408-409 Pratiques et concepts actuels

© IS MEDIA en médecine bucco-dentaire

2021 DÉCEMBRE 2021-JANVIER 2022

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PROTHÉTIQUES
TRAITEMENTS
IMPLANTO-
N°408-409
JANVIER 2022
DÉCEMBRE 2021
 TRAITEMENTS
IMPLANTO-PROTHÉTIQUES
DÉCEMBRE 2021-JANVIER 2022 • N°408-409

989 ÉDITORIAL
« ULTRACRÉPIDARIANISME » 1041 CHIRURGIE IMPLANTAIRE
UTILISATION DES FLUX NUMÉRIQUES
OU RETOUR SUR UNE PÉRIODE OÙ LE BRUIT POUR GUIDER LA GESTION CHIRURGICALE
MÉDIATIQUE DEVAIT RÉPONDRE À LA PEUR ET PROTHÉTIQUE D’UN CAS ESTHÉTIQUE
Olivier FROMENTIN Ahmed RABIEY, Frédéric CHAMIEH,
Olivier FROMENTIN

992 ÉVALUATION
LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE,
1049 CHIRURGIE IMPLANTAIRE
GESTION TISSULAIRE RAISONNÉE D’UN
ALTERNATIVE AU TABAC.
ÉDENTEMENT POSTÉRIEUR MAXILLAIRE.
FACTEUR DE RISQUE DANS LES
À PROPOS D’UN CAS CLINIQUE
THÉRAPEUTIQUES IMPLANTAIRES ?
© IS MEDIA 2021

Maryline TROUILLON, Thibault DROUHET

Matthias VAUCHAUSSADE DE CHAUMONT,

1059
Delphine LALLOUET
SYNERGIE IMPLANT PROTHÈSE

1002 IMAGERIE MÉDICALE FLUX NUMÉRIQUE COMPLET AU SERVICE

INFLUENCE DU SEUILLAGE DE LA MISE EN CHARGE IMMÉDIATE.
SUR LA RECONSTRUCTION CBCT 3D UN ATOUT DANS LE CADRE
EN IMPLANTOLOGIE DES RÉHABILITATIONS GLOBALES
Thibault DROUHET, Norman CHICHE, IMPLANTO-PORTÉES
Rufino FELIZARDO, Olivier FROMENTIN Frédéric CHAMIEH, Ahmed RABIEY,
Olivier FROMENTIN

1011 CHIRURGIE PÉRI-IMPLANTAIRE

FAVORISER LA RÉUSSITE THÉRAPEUTIQUE
1066 BIOMATÉRIAUX
BIOCOMPATIBILITÉ ET MATÉRIAUX
DE LA ROG. ÉVOLUTION DE LA TECHNIQUE
ET CHOIX RAISONNÉ DE LA MEMBRANE D’ASSEMBLAGE EN PROTHÈSE
Alexis BLANC, Maxime BOUVART SUPRA-IMPLANTAIRE
Geoffroy BOISSIÈRE, Jean-François N’GUYEN,

1019
Olivier FROMENTIN
CHIRURGIE PÉRI-IMPLANTAIRE

1078
FAVORISER LA RÉUSSITE THÉRAPEUTIQUE
RECHERCHE
DE LA ROG. SÉLECTION DU BIOMATÉRIAU ÉTUDE QUANTITATIVE DU JOINT
DE COMBLEMENT ET GESTION D’ASSEMBLAGE DES INFRASTRUCTURES
DES TISSUS MOUS SUPRA-IMPLANTAIRES COLLÉES
Maxime BOUVART, Alexis BLANC SUR EMBASE TITANE

1024
Thomas NGUYEN, Alexis BARREAU,
BIOMATÉRIAUX Marie-Joséphine CRENN, Olivier FROMENTIN
IMPLANTS DENTAIRES ET ALLERGIE AU
TITANE ? ACTUALISATION DES DONNÉES
SCIENTIFIQUES ET ATTITUDE CLINIQUE 1084 PROTHÈSE IMPLANTAIRE
LES COMPLICATIONS PROTHÉTIQUES
EN IMPLANTOLOGIE. RÉFLEXIONS
Daphné ACHOULINE
AUTOUR D’UN CAS DE FRACTURE

1033 BIOMATÉRIAUX
LES IMPLANTS EN ZIRCONE :
DE VERROU « INLINK »
Adrien SÉNIORIS, Stéphane LE GOFF,
Olivier FROMENTIN
L’ALTERNATIVE FIABLE AU TITANE ?
Jonathan GUCCIARDI, Yann SAIZOU, Pascaline DORMAGEN,
Simon TORDJMAN, Olivier FROMENTIN

CLINIC 2021;42(408-409):987 987

 ÉDITORIAL

« ULTRACRÉPIDARIANISME »
OU RETOUR SUR UNE PÉRIODE
OÙ LE BRUIT MÉDIATIQUE DEVAIT
RÉPONDRE À LA PEUR

À l’heure où j’écris ces lignes, nous arrivons laborieusement

au crépuscule de cette apnée collective qui n’en finit pas.
Beaucoup tireront un bilan sociologique ou économique de cette aventure
SarsCov2/Covid19 avec beaucoup de sagacité. Qu’il me soit permis ici d’évoquer
très brièvement quelques images fugaces de cette période qui dure depuis
© IS MEDIA 2021

bientôt 2 années. Ce ne sont que quelques bribes d’une histoire commune déjà
ancienne mais qui méritent d’être évoquées comme le témoignage d’un soignant
traversant une époque où la peur le dispute avec une inquiétante déraison.
Quelles images ?
La peur d’abord. Cette paralysie mentale insidieuse qui accompagne cette
infection jusqu’alors inconnue sous cette forme et qui expose chacun à des Olivier FROMENTIN
choix, à titre individuel, en tant que citoyen et en tant que soignant. Il faut se Responsable du Diplôme Universitaire
souvenir de l’état des connaissances scientifiques sur le sujet au début de Clinique d’Implantologie Chirurgicale
l’année 2020. Clairement, dans les modélisations de propagation de ce virus qui et Prothétique (DUCICP) de
a décimé la population confinée de quelques villes chinoises et s’est répandu à l’Université de Paris.
grande vitesse à travers le monde, les dentistes ont été placés au sommet des
courbes du risque de contamination. Rapidement, ce coronavirus hautement
pathogène a été décrit comme présent dans des micro-gouttelettes aéroportées,
actif durablement sur les surfaces exposées et transmissible facilement par
simple contact. Par ailleurs, à cette époque et malgré quelques faux espoirs
fortement médiatisés, aucun traitement antiviral n’a fait la preuve d’une efficacité
sur les stades avancés de l’infection. L’évolution de la détresse respiratoire
aiguë sévère, conséquence de la contamination virale, entraînait une issue
fatale fréquente ou une lente guérison accompagnée de suites invalidantes.
Le silence ensuite. Celui des cabinets dentaires à l’arrêt, des rues désertées,
des écoles, des universités et des commerces fermés, toute une vie active
qui s’est arrêtée à un instant donné comme lorsque l’on éteint la lumière.
De même, la sidération et le silence désabusé des soignants devant la quantité
et la qualité du matériel de protection à leur disposition quand le discours
officiel était chroniquement optimiste sur les livraisons du lendemain.
Le bruit surtout. Celui des spécialistes, des experts, professionnels de la santé
ou de la politique, quels que soient leurs spécialités, leurs titres ou leurs diplômes,
le lieu de leur exercice ou leur obédience politique, qui parlent à n’en plus finir
pour se contredire ou être démentis le lendemain. Le bruit de tous ceux qui se
sont exprimés en tant que « sachants », attirés par les micros et les caméras,

CLINIC 2021;42(408-409):989-990 989

 ÉDITORIAL

sans se rendre compte que, en pensant rassurer, ils ont détruit le peu de confiance de leur
auditoire et ont renforcé la crédulité dans les faciles diatribes des tribuns opportunistes.
Pour le philosophe et physicien Étienne Klein*, le néologisme « ultracrépidarianisme » désigne
la tendance à « parler avec assurance au-delà de ses compétences et de ses connaissances ».
Pour lui, cette période a été propice à la relégation de la science derrière l’opinion, les
journalistes posant fréquemment des questions où la seule réponse scientifique possible
aurait dû être « Je ne sais pas… ». Malheureusement, la logorrhée quotidienne dispensée
dans les médias comme catharsis à la peur collective a conduit nombre de personnes
à prendre position avec conviction sur des sujets dont ils n’avaient pas la maîtrise.
Mais également le souvenir de quelques moments de respiration, à écouter
un médecin expliquer que la connaissance scientifique se construit
progressivement dans la confrontation des idées et des études scientifiques
mais pas sur une place publique ou sur un plateau de télévision.
Et d’autres instants d’admiration sincère, dans quelques services hospitaliers
publiques, pour des jeunes internes en odontologie et des praticiens plus
âgés qui ont pris en charge les patients, de jour comme de nuit, avec courage,
dans des conditions compliquées où, notamment, la durée recommandée du
port du masque (FFP2 ?) s’allongeait au gré de la pénurie de matériel.
Et, enfin, une année universitaire où l’activité clinique et les cours ont été également
arrêtés. Différentes initiatives ont été mises en place pour se retrouver sur des plateformes
numériques afin de reprendre enfin un programme d’enseignement malgré les périodes de
© IS MEDIA 2021

confinement ou les jauges drastiques souvent asynchrones avec l’évolution de l’épidémie.

Plus récemment encore, la saga des vaccins, les livraisons erratiques, le nombre de
doses, les délais fluctuants entre les injections, la vaccination obligatoire des soignants,
le pass sanitaire… Beaucoup de questions, d’opinions tranchées, de débats passionnés…
et plus l’accès au précieux vaccin s’améliorait, unique protection contre l’infection à
défaut de traitement, plus les échanges s’intensifiaient autour de l’opportunité collective,
le potentiel risque individuel ou même la dimension liberticide de cette vaccination.
Alors, comment conclure après ce patchwork évidemment subjectif
de ces quelques images concernant cette période troublée ?
Tout d’abord, l’impression confuse d’une amnésie progressive de ces événements, liée à
la perte des repères chronologiques qui rythmaient la vie « normale » d’avant la pandémie.
Ensuite, au-delà des opinions et des débats stériles, la volonté de beaucoup de
surmonter les difficultés ainsi que les risques liés aux nombreuses inconnues de
cette épidémie, afin d’agir, d’aider, de soigner et d’avancer, parfois modestement,
mais toujours avec une volonté forte de « faire ce qu’il fallait faire ».
Dans une période où la nécessaire résilience s’apparente parfois à l’oubli de circonstance,
il n’est pas inutile de faire œuvre de mémoire, même récente, pour rappeler et
comprendre ce qu’il s’est passé afin envisager demain avec plus de sérénité.
Durant ces deux années, l’équipe du DUCICP a poursuivi ses activités avec
beaucoup d’enthousiasme et de volonté, par zoom derrière les écrans d’ordinateurs
ainsi qu’en clinique au gré des évolutions de cette pandémie. Elle vous propose ce
numéro de CLINIC, riche de 12 articles concernant les connaissances actuelles
de différents domaines de l’implantologie chirurgicale et prothétique.
Félicitations à toute l’équipe du DUCICP Université de Paris
Hôpital Rothschild (AP-HP) pour cette belle réalisation collective et
je me joins à eux pour vous en souhaiter une bonne lecture !

* « Sutor, ne supra crepidam ». Pline l’Ancien cité par É. Klein dans Le goût du vrai.
Édition Gallimard, 2020.

990 CLINIC 2021;42(408-409):989-990

 ÉVALUATION
© IS MEDIA 2021

LA CIGARET TE ÉLECTRONIQUE,
ALTERNATIVE AU TABAC
FACTEUR DE RISQUE DANS LES THÉRAPEUTIQUES IMPLANTAIRES ?

RÉSUMÉ
La cigarette électronique est proposée pour remplacer la consommation de tabac à
fumer dont les conséquences néfastes sur la santé générale et la cavité buccale sont
bien documentées. Le but de cet article est d’établir une synthèse des connaissances
scientifiques actuelles concernant le risque du vapotage sur les tissus péri-implantaires.

AUTEURS Lien d’intérêts
Les auteurs déclarent
Matthias n’avoir aucun lien
VAUCHAUSSADE DE d’intérêts.
CHAUMONT
DUCICP, Université Paris,
Référencement
Hôpital Rothschild (AP-HP).
Exercice libéral à bibliographique
Vauchaussade de
Saint-Priest.
Chaumont M, Lallouet D.
Delphine LALLOUET La cigarette électronique,
DUCICP, Université Paris, alternative au tabac.
Hôpital Rothschild (AP-HP). Facteur de risque dans
Exercice libéral à les thérapeutiques
Vincennes. implantaires ? CLINIC 2021;
42(408-409):992-1000.
M
algré les connaissances concer-
nant l’effet carcinogène de la ci-
garette [1] et les politiques de santé
publique anti-tabac menées ces
dernières années, 8,2 millions de personnes
meurent de sa consommation chaque année
dans le monde [2]. En France, 73 000 décès sont
attribués annuellement au tabac et, même si la
prévalence de la consommation quotidienne
est en baisse, estimée chez les 18-75 ans à
26,9 % en 2017 et 25,4 % en 2018, cette addiction
reste encore très forte [3].

992 CLINIC 2021;42(408-409):992-1000

 ÉVALUATION

Sur le plan bucco-dentaire, le risque de can-

cers oraux serait 5 fois plus élevé chez le
fumeur par rapport au non-fumeur [4]. De
même, le risque de développer une mala-
die parodontale évoluant vers la perte des
dents serait environ 3 fois plus élevé chez le
fumeur [5]. Le tabac est également respon-
sable d’une vasoconstriction qui induit un re-
tard de cicatrisation dans les thérapeutiques
chirurgicales [6].
Dans le but de favoriser le sevrage tabagique,
il a été proposé d’utiliser une vapoteuse ou
cigarette électronique (e-cigarette). Ce dispo-
sitif imaginé par Hon Link en 2003 [7] fait son
© IS MEDIA 2021

apparition sur le marché en 2005. Du dispositif

jetable à celui rechargeable en passant par la
e-cigarette personnalisable, il existe de nom-
breux types de cigarettes électroniques. Elles
fonctionnent toutes à l’aide d’un liquide (ou
e-liquide) contenu dans un réservoir chauffé
à environ 60 °C par une résistance électrique
alimentée par une batterie. L’ensemble est re-
lié à un bec pour inhaler la vapeur produite.
Contrairement à la cigarette classique où
le tabac est carbonisé pour produire les fu-
mées inhalées, le liquide de la vapoteuse est
transformé en aérosol par chauffage, sans
combustion directe. Ce liquide présente une
concentration en nicotine qui varie de 0 à
20 mg/ml environ, associée à des solvants et
à différents ingrédients dont des arômes na-
turels ou artificiels. En termes de nombre de
bouffées inhalées, 10 ml de e-liquide équi-
vaudrait à la consommation de 200 cigarettes
traditionnelles [8].
L’usage de ce dispositif semble une alternative
intéressante à la cigarette dans les tentatives
de sevrage tabagique en raison de l’absence
de produits de combustion [9] (figure 1). Mal-
gré une efficacité discutée, ce dispositif pa-
raît aider les utilisateurs motivés à limiter leur
consommation de tabac [10]. L’usage exclusif
de la cigarette électronique permettrait de
limiter la quantité de produits toxiques inha-
Figure 1
Vapoteuse et cigarette
1 traditionnelle, risques
différents ?
lés et de diminuer les risques de cancer. Enfin,
l’utilisation de la e-cigarette serait plus effi-
cace dans la réduction de la consommation
de tabac que les patchs [11].
Toutefois, les risques à long terme sont mal
connus et doivent être évalués. Ainsi, d’après
Watkins et al. [12], les non-fumeurs et particu-
lièrement les jeunes qui vapotent de manière
récréative seraient 3 fois plus susceptibles de
commencer à fumer que les non-utilisateurs
de la e-cigarette.
Selon le dernier avis du Haut Conseil de la
Santé Publique datant de 2016, la prévalence
d’utilisateurs de la cigarette électronique a
progressé de 7 à 18 % entre 2012 et 2013, dont
environ 3 % pour un usage quotidien chez les
vapoteurs de 15 à 75 ans [13].

CLINIC 2021;42(408-409):992-1000 993

 ÉVALUATION
Dans la combustion du tabac, en complé-
ment de la nicotine inhalée, des substances
telles que le monoxyde de carbone, l’oxyde
d’azote, le cyanure d’hydrogène, l’arsenic, le
cadmium, le formaldéhyde et des goudrons
ont été identifiées, soit environ 7 000 subs-
tances chimiques dont 70 considérées comme
cancérogènes [14] (figure 2).
La toxicité de ces produits inhalés est pour
partie imputée à une trentaine de produits
ou additifs servant à fabriquer les cigarettes
(colle, colorants, modificateurs de combus-
tion, humectant, conservateur, exhausteurs
de goût), dont environ un tiers (acétaldéhyde,
furfural, acide 2-éthylhexanoïque), est classé
Figure 2 comme cancérogène, mutagène ou repro-
Composition et toxique (CMR). Selon le rapport de 2016-2020
émission de la fumée de l’ANSES [15], ces produits CMR sont interdits
de combustion d’une
cigarette traditionnelle.
© IS MEDIA 2021
LA CIGARETTE
Inhalation
Microperforations du filtre qui
diminuent les émissions mesurées
Émissions Additifs
Suite à la combustion, le fumeur Une trentaine de produits en moyenne
inhale de nombreuses substances (de 6 à 100) avec différentes fonctions :
toxiques : ●Colle
Monoxyde de carbone ●Colorant
Nicotine
●Modificateur de combustion
Humectant
●
Goudrons* ●Conservateur
●Exhausteur d’arôme et de goût
* La fumée de tabac contient plus
de 7 000 substances chimiques,
dont au moins 70 sont cancérigènes.
2
994
par la règlementation européenne mais sont
néanmoins présents dans environ 4 % des ci-
garettes vendues sur le marché.
Concernant l’impact sur les thérapeutiques
implanto-prothétiques, de nombreux travaux
rapportent les effets néfastes du tabac sur
l’ostéo-intégration et, d’une manière plus géné-
rale, sur l’apparition de l’essentiel des compli-
cations biologiques implantaires [16-18]. Ainsi,
son usage régulier est décrit comme un fac-
teur impactant négativement le taux de survie
implantaire, la perte osseuse péri-implantaire,
les paramètres cliniques de l’inflammation
gingivale ou le résultat des chirurgies gingi-
vales [19, 20]. Les produits contenus dans les
fumées de combustion du tabac sont impli-
qués dans les difficultés de cicatrisation gin-
givale ainsi que dans la perte osseuse péri-­
implantaire [21, 22].
Concernant la cigarette électronique, les
ingrédients composant les liquides vaporisés
diffèrent selon les marques proposées et la
législation des États où ils sont distribués.
D’après l’Anses (Agence nationale de sécurité
sanitaire de l’alimentation, de l’environnement
et du travail) [23], dans l’ensemble des produits
proposés en Europe par environ 700 fabricants
et importateurs, il est possible de retrouver :
– un diluant tel que le propylène-glycol (PG)
et/ou le glycérol (glycérine végétale, VG)
ou éventuellement du 1,3 propylène-glycol,
parfois de l’eau et de l’éthanol. La plupart de
ces liquides pour cigarette électronique ont
un ratio PG/VG de 50/50 ;
– de la nicotine ou des sels de nicotine formés
avec différents acides organiques (acide ben-
zoïque, citrique, lactique, lévulinique, malique,
pyruvique, salicylique ou tartrique), dans une
concentration maximale de 20 mg/ml, confor-
mément à la réglementation ;
– entre 1 et 15 ingrédients supplémentaires à
fonction aromatisante, les plus fréquents étant
les dérivés de la vanilline, du maltol, du men-
thol ou des esters aux odeurs fruitées. On re-
trouve également des sucres et édulcorants
(glucose/fructose, sucralose), des acides utili-
sés dans les sels de nicotine et des extraits de
plantes.
Parmi les produits testés par l’Anses, une pro-
portion limitée à moins de 4 % contenait des
CLINIC 2021;42(408-409):992-1000
 ÉVALUATION

LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE
ingrédients interdits par la réglementation
européenne en tant que produits CMR (acé- Contenu des e-liquides
taldéhyde, furfural, l’alcool furfurylique) ou
d’autres composés tels que la caféine, la tau-
Arômes
rine et certaines vitamines (D et E).
Les plus fréquents :
Par ailleurs, des composés carbonylés formés fruits, menthe, tabac
lors de la génération de l’aérosol par chauf-
Base
fage du liquide ont été retrouvés (formaldé- Constituée de propylène glycol
hyde, acétaldéhyde, acroléine) ainsi que des et de glycérol, elle sert de solvant
métaux lourds provenant de sa contamina- et de support d’arômes
tion et plus probablement de migration de- Nicotine
puis le dispositif de vapotage (nickel, chrome,
plomb, cadmium, cuivre, arsenic). Ainsi,
d’après Rubinstein et al. [24], la vapeur inha- Les émissions
lée contiendrait certains composés chimiques Nicotine
similaires à la fumée des cigarettes mais
Contaminants
également d’autres produits spécifiques éga-
lement toxiques ou cancérogènes probables Arôme
(acrylonitrile, acrylamide, oxyde de propy-
Base
lène, crotonaldéhyde) (figure 3).
© IS MEDIA 2021

En matière de santé bucco-dentaire, chez les Substances néoformées

vapoteurs, on remarque une susceptibilité ac-
crue à l’apparition de douleurs linguales ou
jugales [25] ou de lésions muqueuses à type de
stomatite nicotinique, de langue villeuse et de
chéilite angulaire [26]. Cependant, la littérature
récente ne rapporte pas de conclusion fiable
sur l’incidence de la e-cigarette dans le risque
de cancer de la cavité buccale [27]. Alors que le
vapotage semble une alternative sans danger
au tabac, quelques travaux rapportent tout de
même l’apparition d’effets indésirables, notam-
ment au niveau parodontal [28-30].
Cet article synthétise les données scientifiques
récentes concernant les effets de la cigarette
électronique sur la santé péri-implantaire.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Cette revue systématique de la littérature est
conduite pour répondre à la question sui-
vante : « Quel est l’impact de l’utilisation de
la cigarette électronique ou vapotage sur les
tissus gingivaux et osseux péri-implantaires ? »
La recherche bibliographique a été réalisée
sur les 10 dernières années et limitée aux
publications en langue anglaise accessibles
sur la base de données Pubmed/Medline.
L’équation de recherche a été [(vaping (MESH
Term) or electronic nicotine delivery systems
(MESH Terms) or electronic cigarette (MESH
(formaldéhyde, acétaldéhyde,
et métaux lourds) suite au
chauffage du e-liquide et
à la réaction chimique
avec le dispositif lui-même
3
Figure 3
Composition et
Term) or e-cig*) and (dental implant* (MESH émission des vapeurs
Term) or gingiva (MESH Term) or bone loss)]. d’une cigarette
électronique.
Critères d’inclusion des publications
• Les études in vitro concernant les effets bio-
logiques des produits utilisés ou générés lors
du vapotage.
• Les études cliniques randomisées ou non ainsi
que les revues et les revues systématiques de
la littérature évaluant ou rapportant les effets
de la cigarette électronique en étudiant des
paramètres parodontaux ou péri-implantaires
mesurables : PI (indice de plaque), BOP (saigne-
ment au sondage), PD (profondeur de poche),
CBL (perte osseuse cervicale).
Critères d’exclusion des publications
• Les publications rapportant les travaux ex-
clusivement en rapport avec la cigarette tradi-
tionnelle ou avec d’autres moyens de consom-
mation du tabac que la cigarette électronique
(pipe à eau, chicha…).

CLINIC 2021;42(408-409):992-1000 995

 ÉVALUATION
• Les résumés de communication ou de poster
ainsi que les rapports de cas cliniques.
La recherche dans la base de données
Medline a permis d’identifier 70 publica-
tions. La lecture des titres puis des résumés
ainsi que l’application des critères d’in-
clusion/exclusion ont entraîné le retrait de
40 articles non pertinents. En complément
des 30 publications retenues, 2 articles ont
été ajoutés après une recherche manuelle
(figure 4).
Au total, 32 publications ont été retenues
dans cette revue de la littérature consa-
crée aux effets de la cigarette électro-
nique sur les tissus parodontaux et péri-­
implantaires. Elle se compose de la façon
suivante : 8 études in vitro concernant des
cultures cellulaires, 19 études cliniques
dont 2 études contrôlées randomisées,
5 revues de la littérature sur des thèmes
© IS MEDIA 2021
étudiés similaires dont 2 revues systéma-
Figure 4 tiques publiées en 2019 et 2020.
Diagramme de
flux des données
bibliographiques.
Résumés sélectionnés
après utilisation
de l’équation de recherche
dans la base de données
Pubmed/Medline
N = 70
Articles/résumés rejetés
car ne respectant pas
les critères de sélection
N = 40
Après lecture des articles
respectant les critères
de sélection
N = 30
Articles ajoutés
après recherche manuelle
N=2
Articles sélectionnés
dont 8 études in vitro
N = 32
4
996
RÉSULTATS
De l’ensemble des publications retenues, il est
possible de dégager quelques éléments de
réponse concernant les effets du vapotage
sur la santé péri-implantaire.
Vapeurs de e-cigarette et effets
biologiques sur les tissus oraux
Les 8 études in vitro retenues dans cette
étude [31-38] rapportent la toxicité des gaz
vapotés sur l’écosystème buccal. Ces effets
s’apparentent beaucoup à ceux décrits pour
le tabac.
Au niveau moléculaire, les interactions avec
les tissus environnants se traduisent notam-
ment par :
– des dommages de l’ADN des cellules expo-
sées (fibroblastes et cellules de l’épithélium
gingival) aux vapeurs d’e-cigarette [31] ;
– une accumulation intracellulaire de produits
dérivés réactifs de l’oxygène (Reactive Oxygen
Species) qui augmenteraient la carbonylation
des protéines et la libération de cytokines
pro-inflammatoires (IL-8 et PGE2) à l’origine
d’une réponse inflammatoire ainsi que d’un
stress oxydatif cellulaire [31] ;
– une altération du métabolisme intracellu-
laire induisant des anomalies fonctionnelles.
Ainsi Shaito et al. constatent une diminution
de l’expression de la protéine de jonction
connexine 43 se traduisant par une altéra-
tion de la communication intercellulaire des
cellules souches [35]. De plus, Rouabhia et al.
rapportent une diminution de la protéine
actine-F impliquée dans l’adhésion des os-
téoblastes [38] ;
- une diminution de la concentration en phos-
phatase alcaline, marqueur de la formation
osseuse, en rapport avec l’accélération de la
dégradation des tissus osseux minéralisés [38] ;
– une augmentation significative de l’activité des
enzymes cytoplasmiques lactates déshydrogé-
nases, marqueur de cytotoxicité, rapidement
libérées lors de dommages de la membrane
plasmatique cellulaire. Cette activité augmentée
signe l’accentuation de l’apoptose cellulaire de
l’épithélium gingival [34].
Au niveau cellulaire, de nombreuses réper-
cussions délétères sont rapportées tant au ni-
veau de la morphologie des cellules étudiées
CLINIC 2021;42(408-409):992-1000

(fibroblastes, cellules épithéliales, cellules
souches) que de leurs fonctions, avec notam-
ment une inhibition de la communication, une
diminution de leur différenciation et de leur
prolifération ainsi qu’une sénescence accélé-
rée. L’ensemble de ces altérations se traduit
par une apoptose augmentée.
Selon Sundar et al. [31], l’exposition de
fibroblastes ou de cellules épithéliales aux
vapeurs aromatisées de e-cigarette aug-
menterait de manière significative le stress
oxydatif et provoquerait des dommages
persistant au niveau de l’ADN. Cela indui-
rait des réponses pro-inflammatoires et
pro-sénescentes au sein des cellules des
tissus parodontaux.
D’après Alanazi et al. [36], en cas d’exposition
à des vapeurs avec ou sans nicotine ou en-
core à des fumées de combustion du tabac,
l’activité fibroblastique diminue et l’apoptose
© IS MEDIA 2021
augmente. Ces observations sont maximales
avec la fumée de combustion du tabac, elles
s’amoindrissent avec des vapeurs nicotinées et
sont minimales avec des vapeurs sans nicotine.
Ces résultats sont à rapprocher de ceux des
travaux de Sancilio et al. [33] qui rapportent
une augmentation de la cytotoxicité cellu-
laire corrélée avec le temps d’exposition aux
vapeurs nicotinisées. De plus, d’après Shaito
et al. [35], le risque de perte du potentiel de
différenciation et de prolifération des cellules
souches en cellules ostéogéniques serait si-
milaire entre une exposition à la fumée de ci-
garettes ou aux vapeurs nicotinées des vapo-
teuses. Enfin, Rhouabia et al. [38] signalent une
diminution significative de l’adhésion et de la
croissance ostéoblastiques sur des disques en
titane exposés à la fumée de tabac ou à la va-
peur d’e-cigarette avec nicotine. Cependant,
si ce phénomène est plus élevé lors d’exposi-
tion aux fumées de tabac, il diminue avec des
vapeurs nicotinées de vapoteuse et s’affaiblit
encore pour des vapeurs sans nicotine.
Malgré les limites propres aux études in vitro
dans la généralisation des résultats, ces don-
nées montrent les effets biologiques poten-
tiellement néfastes des aérosols de cigarettes
électroniques exacerbés par la nicotine ou les
arômes artificiels. Ainsi, même si les vapeurs
de e-cigarette apparaissent moins toxiques
CLINIC 2021;42(408-409):992-1000
ÉVALUATION
que la fumée de tabac, elles pourraient ra-
lentir la cicatrisation tissulaire en potentialisant
l’inflammation des tissus endommagés.
Vapeurs de e-cigarette
et conséquences cliniques
sur les tissus péri-implantaires
Concernant les thérapeutiques implanto-­
prothétiques, il est reconnu qu’un environ-
nement inflammatoire chronique est source
d’échec implantaire à plus ou moins long terme.
Or, l’exposition aux vapeurs de e-cigarette
semble favoriser l’inflammation de manière
similaire à la fumée du tabac. Les résultats de
différentes études cliniques qui mesurent le ni-
veau de médiateurs de l’inflammation comme
les cytokines pro-inflammatoires (TNF-alpha,
IL-1-bêta, IL-6, IL-8, MMP) ou anti-inflam-
matoires (IL-4, IL-9, IL-10 et IL-13) convergent
dans ce sens [28, 29, 39-44]. Néanmoins,
cette inflammation s’avère moins importante
chez le vapoteur que chez le fumeur.
Pour Ibraheem et al. [44], les vapeurs inhalées
de e-cigarette entraînent une augmentation
significative de la concentration en protéines
RANKL et ostéoprotégérine (OPG) produites
par les ostéoblastes. Ce mécanisme de dé-
fense physiologique intervient en réponse à
l’augmentation du niveau des cytokines pro
inflammatoires. RANKL et OPG étant indis-
pensables pour réguler le remodelage os-
seux, l’OPG circulante serait produite en ex-
cès pour se lier à RANKL et l’inactiver, limitant
l’ostéo-­clastogenèse et, ainsi, la résorption
osseuse [44].
Sur le plan clinique, la consommation de
tabac à fumer ou l’usage d’une e-cigarette
n’aurait pas d’incidence sur la composition
de la flore bactérienne parodontopathogène
(A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis,
T. denticola) prélevée dans le biofilm subgin-
gival. Ainsi, d’après Aldahkheel et al., la quan-
tité de ces différents types de bactéries serait
similaire chez le fumeur et le vapoteur [45].
Néanmoins, d’après les résultats d’une étude
longitudinale récente [30], le risque de déve-
lopper une gingivite ou une parodontite serait
significativement plus élevé chez les vapoteurs
de e-liquide nicotiné par rapport aux non-­
vapoteurs. Les auteurs précisent que cette
997
 ÉVALUATION
tendance s’accroît par la consommation de
cannabis ou autres drogues illicites.
En comparant les résultats des études cliniques
rapportant l’évaluation des paramètres paro-
dontaux chez le fumeur, le vapoteur de e-liquide
nicotiné et le non-fumeur/non vapoteur, la syn-
thèse s’avère contrastée [28, 39, 40, 43-46].
L’aggravation de ces paramètres cliniques
corrélée à l’augmentation significative des
cytokines pro-inflammatoires (TNF-alpha,
IL-1-bêta) s’avère toujours plus importante
chez les fumeurs que chez les vapoteurs de
e-liquide nicotiné par rapport aux vapoteurs
sans nicotine ou aux non-fumeurs [39, 40, 43].
Ainsi, l’aggravation de l’indice de plaque (IP)
et l’augmentation des profondeurs de poche
(PD), mais également la diminution de l’indice
de saignement (BOP) apparaissent significati-
vement plus importantes chez les fumeurs et les
vapoteurs de e-liquide nicotiné par rapport aux
© IS MEDIA 2021
non-fumeurs ou non-vapoteurs. De même, les
symptômes oraux (douleurs dentaires et gingi-
vales, saignements) auto-évalués et rapportés
par les patients sont plus importants chez les
fumeurs que chez les vapoteurs [28, 46]. Ce
constat, rapporté dans deux revues de la lit-
térature récente [47, 48], souligne l’importance
de la motivation à l’hygiène chez le fumeur
comme chez le vapoteur pour limiter le risque
lié aux produits inhalés, potentialisé par une
mauvaise hygiène bucco-­dentaire.
Selon Sinha et al. [43], les vapeurs de e-liquide
nicotiné entraîneraient une vasoconstriction
des vaisseaux sanguins supra-périostés plus
limitée par rapport à celle induite par la fu-
mée de tabac, ce qui expliquerait la diminu-
tion du BOP moins importante chez les vapo-
teurs avec nicotine par rapport aux fumeurs.
Cette hypothèse semble corroborée par les
résultats des travaux de Alqahtani et al. [49]
et Mokeem et al. [50] qui montrent que les
niveaux de cotinine intrasulculaire, métabo-
lite prédominant de la nicotine, seraient simi-
laires ou moins élevés chez les vapoteurs que
chez les fumeurs de tabac.
Néanmoins, tout comme chez le fumeur, le
faible saignement au sondage constaté chez
le vapoteur avec nicotine masque la réalité
clinique de l’inflammation ainsi que celle de
la dégradation tissulaire péri-implantaire et
998
parodontale. Le BOP se révèle plus ici un mar-
queur de la vasoconstriction supra-périostée
que celui de la sévérité d’une inflammation
en réaction à un processus infectieux ou trau-
matique.
Par ailleurs, il est important de souligner le
manque de données cliniques comparatives
concernant l’inhalation des vapeurs avec/sans
nicotine et avec/sans arôme afin d’évaluer le
degré de toxicité de ces produits sur les tissus
gingivaux et péri-implantaires.
Enfin, sur les 18 études cliniques retenues,
seulement 4 études évaluent les paramètres
tissulaires péri-implantaires et les niveaux de
cytokines pro-inflammatoires [39-41, 43].
Deux publications comparent vapoteurs avec
nicotine versus non-fumeurs [39, 43] et 2 autres
évaluent les différences entre vapoteurs avec
nicotine, fumeurs et non-fumeurs [40, 41]. Dans
ces 4 études, les patients suivis présentent des
implants en fonction depuis au moins 3 ans.
Concernant les différents paramètres péri-­
implantaires, des valeurs similaires sont rap-
portées, avec des profondeurs de poches
significativement plus élevées ainsi que des
pertes osseuses plus sévères chez les va-
poteurs que chez les non-fumeurs. La perte
osseuse apparaît toutefois significativement
moins importante chez les vapoteurs que chez
les fumeurs. Néanmoins, les résultats concer-
nant l’évaluation de la perte osseuse sont à
pondérer en raison de l’absence de standar-
disation des procédures radiographiques.
Concernant l’indice de plaque, il n’y a pas de
différence significative entre les vapoteurs et
les non-fumeurs dans ces études.
En corrélation avec la perte osseuse, les
niveaux de cytokines pro-inflammatoires
retrouvés dans le fluide sulculaire péri-­
implantaire s’avèrent significativement
plus élevés chez les vapoteurs par rapport
aux non-fumeurs. Ainsi, l’étude pilote de
Ar Rejaie et al. [41] évalue dans le fluide
péri-­implantaire la quantité de cytokine
IL-1β et d’enzyme MMP9 de patients va-
poteurs, fumeurs et non-fumeurs. Ces
molécules impliquées dans la destruction
de la matrice extracellulaire sont retrou-
vées à des taux significativement plus éle-
vés chez les vapoteurs et les fumeurs en
CLINIC 2021;42(408-409):992-1000

comparaison avec les non-fumeurs.
Comme le suggèrent les conclusions des
publications sélectionnées dans le cadre de
cette revue de la littérature [29, 30, 39-43], les
vapeurs d’e-cigarette apparaissent moins
nocives pour les tissus péri-implantaires que
les fumées du tabac. Néanmoins, le risque
inflammatoire s’avère plus élevé chez les
vapoteurs que chez les non-fumeurs [51].
Les auteurs de ces publications soulignent le
nombre insuffisant d’études cliniques ainsi
que les durées d’observation trop faibles pour
déterminer précisément les conséquences de
cette addiction sur la survie implantaire et la
santé péri-implantaire.
CONCLUSION
La littérature scientifique récente rapporte
un effet toxique des e-liquides et des va-
peurs de cigarettes électroniques reposant
© IS MEDIA 2021
essentiellement sur des études in vitro. Les
études cliniques sont peu nombreuses et
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10. Franks AS, Sando K, McBane S. Do electronic
CLINIC 2021;42(408-409):992-1000
leurs résultats hétérogènes ne permettent
pas encore de déterminer précisément l’in-
térêt ou les dangers de l’e-cigarette comme
substitut au tabac à fumer dans le sevrage
des utilisateurs quotidiens.
Cette revue systématique de littérature montre
que la cigarette électronique est associée à
une inflammation tissulaire et une résorp-
tion osseuse péri-implantaire potentielle-
ment moins sévères que chez le fumeur mais
significativement supérieures que chez le
non-fumeur. La différence entre vapoteurs et
non-fumeurs est d’autant plus marquée que le
e-liquide est nicotiné ou concentré en arômes
artificiels.
En l’état actuel des connaissances, le vapotage
d’un liquide contenant une proportion plus ou
moins importante de nicotine (0-20 mg/ml)
et d’autres substances chimiques doit être
considéré comme un facteur de risque po-
tentiel de complications dans les thérapeu-
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CLINIC 2021;42(408-409):992-1000
 IMAGERIE
MÉDICALE

INFLUENCE DU SEUILLAGE SUR

LA RECONSTRUCTION CBCT 3D
EN IMPLANTOLOGIE

AUTEURS RÉSUMÉ
Dans le cadre de la chirurgie implantaire guidée, plusieurs étapes numériques sont obligatoires
Thibault DROUHET pour réaliser une planification et créer un guide chirurgical. Chaque étape génère des écarts par rapport
AHU, Pitié Salpêtrière – aux données recueillies. L’une des origines de ces écarts est le réglage du seuillage du fichier DICOM.
Charles Foix, L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact du seuillage d’un fichier DICOM sur les variations
DUCICP,
Université de Paris,
dimensionnelles de la reconstruction 3D d’un échantillon scanné par tomographie à faisceau
Hôpital Rothschild (AP-HP), conique (CBCT, Cone Beam Computerized Tomography).
Exercice libéral à Paris.
Norman CHICHE Rejoignez notre groupe Facebook: Livres et Revues Dentaires
DUCICP,

L
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP).
Exercice libéral à Clichy.
a planification implantaire et prothétique guide à appui osseux. De nombreux auteurs ont
est déterminée par une analyse pré-­ évalué la précision des protocoles de chirurgie
© IS MEDIA 2021

Rufino FELIZARDO
MCU-PH, prothétique [1]. Selon Vercruyssen et al. [2]
Université de Paris, et Poeschl et al. [3], l’utilisation d’un CBCT
Hôpital Rothschild (AP-HP).
associée à un logiciel d’imagerie améliore la pré-
Olivier FROMENTIN
PU-PH, cision et la sécurité lors de la procédure chirur-
Responsable du DUCICP, gicale implantaire. Plusieurs techniques ont été
Labo URB2i,
Université de Paris, proposées depuis la description du concept [2].
Hôpital Rothschild (AP-HP). Parmi celles-ci, la technique du double scan,
telle que décrite par Verstreken et al. [4], permet
Lien d’intérêts
Les auteurs déclarent
d’apparier deux fichiers numériques obtenus
n’avoir aucun lien avec utilisation d’un CBCT : d’une part, le projet
d’intérêts.
prothétique et, d’autre part, l’acquisition radio-
Référencement logique du patient édenté. Les données combi-
bibliographique nées des fichiers permettent une planification
Drouhet T, Chiche N, tridimensionnelle de la situation implantaire.
Fromentin O, Felizardo R.
Influence du seuillage sur Le guide chirurgical issu de la planification
la reconstruction CBCT permet d’optimiser le forage et le position-
3D en implantologie.
CLINIC 2021; nement de l’implant. Pour Gallardo et al. [5],
42(408-409):1002-1007. le principal enjeu des protocoles de chirurgie
guidée est la cohérence entre le projet virtuel
et la situation clinique après la chirurgie.
Les guides stéréolithographie sont utilisés soit
pour la chirurgie implantaire concernant les
édentements partiels où le guide à appuis
dentaire sera privilégié car il offre une préci-
sion la plus importante, soit pour les interven-
tions concernant le traitement chirurgical de
l’édentement complet où les guides à appuis
muqueux ou osseux seront préférés.
Pour Ozan et al. [6], un guide supporté par une
muqueuse doit être plus précis et fiable qu’un
guidée en étudiant la déviation linéaire et an-
gulaire ainsi que la position de l’apex par rap-
port à la planification initiale [5, 7-14].
Al-Rawi et al. [15] ont mentionné diverses sources
d’erreur lors de la planification de l’implant.
Pour ces auteurs, les écarts proviennent de l’ac-
quisition des données, de l’algorithme logiciel
qui traite les données collectées, de la fabri-
cation du guide chirurgical et, enfin, du pro-
tocole chirurgical. Concernant l’acquisition des
données, la fonction de recalage du logiciel
d’imagerie permet de faire correspondre les
données radiographiques collectées à par-
tir du CBCT avec celles du projet prothétique
qui, dans le cas de la technique dual-scan,
sont également numérisées à l’aide d’un CBCT
au format DICOM. Pour ce faire, le logiciel
d’imagerie fait correspondre plusieurs paires
de points identiques sur le CBCT du patient et
sur le projet prothétique numérisé. Pour Wou-
ters et al. [16], une zone floue entoure systé-
matiquement un objet scanné par CBCT et la
définition d’une valeur optimisée de seuillage
s’avère essentielle pour garantir la précision
de la reconstruction 3D de l’objet étudié. Ain-
si, concernant le traitement numérique des
fichiers DICOM, la première étape consiste
à fixer un intervalle de seuillage pour obtenir
une reconstruction 3D de l’objet scanné. Pour
Tapie et al. [17], le seuillage est une méthode

1002 CLINIC 2021;42(408-409):1002-1007

 IMAGERIE
MÉDICALE

de segmentation d’image permettant de pas- une comparaison métrologique a été effec-

ser d’une image en niveaux de gris en une tuée.
image en noir et blanc (figure 1). Le nuage de Afin de minimiser les écarts liés à l’acquisition Figure 1
Deux seuillages
points utilisé pour mailler le STL est généré à de l’échantillon de référence, il est essentiel différents : méthode de
la frontière entre le noir et le blanc. La recons- que l’échantillon choisi soit fabriqué avec segmentation à deux
truction 3D obtenue à partir du seuillage cor- un matériau générant peu d’artefacts sur images permettant la
respond à ce fichier STL sur lequel sera effec- le CBCT. L’idéal serait de réaliser l’étude sur transformation d’une
image en échelle de
tué la planification implantaire (figure 2). un CBCT issu d’un patient. Cependant, cela gris en une image
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’incidence engendrerait des sources de dispersion sup- en noir et blanc.
du paramétrage du seuillage sur les variations plémentaire (artefacts radiologiques) liées Figure 2
dimensionnelles de la reconstruction 3D de à la géométrie complexe des pièces anato- Un nuage de points est
l’objet scanné. L’hypothèse nulle est qu’il n’existe miques ainsi qu’aux différentes densités des généré à la frontière
entre le noir et le
pas de différences quant aux dimensions de la tissus et des matériaux tels que les restau- blanc en fonction du
reconstruction 3D de l’objet scanné avec des rations dentaires (céramique et métallique), seuillage paramétré.
paramétrages de seuillage différents. la dent (émail et dentine) et l’os (cortical et Dans l’exemple
spongieux). proposé, le nuage
de points du fichier
MATÉRIEL ET MÉTHODES Ainsi, un échantillon ayant une forme simple et STL correspondant à
Le protocole de l’étude a été composé de deux une densité homogène en matériau plastique l’enveloppe externe
étapes. Tout d’abord, l’échantillon a été scanné à industriel a été sélectionné pour éviter ces de l’image de gauche
l’aide d’un CBCT (fichier DICOM) puis numérisé inconvénients. Pour cela, une forme géomé- (tracé en pointillés
© IS MEDIA 2021

rouges) serait plus

avec un scanner optique (fichier STL). Ensuite, trique parallélépipédique standardisée d’une volumineux que celui
représenté en vert.

1 2

CLINIC 2021;42(408-409):1002-1007 1003

 IMAGERIE
MÉDICALE

Les données DICOM de l’échantillon ont été

importées dans le logiciel de planification
(BSP) Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio).
Parallèlement, l’échantillon a également été
numérisé à l’aide d’un scanner optique de
laboratoire Dental Wings 7Series® (Dental
Wings) pour obtenir un fichier STL considéré
comme la référence numérique de l’échantil-
lon étudié (ou Référence STL).
Un radiologue a sélectionné des valeurs de seuil-
lage extrêmes pour lesquelles la représenta-
tion 3D de l’objet scanné semblait la plus réaliste.
3
La sélection a été répétée 5 fois et des valeurs
extrêmes moyennes (– 799 et 188) ont été choisies
comme valeurs de seuillage successivement
paramétrées dans le logiciel BSP (figure 3).
Six fichiers STL du seuillage – 799 (STLmin) et
6 fichiers STL du seuillage 188 (STLmax) ont été
CBCT Scan exportés depuis le logiciel de planification BSP
puis importés dans un logiciel de métrologie et
© IS MEDIA 2021

DICOM STL d’inspection GOM Inspect®.

La précision de l’outil d’exportation BSP du fi-
chier a été évaluée à l’aide du logiciel GOM
BSP : Seuillage en reconstruction 3D GOM Inspect® en mesurant l’écart entre les valeurs
des 6 fichiers STLmin. La même procédure a
été effectuée entre les 6 fichiers STLmax.
L’exactitude de la procédure d’importation
1 STLmin 2 STLmax 3 STLréférence dans le logiciel GOM a été évaluée en impor-
tant deux fois chaque fichier STL puis en le
comparant avec lui-même.
Un calcul d’écart entre les différents STL a été
Gap Gap Gap réalisé. L’écart entre les fichiers STLmin par
mesures : mesures : mesures :
rapport aux fichiers STLmax a été évalué.
1 STLmin 2 STLmax 1 STLmin Une cartographie d’écart entre les deux STL
vs vs vs a ainsi été calculée. Les variations dimension-
nelles entre les seuillages min et max ont été
STL STL
3 3 2 STLmax évaluées en comparant chacun des 6 fichiers
référence référence
STLmin avec les 6 STLmax. Ainsi, 36 tests de
mesure d’écarts ont été réalisés.
Enfin la comparaison des fichiers STLmin ou
STLmax avec le fichier Référence STL a été
4 effectuée à l’aide du même logiciel.
Les différents écarts mesurés entre les fichiers
Figure 3 STL ont été comparés et présentés sous forme
Reconstruction 3D brique Lego a été retenue (Lego Brick 2 × 4 ID : descriptive. Un test de Student a permis de
en fonction du réglage 4211386/3002). comparer les valeurs moyennes des fichiers
du seuillage.
L’échantillon a été radiographié par un CBCT STLmin avec les fichiers STLmax. Le niveau de
Figure 4
Flux numérique Planmeca ProMax 3D Max® (Planmeca) avec signification a été fixé à p < 0,05.
de travail. les paramètres 90 kV et 7,1 mA. La résolution Le flux numérique de travail de ces deux der-
CBCT était de 75 μm. niers tests est présenté dans la figure 4.

1004 CLINIC 2021;42(408-409):1002-1007

 IMAGERIE
MÉDICALE

Tableau 1 Résultats concernant la précision de l’outil d’exportation du logiciel BSP.

Moyenne Erreur
n Minimum Maximum
(mm) standard
RÉSULTATS
La précision de l’outil d’exportation BSP STLmax 66 519 0,011 0,000 – 3,912 3,974
concernant le fichier STL, évaluée en fonction STLmin 68 790 0,005 0,000 – 3,960 3,904
des écarts mesurés entre les 6 fichiers STLmax,
a montré une variabilité extrêmement réduite Tableau 2 Écarts-types des écarts mesurés évalués entre STLmin et STLmax.
(0,0110 ± 0,0001 mm) parmi les 66 519 mesures
STL STL STL STL STL STL
d’écart comparées. La même évaluation a été vs max 1 max 2 max 3 max 4 max 5 max 6
réalisée avec les 6 fichiers STLmin et a montré Moyenne* 0,442 0,442 0,443 0,443 0,441 0,443
STL
des résultats similaires entre les données col- min 1
Écart-type (0,0039) (0,0039) (0,0039) (0,0041) (0,0039) (0,004)
lectées (tableau 1).
La précision de la procédure d’importation Moyenne* STL 0,439 0,441 0,435 0,438 0,438 0,440
min 2
dans le logiciel GOM correspond à l’écart entre Écart-type (0,004) (0,004) (0,0041) (0,0039) (0,004) (0,0041)
deux STL identiques importés dans le logiciel. Moyenne* STL 0,437 0,437 0,437 0,444 0,434 0,439
Les résultats ont montré une variabilité nulle Écart-type min 3 (0,0041) (0,0041) (0,0041) (0,0041) (0,0042) (0,0042)
pour les 6 fichiers STLmin et STLmax.
Moyenne* STL 0,436 0,438 0,437 0,442 0,435 0,436
Les variations dimensionnelles entre les 6 fichiers min 4
Écart-type (0,0042) (0,0042) (0,0042) (0,004) (0,0042) (0,0042)
STLmin et STLmax sont présentées dans le
tableau 2. Moyenne* STL 0,433 0,436 0,436 0,437 0,434 0,435
La valeur moyenne des 36 tests réalisés Écart-type min 5 (0,0041) (0,0041) (0,0039) (0,0041) (0,0041) (0,0041)
(11 085 valeurs par test) montre un écart Moyenne* 0,439 0,436 0,438 0,437 0,436 0,439
© IS MEDIA 2021

STL
constant entre les différents fichiers STL Écart-type min 6 (0,004) (0,0043) (0,004) (0,0042) (0,0042) (0,0042)
étudiés. La moyenne de toutes les valeurs
* Test de Student avec p < 0,001.
d’écart entre STLmin et STLmax est de
0,44 mm ± 0,004.
La comparaison des moyennes d’écarts obtenues (%)
est statistiquement significative (p < 0,001). 95 % 30
des valeurs de ces écarts étaient comprises 25,57 24,97
entre 0,3 et 0,7 mm, à l’exception de 2 valeurs 25
extrêmes (– 3,98 et 3,99 mm) liées à des ar-
tefacts de reconstruction tridimensionnelle 20
(tableau 2, figure 5).
Les résultats des mesures d’écarts entre STLmin 14,96
15
ou STLmax avec le fichier Référence STL sont 11,63
présentés dans le tableau 3. La comparaison
de l’écart moyen entre STLmin ou STLmax 10
7,19
avec Référence STL est statistiquement signi- 6,22

ficative (p < 0,001). 5

2,69
L’hypothèse nulle est donc rejetée car il existe 1,34 1,16 0,67 0,26
0,02 0,16
une différence significative quant aux dimen- 0
0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8
sions des reconstruction 3D de l’objet avec des 5 (mm)
paramétrages de seuillage différents.
Figure 5
Répartition (%) de tous
les écarts (mm) entre
STLmin et STLmax.
Tableau 3 Comparaison des moyennes des valeurs STLmin ou STLmax par rapport à la moyenne STLréférence.
n Moyenne Écart-type Minimum Maximum
STLmin versus STLréférence 97 980 0,106 0,001 – 1,691 2,480
STLmax versus STLréférence 97 980 0,159 0,003 – 7,023 7,974
Comparaison des moyennes : test de Student avec p < 0,001.

CLINIC 2021;42(408-409):1002-1007 1005

 IMAGERIE
MÉDICALE
DISCUSSION
Les données acquises lors du CBCT contri-
buent à la fabrication d’un guide permettant
une amélioration du positionnement des im-
plants après une planification en fonction du
projet prothétique.
Dans la présente étude, les mesures des écarts
entre deux fichiers STL utilisant le même seuil-
lage et les mesures des écarts entre deux STL
identiques après importation dans le logiciel
GOM Inspect se sont avérées nulles. L’algo-
rithme qui a généré les fichiers STL à partir du
logiciel BSP et permis l’importation des fichiers
STL dans le logiciel GOM Inspect n’a conduit à
aucune variation dimensionnelle.
Concernant la variabilité des données par
rapport au réglage du seuillage, les résultats
de cette étude montrent que le seuillage
influence les dimensions de la reconstruction
tridimensionnelle de l’échantillon scanné. Les
© IS MEDIA 2021
écarts dimensionnels moyens entre les deux
valeurs de seuillage étudiées ont présenté une
variabilité d’environ 0,44 mm. Les valeurs de
seuillage fixées ont conduit à une reconstruc-
tion tridimensionnelle avec des dimensions
significativement différentes de la référence.
Ainsi, une variabilité moyenne d’environ 0,11 à
0,16 mm a été trouvée par rapport à la réfé-
rence. Les résultats de cette étude suggèrent
que la variation de seuillage influence la re-
construction tridimensionnelle nécessaire à la
construction d’un guide chirurgical selon le
protocole décrit par Verstreken et al. [4].
Wouters et al. [16] ont tenté de définir le seuil-
lage optimal qui conduirait à la reconstruc-
tion tridimensionnelle la plus précise possible.
Dans leur étude, un guide radiologique a été
numérisé par CBCT et à l’aide d’un scanner
optique. Les variations entre les différents
seuils du CBCT et du fichier STL de référence
du scanner optique ont été évaluées. Une va-
riation moyenne de 0,15 mm a été signalée.
Ces valeurs sont en accord avec les résultats
de l’étude réalisée.
Les écarts de données obtenus selon les
paramètres de seuillage expliquent en par-
tie certaines des imprécisions relevées par
de nombreux auteurs lors de l’utilisation des
guides chirurgicaux [5-14]. Ozan et al. [6] ont
rapporté une déviation du col de l’implant de
1006
1,11 ± 0,7 mm ainsi qu’une déviation de l’apex
de 1,41 ± 0,9 mm. Les résultats de la présente
étude représentent de 7 à 36 % de l’écart ob-
servé par les auteurs par rapport à l’écart du
col de l’implant et du positionnement de l’apex
de l’implant.
De plus, la procédure de seuillage du fichier
DICOM doit être effectuée 2 fois dans un pro-
tocole dual scan, tel que décrit par Verstreken
et al. [4], amplifiant ainsi l’imprécision moyenne
totale générée lors de la reconstruction numé-
rique finale. Ceci permet de remettre en ques-
tion l’utilisation de cette méthode.
Comme décrit par Bencharit et al. [18] chez un
patient édenté partiel, l’utilisation d’un fichier
STL contenant le projet prothétique, technique
utilisée pour décrire le concept de chirurgie
guidée [19, 20], pourrait limiter l’influence du
réglage du seuillage lors de l’utilisation d’un
fichier DICOM.
Cependant, le seuillage n’est pas la seule source
d’imprécision ayant un impact sur la planifi-
cation d’une procédure guidée. Vercruyssen
et al. [2] ont également souligné que d’autres
facteurs tels que l’insertion du guide, l’impact
de l’anesthésie locale et la distribution des an-
crages du guide pendant la chirurgie pour-
raient également augmenter ces inexactitudes.
Les résultats de la présente étude doivent
être interprétés en tenant compte des limites
inhérentes à la géométrie et au matériau de
l’échantillon de référence. En effet, l’échantillon
de référence présente une forme standardisée
ou canonique, loin de la complexité des pièces
anatomiques. De plus, il est fabriqué avec un
matériau qui ne génère que de petits artefacts
sur le CBCT. Avec une technique de double
scan, les éléments numérisés présentent une
géométrie complexe ainsi que des densités
diverses qui pourraient augmenter les écarts.
En situation clinique, les erreurs sont considé-
rablement accentuées par le fait que le niveau
de gris des différentes structures anatomiques
sont très variables, contrairement au cube de
Lego. Il faut non pas utiliser une valeur seuil
mais un ensemble de valeurs seuils. Ceci d’au-
tant plus que le CBCT à une très faible réso-
lution en densité. C’est la raison pour laquelle
certains auteurs ont proposé l’utilisation de
marqueurs fiduciaires [21].
CLINIC 2021;42(408-409):1002-1007
 IMAGERIE
MÉDICALE

En conclusion, le fichier DICOM d’un patient pré-
sente des variations dimensionnelles en fonction
du paramétrage de seuillage. Par conséquent,
le guide chirurgical peut être légèrement sur ou
sous-dimensionné, ce qui influencera la position
future des implants.
Compte tenu des résultats de l’étude et des
éventuelles différences de géométrie entre les
reconstructions 3D à partir de différents seuil-
lages, il serait préférable de privilégier un guide
muqueux qui tolérerait plus d’erreurs grâce à la
compressibilité des tissus mous. En fait, un guide
supporté osseux sous-dimensionné conduirait à
un positionnement incorrect du guide chirurgical
sur la surface osseuse.
Les données issues de cette étude montrent que
l’étape de seuillage ne peut être négligée. En ef-
fet, c’est une étape importante car elle impacte
les dimensions de l’objet reconstruit et aura une
incidence sur la superposition des fichiers DICOM
© IS MEDIA 2021
du patient et sur le CBCT du projet prothé-
tique) afin de les faire correspondre. L’erreur
moyenne obtenue sera donc doublée. Ceci
laisse à penser qu’il faut privilégier les tech-
niques fondées sur la fusion STL-DICOM.
Ainsi, les logiciels d’imagerie utilisés dans la
planification d’implants devraient générer des
algorithmes pour que lors du matching, le
seuillage soit automatiquement défini. Ainsi, le
volume reconstruit à l’aide du fichier DICOM du
patient sera dimensionnellement plus proche
du fichier STL du projet prothétique.
CONCLUSION
Les résultats de cette étude permettent de
rejeter l’hypothèse nulle.
Le réglage du seuillage a une influence signi-
ficative sur la géométrie de la reconstruc- Remerciements
Les auteurs tiennent
tion tridimensionnelle de l’échantillon scanné. à remercier
D’autres études métrologiques sont nécessaires les Dr J. Assouline et

S. Bordeaux pour leur

et STL et, donc, sur la position finale des implants. pour évaluer des sources supplémentaires de contribution à la
En extrapolant, durant un protocole de pla- divergences dans un protocole de traitement préparation du manuscrit
et le Dr A. Bergeaud
nification en double scan, la procédure de de données numériques mis en œuvre dans un pour les suggestions
seuillage sera réalisée deux fois (sur le CBCT protocole de double scan. statistiques.

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13:651-656.

CLINIC 2021;42(408-409):1002-1007 1007

 Publi-rédactionnel
BIO-INTÉGRATION L’OSTÉO-INTÉGRA
MATÉRIAUX ET MÉTHODE
Dent naturelle Depuis les débuts de la dentisterie, le
remplacement des dents manquantes
pour restaurer la fonction de mastica-
tion a été l’un des traitements les plus
Épi.
tissus mous : les différents composants
prothétiques permettent d’obtenir des
résultats esthétiques à long terme, avec
une gencive saine et des niveaux tissu-
laires stables. Cependant, la complexi-

biologique
Largeur

recherchés par les patients. Avant 1965, té accrue des solutions et la fréquence
les options pour les personnes ayant des croissante des péri-implantites ont mis en
CT

dents manquantes étaient malheureu-
sement rudimentaires et entraînaient
souvent une détérioration supplémen-
taire et une diminution de la capacité
de mastication. C’est la découverte his-
Implant en titane torique de l’ostéo-intégration avec des
implants en titane du célèbre professeur
d’anatomie Per-Ingvar Brånemark qui a
inauguré une nouvelle ère de rééduca-
tion bucco-dentaire. Des millions de per-
© IS MEDIA 2021
évidence de nombreux défis avec les sys-
tèmes actuels, compromettant le succès
à long terme. Ainsi, aujourd’hui, atteindre
l’ostéo-intégration n’est pas suffisant pour
un résultat thérapeutique réussi.
NIVEAUX TISSULAIRES STABLES
Des niveaux stables de tissus mous et durs
sont essentiels pour obtenir des résultats
probants à long terme. La composition

sonnes dans le monde ont pu améliorer de l’espace biologique, en termes de

biologique

Épi.
Largeur

leur qualité de vie en récupérant la fonc- tissu conjonctif et d’épithélium, aura un

tion de mastication et l’esthétique grâce impact essentiel. Lee et al. [1] rapportent
CT

à l’ostéo-intégration avec les implants que la proportion du tissu conjonctif par

dentaires en titane.
Selon le professeur Brånemark, l’ostéo-­
intégration est la « connexion directe
Implant PatentTM entre l’os vivant et un implant endo-­
osseux au niveau microscopique ».
D’autres études ont soutenu cette dé-
finition et, aujourd’hui, le mécanisme
Épi.
rapport à l’espace biologique total est si-
milaire pour les dents naturelles (65,8 %)
et la zircone (65,4 %) tandis que le titane
montre une proportion significativement
plus faible de tissu conjonctif (38,1 %). Il est
évident qu’une proportion plus élevée de
tissu conjonctif donnera une meilleure

biologique
Largeur

de cicatrisation autour des implants en protection à l’interface os/implant. Ces

titane est bien documenté. observations sont étayées par de nom-
CT

Au début de l’implantologie, l’accent était
mis sur l’ostéo-intégration pour s’assurer
que les implants restent longtemps dans
l’os. Ces dernières années, un nouveau
focus est apparu avec l’intégration des
Dans les études de
Épithélium
breux rapports sur la réponse des tissus
mous à la zircone [2, 3].
PAS DE MICRO-GAP
SOUS-GINGIVAL
Un autre facteur essentiel pour l’intégra-
tion des tissus mous et durs est la concep-

Épithélium

Épithélium

Brüll et al. [2]et de

34,2 %

61,9 %

tion de l’implant. Les systèmes au niveau

34,6 %

Becker et al. [3], les

auteurs décrivent qu’il y a osseux avec des micro-gaps et des joints
profonds au niveau des tissus auront
Largeur biologique

une augmentation de la
gencive kératinisée autour potentiellement un effet néfaste. Cela a
des implants Patent™ au
été rapporté non seulement pour les sys-
fil du temps. Ils signalent
également qu’il y a tèmes en titane mais aussi pour les sys-
Tissu conjonctif

tèmes en zircone bone level [4]. Tout au

Tissu conjonctif

Tissu conjonctif

nettement moins de PPD

et de BOP autour des
65,4 %
65,8 %

long des étapes du traitement, les com-

38,1 %

65,8 % 38,1 % implants Patent™ qu’autour

des dents naturelles chez posants doivent être retirés et remplacés
les mêmes patients. plusieurs fois. Avec un design d’implant
 TION N’A JAMAIS ÉTÉ SUFFISANTE !

x 2 500. x 10 000. x 20 000.

© IS MEDIA 2021

Hydrophilie – L’état de surface Sang humain sur la surface Patent™ – en 10 minutes le réseau de fibrines s’attache
attire le sang. à la surface. Cet attachement est un prérequis pour l’ostéogenèse de contact.

tissue level, toutes les jonctions sont dé-
placées vers une position équi-gingivale.
Avec la zircone, le défi esthétique est plus
simple à relever qu’avec le titane, grâce
à la couleur de l’implant et à l’adaptation
des tissus mous. La bonne intégration
des tissus mous protège contre la coloni-
sation bactérienne et évite les processus
inflammatoires. De plus, l’adhésion de la
plaque sur la zircone est très faible [5, 6].
Avec la rugosité de surface élevée sur la
partie endo-osseuse, la surface usinée
sur la partie transmuqueuse et le design
tissue level, le système d’implant Patent™
est le seul système en implantologie à
avoir des caractéristiques et des pro-
priétés permettant une bio-intégration
optimale.
PROCÉDÉ DE PRODUCTION
BREVETÉ
Contrairement à la plupart des procédés
de fabrication d’implants en zircone où
la rugosité de surface est produite au
stade post-fritté, la surface des implants
Patent™ est créée au stade pré-fritté. Ce
procédé présente un énorme avantage
puisque toutes les microfissures induites
lors du sablage seront fermées dans le
processus de frittage suivant.
Il a été rapporté que la zircone néces-
site une rugosité très élevée pour une
ostéo-intégration prévisible [7]. Si vous
essayez d’obtenir une surface très ru-
gueuse dans la phase post-frittée, vous
compromettez la résistance du matériau
avec l’introduction de microfissures sur
toute la surface de l’implant.
La surface de l’implant Patent™ est très
rugueuse. Le procédé de fabrication
permet d’obtenir une surface hydro-
phile et ostéo-conductrice. Cela signi-
fie que, dans la phase de cicatrisation,
l’os commence à se former à la surface
de l’implant presque immédiatement.
Ce comportement est le même que sur
les surfaces rugueuses des implants en
titane.

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Publi-rédactionnel

FAVORISER LA RÉUSSITE
THÉRAPEUTIQUE DE LA ROG
ÉVOLUTION DE LA TECHNIQUE ET CHOIX RAISONNÉ DE LA MEMBRANE
AUTEURS RÉSUMÉ
La régénération osseuse guidée est une
Alexis BLANC
© IS MEDIA 2021
technique d’augmentation du volume osseux.
DUCICP-DUCA, Depuis plus de 50 années, la technique a
Université Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP).
évolué du fait d’une meilleure compréhension
Exercice libéral à Nanterre.
des principes biologiques amenant le
développement de différents types de
Maxime BOUVART membranes. Ces évolutions ont pour but
DUCICP, de favoriser la prédictibilité du résultat
Université Paris, thérapeutique en termes de gain osseux.
Hôpital Rothschild (AP-HP).
Exercice libéral à Reims.
L
Lien d’intérêts a technique de régénération osseuse
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien guidée (ROG) a pour but d’augmenter
d’intérêts.
le volume osseux insuffisant. Ses prin-
cipes découlent des principes de la
Référencement
bibliographique régénération tissulaire guidée. Cette dernière
Blanc A, Bouvart M. consiste à stimuler le repeuplement sélectif de
Favoriser la réussite
thérapeutique de la ROG.
la surface radiculaire par les cellules prove-
Évolution de la technique nant du ligament parodontal, permettant ainsi
et choix raisonné de la
membrane. CLINIC 2021;
une nouvelle attache avec une néoformation
42(408-409):1011-1018. osseuse et cémentaire.
En 1957, Murray et al. [1] isolent un défaut osseux
créé dans un os iliaque de chien à l’aide d’une
cage en plastique. Après cicatrisation, l’intérieur
de la cage est rempli par un os néoformé. Le
concept de régénération osseuse guidée est né.
En 1989, Dahlin et al. [2] poursuivent le même
but et réussissent à régénérer de l’os autour
d’implants recouverts par une membrane
e-PTFE (polytétrafluoroéthylène expansé)
placés dans des tibias de lapins.
Plus récemment, Buser et al. [3] puis Fugazzotto [4]
et enfin Wang et Boyapati [5] définissent les
CLINIC 2021;42(408-409):1011-1018
CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE
principes biologiques de la ROG qui reposent
sur :
– une cicatrisation de première intention. La
fermeture primaire est essentiel pour créer
un environnement biologique protégé des
agressions mécaniques et bactériennes ex-
térieures. Par ailleurs, une fermeture passive,
sans tension au niveau des berges du lam-
beau, permet une cicatrisation avec moins de
ré-épithélialisation, de formation collagénique
et de contraction cicatricielle, entraînant ainsi
moins de remodelage des tissus gingivaux ;
– une angiogenèse favorisée. La mise en
place d’un biomatériau permet de main-
tenir et de soutenir le caillot sanguin et de
créer un espace nécessaire à l’angiogenèse
préalable à l’ostéogenèse. Ce volume sert
d’échafaudage pour faciliter la migration et
la prolifération des cellules provenant de l’os
adjacent et de la moelle osseuse ;
– la protection du caillot. La mise en place d’une
membrane et sa stabilisation sur le site pré-
servent le caillot de tout mouvement du lambeau
sus-jacent pendant la période de cicatrisation.
Cette membrane peut être fixée par des sutures,
des mini-vis ou des punaises chirurgicales (pins) ;
– le maintien d’un espace sous la membrane
protégé de la contamination par les cellules
gingivales. L’utilisation d’une membrane
barrière permet de lutter contre l’invasion du
site opératoire par les cellules conjonctives
et épithéliales des tissus gingivaux voisins,
réalisant ainsi une l’exclusion cellulaire.
1011
 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE
1 en cellules ostéogéniques.
Figure 1
Vis d’ostéosynthèses Selon Urban et al. [6], ces thérapeutiques
OBL® en « piquets de
par ROG sont efficaces avec un gain vertical
tente » pour stabiliser
le biomatériau. moyen de 4,2 mm. Cependant, dans la même
étude clinique, les auteurs précisent que des
complications sont apparues avec une fré-
© IS MEDIA 2021
quence d’environ 12 %.
D’après une méta-analyse de Lim et al. [7], les
complications au niveau des tissus mous re-
présentent environ 17 % des interventions. De ce
fait, une gestion adéquate des tissus mous est
indispensable pour optimiser les résultats de la
ROG et réduire d’éventuelles complications.
Cet article est consacré aux rappels biolo-
giques des principes de la technique de ré-
génération osseuse guidée complétés par
les critères de choix des membranes utili-
sées. Un ensemble de cas cliniques illustre
les différentes options et modalités opéra-
toires possibles.
ASPECTS BIOLOGIQUES DE LA ROG
Chronologiquement, la cicatrisation se déroule
en 3 phases successives. Durant les 24 pre-
mières heures, un caillot sanguin fibrino-­
plaquettaire se forme au sein du matériau de
comblement. Pendant les jours et semaines
suivantes, ce caillot est éliminé par les poly-
nucléaires neutrophiles ainsi que les macro-
phages pour former le tissu de granulation.
Ceci représente la phase inflammatoire.
Ce tissu est riche en vaisseaux sanguins qui
permettent l’apport du matériel biologique
– macrophages, facteurs de croissance,
cytokines, protéine osseuse morphogénétique
(BMP) –, nécessaire à l’ostéogenèse. Cette
1012
phase proliférative aboutit à la formation d’un
os « tissé » immature ou woven bone. Ce tissu
néoformé va se minéraliser secondairement
avant d’être transformé en un os lamellaire
mature par un second remodelage durant la
phase de maturation.
Environ 6 à 9 mois sont nécessaires pour
combler totalement les espaces « cicatriciels »
initialement remplis par le caillot sanguin. La
moelle osseuse fournit une source importante
de cellules mésenchymateuses pluripotentes
indifférenciées qui peuvent être transformées
Lorsque l’on soulève un lambeau, les vais-
seaux sanguins sont altérés, entraînant un
apport sanguin qui va permettre l’angioge-
nèse et initier la cascade biologique de la
régénération tissulaire.
La réalisation des perforations corticales au
niveau du site à régénérer permet de créer
un passage depuis l’espace médullaire de
l’os spongieux richement vascularisé jusqu’à
la zone opérée. Ceci permettrait un apport
supplémentaire de cellules progénitrices.
Ainsi, Danesh-Sani et al. [8] montrent que les
perforations corticales influencent favorable-
ment la quantité d’os nouveau et augmentent
significativement le nombre de néovaisseaux
après 7 mois de cicatrisation.
STABILITÉ DU CAILLOT
ET CHOIX DE LA MEMBRANE
D’après Cucchi et al. [9], une stabilité adé-
quate de la membrane est requise afin d’évi-
ter les micromouvements du caillot sous-
jacent, permettant la formation d’un nouveau
réseau vasculaire très sensible aux contraintes
mécaniques.
Ainsi, Dimitriou et al. [10] ont montré in vivo que
la néoformation osseuse est plus rapide et plus
organisée dans les défauts où le comblement
est protégé par une membrane stable. Celle-
ci doit être suffisamment rigide pour résister
à la pression des tissus gingivaux qu’elle sup-
porte durant la période de cicatrisation [11].
Les membranes non résorbables bénéficient
de propriétés mécaniques adéquates, sur-
tout celles renforcées par des armatures [9]
qui permettent un maintien durable des
propriétés mécaniques au cours du temps
CLINIC 2021;42(408-409):1011-1018
 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE

2 3

Figure 2
Perte osseuse suite au
retrait de 3 implants
en raison d’une péri-
implantite importante.
Figure 3
Mise en évidence clinique
4 5 du défaut osseux.
Figures 4 et 5
© IS MEDIA 2021

Une grille préfabriquée

en titane (IPP Pharma®)
est découpée et ajustée
au défaut. Cette grille
est disponible en
2 épaisseurs (0,1 mm et
0,2 mm) en fonction de
la rigidité souhaitée.
Figure 6
La grille est fixée à
l’aide de vis (Graftek®,
6 7 Global D) protégeant
un comblement avec un
mélange de xénogreffe
(Bio-Oss®, Geistlich), d’os
contrairement aux membranes résorbables autogène « scrapé » et
en collagène. Ces dernières présentent des d’os allogénique (Puros®,
propriétés mécaniques insuffisantes et se Zimmer Biomet).
détériorent très nettement en milieu humide Figures 7 et 8
8 Résultat clinique et
ainsi qu’au cours de leur résorption [12],
radiographique à 8 mois.
amenant un effondrement progressif du
support sous la pression gingivale.
D’un point de vue clinique, il est parfois com- tente » (figure 1), placées principalement
plexe de stabiliser les membranes collagé- dans la corticale vestibulaire, dont le but
niques car elles perdent leur rigidité avec est non seulement d’espacer la membrane
l’imprégnation sanguine [12]. mais surtout de stabiliser le biomatériau.
Au-delà du maintien de la rigidité de la Des grilles en titane peuvent également servir
membrane, il est nécessaire de l’ancrer sur d’armature dans le but de stabiliser le bioma-
le support osseux. Pour cela, la membrane tériau, surtout si le volume osseux à régéné-
peut être stabilisée par des sutures [13] rer est important et présente une composante
ou par la vis de couverture de l’implant. verticale. Ces grilles peuvent être ajustées,
D’autres techniques privilégient l’utilisa- découpées et stérilisées par le praticien (Grille
tion de vis d’ostéosynthèse en « piquets de titanium mesh, IPP Pharma®) (figures 2 à 8), ou

CLINIC 2021;42(408-409):1011-1018 1013

 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE

conçues par des techniques de CFAO à partie et conçues en polytétrafluoroéthylène ex-

de l’examen cone beam pré-­opératoire du
patient (Grille Yxoss CBR®, ReOss®, Geistlich®)
(figures 9 à 17).
Membranes non résorbables
Les premières membranes utilisées dans les
techniques de ROG étaient non résorbables
pansé (e-PTFE). Celles-ci avaient la capacité
d’empêcher la migration des cellules gingi-
vales non ostéogéniques lors de la cicatrisa-
tion tout en étant perméables aux fluides et
gaz.
L’inconvénient de la membrane e-PTFE réside
dans sa fréquence d’exposition élevée condui-

9 10 11
© IS MEDIA 2021

12 13 14

15 16 17

Figure 9 Péri-implantite indiquant la dépose des 4 implants (patiente adressée par le Dr Giuliano Beltran Pacheco).
Figures 10 et 11 Aspect clinique du site opératoire avant et après élévation du lambeau.
Figure 12 Planification 3D pour la fabrication d’une grille en titane réalisée par CFAO
(Yxoss CBR® - ReOss®, Geistlich).
Figure 13 Des points de rupture sont prévus lors de la conception afin de pouvoir déposer
la grille plus facilement.
Figure 14 La grille est chargée avec un mélange de xénogreffe (Bio-Oss®, Geistlich),
d’os autogène « scrapé » et d’os allogénique (Puros®, Zimmer Biomet).
Figure 15 La rigidité de la grille permet sa stabilisation avec seulement 3 vis (Pro-fix® 3 et 5 mm).
Figure 16 Pose d’une membrane de collagène porcin non réticulée (Geistlich Bio-Gide® 30 × 40).
Figure 17 Sutures passives sur 2 plans.

1014 CLINIC 2021;42(408-409):1011-1018

 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE

sant souvent à la perte de tout ou partie du

greffon. Ceci représente la complication la
plus fréquemment rapportée lors des inter-
ventions de ROG. Ainsi, selon Ling et al. [14], la
fréquence d’exposition de la membrane at-
teindrait environ 47 % des cas traités. Lorsque Figure 18
18 Examen cone beam
cette membrane e-PTFE est exposée, le dia-
de contrôle.
mètre de ses pores, qui est compris entre 0,5
et 30 microns, permettrait la migration bacté-
rienne depuis le milieu buccal jusqu’au sein du
site [11].
Le développement de membranes en PTFE
denses (d-PTFE), ayant des diamètres de
pores plus réduits (0,2-0,3 micron) a permis
de diminuer fortement leur taux d’exposi-
tion. D’après les données de la littérature,
19
les fréquences d’exposition sont limitées à
environ 12 à 15 % [15-17]. De ce fait, leur to-
lérance à l’exposition est supérieure à celle
des e-PTFE. Figures 19 et 20
© IS MEDIA 2021

Un autre inconvénient de ces membranes Défaut important

traité à l’aide d’une
d-PTFE ou e-PTFE est le fait qu’elles sont non
membrane armée
résorbables. Elles nécessitent donc d’être d-PTFE (RPM®) avec un
déposées, ce qui augmente la morbidité et mélange de xénogreffe
ajoute une étape chirurgicale au traitement 20 (Bio-Oss®, Geistlich)
et d’os autogène.
(figures 18 à 21).

Membranes résorbables
Ainsi, dans les années 1990, les membranes en
collagène résorbables ont été proposées afin,
entre autres, de s’affranchir de cette chirurgie Figure 21
de dépose [18]. La membrane est
De plus, l’objectif de l’utilisation de ces stabilisée par des pins
membranes résorbables est d’empêcher (Master-pin®, Meisinger).
La membrane a été
les cellules gingivales non ostéogéniques découpée et ajustée,
(fibroblastes, cellules épithéliales) de les tra- malgré cela à la fixation
verser pour éviter une fibrose, tout en per- elle s’est distalée et se
mettant aux fluides vasculaires de participer retrouve en contact
avec une dent, ce qui
à la nutrition de la greffe (figure 22). est un facteur de
21
D’après Meyer et al. [11] et Cucchi et al. [17], leur risque pour la greffe.
fréquence d’exposition dépend également de
nombreux facteurs mais reste du même ordre
que celle des membranes d-PTFE.
Pour Jimenez-Garcia et al. [19], les membranes
en d-PTFE ou celles résorbables en collagène
bénéficient d’une relative tolérance à l’expo-
sition, évitant de déposer systématiquement Figure 22
Régénération osseuse
le greffon. Néanmoins, la perte du volume
obtenue à la dépose de
greffé en rapport avec cette exposition peut 22 la membrane à 6 mois
atteindre 74 %. post-opératoire.

CLINIC 2021;42(408-409):1011-1018
Rejoignez notre groupe Facebook: Livres et Revues Dentaires 1015
 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE
23
© IS MEDIA 2021
27
31
L’inconvénient principal de ces membranes
résorbables en collagène est lié à l’absence
de possibilité d’incorporer un renfort rigide
contrairement aux membranes PTFE à arma-
ture titane. Seules, elles ne pourront pas as-
surer la stabilité de la greffe si ces dernières
sont soumises à des contraintes mécaniques
importantes.
Selon Urban et al. [13], la membrane résor-
bable en collagène serait indiquée pour des
augmentations osseuses horizontales alors
que, pour les augmentations verticales, il
sera préférable d’ajouter une structure
1016
24
28
32
rigide et donc d’utiliser une membrane non
résorbable armée titane afin de l’étayer.
Un autre inconvénient réside dans la durée
de l’effet barrière difficile à évaluer en rai-
son de la résorbabilité de ces membranes
en collagène. En effet, contrairement aux
membranes PTFE, cet effet barrière essentiel
va diminuer en même temps que s’effectue
la dégradation collagénique. Il est d’ailleurs
difficile d’estimer la durée réelle de l’effet
barrière d’une membrane résorbable, les fa-
bricants communiquant principalement sur
le temps de résorption complète du produit.
CLINIC 2021;42(408-409):1011-1018

25 26
© IS MEDIA 2021
29 30
33 34
Les membranes collagéniques naturelles
présentent une dégradation rapide, éva-
luée à quelques semaines seulement selon
certaines firmes. Pour tenter d’augmenter
le délai avant résorption, une modification
par réticulation du collagène a été propo-
sée. Cependant, Jimenez-Garcia et al. [19]
ne montrent pas de différence significa-
tive en termes de volume osseux obtenu
entre membranes en collagène réticulé ou
non. De plus, selon Becker et al. [15], ces
membranes de collagène réticulées présen-
teraient un taux d’exposition supérieur à ce-
CLINIC 2021;42(408-409):1011-1018
CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE
Figure 23 Rôle d’une membrane
collagène résorbable.
Figure 24 Noter le défaut osseux
vestibulaire sur l’implant 14 (Implants
Anthogyr® BL REG, Straumann).
Figure 25 Membrane de collagène
porcin résorbable non réticulée
(Geistlich Bio-Gide® 30 × 40) et
comblement avec de l’os autogène
mélangé à une xénogreffe
(Bio-Oss® Geistlich).
Figure 26 La membrane est
stabilisée avec des pins en
vestibulaire et en palatin.
Figure 27 Réouverture à 7 mois
post-opératoire.
Figures 28 et 29 Défaut vestibulaire
important.
Figure 30 Membrane collagène
résorbable de péricarde bovin
(Symbios® pre-hydrated, Dentsply
Sirona), en association avec un
mélange d’os autogène
et de xénogreffe.
Figure 31 Pose des implants à 6 mois
post-opératoire (Anthogyr® TL REG,
Straumann).
Figures 32 et 33 Défaut vestibulaire
traité par la pose d’une membrane
collagène résorbable, péricarde
bovin (CopiOs®, Zimmer) avec
un mélange d’os autogène et
de xénogreffe. Noter l’émergence
du nerf alvéolaire inférieur.
Figure 34 Pose des implants
à 11 mois post-opératoire
(Anthogyr® TL REG, Straumann).
lui des membranes en collagène non réticu-
lé, respectivement 30 % et 13 %, ainsi qu’une
inflammation et un œdème post-opératoire
plus importants.
Au-delà du matériau de ces membranes,
PTFE, collagène naturel ou réticulé, souvent
spécifique d’une technique de ROG ou d’une
modalité opératoire, le choix repose égale-
ment sur d’autres paramètres souvent sub-
jectifs comme la facilité de manipulation,
l’élasticité après imprégnation sanguine ou la
capacité à ne pas se déchirer lorsqu’elle est
fixée avec des pins (figures 23 à 34).
1017
 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE

D’après Urban et al. [6], les gains osseux CONCLUSION

verticaux moyens rapportés dans les in-
terventions de ROG seraient d’environ
4,4 mm avec les membranes non résor-
bables (4,3 mm pour les e-PTFE et 5 mm
pour les d-PTFE) contre 3,5 mm pour les
membranes résorbables (4,2 mm pour les
réticulés et 2,7 mm pour les membranes
collagènes natives). D’après Elnayef et al.
[20], les gains moyens des ROG hori-
zontales seraient quant à eux d’environ
3,6 mm.
© IS MEDIA 2021
À l’issue de cette première partie, il apparaît
que la compréhension des principes biolo-
giques permet d’étayer scientifiquement le
choix réfléchi d’un type de membrane dans
une technique de régénération osseuse guidée.
Toujours dans le but d’optimiser la prédictibilité
de cette thérapeutique, la deuxième partie de
cet article vise à préciser quelques notions es-
sentielles concernant les différents biomatériaux
de comblement disponibles pour une ROG ainsi
que les modalités de la technique opératoire.

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versus non-cross-linked collagen membranes
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20. Elnayef B, Porta C, Suárez-López Del Amo F,
Mordini L, Gargallo-Albiol J, Hernández-Alfaro F.
The fate of lateral ridge augmentation: A sys-
tematic review and meta-analysis. Int J Oral
Maxillofac Implant 2018;33:622-635.

1018 CLINIC 2021;42(408-409):1011-1018

 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE

FAVORISER LA RÉUSSITE
THÉRAPEUTIQUE DE LA ROG
SÉLECTION DU BIOMATÉRIAU DE COMBLEMENT ET GESTION DES TISSUS MOUS

AUTEURS RÉSUMÉ et ostéo-inductrices. Dans le premier cas, le bio-

Cette deuxième partie est consacrée à matériau, biologiquement inerte, sert de de sup-
Maxime BOUVART deux facteurs essentiels influant sur la
DUCICP, prédictibilité du résultat des techniques port « passif » à la néoformation osseuse. Ainsi,
Université Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP).
de ROG. Il est ainsi abordé le choix du d’après Saito et al. [2], une porosité supérieure à
Exercice libéral à Reims.
biomatériau de comblement ainsi que les 300 microns permettrait de favoriser l’angioge-
modalités de fermeture du site opératoire.
Alexis BLANC nèse au sein du biomatériau. L’ostéo-induction
DUCICP–DUCA, quant à elle correspond à la capacité du bioma-

D
Université Paris, Rejoignez notre groupe Facebook: Livres et Revues Dentaires
Hôpital Rothschild (AP-HP). tériau à induire un recrutement local de cellules
Exercice libéral à Nanterre. ans le but de favoriser la réussite mésenchymateuses et à permettre le déclen-
d’une thérapeutique par ROG, chement d’une cascade biologique provoquant
Lien d’intérêts au-delà du choix raisonné d’une la néoformation osseuse.
© IS MEDIA 2021

Les auteurs déclarent

n’avoir aucun lien membrane décrit dans la première
d’intérêts. partie, il est nécessaire de sélectionner avec
pertinence un biomatériau de comblement et
Référencement
bibliographique
d’utiliser une technique opératoire adaptée.
Bouvart M, Blanc A.
Favoriser la réussite
thérapeutique de la ROG.
QUEL BIOMATÉRIAU DE
Sélection du biomatériau COMBLEMENT UTILISER ?
de comblement et
gestion des tissus mous.
Dans le cadre des régénérations osseuses, il est
CLINIC 2021; possible d’utiliser différents biomatériaux : de
42(408-409):1019-1023.
l’os autogène, allogénique, des xénogreffes et
différents substituts osseux synthétiques, utilisés
seuls ou associés.
Malgré de nombreuses publications en re-
cherche clinique et les développements issus
de l’ingénierie tissulaire, aucun substitut osseux
ne semble s’imposer comme une référence.
Longtemps considéré comme tel, l’os autogène
seul ou en association avec un autre matériau
permet-il de favoriser les conditions du succès
d’une ROG ?
D’après Sanz et al. [1], parmi les qualités requises
dans le cahier des charges d’un biomatériau
osseux idéal, on peut citer la biocompatibilité,
la biodégradabilité, l’ostéo-conductivité, l’ostéo-­
inductivité, la porosité, les propriétés de surface,
les propriétés mécaniques, les capacités angio-
géniques, mais également la facilité d’utilisation
et le coût réduit (figure 1).
Concernant la néoformation osseuse, il faut
différencier les capacités ostéo-conductrices
De manière très succincte, il est possible de
distinguer les trois catégories de biomatériaux
précités selon des caractéristiques majeures
en termes d’origine, et donc de risque po-
tentiel de transmission depuis le donneur, de
capacité ostéo-inductrice et de résorbabilité.
Os autogène
Longtemps considéré comme le matériau de
référence [3], il présente cependant quelques
inconvénients : augmentation de la morbidité
liée à la nécessité d’un deuxième site chirurgi-
cal pour le prélèvement, ce qui aboutit aussi à
un temps opératoire augmenté et volume d’os
autogène intra-buccal disponible limité.
Ainsi, d’après Sbordone et al. [4] et Jo et al. [5],
en raison d’un rapport coût/bénéfice/risque
plus favorable, l’os autogène est désormais
supplanté aux États-Unis par l’os allogénique
et en Europe par les xénogreffes.
Utilisé en blocs, ces biomatériaux présentent
une tendance à subir une résorption impor-
tante, nettement plus marquée pour les blocs
d’origine extra-orale. Pour les greffons iliaques
utilisés en onlay, cette résorption peut atteindre
jusqu’à 87 % à la mandibule et 100 % au maxil-
laire à 6 ans [4]. De même, pour Misch [6] ou
Cordaro et al. [7], les blocs ramiques et sym-
physaires se résorbent de 20 à 25 % dès 6 mois
post-opératoire.

CLINIC 2021;42(408-409):1019-1023 1019

 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE
1
Figure 1
Les qualités requises Cependant, malgré cette tendance à la ré-
© IS MEDIA 2021
pour un biomatériau sorption lorsqu’il est utilisé seul et en bloc, l’os
de comblement idéal. autogène possède des caractéristiques inté-
ressantes. En effet, il est de nos jours le seul
matériau ostéogénique, bien que la plupart
des cellules ostéogéniques meurent lors du
prélèvement. Il est ostéo-inducteur, c’est-à-
dire capable d’induire une différenciation cel-
lulaire pour synthétiser une matrice osseuse
minéralisable. Il est également biocompatible
car il contient les cellules ainsi que les facteurs
de croissance spécifiques du patient.
Cliniquement, différentes techniques permettent
de prélever de l’os autogène, soit en « rognant »
l’os à l’aide d’instruments réutilisables (Bone
Scrapers, Dexter) ou jetables (SafeScraper®,
Micross-Meta®, Delynov) (figures 2 à 4), soit
en prélevant un bloc osseux et en le broyant à
l’aide d’un dispositif spécifique, broyeur méca-
nique ou moulin à os (Master-mill®, Meisinger)
(figures 5 et 6).
Selon Cabalé-Serano et al. [8], l’os cortical
« scrapé » a montré qu’il contenait de nom-
breuses protéines pouvant relarguer des
facteurs de croissance (TGF-β1,2, IGF) dans
la matrice extra-cellulaire, favorisant ainsi
l’angiogenèse et l’ostéogenèse.
Os allogénique
Il est similaire à l’os autogène en termes de
composition avec, en plus, l’avantage d’une
1020
large disponibilité, ce qui évite le recours à un
second site opératoire pour le prélèvement.
Selon Tulasne et Andréani [9], l’os allogénique
seul n’a pas de pouvoir ostéogénique mais
peut bénéficier de capacités ostéo-inductives.
Son principal inconvénient réside dans le risque
éventuel de transmission d’une pathologie ou
d’une réaction immunitaire en rapport avec le
donneur, bien qu’il n’existe aujourd’hui aucun
cas de contamination rapporté.
En fonction des différents traitements effectués
sur l’os humain prélevé, il existe 3 catégories
d’os allogénique :
– l’os lyophilisé non déminéralisé (FDBA) ;
– l’os lyophilisé déminéralisé (DFDBA), qui per-
met grâce à la déminéralisation de libérer les
cellules matricielles et d’être ostéo-inducteur ;
– l’os délipidé-déprotéinisé (Biobank®, Puros®) :
les protéines matricielles non collagéniques
sont éliminées, ce qui supprime tout pouvoir
ostéo-inducteur.
Par ailleurs, il existe une large hétérogénéité
dans les sources de cet os allogénique qui peut
provenir de prélèvements effectués soit sur
des têtes fémorales de donneurs vivants lors
d’interventions d’arthroplastie de la hanche,
soit sur des os longs de sujets décédés. Ceci
complique d’autant la reproductibilité des ré-
sultats attendus en termes de résorption.
Xénogreffes
Ce sont des biomatériaux osseux issus d’une
espèce différente. L’os minéral bovin déproté-
iné (DBBM, à titre d’exemple le Bio-Oss®) est un
des matériaux le plus documentés en chirurgie
buccale. Il possède une structure très similaire
à celle de l’os humain. Bien qu’impossible à
écarter totalement, le risque de réaction im-
munitaire ou de transmission d’une pathologie
s’avère très faible et n’a jamais été rapporté.
Par le traitement physico-chimique qu’il subit
lors de sa fabrication, il est exempt de compo-
sants biologiques et n’a donc aucune capa-
cité ostéo-inductrice. Utilisé seul, il est ostéo-­
conducteur et présente une vitesse de résorption
très lente.
Ainsi, dans une étude animale, Janner et al. [10]
comparent le niveau de néoformation osseuse
au sein d’un défaut standardisé obtenu après
utilisation d’une xénogreffe bovine seule ou
CLINIC 2021;42(408-409):1019-1023
 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE

2 3 4

5 6 7

Figure 2
Instrument
associée à une membrane, ou avec de l’os Ainsi, il semble intéressant d’utiliser un mé- SafeScraper® Twist
autogène particulé seul ou avec membrane. lange de différents biomatériaux afin de pro- (Geistlich) permettant
© IS MEDIA 2021

Les résultats montrent que l’adjonction d’os fiter de leurs potentiels respectifs et ainsi favo- de recueillir jusqu’à
2,5 cm3 d’os autogène
autogène particulé associé à une membrane riser une néoformation osseuse stable dans le
dans sa chambre
améliore le résultat obtenu en termes d’os temps (figure 7). par grattage de la
néoformé par rapport à une xénogreffe bo- D’après de nombreux auteurs [10-12], les mé- surface osseuse.
vine. Les résultats les plus favorables sont ob- langes d’os autogène/xénogreffe avec un Figures 3 et 4
tenus avec un ratio xénogreffe/os autogène ratio égal ou légèrement supérieur en os au- Instrument
Micross-Meta®
d’environ 1/1 [11]. togène semblent apporter les meilleurs résul-
(Delynov),
tats. Dans une série de cas, Urban et al [12] d’une capacité de
Matériaux alloplastiques rapportent des gains osseux d’environ 7 mm prélèvement de
Appelés aussi biomatériaux synthétiques (phos- horizontalement et 5 mm verticalement. 0,25 cm3 d’os autogène.
Il présente l’avantage
phates tricalciques, céramiques, hydroxyapa-
de pouvoir être utilisé
tites de synthèse, carbonates de calcium, GESTION DES LAMBEAUX par tunnelisation.
bio-verres), ils ont le principal avantage de ne La dernière étape chirurgicale d’une aug- Figures 5, 6 et 7
présenter aucun risque de transmission d’agents mentation osseuse, quelle que soit la tech- Utilisation d’un moulin
pathogènes comme pour les matériaux précé- nique, consiste en la fermeture des sites. à os Master-mill®
dents. En revanche, ils n’ont aucune capacité Particulièrement dans les interventions de (Meisinger). Le bloc
prélevé est broyé dans
ostéo-inductrice. Leur vitesse de résorption est ROG, la difficulté réside dans la relaxation le moulin à os puis les
variable et dépend du type de substitut, de sa des lambeaux, indispensable pour obte- copeaux sont récupérés
composition et de sa porosité. Très lente pour nir une fermeture muqueuse passive. Pour dans le cylindre de
de l’hydroxyapatite synthétique, la résorption Retzepi et Donos [13] et Urban et al. [14], broyage avant d’être
éventuellement
sera plus rapide, environ quelque mois, pour des cette gestion des lambeaux et aussi des mélangés à une
phosphates tricalciques. sutures représente une étape clé dans la xénogreffe.
Des quelques caractéristiques biologiques réussite de la thérapeutique.
évoquées précédemment, il apparaît que le Selon Ronda et Stacchi [15] et Moses et al. [16],
biomatériau idéal n’existe pas. En effet aucun si la greffe n’est pas recouverte intégralement
matériau utilisé seul ne peut prétendre béné- par les lambeaux, une réponse inflammatoire
ficier d’un potentiel ostéo-conducteur, ostéo-­ et infectieuse peut se produire, conduisant à
inducteur et d’un degré de résorbabilité opti- une dégradation précoce de la membrane, ce
male sur le plan biologique pour induire une qui peut entraîner une perte partielle ou totale
néoformation osseuse maximale. du greffon [17].

CLINIC 2021;42(408-409):1019-1023 1021

 CHIRURGIE
PÉRI-IMPLANTAIRE

8 9 10

11 12 13

Figures 8, 9 et 10 Abord tissulaire dans le secteur vestibulaire à la mandibule (8) : une incision
superficielle dans le périoste (9) permet de relaxer le lambeau avec un décolleur (10). L’absence
de saignement est un signe d’une incision uniquement dans l’épaisseur du périoste.
Figures 11 et 12 Abord lingual mandibulaire : en zone molaire, un décollement jusqu’aux fibres
© IS MEDIA 2021

du muscle mylohyoïdien est réalisé, puis l’utilisation d’un décolleur permet de séparer ses fibres.
Figure 13 En zone prémolaire, les fibres collagéniques du périoste sont progressivement étirées
à l’aide d’un décolleur sécant.

En plus de recouvrir le site de la ROG, la
passivation des lambeaux permet de sutu-
rer sans tensions. En effet, selon une étude de
Burkhardt et Lang [18], une tension supérieure
à 0,1 N au niveau des lambeaux augmenterait
significativement le risque d’exposition du site.
Pour ces auteurs, si un point de suture avec un
fil 7/0 lâche, la tension induite était trop élevée.
Selon Rosenquist [19] ou Ronda et Stacchi [15],
pour obtenir une fermeture pérenne, il est
nécessaire d’inciser le périoste, puis d’étirer
les fibres élastiques du lambeau à l’aide de
décolleurs ou de ciseaux de Metzenbaum.
L’incision du périoste devra être superficielle
pour ne pas léser les structures sous-jacentes.
Dans le cas contraire, outre le risque de lésions
nerveuses, une incision trop profonde peut
provoquer un saignement qui compliquera le
geste chirurgical et augmentera les suites post-­
opératoires en provoquant un hématome.
Pour cela, des techniques peu invasives per-
mettant l’élongation des fibres de collagène
sont décrites dans la littérature. Ces procédures
consistent en l’utilisation de décolleurs [20] ou
d’instruments sécants spécifiques [21].
Urban et al. [22] proposent une classification des
techniques de sutures des lambeaux en fonction
de deux critères : la profondeur du vestibule et
l’état du périoste. Cette technique varie en fonc-
tion du site et du volume greffé. Un vestibule peu
profond complique l’intervention car il faut étirer
davantage les fibres élastiques dans le but de
coapter les berges sans tensions. De plus, une
faible profondeur vestibulaire est fréquemment
associée à un volume greffé important.
Lorsque la ROG est localisée au maxillaire anté-
rieur, une dissection du muscle sub-orbiculaire
pourra être effectuée. Une plastie gingivale est
souvent nécessaire par la suite pour augmenter le
vestibule et ramener du tissu kératinisé en situation
vestibulaire. Ce dernier fait fréquemment défaut
car la ligne de jonction mucco-gingivale se trouve
décalée en raison de la traction des lambeaux
lors de la fermeture du site greffé. Par ailleurs,
lorsqu’un patient a subi une ou des précédentes
greffes, le périoste peut devenir cicatriciel, ce qui
complique la relaxation. Il s’épaissit et il est plus dif-
ficile d’obtenir une élasticité du lambeau. D’après
Triaca et al. [23], une périosto-plastie peut s’avérer
indiquée, le risque étant de perforer le lambeau.

1022 CLINIC 2021;42(408-409):1019-1023


Ainsi, en dehors de la région palatine où la re-
laxation s’avère quasi impossible, selon le site
de l’augmentation osseuse, la relaxation du
lambeau sera abordée de différentes façons.
Au maxillaire, en vestibulaire, la relaxation ne
comporte pas de difficultés particulières. Par
contre, dans les secteurs postérieurs mandi-
bulaires, en vestibulaire, l’incision périostée
devra être délicate dans la région du foramen
mentonnier pour ne pas en léser ses branches
(figures 8 à 10).
À la mandibule, en lingual, les zones rétro-­
molaires et molaires ne nécessitent aucune
incision pour la relaxation. Un décollement
jusqu’au muscle mylo-hyoïdien permet de
séparer le lambeau de ses fibres en utilisant
un instrument mousse comme un décolleur
(figures 11 et 12).
Dans cette région, au niveau prémolaire, l’in-
sertion du mylo-hyoïdien est très basse. Il peut
être alors nécessaire d’inciser le périoste avec
© IS MEDIA 2021
précaution pour relaxer cette partie du lam-
1. Sanz M, Dahlin C, Apatzidou D, et al. Biomate-
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CLINIC 2021;42(408-409):1019-1023
beau ou d’étirer les fibres collagéniques du
périoste avec un décolleur (figure 13).
CONCLUSION
À l’issue de cette présentation des facteurs
essentiels favorisant la réussite thérapeutique
d’une intervention de régénération osseuse
guidée, il apparaît qu’il a été proposé diffé-
rentes procédures utilisant des matériaux va-
riés et des techniques différentes afin d’obtenir
une augmentation du volume osseux.
Les conditions de la réussite thérapeutique
passent, en complément du choix d’une
membrane, par la sélection pertinente d’un
biomatériau ainsi que par la maîtrise de la
fermeture du site opératoire. Enfin, si les
protocoles opératoires peuvent varier, les
principes de base demeurent. Une bonne
compréhension de ces derniers permet de
favoriser le succès de cette thérapeutique en
assurant la fiabilité et la reproductibilité de la
procédure chirurgicale réalisée.
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1023
 BIOMATÉRIAUX
IMPLANTS DENTAIRES
ET ALLERGIE AU TITANE ?
ACTUALISATION DES DONNÉES SCIENTIFIQUES ET ATTITUDE CLINIQUE
AUTEUR RÉSUMÉ
Depuis plusieurs décennies le titane est
Daphné ACHOULINE considéré comme le matériau de choix
DUCICP, en implantologie orale. Cependant,
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP),
quelques études ont rapporté l’apparition
Paris.
de symptômes suite à la pose d’implants
Exercice lbéral à Paris. dentaires en titane chez certains patients.
Le but de cette revue de portée récente est
Lien d’intérêts
de synthétiser les connaissances actuelles
L’auteur déclare n’avoir
concernant l’allergie au titane des implants
aucun lien d’intérêts. dentaires et de proposer une conduite
clinique à tenir dans cette situation.
Référencement
© IS MEDIA 2021
bibliographique
O
Achouline D. Implants
dentaires et allergie au
titane ? Actualisation des n appelle réaction d’« hypersensibi-
données scientifiques lité » une réponse immunitaire spé-
et attitude clinique.
CLINIC 2021; cifique exagérée ou inappropriée.
42(408-409):1024-1032. L’hypersensibilité est à la base de
réactions allergiques et non allergiques.
Le terme d’« allergie », introduit en 1907 par le
pédiatre von Pirquet [1], désignait à l’origine
la manière spécifique dont l’organisme infec-
té réagit à une nouvelle inoculation du même
virus. Ce terme ne préjugeait alors pas du type
de réaction immunologique et ce n’est que
récemment que le mot « allergie » est devenu
synonyme d’hypersensibilité de type I.
En 2004, la classification des allergies et des
hypersensibilités a été établie par la European
Academy of Allergy and Clinical Immunology
et la World Allergy Organization [2]. L’allergie
est décrite comme une réaction d’hypersen-
sibilité initiée par un dérèglement du système
immunitaire qui correspond à une perte de
la tolérance vis-à-vis d’un antigène. Pour que
l’allergie se déclenche, deux conditions sont
nécessaires : une prédisposition génétique et
une exposition à la substance allergène.
La classification de Gell et Coombs de 1963, bien
que remaniée et adaptée aux connaissances
actuelles, est toujours utilisée afin de catégoriser
l’hypersensibilité en quatre types en fonction de
1024
leurs mécanismes [3]. Les types I, II et III corres-
pondent à des réponses immédiates.
Pour le type I, la réaction immunologique est
médiée par des anticorps, les immunoglo-
bulines de type E (IgE), avec une réponse de
10 à 20 minutes.
Le type II décrit une réaction cytotoxique ou
allo-immunisation, caractérisée par une inte-
raction des anticorps, immunoglobulines de
type G (IgG).
Le type III décrit une réaction liée aux com-
plexes immuns : les anticorps IgG sont dans ce
cas dirigés contre des antigènes solubles.
Enfin, le type IV décrit une réaction retardée,
induite par un contact répété d’un allergène
avec la muqueuse ou la peau. Elle est pro-
duite non par des anticorps mais par des cel-
lules immunocompétentes, les lymphocytes T
spécifiques pour un antigène : c’est pourquoi
on utilise les termes de « réaction à médiation
cellulaire ».
La réaction de type IV est la plus fréquente
concernant l’hypersensibilité aux métaux.
Dans la cavité buccale, les réactions de
type I et IV seraient les plus fréquentes avec,
comme le signalent Chaturvedi et al. [4], une
possibilité d’apparition de symptômes qui
peut varier de quelques jours à quelques
années (encadré 1, figure 1).
Alinaghi et al. [5] ont rapporté que l’allergie de
contact concernerait au moins 20 % de la popu-
lation générale, avec une différence significati-
vement plus élevée chez la femme. L’allergie la
plus fréquente serait liée aux métaux et notam-
ment au nickel qui toucherait 15,7 % de femmes
et seulement 4,3 % d’hommes.
En 1984, Peters et al. [6] ont rapporté un cas
d’échec de pacemaker associé à une aller-
gie au titane. Mais ce n’est qu’après plusieurs
échecs inexpliqués en orthopédie que l’aller-
gie au titane a été décrite par Thomas et al.
CLINIC 2021;42(408-409):1024-1032
 BIOMATÉRIAUX

Encadré 1 Chronologie des interventions et suites opératoires rapportées par la patiente.

Octobre 2020, Mme X, 59 ans, est implantée au niveau du secteur 3. Implants en 34 : 3.25 x 11.5, en 35 : 4 x 10 et en 36 : 4 x 10.
Les jours suivants l’intervention, douleur vive au niveau de la 36 avec fatigue importante.
10 jours plus tard, dépose des points de suture : douleurs persistantes, fatigue intense, début de douleurs articulaires aux épaules,
chute importante des cheveux.
Novembre 2020, contrôle 1 mois post-opératoire : douleurs importantes et traces bleues sur la gencive ➜ prescription pommades
Pansoral et Dynexan 2 % (inefficace).
Janvier 2021, 3 mois post-opératoire : pose des vis de cicatrisation (alliage titane, vanadium, aluminium).
1 semaine plus tard, de multiples symptômes débutent ou s’amplifient :
✓ douleurs amplifiées au niveau de la gencive et des ganglions sous-mandibulaires ;
✓ douleurs articulaires à l’épaule gauche, au bras gauche, particulièrement invalidantes ;
✓ douleurs au bout des doigts avec liseré foncé sur tous les ongles et progressivement coloration rouge des ongles ;
✓ fatigue accrue, tachycardie, insomnies (tachycardie et brûlures bouche et pieds, sensation de pieds qui brûlent
avec coloration rouge) ;
✓ douleur sein droit (de type électrique) : échographie RAS ;
✓ bilan sanguin prescrit par médecin généraliste : RAS.
Fin janvier 2021, demande de retrait des implants ➜ le praticien prescrit Solupred + Dalacine.
Février 2021, dépose de l’implant 36 et prescription consultation en allergologie.
© IS MEDIA 2021

Entretemps, d’autres symptômes apparaissent :

✓ crise de colique néphrétique ;
✓ douleurs amplifiées épaule gauche avec point transfixiant ;
✓ acouphènes et quelques vertiges ;
✓ douleurs bras gauche amplifiée et douleur au niveau de la veine avec léger gonflement irradiant jusque dans la main et les doigts ;
✓ brûlures en bouche, gencive, langue, palais, goût métallique prononcé.
Consultation en urgence à l’hôpital, on constate une bonne intégration des implants en 34 et 35, une gencive encore inflammatoire
suite à l’extraction du 1er implant et on assure la patiente qu’il n’existe pas d’allergie aux implants en titane.
Mars 2021, consultation en allergologie ➜ patch-tests demandés pour titane, vanadium, aluminium, nickel, palladium, mercure (figure 2) :
✓ lecture à 48 h : réaction Palladium, Nickel ;
✓ lecture à 72 h : Palladium +++ / Nickel ++ / Mercure ++.
Mars 2021, dépose des deux implants en 34 et 35 :
✓ tachycardie mais de façon moins intense et particulièrement en position allongée ;
✓ veines gonflées et bleues, brûlures aux pieds et sensations d’engourdissement dans les jambes ;
✓ extrémités (doigts) sensibles et rouges ;
✓ douleurs épaule et bras gauches et particulièrement des veines de l’avant-bras avec gonflement et irradiations jusque dans la main ;
✓ acouphènes permanents, gout métallique et langue sensible.
Fin mars 2021, tension importante au niveau du cou avec sensation d’engourdissement, malaise vagal. Consultation aux urgences :
✓ bilan cardio : RAS ;
✓ bilan Sanguin : RAS ;
✓ écho doppler bras gauche, clavicule, cou : RAS sans signes de thrombose.
Retrait des points de suture et décision de dépose des prothèses métalliques (nickel chrome) posées en 2012.
Avril 2021, symptomatologie persistante après dépose d’un des deux bridges :
✓ mal de gorge, douleur gencive persistante,
brûlure en bouche et goût métallique ;
✓ pieds qui brûlent ;
✓ acouphènes persistants et vertiges ;
✓ douleur bras gauche et vaso-dilatation générale des veines en particulier
sur l’avant-bras gauche avec œdème et irradiations dans la main ;
✓ arythmie cardiaque et insomnies.
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Consultation en ORL prévue. Figure 1 Bilan allergologique de la patiente.

CLINIC 2021;42(408-409):1024-1032 1025

 BIOMATÉRIAUX
en 2006 [7]. Plus récemment, les principes de
la réponse allergique immunologique ont été
décrits par Fage et al. [8].
Concernant l’implantologie intra-orale, quelques
publications rapportent des phénomènes
similaires en termes de réactions allergiques
dans lesquelles le titane et ses alliages seraient
impliqués.
En odontologie, le titane le plus utilisé est dit
« commercialement pur » (Cp) ; il contient des
concentrations différentes d’oxygène, de fer,
d’aluminium, d’azote, de carbone et d’hydro-
gène. Il en existe 4 grades de 1 à 4, le grade 4
étant le matériau de choix en implantologie.
Les grades 5 à 38 sont des alliages ; le titane
de grade 5 ou TA6V4 est également utilisé en
implantologie.
L’ASTM (American Society for Testing and
Materials) a classé les alliages de titane selon
leurs compositions chimiques, comme décrit
© IS MEDIA 2021
dans le tableau 1.
Pour Siddiqi et al. [9], certaines lésions orales
pourraient être liées à des réactions aller-
giques au titane en raison de leur proximité
avec les implants métalliques. La liaison tem-
porelle entre exposition et apparition des lé-
sions serait également un argument en faveur
de cette allergie. En accord avec les auteurs
précédents, Javed et al. [10] et Bilhan et al. [11]
signalent que, bien que le titane soit le maté-
riau de choix pour les implants dentaires en
termes de biocompatibilité et de résistance
mécanique, il pourrait entraîner des réactions
de toxicité ou d’hypersensibilité de type I ou IV.
Différents tests sont utilisés pour mettre en évi-
dence les réactions d’hypersensibilité. Le test
cutané ou prick-test permet d’obtenir des ré-
sultats en 10 à 20 minutes et met donc en évi-
dence une réaction de type I dite immédiate.
Il démontre la présence d’IgE spécifiques vis-
Tableau 1 Les différents alliages de titane selon leurs compositions chimiques.
Grades de titane Titane Fer Oxygène
Grade 1 99 0,15 0,12
Grade 2 99 0,20 0,18
Grade 3 99 0,25 0,25
Grade 4 99 0,30 0,35
Grade 5 90 0,40 0,20
1026
à-vis d’un allergène porté par un mastocyte
cutané. Le test épicutané ou patch-test, qui
permet une lecture en 3 à 7 jours, est plus sen-
sible mais moins spécifique que le prick-test. Il
met en évidence une réaction de type IV dite
retardée.
Le test de transformation lymphocytaire ou LTT
est un test sanguin qui permet de rechercher
une réaction d’hypersensibilité de type IV. Il est
possible d’utiliser également une version mo-
difiée du test LTT par l’apport de la technolo-
gie Memory Lymphocyte Immuno-Stimulation
Assay (MELISA®). Le test MELISA® permet une
détection immunologique des récepteurs anti-
géniques présents sur la membrane extérieure
des cellules.
L’objectif de cet article est, à la lueur des
données issues de la littérature scientifique
récente, de préciser la symptomatologie cli-
nique et la prévalence des allergies au titane
ou à ses alliages en implantologie intra-orale
et de proposer quelques repères dans le cadre
de la prise en charge d’un patient rapportant
ou présentant un terrain allergique.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Une revue de portée concernant les travaux
scientifiques portant sur l’allergie ou l’hypersen-
sibilité en relation avec le titane et ses alliages
a été entreprise.
La question posée a été construite selon un mo-
dèle PICO (Patient, Intervention, Comparison,
Outcome). « Pour des patients présentant un ter-
rain allergique aux métaux, quel est le risque
d’échec ou de morbidité entraîné par la mise
en place d’un implant dentaire en titane ou en
alliage de titane par rapport à un patient non
allergique ? ».
La base de données bibliographique Medline®
accessible grâce au moteur de recherche
Azote Carbone Hydrogène Aluminium Vanadium
0,05 0,06 0,01 0 0
0,05 0,06 0,01 0 0
0,05 0,06 0,01 0 0
0,05 0,06 0,01 0 0
0,05 0,10 0,01 5,50-6,75 3,50-4,50
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Tableau 2 Études incluses dans la synthèse de la littérature.

Revues de littérature (6) Études prospectives (7)
Siddiqi et al., 2011 [9] Vijayaraghavan et al., 2012 [25]
Javed et al., 2013 [10] Bilhan et al., 2013 [11]
Goutam et al., 2014 [28] Chaturvedi et al., 2013 [4]
Fage et al., 2016 [8] Wood et al., 2015 [27]
Mombelli et al., 2018 [23] Fage et al., 2016 [8]
Kim et al., 2019 [22] Albrektsson et al., 2018 [26]
Plikrylová et al., 2019 [24]
Études rétrospectives ou expérimentales (4)
Müller et al., 2006 [15]
Sicilia et al., 2008 [12]
De graaf et al., 2018 [13]
Hosoki et al., 2018 [21]
Cas cliniques (5)
Mitchell et al., 1990 [14]
Du Preez et al., 2007 [17]
Egusa et al., 2008 [18]
Lim et al., 2012 [19]
Hosoki et al., 2016 [20]

Pubmed® a été consultée avec comme mots-
clés MeSH (Medical Subject Headings) prin-
cipaux dental implant, titanium, titanium alloy,
allergy, hypersentivity combinés à l’aide des
opérateurs booléens AND et OR.
La recherche a été effectuée sans limitation de
dates parmi les travaux publiés en anglais.
© IS MEDIA 2021
publiés entre 1990 et 2019 ont finalement été
sélectionnés et les caractéristiques de ces
publications sont précisées dans le tableau 2.
RÉSULTATS
Des résultats issus de ces 22 articles, publiés
durant les 30 dernières années, il est possible

Plusieurs équations de recherche ont permis
de retrouver différentes publications :
– (allergy AND dental implant*) AND titanium* :
69 résultats ;
– ((hypersensitivity AND dental implant*) AND
titanium) : 49 résultats ;
– (allergy OR hypersensitivity) AND dental
implant* AND (titanium alloys OR titanium*) :
69 résultats.
Après lecture des résumés et exclusion des dou-
blons, il apparaît que, tous les résultats de la re-
cherche avec le terme hypersensitivity étant in-
clus dans ceux avec allergy, les 69 résultats de la
recherche initiale ont été conservés. De même,
tous les résultats obtenus avec titanium alloy
ont été retrouvés avec l’équation de recherche
contenant titanium*.
Différents critères d’inclusion ont été utilisés
pour retenir les publications pertinentes :
– articles traitant de l’hypersensibilité ou de l’al-
lergie au titane avec des implants dentaires ;
– études cliniques rétrospectives et rapports
de cas, quel que soit le recul clinique.
Ont été exclus de la sélection les travaux
in vitro, les études effectuées chez l’animal
et les publications traitant de l’allergie au
titane sans rapport avec les implants den-
taires.
Après une lecture complète, sur les 69 publica-
tions initialement retrouvées, seuls 22 articles
de dégager les éléments de réponse suivants
concernant l’allergie au titane en implantolo-
gie orale.
Prévalence de l’allergie au titane
des implants dentaires
On retrouve dans la littérature une prévalence
de l’allergie au titane d’environ 0,6 % fondée sur
l’étude rétrospective de Sicilia et al. [12]. Sur les
1 500 patients inclus, les auteurs ont sélectionné
35 patients parmi lesquels 16 patients ont pré-
senté une symptomatologie qui s’apparente à
une réponse allergique après la mise en place
d’un implant dentaire en titane ; 19 autres pa-
tients avaient des prédispositions au dévelop-
pement d’une allergie au titane par le biais d’un
terrain génétique favorable ou d’une exposition
préalable. Sur l’ensemble de ces 35 patients,
9 patients ont présenté une réponse positive aux
différents tests allergologiques cutanés et épicu-
tanés pratiqués. Concernant la symptomatolo-
gie accompagnant ces manifestations, il a été
rapporté des rashs, de l’urticaire, des prurits, des
rougeurs, des dermatites et de l’eczéma.
Pour de Graaf et al. [13], dans une étude rétros-
pective incluant 458 patients testés par patch-
test, la prévalence de l’allergie au titane serait
de 5,7 %.
Dans une revue de la littérature concernant
l’allergie au titane, Fage et al. [8] rapportent

CLINIC 2021;42(408-409):1024-1032 1027

 BIOMATÉRIAUX

une prévalence de cette allergie mise en
évidence par patch-test ou par test MELISA®
variant de 0 à 37,5 % selon les études sélec-
tionnées. Cependant, les critères de sélection
des patients étudiés ainsi que la méthodologie
des études, qui n’est pas standardisée donc
non reproductible d’une étude à l’autre, com-
promettent la validité des résultats proposés.
Signes cliniques associés à l’allergie
au titane des implants dentaires
Plusieurs publications ont décrit des réactions
aux implants dentaires en titane qualifiées d’al-
lergiques. Ces rapports de cas soulignent des
similarités dans les signes cliniques rapportés.
Les principaux signes extra-oraux, situés au
niveau facial, sont représentés par des der-
matites atopiques, des érythèmes, des rashs,
de l’urticaire, de l’eczéma, un œdème ou des
douleurs associées.
© IS MEDIA 2021
Ainsi Mitchell et al. [14] ont décrit 2 cas cliniques
dans lesquels les patients ont développé des
hyperplasies gingivales 2 semaines après la
mise en place de piliers prothétiques en titane
commercialement pur (TiCp) sur 4 implants
mandibulaires destinés au port d’une prothèse
complète. Les piliers ont été déposés 5 mois
plus tard et les signes cliniques ont disparu.
Puis les piliers prothétiques ont été remplacés
par des piliers en or de type III spécialement
conçus sans l’observation de nouveaux symp-
tômes.
En 2006, Müller et al. [15] ont étudié les dossiers
cliniques de 56 patients qui ont développé une
symptomatologie après la pose d’implants
dentaires ou de prothèses supra-implantaires.
Différents signes cliniques évocateurs d’une
allergie ont été décrits. Sur les 56 patients,
21 ont été testés positifs au test sanguin aller-
gologique MELISA® pour le titane, test validé

Le tableau 3 synthétise les principaux signes
cliniques rapportés dans ces différentes pu-
blications en rapport avec l’allergie au titane
utilisé en implantologie. Le délai d’apparition
des symptômes et le type de matériel implan-
taire sont précisés de même que le nombre de
patients affectés.
scientifiquement par Valentine-Thon et al. [16].
Les 54 patients ayant accepté une dépose
des implants ont vu leurs symptômes dis-
paraître. Parmi ces derniers patients, après
un délai de 6 à 9 mois post-explantation,
15 patients ont été testés négativement par
MELISA ®.

Tableau 3 Symptomatologie clinique rapportée concernant l’allergie au titane et délais d’apparition d’après les publications retenues
dans cette synthèse de la littérature.
Délai Nombre de patients
Auteurs Signes cliniques décrits d’apparition Exposition
concernés
Mitchell et al., Hyperplasie gingivale 2 semaines Implants dentaires TiCp 1
1990 [14] 3,5 mois Grade NR 1
Müller et al., Dermatite et forme d’acné de la face 6 mois Implants dentaires et piliers TiCp 21/56
2006 [15] Grade NR
Du Preez, et al., Douleur, congestion des tissus mous, œdème 1 semaine Implants dentaires TiCp 1
2007 [17] au niveau des sillons sous-mentonnier et labial Grade IV
Sicilia et al., Rash, urticaire, prurit, rougeurs, dermatites et Non renseigné Implants dentaires TiCp 9/1500
2008 [12] eczéma Grade NR
Egusa et al., Eczéma de la face 2 ans Implants dentaires TiCp 1
2008 [18] Grade I
Lim et al., Rougeur des tissus mous, inconfort, prurit, 48 heures Piliers implantaires dentaires TiCp 1
2012 [19] eczéma Grade IV recouvert de TiN
Hosoki et al., Forme d’eczéma 6 ans Implants dentaires TiCp 1
2016 [20] Grade IV
Hosoki et al., Douleur, rash, démangeaison, urticaire, Non renseigné Implants dentaires TiCp Grade IV 4/16
2018 [21] inconfort, stomatite, lichen plan

1028 CLINIC 2021;42(408-409):1024-1032


Du Preez et al. [17] ont rapporté le cas d’une
patiente opérée avec succès et sans sympto-
matologie d’une fracture du métatarse réduite
et maintenue par des plaques de titane sans
précision de date avant la mise en place de
6 implants en titane de grade IV à la mandi-
bule. À 1 semaine post-opératoire, un œdème
des tissus mous péri-implantaires est apparu
localement puis s’est propagé secondaire-
ment à la région sous-mentonnière. Des dou-
leurs associées ainsi qu’une hyperhémie des
tissus mous environnants sans nécrose ont été
décrites. Les implants ont été déposés avec
curetage des sites opératoires, ce qui a im-
médiatement entraîné une amélioration des
symptômes. Des prélèvements histologiques
ont mis en évidence une probable hypersensi-
bilité de type IV avec une sensibilisation initiale
liée au traitement de la fracture du métatarse.
Egusa et al. [18] ont signalé le cas d’une
© IS MEDIA 2021
patiente qui a développé un eczéma facial
1 semaine après la pose d’un implant en TiCp
de grade I. Le diagnostic d’allergie au titane a
été posé près de 2 ans après implantation en
effectuant un test de transformation lympho-
cytaire. La dépose de l’implant a entraîné la
disparition complète des symptômes en 6 mois.
Lim et al. [19] ont décrit le cas d’une patiente,
sans antécédent d’allergie aux métaux, qui a
signalé un inconfort suite à la pose de piliers
et de prothèses fixées supra-implantaires en
titane de grade IV recouvert d’une couche de
nitrure de titane. La patiente avait déjà été
implantée sans effets secondaires. À la dépose
de ces nouveaux éléments, il a été observé
des érythèmes de la muqueuse. La réalisation
de nouvelles prothèses et de piliers supra-­
implantaires sans couche nitrurée a entraîné
une disparition des symptômes.
En 2016, Hosoki et al. [20] ont rapporté le
cas d’un patient sans antécédent allergique
chez lequel 2 implants dentaires en TiCp de
grade IV ont été posés. Deux années plus tard,
une fracture de la jambe a été traitée par des
plaques d’ostéosynthèse utilisant des vis en
titane. À 6 mois post-opératoire, un eczéma
nummulaire à la surface de la peau en regard
de la zone traitée est apparu. Le retrait du ma-
tériel d’ostéosynthèse 1 an plus tard a entraîné
une diminution drastique de l’eczéma qui a fini
CLINIC 2021;42(408-409):1024-1032
BIOMATÉRIAUX
par disparaître avec la dépose de la prothèse
supra-implantaire et des implants dentaires.
Plus récemment, Hosoki et al. [21] ont réalisé
une étude transversale sur 270 patients sus-
pectés de présenter une allergie aux métaux
utilisés dans les traitements dentaires parmi
lesquels 16 avaient des implants dentaires. Un
diagnostic allergique pré-opératoire a été fait
à l’aide d’un patch-test sur différents types de
métaux. Parmi les 16 patients implantés, 5 ont
été testés négatifs et 11 positifs dont seulement
4 positifs au titane. Concernant ces 4 derniers
patients, 3 ont présenté des signes allergiques
sévères après implantation. Toutes les restau-
rations métalliques intra-orales et les implants
dentaires en titane ont été déposés secondaire-
ment chez 1 patient, ce qui a entraîné la dispa-
rition totale des symptômes. Pour 2 autres pa-
tients, les restaurations métalliques en dehors
des implants ont été déposées et les signes ont
décru considérablement. Le dernier patient de
ce groupe de 4 testés positifs au titane et ayant
présenté des signes cliniques secondaires à
l’implantation n’a pas souhaité déposer ses res-
taurations métalliques ni ses implants. Il a reçu
un traitement symptomatique, ce qui a entraîné
une légère amélioration de la situation.
Par ailleurs, il a été rapporté des phénomènes
d’usure et de corrosion des implants dentaires
associés au titane qui entraîneraient la libération
de particules et d’ions TiO2. Ceux-ci se dépo-
seraient au sein des tissus environnants, en-
traînant des réactions inflammatoires. Selon
Kim et al., ces phénomènes pourraient ainsi
induire des réactions d’hypersensibilité [22].
Mombelli et al. soulignent que les signes dé-
crits par les auteurs cités précédemment ne
sont pas limités à un contact direct avec le
titane [23]. Selon ces auteurs, il y aurait un
lien entre la corrosion entraînant la présence
d’ions titane et les complications biologiques.
En ce sens, plusieurs publications évoquent un
lien potentiel entre le titane, les particules métal-
liques en rapport avec l’usure et la corrosion et
l’apparition de péri-implantites [9, 24, 25]. Pour
Albrektsson et al. [26], il apparaît cependant que
l’étiologie de la perte osseuse marginale serait
strictement d’origine immunologique même si
d’autres complications infectieuses pourraient
être impliquées.
1029
 BIOMATÉRIAUX
Figure 2
Tests cutanés
par patch-test (a)
positifs au
chrome-cobalt (b)
(photos 2a
Dr Edouard Sève).
© IS MEDIA 2021
DISCUSSION
Les résultats de cette revue de littérature
montrent que, globalement, peu de publi-
cations rapportent une allergie au titane en
rapport avec l’implantologie dentaire, et ceci
chez un faible nombre de patients avec ou
sans terrain allergique aux métaux. De plus,
les données concernant la prévalence de cette
allergie apparaissent trop disparates pour
permettre une évaluation valide.
Par ailleurs, le nombre élevé de signes cliniques
associés à cette allergie rend difficile le dia-
gnostic certain sans test systématique de sen-
sibilité. À ce titre, il est intéressant de remarquer
que la plupart des publications décrites pré-
cédemment mentionnent explicitement l’utili-
sation d’un test allergologique afin de poser le
diagnostic d’allergie au titane.
Dans différentes revues de la littérature, Wood
et al. [27] et Goutam et al. [28] discutent de la
pertinence des différents tests utilisés pour le
diagnostic de l’allergie au titane.
Le test épicutané ou patch-test (figure 2a) utilise
le principe de la réexposition de la peau aux al-
lergènes suspectés comme étant en cause dans
l’apparition de signes cliniques. Les résultats sont
recueillis à 48 heures, permettant ainsi le dia-
gnostic d’hypersensibilité de type I (figure 2b).
Les limites de ce test sont sa faible sensibilité
ainsi que l’absence de standardisation quant
1030
2b
à la forme chimique du titane utilisée dans la
réalisation du patch-test. Wood et al. [27] ont
notamment montré qu’il existe un assortiment
de poudres, solutions ou crèmes utilisées à des
concentrations différentes de titane dans les
patch-tests et que ceux-ci se révèlent très rare-
ment positifs au titane. Comme l’ont signalé Forte
et al. [29], ceci en limite l’indication systématique
dans le diagnostic des allergies aux métaux. En
dépit du fait de ne pas être le plus pertinent, il
représente, par sa simplicité d’exécution et la
rapidité d’obtention des résultats, le test le plus
fréquemment pratiqué comme le confirment
les méthodologies appliquées dans les travaux
retenus dans cette revue de la littérature [19-21].
En complément du patch-test, certains au-
teurs comme Sicilia et al. [12] utilisent le prick-
test, test cutané qui permet le diagnostic des
hypersensibilités de type IV avec une lecture
en 10 à 20 minutes.
Egusa et al. [18], quant à eux, ont utilisé le test
de transformation lymphocytaire ou LTT,
test sanguin qui permet de confirmer l’identi-
té d’allergènes détectés lors des tests cutanés.
Ce dosage est également utile lorsque les tests
cutanés sont impossibles. Il est possible d’utili-
ser également une version modifiée du test LTT
par l’apport de la technologie MELISA®. Ce test
sanguin, scientifiquement validé [16] détecte les
hypersensibilités de type I et de type IV aux mé-
CLINIC 2021;42(408-409):1024-1032

taux tels que le mercure, l’or, le palladium et le
titane. Ainsi, Müller et al. [15] ont montré que, sur
les 56 patients exposés au titane de par leurs
implants dentaires, 21 (37,5 %) ont été testés po-
sitifs au test sanguin allergologique MELISA®
pour le titane alors que ces mêmes patients
avaient été testés négatifs au patch-test.
Le test MELISA® ayant une meilleure sensibi-
lité, on peut donc affirmer qu’il serait le plus
à même de poser le diagnostic quant à une
potentielle allergie au titane.
Compte tenu de la difficulté du diagnostic, la
littérature scientifique donne peu d’indications
sur la conduite à tenir face à des patients pré-
sentant des réactions d’hypersensibilité de
type I ou IV au titane contenu dans les implants
dentaires. Bien que probablement d’une faible
prévalence, il a été rapporté que certaines
complications biologiques comme la perte os-
seuse marginale pourrait être en lien avec la
© IS MEDIA 2021
réponse immunologique induite par l’exposition
au titane. En outre, il semble que l’apparition de
signes cliniques décrits comme en rapport avec
des réactions d’hypersensibilité de type I ou IV
pourrait intervenir de plusieurs jours à plusieurs
années suite à la pose d’implants dentaires
en titane. Leur disparition suite à la dépose de
l’implant reste le moyen principal pour établir
un diagnostic probable d’allergie au titane as-
sociée aux implants dentaires.
Selon Wood et al. [27] et Přikrylová et al. [24], en
cas de réaction suspectée d’hypersensibilité de
type IV à un métal, les recommandations sont
aujourd’hui l’abstention de l’utilisation du métal
concerné ou la dépose. Parmi les études trou-
vées sur le sujet, aucune ne concernait des im-
plants dentaires de grade V en alliage de titane.
Il n’a pas non plus été trouvé de relation entre
hypersensibilité au titane et réponse positive à un
test allergologique pour l’aluminium ou le vana-
dium. Pour Hosoki et al. [21], un patient présen-
tant un terrain allergique à différents métaux doit
être considéré à risque sur le plan implantaire.
Dans les études précédemment citées où une
réaction secondaire est apparue après implan-
tation évoquant une situation d’allergie pro-
bable à un composant métallique, la disparition
totale ou quasi totale de cette symptomatologie
clinique est intervenue avec un délai variant de
2 à 12 mois une fois les implants déposés.
CLINIC 2021;42(408-409):1024-1032
BIOMATÉRIAUX
Il est à noter néanmoins que, dans ces situa-
tions, les interventions de dépose implantaire
s’avèrent parfois délabrantes sur le plan os-
seux et souvent responsables de la libération
de débris métalliques dans l’environnement
du site opératoire, situation peu propice à la
sédation rapide de la symptomatologie par
élimination de l’allergène responsable. Et ceci,
d’autant plus que le diagnostic et la décision
d’explantation interviennent tardivement par
rapport à l’implantation.
Par ailleurs, il subsiste des situations où la dé-
pose des implants dentaires (ou autres dis-
positifs implantables en titane) entraîne une
altération du mode de vie du patient et pour
lesquelles la dépose n’est donc pas souhaitée.
Dans les cas où les implants ne peuvent être
déposés, les symptômes associés persistants
peuvent être traités par voie médicamen-
teuse [21].
Ainsi, dans les situations de suspicion de ter-
rain allergique, si une intervention chirurgi-
cale de mise en place d’implants dentaires
est envisagée, un examen médical avec un
interrogatoire orienté sur les allergies poten-
tielles puis complété si nécessaire par un bilan
allergologique peut s’avérer pertinent afin de
détecter une hypersensibilité spécifique au ti-
tane ou aux métaux constitutifs des alliages de
titane utilisés en implantologie orale.
L’interrogatoire vise à rechercher des antécé-
dents allergiques, suspectés ou diagnostiqués,
notamment à différents métaux ou dans les si-
tuations d’échecs d’implantations antérieures.
Si un patient est dans l’une de ces situations,
il est considéré à risque de développer une
réaction d’hypersensibilité au titane et il est
indiqué de prescrire un test allergologique
MELISA® qui orientera la décision thérapeu-
tique vers l’abstention ou la réalisation de
l’intervention.
Concernant un patient ayant été implanté ré-
cemment et présentant des signes cliniques
évoquant une hypersensibilité au titane, il
faut établir les circonstances d’apparition
(signes cliniques, lésion initiale et localisation,
date d’apparition), les évolutions spontanées
ainsi que les lésions secondaires éventuelles
et, enfin, les traitements déjà utilisés, avec
leurs effets associés.
1031
 BIOMATÉRIAUX

Dans cette situation, un test allergologique aux
métaux suspectés d’entrer dans la composition
des implants ou des infra/supra-structures
prothétiques et plus particulièrement au titane
est indiqué. Si le diagnostic d’hypersensibilité
au titane est avéré, la dépose de l’implant en
titane doit être proposée en association avec
un traitement prothétique de remplacement.
Si cette dépose n’est pas souhaitée par le pa-
tient, un traitement symptomatique est mis en
place dans le cadre d’un suivi régulier.
CONCLUSION
À l’issue de cette revue de portée, il apparaît
que l’allergie au titane concernant les implants
dentaires, bien que très peu fréquente, a été
rapportée dans quelques publications cli-
niques. La prévalence exacte de ces allergies
ou hypersensibilités, probablement très limi-
tée, apparaît difficile à établir avec précision,
© IS MEDIA 2021
des publications présentant un faible niveau
de preuve scientifique.
Par ailleurs, la littérature scientifique est encore
insuffisante pour dégager un tableau clinique
exhaustif et univoque de cette symptomato-
logie. De même, il n’existe pas de consensus
sur une standardisation du protocole concer-
nant le ou les tests allergologiques à effectuer
pour poser un diagnostic valide d’allergie au
titane ou à d’autres constituants métalliques
des alliages de titane utilisés en implantolo-
gie dentaire.
Néanmoins, du fait de la symptomatologie
assez diverse de ces phénomènes aller-
giques, de la morbidité associée et des dif-
ficultés rencontrées parfois lors de la dépose
nécessaire, il apparaît judicieux de proposer
un bilan allergologique préopératoire en cas
d’antécédents rapportés ou de suspicion d’al-
lergies à différents métaux avant d’envisager

les quelques données existantes reposant sur une intervention de chirurgie implantaire.

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1032 CLINIC 2021;42(408-409):1024-1032

 BIOMATÉRIAUX

LES IMPLANTS EN ZIRCONE :

L’ALTERNATIVE FIABLE AU TITANE ?
AUTEURS
Jonathan GUCCIARDI
DUCICP,
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP),
Exercice libéral, Paris.
Yann SAIZOU
DUCICP,
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP),
Exercice libéral, Paris.
Pascaline DORMAGEN
© IS MEDIA 2021
RÉSUMÉ
L’utilisation d’oxyde de zirconium sous
différentes formes (Y-TZP ou ATZ) permet
la fabrication d’implants intra-oraux en zircone
qui sont proposés sur le marché depuis
quelques années pour répondre à une demande
de restriction de l’apport métallique au sein des
dispositifs implantables ou prothétiques. À la
lumière de la littérature récente, la pérennité
de ces implants est-elle suffisante pour
représenter une alternative fiable à l’utilisation
des implants en titane dans le cadre du
traitement de l’édentement unitaire ou partiel ?
implantaires fins [2]. Par ailleurs, quelques
auteurs [3] ont signalé l’existence de manifes-
tations allergiques provoquées par le titane de
différents matériels chirurgicaux (vis, plaques
d’ostéosynthèse) ou de dispositifs médicaux
utilisés notamment en implantologie orale.
D’une prévalence d’environ 0,6 %, ces allergies
secondaires à une implantation orale sont ac-
compagnées d’une morbidité non négligeable
qui ne cède généralement qu’après dépose
du matériel implanté [4].

DUCICP,
Université de Paris, Dans ces situations, une alternative au titane
Hôpital Rothschild (AP-HP), ou à ses différents alliages métalliques im-

C
Exercice libéral, Paris.
plantables peut s’avérer nécessaire. Après
Simon TORDJMAN oncernant l’implantologie endo-­ quelques tentatives infructueuses concernant
Exercice libéral en
Stomatologie, Paris. osseuse, le titane et ses alliages sont l’utilisation d’implants en céramique en rai-
Olivier FROMENTIN aujourd’hui considérés comme la son de leur faible résistance mécanique [5],
PU-PH, référence en matière de matériau le dioxyde de zirconium (ZrO2) a été proposé,
Responsable du DUCICP,
Labo URB2i, ostéo-intégrable. Ainsi, la récente revue systé- depuis plus de 20 ans, pour de nombreuses
Université de Paris, matique de la littérature de Howe et al. [1] rap- applications prothétiques ou implantaires [6]
Hôpital Rothschild (AP-HP).
porte des taux de survie des implants en titane (figure 1).
Lien d’intérêts à 10 ans compris entre 86 et 98 %. Ce matériau, modifié par l’apport d’yttrium
Les auteurs déclarent Cependant, dans le secteur antérieur, ce mé- (Y-TZP ou Yttria-Stabilized Tetragonal Zirconia
n’avoir aucun lien
d’intérêts. tal ou ses alliages, tant au niveau implantaire Polycrystalline) [7] ou par l’apport d’alumine
qu’au niveau des composants prothétiques, (ATZ ou Alumina Toughened Zirconia) [8], s’est
Référencement peuvent entraîner un aspect gingival gri- avéré le matériau biocompatible [9] le plus
bibliographique
Gucciardi J, Saizou Y, sâtre inesthétique au travers des tissus péri-­ apte à permettre une intégration osseuse [10]
Dormagen P, Tordjman S, et à bénéficier d’une résistance mécanique
Fromentin O. Les implants
en zircone : l’alternative suffisante [8] pour envisager la production de
fiable au titane ? matériel implantaire comme alternative aux
CLINIC 2021;
42(408-409):1033-1039. implants métalliques.
Néanmoins, quelques auteurs ont évoqué
leurs interrogations concernant ces implants
Figure 1 zircone, particulièrement à propos du manque
Mise en place
de données cliniques à long terme en rapport
d’un implant cylindro-
conique en zircone au avec les propriétés mécaniques du matériau
maxillaire (NobelPearl et à son comportement dans la durée [11-13].
Tapered RP). L’implant Ainsi, quelques travaux in vitro rapportent les
sur son porte-implant (a)
limites de ce matériau en termes de fatigue
prêt à être utilisé au
niveau du secteur 1a 1b mécanique, de propagation des fissures ou
maxillaire antérieur (b). d’hydratation impactant la résistance méca-

CLINIC 2021;42(408-409):1033-1039 1033

 BIOMATÉRIAUX
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Recherche Pubmed :
(Zirconia* AND dental implant*)
AND – études cliniques humaines concernant l’utili-
(implant failure sation d’implants en zircone dans le traitement
OR treatment outcome)
de l’édentement unitaire ou partiel ;
– études cliniques prospectives ou rétrospec-
tives rapportant explicitement, et quelle que
soit la durée de suivi, des taux de survie ou des
320 articles taux de succès implantaire concernant les im-
plants en zircone ;
Premières lecture – revues systématiques et méta-analyses rap-
des titres Retrait de 269 articles portant la pérennité des implants en zircone.
et des résumés Les critères d’exclusion des publications ont
été les suivants :
51 articles – études cliniques concernant l’utilisation d’im-
plants en zircone dans le traitement de l’éden-
Lecture
Retrait de 26 articles tement total ;
du texte complet
– articles en rapport avec l’accastillage pro-
25 articles thétique en zircone ;
2 – revues narratives ou rapports de cas des-
criptifs sans suivi concernant l’utilisation d’im-
Figure 2 plants en zircone ;
© IS MEDIA 2021

Diagramme de
flux des données
nique de la zircone [14]. Actuellement, il n’existe
bibliographiques. pas de consensus sur cette problématique de
résistance mécanique à long terme du maté-
riau qui pourrait affecter la pérennité clinique
des implants en zircone utilisés dans les traite-
ments implanto-prothétiques.
L’objectif de cet article est de synthétiser les
connaissances scientifiques actuelles concer-
nant la pérennité des implants en zircone en
termes de taux de survie et de perte osseuse
marginale péri-implantaire.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Cette revue protocolée de la littérature a été
conduite pour répondre à la question suivante
construite sur un modèle PICO (Popula-
tion, Intervention, Comparaison, Outcomes) :
« Chez l’édenté partiel, l’utilisation d’implants
en zircone permet-elle un taux de survie et un
taux de succès implantaire similaires à ceux
des implants en titane ? »
La recherche bibliographique a été effectuée en
mars 2021 sur les 10 dernières années et limitée
aux publications en langue anglaise accessibles
sur la base de données Pubmed/Medline.
L’équation de recherche utilisée a été : (Zirconia*
AND dental implant*) AND (implant failure OR
treatment outcome).
Les critères d’inclusion des publications ont été
les suivants :
– publications rapportant les résultats d’étude
in vitro ou chez l’animal.
Cette recherche protocolée menée dans la
base de données Pubmed a permis de re-
trouver 320 publications.
La première lecture des titres puis des résu-
més et l’application des critères d’inclusion/
exclusion ont entraîné le retrait de 269 publi-
cations non pertinentes avec le sujet de cette
synthèse de la littérature. Concernant les
51 sélections, la lecture des textes complets
s’est traduite par l’exclusion de 26 articles
supplémentaires.
Les 25 publications retenues [15-39] (figure 2),
publiées entre 2012 et 2020, qui constituent
cette synthèse de la littérature consacrée aux
taux de survie et taux de succès des implants
zircone, sont composées de :
– 7 revues systématiques ou méta-analyses
publiées ;
– 2 essais cliniques contrôlés randomisés ;
– 11 études prospectives ;
– 5 études d’une série de cas avec un suivi
variant de 12 mois à 7 années.
Les revues de la littérature et les méta-analyse
ont été sélectionnées afin de ne retenir exclu-
sivement que les publications correspondant
aux critères d’inclusion/exclusion précités et
non retrouvées dans la recherche électronique
effectuée dans Pubmed/Medline.

1034 CLINIC 2021;42(408-409):1033-1039

 BIOMATÉRIAUX

RÉSULTATS
Les caractéristiques et les résultats des dif-
férentes études sélectionnées sont présentés
dans le tableau 1.
Dans ces études, le taux de survie implantaire
des implants en zircone varie de 67,6 à 100 %
sur des durées de suivi comprises entre 12 mois
et 7,8 années.
La médiane des valeurs de taux de survie est
d’environ 96 % tandis que la moyenne s’avère
être de 92,2 ± 9,5 %.
Dans les publications sélectionnées, près de 20 %
des études présentent une durée d’observation
limitée à 1 an et seulement 28 % rapportent des
durées de suivi supérieures à 5 ans.
Ainsi :
– 5 études présentent un suivi limité à 1 an ;
– 12 études ont un suivi de 1 à 4 ans ;
– 8 études ont un suivi supérieur à 4 ans.
Les échantillons de patients étudiés dans ces
travaux varient de 8 à plus de 1 000 ; 40 %
de ces publications rapportent des résultats
concernant moins de 50 patients. Parmi les
25 articles sélectionnés, 7 reposent sur l’étude
d’une population supérieure à 300 patients et
une seule a étudié plus de 1 000 patients.
Concernant la perte osseuse marginale autours
des implants en zircone, les résultats varient
de 0 à 1,95 mm. En moyenne, celle-ci est de
0,93 ± 0,56 mm et la médiane est de 0,89 mm.

Tableau 1 Caractéristiques principales et résultats en termes de taux de survie implantaire et de perte osseuse
marginale des études incluses dans la présente revue de la littérature.
Nombre de Taux de Suivi Perte osseuse 1 ou 2
Auteurs
patients Survie (%) (an) marginale (mm) pièces
© IS MEDIA 2021

Borgonovo, et al. [15] 8 100 1à4 1,21 1

Kohal, et al. [16] 65 95,4 1 1,31 1
Kohal, et al. [17] 28 98,2 1 1,95 1
Brull, et al. [18] 74 96,5 1,5 0,10 1 et 2
Cionca, et al. [19] 32 87 1 0 2
Payer, et al. [20] 22 93,3 2 1,48 2
Spies, et al. [21] 36 94,2 3 0,79 1
Vohra, et al. [22] 362 67,6 à 100 1à4 0,10 à 1,48 1 ou 2
Hashim, et al. [23] 846 92 1 0,10 à 1,95 1 ou 2
Jank, et al. [24] 347 96,7 à 99,4 4 NC 2
Roehling, et al. [25] 71 77,3 7 NC 1
Spies, et al. [26] 27 88,9 1 0,77 1
Becker, et al. [27] 52 95,8 2 NC 2
Pieralli, et al. [28] 326 95,6 1à5 0,79 1 ou 2
Haro Adanez, et al. [29] 1002 95 1à7 0,89 1 ou 2
Balmer, et al. [30] 60 98,5 3 0,70 1
Bormann, et al. [31] 44 97,5 3 0,97 1
Kohal, et al. [32] 65 90,8 3 1,45 1
Rodriguez, et al. [33] 12 92 2,1 0,30 1 ou 2
Roehling, et al. [34] 741 97,2 1à5 0,70 1 ou 2
ArRejaie, et al. [35] 19 à 74 67,6 à 100 1à3 NC 1
Lorenz, et al. [36] 28 100 7,8 1,20 1
Balmer, et al. [37] 60 98,4 5 0,70 1
Borges, et al. [38] 881 71,2 à 100 1 à 7,8 1,01 1 ou 2
Koller, et al. [39] 22 87,5 6,6 1,38 2

CLINIC 2021;42(408-409):1033-1039 1035

 BIOMATÉRIAUX
3
© IS MEDIA 2021
Ces évaluations quantitatives concernent
21 études sur les 25 publications retenues avec
une durée moyenne de suivi comprise entre
1 et 8 ans environ.
Seules 4 études retenues ne précisent pas la
perte osseuse marginale, limitant l’évaluation
du résultat thérapeutique au seul taux de
survie implantaire.
DISCUSSION
Le but de cette revue de la littérature était
d’évaluer le taux de survie implantaire ainsi
que la perte osseuse marginale des implants
en zircone utilisés dans le cadre des traite-
ments implanto-prothétiques d’un édente-
ment unitaire et partiel.
En termes de taux de survie implantaire et de
perte osseuse marginale, il apparaît que ces
résultats sont similaires à ceux des implants
métalliques. Ainsi, concernant les implants en
zircone unitaires ou multiples utilisés dans les
traitements d’édentements partiels, le taux de
survie varie de 68 à 100 % pour des durées de
suivi inférieures à 8 ans.
1036
Par comparaison, au niveau des implants en
titane, le taux de survie est de 95,6 % à 5 ans
et de 93,1 % à 10 ans selon la méta-analyse de
Pjetursson et al. [40]. De même, l’évaluation
des résultats thérapeutiques à 10 ans obte-
nus avec des implants en titane rapportée par
Howe et al. [1] en 2019 indique un taux de sur-
vie proche de 96,4 % pour ces implants.
Concernant la perte osseuse marginale des
implants en zircone, les résultats des études
sélectionnées dans cette revue de la littérature
montre une résorption variant de 0 à moins de
2 mm sur des durées variant de 1 à 8 ans.
Par comparaison, d’après la méta-analyse de
Taheri et al. [41] reposant sur 762 implants, la
perte osseuse marginale moyenne autour des
implants en titane peut varier de 0,2 mm de
gain jusqu’à environ 2,63 mm de perte après
1 an de mise en charge.
De même, selon la revue systématique de De
Medeiros et al. [42], cette résorption, évaluée
sur 2 708 implants en titane suivis entre 6 mois
et 5 ans, varierait de 0,07 à 1,63 mm.
Ainsi, il semble que les étendues de perte
CLINIC 2021;42(408-409):1033-1039

4a 4b
© IS MEDIA 2021
6 céramique terminée.
osseuse rapportées autours des implants en
titane et en zircone s’avèrent similaires, même
s’il est difficile d’établir avec précision une
comparaison fiable tant les durées de suivi
et les effectifs s’avèrent disparates dans les
études retenues au sein des revues de la litté-
rature et des méta-analyses disponibles.
Néanmoins, si l’on examine spécifiquement
les résultats d’une étude qui compare, sur une
même durée, les deux types d’implants en
analysant les taux de survie et de succès im-
plantaire, ce constat s’avère plus nuancé. Ainsi
Koller et al. [39] rapportent un taux de survie
de 93 % à 6,5 ans pour les implants en titane
et de 87,5 % pour ceux en zircone. De plus, la
perte osseuse marginale mesurée autour des
implants en titane à 30 et 80 mois est respec-
tivement de 0,92 mm et de 1,17 mm ; sur ces
mêmes périodes de suivi, elle est respective-
ment de 1,51 mm et 1,38 mm pour les implants
en zircone. Cependant, l’effectif étudié s’avère
très limité puisque l’étude ne comporte que
15 implants en titane et 16 implants en zircone
placés sur des patients différents.
CLINIC 2021;42(408-409):1033-1039
BIOMATÉRIAUX
Figure 3 Situation pré-opératoire.
Figure 4 Remplacement de 36
par un implant en zircone
monolithique (one piece implant
Z-Systems Z5) ; vue clinique (a)
et orthopantomogramme (b)
montrant la mise en place des
implants en sites de 36 et 46, 47.
Figure 5 Essayage de
la suprastructure prothétique
en zircone en site de 36.
Figure 6 La couronne céramo-
Concernant les quelques échecs implantaires
rapportés avec des implants en zircone,
Borges et al. [38] signalent un nombre plus
élevé de pertes d’implant au maxillaire (en-
viron 14 %) par rapport à la mandibule (6 %).
Selon les auteurs, ceci pourrait s’expliquer
par la différence de densité osseuse entre les
2 arcades.
Pour Cionca et al. [19], avec un taux de survie
cumulé de 87 % après 2 années de fonction,
les échecs implantaires constatés pourraient
être en rapport avec une rupture brutale de
la liaison à l’interface os-zircone. Les auteurs
décrivent alors un processus non infectieux
conduisant à une résorption osseuse périphé-
rique, pour lequel le terme de « descellement
aseptique » est utilisé.
La plupart des implants en zircone proposés
sur le marché présentent une architecture
monolithique (implant et pilier fabriqués en
1 pièce ou one piece implant) (figures 3 à 6),
même si les évolutions actuelles s’orientent
vers une conception en deux parties, ce qui
pose le problème de l’assemblage entre
1037
 BIOMATÉRIAUX
l’implant en zircone et l’infrastructure prothé-
tique. Ainsi, en 2018, Morton et al. [43] ont re-
commandé d’utiliser des implants monoblocs
en zircone plutôt que des implants en 2 pièces
par manque de données scientifiques et de
recul clinique.
Comme précisé plus haut, les implants mo-
nolithiques en zircone présenteraient un taux
de survie élevé ; néanmoins, différents auteurs
rapportent la difficulté clinique représentée
par la différence entre l’axe implantaire et
l’axe de l’infrastructure prothétique difficile à
corriger.
Ainsi, dans la sélection réalisée pour cette
revue :
– 12 articles rapportent des résultats, en termes
de taux de survie des implants monolithiques,
correspondant à une moyenne de 92,8 % ;
– 5 publications indiquent un taux de sur-
vie moyen de 93,3 % pour des implants en
© IS MEDIA 2021
2 parties ;
– 8 travaux décrivent des taux similaires pour
les 2 types d’implants.
De manière synthétique et selon les quelques
travaux retenus [15-39], il apparaît que les im-
plants en zircone présenteraient une biocom-
patibilité similaire à celle du titane concernant
le tissu osseux et auraient un comportement
au moins aussi favorable concernant les tis-
sus muqueux. Par ailleurs, le risque de fragilité
mécanique concernerait plus l’interface avec
l’infrastructure ou la suprastructure prothé-
tique que l’implant en zircone lui-même [11].
Ainsi, la littérature ne signale que de rares
cas de fracture implantaire qui ne concerne-
raient que des implants en zircone de faible
diamètre (3,25 mm) [18, 23, 25, 34, 38].
Dans ce cadre, l’étude in vitro de Bethke
et al. [44] montre que les implants en 1 pièce
peuvent être considérés comme plus résistants
à la fracture que les implants en 2 pièces mais
que le fraisage en bouche de ces implants
monolithiques doit être évité en raison de son
1038
incidence potentiellement négative sur la
résistance mécanique. Néanmoins, une autre
étude in vitro rapporte que, même après pré-
paration des piliers de ces implants en 1 pièce
et malgré l’influence négative sur la résistance
à la fracture de ce fraisage, ces implants
monoblocs préparés pourraient supporter les
contraintes fonctionnelles sans risque de
fracture [45].
Par ailleurs, peu d’informations scientifiques
sont accessibles concernant les difficultés po-
tentielles rencontrées lors de la dépose des
implants en zircone fracturés, en relation avec
la haute conductivité thermique de ce maté-
riau au sein du tissu osseux [46].
CONCLUSION
À l’issue de cette revue protocolée de la litté-
rature récente, les résultats suggèrent que le
taux de survie et la perte osseuse marginale
s’avèrent similaires à ceux d’implants en titane
ou en alliage de titane dans des restaurations
implanto-prothétiques unitaires ou partielles.
Ainsi, pour les différents auteurs des publica-
tions retenues, ces implants en zircone repré-
senteraient une alternative fiable aux stra-
tégies thérapeutiques utilisant des implants
métalliques, particulièrement dans des indica-
tions d’allergie au titane ou lors d’une situation
à risque sur le plan esthétique.
Néanmoins, malgré l’utilisation clinique de
ces implants depuis de nombreuses années,
il n’existe qu’un nombre limité de publications
scientifiques reposant sur le suivi à long terme
d’un effectif important de patients ayant été
traités avec ces implants en zircone mono-
lithique ou en 2 parties. C’est pourquoi il appa-
raît prudent d’interpréter ces résultats avec les
limites qui s’imposent, notamment concernant
le comportement mécanique à long terme du
matériau de ces implants ainsi que la péren-
nité des reconstructions prothétiques qui y sont
agrégées.
CLINIC 2021;42(408-409):1033-1039

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1039
 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE

UTILISATION DES FLUX NUMÉRIQUES

POUR GUIDER LA GESTION CHIRURGICALE
ET PROTHÉTIQUE D’UN CAS ESTHÉTIQUE
AUTEURS

Ahmed RABIEY
DUCICP, Université Paris.
Exercice libéral exclusif,
Chartres.
Frédéric CHAMIEH
DUCCIA, DUAPIC, EFP,
Université Paris.
Exercice libéral exclusif,
Chartres.
Olivier FROMENTIN
PU-PH,
Responsable du DUCICP,
Labo URB2i,
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP).

Lien d’intérêts
Les auteurs déclarent
© IS MEDIA 2021

n’avoir aucun lien

d’intérêts.
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Référencement
bibliographique
Chamieh F, Rabiey A,
Fromentin O. Utilisation
des flux numériques
pour guider la gestion
chirurgicale et prothétique
d’un cas esthétique.
CLINIC 2021;
42(408-409):1041-1048.
RÉSUMÉ
L’utilisation des flux numériques constitués de l’ensemble des données numériques acquises lors
de l’examen clinique initial (photographies, empreinte optique des arcades) et des examens
complémentaires (radiographique et cinématique) permet de faciliter l’établissement du projet prothétique
dans ses composantes esthétiques et fonctionnelles.
Au-delà de leur intérêt dans la communication avec le patient et le laboratoire de prothèse, la synthèse
et le traitement pertinent de ces données numériques permettent d’optimiser la réalisation des étapes
thérapeutiques. Le cas clinique présenté illustre l’intérêt des flux numériques de travail dans le cadre
d’une réhabilitation implanto-prothétique dans le secteur antérieur au maxillaire.

L
es traitements dentaires à visée es-
thétique impliquent des modifications
de l’architecture des dents présentes.
Ces thérapeutiques prothétiques et
parfois chirurgicales se révèlent parfois diffi-
cilement prédictibles quant à l’acceptation et
la satisfaction finale du patient. Bien qu’elles
soient soumises seulement à l’obligation de
moyen comme en prothèse conventionnelle
(Loi Kouchner 2002), ces traitements à voca-
tion esthétique s’accompagnent parfois de
grandes attentes de la part des patients. C’est
pourquoi il est nécessaire d’établir, préala-
blement à tout acte invasif et irréversible, un
projet prothétique répondant à des objectifs
esthétiques et fonctionnels qui doivent être
validés par le patient. Les modalités théra-
peutiques nécessaires pour obtenir le résultat
planifié doivent être évoquées avec lui.
Les techniques conventionnelles permettent
de planifier et de montrer au patient les résul-
tats attendus. Néanmoins, plusieurs séances
de prévisualisation sont requises ainsi qu’une
coopération attentive avec le prothésiste. Les
technologies numériques sont des alliées de
choix pour faciliter les étapes de planification
et de réalisation de ces traitements à visée es-
thétique. Plus particulièrement dans le cas de
sourire gingival, pour lequel la visibilité du ré-
sultat thérapeutique est maximale, différents
flux de travail ont été décrits pour optimiser
l’intégration des prothèses réalisées [1].
Ce rapport de cas présente les différents
flux numériques utilisés dans les étapes
nécessaires à la planification chirurgicale
et prothétique d’un traitement implanto-­
prothétique réalisé au niveau du maxillaire
antérieur.

CLINIC 2021;42(408-409):1041-1048 1041

 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
1 2
4
© IS MEDIA 2021
Figure 1 Situation clinique initiale. Aspect du sourire dans le cadre du visage de la patiente.
Figure 2 Secteur antérieur maxillaire. Persistance sur l’arcade des deux canines lactéales et sondage sur un parodonte épais.
Figure 3 Tomographie initiale objectivant la rétention des canines définitives.
Figure 4 Proposition esthétique virtuelle à l’aide du logiciel Smilecloud®.
DONNÉES NUMÉRIQUES,
PROJET PROTHÉTIQUE
ET PLAN DE TRAITEMENT
Mme J. se présente à la consultation avec
une doléance esthétique en rapport avec un
sourire gingival non harmonieux associé à la
persistance de canines lactéales (figure 1).
L’examen clinique révèle un sourire de
classe I de Liébart [2] laissant apparaître un
bandeau de gencive de plus de 3 mm, une
profondeur de sondage de 4 mm en vesti-
bulaire des incisives maxillaires ainsi que la
présence de canines lactéales délabrées.
Ces dents temporaires sont atteintes d’une
rhizalyse quasi terminale entraînant une
mobilité inconfortable de celles-ci (figure 2).
L’évaluation du biotype parodontal révèle
une gencive épaisse [3].
Les examens radiologiques 2D et 3D montrent
une rétention palatine des canines définitives,
sans résorption radiculaire des dents environ-
nantes, et révèlent que l’os alvéolaire atteint la
jonction amélo-cémentaire des incisives.
1042
3
La combinaison de ces examens permet d’éta-
blir le diagnostic d’éruption passive altérée [4]
(figure 3). Afin d’obtenir les modèles d’étude
virtuels nécessaires à la réalisation du projet
prothétique, des empreintes optiques sont ef-
fectuées. Les rapports intermaxillaires sont en-
registrés numériquement pour permettre une
analyse esthétique. Des photos cliniques du
sourire et des vues intra-orales de face avec
une balance des blancs calibrée sont réalisées.
Différents logiciels ou applications permettent,
après importation des fichiers cliniques photo-
graphiques ou obtenus par numérisation, de
proposer des projets prothétiques esthétiques
virtuels. L’évolution de ces aides a été considé-
rable depuis le développement du DSD (Digital
Smile Design) en 2 dimensions proposé par
Coachman et al. [5]. Aujourd’hui, pour déter-
miner une morphologie dentaire esthétique
adaptée à un environnement buccal et facial,
il est possible d’avoir accès à des banques de
données dentaires ou de copier le sourire d’un
proche ou d’une personne connue [6].
CLINIC 2021;42(408-409):1041-1048

Pour ce cas clinique, il a été décidé d’utiliser le
logiciel Smilecloud® afin de réaliser numérique-
ment des propositions esthétiques à la patiente.
Grâce à l’algorithme d’intelligence artificielle et
à sa banque de données, ce logiciel propose
différentes tailles et formes de dents en harmo-
nie avec le sourire du cas traité. La morphologie
complétement modifiable des dents virtuelles a
permis de les ajuster selon les souhaits exprimés
par la patiente. Par ailleurs, il a été possible de
transposer ces ajustements sur les photogra-
phies cliniques pour faciliter la communication
tant au cabinet qu’avec le prothésiste (figure 4).
Ce projet esthétique en 2D initial est transposé
en un projet en 3D (figure 5) par superposition
des formes de dents issues de l’étude initiale
sur des modèles numériques obtenus par em-
preinte optique. Le tout est corrélé au scan tri-
dimensionnel du visage de la patiente afin de
prévisualiser l’intégration de la proposition es-
© IS MEDIA 2021
5a 5b
5d
CLINIC 2021;42(408-409):1041-1048
CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
thétique initiale (figures 5a et 5b). Le projet est
ensuite fonctionnalisé dans les mouvements
de protrusion et latéralité, numériquement, à
l’aide d’un articulateur virtuel (figure 5c) per-
mettant d’obtenir un modèle numérique de
travail reflétant le projet prothétique esthé-
tique et fonctionnel final (figure 5d).
Après concertation avec la patiente, le plan de
traitement qui en découle comprend l’extrac-
tion des dents lactéales 53 et 63 avec mise en
place d’implants en position de 13 et 23. Ces
implants serviront d’ancrages à des couronnes
céramiques transvissées sur embase titane.
Des facettes en céramique feldspathique ren-
forcée à la leucite seront réalisées par pressée
sur 12, 11, 21 et 22. Des élongations coronaires
seront effectuées afin de prendre en compte
le sourire gingival tout en obtenant des pro-
portions dentaires plus harmonieuses mises
en valeur par des collets alignés [7].
5c
Figure 5 Validation de l’intégration du projet
prothétique tridimensionnel virtuel dans le visage
de la patiente (a,b)
et fonctionnalisation du projet esthétique par
articulateur virtuel (c)
permettant d’obtenir un modèle de travail
numérique avec un projet prothétique
esthétique et fonctionnel (d).
1043
 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
Figure 6
Superposition des fichiers
STL du projet prothétique
(blanc) et de la situation
initiale (vert),
en vue frontale (a)
et en vue horizontale (b).
© IS MEDIA 2021
7 esthétique.
Figure 7
Coupe reflétant la
superposition des fichiers
STL (blanc et vert) et du
fichier DICOM (données
radiologiques).
Figure 8
Situation et délimitation
des futurs collets du
projet prothétique
planifié.
1044
FLUX NUMÉRIQUES ET
PLANIFICATION PRÉ-CHIRURGICALE
Un positionnement optimal des collets cli-
niques est nécessaire pour contribuer à la per-
ception d’un sourire équilibré et harmonieux.
6a Pour cela, il est nécessaire de réaliser une
élongation coronaire la plus exacte et précise
possible afin d’aligner les collets en accord
avec le projet prothétique précédemment
validé par la patiente [7].
Grace à l’utilisation des flux numériques, la
superposition des données acquises concer-
nant les modèles de la situation clinique ini-
tiale et le projet esthétique fonctionnalisé
6b permet une visualisation précise du niveau
des tissus à repositionner lors de l’élongation
coronaire pré-prothétique [8] (figure 6a et 6B).
Contrairement aux logiciels de planification
implantaire et bien que des données soient
disponibles, il n’existe pas à ce jour, à notre
connaissance, de logiciel de CAO permettant
la conception de guides d’élongation coro-
naire issus d’un projet prothétique.
Dans le cadre de ce plan de traitement, il a
été décidé de réaliser un guide chirurgical
d’élongation coronaire en exploitant les don-
nées numériques issues de la planification
Le cahier des charges du guide d’élongation
coronaire se décline en 3 caractéristiques :
– une insertion passive du guide permettant
de respecter la situation planifiée du guide
lors de la chirurgie ;
– la matérialisation du positionnement gingi-
val des futurs collets cliniques ;
– la situation des limites du volume osseux en
respectant les règles liées au respect d’un es-
pace biologique adapté à la future prothèse.
La chirurgie gingivale et osseuse ainsi guidée
permet une résection limitée autorisant un
repositionnement précis des tissus parodon-
taux. Ce guide autorise également un posi-
tionnement implantaire tridimensionnel com-
patible avec le projet prothétique.
Avant tout manipulation numérique, il est né-
cessaire de superposer les fichiers radiogra-
phiques DICOM et les fichiers cliniques enre-
gistrés sous un format STL afin de quantifier
8
la résection osseuse nécessaire pour obtenir
un volume prothétique cohérent avec l’es-
CLINIC 2021;42(408-409):1041-1048
 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE

pace biologique en relation avec la nouvelle

situation des collets gingivaux (figure 7).
Une fois ces fichiers superposés, la première
étape consiste à utiliser le fichier numérique
comportant le projet prothétique afin de lo-
9
caliser le positionnement optimal des collets
des futures prothèses unitaires. La position
Figure 9
est enregistrée et isolée numériquement Réalisation d’une
pour être utilisée dans la confection du guide gouttière guide dont
d’élongation coronaire. Pour cela, les col- la limite se situe à
3 mm du futur collet
lets virtuels délimités numériquement sont
prothétique planifié.
« épaissis et extrudés » du fichier numérique
à l’aide du logiciel Meshmixer® de manière à
pouvoir réaliser une soustraction booléenne
lors de la confection du guide. Le fichier STL
ainsi modifié est sauvegardé (figure 8).
La deuxième étape permet de concevoir une
gouttière simple, de 3 mm d’épaisseur, ne pre-
nant pas en compte l’occlusion du patient. Cette
gouttière est conçue afin que son rebord vesti-
© IS MEDIA 2021

bulaire soit situé à 3 mm apicalement au posi-

tionnement des futurs collets. Ce rebord établira
la position osseuse à atteindre afin de respecter
l’espace biologique des futures prothèses ; cette
première conception servira de guide pour la Figure 10
Soustraction booléenne
résection osseuse lors de la chirurgie (figure 9).
effectuée entre la
Afin d’associer à ce premier guide les infor- gouttière guide et
mations quant à la future limite gingivale, les futurs collets.
il est réalisé une soustraction numérique Enregistrement
sous la forme d’un
entre les données numériques de ce guide
fichier STL permettant
et celles du premier fichier STL comprenant 10 la réalisation du guide
la position des futurs collets gingivaux. La d’élongation coronaire.
conception du guide d’élongation coronaire
est alors finalisée et comporte ainsi les infor-
mations quant aux futures limites osseuses
et gingivales (figures 10 et 11).
Par ailleurs, le projet prothétique étant main-
tenant clairement défini, le plan de traite- Figure 11
ment doit permettre d’atteindre le résultat 11 Guide d’élongation
coronaire imprimé.
escompté [1]. L’utilisation des flux numériques
autorise une superposition tridimensionnelle
entre le volume osseux et le projet prothé-
tique et, à ce stade, facilite une planification
implantaire cohérente et raisonnée afin de
déterminer la situation et l’orientation des Figure 12
deux implants selon l’axe prothétique idéal. Réalisation du guide
Une fois celle-ci réalisée, il est choisi d’utiliser chirurgical implantaire
et usinage des prothèses
un guide chirurgical issu de cette planifica-
provisoires transvissées
tion afin d’optimiser le placement de chacun 12 unitaires pour la mise en
des implants situés en 13 et 23 (figure 12). esthétique immédiate.

CLINIC 2021;42(408-409):1041-1048 1045

 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE

13 14a 14b

Figure 13 Comblement
par particules broyées
après extraction des
canines incluses.
Figure 14 Coupes axiale
et vestibulo-palatine
post-opératoires 5 mois
après comblement (a)
et planification 16a
implantaire selon le
projet prothétique
(bleu) (b).
Figure 15 Étapes de
© IS MEDIA 2021

l’élongation coronaire
au niveau gingival et
osseux réalisée à l’aide
du guide planifié.
Figure 16 Mise en place
du guide chirurgical
implantaire (a) 16b
et situation implantaire
après mise en place
guidée en 13 et 23 (b,c).

15 16c

ÉTAPES CLINIQUES
Afin de permettre la pose d’implants pour
remplacer les dents 13 et 23, l’extraction des
canines enclavées a été réalisée dans un
premier temps. Après nettoyage mécanique,
broyage puis désinfection dans deux bains
successifs (hydroxyde de sodium à pH éle-
vé en milieu alcoolique, puis solution saline
tamponnée) (Smart Dentin Grinder, Kome-
taBio), les canines extraites ont été utilisées
sous forme de particules, afin de combler les
sites d’extraction [9] selon le protocole dé-
crit par Mazor et Cardaropoli en 2019 [10, 11].
Pour cela, des corticotomies en cadre ont été
réalisées de manière à préserver le volet
osseux et pouvoir le repositionner sur le
matériau de comblement (figure 13).
Cinq mois après l’intervention, l’examen 3D
montre un volume osseux compatible avec
la mise en place d’implants endo-osseux au
niveau des deux sites opérés (figure 14).

1046 CLINIC 2021;42(408-409):1041-1048

 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE

L’intervention débute par la mise en place

du guide d’élongation appliqué sur les faces
occlusales et maintenu manuellement, le cla-
vetage du guide n’ayant pas d’intérêt dans
cette situation. Une gingivectomie à biseau
interne est réalisée en suivant la partie du
Figure 17
guide matérialisant les futurs collets. Situation clinique
Le guide est retiré puis un lambeau de pleine post-chirurgicale
épaisseur permet d’accéder à l’os alvéolaire avant transvissage
et confirme le diagnostic d’éruption passive 17 des provisoires
en 13 et 23.
altérée avec une situation de l’os au contact
de la jonction amélo-cémentaire des dents
définitives de 12 à 22.
Le guide d’élongation est alors repositionné
et les contours osseux redéfinis. Une fraise à
extrémité travaillante (H207, Komet) permet
une résection osseuse sans altération de la
structure dentaire (figure 15).
Après retrait du guide d’élongation, les ca-
nines lactéales sont extraites et la mise en
© IS MEDIA 2021

place d’un guide chirurgical à appui dentaire

permet le forage et la mise en place de 2 im-
plants de diamètre 3,3 mm et de longueur
10 mm (Straumann BLT NC Roxolid SLActive).
Ce guide, issu de la planification une fois les
dents lactéales virtuellement extraites, a été
réalisé par impression 3D (figure 16).
La stabilité primaire, mesurée par analyse
de fréquence de résonnance sous la forme
d’une valeur ISQ, est de 82. Ce haut niveau
de stabilité implantaire dans le tissu osseux
autorise une mise en esthétique immédiate
par des couronnes provisoires transvissées
non fonctionnelles. Celles-ci ont été préala-
blement réalisées par usinage selon le pro-
jet prothétique défini. Ces prothèses sont
transvissées et torquées à 35 N.cm et les puits
de vissage sont alors obturés par foulage de
téflon et mise en place de résine composite.
Enfin, le lambeau est repositionné par des
points matelassiers internes non compres-
sifs pour éviter une ischémie des papilles
(figure 17).
Les embrasures de la prothèse provisoire sont
aménagées afin de permettre le passage des
brossettes interdentaires et il est conseillé à
la patiente d’adopter une alimentation molle
pour les prochains mois.
À 10 jours, les sutures sont retirées, une dé-
monstration du passage de ces brossettes est
18a
Figure 18
Résultat à 2 semaines
post-opératoires
avant retrait
des fils de suture,
18b en vue frontale (a)
et sagittale (b).
effectuée puis la maturation tissulaire est atten-
due. Dans la situation traitée, le biotype paro-
dontal épais nécessite un délai de cicatrisation
de 3 mois minimum, afin de compenser un effet
rebond éventuel décrit par Pontoriero et Car-
nevale se caractérisant par un déplacement
coronaire des tissus [12] (figure 18).
Puis les étapes d’élaboration des prothèses
supra-implantaires d’usage sont entreprises
au niveau des deux canines complétées par la
réalisation des facettes sur les dents naturelles
du secteur antérieur.

CLINIC 2021;42(408-409):1041-1048 1047

 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE

CONCLUSION L’utilisation des flux numériques de travail per-

L’esthétique du sourire fait l’objet de des-
criptions ou d’évaluations standardisées, de
règles de reconstruction très académiques
reposant sur le respect de proportions den-
to-gingivales qualifiées d’équilibrées ou
d’harmonieuses. La perception d’un sourire,
ou plus encore de son propre sourire, de-
meure néanmoins très subjective, souvent
assez éloignée de la standardisation des
règles proposées pour évaluer l’esthétique.
Le résultat de thérapeutiques à visée esthé-
tique ou utilisant des dispositifs cosmétiques
est par nature dépendant de l’appréciation
du patient demandeur. Ainsi, la prévisuali-
sation du résultat attendu s’avère utile pour
obtenir son consentement libre et éclairé.
Les flux conventionnels de travail sur le plan
prothétique permettent cette prévisualisation
physique, grâce à des céraplasties (wax-up),
© IS MEDIA 2021
met de simplifier et de diminuer le temps né-
cessaire à ces étapes tout en facilitant la com-
munication entre le patient et les différents
intervenants du protocole de traitement.
Dans les situations cliniques pour lesquelles le ré-
sultat esthétique est essentiel, l’intérêt des flux nu-
mériques réside dans la simplification de l’étape
initiale de planification grâce aux banques de
données numériques des logiciels et permet
ainsi une prévisualisation rapide d’un projet pro-
thétique virtuel. L’essayage clinique de ce pro-
jet esthétique et fonctionnel matérialisé sous la
forme d’une maquette imprimée confirme l’adé-
quation avec les souhaits exprimés par le patient.
Les différents guides nécessaires pour faciliter les
étapes thérapeutiques, aux niveaux gingival, os-
seux ou dentaire, sont conçus virtuellement puis
réalisés selon le projet planifié.
Néanmoins, malgré l’assistance significative

des montages ou présentations esthétiques apportée, cette démarche numérique doit

(mock-up) essayés cliniquement avant d’en être envisagée avec prudence chez certains
tirer secondairement les guides chirurgicaux patients dont les attentes sont trop irréalistes,
nécessaires aux préparations dentaires et à sans rapport rationnel ni raisonné avec leur
l’aménagement parodontal. sourire actuel ou imaginé.

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1048 CLINIC 2021;42(408-409):1041-1048


GESTION TISSULAIRE RAISONNÉE D’UN
ÉDENTEMENT POSTÉRIEUR MAXILLAIRE
À PROPOS D’UN CAS CLINIQUE
AUTEURS
Maryline TROUILLON,
© IS MEDIA 2021
DUCICP,
Université de Paris.
Exercice libéral, Suresnes.
Thibault DROUHET
AHU Pitié Salpêtrière
Charles-Foix,
DUCICP,
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP).Rejoignez notre groupe Facebook: Livres et Revues Dentaires
L
Exercice libéral, Paris.
Lien d’intérêts
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien
d’intérêts.
Référencement
bibliographique
Trouillon M, Drouhet T.
Gestion tissulaire
raisonnée d’un
édentement postérieur
maxillaire. À propos d’un
cas clinique. CLINIC 2021;
42(408-409):1049-1058.
CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058
RÉSUMÉ
À partir d’un cas clinique d’édentement
postérieur maxillaire de classe II de Kennedy,
cet article propose une synthèse des critères
de choix concernant les techniques de
reconstruction osseuse et d’aménagement
muqueux péri-implantaire assurant le succès
ainsi que la pérennité du traitement
implanto-prothétique.
a réhabilitation implanto-prothétique
des secteurs maxillaires postérieurs né-
cessite une gestion tissulaire propre à
cette région. En effet, la pneumatisation
par le sinus maxillaire et la résorption post-­
extractionnelle entraînent une réduction du
volume de la crête osseuse sous-sinusienne. Il
existe aujourd’hui de nombreuses techniques
d’augmentation osseuse (élévation du plan-
cher sinusien par voie crestale ou latérale,
régénération osseuse guidée, greffe d’appo-
sition…) afin d’obtenir un volume osseux com-
patible avec l’insertion d’implants permettant
de mettre en œuvre le projet prothétique sou-
haité.
Comme dans toutes les régions concernées
par une implantation, la gestion des tissus
mous s’avère essentielle car la présence de
tissu kératinisé conditionnera l’efficacité de
la prophylaxie quotidienne, nécessaire au
contrôle bactérien une fois les prothèses
réalisées.
CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
Cet article propose une synthèse de différents
critères décisionnels en rapport avec les mo-
dalités du traitement implanto-­ prothétique
d’un édentement postérieur maxillaire. Un
cas clinique illustre chronologiquement les
différents choix effectués.
CAS CLINIQUE
Monsieur G., âgé de 66 ans, avec antécédent
d’infarctus en 2009, s’est présenté à la consul-
tation pour le remplacement de ses molaires
maxillaires gauches. Il est suivi par un cardio-
logue et traité par un antiagrégant plaquettaire
(Résitune, 75 mg, 2 fois/jour depuis 12 ans).
L’examen clinique montre un édentement de
classe II de Kennedy dans le secteur 2 avec
absence de 26, 27 et 28. Des prothèses fixées
unitaires sont présentes sur 17 et 47. Une
prothèse scellée plurale remplace la 36. Le
parodonte est épais et quelques récessions
gingivales sont notées. Le sondage paro-
dontal révèle uniquement l’existence d’une
poche de plus de 6 mm sur la 25. Cette dent
présente par ailleurs une mobilité III.
Les examens radiographiques montrent une
lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine
endodontique sur la 25 ne permettant pas de
la conserver. Cette dent est extraite et le patient
est examiné de nouveau 4 mois plus tard.
À ce stade, le patient présente une bonne san-
té parodontale en rapport avec un contrôle
de plaque satisfaisant. Il ne présente pas de
lésion carieuse ni de foyer infectieux.
1049
 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
1 2
3a 3b
© IS MEDIA 2021
Figure 1 Vue intra-orale de l’édentement dans le secteur 2 après l’extraction de la 25.
Figure 2 Orthopantomogramme de la situation clinique initiale.
Figure 3 Vue occlusale (a) et sagittale (b) du projet prothétique.
L’espace prothétique présent au niveau du
secteur édenté est important, en rapport
avec une forte résorption verticale (figure 1).
L’examen de l’orthopantomogramme laisse
deviner une faible hauteur osseuse sous-­
sinusienne (figure 2). Une faible quantité de
tissu kératinisé est présente sur le versant
vestibulaire de la crête édentée.
Par ailleurs, l’étude de l’occlusion montre un gui-
dage canin lors des diductions gauche et droite.
Dans un premier temps, un projet prothétique
est élaboré à l’aide d’un montage directeur
par cire ajoutée de diagnostic obtenu après
montage en articulateur des modèles d’étude
(figure 3). Les axes des dents prothétiques
guideront le positionnement des implants.
Ces modèles sont numérisés afin d’obtenir un
fichier STL.
Un guide radiologique est également issu de
ce montage et permet de réaliser un examen
tomodensitométrique dans le but d’évaluer la
compatibilité du volume osseux avec le projet
prothétique. Son analyse met en évidence une
1050
faible hauteur osseuse sous-sinusienne, néces-
sitant un aménagement à ce niveau préalable
à l’implantation, et un défaut osseux horizontal
au niveau du site d’extraction de la 25.
Compte tenu de la nécessité d’une recons-
truction osseuse sous-sinusienne, un bilan
pré-­opératoire spécifique est réalisé.
L’interrogatoire spécifique et l’analyse radio-
graphique ont pour objectif d’éliminer une
contre-indication à l’élévation sinusienne et
d’évaluer le risque de complications per ainsi
que post-opératoires. En effet, les complica-
tions infectieuses post-opératoires sont prin-
cipalement dues à une infection du biomaté-
riau de comblement suite à une perforation
per-opératoire de la muqueuse sinusienne ou
à une exacerbation d’une pathologie inflam-
matoire sinusienne sous-jacente [1].
De fait, l’analyse spécifique de l’état de santé
des sinus maxillaires est incontournable avant
d’envisager une intervention pré-implantaire
pour évaluer le risque de complications post-­
opératoires [2, 3].
CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058

La SFORL recommande de rechercher systé-
matiquement par l’interrogatoire une patho-
logie sinusienne [4]. L’évaluation de conditions
pathologiques du sinus maxillaire passe par
un interrogatoire orienté ORL [5] qui permet
de préciser la présence d’un ou de plusieurs
symptômes associés à une possible pathologie
naso-sinusienne.
Puis, l’analyse de la radio-anatomie des sinus
permet de mettre en exergue des facteurs de
risque locaux de complications per et post-­
opératoires.
Il est recommandé par la SFORL de réaliser
une imagerie tridimensionnelle (CBCT ou TDM)
pour le dépistage d’une pathologie du sinus
maxillaire lors du bilan pré-implantaire [4].
L’analyse radiographique doit rechercher
de nombreux éléments dont la perméa-
bilité de la région infundibulo-méatique,
l’hypertrophie de la muqueuse sinusienne,
© IS MEDIA 2021
les variantes anatomiques de confinement
(déviation du septum nasal, concha bullosa,
cellules de Haller, pneumatisation de pro-
cessus unciforme), l’épaisseur de la paroi
antéro-latérale, la largeur du sinus, le trajet
de l’artère alvéolo-antrale et, enfin, la pré-
sence de septa.
Celle-ci ne révèle pas pour notre patient de
facteurs de risque locaux de complication et
le patient ne présente pas de pathologie
naso-sinusienne.
En résumé, la demande du patient concerne
le traitement d’un édentement unilatéral pos-
térieur maxillaire (classe II de Kennedy). Ses
attentes sont essentiellement fonctionnelles et
il souhaite bénéficier d’une prothèse fixée.
Après l’analyse clinique et radiologique, un
comblement sinusien, un aménagement mu-
queux et une prothèse transvissée implanto-­
portée sont proposés au patient.
Le plan de traitement accepté par le patient
se compose :
– d’un comblement osseux sinusien par voie
latérale ;
– de la pose différée de 3 implants enfouis
6 mois après comblement ;
– d’un aménagement muqueux lors de la mise
en fonction des implants ;
– de la réalisation de 3 couronnes transvissées
solidarisées.
CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058
CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
Le patient est informé du plan de traitement
implanto-prothétique, des risques, avantages
et contraintes qu’il comporte et un consente-
ment éclairé est signé.
AMÉNAGEMENT OSSEUX DU SITE
D’IMPLANTATION POSTÉRIEURE
De nombreuses classifications ont été pro-
posées afin de distinguer les anatomies sinu-
siennes en fonction des niveaux de résorption
osseuse et de pneumatisation. Ces classifica-
tions, de l’historique de Misch en 1987 [6] aux
plus récentes comme celle de Antoun et al. [7],
suivent l’évolution des techniques chirurgicales.
Celle de Misch [6], fréquemment citée, est fon-
dée sur le degré de résorption du maxillaire
postérieur. En 1999, le même auteur y associe
la largeur osseuse sous-sinusienne, précisant
ainsi les délais de cicatrisation, et propose dif-
férentes options thérapeutiques en fonction de
l’anatomie sinusienne [8].
D’autres classifications morphologiques ont
été proposées et sont souvent associées à des
solutions thérapeutiques en fonction du niveau
évalué de résorption osseuse [9-12].
En 2008, Wang et Katranji proposent une clas-
sification ABC [13] (tableau 1). Elle considère le
degré de résorption par rapport à la jonction
émail/cément des dents adjacentes à l’éden-
Tableau 1. Classification ABC et indications thérapeutiques
(d’après Wang et Katranji [13]).
Procédure chirurgicale
Classe Immédiate/Différée
recommandée
A Mise en place de l’implant Immédiate
B Ostéotomie Immédiate
B-h Ostéotomie et expansion osseuse Immédiate
ROG/Greffe d’apposition Différée
B-v ROG puis ostéotomie Différée
B-c ROG et/ou greffe d’apposition Différée
puis ostéotomie
C Élévation sinusienne par voie Immédiate si stabilité primaire
latérale (EVL) Différée si absence de stabilité
primaire
C-h EVL et ROG/greffe d’apposition Différée
C-v EVL et ROG suivies d’une greffe Différée
d’apposition si indiquée
C-c EVL et ROG suivies d’une greffe Différée
d’apposition si indiquée
1051
 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
4 5
tement ainsi que la hauteur et la largeur os-
seuses sous-sinusiennes :
– la classe A se caractérise par un os en
quantité abondante, soit au moins 10 mm de
hauteur osseuse sous-sinusienne et au moins
5 mm de largeur osseuse, permettant une
implantation simple ;
– la classe B correspond à un os en quantité à
peine suffisante, soit 6 à 9 mm de hauteur os-
seuse sous-sinusienne. Trois sous-catégories sont
© IS MEDIA 2021
distinguées dans cette classe en fonction de la
présence de défauts verticaux et/ou horizontaux ;
– la classe C correspond à une faible quantité
d’os, soit une hauteur osseuse inférieure ou
égale à 5 mm. Comme la classe B, elle peut
être divisée en 3 sous-catégories.
Pour chaque classe, les auteurs proposent des
indications de thérapeutiques chirurgicales.
Les édentements de classe B sont traités par
des comblements sinusiens par abord crestal,
associés ou non à des régénérations osseuses
guidées ou à des greffes d’apposition suivant
la présence ou non de défauts osseux horizon-
taux. Ceci est à rapprocher de la description de
la technique d’élévation du bas fond sinusien
par voie crestale proposée par Summers en
1994 [14, 15]. Pour ce dernier, quand la hauteur
osseuse initiale sous-sinusienne est supérieure
ou égale à 5 mm, le protocole décrit permet
de condenser l’os, de l’impacter, de soulever
la membrane sinusienne et d’insérer immé-
diatement des implants. Cette technique rend
le contrôle et la gestion d’une perforation très
difficiles. Dans les conclusions de leur revue de
la littérature, Starch-Jensen et al. situent à plus
de 5 mm la limite de l’indication de l’élévation
par voie trans-crestale [16].
Les sites anatomiques de classe C sont trai-
tés par des élévations sinusiennes par voie
latérale, associés ou non à une régénération
1052
osseuse guidée ou à une greffe d’apposition,
en fonction toujours de la présence ou non de
défaut osseux horizontal.
D’autres modalités thérapeutiques en termes
d’amélioration du volume osseux sont possibles.
La distraction alvéolaire, introduite en chirurgie
orale et maxillo-faciale par Mc Carthy et al.
en 1992 [17], permet un accroissement vertical
des tissus durs et mous [18, 19]. De même, les
greffes d’apposition (os autogène ou allogé-
nique) permettent un gain osseux horizontal
d’environ 4 à 6 mm [20].
Pour Khouly et Veitz-Keenan [21] comme pour
Esposito et al. [22], il n’y a pas de preuve scien-
tifique quant à la supériorité de l’élévation
sinusienne sur l’utilisation des implants courts
lorsque la hauteur d’os résiduelle est comprise
entre 4 et 9 mm. Ils soulignent que le risque de
complications est plus élevé dans le cas des
élévations du plancher sinusien.
Dans la situation clinique présente, l’analyse
des coupes CBCT montre une hauteur osseuse
sous-sinusienne de 2 mm au niveau des sites
implantaires de 26 et 27. Les ostiums sont
perméables.
Le volume osseux correspond à une option 4
selon Misch et à une classe C suivant la classi-
fication de Wang et Katranji. Il est donc indiqué
de réaliser une reconstruction osseuse préala-
blement à la pose des implants en réalisant la
technique de comblement sinusien par abord
latéral.
Suivant les recommandations de bonnes pra-
tiques de la SFCO [23], le patient, bien que trai-
té par antiagrégant plaquettaire, ne présente
pas de contre-indications absolues aux chirur-
gies implantaires et pré-implantaires (risque A
d’endocardite infectieuse, irradiation, radio-
thérapie oro-faciale en fonction des champs
d’irradiation et de la dose reçue, traitements
CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058

6 7
anti-résorptifs osseux dans le cadre de pa-
thologies malignes, hémopathies, immuno-
dépression sévère, troubles comportementaux
sévères) [4]. En accord avec son cardiologue
et selon les recommandations, son traitement
devra être maintenu au cours des différentes
étapes chirurgicales, le risque thrombotique
étant supérieur au risque hémorragique [24].
Une anesthésie locale par injection rétro-tubé-
rositaire, para-apicale et palatine (Septanest,
© IS MEDIA 2021
articaïne adrénaline 1/100 000) a été effectuée.
Un lambeau de pleine épaisseur est réalisé
grâce à une incision crestale et intra-sulculaire
suivie de deux incisions de décharge mésiale
et distale à l’aide d’une lame 15. L’incision de
décharge mésiale est effectuée à distance du
foramen infra-orbitaire et offre un accès au site
nécessitant une régénération osseuse guidée.
Ensuite, un décollement muco-périosté à
l’aide d’un décolleur de Molt permet d’offrir un
accès à la paroi latérale du sinus. Ce lambeau
d’accès de forme trapézoïdale permet une
bonne visibilité du site et une laxité suffisante
pour le repositionner en fin d’intervention.
Une fenêtre osseuse est réalisée à l’aide d’un
piézotome (Satelec), la taille de cette fenêtre
étant dictée par le nombre de dents à rempla-
cer (figure 4). L’ostéotomie s’effectue délica-
tement jusqu’à l’apparition par transparence
du sinus, grâce à un insert à bout émoussé et
surface diamantée (Insert SL1, Actéon).
L’utilisation de la piézochirurgie présente plu-
sieurs avantages par rapport à l’instrumen-
tation rotative conventionnelle. Jordi et al. ont
montré que le risque de perforation de la
membrane de Schneider était significativement
réduit par cette approche [25]. Par ailleurs, la
précision de coupe permet la réalisation de
tranchées fines, offrant ainsi une économie tis-
sulaire et une atténuation de la phase inflam-
CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058
CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
Figure 4 Réalisation d’une fenêtre latérale
d’accès au sinus.
Figure 5 Membrane sinusienne décollée.
Figure 6 Comblement à l’aide d’hydroxyapatite
d’origine bovine (Bio-Oss, Geistlich).
Figure 7 Mise en place d’une membrane résorbable
avant fermeture du site (Bio-Guide, Geistlich).
matoire post-opérationnelle. Ainsi Delilbasi et
Gurler rapportent une réduction significative de
l’œdème et de la douleur post-opératoire chez
les patients opérés par piézochirurgie [26].
Après mobilisation, la fenêtre osseuse est dé-
tachée et supprimée suivant les recomman-
dations de Jordi et al. La membrane sinusienne
est soulevée délicatement, afin d’éviter une
perforation, à l’aide d’une série de curettes,
d’abord fines à bout tranchant puis larges
et enfin larges légèrement courbées pour
éloigner complètement la membrane en
douceur. Elles doivent rester en permanence
avec le contact osseux, la partie convexe de
la curette étant dirigée vers la muqueuse
sinusienne (figure 5).
Une fois la membrane décollée, son intégrité
est contrôlée visuellement.
Le comblement est effectué en associant l’os
autogène du volet osseux broyé à des parti-
cules d’hydroxyapatite d’origine bovine (Bio-Oss
1 g, Geistlich) préalablement réhydratées avec
du sang local. À noter que, en cas de perfo-
ration moyenne de la membrane sinusienne
(< 10 mm), une membrane de PRF peut être
utilisée pour la combler [27].
La méta analyse de Starch-Jensen et al. [16],
publiée en 2018, rapporte des taux de survie
implantaire équivalents après des comblements
sinusiens par de l’hydroxyapatite bovine ou de
l’os autogène. Par ailleurs, Caneva et al. [28]
ont montré le potentiel ostéo-conducteur des
particules d’hydroxyapatite et leur capacité à
maintenir l’espace sous-sinusien.
La cavité est comblée sans surpression dans les
différentes directions (figure 6). Une membrane
de collagène résorbable (Bio-Gide, Geistlich)
est ensuite positionnée sur le site de la fenêtre
pour éviter la migration du biomatériau et per-
mettre la néoformation osseuse [29] (figure 7).
1053
 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
8 2 semaines après l’intervention. Les tissus ont
9a
© IS MEDIA 2021
9b 9c 9d
Figure 8 Orthopantomogramme de contrôle post-opératoire.
Figure 9 Projet implantaire (a) en site de 25 (b), 26 (c) et 27 (d)
(Simplant, Dentsply).
D’autres auteurs, comme Barone et al. [30]
en 2013 et Suarez-Lopez et al. [31] en 2015,
ont montré que l’utilisation de la membrane
n’augmentait pas substantiellement la quan-
tité d’os vital sur une période de 6 mois. En
revanche, l’utilisation de membrane semble
réduire la prolifération du tissu conjonctif et le
taux de résorption du greffon.
Le lambeau est repositionné afin d’obtenir une
fermeture des berges sans tension, puis des su-
tures discontinues avec du fil 5.0 sont effectuées
dans le but d’obtenir une cicatrisation de pre-
mière intention. L’hémostase est contrôlée et le
patient reçoit une prescription post-opératoire
accompagnée des recommandations classiques
en termes de contrôle du saignement, d’hygiène
post-opératoire et d’alimentation : amoxicilline/
acide clavulanique 2 g/jour pendant 7 jours ;
1054
pendant 6/8 semaines, mouchage sans pin-
cer les narines ; éternuement bouche ouverte ;
pas de manœuvre de Valsalva (notamment en
avion) ; pas de plongée sous-marine.
Un contrôle de la cicatrisation est effectué
cicatrisé sans complication et les fils sont dé-
posés. Le patient signale un hématome cutané
diffus du côté gauche, suite potentielle dont il
avait été averti (figure 8).
PLANIFICATION IMPLANTAIRE
ET MISE EN PLACE DES IMPLANTS
Un examen tomographique par cone beam
réalisé à 6 mois post-opératoires montre
un comblement dense et bien délimité ain-
si qu’une cicatrisation complète du site. Pour
optimiser la chirurgie implantaire, une planifi-
cation et un guide chirurgical sont réalisés. Les
fichiers issus de la numérisation du modèle
d’étude maxillaire associé aux cires ajoutées
de diagnostic ayant déterminé le projet pro-
thétique (fichiers au format STL) sont superpo-
sés aux données du CBCT (fichier au format
DICOM) via le logiciel Simplant (Dentsply).
Les implants sont virtuellement placés suivant
leur positionnement tridimensionnel optimal
en fonction de ce projet prothétique (figure 9).
Un guide d’insertion implantaire de premier
forage est alors conçu en fonction de la situa-
tion implantaire projetée. La simplicité du cas
permet d’utiliser ce type de guidage.
Des implants Astra EV (Dentsply) (dimensions
4,2/12 et 4,8/10) ont été retenus.
Après une anesthésie locale para-apicale et
un rappel palatin (Septanest, articaïne adré-
naline 1/100 000), un lambeau est levé après
une incision crestale légèrement déportée en
palatin et une incision intra-sulculaire éten-
due jusqu’en mésial de la 24 pour permettre la
laxité tissulaire (figure 10).
Le guide chirurgical permet de positionner les
implants conformément à la planification, en
adéquation avec le projet prothétique validé
initialement. Une séquence classique de fo-
rage est suivie, le parallélisme des 3 implants
étant contrôlé à chaque forage grâce aux in-
dicateurs de direction (figures 11 et 12).
Les implants sont mis en place (figure 13)
et enfouis avec leurs vis de couverture [32]
CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058
 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE

(figure 14). Le site est suturé et une prescription

post-­opératoire comportant des antalgiques et
un bain de bouche antiseptique est remise au
patient.

10
PROCÉDURE CHIRURGICALE
D’AMÉNAGEMENT MUQUEUX
Dans le but de favoriser les conditions de la
pérennité implantaire à long terme [33], il s’avère
également primordial d’évaluer la nécessité
d’un aménagement muqueux péri-implantaire.
En effet les maladies péri-implantaires sont de
plus en plus fréquentes. Longtemps objet de
controverses et de discussions dans la littérature,
de nombreuses études montrent aujourd’hui 11a
que la présence de tissu kératinisé contribue
à la protection de l’os sous-jacent et donc à la
pérennité implantaire [33, 34]. La conférence de
consensus de Chicago en 2017 [35] a établi une
nouvelle classification des maladies parodon-
© IS MEDIA 2021

tales à laquelle est associée une classification

des pathologies péri-implantaires : la muco-
11b
site [36] et la péri-implantite [37].
La muqueuse péri-implantaire se différencie
anatomiquement du tissu parodontal, ne lui
permettant pas une défense équivalente face
à l’agression bactérienne. En effet, l’absence de
cément entraîne une orientation des fibres de
collagène parallèle à implant et non perpendi-
culaire comme c’est le cas autour d’une dent. Le
tissu conjonctif autour de l’implant est très peu
12
vascularisé [38] et semblable histologiquement
à un tissu cicatriciel riche en fibre de collagène
et pauvre en fibroblastes [39]. Ces éléments
Figure 10
permettent de comprendre que l’environne- Lambeau d’accès
ment péri-implantaire sera moins résistant aux en secteur 2.
agressions mécaniques et bactériennes, les tis- Figure 11
sus étant davantage perméables au passage Guide chirurgical
des bactéries et à la diffusion de l’inflammation. en place (a)
et contrôle du
Les publications de Brito et al. [40], Souza parallélisme des
et al. [41] et Roccuzzo et al. [42] ont évalué l’in- 13 forages réalisés (b).
térêt de la présence de tissu kératinisé sur la Figure 12
santé péri-implantaire. En termes de hauteur Vue occlusale des
du tissu kératinisé, Berdlungh et al. [39] rap- forages réalisés.
portent qu’un minimum de 2 mm permet une Figure 13
Mise en place
diminution significative des indices cliniques
des implants.
de l’inflammation tissulaire. Ceci favorise le
Figure 14
confort au brossage permettant un contrôle Vis de couverture en
de plaque efficace, indispensable à la santé 14 place avant fermeture
des tissus péri-implantaires [41-43]. du site opératoire.

CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058 1055

 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE

15 16 17

Figure 15 Lambeau récliné et mise en place

des piliers de cicatrisation. Notez le site
du prélèvement palatin du greffon.
Figure 16 Le greffon conjonctif est prélevé
en fonction de la taille du patron ou
gabarit préalablement réalisé.
Figure 17 Mise en place du greffon
en vestibulaire de l’implant 25.
Figure 18 Fermeture du site opératoire.
18
© IS MEDIA 2021

Concernant l’épaisseur des tissus gingivaux, épithélio-conjonctif desépithélialisé secon-

le consensus de Chicago considère la limite
entre un biotype fin et épais à 2 mm. Il souligne
qu’un biotype fin est plus à risque d’entraîner
une perte osseuse marginale [35]. L’évaluation
de l’épaisseur fine ou épaisse peut être égale-
ment effectuée en objectivant ou non la visi-
bilité de l’extrémité de la sonde au travers des
tissus péri-implantaires sondés.
Dans une situation où le tissu kératinisé est en
faible quantité ou absent, il est possible d’in-
tervenir soit dans une phase pré-implantaire
du traitement, soit au deuxième temps de la
thérapeutique chirurgicale implantaire. Dans
cette dernière situation, différentes options
sont possibles :
– dans une situation caractérisée par un
manque de hauteur et d’épaisseur de tissu
kératinisé, un prélèvement épithélio-conjonctif
est indiqué [32] ;
– si la hauteur de tissu kératinisé est supé-
rieure à 2 mm mais si son épaisseur est trop
faible, il est classique de réaliser une greffe
de conjonctif enfoui. Du tissu conjonctif est
prélevé sur un site donneur, ajusté puis sutu-
ré sur un site receveur. Différentes méthodes
ont été décrites [44] en fonction des modalités
de prélèvement du greffon, soit conjonctif, soit
dairement. Cette dernière solution ne permet
pas une cicatrisation de première intention
au niveau du site donneur et occasionne une
morbidité plus importante [45].
Selon Bassetti et al. [46], dans une situation où
le tissu kératinisé est présent sur une hauteur
supérieure à 2 mm au niveau de la crête mais
s’avère en quantité insuffisante en vestibulaire
des implants, une intervention par lambeau en
épaisseur partielle déplacé apicalement serait
indiquée [46, 47].
Dans le cas clinique présenté ici, le sondage et
l’évaluation de la quantité de tissu kératinisé ont
conduit à privilégier une greffe par conjonctif
enfoui.
À 4 mois post-opératoire, le deuxième temps
chirurgical est réalisé avec pour objectifs d’aug-
menter la quantité de tissu kératinisé autour
de 24, 26 et 27, présentant une épaisseur et une
hauteur de tissu kératinisé supérieures à 2 mm,
et de mettre en place simultanément les piliers
de cicatrisation.
Après anesthésie para-apicale et rappel pala-
tin (Septonest, articaïne adrénaline 1/100 000),
une première incision est effectuée en lingual
du secteur 2 à l’aide d’une lame de micro-­
chirurgie (BB363R, Aesculap) perpendicu-

1056 CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058

 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE

lairement au grand axe des dents et jusqu’au

contact osseux.
La deuxième incision est pratiquée parallèle-
ment à la couche épithéliale afin de la séparer
de la couche conjonctive et la troisième paral-
lèlement à la précédente pour isoler le greffon
du plan profond.
Le greffon est ainsi prélevé et placé sur une 19a 19b
compresse imbibée de sérum physiologique.
Le site de prélèvement est suturé, permettant Figure 19 Réalisation
des prothèses 25,
ainsi une cicatrisation de première intention et
26, 27 solidarisées
des suites opératoires minorées en comparai- et transvissées à
son d’un prélèvement épithélio-conjonctif. l’état de biscuit sur le
Sur le site implantaire, une incision crestale modèle de travail (a)
et glacées (b).
déportée en palatin est réalisée pour déplacer
Figure 20 Vue occlusale
un maximum de tissu kératinisé en vestibu- 20
des prothèses
laire. Les vis de couverture sont ainsi exposées transvissées, puits
et remplacées par les piliers de cicatrisa- occlusaux obturés.
tion adaptés (figure 15). Le greffon de tissu Figure 21 Vue latérale de
conjonctif, redimensionné grâce à un patron la prothèse en occlusion.
© IS MEDIA 2021

en papier préalablement réalisé (figure 16), Figure 22 Contrôle

est positionné en vestibulaire de l’implant de l’accessibilité des
brossettes interdentaires
de 24, plaqué puis suturé à l’aide de fil 6.0 et de l’efficacité de
(Ethicon, monocryl) (figure 17) en complément la prophylaxie.
de la fermeture du lambeau (figure 18). 21
Des antalgiques et des bains de bouches
antiseptiques sont prescrits au patient et les
fils sont déposés 2 semaines plus tard après
un contrôle de cicatrisation satisfaisant.

MISE EN PLACE DES

PROTHÈSES TRANSVISSÉES
À 4 mois post-insertion des implants, soit
6 semaines après la phase d’aménagement
muqueux, l’empreinte de situation implan-
taire est effectuée et les différentes étapes
prothétiques sont classiquement réalisées.
Les couronnes solidarisées et transvissées, réali-
sées par CFAO (figure 19), sont mises en place et
serrées au torque recommandé (25 N.cm) [48].
Un ruban de PTFE (Téflon) est compacté au
fond du puits de vissage et une résine com-
posite photopolymérisable permet d’obturer
la partie supérieure de celui-ci (figure 20).
Les contacts occlusaux et interproximaux
au niveau de 15 sont vérifiés (figure 21). Les
conseils d’usage des instruments d’hygiène
(brossettes interdentaires) sont dispensés et
l’efficacité de la prophylaxie effectuée par le
patient vérifiée (figure 22).
22
CONCLUSION
Le succès des reconstructions osseuses et tis-
sulaires maxillaires nécessite de connaître les
caractéristiques biologiques de la cicatrisa-
tion osseuse et du comportement des tissus
péri-implantaires ainsi que les indications des
différentes techniques chirurgicales d’amé-
nagement des tissus de soutien. Un examen
clinique attentif et une étude pré-implantaire
précise du cas traité permettent de proposer
des modalités chirurgicales adaptées, assu-
rant l’intégration des implants dans un envi-
ronnement tissulaire favorable à la pérennité
du traitement implanto-prothétique.

CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058 1057

 CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
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CLINIC 2021;42(408-409):1049-1058
 SYNERGIE
IMPLANT PROTHÈSE

FLUX NUMÉRIQUE COMPLET AU SERVICE

DE LA MISE EN CHARGE IMMÉDIATE
UN ATOUT DANS LE CADRE DES RÉHABILITATIONS GLOBALES IMPLANTO-PORTÉES

AUTEURS RÉSUMÉ
L’intégration des données cliniques, cinématiques et radiologiques sous la forme d’un flux numérique
Frédéric CHAMIEH de travail permet, en utilisant les logiciels pertinents, de concevoir un projet prothétique,
DUCCIA, DUAPIC, EFP, de le valider avec le patient puis de planifier les étapes thérapeutiques.
Université de Paris. La conception virtuelle des guides de préparation osseuse, d’insertion implantaire et des prothèses
Exercice libéral exclusif,
Chartres.
transitoires associées puis leur réalisation par impression ou usinage permet de mettre en œuvre
le traitement pour atteindre l’objectif thérapeutique planifié de manière prédictible.
Ahmed RABIEY Cet article illustre l’intérêt esthétique et fonctionnel de l’utilisation d’un flux numérique de travail cohérent
DUCICP, dans une thérapeutique implanto-prothétique par extraction et mise en charge immédiate
Université de Paris. d’une prothèse complète transvissée au maxillaire.
Exercice libéral, Chartres.
© IS MEDIA 2021

Olivier FROMENTIN
PU-PH,

L
Responsable du DUCICP,
Labo URB2i,
Université de Paris, ’édentement total fait partie des 25 han-
Hôpital Rothschild (AP-HP). dicaps avec lesquels les individus vivent le
plus longtemps tout en altérant la qualité
Lien d’intérêts
Les auteurs déclarent de vie d’un point de vue fonctionnel mais
n’avoir aucun lien également psychologique [1].
d’intérêts.
Comme le souligne une abondante littérature
Référencement en rapport avec l’évaluation subjective du
bibliographique résultat thérapeutique (ou Patient Reported
Chamieh F, Rabiey A,
Fromentin O. Flux Outcome Measures), les reconstructions pro-
numérique complet au thétiques complètes implanto-portées amé-
service de la mise en
charge immédiate. Un liorent considérablement la qualité de vie ainsi
atout dans le cadre des que la satisfaction des patients traités [2-4].
réhabilitations globales
implanto-portées. Néanmoins, les protocoles conventionnels
CLINIC 2021; de traitement imposent des périodes post-­
42(408-409):1059-1065.
opératoires inconfortables de longue durée.
Le parcours de soins des édentés a été gran-
dement amélioré par les techniques de mise
en charge immédiate [5, 6]. Le taux de survie
implantaire est par ailleurs équivalent à ce-
lui des implants utilisés selon des protocoles
plus conventionnels [7] avec, de plus, des ni-
veaux des résorption péri-implantaire moins
importants [8]. La réussite des thérapeutiques
ayant recours à la mise en charge immédiate
repose en grande partie sur une communica-
tion précise entre le patient, le praticien pro-
thésiste, le prothésiste et le chirurgien. Une
planification prothétique adaptée puis validée
cliniquement par le patient permet ainsi de
guider la chirurgie et d’optimiser les résultats
de la thérapeutique, notamment en prothèse
complète [9]. Les outils numériques peuvent
faciliter la communication entre les différents
acteurs du traitement [10].
Cet article décrit le flux de travail numérique
d’une reconstruction maxillaire atrophiée au
travers d’un cas clinique fortement résorbé
correspondant à un stade V de la classifica-
tion de Cawood et Howell [11].
OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE
Mme B. se présente à la consultation avec une
demande esthétique et fonctionnelle suite à
des pertes dentaires multiples non compen-
sées. La patiente de 71 ans se révèle être en
bonne santé générale (ASA1), non fumeuse,
sans traitement chronique ni antécédents
médico-­chirurgicaux.
L’examen exo-buccal montre une perte de
dimension verticale d’occlusion (DVO) associée
à un profil convexe et une biprochélie avec
éversion de la lèvre inférieure (figure 1).
À l’examen endobuccal, le sondage parodon-
tal révèle une parodontite généralisée (stade 4

CLINIC 2021;42(408-409):1059-1065 1059

 SYNERGIE
IMPLANT PROTHÈSE

grade A) [12] caractérisée par des pertes d’at-

taches supérieures ou égales à 5 mm, une al-
véolyse au niveau radiographique supérieure
à 50 % de la hauteur radiculaire, des pertes
dentaires en raison de la maladie parodontale
et des migrations dentaires secondaires.
L’analyse orthognatique cranio-faciale issue de
la téléradiographie de profil confirme l’absence
de décalage des bases osseuses (classe II
squelettique) mais révèle une biproalvéolie
aggravée par une forte vestibulo-version des
dents antérieures conséquente aux pertes den-
taires non compensées ainsi qu’à une dégluti-
Figure 1 1
tion dysfonctionnelle et une hypotonie labiale.
Situation initiale.
© IS MEDIA 2021

Figure 2
Orthopantomogramme
et analyse
céphalométrique de la
situation clinique initiale.

1060 CLINIC 2021;42(408-409):1059-1065

 SYNERGIE
IMPLANT PROTHÈSE

Le pronostic dentaire général est mauvais [13] et

la conservation des dents résiduelles n’est donc
pas retenue (figure 2).
Différentes options thérapeutiques ont été
évoquées avec la patiente. La solution de pro-
thèse amovible complète n’a pas été retenue
suite à des échecs précédents de traitement
3a 3b
par prothèse amovible partielle. Des solutions
par prothèse stabilisée ou prothèse fixée ont Figure 3
été discutées. Acquisition numérique
Le recours à la mise en place de 4 implants ainsi de la situation
que le coût général du traitement ont orienté la clinique initiale :
empreinte optique (a),
patiente vers le choix d’une solution implanto-­ scanner facial (b),
prothétique fixée. En effet, la prothèse complète enregistrements
maxillaire stabilisée sur implants non solidari- fonctionnels dynamiques
sés ne fait pas encore partie des données ac- Modjaw® (c), CBCT (d).
quises de la science. Par ailleurs, la littérature
révèle des taux de survie et de succès améliorés 3c
lorsque 4 implants solidarisés sont positionnés
au niveau du prémaxillaire [14], et ceci notam-
© IS MEDIA 2021

ment quand ces implants supportent une pro-

thèse fixée transvissée [15].

SÉQUENCE CLINIQUE
Après thérapeutique parodontale initiale et
validation de la maîtrise du contrôle de plaque,
toutes les données cliniques nécessaires à la
planification du cas ont été recueillies directe-
ment de manière numérique.
Pour cela, des empreintes optiques des ar-
cades dentaires, un scanner facial à l’aide de
Bellus3D Pro®, un enregistrement numérique
de la cinématique mandibulaire par le dis-
positif Modjaw®, une tomographie à faisceau
3d
conique (CBCT) (figures 3a à 3d) et, enfin, un
bilan photographique complet ont été effec-
tués. Après enregistrement des différents fi-
chiers, ce protocole permet une virtualisation
des caractéristiques essentielles, statiques et
dynamiques, de la situation clinique et facilite
la manipulation simultanée des données dans
un flux numérique de travail cohérent.
Afin de proposer un projet prothétique esthé-
tique pour la patiente, une simulation du sourire
est réalisée à l’aide du logiciel Smilecloud® en se
fondant sur le bilan photographique. Ce logiciel
permet d’établir une préfiguration en 2D d’un Figure 4
Simulation 2D du
sourire construit autour de règles de normalité
projet esthétique
esthétique sans tenir compte des contraintes 4 à l’aide du logiciel
chirurgicales ou anatomiques (figure 4). Smilecloud®.

CLINIC 2021;42(408-409):1059-1065 1061

 SYNERGIE
IMPLANT PROTHÈSE

Ce projet servira de base pour modéliser un menter la DVO de 5 mm en prenant comme

projet prothétique maxillaire en 3D qui per-
mettra de positionner virtuellement puis de
valider cliniquement le futur plan d’occlusion.
À partir de cette position planifiée, les futurs
rapports intermaxillaires sont réglés clini-
quement avec une maquette imprimée issue
des enregistrements fonctionnels obtenus à
l’aide du Modjaw®.
Afin d’obtenir un équilibre des étages de la face
après validation clinique, il a été décidé d’aug-
© IS MEDIA 2021
référence l’enregistrement de la relation cen-
trée, correspondant à une rotation pure des
condyles selon l’axe charnière (figure 5). La
maquette esthétique et fonctionnelle imprimée
a permis de valider cliniquement l’augmenta-
tion envisagée.
Une fois l’esthétique et les nouveaux rapports
intermaxillaires validés grâce aux maquettes
imprimées, le laboratoire conçoit par CAO le
projet prothétique adapté à la situation clinique
à partir de la superposition des différents fichiers
obtenus dans le logiciel Exocad®. Les données
du scanner facial et de l’arcade maxillaire sont
superposées par une technique d’indexation de
points communs dans le logiciel Bellus 3D Pro®.
Le rapport intermaxillaire, fixé à la DVO aug-
mentée de 5 mm, est importé depuis le logiciel
Modjaw® (figure 6) vers Exocad.
Après extraction virtuelle des dents, le projet

Figure 5
Augmentation numérique
de la dimension verticale
d’occlusion de 5 mm sur
le trajet de la relation
centrée enregistré à l’aide
du dispositif Modjaw®.
Figure 6
Superposition des fichiers
obtenus et wax up virtuel
dans la nouvelle DVO.
Figure 7
Montage en articulateur
virtuel respectant les
données axiographiques
issues de l’enregistrement
dynamique effectué
à l’aide du dispositif
Modjaw®.
7
prothétique correspondra, au maxillaire, à la
planification virtuelle du sourire et sera fonc-
5 tionnalisé à l’aide des enregistrements Mo-
djaw®. Néanmoins, la cinématique mandibu-
laire de la patiente n’est pas réutilisable en
l’état car elle n’est que la représentation d’une
cinématique limitée à quelques mouvements
d’une amplitude contrôlée. Il s’avère donc né-
cessaire d’effectuer une mise en articulateur
virtuel personnalisé en reprenant les données
anatomiques axiographiques enregistrées à
l’aide du dispositif Modjaw® (angle de Bennett,
pente condylienne et distance du modèle par
rapport à l’axe charnière) afin d’obtenir une
simulation de la future cinématique mandi-
6
bulaire la plus précise possible permettant de
réaliser un projet prothétique dont le schéma
occlusal retenu doit permettre une occlusion
dite bilatéralement équilibrée (figure 7).
La confrontation du projet prothétique plani-
fié sur plan esthétique ainsi que fonctionnel
et des volumes osseux révèle qu’une résec-
tion osseuse sera nécessaire au maxillaire et
à la mandibule dans le but de masquer les
lignes de transition prothétiques par rapport à
la ligne du sourire (figure 8). À ce stade, il est
décidé de réaliser en premier lieu l’extraction
des dents maxillaires résiduelles puis la pose
de 4 implants maxillaire combinés à une mise
en charge immédiate et à une temporisation

1062 CLINIC 2021;42(408-409):1059-1065

 SYNERGIE
IMPLANT PROTHÈSE

par prothèse amovible résine à la mandibule

avec coronoplastie de 45 et 35. Figure 8
Confrontation entre
La planification implantaire est réalisée de façon projet prothétique
à placer les implants selon le projet prothé- et volume osseux
tique conçu conformément au protocole de mettant en évidence
all-on-four décrit par Malo et al. [16-18]. Des 8 l’indication d’une
résection osseuse.
piliers coniques angulés de 17° et 30° ont été
prévus sur la planification implantaire respec-
tivement pour les implants 12, 22 et 15, 25.
Afin de s’assurer un maximum de concordance
entre la planification et la mise en place des
implants, des guides chirurgicaux de résection
osseuse, de forage et de positionnement des
implants sont réalisés ainsi qu’une prothèse
provisoire totalement usinée dans un disque 9a
de PMMA (Zirkonzahn® résine premium), choi-
si pour sa rigidité. Cette prothèse est évidée en
regard des futurs implants.
Le choix de la conception du guide chirurgical
est imposé par la nécessité d’une résection os-
© IS MEDIA 2021

seuse. Pour optimiser la précision chirurgico-­

prothétique et faciliter les étapes de traite-
ment, un guide à appuis osseux avec plusieurs
9b
étages est conçu.
Le premier étage constitue la base, à an-
crage osseux, sur lequel les différents élé-
ments du guide ainsi que la prothèse pourront
être agrégés successivement avec précision
(figures 9a à 9c). Cette base permet égale-
ment une résection osseuse parfaitement dé-
limitée. L’utilisation d’aimants inclus dans cette
base permet d’assurer un bon positionnement
et un maintien efficace des différents éléments
du guide successivement insérés. Une fois les
dents maxillaires extraites puis la résection os-
seuse effectuée, un deuxième élément vient
Figure 9
s’apposer sur la base à ancrage osseux afin Conception et
de guider le protocole de forage et la mise réalisation des
en place des implants. Des marquages spé- différents éléments
cifiques au niveau du guide permettent d’in- 9c du guide chirurgical
à étages.
dexer la position des implants au niveau des
sites de 15 et de 25 pour assurer une mise en
place précise des piliers coniques angulés cor- données du constructeur et des piliers provi-
respondant à la planification. soires non indexés sont ensuite transvissés. La
La stabilité primaire des implants est évaluée prothèse, évidée en regard des piliers provi-
à l’aide d’un dispositif permettant l’analyse de soires en amont de la chirurgie, est alors posi-
fréquence de résonance (Osseo 100, NSK®). Le tionnée sur le premier guide toujours en place,
quotient de stabilité implantaire (ISQ) mesuré puis solidarisée aux piliers provisoires à l’aide
est d’environ 70 unités. Les piliers coniques sont d’une résine chémopolymérisable (Bredent
alors vissés à un torque de 25 N.cm selon les Qu-Resin Dentin®) (figures 10a à 10e).

CLINIC 2021;42(408-409):1059-1065 1063

 SYNERGIE
IMPLANT PROTHÈSE

Une fois la prothèse solidarisée aux piliers

provisoires, celle-ci est confiée au prothésiste
pour affiner les profils d’émergence et polir l’in-
trados afin de limiter l’adhésion bactérienne.
Des sutures en U horizontaux permettent
d’immobiliser les tissus au niveau des piliers
coniques. Puis des sutures en croix à l’aide de
10a
fils 6.0 monofilament résorbables autorise une
fermeture des berges en première intention.
Concernant la mandibule, dans la même
séance, les extractions des dents restantes
sont effectuées sans lambeau de manière à
optimiser la stabilité de la prothèse immédiate.
Les prothèses provisoires sont alors insé-
rées et une brève équilibration occlusale
est réalisée, confirmant la cohérence entre
la planification, les étapes de chirurgie gui-
10b dée et l’insertion de la prothèse réalisée
en amont de l’intervention. Les consignes
post-­opératoires sont données à la patiente
© IS MEDIA 2021

en insistant sur la nécessité d’adapter la

consistance des aliments afin de limiter les
contraintes mécaniques sur la reconstruction
implanto-prothétique.
La cicatrisation à 2 semaines montre des tissus
sains et une intégration optimale au niveau du
sourire et du visage de la patiente. Une cicatri-
10c sation de 4 mois est prévue avant d’envisager
une nouvelle intervention d’implantation avec
mise en charge immédiate à la mandibule en
complément de la réalisation de la prothèse
d’usage maxillaire (figure 11).
Dans les cas d’atrophies importantes, comme
dans la situation présente, la situation et l’émer-
gence implantaire s’avèrent fréquemment
palatines. La littérature scientifique rapporte
souvent une morbidité plus ou moins durable
liée à cette situation implantaire palatine des
10d
implants en termes de phonation et parfois de
mastication [14, 15]. Ainsi, une période d’adap-
tation et de compensation est souvent néces-
saire dont la durée dépend de la situation cli-
nique et des capacités d’adaptation du patient
traité [19, 20].
La patiente rapporte, après plusieurs semaines
de port de la prothèse, que la gêne initiale à
la phonation s’est estompée. Les douleurs
post-opératoires ont été supportables et limi-
Figure 10
Étapes cliniques 10e
tées grâce aux antalgiques de palier 2. Aucune
chirurgicales. complication n’a été reportée.

1064 CLINIC 2021;42(408-409):1059-1065


11a
CONCLUSION
Lors de reconstructions prothétiques com-
plètes, le praticien prothésiste a un rôle pré-
pondérant dans la compréhension des at-
tentes du patient et la planification du projet
prothétique.
La mise en charge immédiate, lorsqu’elle est
indiquée, est un atout majeur facilitant l’ac-
ceptation par le patient d’une thérapeutique
compensant rapidement son édentement to-
tal. La planification implantaire et prothétique
facilitée par un flux numérique complet des
© IS MEDIA 2021
données cliniques permet l’insertion de pro-
thèses supra-implantaires fixées immédiates
esthétiques et fonctionnelles. Elle pallie ainsi
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borators. Global, regional, and national inci-
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7. Chen J, Cai M, Yang J, Aldhohrah T, Wang Y.
Immediate versus early or conventional loading
CLINIC 2021;42(408-409):1059-1065
11b
l’inconvénient du port d’une prothèse provi-
soire amovible dont la biomécanique se tra-
duit souvent par des contraintes mal maîtri-
sées sur la surface d’appui pouvant entraîner
des résorption osseuses péri-implantaires.
Néanmoins, il est important de souligner que,
bien que la littérature scientifique ne révèle
pas de différence en termes de taux de survie
implantaire [6] par rapport aux techniques
conventionnelles, un protocole de mise en
charge immédiate nécessite une coopération
active du patient dans la préparation du trai-
tement, les différentes étapes thérapeutiques
ainsi que dans la prophylaxie accompagnant
la mise en place prothétique.
dental implants with fixed prostheses: A syste-
matic review and meta-analysis of randomized
controlled clinical trials. J Prosthet Dent 2019;122:
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Five-year results from a randomized, controlled
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14. Di Francesco F, De Marco G, Sommella A,
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Rejoignez notre groupe Facebook: Livres et Revues Dentaires
SYNERGIE
IMPLANT PROTHÈSE
Figure 11
Situation clinique
11c après mise en
charge prothétique.
plants supporting a maxillary overdenture: A sys-
tematic review. Int J Prosthodont 2019;32:509‑518.
15. Kern JS, Kern T, Wolfart S, Heussen N. A syste-
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Oral Implants Res 2016;27:174‑195.
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diate-function concept for completely edentulous
maxillae: A clinical report on the medium (3 years)
and long-term (5 years) outcomes. Clin Implant
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follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:
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van Steenberghe D, Jacobs R. Speech adapta-
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immediate-loaded implant protocols. Clin Oral
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the « all-on-four » treatment concept on speech
intelligibility, articulation and oromyofunctional
behaviour. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:
1550‑1557.
1065
 BIOMATÉRIAUX

BIOCOMPATIBILITÉ ET MATÉRIAUX
D’ASSEMBLAGE EN PROTHÈSE
SUPRA-IMPLANTAIRE
© IS MEDIA 2021

Pour certains auteurs [5], la péri-implantite

AUTEURS RÉSUMÉ serait essentiellement la conséquence d’une
En prothèse supra-implantaire, le ciment a été réponse immunitaire de l’hôte à une agression
Geoffroy BOISSIÈRE souvent désigné comme un facteur de risque de
DUCICP, la péri-implantite en raison de la possibilité de bactérienne assez similaire à celle des pa-
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP),
persistance d’excès de matériau dans la région rodontopathies. Néanmoins, l’étiologie serait
Exercice libéral à
transgingivale lors de l’assemblage. multifactorielle [6, 7] et les facteurs de risque
Saint-Didier-au-Mont-d’Or. Après avoir précisé la nature chimique
de différents agents d’assemblage, le but associés multiples. Ainsi, il est possible de ci-
Jean-François N’GUYEN de cet article est de synthétiser les données ter le diabète, le tabagisme, des prédisposi-
MCU-PH, scientifiques et cliniques concernant la
Université de Paris, tions génétiques et l’hygiène bucco-dentaire
biocompatibilité de ces matériaux.
Hôpital Pitié-Salpêtrière insuffisante [8]. D’autres facteurs seraient im-
(AP-HP),
Laboratoire IRCP CNRS pliqués à des degrés divers et, pour ceux-ci,

L
Chimie Paris Tech-PSL. la littérature suggère le terme plus modéré
Olivier FROMENTIN e terme de péri-implantite est apparu d’indicateur de risque. À ce titre, les matériaux
PU-PH,
Responsable du DUCICP, en 1987 dans une publication de d’assemblage utilisés en prothèse supra-im-
Labo URB2i, Mombelli et al. [1]. Depuis, de nom- plantaire contribueraient au déclenchement
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP). breux travaux se sont attachés à définir de ces phénomènes inflammatoires [9, 10]. Les
et caractériser cette pathologie inflammatoire excès d’agent d’assemblage laissés au sein
Lien d’intérêts qui représente la complication la plus fré- des tissus péri-prothétiques seraient le facteur
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien d’intérêts. quente concernant l’environnement tissulaire essentiel des péri-implantites (figure 1), leurs
péri-implantaire [2, 3]. retraits entraînant une disparition des signes
Référencement
bibliographique
La récente classification des maladies paro- cliniques de l’inflammation [11].
Boissière G, N’Guyen JF, dontales définit la santé péri-implantaire par Pour Korsch et al. [12], l’utilisation de ciments
Fromentin O.
Biocompatibilité et
l’absence de signes d’inflammation, de sai- résineux ou de matériaux d’assemblage riches
matériaux d’assemblage en gnement, de suppuration, d’évolution de la en polymères méthacryliques serait à l’origine
prothèse supra-implantaire.
CLINIC 2021;
profondeur de sondage et de perte osseuse d’inflammations sévères et de destruction du
42(408-409):1066-1076. après le remodelage physiologique initial [4]. tissu osseux péri-implantaire.

1066 CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076


Ce constat est partagé par Marvin et al. [13]
et Nehmatoli et al. [14] qui soulignent que la
nature chimique de l’agent d’assemblage
serait un facteur important dans la problé-
matique du maintien d’excès de matériau de
scellement ou de collage dans les tissus gin-
givaux péri-implantaires après assemblage
de la restauration prothétique (figure 2).
D’après Gallegos et al. [15] ou Diemer et al. [16],
la faible biocompatibilité des matériaux utili-
© IS MEDIA 2021
sés serait un inconvénient majeur qui pourrait
contribuer au développement de pathologies
des tissus péri-implantaires.
Dans une enquête réalisée au sein de facultés
dentaires américaines publiée en 2010 [17],
les agents d’assemblage les plus fréquem-
ment utilisés en prothèse supra-implantaire
étaient les ciments verres ionomères modifiés
par adjonction de résine (CVI-MAR). D’autres
matériaux comme les ciments oxyde de
zinc-eugénol, les verres ionomères, les résines
de collage ou les ciments phosphate de zinc
ou polycarboxylate de zinc étaient également
rapportés dans une moindre mesure.
Plus récemment, une étude similaire [18] ef-
fectuée dans des écoles dentaires ou des
hôpitaux publics montre une prépondérance
d’utilisation de CVI-MAR ou de résines de
collage et moins fréquemment de verres
ionomères et de phosphate de zinc.
Pour Tarica et al. [17], il apparaît que l’effi-
cacité dans la résistance au désassemblage
et/ou, plus rarement, la possibilité de dé-
montage représentent les facteurs essen-
tiels qui orientent le choix d’un matériau de
scellement ou de collage.
Outre les propriétés mécaniques intrin-
sèques ou le comportement adhésif, la ré-
sistance à la dissolution et à la dégradation
chimique, ces matériaux doivent néanmoins
CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076
BIOMATÉRIAUX
Figure 1
Résorption osseuse pathogène (en blanc)
et excès de matériau d’assemblage
visible radiologiquement (en rouge).
Figure 2
Échec implantaire. Présence d’excès de
matériau d’assemblage sur une prothèse
supra-implantaire scellée plurale. Noter
l’architecture prothétique (embrasures et
intrados) et la proximité implantaire peu
favorables à l’élimination des excès d’agent
1
d’assemblage ainsi qu’à une hygiène efficace.
2
répondre à un cahier des charges plus com-
plet qui doit prendre en compte la biocom-
patibilité vis-à-vis des tissus biologiques
avoisinants.
Le but de cet article est de présenter les
données scientifiques récentes qui peuvent
contribuer à éclairer le choix raisonné d’un
matériau d’assemblage biocompatible en
prothèse supra-implantaire.
BIOCOMPATIBILITÉ DES MATÉRIAUX
D’après la conférence de consensus de
Chester en 1986 [19], la définition du terme
« biomatériaux » retenue par la Société eu-
ropéenne des Biomatériaux correspond à
« des matériaux non vivants, utilisés dans un
dispositif médical, à des fins thérapeutiques
ou non, destinés à interagir avec les systèmes
biologiques ».
1067
 BIOMATÉRIAUX

Ainsi, les biomatériaux dentaires, classés IIa,

doivent être évalués quant à leur génotoxicité,
leur cytotoxicité, leur sensibilisation et leurs
effets après implantation.
Ces différents tests doivent être effectués en
respectant l’ordre suivant :
– les essais primaires réalisés in vitro pour
étudier la génotoxicité et la cytotoxicité ;
– les essais secondaires effectués in vivo pour
tester la sensibilisation lors de l’implantation
sous-cutanée ;
– les essais d’utilisation sur modèle animal.
En matière d’essais primaires, les tests de
génotoxicité évaluent les effets des dispositifs
médicaux et de leurs produits de dégradation
sur les mutations géniques, les changements
de structure chromosomique ou toute autre
modification des gènes et de l’ADN. Lors des
tests de cytotoxicité, les matériaux testés sont
mis en contact avec des cellules cibles dont on
© IS MEDIA 2021

évalue la viabilité au cours du temps ainsi que

3 une durée de vie limitée du fait de leur différen-
Figure 3
Fiche de Données de
La biocompatibilité serait la capacité d’un
Sécurité (CE 1907 2006)
concernant une biomatériau à remplir une fonction spéci-
résine composite de fique avec une réponse appropriée de l’hôte.
collage pour prothèse Cette propriété ne peut donc être limitée à
supra-implantaire.
une simple inertie biologique, c’est-à-dire
Noter la présence de
HEMA et de Bis-GMA entraînant une absence de réponse de l’hôte,
dans la composition limitant notamment la dégradation de ce
du matériau. biomatériau.
Les biomatériaux sont classés en classes I, IIa,
IIb et III, en fonction de la durée et de la na-
ture du contact ainsi que de l’origine chimique
du biomatériau. Les tests de biocompatibilité
nécessaires à autoriser leur utilisation clinique
varient en fonction de cette catégorisation.
le niveau de mortalité cellulaire (apoptose). Ces
tests peuvent être réalisés sur des cellules cibles
issues de lignées cellulaires établies, faciles à
cultiver, par exemple des fibroblastes cancé-
reux de poumon de souris, mais qui sont diffé-
rentes des cellules potentiellement rencontrées
lors de l’usage clinique du biomatériau testé.
Ces matériaux peuvent également être mis en
contact avec des cellules de cultures primaires,
plus proches des cellules cibles (fibroblastes
pulpaires, gingivaux ou desmodontaux), mais
ces cellules présentent l’inconvénient d’avoir
ciation rapide après quelques multiplications.
La viabilité cellulaire s’évalue soit globalement
en termes de toxicité de base (la cellule est-
elle vivante ou non et ses fonctions cellulaires
sont-elles altérées ?), soit plus spécifiquement
sur les capacités fonctionnelles des cultures
primaires (la cellule remplit-elle encore la
fonction pour laquelle elle existe ?). D’après la
norme ISO10993-12, un matériau provoquant
une réduction de plus de 30 % de viabilité cel-
lulaire est considéré comme cytotoxique [20].
Concernant l’essai de sensibilisation, le test
de référence est le Guinea Pig Maximization
Test (GPMT) réalisé sur des cochons d’inde. Le
biomatériau est placé en sous-cutané lors
d’un premier contact renouvelé à 15 jours

1068 CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076


d’intervalle. Le site étudié est observé à 24,
48 et 72 heures et la réaction cutanée éva-
luée selon une classification en 5 grades de
sévérité. L’animal n’est pas sacrifié et aucune
évaluation histologique n’est réalisée.
Enfin, il est réalisé un essai d’implantation
intra-osseuse du matériau dans la mandi-
bule ou le fémur de lapin. Les animaux sont
sacrifiés entre 1 mois et 3 mois afin d’exami-
ner et de catégoriser, selon les critères de la
norme ISO 10-993, les modifications histolo-
giques éventuelles au contact du biomaté-
riau implanté.
Ce n’est qu’après validation de ces différents
tests de biocompatibilité que les biomatériaux
testés sont mis sur le marché accompagnés
d’une fiche de données de sécurité standar-
disée construite autour de règles européennes
(CE 1907/2006, Authorisation and Restriction of
Chemicals) (figure 3). Ce règlement entré en
© IS MEDIA 2021
vigueur en 2007 a pour objectif de sécuriser
la fabrication et l’utilisation des substances
chimiques dans l’industrie européenne.
Au 31 mai 2018, déjà plus de 20 substances
chimiques étaient connues et leurs risques
potentiels établis, y compris en termes de
biocompatibilité.
BIOMATÉRIAUX D’ASSEMBLAGE EN
PROTHÈSE SUPRA-IMPLANTAIRE
Succinctement il est possible de diviser les
matériaux d’assemblages utilisés dans les
traitements prothétiques supra-implantaires
en deux grandes catégories (figure 4) :
– les ciments minéraux (figures 5 à 7) ou
organo-­minéraux ;
– les résines de collage ou « ciment résineux »
et autres composés organiques dérivés des
résines méthacryliques (figures 8 et 9).
Les matériaux minéraux et organo-minéraux
correspondent aux ciments les plus ancien-
nement utilisés en dentisterie. Ils reposent sur
une réaction de prise acido-basique. Parmi
eux, les ciments oxyde de zinc-eugénol, les
ciments oxyde de zinc amélioré type EBA, les
phosphates de zinc, les polycarboxylates et les
verres ionomères classiques (CVI) ou modifiés
par adjonction de résines (CVI-MAR).
• Concernant les ciments minéraux, l’oxyde de
zinc, le phosphate de zinc ou un fluoro-­alumino-
CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076
BIOMATÉRIAUX
silicate sont retrouvés dans leur composition
chimique, associés respectivement à l’eugénol,
l’acide ortho-éthoxybenzoïque, l’acide phos-
phorique, l’acide polyacrylique et carboxylique
sous différentes formes.
• Dans les ciments organo-minéraux comme
les CVI-MAR, la poudre fluoro-alumino-silicique
est complémentée avec des monomères mé-
thacryliques HEMA, UDMA et Bis-GMA.
Les colles ou résines composites de collage
sont constituées d’une matrice d’esters mé-
thacryliques à laquelle sont incorporées ou
non des charges minérales. La réaction de
prise des colles se fait par polymérisation dont
l’amorçage peut être chimique, photonique ou
photochimique.
Les résines composites de collage comportent
une matrice organique résineuse et un renfort
constitué de charges en quantité limitée. La
cohésion de ces deux éléments se fait par un
agent de couplage, le silane.
La phase organique représente jusqu’à envi-
ron 60 % du volume de ces résines. Elles sont
principalement composées de résines di-mé-
thacryliques issues de la réticulation de mono-
mères majeurs – bisphénol A glycidyl métha-
crylate (Bis-GMA) et uréthane diméthacrylate
(UDMA) – présentant une masse moléculaire
importante et de monomères mineurs. Cette
réaction en chaîne d’addition amène à la for-
mation d’une macro-molécule ou polymère.
La masse moléculaire élevée des monomères
majeurs permet un faible retrait lors de la
polymérisation mais se traduit également par
une viscosité importante. C’est pour cela que
d’autres dérivés du Bis-GMA ont été mis au
point de type Bis-EMA, Bis-PMA ou Bis-MA.
Contrairement au Bis-GMA, la viscosité de
l’UDMA est un peu plus faible mais sa contrac-
tion de prise est très légèrement supérieure.
Un monomère mineur, le di-méthacrylate de
tri-éthylène glycol (TEGDMA) est également
fréquemment utilisé dans les résines de col-
lage, afin de diminuer la viscosité du matériau
et faciliter ainsi son utilisation clinique.
De même, le 2-hydroxyéthyl méthacrylate
(HEMA) est un monomère mineur retrouvé dans
les résines de collage ou dans les adhésifs afin,
d’une part, de fluidifier le matériau et, d’autre
part, du fait de ces propriétés hydrophiles, de
1069
 BIOMATÉRIAUX

4 5 6

Figure 4 Quel matériau

d’assemblage utiliser ?
Alternative aux ciments 8
minéraux conditionnés en
liquide-poudre ou pâte-
pâte, différents matériaux
d’assemblage organiques,
temporaires ou définitifs, 7
sont présentés en seringue
auto-mélangeante.
© IS MEDIA 2021

Figure 5 Exemple de ciment minéral eugénol oxyde de zinc 9

(Temp-bond®, Kerr) dans un conditionnement unidose.
Figure 6 Poudres de ciments minéraux phosphate
et carboxylate de zinc. La préparation du matériau d’assemblage s’effectue par spatulation
de la poudre avec un liquide à base d’acide phosphorique ou d’acide polyacrylique.
Figure 7 Matériau minéral CVI de scellement (Ketac Cem, 3M) présenté sous forme de capsule
auto-mélangeante à vibrer puis à utiliser avec un dispositif d’application spécifique.
Figure 8 Exemple de résine composite de collage à base d’uréthane di-méthacrylate.
Figure 9 Matériau d’assemblage provisoire organique à base d’uréthane acrylique.

faciliter les liaisons chimiques sur des substrats
humides. De faible poids moléculaire, il présente
également une plus forte susceptibilité au relar-
gage après polymérisation.
Le degré de conversion est le pourcentage
de doubles liaisons [C=C] qui se convertit en
simple liaison [C-C] lors de la réaction de
polymérisation. Il n’est jamais de 100 % et ce
degré de conversion est fonction du mode de
polymérisation [21, 22]. Un degré de conver-
sion élevé se traduit par une présence plus
limitée de monomères résiduels susceptibles
d’être relargués après polymérisation.
Au niveau de la matrice organique, l’associa-
tion de Bis-GMA, UDMA et TEGDMA dans une
proportion respective de 30 %-35 %-35 % donne
un taux de conversion et des propriétés méca-
niques optimales par rapport aux autres mé-
langes de monomères.
Enfin, il faut souligner que le bisphénol A
(BPA), très largement utilisé dans l’industrie
plastique [22] et particulièrement dans la
synthèse du Bis-GMA et de ses dérivés, ne
rentre pas de manière directe dans la com-
position des résines composites utilisées en
odontologie. Il n’est retrouvé que sous forme
de dérivés comme le Bis-GMA, le Bis-EDMA
et le Bis-DMA [23].
Cependant, le BPA peut également prove-
nir de résidus de la fabrication du Bis-GMA.
Kingman et al. [24] signalent que la plupart
du BPA résiduel après polymérisation n’est
pas dispersé dans le milieu mais qu’il se
trouve bloqué entre les chaînes du polymère.
Seule une faible partie du BPA superficiel
est relarguée initialement. La concentration
la plus élevée se situe lors des 24 premières
heures après la polymérisation.

1070 CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076


Dans la cavité buccale, l’activité des estérases
salivaires favoriserait l’hydrolyse de résidus
de certains monomères, ce qui faciliterait la
libération de BPA plus ou moins associé avec
d’autres groupements [21, 25].
TOXICITÉ DES MATÉRIAUX
D’ASSEMBLAGE ET EFFETS
BIOLOGIQUES IN VITRO
Les matériaux d’assemblage en prothèse su-
pra-implantaire ne doivent pas causer d’effets
pathogènes sur les tissus péri-implantaires.
Ces dommages peuvent apparaître en rai-
son de la présence macroscopique d’excès
de matériau d’assemblage colonisés par la
plaque bactérienne mais également par le
relargage de produits toxiques durant ou
après la prise du matériau.
D’après Linkevicius et al. [26], les excès de ci-
ment autour des prothèses supra-implantaires
© IS MEDIA 2021
interagissent avec le parodonte comme un
agent irritant de manière similaire à la pré-
sence de tartre autour des dents. Néanmoins,
concernant les ciments minéraux, une litté-
rature ancienne et abondante souligne que
les ciments à base d’oxyde de zinc [27], tout
comme les produits à base d’eugénol [28],
auraient une activité antimicrobienne.
Inversement, Costa et al. [29] et Rodriguez
et al. [30] rapportent les effets cytotoxiques
des CVI ainsi que des CVI-MAR sur les odon-
toblastes et les fibroblastes gingivaux hu-
mains. Ils soulignent que les CVI convention-
nels sont significativement moins cytotoxiques
que les CVI-MAR. Le HEMA relargué après la
prise du matériau serait responsable de la
mauvaise biocompatibilité de ces ciments
organo-­minéraux [31, 32].
De même, les agents d’assemblage à base
de résine méthacrylique auraient un compor-
tement plus cytotoxique en raison des mono-
mères résiduels libérés [21, 33, 34] à la suite
d’un processus de polymérisation incomplet.
De nombreux travaux [35, 36] ont montré que
les monomères comme le TEGDMA, les mo-
nomères dérivés du BPA ou le HEMA ont des
effets toxiques autant d’un point de vue systé-
mique que local.
Ainsi pour Kraus et al. [37], après 24 et
72 heures de contact entre des cellules
CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076
BIOMATÉRIAUX
pré-­ostéoblastiques humaines et différents
monomères, la cytotoxicité constatée est
majeure pour le Bis-GMA et s’avère respec-
tivement moins importante pour le UDMA, le
TEGDMA et le HEMA. Pour ces auteurs, cette
toxicité pourrait entraîner la perte osseuse
retrouvée dans la péri-implantite.
Dans une récente revue de la littérature consa-
crée aux effets biologiques indésirables des
monomères, Pagano et al. [38], soulignent que
les publications retenues entre 2009 et 2018
rapportent que le HEMA, le TEGDMA et le Bis-
GMA présentent un effet cytotoxique entraînant
des modifications du fonctionnement cellulaire
amenant à l’apoptose des différentes lignées
étudiées. Ces monomères sont également rap-
portés comme génotoxiques.
En complément de ces travaux concernant le
potentiel cytotoxique des monomères étudiés
sous une forme chimique isolée sur diverses
lignées cellulaires, d’autres publications rap-
portent les résultats de tests de cytotoxicité
réalisés avec différents agents d’assemblage,
ciments ou résines de collage, disponibles sur
le marché.
Ainsi, sur des fibroblastes gingivaux, Marvin
et al. [13] montrent que le ciment minéral
phosphate de zinc testé présente une cyto-
toxicité limitée avec une viabilité cellulaire
supérieure à 70 % après 24 heures, compara-
tivement à une résine de collage, un CVI-MAR
ou un ciment EBA.
De même, d’après l’étude de Rodriguez
et al. [39], la comparaison en termes de cyto-
toxicité in vitro de différents matériaux d’as-
semblage montre que le ciment oxyde de zinc
sans eugénol aurait l’effet le plus limité sur
des fibroblastes gingivaux humains et les os-
téoblastes étudiés. Le matériau résineux testé,
riche en HEMA, présente la cytotoxicité la plus
élevée comparativement aux autres produits
évalués. Par ailleurs, les auteurs montrent une
plus grande sensibilité en termes de cytotoxici-
té des cellules fibroblastiques par rapport aux
cellules osseuses.
Inversement, pour Diemer et al. [40], les cellules
ostéoblastiques seraient plus sensibles vis-à-
vis du comportement cytotoxique des maté-
riaux d’assemblage testés. Ainsi, sur 12 agents
d’assemblage dont 11 à base de dérivés acry-
1071
 BIOMATÉRIAUX
liques et 1 ciment phosphate de zinc, seul ce
dernier a présenté un comportement biocom-
patible sur les différentes cellules épithéliales,
endothéliales et osseuses utilisées.
Les auteurs concluent sur le fait que tous les
matériaux résineux amènent une réduction de
la viabilité cellulaire en raison du relargage de
monomères toxiques. Pour eux, ceci entraîne
une perturbation de l’homéostasie ostéoblas-
tique qui risque de favoriser une destruction
osseuse péri-implantaire.
Toujours dans le but d’explorer la biocompa-
tibilité des agents d’assemblage, différentes
publications ont rapporté les relations entre
leur propriété antibactérienne vis-à-vis de la
flore buccale et leur comportement vis-à-vis
des cellules gingivales et osseuses.
Ainsi, Winkler et al. [41] montrent que, concer-
nant l’adhésion de Streptococcus sanguinis et
epidermidis, les ciments minéraux oxyde de
© IS MEDIA 2021
zinc, avec ou sans eugénol présentent une
adhésion du biofilm et une prolifération bac-
térienne limitées. Néanmoins, ces matériaux
se sont révélés comme étant plus toxiques que
les autres matériaux testés en présence de
cellules folliculaires dentaires humaines. Pour
ces auteurs, ces ciments relarguent des ions
zinc qui ont un effet antibactérien limitant la
croissance du biofilm. Inversement, l’effet an-
tibactérien du zinc ou de l’eugénol se traduit
par une cytotoxicité élevée pour les cellules
hôtes utilisées. Ces auteurs concluent que les
effets cytotoxiques et les propriétés antibac-
tériennes sont souvent corrélés et donc que,
dans le cadre de cette étude in vitro, aucun
agent d’assemblage testé ne bénéficie d’une
cytotoxicité faible associée à un potentiel d’ad-
hésion limité du biofilm, limitant d’autant leur
indication comme matériau d’assemblage
biocompatible en prothèse supra-implantaire.
Dans une étude in vitro comparant le compor-
tement de 3 agents d’assemblage vis-à-vis de
la flore microbienne contenue dans la salive
humaine, Korsch et al. [42] ont montré que le
matériau résineux testé favorisait une coloni-
sation bactérienne rapide et durable compa-
rativement aux ciments minéraux.
En 2015, Raval et al. [43] étudient la crois-
sance de bactéries planctoniques patho-
gènes retrouvées dans la péri-implantite
1072
(Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Fusobacterium nucleatum et Porphyromonas
gingivalis) sur 2 ciments oxyde de zinc avec
ou sans eugénol, un phosphate de zinc et
2 matériaux d’assemblage à base métha-
crylique. Les résultats obtenus montrent que
les ciments minéraux, en particulier l’oxyde
de zinc-eugénol, réduisent significativement
la concentration en bactéries planctoniques
et limitent la formation du biofilm. Un des
deux matériaux résineux ne montre aucune
réduction significative de la croissance des
différentes souches de bactéries utilisées.
Ces résultats sont à rapprocher des travaux
récents de Gallegos et al. [44] qui comparent
4 types d’agents d’assemblage différents
(aluminate de calcium, phosphate de zinc,
CVI-MAR et résine de collage) en termes de
potentiel antibactérien vis-à-vis de bacté-
ries planctoniques (Streptococcus mutans,
salivarius, sanguinis et Aggregatibacter
actinomycetemcomitans) et de toxicité sur
des cellules de mammifères (fibroblastes
gingivaux et macrophages humains, pré-­
ostéoblastes de rongeurs). Les auteurs rap-
portent que tous les matériaux testés sont
dégradés en surface par l’activité bactérienne
après adhésion et formation d’un biofilm, sans
effet antibactérien significatif. Par ailleurs, le
matériau présentant le niveau de cytotoxicité
le plus élevé vis-à-vis des différentes cellules
hôtes utilisées s’avère être le matériau à base
de monomères méthacryliques.
La brève synthèse des données scientifiques
récentes concernant la toxicité des agents
d’assemblage étudiés in vitro montre qu’il
n’existe pas aujourd’hui d’agent d’assem-
blage permettant une réponse biologique
optimale, même si les ciments minéraux
semblent avoir moins d’effets toxiques sur les
cellules gingivales et osseuses que les maté-
riaux résineux comportant des monomères
susceptibles d’être relargués. Cependant, la
transposition à la clinique de ces conclusions
issues de travaux in vitro s’avère toujours
délicate du fait des nombreuses limites
imposées par la modélisation expérimentale
en termes de concentration et de temps d’ex-
position des matériaux testés ou de lignées
cellulaires utilisées.
CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076

DISCUSSION : UTILISATION
DES MATÉRIAUX D’ASSEMBLAGE
ET CONSÉQUENCES CLINIQUES
Dans le cadre des traitements par prothèses
fixées supra-implantaires, il est fréquent de
souligner l’avantage représenté par une
moindre incidence de problèmes biologiques
rencontrés avec les prothèses transvissées
par rapport aux restaurations prothétiques
scellées.
Il a été abondamment décrit l’importance
de la situation de la limite cervicale par rap-
port à la morphologie gingivale, de la forme
des embrasures prothétiques ainsi que de
l’architecture prothétique qui doivent facili-
ter le retrait des éventuels excès de maté-
riaux d’assemblage et permettre l’hygiène
quotidienne.
Au-delà de ces critères de conception qui ne
sont pas spécifiques d’un type de réhabilita-
© IS MEDIA 2021
tion prothétique, l’objectif de cette publication
est non pas de discuter la supériorité relative
d’un mode d’assemblage, par vissage ou par
scellement, mais de souligner l’incidence de
la biocompatibilité des différents matériaux
d’assemblage utilisés sur ces complications
biologiques.
À la lecture des revues systématiques et des
méta-analyses récentes [45-47], il apparaît
que, malgré le risque entraîné par les poten-
tiels excès d’agent d’assemblage, les prothèses
supra-implantaires scellées ne présentent
pas un niveau moyen de perte osseuse péri-­
implantaire supérieur à celui des prothèses
agrégées par transvissage.
Néanmoins, la liaison entre la présence d’ex-
cès d’agent d’assemblage et les pathologies
des tissus péri-implantaire est fréquemment
rapportée dans les publications cliniques.
Ainsi, la revue systématique de la littérature
publiée en 2017 par Quaranta et al. [48]
et qui a pour thème les complications bio-
logiques liées au maintien de résidus de
ciment retient 6 publications cliniques dont
4 rétrospectives, 1 prospective et 1 étude de
cohorte [11, 12, 26, 49, 50, 51]. Les conclusions
des auteurs soulignent l’implication des ex-
cès de ciment dans l’inflammation gingivale
péri-implantaire. Ils recommandent égale-
ment l’utilisation de ciments eugénol-oxyde
CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076
BIOMATÉRIAUX
de zinc de préférence à ceux contenant des
dérivés méthacryliques afin de réduire le
risque de mucosite.
Les revues systématiques de Pesce et al. [52]
en 2015 et Staubli et al. [53] en 2016 consa-
crées aux facteurs de risque en rapport avec
la péri-implantite ne retiennent qu’un faible
nombre de publications (respectivement 2
et 6) autres que des rapports de cas anec-
dotiques ou des études présentant des du-
rées de suivi inférieures à 1 année.
Les conclusions de ces revues de la littéra-
ture confirment, d’après les auteurs, le rôle
des excès de ciment dans l’inflammation
gingivale péri-implantaire, particulièrement
dans les situations d’antécédents de patho-
logies parodontales ou lorsque le scellement
intervient dans un délai ne permettant pas
une cicatrisation complète des tissus péri-­
implantaires.
Les principales conclusions de cette revue
ainsi que les travaux ultérieurs de Korsch
et al. [54-56] permettent de préciser quelques
données essentielles issues de ces publications
cliniques.
• La présence d’excès d’agent d’assemblage
est détectée très fréquemment dans des si-
tuations où l’inflammation et la suppuration
sont retrouvées autour des prothèses scellées.
Néanmoins, il existe des situations cliniques où
des excès de matériau n’entraînent pas d’in-
flammation [56] et d’autres où, sans excès de
matériau d’assemblage, une suppuration est
présente [50].
• Le déclenchement d’une phase inflamma-
toire aiguë avec suppuration peut intervenir
dans un délai variable après scellement ia-
trogène de la prothèse supra-implantaire.
Ce délai peut varier de quelques mois à plu-
sieurs années, le risque de péri-implantite
augmentant avec la durée de persistance de
ces excès de matériau dans les tissus gingi-
vaux péri-implantaires [11, 12].
• En cas de persistance d’excès d’agent
d’assemblage dans l’espace transgingival,
les antécédents de pathologies parodon-
tales et une maturation tissulaire incomplète
semblent favoriser les conditions du dévelop-
pement d’une péri-implantite sur les implants
concernés [26, 48, 52, 53].
1073
 BIOMATÉRIAUX
10
Figure 10 Rejoignez notre groupe Facebook: Livres et Revues Dentaires
Scellement d’une
prothèse supra-
implantaire à l’aide • Une flore microbienne pathogène est mise en
d’un ciment eugénol/ évidence dans ces situations de péri-implan-
oxyde de zinc. tites se développant sur des matériaux d’as-
Figure 11 semblage résineux [56], ce qui n’est pas le cas
Si une colle
méthacrylique est
sur des prothèses scellées avec des ciments
utilisée, privilégier minéraux de type oxyde de zinc-eugénol [54].
© IS MEDIA 2021
un matériau • La plupart des prothèses scellées avec un
d’assemblage dont ciment oxyde de zinc-eugénol ne présentent
la composition évite
les monomères les
pas d’excès de matériau d’assemblage. Cer-
plus toxiques. tains auteurs rapportent la solubilité de ce
type d’agent d’assemblage comme hypothèse
de cette absence [12].
• L’élimination des excès d’agents d’assem-
blage, sans démontage de la prothèse, amène
une rémission de la symptomatologie clinique
à type de saignement au sondage, de profon-
deur de sondage ou de suppuration [11].
• Le désassemblage des prothèses permet
une élimination complète des excès d’agent
d’assemblage. Ainsi, le nettoyage minutieux de
l’espace transgingival, l’irrigation à l’aide de
chlorhexidine à 0,12 % et le rescellement avec
un ciment oxyde de zinc-eugénol montrent une
réduction drastique des signes d’inflammation
dans environ 80 % des sites atteints avec une
disparition de la suppuration [49, 55, 56].
• La flore microbienne prélevée après démon-
tage et rescellement avec un agent d’assem-
blage type oxyde de zinc-eugénol s’avère
quantitativement réduite en termes de bac-
téries pathogènes par rapport à la situation
antérieure [56].
• La nature de l’agent d’assemblage serait
un facteur essentiel du comportement peu
biocompatible de certains matériaux constaté
vis-à-vis des tissus péri-implantaires en pré-
1074
11
sence ou, dans une moindre mesure, en l’ab-
sence d’excès de ces matériaux contenant des
monomères méthacryliques [56].
En conséquence, à chaque fois qu’une pro-
thèse supra-implantaire scellée sera indi-
quée, particulièrement dans les situations
d’antécédents de pathologies parodontales
ou lorsque les tissus péri-implantaires et
prothétiques sont en phase de maturation,
il apparaît prudent de ne pas utiliser un ma-
tériau comportant dans sa composition un
ou plusieurs monomères méthacryliques,
HEMA, TEGDMA ou Bis-GMA.
En cela, les agents d’assemblage minéraux,
et particulièrement les ciments oxyde de zinc-­
eugénol, apparaissent plus indiqués (figure 10).
Dans les situations où la rétention des pièces as-
semblées doit être majorée ou si l’assemblage
des pièces prothétiques est réalisé au labora-
toire, une résine composite de collage peut être
utilisée mais en privilégiant un matériau sans
HEMA, TEGDMA ou Bis-GMA (figure 11).
Pour cela, il est possible de choisir un maté-
riau d’assemblage exempt de ces monomères
toxiques potentiellement relargables dans
l’environnement tissulaire péri-implantaire
(Innocem, Seal Temp, Laboratoire Elsodent ;
ciment ELS-CEM, Saremco Dental).
Enfin, un protocole minutieux d’assemblage
clinique sera effectué en contrôlant l’apport
de matériau d’assemblage dans l’intrados
prothétique et en éliminant les excès au ni-
veau de la limite cervicale. Cette étape sera
d’autant plus efficace que cette limite sera
juxta ou très légèrement sous-gingivale,
facilitant l’accès visuel.
CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076
 BIOMATÉRIAUX

CONCLUSION toxique abondamment rapporté, tant in vitro

Choisir une restauration implanto-prothétique
scellée ou transvissée répond à une indication
de traitement en fonction de différents critères
liées à la situation et à l’orientation implan-
taire, au choix d’un démontage aisé ou d’une
architecture prothétique spécifique.
Réaliser une prothèse scellée, au-delà d’une
conception prothétique répondant à des objec-
tifs de prophylaxie implique de choisir un ma-
tériau d’assemblage biocompatible, sans effet
pathogène sur les tissus péri-implantaires.
À l’issue de cette synthèse des données biblio-
graphiques scientifiques et cliniques, il appa-
raît que, même si aucun biomatériau d’as-
semblage ne permet une réponse biologique
favorable sur l’environnement bactérien et tis-
sulaire péri-implantaire, il s’avère prudent de
limiter l’usage de matériaux dont les compo-
sés organiques présentent un comportement
© IS MEDIA 2021
que in vivo.
Dans cette optique et en l’absence actuelle de
matériau idéalement biocompatible, l’utilisa-
tion de ciments minéraux, dont la toxicité vis-à-
vis des cellules de l’environnement implantaire
et le potentiel d’adhésion bactérienne sont plus
faibles que ceux des polymères méthacry-
liques, représente un choix pertinent.
Si l’assemblage à l’aide d’une résine de col-
lage s’avère indispensable, il est possible de
privilégier un matériau dont la composition
évite les monomères toxiques les plus suscep-
tibles de relargage après polymérisation.
Enfin, après un contrôle minutieux de l’élimina-
tion des excès éventuels de matériau d’assem-
blage, des séances de maintenance régulière
doivent être prévues pour suivre l’évolution au
cours du temps de la santé des tissus péri-­
implantaires et péri-prothétiques.

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CLINIC 2021;42(408-409):1066-1076
 RECHERCHE

ÉTUDE QUANTITATIVE DU JOINT

D’ASSEMBLAGE DES INFRASTRUCTURES
SUPRA-IMPLANTAIRES COLLÉES
SUR EMBASE TITANE

AUTEURS RÉSUMÉ Ces embases en titane supportant différents

Cette étude a pour objectif d’évaluer
Thomas NGUYEN matériaux cosmétiques ont été évaluées dans
quantitativement l’épaisseur du joint du matériau
DUCICP, d’assemblage des piliers hybrides constitués quelques études cliniques qui montrent, gé-
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP).
d’une embase titane sur laquelle est collée une néralement à court terme, que l’assemblage
contrepartie en zircone. Après un assemblage
Ancien Interne MBD, s’avère fiable en termes de taux de survie
Hôpital Rothschild (AP-HP). standardisé, le joint de collage de 10 piliers a
été observé à l’aide d’une loupe binoculaire prothétique [7].
Alexis BARREAU de grossissement x 50 couplée à une caméra Néanmoins, quelques auteurs ont rapporté
Ancien Interne MBD, digitale équipée d’un logiciel de mesure ;
Hôpital Rothschild (AP-HP). l’absence de données scientifiques en rapport
© IS MEDIA 2021

Exercice libéral
50 mesures régulièrement espacées sur la
circonférence du joint de chaque pilier ont été avec le potentiel iatrogène de ces colles au sein
à Neuilly-sur-Marne.
effectuées. L’épaisseur moyenne du joint observé des tissus péri-implantaires, les monomères
Marie-Joséphine de ces échantillons a été de 67,7 ± 55,2 µm.
CRENN de ces agents d’assemblage organique ayant
Ce résultat apparaît dans la moyenne des
AHU, Laboratoire URB2I, valeurs de joint d’assemblage cliniquement montré des effets cytotoxiques au sein des tissus
Université de Paris, Hôpital
Rothschild (AP-HP).
acceptables mais révèle une grande parodontaux [8-10]. Les tissus péri-­implantaires
dispersion des mesures recueillies au
Olivier FROMENTIN
présentant un potentiel régénératif réduit [11],
niveau intra et inter-échantillons.
PU-PH, l’impact cytotoxique de ces colles pourrait être
Responsable du DUCICP,
Labo URB2i,
majoré.

A
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP).
fin de répondre aux exigences es-
Lien d’intérêts thétiques des patients et pallier le
Les auteurs déclarent risque potentiel représenté par la
n’avoir aucun lien
d’intérêts.
fragilité des piliers implantaires mo-
nolithiques en zircone [1, 2], des piliers hybrides
Référencement ont été proposés comme alternative. Ces in-
bibliographique frastructures sont composées d’une embase
Nguyen T, Barreau A,
Crenn MJ, Fromentin O. en titane comportant une connexion implan-
Étude quantitative du taire, sur laquelle une contrepartie en céra-
joint d’assemblage des
infrastructures supra- mique fabriquée par CFAO est assemblée par
implantaires collées sur collage [3] (figure 1). Plusieurs matériaux cos-
embase titane.
CLINIC 2021; métiques sont utilisables en association avec
42(408-409):1078-1083. ces embases en titane mais la zircone semble
représenter le matériau de choix [4]. Diffé-
rentes colles permettent l’assemblage entre
le titane et la zircone. Ce sont généralement
des résines à base de monomères phosphates
10-méthacryloyloxydécyle (10-MDP) contenus
dans une matrice de type Bis-GMA que l’on
retrouve parmi les colles Panavia F 2.0 ® et
RelyX Unicem® [5, 6].
Dans ce contexte, la précision d’adaptation
des pièces assemblées et un joint d’assem-
blage d’épaisseur réduite s’avèrent essentiels
pour limiter les potentiels effets toxiques de
ces matériaux.
L’objectif de cette étude est d’évaluer quan-
titativement l’épaisseur du joint d’assem-
blage de piliers hybrides constitués d’em-
base en titane supportant des contreparties
en zircone usinées puis collées au labora-
toire de prothèse.
MATÉRIELS ET MÉTHODE
Dix piliers hybrides ont été étudiés. Ces 10 échan-
tillons ont été fabriqués avec :
– 10 embases en titane identiques (Zimmer
Biomet GenTek®) ;
– 10 contreparties en zircone conçues par CAO
puis usinées par FAO par un seul laboratoire de
prothèses utilisant quotidiennement les proto-
coles de CFAO.
Les deux parties ont ensuite été assem-

1078 CLINIC 2021;42(408-409):1078-1083

 RECHERCHE

blées à l’aide d’une colle à potentiel adhésif

(Panavia F 2.0 ®) par la même personne,
en utilisant un même protocole de réfé-
rence [12]. Après sablage de l’embase titane
à l’oxyde d’aluminium Al2O3 de diamètre
50 µm, les deux composants de la colle ont
été mélangés à parts égales puis le mélange
a été appliqué sur les zones à coller. Les
© IS MEDIA 2021

pièces ont été assemblées manuellement et

les excès de colle rapidement éliminés, puis
l’ensemble a été maintenu sous pression à
l’aide d’un clamp pendant 60 secondes. Une
photopolymérisation de 20 secondes a été
ensuite effectuée en périphérie de chaque 1
échantillon.
Enfin, un polissage de la zone du joint d’as- Figure 1 Pilier hybride en deux parties, l’embase titane et sa
semblage a été réalisé à l’aide d’un disque contrepartie en zircone agrégée ainsi que la vis de transfixation.
en caoutchouc siliconé. Les 10 échantillons
ont été conservés au sec, à température
ambiante avant évaluation.
La mesure de l’épaisseur du joint d’assem-
blage a été effectuée après acquisition de
50 images numérisées recueillies sur la pé-
riphérie de chaque échantillon.
Chaque échantillon a été placé successivement
dans un porte-échantillon solidarisé de ma-
nière colinéaire à l’axe d’un moteur pas à pas
(NEMA 17) asservi informatiquement (logiciel
Arduino). Le logiciel dédié a permis une mise
en rotation contrôlée par incréments angulaires
de 7,2° représentant 50 incréments par rotation
complète de 360°. Ce dispositif a été placé
perpendiculairement à l’axe d’observation
d’une loupe binoculaire (grossissement × 50,
2
Leica Geosystems AG®) afin de centrer l’exa-
men sur le joint d’assemblage (figure 2).
Figure 2 Image acquise lors de l’observation en microscopie optique
La loupe binoculaire est couplée à une camé- (× 50) du joint d’assemblage d’un pilier hybride (1 : analogue de laboratoire,
ra digitale (Leica DFC 320®) d’une résolution 2 : embase titane, 3 : joint de colle, 4 : contrepartie en zircone).

CLINIC 2021;42(408-409):1078-1083 1079

 RECHERCHE
Zircone
Embase titane
3 de significativité a été fixé à p < 0,05.
Figure 3
La mesure est effectuée perpendiculairement au grand axe de l’assemblage
et évalue le hiatus marginal ou vertical.
de 5 mégapixels permettant l’acquisition de
clichés via le logiciel IMG500 (Leica®). Après
mise au point manuelle et contrôle de la per-
pendicularité de l’observation par rapport à la
région du joint d’assemblage, un cliché photo-
graphique numérisé a été effectué à chaque
© IS MEDIA 2021
incrément de rotation de l’échantillon jusqu’à
recueillir une totalité de 50 images du joint
d’assemblage pour chacun des 10 échantil-
lons évalués.
Chaque cliché obtenu a été analysé à l’aide
d’un logiciel d’imagerie (Gimp v2.10) permet-
tant une mesure calibrée. La calibration initiale
a été effectuée pour déterminer la relation de
linéarité entre pixel et distance mesurée qui a
été établie à 149 pixels pour 100 µm.
La distance mesurée au niveau du joint d’as-
semblage correspond au hiatus vertical ou
marginal [13], délimité par une mesure entre
les points les plus superficiels de l’angle ex-
terne de la marge entre l’embase titane et
la contrepartie en zircone (figure 3).
Du fait de la faible profondeur de champ,
l’évaluation porte ici non pas sur la divergence
marginale horizontale (sur ou sous-contours
de la partie en zircone) mais uniquement sur
la mesure absolue du joint, mesurée perpen-
diculairement.
Chaque mesure de cette distance est effectuée
2 fois afin de tester la variabilité intra-opéra-
teur. La valeur retenue pour l’évaluation de
l’épaisseur du joint en un point correspond à
la moyenne des deux mesures effectuées sur
ce point.
L’ensemble des valeurs recueillies ont été
analysées à l’aide du logiciel SPSS v25.0 ®
1080
permettant une présentation descriptive
des résultats ainsi qu’une comparaison sta-
tistique entre échantillons à l’aide d’un test
ANOVA complété par des tests post-hoc de
Student-Newman-Keuls. La variabilité intra-­
examinateur a été calculée à l’aide du test
non paramétrique Tau-b de Kendall. Le seuil
RÉSULTATS
Les résultats sont présentés de manière des-
criptive dans les tableaux 1 et 2.
La liaison entre les deux séries de mesures
effectuées par le même examinateur est très
forte, attestée par un coefficient de corrélation
de 0,947.
La moyenne globale de l’ensemble des
500 mesures effectuées sur les 10 échantil-
lons mesurés est de 67,7 µm avec un écart-
type de 55,2 µm (tableau 1). Si cette moyenne
est établie en utilisant seulement les valeurs
moyennes de chaque échantillon, l’écart type
est alors réduit à 37,8 µm.
La médiane des résultats concernant l’en-
semble des mesures est de 56,4 µm. Ces valeurs
correspondant à la mesure du joint d’assem-
blage s’étendent de 0,7 µm (valeur minimale) à
287,8 µm (valeur maximale).
L’analyse comparative entre les 10 échantillons
à l’aide du test ANOVA suivi par les tests post-
hoc montre des différences significatives entre
les échantillons (ANOVA p < 0,001) qui se répar-
tissent en 5 sous-ensembles distincts, chacun
rassemblant un ou plusieurs échantillons pré-
sentant des moyennes de mesures non statis-
tiquement différentes (tableau 2).
DISCUSSION
Valeur moyenne de l’épaisseur du joint
acceptable mais variabilité importante
La moyenne de la mesure du joint d’assem-
blage sur l’ensemble des échantillons est d’en-
viron 68 μm, ce qui peut être considéré comme
cliniquement acceptable en fonction des don-
nées de la littérature concernant la précision
d’adaptation des prothèses mises en forme
par CFAO. Ces valeurs restent inférieures à
celles obtenues à l’aide des techniques de
laboratoire conventionnelles [14, 15].
CLINIC 2021;42(408-409):1078-1083
 RECHERCHE

Tableau 1 Résultats concernant l’évaluation de l’épaisseur du joint (en µm) des 10 échantillons mesurés.
Numéro des
N Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane
échantillons
1 50 63,52 34,63 13,00 124,60 54,80
2 50 32,46 21,43 5,70 70,50 28,53
3 50 72,01 51,90 5,70 151,70 67,45
4 50 27,94 22,33 3,70 77,90 18,80
5 50 49,92 27,74 9,70 98,65 44,30
6 50 98,55 11,76 76,20 117,75 99,68
7 50 76,55 42,93 13,75 143,95 75,18
8 50 151,23 88,84 29,50 287,80 156,05
9 50 27,62 23,49 0,70 92,60 23,30
10 50 76,82 43,21 3,05 151,35 74,83
Total 500 67,66 55,22 0,70 287,80 56,40

Tableau 2 Comparaison des moyennes des 10 échantillons regroupés en 5 sous-ensembles statistiquement

différents (ANOVA p < 0,05 et tests post-hoc de Student-Newman-Keuls).
Numéro des
© IS MEDIA 2021

N 1 2 3 4 5
échantillons
9 50 27,6230
4 50 27,9400
2 50 32,4610
5 50 49,9210
1 50 63,5213 63,5213
3 50 72,0070
7 50 76,5540
10 50 76,8151
6 50 98,5450
8 50 151,2330
Sig. 0,835 0,109 0,397 1,000 1,000
Les moyennes des groupes des sous-ensembles homogènes sont affichées.

Néanmoins, il apparaît clairement que cette
dimension du joint n’est homogène ni au sein
de chaque échantillon ni entre les 10 échan-
tillons évalués. Ainsi, pour chaque échantillon,
le coefficient de variation ou écart-type re-
latif correspondant au rapport entre l’écart-
type et la moyenne varie de 12 à 85 %. Cette
même comparaison entre les moyennes des
10 échantillons montre également une forte
dispersion des mesures attestée par un coef-
ficient de variation d’environ 80 %.
Cliniquement, cela signifie que, sur la périphé-
rie d’un même échantillon, il existe des zones
où le joint est minimal et d’autres zones où il
s’avère beaucoup plus large. De même, cer-
tains échantillons présentent, en moyenne, un
ajustage cervical de meilleure qualité en rai-
son de valeurs mesurées plus limitées du joint
d’assemblage, exposant donc une surface
moindre de polymères de collage au contact
des tissus péri-implantaires.
Imprécision liée à l’assemblage
manuel
L’observation des données brutes montre que,
sur un même échantillon, la valeur du joint

CLINIC 2021;42(408-409):1078-1083 1081

 RECHERCHE
d’assemblage augmente depuis une valeur
minimale jusqu’à son maximum diamétra-
lement opposé sur la circonférence du pilier
mesuré.
Ce constat pourrait s’expliquer par la procé-
dure manuelle de collage qui débute par un
assemblage par pression digitale avant de
maintenir les pièces assemblées à l’aide d’un
clamp. La contrainte en compression digitale,
qui n’est pas strictement parallèle au grand
axe de l’assemblage, conduit à exercer une
pression inégale en deux points opposés de
la circonférence du dispositif assemblé. Ceci
se traduit par un joint très réduit en un point
et un hiatus marginal largement ouvert du
côté opposé. Un examen complémentaire à
l’aide d’une imagerie par micro-tomographie
illustre cette hypothèse reposant sur l’observa-
tion de tous les échantillons évalués (figure 4).
© IS MEDIA 2021
Incidences cliniques de l’épaisseur
du joint d’assemblage
En fonction du diamètre de ces embases en
titane, la circonférence est d’environ 10,4 mm.
Une dimension moyenne du joint d’assem-
blage en termes de hauteur ou d’épaisseur
verticale de 0,068 mm représente donc une
surface d’un peu moins de 1 mm2 (0,7 mm2)
d’un matériau d’assemblage organique po-
tentiellement cytotoxique, profondément en-
foui au sein des tissus péri-implantaires lors de
la mise en place du dispositif prothétique collé.
Ceci représente un facteur potentiel d’inflam-
mation en rapport avec des matériaux d’as-
semblage peu biocompatibles et toxiques au
sein de tissus dont la fragilité, du fait de leurs
Figure 4
Micro-
tomographie X de
la région du joint
d’assemblage
d’un pilier hybride.
Noter la différence
de dimension du
joint entre les deux 4
côtés opposés.
1082
caractéristiques histologiques, a été fréquem-
ment soulignée dans la littérature [16-19].
Néanmoins, à ce jour, très peu de publications
ont rapporté les conséquences sur l’inflamma-
tion tissulaire ou la perte osseuse à long terme
de l’utilisation clinique de ces piliers hybrides
constitués par assemblage collé [20, 21].
Dans un contexte où la péri-implantite
s’avère multifactorielle, la maîtrise du proto-
cole d’assemblage et, notamment, la limita-
tion de l’épaisseur de ce joint collé s’avèrent
donc essentielles.
Limites du protocole utilisé et
nouvelle méthode d’acquisition
Le grossissement limité de la loupe binocu-
laire, la faible profondeur de champ imposant
une acquisition sur une zone de petite surface,
la faible définition de la cellule d’acquisition
ainsi que le contraste limité entre la colle et la
zircone ont compliqué la mesure, impactant
d’autant l’exactitude du recueil de données.
Une procédure de calibrage de cette mesure
et la moyenne de plusieurs mesures effectuées
en un même point ont permis néanmoins de
limiter l’influence de ces biais potentiels.
Afin d’améliorer la qualité du protocole de me-
sure et de confirmer la responsabilité de l’as-
semblage manuel de ces pilier hybrides dans
l’ouverture du joint d’assemblage, d’autres
études sont nécessaires. Ainsi, l’évaluation
qualitative et quantitative des joints d’assem-
blage à l’aide de micro-tomographies X per-
mettrait une meilleure résolution d’acquisition
tout en conservant les avantages d’une mé-
thode de mesure non destructrice [22, 23].
CLINIC 2021;42(408-409):1078-1083
 RECHERCHE

CONCLUSION une exposition significative d’un matériau

Dans le cadre de cette étude in vitro concer-
nant l’évaluation du joint d’assemblage entre
des embases en titane et des contreparties
en zircone constituant des piliers hybrides, les
résultats ont montré des valeurs moyennes cli-
niquement acceptables malgré une forte dis-
persion des mesures recueillies.
L’assemblage manuel est probablement
impliqué dans cette variabilité qui favorise
© IS MEDIA 2021
peu biocompatible au sein des tissus péri-­
implantaires.
Dans l’attente d’études cliniques précisant
l’innocuité à long terme de ces assemblages
collés au sein des tissus péri-implantaire, il
apparaît prudent d’être attentif aux protocoles
de collage de ces dispositifs ou, à défaut, de
privilégier l’utilisation d’autres composants
prothétiques.

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CLINIC 2021;42(408-409):1078-1083 1083

 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

LES COMPLICATIONS PROTHÉTIQUES

EN IMPLANTOLOGIE
© IS MEDIA 2021

RÉFLEXIONS AUTOUR D’UN CAS DE FRACTURE DE VERROU « INLINK »

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AUTEURS RÉSUMÉ
En prothèse supra-implantaire, la rationalisation des protocoles de vissage ainsi que
Adrien SÉNIORIS, les progrès en termes de conception des vis ont permis de réduire leur taux de dévissage
DUCICP, et de fracture. Néanmoins, quand elles surviennent, ces complications peuvent entraîner
Université de Paris,
des conséquences cliniques souvent délicates à traiter pour le praticien. Au travers d’un
Hôpital Rothschild (AP-HP).
cas clinique décrivant la prise en charge d’une fracture d’une vis de prothèse plurale et
Stéphane LE GOFF, son remplacement, il est discuté différentes hypothèses ayant pu conduire à cet événement.
Laboratoire URB2I,
Université de Paris.

D
Olivier FROMENTIN,
PU-PH,
Responsable du DUCICP, ’après Jemt et al. en 1991 [1], 26 % 34 %. En dehors de problèmes d’ordre biolo-
Labo URB2i, des vis de prothèse fixée unitaire gique (mucosite ou péri-implantite) qui repré-
Université de Paris,
Hôpital Rothschild (AP-HP). ont nécessité un resserrage durant sentent de 6 à 13 % de ces complications, des
l’année qui a suivi la mise en place problèmes mécaniques peuvent survenir à
Lien d’intérêts prothétique. type de fracture du matériau cosmétique, de
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien En 2004, Cho et al. [2] rapportent un taux de descellement, de dévissage ou de fracture de
d’intérêts. dévissage de 14,5 % concernant des vis serrées vis et la fréquence de ces deux dernières com-
avec un tournevis manuel durant une période plications serait de 5,3 % pour les dévissages et
Référencement
bibliographique d’observation comprise entre 3 et 7 années. de 1,3 % pour les fractures [4].
Sénioris A, Le Goff S, D’après Jung et al. en 2008 [3], à 5 ans, environ Enfin, la revue de la littérature de Katsa-
Fromentin O. Les
complications prothétiques
13 % des vis de prothèse fixée se sont avérées vochristov et Koumoulis, publiée en 2019,
en implantologie. dévissées et 0,35 % de celles-ci ont présenté montre des taux de dévissage compris entre
Réflexions autour d’un
cas de fracture de verrou
une fracture. Dans une revue de la littérature 7 et 11 % sur des prothèses suivies sur une du-
inLink. CLINIC 2021; de 2012 concernant les prothèses fixées su- rée maximale de 7 années. Le taux de frac-
42(408-409):1084-1093.
pra-implantaires, Pjetursson et al. rapportent ture de vis est évalué à environ 1 % sur cette
un taux de complications à 5 ans d’environ même période de suivi [5].

1084 CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093


Par ailleurs, ces auteurs, en accord avec
Pjetursson et al., soulignent l’absence de
consensus concernant les modalités tech-
niques ou cliniques visant à limiter ces com-
plications mécaniques [4, 5].
La diminution de la fréquence des dévissages
constatée dans ces publications au cours du
temps reflète les évolutions réalisées en termes
de conception des vis et de compréhension
des mécanismes mis en jeu lors du vissage tels
que la précontrainte de serrage ou l’ajustage
progressif (settling effect).
Malgré ce constat et bien que les fréquences
de fracture de vis rapportées dans la littéra-
ture soient relativement faibles, le dévissage
demeure une complication potentielle. L’évo-
© IS MEDIA 2021
lution du dévissage vers la fracture de la vis
contraint à une gestion délicate et chrono-
phage de la situation, l’issue favorable du
retrait du segment fracturé intra-implantaire
étant toujours incertain [6].
Le but de cet article est de présenter une si-
tuation clinique de fracture d’une vis prothé-
tique et d’envisager les différentes étiologies
potentielles ayant entraîné cet événement
indésirable.
CAS CLINIQUE
Monsieur X. se présente à la consultation en
février 2021 pour un problème de mobilité
d’une prothèse fixée supra-implantaire maxil-
laire. Le patient rapporte un craquement sur-
venu à la mastication lors d’un repas le jour
de la consultation. Depuis cet événement, une
mobilité de sa prothèse est apparue.
L’examen clinique confirme l’instabilité d’un
bridge supra-implantaire transvissé 24-25-
26 mis en place en octobre 2019, soit 17 mois
auparavant, sur 2 implants Anthogyr (dia-
mètre 3,4 mm, longueur 12 mm). L’ancrage
mésial du bridge n’est plus efficace et la
prothèse présente une mobilité par rotation
sur le pilier distal qui présente un jeu discer-
nable cliniquement.
L’examen radiologique montre une absence
de perte osseuse péri-implantaire et confirme
CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093
PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
un dévissage des vis solidaires des piliers pro-
thétiques spécifiques de la marque implan-
taire utilisée.
Le patient ne rapporte aucun événement
particulier antérieur en rapport avec ces dé-
vissages. Les étapes thérapeutiques se sont
déroulées classiquement sans écueils. Par
ailleurs, le patient est suivi régulièrement dans
un programme semestriel de maintenance
parodontale et implantaire.
L’accès aux vis de transfixation est réalisé
par fraisage du matériau obturant les puits de
vissage suivi de la dépose du bouchon en té-
flon compacté qui protégeait la tête des vis.
Un tournevis à extrémité hémisphérique spé-
cifique du système permet le dévissage sans
effort de la vis distale. La prothèse est alors
déposée, exposant une vis fracturée en mésial
de la restauration. La tête de cette vis est res-
tée dans l’armature prothétique tandis que la
partie filetée est retenue dans le pilier prothé-
tique antérieur (figure 1).
Figure 1
Situation clinique après
dépose de la prothèse
supra-implantaire et
mise en place d’une
vis de protection sur
le pilier distal. Noter le
1 morceau de vis fracturé
dans le pilier mésial.
1085
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
Figure 2 Vis de guidage neuve pour verrou de
2 fixation (MEB × 15). Noter la gorge de rupture visible
sous la tête de vis ainsi que l’extrémité mousse.
Figure 3 Vis standard pour verrou de fixation
(MEB × 15). Comme pour la vis de guidage,
3 spires seulement assurent la rétention
par vissage dans le pilier spécifique.
Figure 4 Situation clinique après retrait
du morceau fracturé et mise en place d’une
vis de protection sur le pilier mésial.
© IS MEDIA 2021
Dans ce système prothétique, les prothèses
plurales sont transvissées par l’intermédiaire
de dispositifs désignés sous le terme de ver-
rous qui sont solidaires de l’intrados prothé-
tique. Deux types de vis d’architectures dif-
férentes, appelées vis standard de verrou et
vis de guidage, sont prisonnières de ces dis-
positifs. Si la prothèse est réalisée sur plus de
2 implants, 2 verrous avec vis de guidage sont
nécessaires en complément des verrous équi-
pés de vis standard. Dans les deux cas, ces
vis sont utilisées dans des piliers prothétiques
(piliers InLink) supportés par des implants à
plateforme juxta-osseuse (Axiom BL Bone
Level) ou directement dans les implants à
plateforme juxta-muqueuse (Axiom TL Tissue
Level). Ces deux plateformes, implantaire ou
au niveau du pilier, sont identiques en termes
d’architecture et présentent une surface plane
sur laquelle est réalisée l’assemblage avec la
suprastructure.
L’avantage de cette assemblage implanto-­
prothétique original permet de compenser
les divergences implantaires en transvissant
l’armature prothétique sur des plateformes
plates, sans engagement.
Par ailleurs, malgré un axe de transvissage
parfois défavorable, la conception par CFAO
1086
4
(Système SIMEDA) de l’armature permet de
situer correctement le puits de transvissage
tout en limitant son diamètre à l’extrémité du
tournevis hémisphérique nécessaire à un vis-
sage excentré des vis captives dans le verrou.
Lors de l’assemblage, un verrou comportant
une vis de guidage (figure 2) est positionné
dans un des piliers permettant l’insertion et le
positionnement correct de la prothèse avant
serrage. Un autre verrou comportant une vis
standard présentant une partie travaillante
limitée à 3 filets assure également la rétention
dans un autre pilier prothétique (figure 3).
Le verrou avec vis de guidage a été placé ici
en mésial de la prothèse et c’est la vis de ce
composant qui s’avère fracturée.
La dépose du fragment de vis resté solidaire
du pilier est réalisée à l’aide d’une fraise dia-
mantée montée sur un instrument rotatif utilisé
à l’arrêt, en exerçant une action de dévissage
manuel afin de pouvoir simuler l’action d’un
tourne-à-gauche [6].
Des vis de couverture sont placées sur les 2 pi-
liers le temps de la réparation de la prothèse
(figure 4).
La prothèse démontée et le modèle de travail
(conservé depuis la fin des étapes prothé-
tiques du traitement initial) sont envoyés au
CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

Figure 7
(a) La prothèse réparée
sur le modèle de travail.
Noter l’angulation ainsi
que le faible diamètre
du puits d’accès sur la
face occlusale de 26.
(b) Vue de l’arcade
5 maxillaire après
insertion de la prothèse
réparée et obturation
Figure 5 Modèle de travail conservé 7a des puits de vissage.
après le traitement initial permettant le
repositionnement de la prothèse à réparer.
Figure 6 Instrument à deux extrémités
travaillantes permettant la dépose du verrou 6
à remplacer et la mise en place du nouveau.
© IS MEDIA 2021

laboratoire afin qu’il soit procédé au rempla-

cement des 2 dispositifs de verrous (figure 5).
Cette étape est réalisée grâce à un outil spé- 7b
cifique qui permet la dépose des verrous de
l’intrados prothétique et leur remplacement
sans autre modification de l’architecture pro-
thétique (figure 6).
Une semaine plus tard, la prothèse répa- Figure 8
Image radiographique
rée (figure 7a) est assemblée en bouche permettant de
(figure 7b) et les vis de verrous sont revissées s’assurer du bon
dans les piliers et serrées à 25 N.cm à l’aide positionnement de la
d’une clé dynamométrique. Un contrôle ra- prothèse transvissée.
diographique est effectué afin de vérifier
l’adaptation de la prothèse réparée (figure 8). 8
L’occlusion et la désocclusion sont ensuite mi-
nutieusement vérifiées à l’aide de papiers
marqueurs de points de contact de 40 µm
d’épaisseur (figure 9).

ANALYSE DES CAUSES POTENTIELLES

DE LA COMPLICATION

Étiologie du dévissage précédant

une fracture éventuelle Figure 9
Les causes du dévissage évoquées dans la Vérification de
l’occlusion et
littérature sont nombreuses. Elles sont étayées
de la désocclusion
par quelques études par modélisations ma- 9a 9b à l’aide de papier
thématiques ou d’expérimentations in vitro ou à articuler.

CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093 1087

 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
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simplement par l’analyse rétrospective de
situations cliniques conduisant à des recom-
mandations empiriques.
Globalement, elles peuvent être réparties en
4 catégories.
Caractéristiques architecturales
de la connexion implanto-prothétique
• La présence d’1 degré de liberté en rotation et
l’existence d’un système anti-rotationnel [7, 8].
Kourtis et al. rapportent qu’1 degré de liberté en
rotation supérieur à 5° du pilier après assem-
blage réduit grandement le couple de dévis-
sage. Ils précisent que l’hexagone externe pré-
sente une plus grande liberté en rotation que
l’hexagone interne. Ils évoquent aussi l’impré-
cision ou l’inexactitude de l’ajustage implant/
pilier entraînée par l’utilisation de marque
« générique » [9]. Alsubaiy [10] et Kofron et al. [8]
signalent que l’ajout de fonctionnalités anti-­
© IS MEDIA 2021
rotationnelles, telles que des encoches ou des
micro-butées, empêche la rotation du pilier et
réduit le desserrage des vis.
• Le système de connexion implant/pilier ainsi
que la qualité de l’engagement des deux contre-
parties de l’assemblage. Ainsi, les connexions
coniques résisteraient mieux au dévissage que
les systèmes à hexagones internes qui eux-
mêmes sont plus efficaces que les connexions
à hexagones externes [9-12]. Neumann et al.
complètent ce constat en soulignant que, dans
les connexions coniques, 100 % des fractures de
vis se produisent au niveau du col de la vis de
transfixation, ce qui constitue la partie la plus
fragile du dispositif [13].
Conception prothétique
• Une conception prothétique à risque sur le
plan biomécanique en termes de différences
importantes entre le grand axe implantaire
et les contraintes fonctionnelles, qu’il s’agisse
d’un implant excentré par rapport à la surface
occlusale ou de cantilevers exagérés en pro-
thèse plurale [9-11].
• L’utilisation de piliers génériques compatibles
qui ne présentent pas les qualités de fabrication
propres au système implantaire de référence,
entraînant un défaut d’ajustage préjudiciable
à la pérennité de l’assemblage [9, 10].
• Le type de restauration et le rapport entre le
1088
nombre de dents remplacées par rapport au
nombre de piliers implantaires [9-11].
• L’architecture et le matériau de la vis du
pilier [10-12].
• L’architecture du pilier implantaire. Les piliers
angulés auraient une meilleure résistance au
dévissage que les piliers droits [10, 11, 14].
• La largeur vestibulo-linguale de la table
occlusale [10, 15].
Caractéristiques du protocole de vissage
• L’absence de prise en compte de la perte de
précontrainte liée à l’adaptation progressive,
au niveau microscopique, des pièces assem-
blées ou settling effect. Cet effet se traduit
par la perte de 2 à 10 % de la précontrainte
initiale lorsque la vis d’assemblage est serrée
au couple de serrage préconisé [16].
• Le manque d’ajustage de la prothèse ainsi
que le type de matériau prothétique [10].
• La réutilisation de la vis lors des étapes cli-
niques et de laboratoire [10].
• L’invagination gingivale dans la prothèse ou
« piégeage du tissu péri-implantaire » [10, 17].
• La valeur du couple de serrage [10]. Lee et al.
rapportent que la valeur du couple de serrage
a un effet significatif sur la fréquence des dé-
vissages et recommandent que la valeur de ce
couple soit supérieure à 10 N.cm pour les vis en
or [18]. Siamos et al. préconisent d’augmenter
la valeur du couple au-dessus de 30 N.cm
pour réduire le desserrage des vis intra-­
implantaires [19].
Contraintes excessives s’exerçant
sur la prothèse
• Un contexte clinique peu favorable sur le plan
biomécanique entraînant des surcharges ou
des interférences en occlusion statique et
dynamique [9, 10].
• La présence de para-fonctions à type de
bruxisme ou de serrage excessif, non contrô-
lées par le port d’une orthèse [9, 11].
D’autres facteurs ont également été étudiés
mais différents auteurs ont émis des réserves
quant à leur rôle dans le dévissage. Ainsi, il a été
évoqué la longueur et le traitement de surface
de ces vis [10, 11], le diamètre de l’implant [10,
20] ou la technique utilisée pour serrer la vis à
la valeur de torque recommandée.
CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093

Pour Bacchi et al., le matériau de la vis jouerait
un plus grand rôle dans la résistance au dévis-
sage que la technique de contrôle du couple
de serrage utilisée [21].
Même si, au cours du temps, une meilleure
connaissance des mécanismes en rapport
avec le vissage ainsi que l’amélioration des
états de surface des vis utilisées ont contribué
à réduire considérablement les taux de dévis-
sage, la littérature récente rapporte encore
une fréquence non négligeable de cette
complication.
De même, une problématique récurrente évo-
quée par de nombreux auteurs réside dans l’ab-
sence de consensus quant au protocole de pré-
vention et de gestion de ces dévissages [9, 10, 22].
Ainsi, l’utilisation de vis prothétiques neuves au
moment de la mise en place finale de la pro-
thèse a été proposée afin de garantir un com-
portement mécanique optimal de celles-ci [23].
© IS MEDIA 2021
Pour Butkevica et al. [24] et Weiss et al. [25], les
cycles de vissage/dévissage favoriseraient une
augmentation de la précontrainte après ser-
rage contrôlé. Xiao et al. soulignent que réuti-
liser les vis après la réalisation des étapes de
laboratoire serait une manœuvre cliniquement
acceptable sans risque d’un comportement
mécanique dégradé [26].
Inversement, lors des étapes de maintenance
nécessitant un désassemblage, Kourtis et al. re-
commandent de remplacer systématiquement
les vis de prothèse en raison des contraintes
déjà subies [9]. Ceci semble en accord avec
Silvestri et al. qui soulignent que le serrage op-
timal ne peut être obtenu qu’en utilisant des vis
neuves [23].
Cependant, certaines modalités en rapport avec
le protocole clinique de vissage semblent re-
cueillir l’adhésion d’une majorité d’auteurs. Ain-
si, la réalisation d’une radiographie de contrôle
lors de l’assemblage prothétique avant pro-
cédure de serrage contrôlé semble pertinente
pour certains auteurs [9, 10, 12]. De même, l’utili-
sation d’une clé dynamométrique spécifique du
système implantaire utilisé et réglée au couple
de serrage recommandé apparaît comme une
notion classiquement rapportée [2].
Plusieurs auteurs préconisent également de
renouveler le serrage au torque recommandé
10 minutes après l’assemblage initial afin de
CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093
PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
contrôler la diminution de la précontrainte liée
à l’ajustage progressif ou settling effect [16].
Ce phénomène traduirait l’usure et l’aplatisse-
ment des microreliefs de la surface des vis lors
du serrage aboutissant à diminuer la précon-
trainte de serrage de 2 à 10 % [23].
Cette perte de l’efficacité du serrage initial
peut être potentialisée par les micromou-
vements liées aux contraintes fonctionnelles
s’exerçant sur la prothèse et transmises aux
interfaces implant/vis/pilier. Ces micromouve-
ments sollicitent les zones de contact en fric-
tion amenant un micro-jeu qui, s’il n’est pas
contrôlé par une précontrainte suffisante, va
augmenter avec le temps d’usage clinique.
L’action délétère de ces micromouvements
est d’autant plus importante et rapide que la
précontrainte délivrée lors du serrage initial
est insuffisante [23, 25, 27]. C’est pourquoi le
respect scrupuleux des données recomman-
dées en termes de couple de serrage s’avère
essentiel [10, 12, 16].
Enfin, pour prévenir ces événements de dé-
vissage intempestifs, il apparaît que la me-
sure la plus efficace réside dans le contrôle
régulier de la stabilité des prothèses supra-­
implantaires, qu’elles soient assemblées par
transvissage ou par scellement sur un pilier,
lui-même transvissé. Ainsi, Pjetursson et al.
recommandent de systématiser les rendez-­
vous planifiés de contrôle pour prévenir ces
complications [4].
Selon Pardal-Peláez et Montero, lorsqu’ils ne sont
pas repérés à temps, les dévissages peuvent évo-
luer vers la fracture de vis [12]. Pour ces auteurs,
la prévalence des fractures de vis serait d’environ
0,35 % à 5 ans. Cette hypothèse du dévissage pré-
curseur de la fracture a été étudiée par Scarano
et al. en observant des vis fracturées en micros-
copie électronique à balayage. Ils ont montré des
altérations de la surface de ces vis provenant de
piliers ayant connu un épisode de dévissage. Des
déformations plastiques et des fissures situées
au niveau du filetage de la vis, liées à la fatigue
mécanique, étaient visibles. En comparaison, les
vis contrôles provenant de piliers n’ayant pas subi
d’épisode de dévissage ne présentaient pas ces
altérations. Pour ces auteurs, le revissage d’une
vis de pilier dévissée augmenterait le risque de
fracture de cette vis [28].
1089
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
Figure 10
Tournevis
hémisphérique
spécifique du 10
système inLink.
Pour Silvestri et al., l’incidence des fractures de
vis entraînées par la fatigue mécanique serait
rare [23]. Selon Papaspyridakos et al., dans
une étude rétrospective menée sur des pro-
thèses fixées complètes supra-implantaires
© IS MEDIA 2021
suivies sur une période maximale de 12 an-
nées, le taux de fracture par fatigue est estimé
à 0,3 % [29]. Al Jabbari et al. évoquent une di-
vergence entre l’orientation des forces occlu-
sales et des axes implantaires ou la réalisation
d’extensions trop longues comme étiologie
principale de ces fractures par fatigue des
vis prothétiques [30]. Silvestri et al. précisent
également qu’un phénomène de corrosion du
titane et l’existence de para-fonctions pour-
raient constituer des facteurs contributifs à
l’apparition de ces fractures [23].
De plus, Scarano et al. [28] ainsi que Bo Kyun
et al. [31] soulignent également le risque de frac-
ture entraîné par un serrage excessif des vis, su-
périeur à la valeur préconisée du torque. Par ail-
leurs, ces auteurs rapportent que peu d’études
cliniques signalent l’extraction de vis fracturées
dans ces situations de complications, bien que
de nombreuses techniques aient été proposées
dans la littérature [31]. Ainsi par exemple, Nergiz
et al. décrivent l’utilisation d’un système de dé-
montage dédié, associé à un guide de forage
de la vis pour minimiser les risques d’altération
du filetage interne de l’implant [6].
Bo Kyun et al. concluent sur l’absence de consen-
sus face à une complication souvent difficile à
gérer et sur l’intérêt d’utiliser des vis creuses afin
de faciliter le retrait des segments fracturés sans
risque pour le filetage interne de l’implant [31].
1090
Réflexions autour de la complication
mécanique traitée
Si l’on reprend la classification des étiologies
potentielles de dévissage proposée supra, il
est possible de dégager les éléments de ré-
flexion suivants.
Caractéristiques du protocole de vissage
L’analyse rétrospective des conditions du trai-
tement a montré que des vis de verrou neuves
ont été serrées à l’aide du tournevis hexagonal
à bout hémisphérique spécifique (figure 10)
puis serrées à 25 N.cm comme recommandé
par la société implantaire qui commercialise
ce matériel, en utilisant une clé dynamomé-
trique dédiée. Un serrage complémentaire a
été effectué quelques minutes plus tard afin
de contrôler la perte de précontrainte. Sauf à
envisager une mauvaise manipulation de la clé
dynamométrique ou un défaut de calibrage de
celle-ci, les conditions d’un vissage efficace ont
été respectées.
Contraintes excessives s’exerçant
sur la prothèse
Il apparaît que les implants sont situés dans
le volume prothétique permettant une réali-
sation de l’infrastructure en tenant compte de
l’angulation mésio-distale qui indiquait l’utili-
sation du système de piliers spécifiques inLink.
Le patient ne présente aucun signe évident de
para-fonction et le niveau de contrainte fonc-
tionnelle en rapport avec la musculature mas-
ticatrice n’apparaît pas excessive.
L’occlusion et la désocclusion ont été vérifiées
lors des différentes étapes prothétiques pour
favoriser la limitation des contraintes excen-
trées et partager l’intensité de la charge oc-
clusale.
Enfin, l’usage clinique étant limité à environ
1,5 année, il apparaît difficile d’évoquer, dans
cette fracture, l’impact de la fatigue méca-
nique en relation avec la fonction.
Conception prothétique
Le système de piliers utilisé ici est proposé
pour permettre un rattrapage des divergences
implantaires dans les situations de prothèse
plurale réalisée sur implants à plateformes
CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093

juxta-osseuses. La connexion et la plateforme
plate du pilier sont identiques à celles de
l’implant à plateforme juxta-muqueuse de la
marque implantaire utilisée [32].
Par rapport à un pilier angulé pour prothèse
transvissée, ce système original permet une
conception prothétique par CFAO autorisant
un recentrage du puits d’accès à la vis avec
une ouverture occlusale très limitée malgré un
axe de vissage angulé par rapport à l’axe du
pilier implantaire.
La CAO et l’usinage associé permettraient
de rattraper des divergences d’axes allant
jusqu’à 25° tout en gardant un puits d’accès
de diamètre réduit [33].
En effet, ce système de verrou utilise une vis
captive insérée au laboratoire dans l’intrados
de l’armature prothétique usinée, permettant
ainsi l’utilisation d’un tournevis spécifique dans
un puits de vissage dont le diamètre est limité
© IS MEDIA 2021
au seul débattement de l’extrémité de cet
outil [32, 33].
Lors de la conception de l’armature, un lo-
gement est prévu pour recevoir secondaire-
ment ces verrous constitués d’une bague de
maintien et d’une vis captive qui existe en
deux architectures : soit une vis de guidage à
extrémité mousse, soit une vis standard plus
courte [33, 35].
Caractéristiques architecturales
de la connexion implanto-prothétique
Dans ce système, la connexion implanto-­
prothétique est réalisée par l’intermédiaire
de piliers à plateformes planes dans lesquels
les vis assurent un rôle de guidage durant
l’insertion prothétique et de maintien de l’as-
semblage après serrage.
Du fait de l’absence d’engagement et donc de
stabilisation des pièces de l’assemblage, ces
vis ont donc un rôle essentiel dans la pérennité
de l’assemblage des pièces du dispositif pro-
thétique en résistant à la déformation entraî-
née par les contraintes fonctionnelles.
Selon les principes physiques élémentaires qui
régissent l’assemblage par vissage, il est rap-
pelé que, par convention, une précontrainte
efficace obtenue à l’aide d’un torque adéquat
doit permettre d’amener une déformation de
la vis correspondant à environ 75 % de son
CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093
PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
domaine élastique en traction. En fonction du
matériau constituant la vis, de ses dimensions,
de son architecture en termes de nombre de
filets et de son état de surface, le fabricant se
charge de déterminer le couple de serrage
optimal pour se rapprocher des conditions
favorisant une résistance optimale au dévis-
sage [34, 35].
Ici, les vis spécifiques de ces verrous sont fabri-
quées en titane grade 5 TA6V, avec un diamètre
de 2,8 mm, et présentent seulement 3 filets [33].
Ces vis comportent une zone de faiblesse ou
gorge de rupture, située à proximité de leur tête,
conçue pour entraîner une fracture en cas de
contraintes excessives. Cette conception est ins-
pirée du principe du fusible dont Rangert et al.
ont montré l’intérêt dans les situations où le sys-
tème implanto-prothétique pourrait subir des
contraintes fonctionnelles ou para-­fonctionnelles
excessives, potentiellement néfastes pour l’ostéo-­
intégration ou pour l’intégrité de la prothèse [37].
Binon et al. qualifient cette conception de « mé-
canisme de protection contre l’échec » (Fail-Safe
Mechanism) [32, 36, 38].
Ces vis spécifiques de verrou doivent être ser-
rées avec un torque de 25 N.cm, permettant
une précontrainte élevée par rapport à une vis
prothétique conventionnelle de pilier conique
dont le couple de serrage est généralement
limité à 15 N.cm. Ceci serait rendu possible en
partie par le diamètre de ces vis de verrous.
Ce système original d’assemblage vissé a fait
l’objet de tests mécaniques réalisés par la so-
ciété qui les commercialise. D’après les données
accessibles, la résistance mécanique en fatigue
du système répondrait à la norme ISO14801:2016
en termes de résistance mécanique. Les tests
pratiqués évaluent la résistance maximale en
traction statique avant rupture et la résistance à
la fatigue mécanique sous une charge cyclique
à une fréquence de 15 Hz en milieu sec. D’après
les données du fabricant, ces tests montreraient
un comportement mécanique équivalent entre
un système de piliers avec verrous et un système
multi-unit transvissé sans qu’il soit communiqué
de données précises concernant les résultats de
ces tests [32, 35].
En tenant compte de ces caractéristiques
mécaniques censées être performantes,
quelles hypothèses peut-on avancer en
1091
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

11 12a 12b

Figure 11 Image en microscopie électronique (× 25) de la vis fracturée,

partie solidaire du verrou de positionnement.
Figure 12 Images de la zone fracturée précédente : (a) × 70 et (b) × 250.
Des déformation plastiques sont visibles au niveau de la zone de fracture,
illustrant les contraintes mécaniques importantes subies par la vis de verrou.
Figure 13 Image (× 65) montrant l’aspect du morceau opposé resté dans
le pilier implantaire. La zone de fracture est située au niveau
de la gorge de rupture.

13

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© IS MEDIA 2021

rapport avec cette conception originale en
termes de causes potentielles du dévissage
puis de fracture de cette vis de guidage ?
• La première hypothèse est que la conception
du dispositif lui-même, bien que validée au
laboratoire, ne permette pas une résistance
mécanique suffisante dans toutes les situa-
tions cliniques. Comme il est stipulé dans la
norme ISO 14801:2016, « Même si la présente
Norme internationale simule la mise en charge
fonctionnelle, dans les conditions “les plus
défavorables”, d’un implant dentaire endo-­
osseux, elle n’est pas applicable pour prévoir
le comportement in vivo d’un implant den-
taire endo-osseux ou d’une prothèse dentaire,
notamment si plusieurs implants dentaires
endo-osseux sont utilisés pour une prothèse
dentaire » [39]. Clairement, les conditions de
modélisation ne sont jamais totalement simi-
laires aux conditions cliniques et il apparaît
compréhensible que le comportement mé-
canique d’une prothèse complète sur 8 im-
plants soit différent de celui d’une prothèse
plurale sur 2 piliers implantaires. Les données
scientifiques et les études publiées étant pour
le moins limitées sur le comportement mé-
canique in vitro ou plus encore in vivo de ces
dispositifs de verrou, il est difficile d’apporter
des arguments à cette hypothèse. Néanmoins,
si cette complication était fréquente clinique-
ment, il serait surprenant que la conception
n’ait pas rapidement évolué ou, au pire, que
ces dispositifs n’aient pas été retirés des cata-
logues d’accastillage prothétique de la société
implantaire concernée.
• La deuxième hypothèse est que, en termes de
conception, la zone de faiblesse ou gorge de
rupture conçue pour se rompre afin d’éviter une
surcharge transmise aux implants sous-jacents
soit trop efficace. Encore une fois, il peut être
avancé le fait que l’intensité d’une contrainte
élevée exercée sur une prothèse agrégée à
un nombre élevé d’implants sera répartie et
supportée par chacun des piliers ou verrous
implantaires. La même intensité de contrainte
s’exerçant sur un faible nombre de piliers,
comme c’est le cas dans la situation clinique
présente, augmente d’autant le risque d’at-
teindre la limite de résistance mécanique des vis
utilisées comme rupteurs de force ou fusibles.
• Enfin, il est possible qu’une contrainte
fonctionnelle excessive, localisée sur le pilier
antérieur, comme évoqué par le patient, ait
dépassé la limite de résistance mécanique
prévue avant rupture de cette vis à concep-
tion ruptrice.
Même s’il est difficile d’aller plus loin dans
l’analyse rétrospective de cette situation de
complication mécanique ou technique, l’exa-
men des images réalisées en microscopie

1092 CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093

 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

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électronique montre bien une déformation
plastique du matériau suivie d’une rupture par
déchirure au niveau de la gorge de rupture de
cette vis de guidage (figures 11 à 13).
CONCLUSION
Ce cas clinique illustre la nécessité de prendre
en compte la maintenance dans un traitement
implanto-prothétique. Le dévissage est une
complication rare mais qui peut s’avérer diffi-
cile à gérer s’il évolue vers la fracture de la vis.
Dans le cas clinique présenté ici, certains dis-
positifs prothétiques sont conçus pour éviter les
conséquences néfastes d’une contrainte exces-
sive s’exerçant sur la reconstitution implanto-­
prothétique en favorisant la fracture de la vis
d’assemblage. Un outillage spécifique permet la
dépose de la partie fracturée et le remplacement
par une vis neuve. Néanmoins, la recherche de
l’étiologie de cette fracture ainsi qu’une surveil-
lance accrue doivent accompagner cette inter-
vention de maintenance prothétique.

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CLINIC 2021;42(408-409):1084-1093 1093

 LES AUTEURS DE
NOUVELLE FORMULE Émile BOYER, Bénédicte MARTIN, Marc BARANES, Jérôme LIPOWICZ,
Yvan BEDOUIN, Martine BONNAURE-MALLET, François DURET, Philippe BOITELLE,
Vincent MEURIC, Hanna KRUK, William PACQUET, Laurent TAPIE,
JANVIER 2021
N°397

Grégoire CHEVALIER, Selma CHERKAOUI, Thibaud CASAS, Christian MOUSSALLY,

Xavier BENSAID, Marc DANAN, Mounia AMARA, Mathieu ROUSSET, Jérôme LECLAIR,
Alexandra FAUQUE, Brigitte GROSGOGEAT, Francesco Guido MANGANO,
Franck DECUP, Guillaume JOUANNY, Oleg ADMAKIN, Matteo BONACINA,
Antonin HENNEQUIN, Rémi ESCLASSAN, Henriette LERNER, Vygandas RUTKUNAS,
Florent DESTRUHAUT, Renaud NOHARET, Carlo MANGANO, Nicolas PITON,
Éric Van DOOREN, Philippe BUISSON, Romain de PAPÉ, Serge DAHAN
Jérémie PERRIN, Laure COSPAIN,
Nicolas LAFERTÉ, Éric PORIN,
LE BEST OF Damien BRÉZULIER, Hervé PLARD,
DES 4 REVUES Éléonore VALLERON, Simon GALAIS,
JPIO, Clinic, Cahiers de prothèse et Implant
c l i n i c . f r
Stéphane MILLIEZ

NOUVELLE FORMULE Franck DECUP, Lola MARCHAND, Perrine BALLAND, Nathan MOREAU, Maxence SERVANT,
Fleur BERES, Christine SILVA, Benjamin SALMON, Frédéric COURSON, Marion MORCEL,
MAI 2021
AVRIL 2021

Catherine BESNAULT, Crina MOIS, Ambroise JAGDEV, Camille LEROY, Maxime GUILLEMIN,
AVRIL 2021 MAI 2021
N °4 0 0 N °4 0 1

Clarence ROSEDEL, Tchilalo Émilie HASCOET, Pierre KERIBIN, Mathieu PROVOST,

© IS MEDIA 2021

BOUKPESSI, Éléonore DOUSSET, Avulsion de la 3e molaire

Alexandra CLOITRE, Élisabeth CASSAGNAU, Philippe LESCLOUS,
Pratiques et concepts actuels en médecine bucco-dentaire

Matthieu MARRET, Rémy SARAUX, Renaud NOHARET, Philippe BUISSON, Harald FAHRENHOLZ,
Pratiques et concepts actuels en médecine bucco-dentaire

mandibulaire en 10 points

L’ancrage implantaire

Paul LACCOURREYE, Romain

en orthodontie

MICI et maladies
parodontales :
Louis HUAULT, Yvan FRONTY, Philippe RICHEUX, Pascal AUROY
ORLU, Giulia ARCIDIACONO, Julien PACCHIONI, Jean-Luc VEYRUNE, Alexandre BAUDET,
les liaisons
dangereuses

L’hygiène

Paul LACCOURREYE, Philippe Florian LAURENT, Arnaud FLORENTIN, Céline CLÉMENT,

de l’équipe
soignante

Efficacité

FRANÇOIS, Adrien BRUN, des dentifrices

blancheurs sur
la teinte dentaire
Tristan VALMY, Thibault CANCEILL, Johan SERGHERAERT,
Charline CERVERELLA, Martin Adeline MATEU, Salomé OUAZANA, Guillaume CADIOT,
GAUDINAT, Mathieu IZART, Cédric MAUPRIVEZ, Julien BRAUX, Marie-Laure JOURDAIN,
Marianne LAGARDE, Matthieu Emmanuel MASSON REGNAULT, Philippe FRANÇOIS,
dossier

L’ENDODONTIE CONNEXIONS
AU-DELÀ DES LIMITES MOULINIER, Alexandre PIERGA IMPLANT-PROTHÈSE Charline CERVERELLA, Marie-Joséphine CRENN, Martin GAUDINAT,
c l i n i c . f r
Mathieu IZART, Marianne LAGARDE, Bichoy MATTA, Alexandre PIERGA
401
400

c l i n i c . f r

Hugues de BELENET, Jean- Philippe DOUCET, Alexandre MATHIEU,

JUILLET-AOÛT 2021

SEPTEMBRE 2021

François LASSERRE, Stefen KOUBI Frédéric DUFFAU, Laura LOSTAL,

Léonie MAUJEAN, Alice GUYON, Romain CHALEIL, Pauline D’HULSTER, Sébastien JUNGO,
JUILLET-AOÛT 2021 SEPTEMBRE 2021
N °4 0 3-4 0 4 N °4 0 5

Aurélien THOLLOT, Nicolas DAVIDO, Franck AFOTA, Matthias RZEZNIK, Bernard SCHWEITZ,
Charles SAVOLDELLI, Romain CASTRO, Émilie BORDET, Philippe BIDAULT,
Justine ROHART, Emmanuel MASSON REGNAULT, Sophie-Myriam DRIDI, Antoine POPELUT,
Pratiques et concepts actuels en médecine bucco-dentaire

Pratiques et concepts actuels en médecine bucco-dentaire

Georges KHOURY, Chérine FAHRAT, Guillaume ANDUZE-ACHER,

Mickaël SAMAMA, Hadi ANTOUN, Michel METZ, Benjamin CAZAUX, Julien MOURLAAS,
Roger JOERGER, Mickael COTELLE, Gauthier Benoit BERNAUD, Marc GAUDIN,
CAZALS, Bernard FLEITER, Xavier VAN BELLINGHEN, Benjamin CORTASSE, Philippe FRANÇOIS,
Alexis JENNY, Sylvia HORVILLER-MEUDIC, Charline CERVELLERA, Vincent FOUQUET,
ODONTOLOGIE Caroline ALVARADO, Audrey CHANLON, Nicolas Mathieu IZART, Marianne LAGARDE,
SPATIALE 8 STEP BY STEP
FOUGERONT, Hélène GIL, Roland DRAUT, Arek POUR AFFINER Matthieu MOULINIER
DOSSIERS
SA PRATIQUE
PRENDRE EN CHARGE LES DTM
AUGMENTATIONS OSSEUSES
SULUKDJIAN, Philippe FRANÇOIS, Vincent FOUQUET, EN PARODONTIE
Thimothée GELLÉE, Matthieu MOULINIER
403-404

c l i n i c . f r
405

c l i n i c . f r

Serge ARMAND, Philippe BIDAULT, Olivier FROMENTIN,

DÉCEMBRE 2021-JANVIER 2022

NOVEMBRE 2021
Marco Erwan MAZEVET, Mathias VAUCHAUSSADE DE CHAUMONT,
Valentin GARYGA, Marin POMPERSKI, Delphine LALLOUET, Thibault DROUHET,
N°407
DÉCEMBRE 2021
JANVIER 2022
N°408-409

Romain CHERON, Philippe DOUCET, Norman CHICHE, Rufino FELIZARDO,

Guillaume JOUANNY, Olivier FROMENTIN, Alexis BLANC,
TRAITEMENTS
Matthieu GROSBORNE, IMPLANTO- Maxime BOUVART, Daphné ACHOULINE,
Pratiques et concepts actuels en médecine bucco-dentaire

Mathieu LAGORSSE, Bertrand KHAYAT, PROTHÉTIQUES Jonathan GUCCIARDI, Yann SAIZOU,

Maxime DROSSART, Jean BARRET, Pascaline DORMAGEN, Simon TORDJMAN,
Aurélia SCHNEIDER, Cécile HVOSTOFF, Ahmed RABIEY, Frédéric CHAMIEH,
Philippe FRANÇOIS, Adrien BRUN, Maryline TROUILLON, Thibault DROUHET,
Marie-Joséphine CRENN, Geoffrey BOISSIÈRE, Jean-François N’GUYEN,
Vincent FOUQUET, Martin GAUDINAT, Thomas N’GUYEN, Alexis BARREAU,
Marianne LAGARDE, Marie-Joséphine CRENN, Adrien SÉNIORIS,
CONSERVER ? Matthieu MOULINIER Stéphane LE GOFF
408-409

c l i n i c . f r
c l i n i c . f r
CLIS0407_Couverture.indd 1 25/10/2021 15:14

1094 CLINIC 2021;42(408-409):1094-1095

 EN
NOUVELLE FORMULE Marie CLÉMENT, Frédéric COURSON, Ambroise JAGDEV,
Camille LEROY, Marion MORCEL, Pierre KERIBIN, Maxime GUILLEMIN,
Emilie HASCOET, Alexandra CLOITRE, Philippe LESCLOUS,
MARS 2021
N°399

Anne-Sophie VAILLANT, Pascale CORNE, Renaud NOHARET, Marie-Laure

COLOMBIER, Clément MESSECA, Orianne GONDEL, Pamela de SILANS,
Dominique GUEZ, Martin BIOSSE DUPLAN, Laure DEMEL TRAMON,
Quatre facettes pour
réhabiliter un sourire Hélène THOMASSET, Aurélien DELAUNAY, Mathilde JALLADAUD,
Ichai LANATI, Maxime GHIGHI, Marjolaine GOSSET, Elise AUBER, Marc
Mise en condition
tissulaire en PAC

Choisir sa lampe

SANTUCCI, Emmanuel BELHASSEN, Léa BONTEMPS, Charles ANGIONI,

à photopolymériser

La constance du projet
en prothèse implantaire

PARODONTIE
IMPLICATIONS CLINIQUES DE
LA NOUVELLE CLASSIFICATION
c l
Anomalie transversale
et succion du pouce
Farid GHOUL, Fadel BELLAKHDAR, Adrian BRUN, Sébastien JUNGO,
Comprendre l’empreinte
physico-chimique
en implantologie
Bichoy MATTA, Dominique GUEZ, Pascal AUROY, Jean-Luc VEYRUNE,
Chloé MENSE, Bérengère SALIBA-SERRE, Anne-Marie FERRANDEZ,
Loïc LALYS, Michel RUQUET, Olivier HUE, Tatiana ROMAN, Mickael
COTELLE, Bruno PELISSIER, Romain CEINOS, Rafael BEOLCHI, Paul
i n i c . f r
TRAMANI, Aiping HUANG, Pierre-Hubert DUPAS, Mathilde SAVIGNAT

Hadia DECHARRIERE, Torsten JEMT,

Henri TENENBAUM, Steven ECKERT,
JUIN 2021

Guillaume HELLER, Xavier BONDIL,

JUIN 2021
N °4 0 2

Henri CHANEAC, Hélène MARTIN THOMÉ,

© IS MEDIA 2021

Barbara LEFORT, Franck RENOUARD,

David BOURDIN, Mathieu FILLION,
Pratiques et concepts actuels en médecine bucco-dentaire

POSER SES IMPLANTS

COMME SI C’ÉTAIT Jérôme LIPOWICZ, Mathieu ROUSSET,
LES PREMIERS
Tristan PICARD, Sébastien PISCITELLO,
Truong NGUYEN, Hélène ARNAL,
Méryl MACCOTTA Philippe LLOBELL,
Muriel DUMAY, Léonard BRAZZOLA,

MERCI
Irena SAILER, Brenda MERTENS,
Robin JAQUET, Philippe BIDAULT,
Bertrand KHAYAT, Philippe KHAYAT
402

c l i n i c . f r

MERCI
Anne-Sophie VAILLANT, Pascale CORNE,
Fréderic SILVESTRI, Laura PASCHEL, Chloé MENSE,
OCTOBRE 2021

Gérald MAILLE, Florian NADAL, Élisabeth DURSUN,

OCTOBRE 2021
N°406

Thomas MARQUILLIER, Caroline LEVERD,

MERCI
Caroline DELFOSSE, Thomas TRENTESAUX,
Céline CATTEAU, Thibaut MASSINET, Alexia FANGET,
LE CHAMP
Pratiques et concepts actuels en médecine bucco-dentaire

OPÉRATOIRE
EN PROTHÈSE

Magali HERNANDEZ, Elsa GAROT, Léa MASSÉ,

PAP EN PEEK EN FLUX
NUMÉRIQUE

APPROCHE
PLURIDISCIPLINAIRE
D’UN CAS CLINIQUE
COMPLEXE

MYCOFILM
Camille LACAULE, Julia ESTIVALS, Jean-Pierre ATTAL,
ET STOMATITE
PROTHÉTIQUE
Gil TIRLET, Sophia HOUARI, Yohann FLOTTES,

MERCI
ORTHÈSES

Lucie SMADJA, Garance BOUDIN, Martin GLORIFET,

MANDIBULAIRES
ET DTM

RESTAURATIONS

Philippe FRANÇOIS, Pierre LE BARS, Alain KOUADIO

DIRECTES DES
SECTEURS
POSTÉRIEURS

DOSSIER AYEPA, Justin KOFFI N’GORAN, Anne LONGUET,

LES MIH François GRAUX, Mathilde SAVIGNAT, Nicolas BOUTIN,
FLÉAU DENTAIRE
DES JEUNES PATIENTS Emmanuel d’INCAU, Julien BROUSSEAUD,
Pascal DE MARCH, Franck DECUP
406

c l i n i c . f r

MERCI
CLINIC 2021;42(408-409):1094-1095
MERCI 1095
 DIRECTRICE DE LA RÉDACTION CLINIC est édité par IS MEDIA
SAS au capital de 1 000 €
Anne BOULANGER
Siège social : 11-15 quai de
Dion-Bouton, 92800 Puteaux
RÉDACTEURS EN CHEF
RCS Nanterre : 879 557 809
Marc BARANES Franck DECUP
Président,
Mickael COTELLE Gauthier WEISROCK Directeur de la publication :
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COORDINATEURS DE RUBRIQUE RÉDACTION
Kevimy AGOSSA Philippe FRANÇOIS Directrice de la rédaction :
Anne Boulanger
Marie-Violaine BERTERETCHE Philippe LESCLOUS 06 20 26 59 71
Jean CHAMPION Renaud NOHARET anne.boulanger@1health.fr
Marie CLÉMENT Nicolas PITON Rédacteurs en chef :
Marc Baranes, Franck Decup,
Pascale CORNE Brice RIERA Mickael Cotelle, Gauthier Weisrock
Frédéric COURSON Anne-Sophie VAILLANT-CORROY Coordination éditoriale : Toni Carvalho
Préparatrice-relectrice : Isabelle Reboulet
COMITÉ DE LECTURE Rédacteur graphiste : Walter Barros
Kevimy AGOSSA Emmanuel GOUET Illustration de couverture :
© DUCICP/Olivier Fromentin
Hadi ANTOUN Guillaume HELLER
Portraitiste : Manuel Fontegne
Pascal AUROY Antonin HENNEQUIN
Création/Design : Audrey Barbutti
Matthieu BALANGER Olivier HUE StudioColombelle.com
Alexandre BAUDET Emmanuel D’INCAU
FABRICATION
Hughes DE BELENET Roger JOERGER* Chef de fabrication : Amélie Rivrin
Radhia BENBELAÏD Guillaume JOUANNY
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Marie-Violaine BERTERETCHE Philippe KHAYAT Directeur de clientèle :
© IS MEDIA 2021

Philippe BIDAULT Philippe LESCLOUS Maxime Massiot : 01 72 44 62 16

maxime.massiot@1health.fr
Antonietta BORDONE Patrick LIMBOUR Office manager :
Philippe BOUCHARD Jérôme LIPOWICZ Sabrina Bourland : 01 76 21 91 78
Nicolas BOUTIN Dominique MARTIN sabrina.bourland@1health.fr
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Romain CEINOS Michel METZ Directrice :
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Frédéric CHAMIEH Christian MOLÉ Chef de marché :
Jean CHAMPION David NISAND Yohann M’Pelingo
Pierre CHERFANE Renaud NOHARET ABONNEMENT
Hélène CITTERIO Antoine OUDIN GENDREL service-clients@clinic.fr
1 an 10 numéros + l’accès à
Marie CLÉMENT Claire PERNIER l’intégralité du site editionscdp.fr
Pascale CORNE Jérémie PERRIN France 229 € Étudiant 99 €
Benjamin CORTASSE Benoit PHILIPPE Étranger : Nous contacter
Prix au numéro : 30 € TTC
Frédéric COURSON Nicolas PITON Commission paritaire n° 0223 T 81204
Mithridade DAVARPANAH Antoine POPELUT Revue mensuelle - ISSN 1254-3136
Tiphaine DAVIT-BEAL Ahmed RABIEY
Florent DESTRUHAUT Georges RACHLIN
© IS MEDIA 2022
Romain DOLIVEUX Jean-Philippe RÉ Dépôt légal : décembre 2021-janvier 2022
Sophie DOMÉJEAN Yves REINGEWIRTZ Imprimé en France. Imprimerie BIALEC.
Origine du papier : France. Taux de fibres
Philippe DOUCET Brice RIERA recyclées : 0 %. Eutrophisation : 0.01 kg/t.
La reproduction, même partielle, des articles
Myriam DRIDI Philippe ROCHER parus dans ce numéro est subordonnée
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Élisabeth DURSUN Philippe RUSSE – art. 40 et 41 du code pénal art. 425).
Rémi ESCLASSAN Michaël SAMAMA Conformément à la loi du 6/01/78, vous
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Bernard FLEITER Michel SIXOU ISMEDIA

11-15 quai de Dion-Bouton,
Thomas FORTIN Anne-Sophie VAILLANT-CORROY 92800 Puteaux
Philippe FRANÇOIS Jean-Luc VEYRUNE www.editionscdp.fr

Olivier FROMENTIN Stéphane VIENNOT

Nicolas FRYDMAN Kazutoyo YASUKAWA
Marjolaine GOSSET Marjorie ZANINI
* Coordinateur du dossier sur les DTM en juillet 2021, Roger Joerger a ensuite enchaîné avec un défi sportif
accompagné d’amis : une marche de 620 kms en 28 jours ! Avant de partir définitivement il y a quelques jours…
Roger était membre historique du comité scientifique des cahiers de prothèse et membre actif du comité de
lecture de CLINIC. Il manquera à la profession et à l’occlusodontologie fonctionnelle tout particulièrement.

CLINIC 2021;42(408-409):1097 1097

 PROCHAINEMENT DANS

F É V R I E R 2 0 2 2 • N °4 1 0

LE DOSSIER
• De quoi la pulpe a-t-elle vraiment besoin ?
• Plaie dentinaire sensible
• Plaie dentinaire insensible
• Lésion carieuse profonde
• Lésion carieuse extrêmement profonde
• Lésion carieuse profonde avec
symptôme pulpaire irréversible

ET DE NOMBREUX

THÉRAPIE PULPAIRE AUTRES ARTICLES

Coordonné par Marjorie ZANINI, Cyril VILLAT et Franck DECUP

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1098 CLINIC 2021;42(408-409):1098