Cours de 3ème Année Médecine Dentaire –Odontologie Conservatrice Endodontie Dr BEN-YELLES

12 Janvier 2017

ENDODONTIE : Généralités , Buts et Principes

et CAVITE D’ACCES ENDODONTIQUE

I.ENDODONTIE

1.1 GENERALITES

L’endodontie est une branche de la Médecine dentaire traitant la morphologie, la

physiologie, la prévention, de la pathologie et du traitement des maladies et des
agressions de la pulpe dentaire et des tissus péri-apicaux.
Selon l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale
(ANDEM) remplacée de nos jours par la Haute Autorité de Santé ou HAS) :
Le traitement endodontique (TE) est une procédure qui s'applique de l'extrémité
coronaire à l'extrémité apicale d'un réseau canalaire d'une dent ou d'une racine
dentaire.

1.2 BUTS

Transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et

fonctionnelle sur l’arcade (HAS, 2008).

1.3 OBJECTIFS

- Eliminer et neutraliser toutes substances organiques (résidus tissulaires, bactéries,

produits de l'inflammation) contenues dans le réseau canalaire : Il s'agit du
débridement ou parage canalaire.
- Elargir le canal principal.
- Obturer le réseau canalaire (ANDEM, 1996).

II. AMENAGEMENT DES VOIES D’ACCES ENDODONTIQUES

A l'expression " ouverture de la chambre pulpaire " employée par Marmasse , il est préférable
d'utiliser aujourd'hui les termes de " préparation de la cavité d'accès endodontique ",ou
« Aménagement des voies d’accès » bien sûr sous l'influence de l'école américaine, Ingle ,
Seltzer, Schilder et autre Weine , mais aussi, car l'expression correspond plus à l'acte qui doit
être réalisé lors de cette étape initiale et primordiale du traitement endodontique.

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La préparation de cette cavité doit effectivement permettre la visibilité des orifices canalaires
et le libre accès des instruments jusqu'au foramen apical

2.1 OBJECTIFS DE LA CAVITE D’ACCES

La cavité d'accès est " l'ouverture préparée dans une dent »pour permettre l'entrée au système
pulpaire canalaire dans le but de nettoyer, préparer et obturer".
PIERRE MACHTOU 1992 résumait les objectifs d'une cavité d'accès en six points :
a- La visibilité des entrées canalaires : il s'agit d'une élimination des surplombs et recessi,
pouvant empêcher l'accès visuel aux entrées canalaires et entraver la manœuvre
instrumentale.
b- L'accès le plus direct possible des canaux jusqu'à la limite apicale : par l'évasement
des parois de la voie d'abord.
c- L'élimination totale des débris pulpaires ou dentaires de la chambre pulpaire.
Qui sont source d'hémorragie empêchant l'accès visuel, et pouvant être à l'origine de
dyschromie dentaire .
d -Le passage et le travail aisé de l'instrumentation canalaire :
Tant pour le parage que pour la mise en forme et l'obturation du canal.
e- L'irrigation efficace et continue des canaux.
La cavité d'accès doit servir de réservoir à la solution d'irrigation NaOCl,.
f- La tenue du ciment d'obturation provisoire La cavité d'accès doit procurer une assise
convenable au pansement temporaire afin d'assurer l'isolement du système endodontique et
d'en maintenir l'état de désinfection entre les séances.

2.2 PRINCIPES DE LA CAVITE D’ACCES

Ces principes sont dictés par l'anatomie endodontique.
Il importe d'aborder la dent à traiter avec une analyse attentive de nombreux éléments :
a- Diagnostic précis et plan de traitement
b- Connaissance fondamentale de l'anatomie interne
c- L'observation des formes externes de la couronne. Il existe généralement une
homothétie entre la morphologie coronaire externe et la morphologie pulpaire coronaire
d- Etude radiographique
La radiographie renseigne sur la forme, le volume et le nombre des canaux. Elle met en
évidence la présence de coalescence du plafond et du plancher pulpaire. Elle permet
également d'objectiver l'existence de pulpopathies ou de calcifications pulpaires

2.3 RECONSTITUTION PRE ENDODONTIQUE

a .Objectifs

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 Rendre plus facile la pose de la digue

 Créer un véritable réservoir de solution d’irrigation
 Faciliter la pose d’un pansement étanche en inter-séance évitant toute infiltration
bactérienne
 Obtenir des repères occlusaux fiables par un placement reproductible des stops en silicone
des instruments endodontiques
 Limiter le risque de fracture d’une dent fortement délabrée par renfoncement des parois
résiduelles

b. Moyens et méthodes:

b.1 Reconstitutions prothétiques

b.1.1 Couronne ou coiffe préformée: Indiquée dans le cas où il y a la présence d’une fêlure

b.1.2. Couronne provisoire: Indiquée dans le cas d’une perte de substance modérée

b.2.Reconstitutions conservatrices

b.2.1 Matriçage Indiqué dans le cas d’une faible perte de substance à modérée

b.2.2 Bague en cuivre : Indiquée pour les dents postérieures avec un fort délabrement

b.2.3 Bague orthodontique :Indiqué pour les dents postérieures avec un fort délabrement

c .PROTOCOLE

c.1 Instrumentation

Le Cavity Access®. Ce kit contient :

• Une fraise boule diamantée diamètre 016. facilite l’éviction d’émail ou de céramique sur des

coiffes céramo-métalliques ou céramo-céramiques ;

• Une fraise transmétal qui permet de traverser une couronne métallique

• Deux fraises boule en carbure de tungstène à long col, permet de dégager la vision du champ
opératoire

• Une fraise congé diamantée 016 (Cavity Access® Set) : permet d’élargir la cavité et d’obtenir
des parois lisses lors de la finition.

Une fraise Zekrya Endo (Cavity Access® Z Set). À lame active, elle permet d’élargir et de finir
la cavité tout en évitant une action iatrogène par sa pointe mousse ;

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• Un foret X-Gates (0008). Cet instrument permet un marquage des orifices coronaires en
effectuant un mouvement de brossage au retrait contre la paroi.

c.2 Instruments ultrasonores Endo Success® (Satelec)

 Les inserts ETBD et ET18D sont indiqués pour la découverte d’orifices canalaires
 L’insert ET20 permet d’affiner la recherche de canaux supplémentaires au niveau d’un isthme
coronaire

c.3 Protocole général

la technique est une nouvelle approche fondée sur des données anatomiques précises
permettant de définir exactement la position des cornes pulpaires délimitant celle du plafond
pulpaire .

c.3.1 Cavité guide : Identification de la position des cornes pulpaires sur la surface occlusale
à l’aide de repères anatomiques précis et d’un dessin ou d’une projection mentale de la forme
de contour.

c.3.2 Cavité de délinéation : Création d’une cavité occlusale de type « classe 1 de Black » à
parois perpendiculaires au plancher sauf pour la paroi des molaires qui reste parallèle à la
direction de la face proximale.

c.3.3 Cavité de trépanation : L’approfondissement homogène de la cavité par abrasion du

fond de la cavité, aboutit à une effraction pulpaire, La finalité de cette étape permet d’obtenir
de multiples effractions pulpaires qui, reliées entre elles, favorisent l’élimination du plafond
pulpaire.

c.3.4. Cavité de contour :L’utilisation avec spray d’inserts lisses de type détartrage favorise
l’éviction du plafond pulpaire ou a l’aide de la fraise Zekrya Endo

c.3.5.Cavité de convenance Finition et mise de dépouille des parois de la cavité , et contrôle

avec la sonde N° 17

d . La cartographie du plancher pulpaire:

d.1.Test de la ligne rouge L’inspection du plancher lors du traitement d’une dent vitale permet
de mettre en évidence les entrées canalaires par la présence de points hémorragiques.

d.2.Test de la ligne blanche : Lors de l’utilisation d’instruments rotatifs ou d’ultrasons, les

copeaux dentinaires créés vont s’agglomérer, mettant en évidence les reliefs du plancher de

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la chambre pulpaire.En fonction de la position de cette accumulation, le praticien doit explorer

ces zones pour mettre en évidence les orifices canalaires.

d.3 Test des « bulles de champagne » :La réaction entre NaClO et tout débris organique
provoque une digestion des tissus avec production d’une effervescence visible sous forme de
bulle. En d’autres termes, la présence localisée de bulles peut indiquer la position d’un orifice
canalaire surnuméraire.

d.4 Test du colorant :Un colorant spécifique des tissus organiques tel que le bleu de
méthylène peut être utilisé pour objectiver un orifice canalaire.

d.5 Test de transillumination :Un éclairage à l’aide d’une fibre optique est appliqué contre le
rempart alvéolaire au niveau de la racine considérée. Il met en évidence le canal par un aspect
foncé différent de la dentine illuminée entourant le canal.

2.5 FORMES DE CONTOUR

a Groupe incisivo-canin maxillaire

La cavité d'accès est effectuée sur la face palatine de la dent. Sa forme générale est
triangulaire; le sommet du triangle est situé au niveau de la partie haute du cingulum. La base
du triangle est parallèle et à distance du bord incisif de la dent.

Au niveau de la canine,la cavité d’accès prend un aspect ovalaire alongé dans le sens
vestubulo linguale

b Groupe des prémolaires maxillaires

Une droite séparant la table occlusale en deux parties inégales, et de l'axe joignant les deux
sommets cuspidiens. Les canaux vestibulaire et palatin se trouvent de part et d'autre de ce
milieu sur l'axe intercuspidien.La cavité idéale est aplatie, à grand axe vestibulo-palatin,

c.Première molaire maxillaire

La cavité est trapézoïdale, son dessin est guidé par la forme de contour de la dent. Elle englobe
l'ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. La cavité est située en
mésial de la face occlusale, et ne dépasse pas en général le pont d'émail.

Repérage de cornes pulpaires La corne pulpaire palatine (P) est placée à: l'intersection du
sillon intercuspidien vestibulaire et du sillon principal, légèrement en palatin.

La corne pulpaire mésiovestibulaire (MV) est située immédiatement sous la pointe cuspidienne
du même nom.

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la corne disto-vestibulaire; Tracer une droite passant par la corne MV et parallèle à la face
vestibulaire de la dent .Tracer une droite passant par la corne P et parallèle à la face mésiale
Tracer une droite joignant les deux cornes pulpaires MV et P ; Un triangle se dessine.Tracer
la hauteur du triangle perpendicualire à la droite (MV-P).

Le MV2; Prolonger la hauteur du triangle en mésial. Le canal MV2 se trouve en mésial de l'axe
P-MV et dans un triangle dont le 3" sommet

d Deuxième et troisième molaires maxillaires

La description reste la même pour les 2eme et 3eme molaires maxillaires. Cependant,
l'anatomie varie, et la présence du 4ème canal diminue statistiquement de façon importante
pour la deuxième puis la troisième molaire maxillaire.D'autre part, plus la dent est distale, plus
la corne pulpaire distovestibulaire a tendance à se rapprocher de l'axe reliant le canal MV et
le canal P ; le triangle tend donc à s'aplatir.

e Groupe incisivo-canin mandibulaire

La cavité d'accès est réalisée au centre de la face linguale de la dent. Elle a la forme d'un
triangle dont le sommet arrondi est situé au niveau du cingulum, et dont la base est parallèle
au bord incisif de la dent,

f.Premiere Prémolaire mandibulaire

La chambre pulpaire étant au milieu de la dent, la cavité d'accès ovalaire est faite aux dépens
de la cuspide vestibulaire.

g. Deuxième Prémolaire mandibulaire

La cavité, centrée sur la face occlusale de la dent, est ovalaire, allongée dans le sens
vestibulolingual ,avant de passer à la finition, toujours vérifier que la dent ne présente pas de
canal supplémentaire

H.Première molaire mandibulaire

La cavité a une forme trapézoïdale à grande base mésiale respectant la crête mésiale sans
jamais dépassé la zone neutre.

La dent présente 3 cuspides vestibulaires et 2 linguales; ceci implique que les sillons
intercuspidiens vestibulaires et lingual ,la zone délimitée par ces deux sillons est appelée «
zone neutre ». La corne pulpaire distale est située dans cette zone, est placée à l'intersection
de l'axe matérialisant le milieu de la dent et la zone neutre La corne pulpaire mésiolinguale

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(ML) est située à proximité de la fossette marginale La corne MV est placée sous la pointe
cuspidienne du même nom.

2.6.OBSTACLES DE LA CAVITE D’ACCES

 Calcifications :une autre forme de calcification est retrouvée très fréquemment au sein des
chambres pulpaires: les pulpolithes:
 Présence d'une obturation ou d'un pivot, ou d'un instrument cassé

2.7.INCIDENTS LORS DE LA REALISATION DE LA CAVITE D’ACCES

 Ouverture insuffisante : risque de fracture instrumentale.

 Ouverture excessive, risque de fragilisation des parois et par la suite des perforations
cervicales.
 Non respect de l’axe : un axe erroné, la perforation Vestibulaire dans le cas des
monoradiculées est inévitable ou du plancher lorsqu’il s’agit des pluriradiculées.

CONCLUSION

Le traitement endodontique doit se considérer comme une somme de séquences cliniques

dont les phases de prétraitement et la cavité d’accès constituent les fondations : un manque
de rigueur dans la réalisation de ce socle ne pourra que conduire à un effondrement de la
structure et amener un échec opératoire.

"Réussir les voies d'abord en endodontie, c'est ouvrir les voies de la réussite"