.15  Tracés des zones de confort et de danger dans le sens
mésiodistal. La zone de confort est l’endroit correct pour positionner
la plate-forme dans le sens mésiodistal ; les zones de danger sont
à éviter pour positionner la plate-forme de l’implant. (Source :
Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and practice of
single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
pour soutenir l’os vestibulaire afin de minimiser une résorp-
tion secondaire de cet os. À ce stade, si l’intensité des forces
de torsion est d’au moins 35  N, l’implant peut être posé
et une prothèse provisoire peut être fabriquée pour soutenir et
préserver la stabilité des tissus mous dans cette région. Si ces
conditions ne sont pas réunies, l’implant doit être enfoui, une
deuxième intervention chirurgicale doit être réalisée et la pro-
thèse doit être fabriquée au moment opportun (fig. 23.16).
Si les critères de chirurgie sans lambeaux ne sont pas réu-
nis, un lambeau chirurgical mucopériosté de pleine épaisseur
442 doit être récliné pour que l’extraction de la dent soit la moins
Fig. 23.14  Tracés des régions de confort et de danger dans
le sens horizontal. La zone de confort est l’endroit correct pour
positionner la plate-forme de l’implant horizontalement ; les zones
de danger sont à éviter pour positionner la plate-forme de l’implant.
agressive possible. Par la suite, le positionnement correct de
l’implant observera les règles du chemin spatial décrites pré-
cédemment. Si l’os vestibulaire doit être reconstruit et ren-
forcé par une régénération osseuse guidée, les interventions
nécessaires sont exécutées de manière raisonnée en appliquant
avec rigueur les principes chirurgicaux. L’implant sera enfoui
pendant une durée de 3 à 4 mois pour préserver le greffon ;
une deuxième intervention chirurgicale est réalisée et la pro-
thèse est mise en œuvre (fig. 23.17).
IMPLANTS UNIQUES DANS LES RÉGIONS
NON ESTHÉTIQUES
Les régions non esthétiques de la cavité buccale comprennent
les sites des dents postérieures maxillaires et des dents man-
dibulaires postérieures et antérieures. Chaque région présente
des caractéristiques spécifiques et des caractères anatomiques
dont il faudra tenir compte pendant l’intervention chirurgicale.
Par exemple, les sinus maxillaires dans le maxillaire postérieur
et le nerf alvéolaire inférieur à la mandibule sont deux struc-
tures anatomiques importantes des régions non esthétiques. Le
patient peut souffrir de lésions irréparables en cas de mécon-
naissance de ces paramètres. De plus, l’étroitesse des espaces
entre les incisives mandibulaires expose les dents adjacentes à
des lésions traumatiques iatrogènes ; et cela doit être pris en
compte pendant les manœuvres de chirurgie implantaire. Ces
problèmes et les techniques chirurgicales appliquées à chaque
région sont décrits dans les paragraphes suivants.
Considérations osseuses
Le processus de résorption osseuse après l’extraction est
bien établi. La quantité d’os résorbé pendant l’année suivant
l’extraction dentaire est bien plus grande que celle qui se
produit durant les années suivantes [21]. L’état osseux devient
compliqué quand le volume osseux est diminué et que la qua-
lité de l’os n’est pas uniforme dans les différentes régions de
la mâchoire. Ces deux importants facteurs, qualité et quantité,
Fig. 23.16  A. Vue radiographique de l’incisive latérale maxillaire gauche. B. Vue clinique de la même dent qu’en
A. C à E. Extraction traumatique de la dent au moyen d’un périotome. F. Vue radiographique du positionnement spatial correct 443
de l’implant. G et H. Prothèse provisoire immédiate. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and practice
of single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
23 ENDODONTIE

de l’os jouent un rôle important pour préciser la localisation et
le positionnement de l’implant.
En 1985, Zarb et Lekholm ont établi une classification de la
qualité et de la quantité d’os des mâchoires. L’échelle de clas-
sification de la qualité osseuse comprend quatre niveaux du
type I au type IV et celle de la quantité osseuse comprend cinq
niveaux du type A au type E (fig. 23.18). D’un point de vue
qualitatif, les os de type II et de type III sont les plus appro-
priés pour le positionnement de l’implant. Les os de type I et
de type IV peuvent poser des problèmes de processus de régé-
nération et d’ostéo-intégration. D’un point de vue quantitatif,
les os de type A et de type B sont idéaux ; mais des problèmes
de plus en plus nombreux se poseront avec l’augmentation de
la résorption osseuse.
Dans un premier temps, la hauteur de l’os est estimée sur
un cliché radiographique des régions de la mâchoire concer-
née. La radiographie panoramique est la méthode la plus
couramment utilisée pour mesurer la hauteur de l’os. Cette
hauteur est mesurée à partir de la crête édentée et de repères
anatomiques remarquables. Le sinus maxillaire et le canal
mandibulaire limitent fortement la hauteur d’os. En général, le
pronostic du traitement implantaire est d’autant plus favorable
que la hauteur de l’implant est plus grande. Cependant, des
longueurs d’implant excédant 13 à 14 mm ne sont pas recom-
mandées. Les implants dont la longueur est inférieure à 8 mm
appartiennent à la catégorie des implants courts dont le pro-
nostic est moins favorable que les implants plus longs. Pour
ces raisons, une hauteur d’os de 8 à 14 mm et aucune structure
anatomique ne risquant d’être touchée offrent des conditions
idéales pour un traitement implantaire. Il doit être souligné
que la distance entre l’apex de l’implant et le plafond du canal
mandibulaire doit être de 2  mm au minimum. En revanche,
un contact entre l’apex de l’implant et le plancher du sinus
maxillaire, voire la perforation de ce plancher, ne pose pas de
problème si la muqueuse sinusienne n’est pas rompue.
La largeur de l’os est un paramètre crucial pour garantir
la longévité de l’implant dentaire. Des implants de 4 mm de
diamètre exigent une largeur d’os de 6 mm ; si cette largeur
est de 7 mm, le pronostic à long terme n’en est que plus favo-
rable. Des implants épais de 5 mm de diamètre exigent une
largeur d’os de 7 à 8 mm. L’os vestibulaire à l’implant dont
la largeur est inférieure à 1 mm indique son renforcement par la
technique de régénération osseuse guidée. C’est d’autant plus
important dans la région antérieure du maxillaire qu’un os trop
fin peut se résorber ; par conséquent, une récession gingivale
s’installera et découvrira le bord métallique de l’implant et
compromettra l’apparence esthétique du patient. Pour préve-
nir de tels problèmes, toutes les interventions implantaires de
la région antérieure doivent être complétées avec un comble-
ment osseux.

A B

C D
Fig. 23.17  A. Vue radiographique de l’incisive centrale maxillaire gauche. B. Vue clinique de la même dent qu’en A. C. Après
444 avoir récliné un lambeau mucopériosté. D. Après extraction et préparation du site.
 Implant dentaire unique 23

E F

G H
Fig. 23.17 (suite)  E. Positionnement spatial correct de l’implant. F et G. Technique de régénération osseuse guidée avec des
particules osseuses et une membrane de collagène. H. Suture et enfouissement de l’implant. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA,
Goodacre CJ : Principles and practice of single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)

Fig. 23.18  Les quatre types de qualité de l’os. (Source : Lekholm U, Zarb GA : Patient selection and preparation. In Brånemark PI,
Zarb GA, Albrektsson T, editors : Tissue integrated prostheses : osseointegration in clinical dentistry, Chicago, 1985, Quintessence.) 445
23 ENDODONTIE
Considérations sur les tissus mous
Tout comme l’os, les tissus mous kératinisés entourant l’implant
sont des facteurs importants pour garantir la longévité de
l’implant et la prévention de la péri-implantite. Une recherche
considérable s’est penchée sur cette question. Certaines
études ont montré que les implants pouvaient durer, même en
l’absence de gencive kératinisée, et ne présenter aucun pro-
blème. D’autres études, en revanche, insistent sur la néces-
sité de la présence de la gencive kératinisée jugée favorable
aux implants [22]. Par conséquent, pour prévenir d’éventuels
problèmes, la présence de gencive kératinisée est le moyen
logique d’offrir un environnement favorable pour positionner
un implant. Cet environnement peut être ménagé pendant ou
après le positionnement de l’implant. Les avantages associés
à la présence de gencive kératinisée autour des implants sont
décrits dans l’encadré 23.1. La planification du traitement pour
le positionnement des implants doit tenir compte de la présence
de gencive attachée kératinisée dont l’importance est cruciale.
Cette gencive doit être reconstruite pendant le positionnement
de l’implant ou bien après, en cas d’absence de gencive kérati-
nisée. Il a été empiriquement démontré que 2 mm au minimum
de gencive attachée kératinisée suffisaient, et que le pronostic
Encadré 23.1  Avantages de la gencive kératinisée
autour des implants
Certains avantages de la gencive kératinisée autour des implants
sont les suivants.
j La gencive kératinisée stabilise la crête osseuse autour
de l’implant.
j Le patient peut contrôler la plaque bactérienne plus
aisément.
j Le risque de récession gingivale et d’altération des critères
esthétiques diminue.
j Le praticien peut aisément prendre des empreintes.
j Les surfaces métalliques des implants ont probablement
plus de chance d’être invisibles quand l’épaisseur gingivale
est augmentée.
Fig. 23.19  A. Insertion d’un greffon de particules d’os dans un site d’extraction frais, immédiatement avant le positionnement
de l’implant. B. Positionnement de l’implant après le placement du greffon. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ :
446 Principles and practice of single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
était plus favorable avec une épaisseur de plus de 2 mm. Cepen-
dant, certains auteurs pensent que le besoin de gencive attachée
kératinisée est spécifique selon les patients [23]. Pour ces raisons,
pendant la planification du traitement, il conviendra de mesurer
la quantité de gencive attachée kératinisée. Si cette quantité est
insuffisante, des mesures doivent être prises pour l’augmenter.
Si cette quantité est suffisante, des moyens doivent être mis en
œuvre pour faire en sorte que la localisation de cette gencive
soit correcte autour de la gencive. Les techniques couramment
utilisées pour fournir de la gencive attachée kératinisée autour
de l’implant sont le repositionnement apical d’un lambeau, la
greffe de gencive libre et la greffe de tissu conjonctif enfouie.
Régénération osseuse guidée
pour le développement du site de l’implant
Une largeur ou une hauteur d’os insuffisante avant la thérapie
implantaire peut être augmentée au moment du positionnement
de l’implant. Cette procédure peut impliquer de combler un
site d’extraction volumineux par de la greffe accompagnant le
positionnement implantaire immédiat, ou bien par de la greffe
pour compenser une déficience de crête osseuse horizontale ou
verticale constatée pendant la pose de l’implant. Ces problèmes
peuvent être résolus en pratiquant une variété de méthodes fon-
dées sur le principe de la régénération osseuse guidée. Pour que
l’augmentation de volume osseuse réussisse, les trois dimen-
sions de l’espace du site receveur doivent être assez longues pour
que le processus de régénération prenne place et que la matrice
finale se minéralise. Cet espace peut être créé avec un treillis
rigide ou non rigide ou une membrane et un greffon osseux à
particules. Quand un implant est immédiatement positionné
dans le site d’extraction de la dent qui vient d’être extraite, il
existe souvent un espace vide entre la surface de l’implant et les
parois osseuses qui l’entourent. Ce vide peut être exploité pour
rétablir une épaisseur adéquate de l’os vestibulaire dans le but
d’éviter sa résorption et de garantir l’esthétique de l’implant [24].
Cela peut être accompli en insérant un greffon dans l’alvéole
ou sur la surface de la paroi osseuse vestibulaire immédiate-
ment avant l’insertion de l’implant (fig. 23.19). Le matériau du

greffon peut être alternativement inséré après le positionnement
de l’implant, malgré la difficulté rencontrée pour instrumenter
et combler l’espace apical de la fausse racine pendant cette
séquence.
Dès que le positionnement de la fausse racine et du greffon
a été exécuté dans la localisation souhaitée, il conviendra de
procéder au confinement des particules et à l’exclusion cel-
lulaire au moyen d’une membrane résorbable ou non résor-
bable. Si une augmentation de gencive attachée est souhaitée,
un greffon de tissu conjonctif autogène ou allogène convient
idéalement pour remplir ces fonctions. Cette greffe ne se
Implant dentaire unique 23
limite pas à confiner un greffon ; elle sert aussi de trame pour
régénérer les tissus mous environnants. Ces matériaux ont
l’avantage de ne pas requérir de fermeture primaire de la plaie
et, par conséquent, de ne pas nécessiter de décharge tissulaire
pour le repositionnement du lambeau (fig.  23.20). L’utili-
sation de membrane résorbable en polytétrafluoroéthylène
(PTFE, ou Téflon®) peut être indiquée si la fermeture primaire
est impossible et que l’augmentation de tissu mou n’est pas
nécessaire ou souhaitée (fig.  23.21). Ce matériau peut être
exposé pendant la cicatrisation sans pour autant améliorer
significativement l’état des tissus mous [25].

Fig. 23.20  A. Positionnement immédiat d’un implant sur un site d’extraction frais. B. Greffon à particules d’os contre la face
vestibulaire de l’implant. C. Un greffon de tissu conjonctif autogène recouvre le site chirurgical et augmente les contours des
tissus mous. D. Résultat postopératoire montrant des tissus mous en abondance. E. Positionnement immédiat d’un implant
dans un site d’extraction frais avec un comblement de l’alvéole au moyen de greffe de particules d’os sur la face vestibulaire.
F. Un greffon de matrice dermique acellulaire recouvre le site chirurgical et augmente les contours des tissus mous. G. Résultat
postopératoire montrant des tissus mous en abondance. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and
practice of single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.) 447
23 ENDODONTIE
Fig. 23.21  Une membrane non résorbable
de polytétrafluoroéthylène (PTFE ou Teflon®) peut être utilisée
pour recouvrir le site chirurgical quand il n’y a pas besoin
d’augmenter l’épaisseur des tissus mous. (Source : Torabinejad M,
Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and practice of single implant
and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
Fig. 23.22  Un treillis en titane utilisé pour augmenter le volume
de tissu dur dans les trois dimensions de l’espace. (Source :
Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and practice of
single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
L’utilisation de membrane résorbable en collagène est indi-
quée pour fermer la plaie si la gencive attachée est bien pré-
sente au moment du positionnement de l’implant, et qu’une
fermeture primaire est possible sur le site. Il arrive souvent
que la qualité de l’os ne soit pas suffisamment acceptable pour
initier le positionnement de l’implant. Dans de tels cas, la sta-
bilité de l’implant dans le site peut être assurée simultanément
à la pose par comblement latéral et vertical. Pour compenser
les forces de compression du lambeau de recouvrement et
des tissus, un dispositif rigide peut être utilisé pour protéger
l’espace dans lequel le greffon va poursuivre sa maturation.
Traditionnellement, le titane est le premier matériau consti-
tuant un treillis rigide pour laisser de l’espace à la régénération
osseuse guidée. Les avantages de ce matériau ont été prouvés ;
ce sont  : la biocompatibilité, la facilité de manipulation, la
stabilité sur le site chirurgical et le réglage raisonnable des
448 contraintes de la rigidité (fig.  23.22). Bien que le treillis de
titane offre un confinement et une stabilisation acceptables du
greffon, une intervention chirurgicale secondaire sera requise
pour le déposer. La plupart du temps, la dépose du treillis est
une intervention lente parce que sa trame est envahie par du
tissu mou, ce qui rend la manœuvre difficile.
Plus récemment, des membranes rigides et résorbables
ont été utilisées pour la régénération osseuse guidée  ; elles
éliminent la nécessité d’une dépose de la membrane par une
deuxième intervention chirurgicale. Des membranes fabri-
quées en polymères D et L d’acide lactique thermoplastiques
sont utilisées avec succès pour créer des espaces qui seront
comblés de greffons constitués de particules d’os, comme cela
se pratiquait avec les treillis traditionnels en titane. Plutôt que
les vis ou les tenons de fixation qui doivent être secondairement
extraits, cette membrane est fixée au moyen de tenons résor-
bables fabriqués avec le même polymère qui permet sa résorp-
tion par hydrolyse (fig. 23.23). Ce dispositif utilise une pièce à
main vibrant par ultrasons pour produire une chaleur par fric-
tion afin de fixer le tenon en polymère dans l’os de l’hôte. Une
fois le tenon fixé, la membrane de polymère est soudée avec la
tête du tenon selon le même principe ultrasonore. Des études
ont démontré que cette chaleur frictionnelle ne produit qu’une
légère élévation de température pendant des courtes périodes
quand les deux surfaces dures sont en contact [26].
L’introduction des membranes rigides résorbables a permis
le développement favorable des tissus durs du site dans une
variété de situations, sans qu’une seconde intervention chi-
rurgicale soit nécessaire pour extraire les vis de fixation, les
tenons ou les treillis. Malgré tout, comme pour toute technique
de régénération, pour que la greffe ne soit pas compromise, il
est important que l’accès au site de comblement soit adéquat.
La prise en charge du lambeau chirurgical est importante non
seulement pour que l’accès au site soit adéquat, mais aussi
pour assurer une fermeture correcte à la fin de l’intervention.
Tracé du lambeau
Quand la pose chirurgicale d’un implant exige un accès à
travers les tissus mous buccaux jusqu’à l’os sous-jacent, le
tracé de l’accès est non seulement important pour l’interven-
tion chirurgicale, mais aussi pour minimiser les complications
postopératoires relatives à la déhiscence ou à la rétraction du
lambeau. En général, pour préparer l’ostéotomie, une incision
au sommet de la crête ou légèrement linguale est appropriée.
Avant d’inciser, il convient d’estimer la qualité et la quantité
de gencive attachée. Plus celle-ci est dense, plus elle aide à
minimiser le traumatisme marginal de l’incision pendant
la réflexion du lambeau. Cette densité améliorée facilite
aussi la suture et réduit l’incidence du déchirement à la fin de
l’intervention (voir fig. 23.24 et fig. 23.25).
L’incision initiale doit s’étendre sur toute l’épaisseur de la
gencive et du périoste pour atteindre la crête osseuse sous-
jacente. Cela offre une réflexion initiale du lambeau très nette
sur le site chirurgical. Un échec de l’incision au niveau de ces
deux couches entraîne des difficultés pour récliner le lambeau
et augmente l’incidence des déchirements et des traumatismes
marginaux du lambeau. Ces dommages vont finalement
compliquer la fermeture définitive de la plaie à cause de
troubles de l’irrigation sanguine dans cette zone essentielle, ce
qui peut induire une perte de stabilité tissulaire postopératoire.
Si la papille interdentaire doit être réclinée, l’incision doit être
homogène à celle des autres tissus pour que l’épaisseur du
lambeau soit la même quand il sera récliné. Le maintien de
 Implant dentaire unique 23

Fig. 23.23  A. Un tenon de fixation résorbable SonicWeld Rx®. B. Une membrane rigide résorbable SonicWeld RX®. C. La
membrane rigide résorbable est utilisée pour augmenter le volume de crête osseuse vestibulaire. D. Vue occlusale montrant
la création de l’espace obtenu avec la membrane rigide. E. Implant positionné avec la crête osseuse vestibulaire augmentée.
(Source : Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and practice of single implant and restoration, St Louis, 2014,
Saunders.)

l’intégrité de la papille pendant la réflexion du lambeau réduit
le risque de nécrose et renforce sa vitalité postopératoire (voir
fig. 23.21 et 23.24).
Une fois le lambeau de pleine épaisseur récliné, le praticien
peut choisir d’inciser le périoste pour récliner un lambeau sus-
périosté plus mobile [27]. Si l’accès à la surface vestibulaire
pour régénérer le tissu dur était requis, cette décharge périostée
devrait être réalisée en direction apicale pour autoriser l’accès
au site. Si l’augmentation n’était pas requise ou si une régu-
lation chirurgicale de crête osseuse devrait être réalisée, la
décharge périostée devrait être exécutée en direction coronaire
dans la partie réclinée du lambeau pour maintenir l’irrigation
sanguine de l’os cortical et pour limiter le remodelage post-
opératoire. En conformité avec les principes de la chirurgie 449
23 ENDODONTIE
Fig. 23.24  A. Tracé de l’enveloppe du lambeau conçu pour minimiser les incisions de décharge verticales et pour augmenter
le volume de gencive attachée sur la crête endentée. B. Tracé alternatif de l’enveloppe du lambeau conçu pour minimiser les
incisions de décharge verticales et pour augmenter le volume de gencive attachée sur la crête endentée. (Source : Torabinejad M,
Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and practice of single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
Fig. 23.25  Enveloppe du lambeau pour minimiser les incisions
de décharge verticales. (Source : Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre
CJ : Principles and practice of single implant and restoration, St Louis,
2014, Saunders.)
traditionnelle, les lambeaux créés doivent être étendus pour
éviter de nuire à l’irrigation sanguine dans les tissus réclinés.
Des instruments microchirurgicaux peuvent être utilisés pour
réduire l’accès au site d’implantation en réduisant l’incision
et la réflexion du lambeau. De cette façon, les incisions verti-
cales peuvent être réduites ou évitées aussi bien que le risque
de déhiscence postopératoire associé.
Fermeture de la plaie
Une fois l’intervention chirurgicale terminée, la fermeture de
la plaie doit être passive pour garantir la réussite du traitement.
La libération du périoste est souvent nécessaire pour que la
fermeture de la plaie soit parfaite parce que le périoste d’un
lambeau de pleine épaisseur offre une quantité de mobilité
limitée. Après la décharge du périoste, le repositionnement
du tissu est beaucoup plus facile. Après le repositionne-
ment, les tissus mous doivent être maintenus avec précision
sur la localisation souhaitée par le truchement d’une suture
non traumatique. Pour des interventions qui demandent un
repositionnement de lambeau à court terme, un matériau de
450 suture résorbable ou lentement résorbable peut être utilisé (par
exemple le catgut chromé). Pour les interventions qui requiè-
rent une cicatrisation plus longue, un matériau de suture non
résorbable (par exemple polypropylène ou PTFE) peut être
utilisé et sectionné à la discrétion du praticien. La libération
du lambeau doit être exécutée avant la fermeture de la plaie ;
pour cette raison, les sutures doivent être en mesure d’être
placées sans créer de tensions aux bords du lambeau.
PROGRAMME DE L’ENTRETIEN DE L’IMPLANT
DENTAIRE
De nombreux principes et caractéristiques d’entretien théra-
peutiques s’appliquent aussi bien à la denture naturelle qu’aux
implants dentaires. Chez des patients partiellement édentés
équipés de restaurations portées par des implants, les consul-
tations d’entretien combinent l’entretien parodontal tradi-
tionnel des dents naturelles avec celui des implants dentaires.
Chez les patients totalement édentés équipés de restaurations
portées par des implants, le centre d’attention est la prévention
ou le traitement des péri-implantites muqueuses, sachant que
les pathologies carieuses et endodontiques sont inexistantes.
Les données collectées comprennent la mesure de la profon-
deur des poches, le saignement au sondage, la suppuration,
la récession, la mobilité, la réponse à la percussion et l’appa-
rence clinique de la muqueuse péri-implantaire. Le sondage
doit être exécuté en appliquant une force très légère (n’excé-
dant pas 0,15 N) parce qu’une force excessive peut perturber
l’attache des tissus mous et il a été montré qu’elle conduisait
à surestimer les profondeurs et l’hémorragie au sondage [28, 29].
Comme pour les dents naturelles, l’inflammation des tissus
mous entourant les implants a pour résultat une plus grande
pénétration apicale de la sonde parodontale [30]. Par conséquent,
il a été prouvé qu’un sondage léger est un moyen efficace pour
évaluer la stabilité de l’attache péri-implantaire et détecter la
péri-implantite (fig. 23.26).
Les radiographies péri-apicales de suivi sont généralement
prises une année après la mise en charge de l’implant ; par la
suite, la fréquence de l’évaluation radiographique est déter-
minée par les résultats cliniques [31]. Il faut veiller à orienter
la surface sensible parallèlement au grand axe de la fausse
 Implant dentaire unique 23

Fig. 23.26  Sondage délicat du sulcus périphérique de l’implant.
(Source : Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and
practice of single implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
racine  ; cela requiert une attention soutenue, en particulier
quand il existe une divergence entre l’axe de la fausse racine et
celui du pilier porteur de la restauration. En général, une dou-
leur, un œdème ou une suppuration nécessite une évaluation
radiographique  ; autrement, des examens de routine seront
planifiés régulièrement au bout d’un petit nombre d’années.
Après l’examen clinique et le recueil des données, l’état péri-
implantaire est documenté. Ensuite, des actes de prophylaxie
professionnelle sont réalisés pour réduire ou éliminer la
plaque bactérienne et le tartre.
Les curettes et les détartreurs métalliques ne sont pas
recommandés pour assainir le pourtour des implants à cause
du risque d’éraflure de la surface du titane. L’efficacité des
détartreurs en matière plastique mis à la disposition des den-
tistes est jugée discutable pour détacher les dépôts tartriques
volumineux ; les instruments en or, en titane, ou les pointes de
carbone vitrifiées sont généralement plus efficaces. Les détar-
treurs ultrasoniques et piézoélectriques avec des embouts en
matière plastique ou en carbone ont prouvé leur efficacité sans
endommager les surfaces de l’implant (voir fig. 23.26)  [32–34].
Les équipements de polissage sous pression d’air et les
cupules de caoutchouc peuvent être utilisés pour éliminer
la plaque bactérienne et lisser les colliers implantaires [35]. La
perturbation du biofilm dans le sulcus péri-implantaire peut
Fig. 23.27  Irrigation du sulcus périphérique de l’implant
avec de la povidone iodée à 10 %. (Source : Torabinejad M,
Sabeti MA, Goodacre CJ : Principles and practice of single
implant and restoration, St Louis, 2014, Saunders.)
être accomplie avec les équipements de polissage avec la
poudre de bicarbonate de sodium ou de sels d’acide aminé
glycine sous pression d’air [36]. À côté de l’assainissement
mécanique, un traitement antimicrobien local de complément
peut être administré, bien que la documentation scientifique
ait démontré des limites ou des preuves contradictoires sur
les résultats de cette thérapie [37–42]. Le sulcus péri-implantaire
peut être irrigué avec un antiseptique à base de povidone iodée
à 10 % (fig. 23.27).
Fréquence des rendez-vous pour l’entretien
des implants
Un traitement d’entretien périodique est essentiel pour garantir
le succès à long terme des implants dentaires, mais la fréquence
des rappels de consultation est largement intuitive [43–45]. Les
intervalles de rappel sont fixés individuellement pour chaque
patient, en général tous les 3 à 6 mois. Les facteurs devant être
retenus pour fixer la fréquence des consultations d’entretien
comprennent l’histoire de la maladie parodontale ou de la
péri-implantite, l’efficacité du contrôle quotidien de la plaque
bactérienne, la tabagie, le taux de la formation de tartre, la
profondeur du sondage péri-implantaire, l’hémorragie péri-
implantaire au sondage et la suppuration [46–53].

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