Orthèses Orales

COLLECTION ACCR ÉDITÉE POUR LA FORMATION CONTINUE
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Orthèses
orales
Gouttières occlusales
Apnées du sommeil et ronflements
Protège-dents
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Jean-Philippe R é
Préface de
Jean-Daniel Orthlieb
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Editions CdP 1
Orthèses orales
Protège-dents
DANS LA MÊME COLLECTION
L’Analyse ocdusale. Avant, pendant, après P - H. Dupas, 2004

.
L'Après-gouttière en prothèse fixée P.-H, Dupas, 2003

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B . Picart, 2001
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P - H . Dupas, 2005
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COLLECTION ACCREDITEE POUR LA FORMATION CONTINUE
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Collection dirigée par le docteur Alain IRSA
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Orthèse orales
Protège-dents
Jean- Philippe R é
Maître de conférences des universités
Université de la Méditerranée, faculté d'odontologie de Marseille
Praticien hospitalier
Assistance publique - Hôpitaux de Marseille - Pôle odontologie
Sft
Editions CdP
Remerciements
À Jean- Daniel Orthlieb et Bernard Mantout sans qui cet ouvrage n'existerait pas,
pour leur aide, leurs encouragements, leur art d'aiguillonner sans cesse. ..
À Patrick Albergucci, prothésiste dentaire à Toulon, pour son aide depuis le
début.
À Jean-François Carlier, Pierre Carrier-Clérambault, Cyrille Chossegros,
Anne Giraudeau, Jean-Marc Glise, Gérald Gossin, pour leurs contributions diverses.
À Lydie, Agathe, Antoine, pour le temps accordé.
Les figures 3-37 (p. 32) et 7- 7 (p. 95) sont de Corinne Boudon.
É ditions CdP
Wolters Kluwer France
1, rue Eugène-et-Armand Peugeot
92856 Rueil-Malmaison cedex
La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41 , d'une part,
que les « copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non
destinées à une utilisation collective » et, d' autre part, que les analyses et les courtes citations
dans un but d' exemple et d'illustration, « toute repr ésentation int égrale, ou partielle, faite sans
le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite » (alinéa 1 er de
l'article 40)
Toute représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une
contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal
© Wolters Kluwer France, 2011

ISBN 978- 2-84361- 174- 2
ISSN 1242 - 899X
Sommaire
PR ÉFACE IX
PR ÉAMBULE XI
LISTE DES ABR ÉVIATIONS XIII
Partiel La gouttière occlusale 1
.
1 Introduction . - 3
Qui présente un DAM ? 3
Quel est ou quels sont les motifs de consultation ? .. 4
Comment prendre en charge les patients souffrant de DAM ? 4
.
2 La butée occlusale antérieure (BOA) 9
Principe de la butée occlusale antérieure . 9
Réalisation de la butée occlusale antérieure 9
Étapes cliniques .. , 9
Étapes de laboratoire 11
Pose de la butée occlusale antérieure 12
Port de la butée occlusale antérieure . 15
.
3 La gouttière de reconditionnement musculaire (GRM) 17
Principe de la gouttière lisse de reconditionnement musculaire 19
Réalisation de la gouttière lisse de reconditionnement musculaire 19
É tapes cliniques
Étapes de laboratoires m^
Pose de la gouttière occlusale de reconditionnement musculaire .LT
Port de la gouttière occlusale de reconditionnement musculaire ...
.
A La gouttière d’antéposition (GAP) 57
Principe de la gouttière occlusale d’antéposition 58
Réalisation de la gouttière occlusale d'antéposition 58
É tapes cliniques . 59
Pose de la gouttière occlusale d 'antéposition 70
Port de la gouttière occlusale d'antéposition 72
V
Orthèses orales
73
5. Gouttière occlusale : les échecs
Erreur de diagnostic 73
Questions . 73
Réponse «
74
Erreur de concept de réalisation 74
Question »
75
Réponse ...
» 75
Patient ocdusoconscient 76
Question 76
Réponse 77
Patient porteur d’une gouttière partielle depuis 3 mois, 24 heures/24 77
Questions 79
Réponse 79
Patient porteur d'une gouttière « partielle » et indentée 80
Question 80
Réponses . 81
Synthèse 81
Conclusion « . 82
Partie II Les orthè ses d’avancée mandibulaire (OAM) dans le cadre

du syndrome d’apnées du sommeil (SAS) 83
6. Introduction 85
Détection d 'un syndrome d'apnées du sommeil 86
Prévention d 'un syndrome d'apnées du sommeil 87
Traitement d'un syndrome d'apnées du sommeil 87
Principe de Porthèse d’avancée mandibulaire (OAM) 89

7.
Les orthèses d ' avancée mandibulaire universelles 89
Les orthèses d'avancée mandibulaire sur mesure 90
Mesure de la position d'ouverture maximale 93
Mesure des diductions maximales 94
Mesure de la translation sagittale maximale 94
8. R éalisation de Porthè se d’avanc é e mandibulaire (OAM) 97

Étapes cliniques 97
Traitement des arcades 98
Enregistrement de la position mandibulaire thérapeutique (PMT) 98
Mise en relation des moulages sur simulateur 100
Étapes de laboratoire . 100
Préalable 100
Fabrication de Porthèse d'avancée mandibulaire 102
Finitions 104
Pose de Porthèse d' avancée mandibulaire 105
Contrôle du dipsage de l'OAM 106
Contrôle du calage postérieur de l'OAM 106
VI
Sommaire
Contrôle de la pose et dépose de l'OAM par le patient 106

Explications liées à l'orthèse d'avancée mandibulaire 107
9. Port de l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) 109

Synthèse 110
Partie III Le protège- dents 111
10 . Introduction 113
11. Principe du protège-dents 115

Le protège-dents universel 116
Le protège-dents sur mesure 118
12. R éalisation du protège- dents sur mesure 119

É tapes cliniques « « 119
Choix de l arcade dentaire devant supporter le protège-dents
’
119
Empreintes des arcades dentaires 119
Enregistrement des rapports ocdusaux 120
Détermination de la dimension verticale thérapeutique (DVT) 120
Préalable 121
Fabrication du protège- dents sur mesure 122
Pose du protège-dents 130
Contrôle . .... 130
Explications liées au protège-dents.... 130
13. Port du protège- dents — 131

Conclusion 131
CONCLUSION GÉNÉRALE 133
BIBLIOGRAPHIE 135
VII
Pr é face
Pour le confr ère voulant renforcer son concept de la « gouttière bonne à tout
faire » qui traiterait à la fois le bruxisme, les douleurs des articulations temporo-
mandibulaires (ATM), les myalgies, les dorsalgies et les psychoses, je ne saurais
conseiller la lecture de ce livre. Il risquerait d'être fortement ébranlé dans ses convic¬
tions. La « gouttière bonne à tout faire » n' a jamais existé.
Il est démontré dans cet ouvrage, étayé par les données de la littérature scienti ¬
fique, que différents types de gouttière occlusale sont identifiés pour répondre à
des objectifs spécifiques ; il est écrit que la réalisation de chacun de ces types de
gouttière relève de protocoles simples mais rigoureux. Il est rappelé que les gout ¬
tières occlusales ne sont pas les seuls dispositifs intermaxillaires utilisés puisqu'elles
s'inscrivent dans le cadre des orthèses orales au même titre, par exemple, que les
orthèses d'avancée mandibulaire pour prise en charge du syndrome d'apnées du
sommeil, ou que les protège- dents.
Est-ce que cette synthèse sur les orthèses orales pr ésente des recommandations
fondées sur de véritables preuves scientifiques ? La réponse est non ! Qui pourrait y
prétendre d'ailleurs à l'heure actuelle à propos de la prise en charge (on hésite à
parler de traitement !) de troubles fonctionnels polymorphes, d'origine polyfacto-
rielle. Il ne s'agit pas d'un domaine binaire où il y aurait le vrai et le faux séparés par
la frontière nette de l'ignorance. Malgré cela, des recommandations sont propo ¬
sées, des indications identifiées, des crit ères et des techniques de construction
décrits. C'est le raisonnement qui conduit l'auteur à établir ses propositions. Ce
raisonnement est fondé sur la compréhension des mécanismes anatomo-physiolo ¬
giques connus, de la dimension psycho -socio-émotionnelle de l'oralité. Ses propo ¬
sitions tiennent compte des problématiques techniques rencontrées, de la confron ¬

tation des données de la recherche et des avis d'experts et sur l'impérative nécessité
de pragmatisme et non-nocivité.
On souligne souvent le caractère non invasif de la gouttière occlusale. C'est bien
rassurant mais sans doute faux. Par exemple, la gouttière à un impact sur la psycho¬
logie du patient, c'est peut - être son plus fort impact. Nous sommes souvent bien
heureux d'en profiter. Cette médaille à forcément un revers, il faut donc accompa ¬
gner la gouttière du discours juste. Par ailleurs, une gouttière ne stabilisant pas
l'ensemble de l'arcade induit un risque de migration dentaire irr éversible. Bref, une
gouttière peut induire des phénomènes iatrogéniques.
Un dispositif oral induit des postures mandibulaires différentes, des fonctions
différentes, des comportements psycho - émotionnels diff érents. Le praticien pres ¬
cripteur doit avoir en premier lieu une compréhension globale de ces phénomènes.
Le praticien réalisateur doit en même temps dominer parfaitement les aspects tech -
IX
Orthèses orales
niques pour atteindre les objectifs biologiques. Cette compréhension globale et

technique, dualité habituelle du chirurgien-dentiste, Jean- Philippe Ré la possède ;
avec cet ouvrage, il la transmet pour le plus grand nombre avec l'humilité et la sim¬
plicité qui le caractérisent (l'humilité et la simplicité qui caractérisent les grands !).
Jean-Daniel Orthlieb
Faculté d'odontologie de Marseille
Université de la Méditerranée
X
Pr éambule
Orthèse orale est un terme générique qui peut regrouper divers appareillages
comme les appareils amovibles d’orthodontie, d'orthopédie ou de rééducation lin ¬
guale, les orthèses permettant de lutter contre les ronflements ou le syndrome

d'apnées du sommeil (SAS), les gouttières occlusales ainsi que les protège-dents.
Le terme d'orthèse occlusale, parfois employé dans la littérature, est très proche
phonétiquement du terme d'orthèse orale et peut prêter à confusion. En revanche,
gouttière occlusale est une expression précise, consacrée, que l'ensemble de la
profession francophone comprend ainsi que les patients.
Il en est de même pour protège-dents au détriment du terme de protection
dento-maxillaire (PDM), beaucoup moins connu.
Ainsi, les vocables, peut-être désuets ou incorrects, de « gouttière occlusale » ou
« protège-dents » seront employés dans cet ouvrage.
XI
Liste des abr éviations
APAP : Automatic Positive Air Pressure

ATM : articulation temporo-mandibulaire
BOA : butée occlusale antérieure
CPAP : Constant Positive Air Pressure
DAM : dysfonctionnement de l'appareil manducateur
DVO : dimension verticale d 'occlusion
DVT : dimension verticale thérapeutique
GAP : gouttière d'antéposition
GAR : guide antirétraction
GRM : gouttière de reconditionnement musculaire
HAS : Haute Autorité de santé
IAH : index apnées- hypopnées
O AM : orthèse d'avancée mandibulaire
OIM : occlusion d'intercuspidie maximale
ORC : occlusion de relation centrée
PAO : plan axio-orbitaire
PDM : protection dento- maxillaire
PEI : porte empreinte individuel
PIB : protection intra -buccale
PMT : position mandibulaire thérapeutique
PPC : pression positive continue
RC : relation centrée
RGO : reflux gastro-œ sophagien
SAHOS : syndrome d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil
SAOS : syndrome d 'apnées obstructives du sommeil
SAS : syndrome d'apnées du sommeil
VAS : voies aériennes supérieures
VPPC : ventilation par pression positive continue
La gouttière occlusale
1
Introduction
La gouttière occlusale est essentiellement préconisée dans le traitement des dys ¬
fonctionnements de l'appareil manducateur (DAM) . Or il s'agit d'un domaine bien

souvent confus en raison de mécanismes étiopathogéniques complexes, plurifacto-
reis. de diagnostics flous et de succès parfois incompréhensibles (placebo, résolu-
| tion naturelle.,.).
Le dysfonctionnement de l'appareil manducateur, ou DAM, est une des nom-
:reuses expressions des algies cranio-faciales au même titre que la migraine, l'algie
.
asculaire de la face, la névralgie essentielle du trijumeau, l'otite, la pulpite... Ses
signes cliniques concernent principalement les muscles manducateurs et les articu-
ations temporo-mandibulaires.
Le DAM est donc une myoarthropathie autogène de l'appareil manducateur [ 1 ].
Les DAM peuvent être regroupés en deux grandes familles :
• les DAM à formes non articulaires, uniquement musculaires, qui présentent
comme caractéristiques cliniques des algies (myalgies) et des dyskinésies (les limi¬
tations d’ouverture). Ces troubles peuvent être aigus ou chroniques, localisés à
un seul muscle ou étendus à plusieurs muscles ;
• les DAM à formes articulaires dont les caractéristiques cliniques se résument par
le BAD :
- Bruits articulaires (claquements, crépitements) ;
- Algies cranio-faciales modulées par la fonction (capsulite, synovite, rétrodiscite,
myalgie) ;
- Dyskinésie (limitation d'ouverture et déviation à l'ouverture).
Qui présente un DAM ?

Les études épidémiologiques montrent globalement que les signes de DAM (le
BAD) sont très fréquents dans la population générale, au moins de l'ordre de 50 %.
Les chiffres sont cependant variables selon les études et souvent plus élevés. 68 %
dans l'étude de Pedromi [ 2 ], sur une population d'étudiants brésiliens âgés de 19 à
3
La gouttière occlusate
25 ans, et 75 % dans l'étude de Nassif [ 3 ] sur une population de plus de 500 jeunes
adultes masculins.
En revanche, la demande de traitement est faible puisqu'elle ne concerne que 8
à 15 % des femmes et 3 à 10 % des hommes [ 4]. Les signes de DAM ne peuvent
donc pas être considérés comme pathologiques dans tous les cas et ne nécessitent
pas une prise en charge thérapeutique systématique.
Quel est ou quels sont les motifs

de consultation ?
Le bruit que fait l'articulation, notamment au cours du repas.
L'algie, la douleur qui est invalidante, stressante.
La dyskinésie, comme la limitation d'ouverture, qui demeure un handicap au
quotidien.
Comment prendre en charge les patients

souffrant de DAM ?
L'évolution des DAM tend vers une adaptation fonctionnelle malgré une aggra ¬
vation structurelle. Il n'y a pas d'espoir de guérison au sens d'une guérison ad inte ¬
grum d'une normalité structurelle. On ne parlera donc pas de traitement mais plus
modestement de prise en charge des DAM [ 5).
Le DAM est une maladie fonctionnelle qui est la conjonction de trois facteurs [ 1 ] :
- premier facteur : le terrain du patient : la dimension biologique, l'aspect soma ¬
tique général influençant le terrain musculo-articulaire ; par exemple : présence

ou non de polyarthrite, de carences, d'un déséquilibre hormonal, d'hyperlaxité,
de vieillissement ;
- deuxième facteur : la structure : l'aspect somatique local (l'organisation muscu ¬
laire, les articulations temporo-mandibulaires, l'occlusion) ; par exemple :

séquelles traumatiques, asymétries squelettiques, dysfonctionnement lingual,
anomalies de l'occlusion ;
- troisième facteur : le comportement : les aspects psychiques de l'individu dans
leur contexte environnemental et culturel influençant le comportement mandu-
cateur ; par exemple : fragilité émotionnelle, comportements parafonctionnels.
C'est sur le comportement que l'on pourra agir ; c'est le plus facile à changer car
il est très modulable.
Ainsi, un DAM qui est toléré sous certaines conditions (une petite douleur, un
bruit, une ouverture modér ée) deviendra à un moment insupportable en raison de
l'abaissement du seuil de tolérance.
En agissant sur le comportement, il est possible de relever le seuil de tolérance
afin d’aider le patient à vivre avec sa maladie.
4
«production
Comment faire ? [5]

Face à des patients inquiets, angoissés, l'objectif premier est de les rassurer, de
fa re preuve d’empathie et de leur donner confiance dans la réponse thérapeutique.
Il peut être également opportun de réaliser un traitement occlusal initial, par
exemple supprimer d'emblée une anomalie occlusale évidente ou adapter des pro ¬
thèses dentaires non port ées.
• Modifier les comportements

Le praticien doit apprendre au patient à autogérer sa parafonction exagérée afin
au'il puisse augmenter son propre pouvoir d'action sur ses symptômes [6].
La rééducation comportementale des patients dans le sens d'une réduction
nette des habitudes nocives, les parafonctions, intervient pour une part essentielle
dans l'efficacité du traitement.
Nous devons inviter nos patients à contrôler l'absence de tout serrement de
dents et à adopter une position de repos telle que « lèvres en contact - dents sans
contact » afin de réduire les crispations ou autres mâchonnements. Mais aussi pro ¬
mouvoir des comportements bénéfiques comme la ventilation nasale, la mastica ¬
tion unilatérale alternée, la déglutition physiologique non crispée. . .) [ 5 ].
• Encourager le mouvement par la gymnastique de l'appareil manducateur : la

gymnothérapie
Il s'agit d'un programme de soins à la maison qui consiste en des exercices quo ¬
tidiens de diductions mandibulaires caractérisés par trois mots clés : doucement,

progressivement, quotidiennement [ 5 ]
Ce travail permettra des échanges synoviaux qui contribueront à diminuer l 'in ¬
flammation intra-articulaire et à favoriser un relâchement des tensions musculaires.

Augmenter le temps de repos et encourager le mouvement constituent le
fondement de la prise en charge des dysfonctionnements de l'appareil mandu ¬
cateur.
Mais, aussi, et éventuellement proposer une gouttière occlusale.
Les gouttières ocdusales sont l'une des réponses thérapeutiques aux dysfonc ¬
tionnements de l'appareil manducateur dont l'avantage est d'être non ou très fai ¬
blement invasive.
Cette thérapeutique ne s'est véritablement vulgarisée qu'à partir des années
1960, en particulier avec la gouttière de type « Michigan », de Ramfjord et Ash [7 ].
Les gouttières ocdusales sont aujourd ' hui largement utilisées comme l'atteste
l'abondance de littérature internationale et la pratique clinique habituelle. Cepen ¬
dant, elles le sont sous des formes et avec des modalités si diverses qu'une actuali ¬
sation des connaissances, à partir des questions concrètes que se posent régulière ¬
ment les praticiens, peut être proposée.

Quelle est l'utilité de la gouttière occlusale ? [8]
Une gouttière peut être, éventuellement, utilisée en tant que test thérapeutique
[9, 10, 11 ] avant un changement important motivé par des raisons prothétiques [ 12 ],
5
par exemple une modification de dimension verticale II 3 ] ou la création d'une anté-

position mandibulaire (14).
Mais elle est surtout utilisée directement comme moyen thérapeutique dans
la prise en charge d'un DAM.
Pour certains auteurs 112, 15, 16], la gouttière occlusale, en matérialisant le trai ¬
tement, renforcerait l'effet « prise en charge » et agirait surtout comme placebo.

Cependant, Ekberg [ 17 ], dans une étude clinique randomisée et contrôlée portant
sur 60 patients en 2003, a montré que la gouttière occlusale lisse agit, aussi, sur la
résolution des contractures.
Ainsi, si la gouttière occlusale ne doit plus être généralisée d'emblée pour traiter
un DAM, il existe toujours des indications réelles de prescription.
Mais comment doit être une gouttière ? Dure ou molle ? Complète ou partielle ?
Lisse ou indentée ? Maxillaire ou mandibulaire ?
Et quand doit-on la prescrire ?
Autant de questions essentielles que le praticien souhaitant équiper de gouttière
un patient présentant un DAM se pose de manière récurrente.
La gouttière occlusale doit -elle être dure ou molle ? [8]
Déjà, en 1942, Mathews [ 18 ] recommandait ces gouttières occlusales en résine
acrylique molle ou en latex toujours utilisées de nos jours [ 19 ]. Pettengill [ 20 ] sug ¬
gère que les gouttières occlusales dures ou molles peuvent être utilisées indiff érem ¬
ment afin de réduire, à court terme, les douleurs musculaires.

Cependant, les gouttières occlusales molles se détériorent rapidement et semblent
favoriser la crispation. Rozencweig [ 12 ] parle de l 'apparition d'un tic de morsure et
Ramfjord [ 7 ] de plasticité qui risque d'inciter les bruxomanes à mâchonner. Okeson
( 21 ], pour qui la gouttière occlusale souple demeure avant tout un protège-dents, a
démontré en 1987 [ 22 ] qu'avec le port d'une gouttière de ce type, l'activité électro-
myographique nocturne du masséter était augmentée pour 5 sujets sur 10 alors
qu'à l'inverse, avec une gouttière occlusale dure, 8 sujets sur 10 présentaient une
diminution de cette même activité. Enfin, il semble impossible d'équilibrer correcte ¬
ment une gouttière occlusale molle qui génère une relation intermaxillaire des plus
fantaisiste.
Le seul avantage de ce type de gouttière occlusale réside dans la simplicité de
réalisation, qui ne présente d'intérêt que pour le praticien. Nous ne r éaliserons de
gouttières occlusales molles que comme protège-dents (dans les traitements par
électrochocs par exemple).
La gouttière occlusale dure paraî t donc plus efficace pour participer à la diminu ¬
tion des crispations que la gouttière molle (16, 23 ].

La gouttière doit -elle être complète ou partielle ? [8]
Le port d'une gouttière occlusale à recouvrement partiel doit être très limité
dans le temps (même pour un port uniquement nocturne) du fait du très fort
risque de migrations dentaires irréversibles (égressions postérieures/ingressions, ver-
6
p sons zes dents antérieures) résultant de l'absence de stabilisation de l'ensemble de
r'iade. Puisqu’elle ne présente pas les mêmes risques, la gouttière ocdusale à
P secouv 'ement complet doit être la norme.
Les gouttières occlusales partielles postérieures, réalisées en relation centrée (RO
F ou zans des positions mandibulaires diverses, ne semblent montrer que des incon-
f .
«fér ents. En dehors des risques importants de migrations dentaires, elles pro-
! .:- z jent une instabilité mandibulaire majeure. Elles ne semblent pouvoir s'envisager
ü P temps court que sous la forme du collage d' une cale postérieure en traite-
L me^ t d 'urgence d'une capsulite aiguë d'une ATM.

Les gouttières occlusales partielles antérieures sont dénommées butées occlu-
= £-î es antérieures (BOA). Ce terme regroupe diff érentes formes historiques (Jig de
.
. v C a plaque rétro- incisive, plaque de Hawley, plaque de Sved...) [8].
La gouttière ocdusale doit -elle être lisse ou indentée ?

_es gouttières occlusales peuvent être distinguées selon ces deux types [9, 34].
La BOA et la gouttière ocdusale de reconditionnement musculaire (GRM) se
sttuent parmi les gouttières occlusales lisses.
La gouttière ocdusale indentée est représentée par la gouttière d'antéposition
(GAP).
7
La butée occlusale
ant érieure (BOA )
Historiquement appelée Jig de Lucia ( 24], elle était conçue à l'origine pour favo ¬
riser l' enregistrement de la relation centr ée (RC) selon la définition de l ' époque . La
face linguale de la BOA inclinée vers le haut était censée guider les condyles mandi-
bulaires vers une situation définie alors comme « la plus haute et la plus reculée ».
Actuellement, la BOA possède peu d'indications, mais elle est particulièrement
recommandée, en urgence, dans des traitements de symptomatologie de forme
aiguë telle une capsulite accompagnée de contractures musculaires de protection .
Enfin, la BOA peut être utilisée pour faciliter l' enregistrement de la relation cen ¬
tr ée chez un patient récalcitrant à la manipulation .
Principe de la butée occlusale antérieure

La désocclusion obtenue par la BOA facilite un reconditionnement neuromuscu-
iaire. Celui-ci engendre un relâchement des tensions musculaires, favorisant un .
réapprentissage de la posture de repos.
R éalisation de la butée occlusale antérieure

Étapes cliniques
Pourquoi ne pas utiliser un articulateur ?
La nature même de la forme aiguë de la symptomatologie crée des conditions
d ' urgence qui rendent difficiles la prise d' empreintes ; de plus, l'équilibration cli ¬
nique de quelques points de contact antérieurs est très facile à réaliser.

Pour ces raisons, l'utilisation de moulages mis en articulateur ne semble pas
nécessaire. La butée occlusale antérieure doit être confectionnée immédiatement et
directement en bouche [ 25, 26 ].
9
La BOA est un plan rétro-incisif confectionné essentiellement sur les incisives

médiales maxillaires. Les incisives mandibulaires viennent buter dessus lors de la
fermeture orale.
Compte tenu de la simplicité de réalisation par tout omnipraticien, les dispositifs
préfabriqués coûteux ne présentent aucun intérêt si ce n'est pour les sociétés qui les
commercialisent.
Plusieurs matériaux peuvent être utilisés pour la réalisation de la BOA, par
exemple :
- un matériau photopolymérisable, le Revotek de GC (fig. 2-1 et 2 - 2) ;
®
®
- un matériau autopolymérisable, l'Unifast de GC ;
- un matériau thermoplastique, l'Isofunctional ® de GC.
Fig. 2-1 et 2- 2 Un petit morceau de ré sine (Revotek LC de GC) est pr élev é et modelé.
®
Pr éalable
Le patient, inquiet et angoissé, doit être rassuré immédiatement sur le caractère
transitoire de son état. Pour obtenir sa bonne coopération, le praticien doit expli ¬
quer ce qu'il compte faire et comment en insistant sur l' aspect non douloureux de
la manipulation.
Fabrication de la butée occlusale ant érieure

Fa çonnage du corps de la gouttière
Le matériau est modelé sur les incisives médiales maxillaires (fig. 2 -3) . Pendant la
prise et avant le durcissement complet, le patient, manipulé en relation centrée
approchée, est invité à légèrement indenter le matériau (fig. 2 -4 et 2 - 5) . Ce dernier
ne doit pas chercher le contact dentaire. La désocclusion induite doit être minimale
mais suffisante pour ne pas provoquer la recherche de contacts post érieurs par la
contraction des muscles élévateurs du patient [ 271. L'opérateur doit contrôler le
mouvement et guider le patient par la voix. Ainsi, il est demandé au patient d’effec
¬
tuer de petits mouvements d'élévation-abaissement jusqu'à ce que le mouvement

de rotation soit reproductible [ 28],
10
ocdusale ant érieure (BOA)
rr
\
- %. 2 3 Les incisives maxillaires peuvent

* Fig. 2 - 4 Une boulette de ré sine (Unifast® de
«t». éventuellement, vaselinées au GC) est placée sur les incisives maxillaires ;
Stable. le patient, manipulé en RC approchée, est
invit é à indenter le matériau.
Fig. 2- 5 Photopolymérisation, en bouche, du

mat ériau (Revotek®) .
Dé termination des limites périphériques de la gouttière

La BOA occupe un espace compris entre deux et quatre incisives maxillaires, sans
chercher à recouvrir les canines. Si la limite vestibulaire est proche des collets, mais
sans les atteindre, en revanche la limite linguale peut être située au niveau gingival.
É tapes de laboratoire
Équilibration de la butée ocdusale antérieure
Le fond des indentements est marqué au crayon à papier (fig. 2-6), ou à l'aide
d'un feutre. La gouttière est ensuite dégrossie en réduisant la partie ocdusale afin
de venir au niveau des marques préalablement précisées. Cette réduction est réali ¬
sée en la parallélisant grossièrement au plan d'occlusion (fig. 2-7). Les incisives

mandibulaires devant buter, idéalement, sur un plan horizontal. Ceci afin de ne pas
générer un éventuel proglissement mandibulaire (contraire à la recherche de la rela -
11
La gouttière ocdusale
Fig. 2 -6 Le fond des indentements est Fig. 2-7 R éalisation du plateau horizontal ;
visualisé à l’aide d’un crayon à papier. les repères marqués au crayon servent de
limite au fraisage.
tion centrée) ou un éventuel rétroglissement (délétère dans le cadre d'une BOA

thérapeutique).
Finitions
Les bords sont arrondis et polis ( fig. 2-8) et la surface supragingivale, en lin
¬
gual. est légèrement dégagée, pour éviter la pression sur les tissus mous [ 12 ).
Enfin, la partie ocdusale de la gouttière doit présenter une surface lisse sans
aucun indentement .
Pose de la but ée ocdusale ant érieure

La validation de cette étape clinique est conditionnée par trois contrôles, ainsi
que des explications données au patient .
Fig. 2-8 Polissage (polissoir acrylique bleu

clair de forme petit obus). Il convient de ne
pas exc éder une vitesse de 10 000 à
15 000 tours par minute et de toujours polir
dans le sens de rotation du polissoir.
12
_â occlusale antérieure (BOA)
Clipsage de la gouttière occlusale

curateur, en dépit d'un intrados prenant appui seulement sur les incisives
axalaires, doit veiller impérativement à la bonne rétention de la BOA. Son instabi-
fcr peut provoquer, outre l'ingestion de la gouttière, un inconfort conduisant à sa
p Pecose par le patient. Dans ce cas, un rebasage par adjonction de résine fluide
% s'avérera nécessaire.
À noter
Certains auteurs [12, 29, 30] proscrivent le port nocturne de la BOA en raison des risques
’ perfo
<fingestion. Ce risque peut être éventuellement réduit en nouant, au travers d une
¬
ration, réalisée dans la BOA, un fil dentaire d’une quarantaine de centimètres de long
- .
(fig. 2 9)
Fig. 2-9 Fil dentaire d’une quarantaine de

centimètres de long noué à une BOA afin
d’éviter une éventuelle ingestion nocturne.
Apprentissage de la pose et dépose de la gouttière

occlusale
La pose et la dépose doivent toujours être évaluées en présence de l' opéra
¬
teur afin de g érer immédiatement une éventuelle difficult é rencontr ée par le

patient.
Équilibration clinique de la but ée occlusale ant érieure

À l 'aide de ruban marqueur, l'opérateur vérifie l'existence impérative de contacts
de part et d'autre du plan sagittal médian. Ces contacts « symétriques » offrent une
meilleure stabilité pour la mandibule lors de la recherche de points d 'appui, comme
pour la déglutition. Seuls deux contacts suffisent (fig. 2 -10 et 2-11).
Enfin, la BOA doit faciliter tous les mouvements excentr és. La matérialisation
des tracés au ruban marqueur doit apparaître rectiligne et sans discontinuité
(fig. 2-12).
13
i I
>
Fig. 2 10 et 2-u L’équilibration clinique est trè s simple à réaliser ; seuls deux contacts,
*
de part et d’autre du plan sagittal médian, suffisent.
>-
* k *
Fig. 2- 12 Les trajets de diduction et de
propulsion, matérialisés en bleu, doivent
apparaî tre continus, matérialisant ainsi
l’absence d’interférence.
Remarques
La BOA peut être réalisée rapidement au cabinet ou, classiquement, au laboratoire de
prothèse à partir de la prise d’empreinte du maxillaire et d’un court travail de laboratoire
(résine acrylique et / ou plaque thermoformée).
L’utilisation d’un articulateur n’est pas nécessaire, l'équilibration clinique de quelques
contacts antérieurs étant très simple à réaliser en bouche.
Explications liées à la butée occlusale antérieure

S'il est impératif d ' expliquer au patient l ' importance du port de cet obstacle situé
sur le chemin de fermeture (fig . 2- 13), il est tout aussi important , parallèlement,
d'entamer une rééducation comportementale des crispations manducatrices. Pour
une meilleure efficience du traitement, il doit être clairement demandé au patient
de ne pas serrer les dents.
14
-à z.:ée ocdusale antérieure (BOA)
>
Fig. 2-13 La but ée ocdusale ant érieure agit

comme un obstacle à l’élévation de la
mandibule.
Port de la butée ocdusale antérieure

La consigne de port de la BOA thérapeutique est un port presque continu, à
L exception des repas (alimentation molle), jusqu'au prochain rendez-vous (3 à
* jours tout au plus).
Ce port « intermittent » empêche ainsi l'égression des dents non bloquées par la
r
-
iD ttière. En outre, un port de plus de 2 semaines peut s' avérer dangereux en cas
I de trouble intracapsulaire de l'articulation temporo-mandibulaire, en raison des
| nsques de compression [ 31 ] liés à l'accoutumance.
. ndication de la BOA est limitée aux traitements de symptomatologies muscu-
5res de forme aiguë et jamais dans les formes chroniques, Bodéré et Woda (32)
.
= ant démontré l'effet transitoire de ces dispositifs sur l'activité des muscles éléva ¬
teurs. Devant une forme chronique, cette gouttière initiale sera supprimée ou rapi ¬
dement remplacée par une gouttière à recouvrement complet, réalisée sur des
moulages montés en articulateur [ 33 ].
Pour la BOA de relaxation, quelques minutes de port facilitent la manipulation
mandibulaire en relation centrée (fig. 2 -14).
Fig. 2-14 L’enregistrement de la position

mandibulaire en RC peut se faire avec l’aide
d’une BOA. La mandibule, guidée, indente les
cires d’enregistrement jusqu’au contact avec
ta butée. La nécessité d’un acte rapide et le
caractère éphémère de la BOA de relaxation
autorisent l’utilisation de la pâte de Kerr.
15
La gouttière
de reconditionnement
musculaire (GRM)
La gouttière lisse de reconditionnement musculaire (GRM) ( 8] est indiquée dans

L -- us les cas de dysfonctionnements de l ' appareil manducateur
(DAM) persistants
DAM articulaire, DAM non articulaire) en dépit d 'une prise en charge préalable ou
~ médiatement dans des situations d 'algies musculo-articulaires subaiguës.
Quand doit-on prescrire une gouttière occlusale ? [8 ] (fig. 3- 1 )

Depuis quelques années, suivant un consensus mondial, la prescription systéma ¬
tique d 'une gouttière occlusale en premi ère intention dans le traitement d 'un DAM
ironique est en nette régression . Un traitement initial par conseils, explications,
^
T *eeducation comportementale comprenant de la gymnothérapie et de la physiothé ¬
rapie musculo-articulaire se révèle souvent suffisant .
Après 4 à 8 semaines de suivi de l 'approche non invasive, la prescription d' une

[ 3RM demeure ensuite indiquée dans tous les cas de DAM idiopathiques persistants.
Toutefois, l 'aggravation rapide ou l'absence de résultat au bout de 2 mois,

-dique une nécessaire réévaluation du diagnostic, de la forme ou du suivi de la
cnse en charge [ 5 ] et la prescription d 'une GAP peut être alors proposée I35 ) .
La GRM, ou la GAP, sous certaines conditions occlusales, sont prescrites d ' emblée
rans le cadre de DAM subaigu.
17
Diagnostic de DAM
Chronique subaigu Aigu

§
B
s Conseils comportementaux Conseils comportementaux
I Gymnothérapie Gymnothérapie Conseils de mise au repos
i
E Pas de gouttière Gouttière GRM ou GAP BOA d' urgence
l
ir Rapidement
Suivi à 2, 4 semaines
Puis évaluation à 2 mois
ir
C& Succès NO
"
i
Gouttière
GRM GAP
i
<4- ->
Préférentiellement Suivant indications
Suivi à 2, 4 semaine Suivi à 2, 4 , 8 semaines

Puis évaluation à 2 moiss Puis évaluation à 3 mois
NON Succès Succès NON
Renforcement Renforcement
des conseils des conseils
comportementaux comportementaux
Gymnothérapie Gymnothérapie
C
0
GAP GAP
1 Si possible Continuation
'r
Suivi à 2, 4, 8 semaines
1-
t
Puis évaluation à 3 - 6 mois
t
NON Succès Sevrage
t
Réévaluation à 3 mois
Succès NON|-
1
É ventuellement
Maintenance 4- traitement stabilisateur
(prothèse, orthodontie)
T T
R éé valuation du diagnostic de DAM
Fig. 3-1 Algorithme de décision (choix de la gouttière en fonction des situations cliniques).
18
_ î §9uîîière de reconditionnement musculaire (GRM)
Principe de la gouttière lisse

de reconditionnement musculaire
essentiellement utilisée pour renforcer la prise en charge personnelle
la GRM est
I du oatient et même s'il peut exister un effet placebo, l'impact sur le reconditionne-
«vnt musculaire semble probant.
R éalisation de la gouttière lisse

É tapes cliniques
Pourquoi utiliser un articulateur ? [36]
Avant de commencer la réalisation d'une GRM, il est impératif de travailler en
f ut sant un articulateur avec des moulages montés en relation centrée. En effet,
I s , un articulateur permet de simuler les mouvements mandibulaires excentrés et
*
t- fe mouvement d'abaissement- élévation mandibulaire ; la relation spatiale de l'axe
F de 'otation de l'articulateur par rapport aux arcades dentaires étant proche de la
I nation observée sur le patient.
À l 'opposé, un occluseur permet uniquement de fixer la position thérapeutique.
Son seul objectif est d'assurer l'intercuspidie des deux moulages. Il ne peut repro-
r
duire le mouvement d'abaissement-élévation de la mandibule du patient ; la posi-
p tjon des moulages, par rapport à la charnière de l'ocduseur, n'étant pas analogique
I a la situation des arcades dentaires par rapport aux articulations temporo-mandibu-

3 res (ATM).
*
'
À noter
Seul un articulateur permet :
-
de valider la relation centrée (RC) comme position de référence : étape obligatoire
avant de se lancer dans la réalisation d’une gouttière ;
de modifier très légèrement la dimension verticale d’occlusion (DVO) : préalable
nécessaire à la création de l’espace entre les deux moulages afin d’y loger l’épaisseur
de résine ;
- de simuler, avec plus ou moins de précision, la cinématique mandibulaire : action
nécessaire à l’équilibration occlusale de la gouttière lors des mouvements excentrés.
Utilisation de l’arc facial de transfert

Principe de l’analogie de position
La relation spatiale de l'axe de rotation du simulateur par rapport au moulage
maxillaire est proche de la relation observée sur le patient entre les condyles et
! arcade maxillaire. Cette relation spatiale, lorsqu'elle est très précise, permet de
19
simuler avec exactitude des variations de dimension verticale (arc de transfert avec
localisation individualisée de l'axe charnière) et, lorsqu 'elle est approchée, autorise
des petites variations de dimension verticale (arc de transfert à embout auriculaire
avec localisation approchée de l'axe charnière).
À noter
La relation spatiale approchée ne peut autoriser qu’une variation de l’ordre du millimètre
au niveau des dents post érieures.
Dans les deux cas, le transfert de cette relation spatiale vers l 'articulateur se fait
en référence à un plan : le plan axio -orbitaire (PAO) passant par les points condy-
liens et, par convention, le point infra-orbitaire gauche. L'utilisation d'un arc facial
de transfert, enregistrant dans l'espace la position de l'arcade maxillaire par rapport
à ces trois points, est donc fortement recommandée.
L'utilisation de l'arc facial permet de situer le moulage maxillaire dans
l' espace par rapport au plan horizontal de référence, le PAO, à la diff é ¬
rence d'une table de montage arbitraire.

L'arc facial est composé d'un arc péricrânien, d'un appui nasal et d'une four ¬
chette ocdusale.
Dans un premier temps, la fourchette ocdusale (côté concave) est préparée en la
garnissant de trois petits plots de pâ te de Kerr verte (ou d'Isofunctional * de GC) au
niveau des perforations (fig. 3 - 2). La fourchette ocdusale est ensuite indentée, cen ¬
trée et stabilisée en bouche en faisant mordre le patient sur deux rouleaux de cotons
salivaires ( fig. 3-3).
Puis, le système de liaison, fixé sur l'arc péricrânien, est glissé sur l'axe de la four ¬
chette ocdusale (fig. 3 -4) . Les deux branches latérales, composant l'arc péricrâ nien,
Fig. 3- 2 Trois plots de matériau Fig- 3 -3 La fourchette ocdusale est

thermoplastique (Isofunctional® de GC) sont stabilisée en bouche en faisant mordre le
répartis sur la fourchette : le matériau est patient sur deux rouleaux de coton salivaire
mis en place du côt é concave de la replié s sur eux-mêmes.
fourchette et traverse les perforations afin de
majorer la rétention.
20
U gouttière de reconditionnement musculaire (GRM)
sont rapprochées des oreilles. Le patient est alors invité à introduire et à maintenir
es embouts auriculaires dans ses conduits auditifs (fig. 3- 5). La symétrie de leur
position doit être vérifiée par l'opérateur. L'écartement de l'arc péricrânien est
ensuite bloqué par serrage des vis de blocage droite et gauche (fig. 3 -6).
Ensuite, le support nasal est emboîté sur l'arc péricrânien ( fig. 3-7). À la manière
de utilisation d'une seringue, les doigts tirent l'arc péricrâ nien en avant pendant
que le pouce maintient l'axe du support nasal appuyé sur l'ensellure nasale (fig. 3-8) .
Le verrouillage de cet axe permet de relier le support nasal à l'arc péricrânien.
Le système de liaison doit être, maintenant, vissé fermement afin d'assembler la

^ urchette occlusale à l'arc péricrânien.
Enfin, après avoir retir é l'appui nasal et desserr é, uniquement, les vis de blocage
droite et gauche, l'arc facial de transfert ainsi programmé est retiré et stocké à
envers sur le plan de travail (fig. 3-9).
—
Ftg. 3- 4 Le syst ème de liaison attenant à Fig. 3- 5 Le patient est invité à mettre
‘arc pé ricr ânien
est inséré sur le manche de lui-même les embouts auriculaires dans ses
La fourchette occlusale en le laissant libre. conduits auditifs externes.
***
Fig. 3-6 La symétrie de la position des embouts Fig. 3-7 L’appui nasal est emboîté, par
auriculaires doit être vérifiée. L’écartement de l’embase, sur l’arc péricrânien.
i’arc péricrânien est, ensuite, bloqué par serrage
des vis droite et gauche.
21
Fig. 3-8 a. À la manière d'une seringue,

l’index et le majeur tirent en avant l’arc
péricrâ nien et l’embase pendant que le pouce
0-
,V
presse l’appui nasal sur l’ensellure nasale.
b. Arc facial complet mis en place ; à ce moment,
il faut vérifier par palpation si l’arc péricrânien
passe correctement par le point infra-orbitaire.
c. La mise en place d’un arc de transfert peut
ê tre r éalisée sans appui nasal (chez un
patient à l’anatomie particulière), mais la
palpation du point infra- orbitaire est, alors,
\ H indispensable.
--
fi
Fig. 3-9 Pour éviter tout risque de

dér èglement, l’arc facial est rangé posé à
l’envers.
Montage du moulage maxillaire sur articulateur

Une double base engrenée ou « split-cast » doit être associée au mou ¬
lage maxillaire ; elle permet de dé solidariser le moulage de l ' articulateur.

Ceci facilite le travail du technicien, mais garantit aussi le contrôle de la
reproductibilit é des enregistrements de la relation centr ée ( fig. 3- 10).
Arc facial ouvert, les embouts auriculaires sont emboîtés sur les ergots débordant
au niveau condylien. Les vis de blocages droite et gauche sont, à ce moment, serrées.
À ce stade, il est important de placer une cale sous la fourchette occlusale afin de
prévenir tout éventuel affaissement lors de la fermeture du bras supérieur sur le
plâtre de liaison (fig. 3- 11 ).
Le moulage maxillaire, nanti de sa double base engrenée, est posé sur les indentements
réalisés dans le matériau thermoplastique (fig. 3- 12 et 3-13). Le bras supérieur de l'articu-
lateur, muni de sa plaque de montage verrouillée (fig. 3- 14), doit être rabattu jusqu’au
contact avec l'arc facial de transfert. Ce contact, essentiel, garantit le parallélisme avec le
plan axio-orbitaire (PAO) ; un moulage à la base trop haute devra être réduit (fig. 3- 15).
22
gouttière de reconditionnement musculaire (GRM)
Mb\ '
1
ï i
rig. 3 -10 Pour valider le montage mais aussi

pour faciliter le travail hors de l’articulateur,
-
Fig. 3 11 Pour éviter l’affaissement de la
fourchette lors de la fermeture de
e moulage maxillaire possède une double l'articulateur sur le plâ tre, il est nécessaire
:^ se engren ée. d’ utiliser un support de fourchette.
_ '
-
g. 3 12 Le moulage maxillaire, avec sa

^rouble
*
base engren ée, est stabilisé dans les

-
Fig. 3 13 L’arc facial, s’appuyant sur les deux
ergots, est bloqu é par les deux vis supé rieures.
- dentements. Il repose également sur son pied . L’ensemble
doit être parfaitement stable.
- £ " s
Mill
fcrJ
wa
I ^* 1
-
Fig. 3 14 Les plaquettes de montage doivent Fig. 3-15 La partie anté rieure de la branche
être impé rativement solidarisées aux bras de supérieure de l’articulateur doit s’appuyer
.‘articulateur. Un pion de verrouillage est librement sur l’arc facial. La plaquette de
utilisé pour l’articulateur Quick® Master. montage ne doit pas interfé rer avec le moulage.
23
La goutti ère occlusaie
L'articulateur est de nouveau ouvert ; du plâtre à prise rapide et à faible expan ¬
sion (Snow White® de Kerr) de consistance crémeuse est déposé délicatement par
plots sur le moulage maxillaire et sur la plaque de montage solidarisée à l'articula-
teur ( fig. 3 -16 et 3 -17).
L'articulateur est refermé jusqu'au contact bras supérieur de l'articulateur/arc
facial de transfert (fig. 3-18 et 3 -19).
isy !
Fig. 3- 16 Du plâ tre (Snow White® de Kerr) de Fig. 3-17 Dans le même temps, du plâ tre est
consistance crémeuse est déposé, é galement déposé sur la plaquette de
délicatement, par plot sur la base secondaire montage maxillaire de l’articulateur.
du moulage maxillaire.
- 4.
^
Fig. 3- 18 Le bras supérieur de l’articulateur Fig. 3-19 II doit y avoir, impérativement,
est rabattu sur l’arc facial. contact entre le bras supérieur de l’articulateur
et l’arc facial. On attendra la prise complète du
plâtre pour d’éventuelles finitions.
Rappel
Afin d’optimiser (a liaison avec le plâtre de solidarisation, la base secondaire doit possé ¬
der des rétentions et être plongée, au préalable, cinq minutes dans un bol rempli d’eau.
Enregistrement de la relation centr ée [ 37]
Lorsque les références dentaires sont perdues, comme lors de la réalisation d'une
prothèse de grande étendue, il est indispensable de travailler à partir d'une position
24
?: jtitère de reconditionnement musculaire (GRM)
2= - e erence, par définition reproductible. L'opérateur doit pouvoir retrouver exac

* ¬
tement le même rapport maxillo-mandibulaire à différents moments, que ce soit

tir quement ou à l'aide des moulages des arcades dentaires.
p Par ailleurs, il faut rappeler que la position de relation centrée est physiologique.
L .obtention d'un mouvement de rotation mandibulaire, sans aucune translation,
'-ccse la diminution de l'activité musculaire de maintien postural (cervical et mandibu-
. Pour cela, le patient doit bénéficier d'un appui cervico-occipital afin de relâcher
es muscles maintenant la posture de la tête ; sa tête doit être située dans le prolonge ¬
ment du corps, sans extension ni flexion. Pour faciliter le travail du praticien, le patient
es* assis sur un fauteuil incliné à environ 303. Parallèlement à cette installation, le prati-
aen explique simplement et calmement le but de la manoeuvre.
L L'opérateur maintient d' une main la tête du patient par un appui digital (entre le
pouce et l 'index) au niveau des deux canines maxillaires. De l'autre main (entre le
- --
cc :e et l'index), il tient légèrement le menton et accompagne les mouvements
a dibulaires (fig. 3- 20).
C ’est le patient qui r éalise les mouvements et non le praticien. Le contact men-
tDnnier procure un léger soutien mandibulaire (relâchement du maintien postu ¬
ral) et permet au praticien de percevoir les éventuelles hésitations du mouvement

qui signeraient une rotation polluée par une composante de propulsion ou de
dsduction .
Le patient, en identifiant un contact dentaire prématuré, prend conscience de
cette nouvelle position.
Une fois la manipulation acquise, une plaque de cire Moyco ® extra-dure est
-amollie dans de l'eau thermostatée à 52 °C. Six petites bandes de 3 centimètres de
cng, un de large et de deux épaisseurs de cire sont ensuite préparées et remises
dans l'eau chaude en attendant de servir.
Fig. 3 - 20 La manipulation en RC est un

simple accompagnement, tactile et vocal,
d’un mouvement homogène de rotation de
faible amplitude (jusqu’à 20 millimè tres
d’écart interincisif [ 38D. Le mouvement axial
terminal se caractérisant par l’absence totale
de translation, le praticien pratiquera une
palpation mentonnière douce pour « sentir »
toute hésitation ou propulsion.
25
Deux petites bandes sont, alors, mises en bouche, plaquées contre les faces ocdu-
sales des canines aux molaires supérieures. La partie antérieure de la bandelette est
plaquée contre la face vestibulaire de la canine. Les deux cires sont, ainsi, maintenues
vestibulairement par le pouce et l'index de la main gauche d'un praticien droitier. La
mandibule est aussitôt manipulée en RC pour venir indenter les cires ( fig. 3 - 21).
Les cires ne doivent être ni écrasées, ni percées.
La conservation de ces cires doit se faire par couple et séparément pour éviter les
mélanges.
A i
Fig. 3- 21 La main gauche du praticien, tout

en maintenant les cires, stabilise la tê te du
patient contre l’appui cervical [ 37].
Montage du moulage mandibulaire sur articulateur

Pr éparation de l’articulateur pour le montage du moulage
mandibulaire
Avant de solidariser le moulage mandibulaire, l'articulateur doit être neutralisé.
Les boules condyliennes sont glissées au fond des boî tiers condyliens et verrouil ¬
lées en centrée ( fig. 3 -22).

Comme l'enregistrement de l'occlusion n'est pas réalisé à la DVO, la valeur de la
tige incisive est augmentée, et verrouillée, d'environ deux fois l 'épaisseur des cires
(soit 3 à 4 millimètres), de manière à ce qu'elle soit proche de zéro une fois les cires
de RC retirées ( fig. 3- 23). Cette manipulation permet de conserver le parallélisme
des deux bras de l'articulateur.
Une plaque de montage est fixée et verrouillée sur le bras inférieur de l'articulateur.
L'articulateur est stabilisé retourné sur la table de travail.
Les cires d'enregistrement sont placées sur le moulage maxillaire ; leur stabilité
est contrôlée manuellement ( fig. 3 - 24). Puis le moulage mandibulaire est positionné
sur la cire ( fig. 3 - 25). La stabilité de l'ensemble doit être vérifiée puis, éventuelle ¬
ment, étayée par collage d'une béquille.

Le bras inférieur est ensuite rabattu pour vérifier que l'épaisseur des moulages ne
gène pas la fermeture complète de l'articulateur (fig. 3 -26).
26
La gouttière de reconditionnement musculaire (GRM)
m
Fig. 3- 22 La boule condylienne est Fig- 3- 23 La tige incisive est
maintenue au fond du boîtier par la butée augmentée d’environ quatre
poussoir. La vis simulant la propulsion ne millimètres pour deux épaisseurs
doit pas être engagée dans le boîtier. de cire Moyco®.
SP
- *
Fig. 3- 24 Les cires d’enregistrement sont Fig. 3- 25 Le moulage mandibulaire est

posé es sur les faces ocdusales du moulage positionné dans les indentements des cires
maxillaire ; leur stabilité doit être v érifiée. d’enregistrement ; sa stabilité doit être vérifiée.
L
Fig. 3- 26 La tige incisive doit ê tre au contact
de la table incisive. La plaquette de montage
ne doit pas interférer avec le moulage.
27
La gouttière occiusale
Idéalement, le moulage de travail (moulage sur lequel est réalisé la

gouttière) doit posséder une double base engrenée ou un système per ¬
mettant une dépose/repose rapide sur l'articulateur, ceci afin de travailler

indépendamment du simulateur pour améliorer l'ergonomie de l'environ ¬
nement de travail.
Solidarisation du moulage mandlbulaire au bras inf érieur

de l’articulateur
Du plâtre à prise rapide et à faible expansion (Snow White® de Kerr) de consis ¬
tance crémeuse est déposé délicatement par plots sur le moulage mandibulaire et
sur la plaque de montage.
L'articulateur est refermé (fig. 3 - 27 à 3 - 29).
La vérification du montage est réalisée après prise complète du plâ tre (fig. 3 -30
et 3-31).
Fig- 3 27 Du plâ tre (Snow White ® de Kerr)

* Fig. 3 - 28 Le bras infé rieur de
de consistance crémeuse est déposé, l’articulateur est rabattu sur le moulage
délicatement, par plot sur un moulage mandibulaire . La plaquette de montage
mandibulaire pr éalablement mouillé et mandibulaire a é t é é galement enduite de
possédant des encoches de rétention. plâ tre de liaison.
Fig- 3- 29 Le plâ tre é tant de consistance

cr émeuse, la recherche du contact tige
incisive / table incisive doit ê tre non forc ée.
28
_i r;- ïtière de reconditionnement musculaire (GRM)
/
. f
'
Fig. 3-31 Une fois les cires retiré es et la tige

^ 3sé30e aprLaèvsérification
* dumontage est
prise complète du plâ tre. incisive déverrouillée, les bras de
v::ez la divergence des bras de l’articulateur l’articulateur retrouvent un certain
àê aux cires et à l’ajout des quatre parallélisme.
- ümè tres à la tige incisive.
Validations du montage en relation centrée [37]
L'enregistrement de la RC restant toujours délicat, puisque patient dépendant,
deux étapes de validation demeurent indispensables.
Validation 1
La reproductibilité de deux enregistrements est contrôlée à l'aide de la double base
é grenée (split -cast ) . Le split-cast , dans ce cas, joue le rôle d'un amplificateur d'erreur.
Après avoir désolidarisé le moulage maxillaire de sa base secondaire et retir é la
: 5 e incisive, un jeu de nouvelles cires est essayé entre les deux moulages. L'emboî ¬
tement parfait de la base secondaire sur la base primaire, lorsque le bras supérieur
de i articulateur est refermé délicatement, valide la reproductibilité de la position
• - andibulaire enregistrée (fig. 3 - 32 et 3 -33).
’
7>
H
F g- 3 * 32 Le moulage maxillaire est plac é sur Fig- 3-33 Une coïncidence parfaite de la
'
un deuxième jeu de cires d’enregistrement. base secondaire avec la base primaire valide
La base secondaire est solidaire du bras la reproductibilité de la position
supérieur de l’articulateur. mandibulaire enregistrée.
29
Lenregistrement clinique de la RC est toujours à réaliser plusieurs fois (au moins

trois jeux de cire).
Validation 2
Une fois la reproductibilité du montage acquise, il s'agit de rechercher la simili ¬
tude d'un ou des contact(s) occlusal(aux) localisé(s) sur articulateur avec celui ou
ceux repéré(s) en bouche.
La reproductibilité clinique du contact prématuré doit être repérée à l'aide de
ruban marqueur. Le point de contact prématuré est noté sur le schéma occlusal de
la fiche du patient.
La validation de la relation centrée ( position physiologique de r éf érence
et indépendante des rapports dentaires) est un impératif. Cette validation
se fait par la reproductibilité sur articulateur des cires Moyco ® et par la
comparaison du ou des contacts cliniques trouvés en occlusion de relation
centrée avec le ou les points d'occlusion trouvés sur les moulages.
Si la validation n'est pas obtenue, cela signifie que le montage est faux ou que la
situation musculo-articulaire perturbée interdit d'obtenir une relation centrée
stable.
En cas de difficult é dans l’enregistrement de la relation
centr ée [ 37]
Il s'agira, au préalable, de faciliter l'enregistrement par une mise en condition
occlusale ou musculo-articulaire.
Parfois, il existe une tr ès forte prématurité occlusale, concernant souvent une
dent égressée, en malposition, créant une dysharmonie des courbes ocdusales.
Cette prématurité « d'évidence » doit être corrigée d ' emblée, souvent par meulage
ou extraction, avant de procéder à l'enregistrement de la RC.
Dans d'autres cas, un état inflammatoire intra ou périarticulaire, des tensions
musculaires créeraient une activité permanente du chef inf érieur du muscle pté-
rygoïdien lat éral empêchant la réalisation d'un mouvement de rotation homogène
et interdisant l'obtention d' une position de relation centrée. L'utilisation extempo ¬
ranée d'une butée occlusale antérieure (BOA), associée à une thérapeutique initiale
occlusodontique, permet alors de relâcher les tensions musculaires, afin de retrou ¬
ver des conditions pacifiées d'enregistrement.

Enfin, une relation centrée physiologique sous- entend, au sens strict, l'inté ¬
grité des deux ensembles condylo- discaux . Cependant, dans les cas de désu ¬
nion condylo- discale chronique, il existe souvent une métaplasie tissulaire par
fibrose de la zone rétro-discale ainsi qu' un aplatissement du bourrelet posté ¬
rieur qui permettent de recréer des conditions stables de fonction et d'obten ¬
tion de la relation centrée.

Ces conditions autorisent l 'enregistrement d'une position non dentaire,
reproductible et utilisable, mais doivent nous alerter sur une vraisem ¬
blable r éduction des capacités de tolérance de ces articulations aux struc ¬
tures nettement remodelées.
30
r» de reconditionnement musculaire (GRM)
Etapes de laboratoires
Pr éalable
Ergonomie
«appel
fcans le cadre d’une gouttière mandibulaire, le moulage mandibulaire doit posséder,
êf î iement , une double base engren é e afin de travailler indépendamment du simula -
(fig. 3- 34).
.3 gouttière occlusale doit -elle être réalisée au maxillaire ou à la mandibule ? [8]

est essentiel de toujours privilégier l'arcade la plus largement édentée afin
= _ gmenter la proprioception du patient par la création de points de contacts
émentaires (fig. 3-35).
S3.J3L _
Fig. 3- 34 Le moulage de travail doit Fig- 3-35 Gouttière située sur l’arcade la
^ posséder une base permettant de travailler

Td épendamment de l’articulateur.
plus édentée. Notez les édentements aux
emplacements 45 et 36.
Rozencweig [ 12 ] souligne l'évidence

je réaliser une gouttière occlusale en
‘ onction du décalage des bases sque ¬
lettiques. Chez les patients présentant

une classe I, II- 2 ou III squelettique, elle
est, préf érentiellement, à la mandi ¬
bule. En revanche, dans les cas de

classe 11- 1 marquée, seule la gouttière
occlusale réalisée au maxillaire permet
de compenser une anomalie de sur ¬
plomb (fig. 3-36 et 3 -37).

Fig. 3-36 R éalisation d’une gouttière
Pour certains, la réalisation d'une occlusale au maxillaire dans le cadre d’un
gouttière occlusale maxillaire permet patient présentant une anomalie de
plus facilement le modelage d'un plan surplomb (classe ll /i).
31
La gouttiè re occlusale
9
/ >
Fig. 3-37 Vue sagittale : situation d’une
gouttière occlusale de reconditionnement
/
musculaire (GRM) en fonction de la classe
f Go
d’Angle.
A. Classe I d’Angle (Cl I).
B. Classe ll /i d’Angle (Cl ll /i) : gouttiè re
occlusale indiquée au maxillaire.
C. Classe III d’Angle (Cl III).
D. Classe II / 2 d’Angle (Cl II / 2).
d'affrontement lisse et d'un guide antérieur afin d'organiser la désocclusion immé¬

diate. Dans ce cas, le palais sera toujours complètement dégagé, la gouttière occlu ¬
sale maxillaire doit présenter une forme en « U » et empiéter le moins possible sur
la zone d'appui postural lingual (zone rétro-incisive) (fig. 3-38).
Fig- 3-38 En cas de gouttière au maxillaire et

afin de gêner le moins possible la posture
linguale, la gouttière ne devra pas empiéter
sur le palais.
32
-a jc- jttière de reconditionnement musculaire (GRM)
-
L M 3 is la gouttière ocdusale mandibulaire offre quelques avantages vraisembla-

-
se ent essentiels :
- donner un meilleur confort pour le patient ; gênes esthétiques et phonétiques
| réduites ;
- £T gênant la langue, favoriser l'ascension de cette dernière vers le palais ;
- conserver la proprioception des dents antérieures maxillaires qui sont chargées
ê zr réguler les pressions et les postures mandibulaires (fig. 3-39).
Prescription d’une gouttière
de reconditionnement musculaire (GRM)
GRM GRM
Mandibulaire Maxillaire
Eoentement mandibulaire > édentement maxillaire Édentement mandibulaire < édentement maxillaire
Classe dentaire 1 d ' Angle Classe dentaire 11/1 d ' Angle
Classe dentaire II/2 d’Angle Contention maxillaire
Classe dentaire III d'Angle Boixeur exagéré
Ventilation orale
Sensibilit é sociale (esthétique, phonation)
Fig. 3 - 39 R éalisation d’une gouttière ocdusale de reconditionnement musculaire (GRM)

- axillaire ou mandibulaire en fonction de différentes situations.
En général, on r éalisera une gouttière complète à la mandibule pour favori ¬
ser une meilleure posture de repos de la langue au palais.
Dimension verticale thérapeutique (DVT )

Si la variation de dimension verticale doit être minimale, il convient, tout de
m ême, de l'augmenter afin de choisir une dimension verticale thérapeutique (DVT)
ménageant l'espace nécessaire et suffisant à la réalisation de la gouttière.
Ce choix peut se faire de façon arbitraire, en ouvrant un espace minimal d'au
moins un millimètre entre les deux moulages (nécessaire à la résistance des.maté ¬
riaux) ou de façon plus judicieuse en conservant la hauteur donnée par les cires
Moyco® de double épaisseur ( fig. 3 - 40 et 3-41).
Par cette dernière solution, qui a l'avantage de ne pas faire varier la dimension
verticale de l'articulateur, l'opérateur s'affranchit de l'inconvénient d'un montage
en axe charnière approché et donc d'un rayon d'ouverture/fermeture certainement
différent de celui du patient, ce qui entraînerait automatiquement quelques ajuste ¬
ments ocdusaux en bouche.
4
/V sfi
' I
Fig. 3- 40 a et b. La dimension verticale thérapeutique (DVT) est, pr é férentiellement, donnée
par les cires de double épaisseur.
33
Fig. 3- 41 La distance minimale entre les

moulages ne doit pas être inférieure à un
millimètre à l'endroit le plus mince.
Seul un montage en axe réel permet de faire varier avec pr écision la dimen ¬
sion verticale sur un articulateur, l ' axe de rotation du simulateur étant la trans ¬
position stricte de celui du patient .
Rappel
L’enregistrement de la relation centrée doit éviter tout contact dentaire par l'interposition
de bandes de cire sectorielles ou d’une plaque pleine selon les situations cliniques.
Détermination des limites périphériques de la gouttière

Avant de débuter la r éalisation, il convient de définir à l 'aide d' un crayon le
contour de la gouttière (fig. 3- 42).
Qu' il soit à la mandibule ou au maxillaire, il devra être situé dans une limite de 3
à 4 millimètres sous le collet des dents en lingual et sous la ligne de plus grand
contour en vestibulaire. Au niveau des dents antérieures, la limite vestibulaire peut
être restreinte à un simple recouvrement du bord libre.
Fig. 3- 42 Détermination des limites

périphériques de la future gouttière.
34
ji rr-.tîïère de reconditionnement musculaire (GRM)
Dans les zones d'édentement, la plaque prend la forme d'une selle de prothèse
5ô ~ elle amovible (fig. 3-35).
Pr éparation des moulages
Les moulages sont réalisés en plâtre dur.
Le plâ tre extra- dur n'est pas nécessaire et peut être difficile, en cas de
casse, à retirer de l'intrados de la gouttière.
Afin de faciliter la désinsertion de la plaque du moulage de travail, il peut être
et Je de combler d'éventuelle contre-dépouille avec de la résine composite servant
-
hab . jellement à créer les r éservoirs des gouttières d'éclaircissement.
Parallèlement, l'arcade antagoniste est enduite de vernis isolant (fig. 3-43).
Fig* 3- 43 Les faces occlusales du moulage

antagoniste sont badigeonnées de vernis
isolant.
Fabrication de la gouttière occlusale

de reconditionnement musculaire (GRM)
À ce stade, trois méthodes de réalisation de gouttières peuvent être proposées :
- les gouttières possédant une base thermoformée complétée par adjonction de résine ;
- les gouttières entièrement réalisées en résine par saupoudrage ;
- les gouttières entièrement réalisées en r ésine par mise en moufle.
La gouttière occlusale r é alisée par thermoformage

( avec adjonction de r ésine )
La base de la gouttière est réalisée dans une « plaque à thermoformer » en plastique
transparent d'au moins 2 millimètres d'épaisseur, thermoformée sur le moulage.
Thermo formage de la plaque de plastique

À côt é d ' appareils à thermoformer, possédant chauffage à infrarouge et
système sous vide, plus onéreux, il existe des thermoformeurs « dépouil ¬
lés » équipés d'une résistance électrique et d'un simple système d'aspira¬

tion. C 'est ce dernier que nous utiliserons afin de privilégier la simplicité de
la mise en œ uvre ( fig. 3-44) .
35
Fig. 3-44 Thermoformeur équipé d’une

résistance électrique et d’un système
d'aspiration.
Le moulage de travail, facilement déposé du montage en articulateur grâ ce

au split -cast , est positionné au centre de la machine à thermoformer, résistance
allumée.
La plaque de plastique se verrouille vers le haut de la machine à thermoformer
dans un cadre prévu à cet effet, juste sous la résistance électrique.
Ces plaques sont commercialisées enduites d'un ou de deux films plastique pro ¬
tecteurs de 0, 1 millimètre d'épaisseur, facilement détachables. Il faut conserver ce

film et mettre le versant de la plaque tapissée du film du côté du moulage (futur
intrados de la gouttière).
Ce film est nécessaire pour deux raisons :
- une fois retiré, le film, qui compensait la rétraction au refroidissement, laisse un
espacement qui donnera un peu de souplesse lors de l'insertion et de la désinser-
tion de la gouttière ;
- l'intrados de la gouttière, débarrassé du film, pr ésentera un état de surface
lisse et propre, dans un endroit difficile d'acc ès aux brosses à polir du tour de
laboratoire.
En revanche, s'il existe, il faut enlever avant le thermoformage le deuxième
film situé sur l'extrados de la future gouttière ( fig. 3-45).
La plaque de plastique, fixée sous la résistance électrique incandescente, prend
une forme de plus en plus convexe en se ramollissant. Quand la plaque pr ésente un
36
_i f : ertière de reconditionnement musculaire (GRM)
Fig- 345 Le film situé sur l’extrados de la

future gouttière doit être enlevé.
E abaissement de 2 à 5 centimètres, le moment est venu de l 'estamper sur le moulage

T saisissant les deux poignées situées sur le côté. L'aspirateur, immédiatement mis
marche, va finir d 'emboutir correctement la plaque sur le moulage ( fig. 3-46 et
1347).
Fig. 3- 46 Thermoformage. Notez l’aspect

bombé de la plaque de plastique pr ête à être
estampé e sur le moulage.
37
Fig- 3- 47 a et b. Apr ès estampage, la plaque de plastique est maintenant intimement accolée

au moulage. Notez la perforation située au centre du moulage afin de favoriser l’aspiration.
À noter
Une perforation, d’environ 1 à 2 centimètres de diamètre réalisée au centre du moulage
de travail aide, par une meilleure aspiration, à l’aplatissement de la plaque.
Découpe de la plaque
Avant de repositionner le moulage de travail maintenant muni de la base de la
future gouttière sur l'articulateur, il est nécessaire de pratiquer un dégrossissage.
Cet ébauchage va consister en l'éviction de la majeure partie de la plaque en la
découpant, légèrement au-delà des limites tracées, afin de ne conserver sur le mou ¬
lage que ce qui est nécessaire.

Cette mise en œ uvre se fait avec une fraise pour PEI montée sur pièce à main (fig. 3-48).
À ce stade, il est conseillé de ne pas retirer la future gouttière du moulage, ceci
afin d'éviter un éventuel problème de repositionnement (fig. 3 -49).
Enfin, le contour est grossièrement poli en enlevant les barbes de résine avec une
fraise résine classique ( fig. 3 - 50).
Fig. 3- 48 La découpe, à l’aide d’une fraise

pour PEI, se fait légèrement au- delà des
limites.
38
ière de reconditionnement musculaire (GRM)
W F-g 3-49 a et b. Afin d’éviter tout éventuel problème de repositionnement, la future

ç>_ttière n’est pas ô tée du moulage.
F < S* 3‘50 Le contour est sommairement

régularisé avec une fraise résine.
Prééquilibration de la gouttière sur l' articulateur

Quelques meulages occlusaux, effectués avec une fraise résine, sont parfois
-ecessaires afin de retrouver la dimension verticale thérapeutique déterminée pré-
[ cédemment.
La tige incisive doit impérativement se trouver au contact de la table incisive.
Le contact entre la tige incisive et la table incisive de l'articulateur consti ¬
tue l'élément de vérification du maintien de la dimension verticale théra ¬
peutique. Outre la pr éservation, indispensable, des moulages de l 'usure du

plâtre, le contact tige/table est une réf érence qu'il faut maintenir.
Ensuite, la plaque est enduite de liquide monomère.
La r ésine (poudre + liquide) employée est la classique « résine ortho »
ou « Orthoresin ® de Dentsply » transparente, très utilisée pour la r éalisa ¬
tion de pièces orthodontiques. Il s'agit d'une résine acrylique dite autopo ¬
lymérisante qui se travaille selon les techniques « sel et poivre », par cou ¬
lée et également sous presse.
39
Réalisation de la partie occlusale de la gouttière

La base thermoformée est complétée au niveau des zones sans contact occlusal
par de la r ésine ortho. La résine, sous consistance collante, doit être rapidement
déposée sur le dessus de la plaque (fig. 3- 51).
L'articulateur est refermé pendant la prise. La tige incisive devant être impérative ¬
ment au contact de la table incisive.

Un éventuel deuxième apport de r ésine autopolymérisable fluide peut
combler les espaces vides et affiner les rapports occlusaux.
La résine, maintenant indentée par le moulage antagoniste, est prête pour la
polymérisation (fig. 3 -52 et 3-53).
Rappel
Le moulage antagoniste a é té préalablement badigeonné de vernis isolant.
Fig. 3- 51 La r ésine ortho, de consistance

collante, est déposée sur le dessus de la
plaque thermoformée.
Fig. 3- 52 et 3- 53 La ré sine non polymérisée est indentée en refermant l’articulateur

jusqu’au contact entre la tige incisive et la table incisive (impératif !). Le moulage antagoniste
doit être au préalable badigeonné d’isolant.
40
gouttière de reconditionnement musculaire (GRM)
La polym érisation se fait sur l ’ articulateur en occlusion . L'articulateur est bloqué

^
pe.r un lien non élastique, comme du fil électrique de récupération (fig . 3 - 54) .
Pour une meilleure efficacité, cette résine ortho, dite autopolymérisante, doit
eme cuite dans de l'eau chaude à 50 °C, pendant dix minutes, sous une pression
ae deux atmosphères (environ deux bars) . Cette dernière recommandation sous-
entend l 'utilisation d'une enceinte de polymérisation ; on peut cependant pallier
'absence de cette derni ère dans un cabinet dentaire par une astuce proposée
oar Mantout [39]. Son conseil est d'en construire une en partant d'un ancien
autocuiseur de marque SEB - modèle Sensor® de contenance dix litres en inox.
Afin de rendre opérationnelle l 'enceinte, il préconise de remplacer le Sensor par
-ne valve tubeless de motocyclette, en aluminium et munie d'un joint torique,
permettant l'adjonction d'une pompe à vélo équipée d'un manomètre . Le mano¬
mètre permet de mesurer les deux kilogrammes de pression nécessaire tandis
que les dix litres de contenance permettent aisément à n'importe quel articula-
teur de rentrer entièrement à l 'intérieur de l'autocuiseur (fig . 3-55).
fig- 3-54 La contenance de dix litres permet

à n’ importe quel articulateur d’ entrer
enti èrement à l’ inté rieur de l’ autocuiseur.
Notez l’articulateur bloqué avec du fil
é lectrique (non é lastique) de récupé ration .
fig - 3 55 Enceinte de polymé risation : 50 °C,

*
2 bars, 10 minutes.
41
Les gouttières occlusaies en r é sine par saupoudrage

La gouttière occlusale est entièrement réalisée en « résine ortho » transparente
autopolymérisante. Cette résine, à base d'éthylméthacrylate se prête facilement à
une mise en oeuvre par saupoudrage.
Boxage
L'emploi d'un matériel de délimitation, comme de la cire rose, permet de conte ¬
nir la résine fluide aux endroits désirés. Les limites suivies sont celles définies précé ¬
demment (fig. 3-56).

À ce stade, les éventuelles contre-dépouilles doivent également être comblées.
Fig. 3- 56 a et b. La cire à modeler (cire rose) délimite la future gouttière.

Il peut exister deux méthodes de r éalisation selon la mise en place de la cire de boxage.
Notez la résine composite bleue (pour gouttière d’éclaircissement) (b) qui sert à combler
les contre- dépouilles.
Isolation
Contrairement à la gouttière à base thermoformée, le moulage de travail néces ¬
site d'être isolé. Le moulage est d'abord immergé dans de l 'eau pendant cinq
minutes, puis débarrassé du surplus d'eau à l 'aide de la soufflette et ensuite badi ¬
geonné d'un vernis isolant. Cette précaution utile évite à la résine de s'accoler au
plâtre. Outre une désinsertion facilitée, cela permet surtout de réduire le temps de
travail dédié à la propreté de la gouttière.
Mise en place de la résine
La technique la plus employée est la technique de saupoudrage « sel et poivre »
où la poudre déposée à l'intérieur du boxage est aussitôt imbibée de liquide mono ¬
mère. L'action se poursuit, progressivement, alternativement jusqu'à la réalisation

du volume désiré (fig. 3- 57 et 3 - 58).
Un soin particulier doit toujours être porté au contrôle du contact tige incisive/
table incisive qui doit impérativement être conservé. Ce toucher constitue un point
de réf érence sans lequel il serait impossible de respecter la dimension verticale thé ¬
rapeutique (DVT) déterminée pr écédemment .
42
ptse ère de reconditionnement musculaire (GRM)
Hll
^- '
P
"
? 5 *57 et 3- 58 Du liquide monomère et de la poudre sont ajouté s l’un apr è s l’autre
so - ’au volume à obtenir. L’articulateur doit ê tre refermé jusqu’au contact table Incisive /
^îçè ncisive pour le respect de la DVT.
La polymérisation se fait sur l'articulateur en occlusion, dans l'enceinte de poly-

risation, lorsque la résine est entièrement indentée par le moulage antagoniste
^ g. 3 - 59 et 3 - 60) .
S. >
*
Fig- 3 * 59 La r ésine doit être entièrement Fig. 3 -60 La polymérisation est effectuée sur
ndentée par le moulage antagoniste. l’articulateur et en occlusion. Le contact tige
incisive / table incisive doit être contr ôlé.
Rappel
Le moulage antagoniste a été également pr éalablement badigeonné de vernis isolant.
La gouttière occlusale en r é sine r é alisée par mise en moufle

Cette méthode de réalisation fait également appel à une résine transparente à
base d'éthylméthacrylate mais, pour cette utilisation, elle doit être thermodurcis ¬
sable (par exemple : ProBase® Hot d'Ivoclar).

Réalisation de la maquette en dre
La maquette de la gouttière est entièrement réalisée en cire rose selon les limites
définies précédemment. À ce stade, la maquette en cire est soigneusement polie à
l'aide d'une source de chaleur et d'une spatule à cire.
43
La gouttière occtusale
Fig. 3-61 Maquette en cire à modeler ; la

future gouttière est pr ééquilibrée à ce stade
sur articulateur.
La cire qui constitue la partie occlusale de la gouttière est au contact des dents
antagonistes mais ne doit pas former d'indentement (fig. 3 -61 ) .
Astuce
Le moulage de travail ne doit pas avoir été imprégné d’isolant et la maquette doit être
collée au moulage pour éviter les infiltrations de plâtre lors de la mise en moufle.
Mise en moufle
Afin de l'isoler du plâtre de mise en moufle (classe II), le moulage de travail, nanti
de sa maquette en cire, est d'abord immergé dans de l'eau savonneuse cinq minutes.
L'ensemble est ensuite placé dans la moitié inférieure d'un moufle en laiton rem ¬
pli de plâ tre de mise en moufle (fig. 3-62).

Le tout est ensuite placé dans de l'eau savonneuse pendant cinq autres minutes.
Puis l'ensemble est rinc é afin d'enlever le savon excédentaire.
Fig. 3-62 La maquette et le moulage de

travail sont placé s dans un demi-moufle
inférieur rempli de plâ tre de mise en moufle.
44
La gouttière de reconditionnement musculaire (GRM)
Astuce
L’eau savonneuse permet d’isoler idéalement sans aucune surépaisseur.
La mise en moufle complète est constituée par l 'adjonction de la partie supé ¬
rieure du moufle rempli à ras bord de plâtre et du verrouillage de l'ensemble à l' aide
des clavettes situées sur les cô tés ( fig . 3 - 63 et 3- 64 ) .
.ne fois la réaction exothermique de prise du plâtre terminée, le moufle est alors
:e dans un récipient rempli d 'eau portée à ébullition pendant environ sept minutes,
ouvert . Les deux demi - parties sont alors ébouillantées afin d'éliminer la cire et
te passées à la vapeur afin d' éliminer les derniers résidus (fig. 3-65 et 3-66) .
1
5 3 -63 Du plâtre de mise en moufle Fig. 3 64 Le moufle est prêt à être refermé.
-
recouvre la partie du demi-moufle inférieur
r éalablement isolé.
Fig 3-65 Après la cuisson, le moufle est

- .
Fig 3 - 66 Astuce : la louche qui sert à verser
ouvert et la cire doit maintenant être l’eau d’ébouillantage est perforée dans sa
éliminée avec de l’eau chaude et de la partie déclive. L’eau chaude, qui est prélevée
vapeur pour les derniers résidus . du récipient, s'é coule par ce trou mais la cire
reste prisonnière à la surface. Sans cette
ouverture, la cire s’écoulerait à chaque fois
avec l’eau sur le moulage.
45
Les surfaces en plâtre des deux parties du moufle sont ensuite enduites d'isolant.
D'abord une première couche, qui est rincée sous un filet d'eau afin d'éliminer les
excès d'isolant, puis après deux minutes, une seconde couche (fig. 3 -67).
Ensuite la résine est préparée classiquement en mélangeant la poudre au liquide.
La résine est déposée à l'intérieur du demi-moufle inférieur, à l’endroit du mou ¬
lage de travail (fig. 3- 68). Pour une meilleure séparation des deux parties, une (ou
deux) mince feuille de plastique est déposée sur le plâtre antagoniste du demi-
moufle supérieur (fig. 3-69).
Le moufle reconstitué est mis sous presse (150 bars de pression) pendant trois
minutes (fig. 3-70).
Puis le moufle est de nouveau ouvert, la résine excédentaire est retirée ainsi que
la mince feuille de plastique.
WZ \
L / \
Fig. 3- 67 Les deux demi- moufles sont Fig. 3-68 La résine est déposée sur le
badigeonné s de vernis isolant. moulage de travail.
Astuce : la résine est prête à être déposée
dans le moufle lorsqu’elle « claque » à
l’oreille quand, en la tenant fermement avec
ses deux mains, on la sépare en deux.
•
4
L _ „
Fig- 3-69 Une mince feuille de plastique
/
sécurise la séparation entre les deux parties

du moufle.
Fig. 3- 70 Le moufle est mis sous presse.
46
ère de reconditionnement musculaire (GRM)
ou trois petits morceaux de résine peuvent être rajoutés sur le moulage de

afin de compenser d'éventuels manques et l’ensemble est, de nouveau, remis
o esse ( 200 bars de pression) pendant trois minutes. Le moufle est cette fois
'
illé.
r terminer, le moufle est mis dans de l ' eau à température ambiante . Cette eau
ensuite portée lentement à ébullition, puis laissée ainsi pendant quarante-cinq
es afin de permettre la cuisson de la résine. Le moufle est ensuite laissé dans
et n'est plus manipulé jusqu 'au refroidissement complet de la résine.
Sortie de moufle
Aorès avoir retiré le moufle en laiton, la délivrance de la prothèse de sa « gangue »
re _ atre se fait à l'aide d 'une pince à démoufler. La gouttière, sans être retirée du
- oulage de travail (afin d'éviter toute difficulté de repositionnement), est succinc ¬
tement nettoyée afin d'éliminer toute trace de plâtre pouvant subsister, surtout
3' s sa partie occlusale (fig. 3 - 71) .
^
h
m / *
1
U
\
Fig. 3-71 a et b. La gouttière est délivrée de sa « gangue » de plâtre mais elle n’est pas
•
eiirée du moulage de travail.
Équilibration de la gouttière occlusale

de reconditionnement musculaire (GRM )
Cette équilibration se fait en deux temps.
Tout d'abord une première équilibration rapide et approximative (gouttières par
saupoudrage et thermoformées). Il est intéressant de marquer au crayon (ou au
feutre), le fond des indentements (fig. 3 -72). Ceci permet d'éliminer rapidement ce
qui n'est pas coloré, à l'aide d'une fraise résine tenue parallèlement à la surface
occlusale, jusqu'à obtenir une surface la plus plane possible. La gouttière doit appa ¬
ra î tre strictement sans relief et ne présenter que de discrètes traces colorées

(fig. 3 -73) .
47
La goutti è re ocdusaie
Fig. 3-72 Le fond des indentements doit ê tre Fig. 3- 73 La gouttière doit apparaître sans
marqué ; ceci permet d’éliminer rapidement relief, uniquement avec de trè s lé gères
ce qui n’est pas coloré jusqu’à obtenir une traces color ées,
surface la plus plane possible.
Là seconde équilibration ocdusaie se veut plus précise. Le moulage doit être I

repositionné sur l'articulateur afin d'ajuster plus finement, à l'aide de papiers mar- I
queurs, la gouttière au moulage antagoniste (fig. 3 -74).
L'équilibration ocdusaie vise :
- premièrement, à obtenir des contacts ponctuels, de même harmonie (simulta- I
nés) et alignés (un seul point de contact par cuspide d'appui antagoniste) sur
l'ensemble de la gouttière.
(Les cuspides d'appui sont, normalement, les cuspides vestibulaires à la mandi ¬
bule et les cuspides linguales au maxillaire.)

Afin de reproduire les caractéristiques d'une occlusion d'intercuspidie maximale
(OIM), la partie antérieure de la gouttière ocdusaie sera très légèrement moins
chargée ( fig. 3-75) ;
- secondairement, les mouvements excentrés (diductions droite et gauche, pro ¬
pulsion) sont testés et ne doivent présenter aucune interférence.
• T
A »
«
Fig. 3 * 74 Équilibration fine à l’aide de papier fig- 3-75 Premièrement : recherche de
carbone à main (non plastifié) Isobil® de points d’occlusion ré partis sur l’ensemble de
chez Armor. la gouttière.
48
ie -
^conditionnement musculaire (GRM)
V.
*- f
y Secondairement : matérialisation Fig. 3-77 Gouttière équilibrée au laboratoire

^ cements excentr és avec un ruban de prothè ses :
itd'une autre couleur. Seuls les - un seul point de contact par cuspide
îS au niveau canin sont conservés d’appui antagoniste, répartis sur l'ensemble
es diductions droite et gauche. de la gouttière ;
- la partie antérieure de la goutti ère
ocdusale est très légèrement déchargée ;
- guide antérieur fonctionnel - absence
d’interférence.
. lisation de l'articulateur prend ici toute sa mesure ; les mouvements appro-

:'ant le guidage seraient impossibles à générer avec un simple occluseur. Afin de
distinguer les marques précédentes, à conserver impérativement, des marques
hissées maintenant par le guidage, un ruban marqueur d 'une autre couleur doit
être utilisé (fig. 3-76 et 3-77).
La gouttière doit, toujours, apparaître strictement sans relief, pour éviter toute
accroche » qui pourrait imposer au patient une position mandibulaire non désirée.
Un apport de résine spécifique peut se montrer éventuellement nécessaire pour
a réalisation de plots canins associés à un plan de glissement en propulsion.
L'articulateur est réglé avec des valeurs classiques (15 pour les angles de Bennett
:)
et 40° pour la pente condylienne) ( fig. 3 -78 et 3-79) . Ces valeurs, diff érentes des
moyennes habituellement mesurées (7° pour les angles de Bennett (40] et proche
aes 50° [ 41 ] pour les pentes condyliennes), permettent de sous-évaluer la pente
condylienne et de surévaluer l'angle de Bennett.
Cette précaution classique, en l'absence d'utilisation d'un articulateur finement
r églé en axe réel (ce qui serait inutile pour la réalisation d’une gouttière ocdusale),
diminue le risque de créer des interférences postérieures nécessitant une correction
clinique fastidieuse. En effet, si, avec des valeurs aux limites volontairement sur/sous
évaluées (15/40), on ne constate pas d'interférence en simulant les mouvements sur
l 'articulateur, il n'y en aura a fortiori pas en bouche.
49
La gouttière occlusaie
Fig- 3- 78 Angles de Bennett ré glé s à 150 Fig. 3- 79 Pentes condyliennes ré glées à 40°
(articulateur Quick® Master). (articulateur Quick ® Master).
Finitions
Dépose de la gouttière du moulage de travail
À ce stade, la casse éventuelle des dents du moulage n'a que peu d'importance.
R égularisation
La r égularisation du contour, à l'aide d'une fraise résine classique, afin d'éliminer
les dernières barbes et d'ajuster les bords aux limites définies précédemment peut
alors être effectuée.
Polissage
Enfin, même s'il existe des polissoirs montés sur pièce à main, l'idéal est de termi ¬
ner la gouttière à la pierre ponce et au blanc d'Espagne en utilisant un tour à polir.

Toutefois, un prépolissage à l'aide de polissoirs acryliques bleu foncé et bleu clair
de forme obus est conseillé. Il convient de ne pas excéder une vitesse de 10 000 à
15 000 tours par minute et de toujours le faire dans le sens de la rotation.
Dépose du film plastique dans l’intrados ( pour les gouttières
thermoformé es)
Ce film se dépose une fois la gouttière occlusaie terminée (fig. 3-80).
Fig. 3 - 80 Dépose du film plastique de

l’intrados de la gouttière thermoformée.
50
* - - :» reconditionnement musculaire (GRM)
•
Kfcage
Boo age se fait préf érentiellement dans un bol rempli d'eau afin d'éliminer au
t es :races de monomère excédentaires.
Contamination
recontamination avant la pose se fait avec un bain de bouche à la chlorhexi-
pendant cinq à trente minutes tout au plus ; au-delà, il y a des risques de
store de l'orthèse (fig. 3-81).
Fig. 3- 81 Gouttière occlusale définitivement

colorée, à la suite d’un temps d’exposition
trop long dans un bain de bouche à la
chlorhexidine.
recommandé d'ajouter de l'eau tiède (37 °C) au bain de bouche afin de

ü est
-enager la susceptibilité du patient, en raison du décalage thermique entre la tem-
râture de l'orthèse et la température orale du patient.
Pose de la gouttière occlusale

La validation de cette étape clinique est conditionnée par trois contrôles ainsi que
des explications données au patient.
Contr ôle du clipsage de la gouttière occlusale

Il est impératif que la gouttière se clipse sur les dents du patient .
Le patient ne doit pas jouer avec sa gouttière. Il ne doit pas, par exemple, s'amu ¬
ser avec sa langue à enlever et remettre sa gouttière. Cette attitude, qui s' apparente
à un tic, mobilise l'appareil manducateur dans une attitude parafonctionnelle
contraire à l'effet d'apaisement recherché.
Si nécessaire, il est possible d'améliorer la tenue d'une orthèse par un très léger
*
ajout de résine (Unifast LC de GC) fluide dans l'intrados, photopolymérisée sous
pression occlusale.
51
Apprentissage de la pose et dépose de la gouttière

occlusale
Au début, la mise en place de la gouttière par le praticien permet d'appréhender
les difficultés que pourrait rencontrer le patient.
Il appartient au praticien de donner quelques conseils :
- le patient ne doit surtout pas mordre sur la gouttière afin de la rentrer en force,
sous peine de la détériorer rapidement ou de la fracturer ;
- un côté se place souvent avant l'autre ;
- il est nécessaire de bien appuyer, uniquement avec ses doigts, sur l'ensemble de
la surface occlusale pour dipser la gouttière. . .
Enfin, il paraît nécessaire de demander au patient, face à un miroir, de mettre et
de retirer la gouttière occlusale devant le praticien afin de le guider,
Équilibration clinique de la gouttière occlusale

L' épaisseur suffisante donnée à la gouttière au départ permet de procéder, si
nécessaire, à quelques ajustements soustractifs, sans avoir à rajouter de résine.
L'adjonction de résine ortho, bien que faisable, ne semble pas indiquée.
Réalisée en bouche, sa polymérisation se fait difficilement et son aspect
inesthétique conf ère à la gouttière un côté « peu professionnel ».
Seule la résine Unifast ® LC (pour Light Cured) transparente semble être
le matériau idéal pour une adjonction réduite respectant un impératif de
qualité. Sa photopolymérisation permet une prise rapide en bouche
.
(fig. 3-82 à 3 -84)
Les objectifs de l'équilibration clinique ne diff èrent pas de ceux énumérés précé ¬
demment.
On veillera toutefois à ce qu'il n'y ait qu'une légère désocclusion postérieure lors
des mouvements excentrés, en diminuant si nécessaire l'importance des pentes de
guidages (fig. 3 -85 à 3-89) .
Fig. 3-82 Absence de point de contact entre Fig. 3-83 Adjonction, sur la gouttière, d’un
une cuspide d’appui mandibulaire et la plot de ré sine Unifast® LC transparente afr
gouttière maxillaire. de chercher le contact occlusal.
52
r ère de reconditionnement musculaire (GRM)
*
ft
*
»
i
* A
~
r
3 * 84 Création d’un contact occlusal Fig- 3-85 En bleu : contacts ponctuels, simulta ¬
:> : irorme supplémentaire, aprè s

,' * nés et alignés (un seul point de contact par
f - nation des excè s de ré sine. cuspide d’appui antagoniste) sur l’ensemble de
la gouttière ; la partie antérieure de la gouttière
occlusale est très légèrement moins chargée.
En rouge : trajets des mouvements mandibu-
laires excentrés (diductions, propulsion).
r
W 1 i
‘
Fig. 3- 86 Mise en é vidence de la surface de Fig. 3- 87 Gouttière mandibulaire é quilibrée
glissement et de l’absence d’éventuelle trace en occlusion de relation centr ée (ORC).
d’interférence sur la gouttière lors d’un
mouvement de diduction mandibulaire droit.
» v r
- i I 1 i
A
Fig. 3-88 Diduction mandibulaire droite Fig. 3- 89 Propulsion mandibulaire prise en

prise en charge par un guidage canin ; la charge par un guidage sur les incisives
désocclusion est a minima. maxillaires ; la désocclusion est a minima.
53
Une désocclusion importante, causée par des pentes de guidage trop

fortes et verrouillantes, va à l'encontre de la fonction de guidage qui doit
être simple et facilitée. Des pentes de guidage exagér ées ne favorisent pas
les échanges trophiques au sein des articulations temporo- mandibulaires
( ATM) en empêchant le liquide synovial de circuler [ 42 ].
Explications liées à la gouttière occlusale

Mode d’emploi
Une gouttière est efficace si on donne le mode d'emploi au patient.
Un des échecs de la gouttière réside en son absence de port. Il est important que
le patient comprenne le fonctionnement d'une gouttière. L' explication d'un dia ¬
gnostic, quelques renseignements très simples sur la physiologie de l'articulation

temporo-mandibulaire ( ATM), éclaireront une thérapeutique souvent contraignante
pour le patient. La r éussite du traitement dépend de sa stricte application.
Maintenance
Comme pour une prothèse amovible, il est recommandé de nettoyer la gouttière
après chaque utilisation. Ce nettoyage est effectué en utilisant un détergent (par
exemple du savon de Marseille), de l'eau et une brosse à ongles, suivi d'un rinçage
à l'eau claire minutieux.
Conservation
La conservation au quotidien de la gouttière se fait en la laissant tremper dans
une eau additionnée d'un comprimé antibactérien de type Polident ® ou Corega .
®
Ne jamais tremper l'orthèse dans un liquide à température supérieure à 45 °C.

En cas de stockage pour des durées plus importantes, la conservation se fait au
sec, à l'abri de la chaleur et de la poussière dans une boîte à prothèse perforée.
Avant utilisation, la gouttière est trempée dans un bain de bouche à la chlorhexi ¬
dine pendant cinq à trente minutes.

Enfin, le patient est alerté du danger que constitue son animal de compagnie pour
sa gouttière. Probablement une des premières causes de disparition de ces dernières
Port de la gouttière occlusale

de reconditionnement musculaire (tab 3D m
Le port est discontinu, essentiellement pendant le sommeil car les habitudes para-
fonctionnelles doivent être contrôlées lors de la journée par le patient lui-même.
Le port ne doit pas excéder quelques mois [ 43 ] ; le patient, en s'habituant à la
gouttière occlusale, retrouve ses habitudes parafonctionnelles et une dépendance
néfaste peut alors se créer. Un sevrage progressif est ensuite conseillé.
Pour les patients conscients de la corrélation de leur DAM à des situations pom-
tuellement stressantes comme des examens ou des compétitions sportives, le port
nocturne et/ou diurne épisodique est conseillé durant la période ou pendant l'activité
54
r 'e de reconditionnement musculaire (GRM)
JB 3-1 indications de GRM

DAM Bruxisme
ser une occlusion nettement instable Renforcer l' autor ééducation
-‘
rc ^- trer une mandibule nettement Protéger un système dentaire fragile dans les
B âBoertr ée phases de tensions émotionnelles
ârraper à la diminution des tensions

musculaires
-r revanche
t pour les patients à habitudes parafonctionnelles fréquentes qui
,
leurs dents ou mettent en péril leurs reconstitutions prothétiques
; t ou (44 ]
: antaires, certains auteurs préconisent le port nocturne d'une gouttière occlu -
e de façon permanente [ 12, 43, 45 ] (fig. 3-90 à 3 - 93) .
’W
! 1
K t
«
y
ï "B -
Fig. 3 9 Patiente soufrant de bruxisme et Fig. 3-91 Rehabilitation par elements

° *
ayant une forte demande fonctionnelle ainsi prothétiques c éramiques fixés (chirurgie
qu’esthé tique. parodontale : Jean- Marc dise, Toulon).
» j
- L
Fig. 3-92 a et b. Huit semaines après avoir terminé les réalisations prothétiques :
fracture de l’ancrage radiculaire métallique sur l’incisive latérale maxillaire gauche.
55
Fig. 3 *93 Devant des patients au syst ème

dentaire fragile et qui ont de grandes
difficultés à faire face à des situations de
hautes tensions émotionnelles, il conviendra
de proposer une GRM.
Dans la situation clinique pr é sent ée, la
gouttière est au maxillaire afin de protéger
au mieux les restaurations prothé tiques
maxillaires.
Pourtant, il semble tout aussi important que le praticien apprenne au patient à

autogérer ses parafonctions, en expliquant et en le conseillant afin d' augmenter
son propre pouvoir d 'action sur ses symptômes [ 6, 46 ] ,
Le stress entraînant des parafonctions de type crispation, la rééducation compor
¬
tementale visera à corriger ces habitudes nocives, en leur substituant des compor
¬
tements bénéfiques répétitifs (posture de repos, lèvres jointes et sans contact den
¬
taire, déglutition physiologique non crispée . ..). Il s'agit d'un authentique travail j
actif de reconditionnement neuromusculaire qu'une gouttière ocdusale ne pourrait ]
faire.
Holmgren [ 47 ], en s'appuyant sur les travaux de Gentz [ 48 ] et de Kydd [ 49 ], avait
démontré que la gouttière ocdusale ne stoppait pas le bruxisme mais redistribuait 1J
la charge supportée par l'appareil manducateur. De même, Nagels [ 50 ] indique que I
la gouttière ocdusale n'améliore pas le sommeil des bruxomanes.
La véritable prise en charge demeure l'autorééducation comportementale.
Enfin, l'aggravation des symptômes doit imposer une réévaluation immédiate ; le j
suivi doit donc être indispensable. Le prescripteur de la gouttière doit revoir son 1
patient toutes les 2 semaines le premier mois puis 2 mois après la pose (fig. 3 -1)
À noter
Le fonctionnement d’une gouttière de reconditionnement musculaire est basé sur (a per
¬
turbation qu’elle engendre pour le patient. Sous peine d’occlusoconscience ou d’accou

¬
tumance et donc de renforcement des crispations, il ne saurait être question de porter

cette dernière indéfiniment.
Afin d’éviter la disparition des effets positifs en quelques semaines, il est habituellement
demandé un port nocturne de î à 2 mois avec un sevrage progressif en fin de traitement.
La gouttière doit être conserv ée afin de pouvoir être réutilisée quand survient une situa ¬
tion stressante engendrant un retour de parafonctions difficilement contrôlables.
56
A
La gouttière
d’antéposition (GAP)
Le principe de la GAP, fortement inspirée de la gouttière de Gelb ( 51 ), repose sur

a cr éation d'une nouvelle position mandibulaire située en avant de celle imposée
r ' OIM du patient (antéposition).
Le déplacement mandibulaire vers l'avant, guidé par le glissement du bord

e des incisives mandibulaires sur les faces linguales des incisives maxillaires,
c ~ rmet de libérer de la place entre les secteurs post érieurs : c 'est le phénomène
de Christensen.
En exploitant le phénomène de Christensen, l'espace créé permettra de loger une
eoaisseur de résine entre les secteurs postérieurs des deux arcades. La gouttière
: antéposition, fortement indentée, permettra ainsi de stabiliser et de maintenir la
mandibule dans une position thérapeutique décidée.
La GAP peut être indiquée (fig. 3 -1) :
- en première intention : dans les cas de surplomb et de supraclusion important et
associé à des algies importantes de l' ATM ( fig. 4- 1 et 4-2) ;
- en cas d'aggravation rapide ou d'absence de résultat après le port d'une GRM.
k
«Wfc.ÜSÉ
*
Fig. 4-1 Image clinique objectivant Fig. 4- 2 Télécr âne de profil objectivant
l’importance du recouvrement ant érieur l’importance du surplomb (condition
excessif (condition anatomique favorable). anatomique favorable).
57
La GAP semble contre-indiquée chez les patients :

- pour lesquels il est difficile, malgré une position mandibulaire en avant, d'obtenir
des contacts antérieurs avec un recouvrement suffisant (en l'occurrence les
patients présentant une absence de surplomb ou de recouvrement, une béance
antérieure ou un surplomb trop important) ;
- ne présentant pas une parfaite coopération ;
- porteurs de prothèse adjointe de grande étendue.
Principe de la gouttière
occlusale d’antéposition ES ]
Ce type de gouttière occlusale, dite alors gouttière en propulsion ou de recap ¬
ture, a été très longtemps utilisé dans l'espoir de repositionner le disque articulaire
sur la tête condylienne. Actuellement, l'objectif de ce type de gouttière est « plus
modestement » de libérer la zone postérieure rétro-discale pour favoriser les
échanges trophiques au sein de l’articulation et faciliter le lissage du bourrelet pos ¬
térieur du disque et par frottement doux de la zone rétro-discale de cr éer, par méta ¬
plasie collagénique, un néo-disque.

Cette avancée mandibulaire orthopédique va dans le sens de la physiologie de
l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) [ 521 et n'a jamais été décrite comme
pathogène [ 14 ] Cette nouvelle position pourrait être propice à un retour vers le
,
silence clinique [ 53 ] à condition que les conditions de stabilité mandibulaire et de

guidage soient parfaitement assurées.
En cas de DAM, un traitement prothétique ou orthodontique de stabilisation
entérinant de manière permanente l'antéposition n'est indiquée que face à la réci ¬
dive des symptômes après dépose de la gouttière occlusale ( fig. 3-1).
Rappel
L’objectif de la gouttière d’antéposition (GAP) est de simplement favoriser la « régénéres ¬
cence » de [ ’articulation temporo- mandibulaire [ 54 ]. Aujourd’hui, l’idée de chercher à
repositionner l’appareil discal sur la tête condylienne semble tout à fait illusoire [ 35 ].
R éalisation de la gouttière
occlusale d’antéposition
La GAP, gouttière partielle par construction, doit pourtant respecter le critère
d'une gouttière occlusale classique de longue durée : en position thérapeutique,
doit y avoir impérativement des contacts avec l'ensemble de l'arcade antagoniste
Ceci peut se faire très simplement. L'avancée mandibulaire induite maintiendra
des contacts entre les dents antérieures et la désocclusion postérieure provoque -
permettra d'y loger des selles porteuses d'occlusion.
58
d'ant éposition (GAP)
Etapes cliniques
Pourquoi utiliser ou non un articulateur ?
Lut! isation d' un articulateur est, ici, moins justifiée que pour la réalisation d 'une
3c .r ere ocdusale de reconditionnement musculaire (GRM) . Ainsi , l 'un des critères
- -
3F isation de l ’articulateur (simuler les mouvements excentrés à l 'étape de l 'équi-

pbratton occlusale) ne trouve peut-être pas ici, sa raison d'être, le guidage étant assuré
Se te maintien d'un guide antérieur efficace sur les dents naturelles du patient .
En fait, l 'obligation d ' utiliser un articulateur ou non est liée, dans le cas de la GAP,
au choix de la position de réf érence :
- une position thérapeutique déterminée cliniquement , et utilisée comme position
ze r é f érence, permettra éventuellement l' utilisation d 'un occluseur ;

- en revanche, une position thérapeutique déterminée au laboratoire à partir de la
- C utilisée comme position de référence nécessitera obligatoirement l'utilisation
de l'articulateur pour la valider.
Montage du moulage maxillaire sur articulateur

Principe de l'analogie de position : l 'axe de rotation de l'articulateur est proche
I a relation observée sur le patient entre les condyles et l ' arcade maxillaire.
Utilisation rapide de l ' arc facial, qui permet de situer, sans ambiguï té et sans
B difficulté, un moulage maxillaire dans l'espace compris entre les deux bras d'un
W articulateur.
Confort de travail sur articulateur qui peut être considéré comme un occluseur
W de grande qualité.
Ces trois raisons devraient justifier l' emploi d ' un articulateur. De plus, l 'utilisation
f assurante du guide antérieur, lors de l 'équilibration occlusale sur articulateur, per-
[ mettra de vérifier l'absence d'interférence occlusale.
Les étapes de r éalisation de l'arc facial et de la solidarisation du moulage maxil ¬
laire sont les mêmes que celles pour la GRM .
Enregistrement de la position de référence

À ce stade, deux positions de référence peuvent être enregistrées :
• La relation centrée :
La méthode d 'enregistrement ne diffère pas de ce qui est expliqué dans la partie
sur la GRM . Cependant, il faut noter que cette position de référence constituera un
point de départ vers une position thérapeutique en avant de la RC.
• Une position mandibulaire fixant une avancée mandibulaire (l 'antéposition) :
L'antéposition ou position thérapeutique est recherchée et directement enregis ¬
trée en bouche. Le patient est invité « à fermer en avant » .

Dans les années 1990, on demandait à un patient ayant un disque articulaire
légèrement déplacé, mais « recapturable », de s' arrêter lors de la rétropulsion, légè ¬
rement avant le claquement de retour. Aujourd'hui, il n'en est rien .
59
La règle est, avant tout, d'obtenir des contacts antérieurs avec un recouvre ¬
ment suffisant, dans une position antérieure à la position de relation centrée,

généralement ne dépassant pas 3 millimètres (fig. 4-3) (rappel : ce qui contre-
indique, formellement, les patients présentant une absence de surplomb ou de
recouvrement, une béance antérieure ou un surplomb trop important).
'
Fig. 4-3 Le patient, en propulsant la mandibule

dans une limite de trois millimètres, s’entraîne
à rechercher une position antérieure.
La manipulation demande, au pr éalable, un peu d'entraînement de la part du

patient. L'enregistrement de la position mandibulaire se fait sous la surveillance du
praticien qui doit guider le mouvement par la voix. L'enregistrement est réalisé à
l 'aide de cire d'occlusion Moyco® ou de pâte de Kerr verte thermoplastique
(fig. 4-4) . Devant l'impossibilité de retrouver exactement la même situation den ¬
taire, trois enregistrements sont inutiles.
»
- L
Fig. 4-4 Comme pour la méthode d’enregistrement de la relation centrée, le matériau

employé peut être de la cire Moyco ® ramollie dans de l’eau thermostatée à 52 °C. Toutefois,
l’utilisation de bâ tonnet de pâte de Kerr verte constitue une alternative int éressante.
La mise en place de deux boudins en pâ te de Kerr, ramollis dans de l’eau chaude, entre les
dents pluricuspidées permet grâ ce à son refroidissement rapide un enregistrement facile.
Une fois le matériau refroidi, la stabilité dimensionnelle de cette pâ te thermoplastique
garantit un repositionnement correct des moulages.
L’opérateur, au cours de l’enregistrement, veille à une propulsion sagittale en guidant
oralement le patient et en contrôlant la pr ésence de contacts dentaires ant érieurs.
60
_5 fouttière d’ant éposition (GAP)
Le contr ôle demeure l' observance d'une propulsion modérée de la part du

B catient (afin de pouvoir maintenir aisément cette situation) ainsi qu'un contact
B ::clusal antérieur v érifié impérativement sur les moulages en plâ tre après le
B montage.
L’enregistrement - matériau d'enregistrement entre les arcades dentaires - doit
B être objectivé cliniquement par la matérialisation, à l'aide de ruban marqueur, des
I points de contact sur les dents antérieures. Ces mêmes points devront être retrou
-
I .es sur les moulages. Leurs strictes concordances traduiront la fidélité du montage
I en articulateur afin de le valider.
Montage du moulage mandibulaire sur articulateur
Comme pour le moulage maxillaire, la solidarisation se fait en utilisant du plâtre
I a prise rapide de consistance crémeuse, déposé délicatement par plots sur le mou-
age et sur la plaque de montage.
Rappel
Le moulage de travail doit posséder un syst ème permettant une dépose / repose rapide
afin de travailler indépendamment de l’articulateur.
Relation centr é e choisie comme position de r éf érence

Cette partie est identique à celle concernant la GRM, toutefois il faut retenir que :
- la tige incisive doit être verrouillée sur une valeur de « plus 3 à 4 millimètres » afin
d'approcher au mieux le parallélisme des bras de l'articulateur, une fois les cires
d'occlusion retirées ;
- l'articulateur doit être neutralisé (les boules condyliennes sont glissées au fond
des boîtiers condyliens et verrouillées en centrée).
Détermination, sur articulateur, de la position thérapeutique

(antéposition )
L'avanc ée mandibulaire, simulant l'antéposition, est réalisée en utilisant des cales
de propulsion (ou des vis de propulsion) allant de 1 à 3 millimètres au maximum
(fig. 4- 5 et 4-6).
À noter
Les boîtiers condyliens, afin de respecter une stricte propulsion sagittale, doivent impé¬
rativement présenter un réglage de l’angle de Bennet fixé à o°. La pente condylienne est
réglée classiquement à 40° .
Les cales de propulsion sont choisies en fonction des relations occlusales anté ¬
rieures présentes. Il doit y avoir contact dentaire, mais aussi suffisamment de recou ¬
vrement antérieur pour conserver une fonction de guidage optimale.

Enfin, il faut conserver à l'esprit qu'une petite avancée mandibulaire d'un milli ¬
mètre sera plus aisément intégrée par le patient qu'une grande avancée de trois.
61
m
A
Fig. 4- 5 Cale de propulsion (en vert) sur
articulateur SAM®. Pour satisfaire une
propulsion strictement sagittale, les angles
)
Fig. 4-6 Vis de propulsion sur articulateur

Quick®. Notez les graduations sur la tige de
but ée (en bleu). L’angle de Bennet (en blanc)
de Bennet (en blanc) sont r églé s à o°. respecte une valeur de o°.
Avantage de la détermination sur articulateur

Positionner le moulage mandibulaire, à partir de la position de relation centrée,
garantit une avancée rigoureusement sagittale et le contrôle de la quantité de pro ¬
pulsion.
Inconvénient de la détermination sur articulateur

Travailler sur un articulateur aux pentes condyliennes réglées arbitrairement
pénalise la qualité de la position thérapeutique déterminée à partir de la RC. Il peut
en résulter, lors de l'essayage clinique, la nécessité d'équilibrer la gouttière.
Ant éposition choisie comme position de r é f érence

La position de référence étant ici dentaire, la tige incisive de l'articulateur n'a pas
lieu d'être augmentée. Toutefois, les puristes, désireux de simuler le léger écarte ¬
ment des deux bras de l'articulateur lors d'une propulsion, peuvent éventuellement
augmenter la valeur de la tige incisive de 1 à 3 millimètres.
L'articulateur est, comme précédemment, neutralisé en centrée. La centrée sur
l'articulateur, dans ce cas, est assimilée à l'antéposition ou position de référence. La
solidarisation du moulage mandibulaire se fait directement en utilisant les enregis ¬
trements ocdusaux (fig. 4-7 et 4-8) .

La détermination de la position thérapeutique (antéposition) est, ici, cli¬
nique.
Les points d'occlusion repérés cliniquement au ruban marqueur, matériau d'en ¬
registrement en place, doivent être retrouvés sur les moulages. Leur stricte concc '-
dance traduit la fidélité du montage en articulateur et donc le valide.
Il s'agit assurément de la technique la plus sûre, une fois la validité du montage
acquise.
62
u gouttière d’ant éposition (GAP)
* ' r
«i x K Fig. 4- 8 Vue de profil. Le matériau
Fig. 4 - 7 Vue de face. Moulages monté s sur
articulateur avec matériau d’enregistrement d’enregistrement prend appui uniquement
interposés bilatéralement , seulement au sur les surfaces dentaires,
niveau postérieur. Les dents antérieures sont
en contact.
Rappels
La détermination de l’antéposition peut être réalisée, sur articulateur, à partir de la
position condylienne en relation centrée. Mais elle nécessitera une validation clinique
dans un second temps.
La détermination clinique de l'antéposition peut être réalisée et contrôlée en un seul
temps, autorisant alors une validation clinique de fait.
Étapes de laboratoire
Préalable
Ergonomie
Au regard du port permanent de ce type d'orthèse, les gouttières mandibulaires
sont plébiscitées pour leur discrétion, compatible avec une vie sociale, même si la
gouttière maxillaire facilite l'établissement d'un verrou anti-rétroposition.
La réalisation d'une double base engrenée maxillaire s'avère inutile en cas de déter ¬
mination clinique de l'antéposition face à la difficulté de vérifier sa reproductibilité.
Rappel
Les moulages doivent être r éalisés en plâtre dur.
Dimension verticale thérapeutique

La dimension verticale thérapeutique (DVT) est donnée directement par le contact
dentaire antérieur.
L'inocclusion postérieure créée par l'antéposition doit permettre de loger suffi ¬
samment de résine.
63
Rappel
Pour la rigidité de l’orthèse, il est nécessaire de disposer d'au moins un espace d'un
millimètre entre les arcades antagonistes.
La tige incisive doit venir au contact de la table incisive et être verrouillée dans
cette situation.
Détermination des limites périphériques de la gouttière

La gouttière d' antéposition doit recouvrir les dents pluricuspidées, mais laisser le
bord libre des dents antérieures sans recouvrement afin de conserver la propriocep ¬
tion. Les limites, dessinées au crayon, sont classiquement situées 3 à 4 millimètres

sous le collet des dents en lingual et sous la ligne de plus grand contour en vestibu-
laire. En cas d'édentement, la plaque prend la forme d'une selle de prothèse par ¬
tielle amovible.
La liaison entre les deux hémi- arcades peut être assurée par une barre métallique
linguale. En cas de liaison en résine, la limite supérieure est située en lingual un peu
avant le bord libre des dents antérieures, et la limite inférieure classiquement
3-4 millimètres sous le collet des dents.
Pr éparation des moulages

Afin de faciliter la désinsertion de la plaque du moulage de travail, il est néces ¬
saire de combler les contre- dépouilles.

Parallèlement, l'arcade antagoniste est enduite de vernis isolant pour éviter que
la résine ne colle aux dents en plâtre.
Fabrication de la gouttière ocdusale d’antéposition

( GAP)
À ce stade, deux méthodes de réalisation de gouttières peuvent être proposées :
- les gouttières entièrement réalisées en résine par saupoudrage ;
- les gouttières entièrement réalisées en résine par mise en moufle.
Les gouttières à base thermoformée ne sont pas recommandées en raison de leur
manque de rigidité, entraînant une fragilité au niveau de la liaison centrale.
La gouttière ocdusale en r é sine r éalisée par saupoudrage

La gouttière ocdusale est entièrement réalisée en « résine ortho » transparente
autopolymérisable.
Boxage
Réalisation d 'un coffrage en cire rose, en suivant les limites définies précédem ¬
ment et en comblant les éventuelles contre- dépouilles (fig. 4- 9).
64
La gouttière d’antéposition (GAP)
Fig. 4-9 Gouttière réalisé e par

saupoudrage : la résine sera déposée à
l’int érieur des limites définies lors du
boxage. Notez la dé socclusion postérieure
créée par l’antéposition mandibulaire
(phénomène de Christensen) et le contact
occlusal entre les dents antérieures.
Isolation
Le moulage de travail doit être immergé pendant cinq minutes, puis débarrassé
de l'excédent d'eau à l'aide de la soufflette et ensuite badigeonné d'un vernis iso ¬
lant, comme le moulage antagoniste, afin que la résine ne colle pas aux surfaces en
plâtre.
Mise en place de la résine
L'espace intermaxillaire postérieur créé par l'antéposition mandibulaire doit être
entièrement comblé (fig. 4-10 et 4-11).
Fig. 4 -10 et 4-11 Du liquide monomère et de la poudre sont ajoutés l’un aprè s l’autre
successivement jusqu’au volume à obtenir. L’articulateur doit ê tre ré gulièrement refermé
pour vérifier le contact table incisive / tige incisive.
Rappel
Le contact tige incisive / table incisive doit impérativement être conservé afin de respecter
la dimension verticale thérapeutique (DVT) dé terminée précédemment.
La polymérisation se fait sur l'articulateur bloqué en occlusion lorsque la résine

est entièrement indentée par le moulage antagoniste. L'articulateur est bloqué et
placé en entier dans une enceinte de polymérisation.
65
Les gouttières occlusales en résine réalisé es par mise

en moufle
Réalisation de la maquette en cire
La maquette est cette fois-ci largement indentée par les dents antagonistes et il
est rappelé que les dents antérieures ne doivent pas être recouvertes par la cire rose
(fig. 4-12 à 4-14) .
:
LJ
as
Fig. 4-12 R éalisation de la maquette en cire ; Fig. 4-13 L’espace postérieur entre les dents
les dents antérieures au contact des dents est entièrement comblé de cire. Au niveau de
antagonistes ne sont pas recouvertes de cire l’édentement, la gouttière prend la forme
à modeler. d’une selle de prothè se partielle amovible.
J
Fig. 4 -14 La cire doit être indentée par les
dents antagonistes.
Mise en moufle
La technique est identique à celle qui est décrite pour la gouttière occlusale de
reconditionnement musculaire (GRM).
Sortie de moufle
Un soin particulier sera apporté aux dents antérieures non recouvertes par la
gouttière qui ne doivent pas être détériorées afin de permettre l'équilibration sur
articulateur.
66
La gouttière d’ant éposition (GAP)
Équilibration de la gouttière occlusale d’ant éposition

(GAP)
L'objectif de l'équilibration occlusale sera de conserver un indentement net qui
ne doit pas gêner les mouvements, sauf la rétropulsion. La conservation des inden-
tements est un gage de position verrouillante assurant le calage mandibulaire.
L'articulateur est réglé avec des valeurs classiques : 15° pour les angles de Bennett
et 40* pour la pente condylienne.
L'équilibration occlusale se fait en deux temps ;
- premièrement, il s'agit de repérer le fond des indentements en les marquant au
crayon à papier ou au feutre. Ce dégrossissage se pratique hors articulateur.
Cette première équilibration vise à éliminer les excès de résine évidents, sans
chercher à atténuer le relief cuspidien. La gouttière occlusale d'antéposition est
de type indentée.
- secondairement, l'équilibration occlusale se veut plus précise. Le moulage est
repositionné sur l'articulateur.
L'équilibration occlusale vise à obtenir des points de contact ponctuels, de même
harmonie, sur l'ensemble de la gouttière et sur les dents antérieures non recou ¬
vertes (fig. 4-15).
7*
i
i.
f
m
*v
Fig. 4-15 Mise en évidence des contacts

ocdusaux :
- en antéposition, en bleu, sur la gouttière et
sur les dents non recouvertes ;
- lors des diductions, en rouge, sur la
gouttière au niveau des canines.
Rappel
Le respect de la dimension verticale thérapeutique est garanti par te contact des dents
antérieures entre elles ainsi que le contact de la tige incisive sur la table incisive de Parti *
culateur. Ce dernier contact, essentiel, assure la pérennité des dents en plâtre en les
protégeant.
Il s'agit ensuite de tester les mouvements excentr és.
67
Rappel
- À la différence de l’ocduseur, seul l’articulateur permet de simuler des mouvements de
guidage.
-
Afin de distinguer les marques précédentes qui sont à conserver impérativement, un
papier d’une autre couleur doit être utilisé.
Deux types de mouvements doivent être contrôlés : ceux à directions antérieures

et ceux à directions postérieures.
Les mouvements à directions antérieures (diductions droite/gauche et propul* ]
sion) doivent être guidés impérativement par les dents antérieures non recouvertes
par la gouttière, à l'exclusion de toute autre dent. Cependant, il est parfois néces ¬
saire de recouvrir les canines pour assurer un contact occlusal. Dans ce cas, les
guidages de diductions se font sur la gouttière, au niveau canin (fig. 4-15).
Les mouvements à direction postérieure (rétropulsion) doivent être rigoureuse ¬
ment empêchés. La réalisation de verrous barrant tout mouvement de retour condi ¬
tionne la réussite d'un traitement en antéposition. En ce sens, l'opérateur doit veil- j

1er à la réalisation de pentes de guidage antirétropositions symétriques, obligeant la
mandibule à glisser vers l'avant. Lors de la fermeture mandibulaire, ces contacts
créent un inconfort occlusal obligeant naturellement le patient à chercher une posi ¬
tion stable, confortable, plus antérieure.

On cherchera à créer une pente symétrique le plus antérieurement possible, idéa ¬
lement en regard du pan mésial de la cuspide linguale des premières prémolaires

maxillaires (fig. 4-16).
Fig. 4 -16 La réalisation de pentes de

guidages doit emmener la mandibule dans
une position plus antérieure que celle donnée
par l’OIM. La surface occlusale indentée de la
gouttière doit assurer le calage.
68
À noter
Le mouvement de rétropulsion est le mouvement inverse de (a propulsion ; il s'agit donc
d’un mouvement sagittal à direction postérieure conduisant à l'OIM.
Il existe naturellement de tels guides, appelés guide antirétraction (GAR), c’est- à-dire qui
empêchent un mouvement allant de l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) vers
l'occlusion en relation centrée (ORC). Leur présence symétrique et bilatérale empêche la
rétroposition condylienne dans la fosse temporale.
Dans une normocclusion de classe I d’Angle, le versant distal des cuspides vestibulaires
des premières prémolaires mandibulaires vient glisser sur le pan mé sial des cuspides
linguales des premières prémolaires maxillaires constituant ainsi la partie postérieure de
l’entonnoir d’accès à l’OIM (fig. 4- 17).
Fig. 4 - 17 Guide antirétraction (GAR) situé sur

le pan mésial de la cuspide linguale d’une
première prémolaire maxillaire.
Rappel
La gouttière d’antéposition doit présenter une surface ocdusale indentée, un véritable
verrou pré molaire ou guide anti-ré tropulsion (afin d’empêcher la rétroposition), et des
contacts ant érieurs sur les dents naturelles [26, 55 ] afin de conserver le contrôle pro-
prioceptif.
L’enregistrement de la nouvelle occlusion en antéposition mandibulaire peut être réalisé
selon deux méthodes : directe en recherchant et en enregistrant en bouche l’occlusion en
ant éposition ou indirecte sur articulateur (programmation individualisée de la pente
condylienne, ailettes de Bennett réglées à o° afin d’assurer une propulsion strictement
sagittale), en utilisant des cales (ou vis) de propulsion au niveau de chacun des boîtiers.
Mantout [35 ] précise que 3 millimètres de propulsion, à partir de la relation centrée,
approche vraisemblablement la limite de mémorisation « occlusale » des patients.
Finitions
Elles sont identiques aux finitions liées à la GRM.
La dépose de la gouttière du moulage de travail se fait toujours une fois l' équili ¬
bration occlusale terminée. C'est également le stade de la régularisation des

contours ainsi que du polissage.
69
Le stockage de fa gouttière occlusale, avant la pose, se fait dans un bol rempli

d'eau afin d'éliminer les dernières traces de monomère. La décontamination, le
jour de la pose, est réalisée en plongeant la gouttière dans un bain de bouche à la
chlorhexidine additionné d'eau tiède, pendant cinq à trente minutes.
Pose de la gouttière occlusale d’antéposition

La validation de cette étape clinique est conditionnée par trois contr ôles ainsi que
des explications données au patient.
Contrôle du clipsage de la gouttière occlusale

Le patient est amené à porter sa gouttière 24 heures sur 24, même pendant les
repas. Il est impératif que la gouttière se clipse fermement sur les dents du patient.
Encore plus que pour une GRM, le contrôle doit être rigoureux. L'une des conditions
de réussite du traitement est l'acceptation du port de cette gouttière. Sa discrétion,
rendue possible par son absence de mobilité est ici un impératif (fig. 4-18).
Fig. 4 -18 La GAP, pour être portée 24 heures

sur 24, doit ê tre accepté e. Son port
mandibulaire, plutôt que maxillaire, permet
plus de compatibilité avec une vie sociale.
Même si la gouttière maxillaire donne une
facilité plus grande pour é tablir un verrou
anti- rétroposition.
Apprentissage de la pose et dépose de la gouttière occlusale

Comme pour une GRM, le patient doit être capable de mettre en place et dépo ¬
ser sa GAP uniquement à l'aide de ses doigts.
Équilibration clinique de la gouttière occlusale

Premièrement , l' opérateur devra s'assurer qu'il existe bien des contacts ocdu-
saux de même harmonie sur la gouttière et sur les dents naturelles non recouvertes,
c 'est-à-dire les incisives mandibulaires et idéalement les canines si la configuration
anatomique le permet (fig. 4- 19).
70
Fig. 4- 19 Les contacts occlusaux doivent être

uniformément répartis sur la gouttière et sur
les dents non recouvertes.
La dimension verticale thérapeutique étant, normalement, figée par le contact

des dents antérieures entre elles, la GAP ne peut s'équilibrer par méthode soustrac ¬
tive. Ainsi, et dans le but de parfaire un guide antirétrusion ou des contacts occlu ¬
saux, seul un apport de résine ponctuel (Unifast ® LC transparente) peut être utilisé
sur une GAP à la position thérapeutique validée.
En cas d'inocdusion entre les dents antérieures : la difficulté est de diminuer la
dimension verticale, afin de retrouver le contact dentaire tout en conservant l'anté-
position. Dans cette éventualité, il est simplement conseillé de rechercher l'occlu ¬
sion antérieure en antéposition en supprimant tout contact postérieur et d'ajouter,

secondairement, de la résine sur les selles afin de recréer des points d'occlusion. La
photopolymérisation clinique de résine Unifast ® LC transparente permet, aisément
et rapidement, cet ajout de matériau.
L'opérateur, à ce stade, veillera à la mémorisation par le patient de la nouvelle
position mandibulaire nécessaire à la réussite du traitement.
Secondairement, les mouvements de guidages excentrés doivent être contrôlés
et réalisés exclusivement par les dents du guide antérieur (fonction canine pour les
diductions et glissement sur les incisives maxillaires pour la propulsion).
Explications liées à la gouttière occlusale

Mode d’emploi
Plus que pour la GRM, l'échec majeur de la GAP est l'absence de son port !
Le patient doit avoir reçu une explication claire afin de comprendre tous les
enjeux de cette thérapeutique et ses inconvénients. En outre, il doit être très motivé
pour supporter une telle contrainte. Son acceptation doit avoir été validée bien en
amont du traitement.
Au début, le patient sera fortement désorienté dans ses habitudes occlusales et
il faudra lui expliquer le besoin de rechercher lui-même cette antéposition inhabi ¬
tuelle. Ainsi, il devra être capable de la mémoriser rapidement.
71
Enfin, il est impératif de rappeler au patient que la gouttière doit être portée
24 heures sur 24 pendant au moins 3 mois, même au cours des repas et retirée
uniquement pour les actes d'hygiène dentaire.
Maintenance
Elle est identique à celle de la GRM mais, en raison des spécificités de son port,
la GAP doit être nettoyée après chaque repas.
Conservation
Elle est identique à celle de la GRM. On rappellera que le stockage se fait au sec,
à l'abri de la chaleur et de la poussière dans une boîte à prothèse perforée. Avant
utilisation, la gouttière est trempée dans un bain de bouche à la chlorhexidine pen ¬
dant cinq à trente minutes.
Port de la gouttière occlusale d’antéposition

Utilisée comme moyen thérapeutique, cette gouttière occlusale doit être portée
continuellement ( 24 heures sur 24) pendant 3 à 6 mois, même pendant les repas ;
ce qui implique que son encombrement soit compatible avec une vie sociale (esthé ¬
tique, phonation...).
Cependant, la GAP ne repr ésente qu'un traitement passager dont il faut impéra ¬
.
tivement anticiper la sortie, le plus souvent par simple sevrage progressif [35 ] Ainsi,
à la disparition de la symptomatologie, après au moins 3 mois de port, le sevrage
sera envisagé de façon progressive ; par exemple pendant une semaine, le patient
ne portera sa gouttière occlusale que la nuit, puis la semaine d'après, une nuit sur
deux et ainsi jusqu'à l'arrêt total.
Mais parfois, en cas de récidive diagnostiquée à la réévaluation, il pourra être
nécessaire de stabiliser la mandibule en antéposition de façon permanente. Dans ce
cas, la position mandibulaire fixée par la gouttière et validée cliniquement devra
être entérinée par un traitement prothétique et/ou orthodontique (fig. 3-1).
72
Gouttière occlusale :
les échecs
Une gouttière occlusale peut être extrêmement efficace d'un point de vue théra ¬
peutique, encore faut-il en cerner les limites.
Erreur de diagnostic
Dans le cas présenté, un jeune patient semble montrer de sérieuses usures au
niveau de ses dents ( fig. 5-1) .
'
i
g
Fig. 5 -1 Les dents pr é sentent des pertes de
substance importantes et certaines sont
restaurées avec des résines composites
(photo : Jean- Daniel Orthlieb).
Questions
Le sujet présente-t -il un dysfonctionnement de l ' appareil manducateur (DAM)
comme du bruxisme sévère ? La thérapeutique par gouttière est -elle adaptée, dans
ce cas, à une protection de l'organe dentaire ?
73
R éponse
Les photographies montrent une gouttière de reconditionnement musculaire
(GRM) usagée car portée depuis de longues années, mais qui n'est pas abrasée par
des frottements occlusaux parafonctionnels (fig. 5- 2). Ainsi la gouttière n'est pas
percée.
'v
Fig. 5 - 2 L’é tat d’usure de la gouttière
témoigne d’une grande assiduité dans son
port (photo : Jean- Daniel Orthlieb).
Le patient présente sur ses faces ocdusales des pertes de substance dentaire en
forme de cuvettes. Ces dernières ne peuvent provenir de phénomènes abrasifs qui
auraient autant endommagé la dentine que l'émail par des mouvements mandibu-
laires horizontaux.
Ces pertes proviennent d'érosions dues à un reflux gastro-œ sophagien (RGO).
La gouttière, dans ce cas, ne peut être d'aucune utilité thérapeutique. En outre,
on peut s'interroger sur un éventuel effet iatrogène, la gouttière faisant, peut être,
involontairement office de réservoir à acide à la manière des gouttières utilisées
dans les techniques d'éclaircissement dentaire.
Erreur de concept de réalisation

Dans le cas pr ésenté, le patient en élevant sa mandibule obtient des contacts
uniquement postérieurs sur la gouttière et montre une béance antérieure. Si le
patient serre fortement les dents, il arrive à obtenir des contacts antérieurs ( fig. 5-3
à 5- 5).
74
Gouttière occlusale : les échecs
: .
1
’
‘» »
Fig. 5 - 3 Patient pr ésentant des contacts Fig. 5- 4 Gouttière molle mandibulaire non
ocdusaux sur l’ensemble de la denture. é quilibr é e . Notez l’absence de tout contact
ant érieur.
'
-
Fig. 5-5 En serrant fortement les dents, le

patient obtient des contacts antérieurs.
Question
Une gouttière molle peut être réalisée avec le seul moulage d'une des deux
arcades, sans nécessiter un montage en articulateur. La souplesse du matériau jus ¬
tifiant à elle seule l'inutilité d'une équilibration occlusale fine, qui d'ailleurs serait
impossible à réaliser !
Si la gouttière molle est facile et rapide à réaliser, peut -elle cependant avoir la
même utilité qu'une gouttière dure ?
R éponse
La gouttière molle peut produire l'effet inverse de la réduction des crispations
musculaires recherchée par la gouttière de reconditionnement musculaire (GRM).
Au contraire, en raison de la souplesse du matériau, les patients porteurs de ce type
de gouttière sont véritablement encouragés à mordre dessus. Ainsi se crée un nou ¬
veau tic, tout au moins la parafonction est-elle entretenue ( fig. 5-6 et 5 -7) .
75
La gouttière occiusaie
Fig. 5 -6 Gouttière molle, pliée entre deux Fig. 5 - 7 Gouttière molle pré sentant
doigts sans aucune difficult é. d’importantes traces d’usure aprè s une
semaine de port.
Patient ocdusoconscient
Patient porteur d'une gouttière occiusaie (très) partielle réalisée par ses soins à
l'aide d'une gouttière orthodontique (Invisalign®) non prévue à cet effet ( fig. 5 -8 à
5-10).
Question
En dehors du fait que ce type de gouttière incomplète et unilatérale peut entraî ¬
ner :
- des égressions des dents non soutenues ou l'ingression, en cas de fort serrement
de dents, des dents porteuses de la gouttière ;
f F 1
' --+ > *
Fig. 5-8 Patient pré sentant des contacts fig- 5 -9 Patient « automédiqué » porteur
occlusaux sur l’ensemble de la denture. d’une gouttière mandibulaire trè s partielle
clipsée sur 36- 37. Notez la désocclusion
induite.
76
Gouttière occlusale : tes échecs
Fig. 5- 10 Butée occlusale postérieure

unilatérale autofabriquée avec une gouttière
orthodontique (Invisalign®) non pr évue pour
cet usage.
- une compression de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) controlatérale

ou/et une distension de l'ATM homolatérale,
que penser d'un patient qui « s'automédique » ?
R éponse
Certains patients présentent une occlusoconscience obsessionnelle, changent
fréquemment de praticiens et ont des demandes de soins incessantes afin de trou ¬
ver un équilibre occlusal utopique, souvent à des fins posturales.

L'abord thérapeutique de ces patients nécessite une grande prudence de la part
du praticien. La thérapeutique consistera essentiellement, dans un premier temps,
à rassurer, expliquer, conseiller [ 5 ]. Dans un second temps, il conviendra d'évaluer la
nécessité de réaliser une gouttière de reconditionnement musculaire (GRM) .
Patient porteur d’une gouttière partielle

depuis 3 mois, 24 heures / 24
Patient particulièrement scrupuleux et discipliné envers le port d'une gouttière
assimilée à une butée occlusale ant érieure (BOA).
Immédiatement après le début du port de la gouttière partielle, le patient a
constaté une nette amélioration des symptômes. Quelques mois plus tard, en dépit
d'un port permanent, il remarque le retour de ces derniers ainsi que le déplacement
de ses dents.
Mais surtout, il constate la disparition des contacts occlusaux antérieurs qui exis ¬
taient en OIM avant le traitement (fig. 5-11 à 5-16).
77
1 k
Fig. 5 -11 Patient scrupuleusement porteur Fig. 5 -12 Le patient, sans la gouttière, en
d’une gouttière partielle depuis trois mois, occlusion d’intercuspidie maximale (OIM). Notez
24 h / 24 (en dehors des repas). l’absence de tout contact occlusal antérieur.
Uih
Fig- 5 -i3 Gouttière partielle en place. Notez : Fig. 5 -14 Gouttière partielle déposée. Notez :
- les contacts occlusaux (dents - les contacts occlusaux (dents mandibulaires
mandibulaires postérieures / dents postérieures / dents antagonistes non
antagonistes non recouvertes par la recouvertes par la gouttière) ;
gouttière) ; - l’absence de contacts occlusaux (dents
- les contacts occlusaux (dents mandibulaires antérieures / dents
mandibulaires antérieures / gouttière) habituellement recouvertes par la gouttière)
Fig. 5-15 Gouttière partielle assimilée à une Fig. 5 -16 Télécrâne de profil du patient en
butée occlusale antérieure (BOA). OIM mettant en é vidence les contacts
occlusaux sur les dents les plus postérieures
et leur absence sur les dents antérieures.
78
Gouttière occlusale : les échecs
Questions
Le patient a- t-il bien compris le rôle de la butée occlusale antérieure (BOA) ?
A- t- il saisi l'aspect transitoire de ce type de traitement par gouttière partielle ?
Le message du praticien était-il clair ?
Comment revenir à la situation occlusale originelle ?
R éponse
Il s'agit d 'une gouttière induisant une malocclusion iatrogénique. La responsabi-
= lité du praticien est engagée.
Il est très important, lors de la pose de la gouttière, que le praticien donne le

I mode d ' emploi » correspondant. En l ' occurrence, dans le cadre d' une BOA, les
consignes de port de la butée occlusale sont un port quasi continu - mais jamais
strictement continu - jusqu'au prochain rendez - vous ; c' est- à-dire pendant 3 à
| 4 jours tout au plus. L'intermittence du port empêche l’égression des dents non
bloquées par la gouttière.
Dans le cas présenté, le seul moyen de rétablir les contacts occlusaux antérieurs
est de pratiquer une équilibration occlusale par méthode soustractive au niveau des
secteurs postérieurs (fig. 5- 17).
Fig. 5-17 Le moyen le plus efficace pour

r établir les contacts occlusaux a ét é de
r éaliser une équilibration occlusale
soustractive au niveau post érieur.
Remarque
®
De manière superposable au cas présenté, l’emploi du NTI- tss doit imposer a plus
(
grande vigilance de la part du prescripteur.
79
Patient porteur d’une gouttière « partielle »

et indentée
Patient qui se plaint de l'inefficacité de sa gouttière et de l'inconfort qu'elle lui
procure.
Vraisemblablement, la gouttière a été « équilibrée » en bouche, par adjonction
de r ésine autopolymérisable dans une position mandibulaire non définie sur des
critères de reproductibilité et de pr écision (fig. 5-18 à 5-20).
Fig. 5 -18 Patient porteur d’une gouttière Fig. 5 - 19 Notez l’absence de tout contact
partielle postérieure mandibulaire. occlusal entre les dents du guide antérieur.
Fig. 5-20 Notez l’adjonction de résine sur la

gouttière ainsi que les indentements ainsi créés.
Question
En dehors des problèmes d'égressions/ingressions déjà évoqués, une gouttière
imparfaite peut-elle avoir un effet positif sur l'évolution d'un dysfonctionnement de
l'appareil manducateur (DAM) à long terme ?
80
I Gouttière occlusale : les échecs
R éponses
Le principe général d'une gouttière de type BOA ou GRM est de perturber les
habitudes du patient. Le sujet, gêné dans sa manière d'être, ne va plus serrer les
dents comme il le faisait auparavant ; il ne va donc plus se crisper.
Le confort est un des éléments du succès d'une gouttière. La non-observance du
port d'une gouttière fait partie des critères d'échecs.
Un inconfort peut être dû, basiquement, à :
- une gouttière qui ne « dipse » pas sur les dents et qui, par sa mobilité, procure
une gêne ;
une gouttière trop « ajustée » et qui est douloureuse immédiatement après la pose.
Plus subtilement, une gouttière occlusale peut être rendue inconfortable par une
absence de points de contacts ocdusaux, postérieurs ou antérieurs.
Id, l'absence de points de contacts antérieurs procure une gêne, chez ce patient
- abitué à en avoir, liée à une diminution de sa perception proprioceptive. Le patient se
retrouve sans guide mandibulaire, bloqué par des contacts postérieurs empiriques...
Synthèse ( 8, 56, 57] (tab. 5-1)

Tab. 5 - 1
But ée occlusale Gouttière

Gouttière d’antéposition
antérieure de reconditionnement (GAP)
(BOA) musculaire (GRM)
indications DAM aigu -(enDAM subaigu - DAM subaigu
. -
( fig 3 1) première intention) (en première intention : dans
- DAM persistant les cas de surplomb et de
(DAM rebelle, malgré la prise supraclusion importante -
en charge comportementale) conditions anatomiques
favorables - et associé à des
algies importantes de l’ATM)
- En cas d’aggravation rapide
ou d’absence de résultat
après le port d’une GRM
Principe Favoriser un Renforcement de la prise en Avancée condylienne

relâchement charge personnelle (parle
musculaire patient)
clinique
Réalisation Clinique Sur articulateur : Sur articulateur :
- surface lisse - nets indentements
- relation centrée occlusaux
- contacts occlusaux, - butoir antirétroposition
globalement répartis
- plots canins de guidages
Port Quasi continu Discontinu Continu
(sauf repas) (essentiellement nocturne) pendant 3 à 6 mois
pendant pendant 2 mois
quelques jours
81
Conclusion
Dans le cadre thérapeutique des DAM, la réalisation d ' une gouttière occlusale est
aujourd'hui un acte proposé en seconde intention apr ès un premier traitement
infructueux de type rééducation fonctionnelle (rééducation comportementale,
gymnothérapie...) (fig. 3-1).
Le praticien doit impérativement accompagner, par des explications, la pose de
la gouttière occlusale ; le patient devant nécessairement comprendre le principe et
les enjeux de ce traitement, ses avantages et ses inconvénients également (tab. 5 -2)
Tab. 5- 2 Gouttière occlusale (principalement la GRM)
Facteur positif Facteur négatif
Aspects psychologique et physique Déresponsabilisation

- Matérialisation « de la prise en charge » . Dépendance
- Déshabituation par la sensation différente Occlusoconscience
que donne la gouttière. Ainsi, la gouttière Le patient pourrait estimer que la gouttière
va permettre de renvoyer une information est la solution unique à son problème.
[ feedback ).
Par ce moyen, le patient sera plus impliqué ; il
pourra s 'éduquer et ainsi changer son
comportement.
La gouttière occlusale (GRM) intervenant, essentiellement, pour renforcer la

prise en charge personnelle du patient [ 5 ], elle ne lui offre pas la possibilité de
se guérir lui-même mais lui fait comprendre qu'il peut se soigner par lui-même.
L’orthèse proposée devra être tout à la fois esthétique, discrète, stable et fonc ¬
tionnelle.
- Esthétique : elle sera réalisée de pr éf érence en résine transparente.
- Discrète : elle perturbera le moins possible le jeu de la langue (par son volume et
sa surface) ou optimisera la posture linguale de repos et de déglutition.
- Stable : de recouvrement complet, son insertion sur l'arcade dentaire sera de
type « On/Off ».
- Fonctionnelle : elle présentera des contacts d'une égale intensité ainsi qu'un
guide antérieur lisse permettant une légère désocclusion postérieure immédiate
dans les mouvements mandibulaires excentrés.
Le suivi effectif du patient par le praticien à 2, 4, 8 semaines (et 12 semaines
pour la GAP), est essentiel pour accompagner la rééducation et évaluer l'effet du
traitement. L'aggravation des symptômes imposera une réévaluation immédiate
afin de pratiquer les ajustements nécessaires ou, peut être, remettre en cause le
diagnostic initial de DAM (fig. 3 -1).
La gouttière occlusale demeure un élément d'une approche thérapeutique glo¬
bale.
82
5 î
Les orth èses d’avancée

mandibulaire (OAM )
dans le cadre
du syndrome d’apn ées
du sommeil (SAS)
Introduction
Le SAS « syndrome d'apnées du sommeil » peut prendre d'autres appellations

comme :
- le SAOS pour « syndrome d' apnées obstructives du sommeil » ;
- le SAHOS pour « syndrome d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil ».
Selon la Haute Autorité de santé (HAS) [ 58], « le syndrome d'apnées obstructives

du sommeil se définit par la survenue, durant le sommeil, d'épisodes anormalement
’rç quents d'obstructions complètes ou partielles des voies aériennes supérieures
/ AS), responsables d' interruptions (apnées) ou de réductions significatives (hypo-
onées) de la ventilation, et associées à des manifestations cliniques, le plus souvent
dominées par une somnolence diurne excessive avec parfois des endormissements
ncoercibles » .
Il s'agit d'un véritable problème de santé publique qui touche entre 5 et 15 % de
la population adulte en fonction de l' â ge [ 59, 60].
Les conséquences évidentes d 'un SAS sont les perturbations majeures du som ¬
meil qu'il engendre et les répercussions qui en découlent, notamment sur la qualité
de vie. Aux risques inhérents à la somnolence diurne tels que les accidents de la
route ou du travail s'ajoutent les complications cardiovasculaires et respiratoires.
On peut constater également, de façon plus pernicieuse, des troubles cognitifs et
une certaine morosit é pouvant faire penser à un syndrome dépressif.
Quel est le rôle de l'odontologiste ?
De par le nombre de patients qui le consultent, le praticien a un rôle évident de
détection et de prévention. Si le traitement visant à améliorer et pérenniser la per ¬
méabilité des voies aériennes supérieures (VAS) revient à l'orthodontiste, l'omnipra ¬
ticien doit être capable de proposer dans son arsenal thérapeutique un moyen de
traitement avec l'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) .
85
Les orthèses d’avancée mandibulalre (OAM) dans le cadre du syndrome d’apnées du
sommeil (SAS
Détection d’un syndrome d’apnées

du sommeil
Outre une langue volumineuse, un voile du palais et une luette importante, de
grosses amygdales qui doivent attirer notre attention, un SAS est défini, à partir des
critères de l' American Academy of Sleep Medicine, par la présence des critères suivants :
• une somnolence diurne excessive non expliquée par d'autres facteurs ( 61 ] :
- légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil
involontaires ayant pe
de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des -
activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passage'
d'une voiture) ;
- modérée : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires ayant
une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissa ^ *
pendant des activités nécessitant plus d'attention (concert, réunion) ;
- sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involon
taires perturbant
de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d'acti ¬
vités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire )

• ou par deux, au moins, des critères suivants non expliqués par d 'autres
facteurs [ 61 ] :
- ronflements sévères et quotidiens ;
- sensations d'étouffement ou de suffocation pendant le
sommeil ;
- sommeil non réparateur ;
- fatigue diurne ;
- difficultés de concentration ;
- nycturie (plus d'une miction par nuit).
On pourrait noter comme élément d'orientation vers la détection d'un SAS

l'obésité (indice de masse corporelle [ masse/taille2) > 30 kg/m2) ou, en son absence,
.
une augmentation significative du tour de cou (diamètre cervical > 44 cm poir
l'homme et > 41 cm pour la femme [ 62 ]).
Enfin, le diagnostic de SAS doit être impérativement confirmé par un examen
polysomnographique (ou par une simple polygraphie ventilatoire qui enregistre
les paramètres de la respiration) prescrit par un médecin du sommeil.
La polysomnographie est un examen effectué à l'hôpital ou au sein
d 'un laboratoire d'exploration du sommeil. Pendant une nuit, différents
paramètres respiratoires ( oxygénation du sang, mouvements respira ¬
toires, flux d'air naso- oral) et neurologiques (activit é s électriques du cer ¬
veau, des yeux, du muscle de la houppe du menton) sont mesuré s. Les

r é sultats donneront un index d'événements respiratoires [ (apnées hypo-
+
pnées)/heure de sommeil ] appelé index apnées- hypopnées ( IAH) .
De 5 à 15 apnées/hypopnées, le SAS est léger, modéré entre 15 et 30,
mais au- delà il est considér é comme s évère.
Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour évaluer la
sévérité du SAS :
- l'IAH ;
86
Introduction
- l'importance de la somnolence diurne (après exclusion d'une autre cause de

somnolence).
Le niveau de sévérité du SAS est défini par la composante la plus sévère.
Prévention d’un syndrome d’apnées

du sommeil
L'odontologiste doit relever les signes cliniques de la respiration orale afin d'en¬
treprendre des traitements précoces visant à optimiser la ventilation nasale [ 631.

La position basse de la langue, entraînée par la respiration orale, prive le palais
de son action morphogénétique ce qui provoque une modification de la croissance
mandibulaire engendrant une typologie caractéristique, qui favorise le SAS.
Traitement d’un syndrome d’apnées

du sommeil m
Les traitements sont de trois types :
• médicaux (jamais utilisés en première intention) et hygiéno-diététiques (en parti ¬
culier chez les patients en excès pondéral) ;

• chirurgicaux : ils peuvent être proposés dans certaines situations, en intention
initiale de guérir, pour améliorer l'observance au traitement par PPC ou orthèse,
ou en cas d'échec à ces traitements. Différentes techniques sont envisageables
selon les cas [ 58] ;
• instrumentaux qui visent à ouvrir les voies aériennes supérieures :
- soit en envoyant de l'air avec une pression suffisante, c 'est la ventilation par pres ¬
sion positive continue (VPPC) par voie nasale (constante - CPAP - ou automa ¬
tique - APA P) ;
- soit en entraînant la langue en avant grâce à une propulsion mandibulaire, ce
sont les orthèses d'avanc ée mandibulaire (OAM).
L'objectif du traitement est d'obtenir une correction voire une normalisation de
l'index apnées-hypopnées (IAH) et des microéveils avec une amélioration des
troubles de la vigilance [64].
Ainsi, l'omnipraticien odontologiste, au sein d'une équipe pluridisciplinaire, peut
intervenir en proposant la r éalisation d'une OAM. Il s'agit d'un dispositif composé
d'une gouttière supérieure et d'une gouttière inférieure reliées entre elles afin de
maintenir une antéposition mandibulaire.
87
Introduction
- l'importance de la somnolence diurne (après exclusion d'une autre cause de

somnolence).
Le niveau de sévérité du SAS est défini par la composante la plus sévère.
Prévention d’un syndrome d’apnées

du sommeil
L'odontologiste doit relever les signes cliniques de la respiration orale afin d'en ¬
treprendre des traitements précoces visant à optimiser la ventilation nasale [ 631.

La position basse de la langue, entraînée par la respiration orale, prive le palais
de son action morphogénétique ce qui provoque une modification de la croissance
mandibulaire engendrant une typologie caractéristique, qui favorise le SAS.
Traitement d’un syndrome d’apnées

du sommeil [59i
Les traitements sont de trois types :
• médicaux (jamais utilisés en première intention) et hygiéno-diététiques (en parti ¬
culier chez les patients en excès pondéral) ;

• chirurgicaux : ils peuvent être proposés dans certaines situations, en intention
initiale de guérir, pour améliorer l'observance au traitement par PPC ou orthèse,
ou en cas d 'échec à ces traitements. Différentes techniques sont envisageables
selon les cas [ 58] ;
• instrumentaux qui visent à ouvrir les voies aériennes supérieures :
- soit en envoyant de l'air avec une pression suffisante, c 'est la ventilation par pres ¬
sion positive continue (VPPC) par voie nasale (constante - CPAP - ou automa ¬
tique - APAP) ;
- soit en entraînant la langue en avant grâce à une propulsion mandibulaire, ce
sont les orthèses d'avancée mandibulaire (OAM).
L'objectif du traitement est d'obtenir une correction voire une normalisation de
[ l'index apnées-hypopnées (IAH) et des microéveils avec une amélioration des
troubles de la vigilance [ 64 ].
Ainsi, l'omnipraticien odontologiste, au sein d'une équipe pluridisciplinaire, peut
intervenir en proposant la r éalisation d'une OAM. Il s'agit d'un dispositif composé
d'une gouttière supérieure et d 'une gouttière inférieure reliées entre elles afin de
maintenir une antéposition mandibulaire.
87
Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d'apn ées du sommeil (SAS)
- la dégradation rapide du matériau en cas d'utilisation quotidienne qui leur

conf ère peu de solidité ;
- une réalisation ne nécessitant pas les compétences d'un praticien et donc qui est
sans contrôle.
Enfin, l 'impossibilité ou la difficulté de régler les OAM universelles représente un
inconvénient supplémentaire.
Les orthèses d’avancée

mandibulaire sur mesure
Elles sont relativement pérennes, r éalisées le plus souvent- en plastique dur,
^
stables et efficaces grâce à leurs possibilités de réglages précis qui les rendent
contrôlables.
Enfin, leur réalisation nécessitant obligatoirement les compétences d'un profes ¬
sionnel, elles sont garantes d'un encadrement surveillé de la prise en charge du

SAS.
Si les monoblocs peuvent être réalisés avec l’assistance technique d'un classique
laboratoire de prothèse dentaire, il n'en est pas de même pour les biblocs généra ¬
lement conçus à l'aide de laboratoires spécialisés dans les OAM.

Ces derniers proposent deux grandes familles d'orthèses d'avancée mandibulaire
avec des systèmes permettant de maintenir la mandibule en position avancée par
traction et d'autres par propulsion.
Les OAM, dites en traction mandibulaire, possèdent des attaches (bielles ou bar ¬
rettes) fixées postérieurement à la mandibule et antérieurement au maxillaire alors

que les OAM qui agissent en poussée de la mandibule présentent des attaches
inversées (type bielle de Herbst) (fig. 7-1 à 7-3).
Chacune de ces deux caractéristiques techniques permet d'obtenir, au final, des
effets bénéfiques similaires. On peut toutefois noter une légère diff érence du fait de
leur conception. En effet, il a é té démontré qu'une OAM de type propulsion induit
nécessairement l'ouverture de la cavité orale, or la respiration physiologique durant
le sommeil devrait s'effectuer par le nez, bouche fermée ( 69 ] , Une OAM de type
traction permet une unique cinématique d'avancée mandibulaire plus physiolo ¬
gique, dans un axe voisin de l 'axe de traction des ptérygoïdiens latéraux [ 67 J, ce qui
permettrait, peut - être, une observance du traitement supérieure [ 70J.
Certaines OAM bénéficient depuis peu, d' une prise en charge par l'assurance-
maladie.
Elles ont obtenu leur inscription sur la liste des produits et prestations rembour ¬
sables (LPPR), après présentation d'un « dossier d'agrément » intégrant une étude
clinique, auprès de la Haute Autorité de santé (HAS).
C'est l'orthèse ORM ® de Narval (ResMed -Narval à présent) qui la première a
obtenu ce remboursement, fin octobre 2008 ; l'orthèse AMO ® du laboratoire
90
Principe de l'orth èse d’avancée mandibulaire (OAM)
Orthosom a suivi fin décembre 2009 et l' orthèse OMT ® du laboratoire Tali en sep ¬
tembre 2010. Ces deux dernières sont issues de l'orthèse AMC® d’Artech (Dupont-
Medical) et ont bénéficié des études cliniques y afférentes.
Les conditions d'attribution sont clairement définies : S4S sévère avec IAH > 30
ou 5 < IAH < 30 associé à une somnolence diurne sévère, en deuxième intention
après refus ou intolérance d’un traitement par pression positive continue (PPC) [ 68].
C'est le médecin du sommeil qui décide de l'opportunité de ce traitement et qui
seul peut établir la demande d' entente préalable (DEP).
Cette prise en charge ne concerne que l'appareil proprement dit et non les actes
techniques dentaires nécessaires à sa réalisation (évaluation dento-orale, diagnostic
des dysfonctionnements de l'appareil manducateur, évaluation de la cinématique
mandibulaire, prise d’empreintes, pose, réglages, titration, etc.).
Ces actes techniques dentaires associés à la réalisation des OAM ne figurent pas
à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et leur prise en charge
n'est donc pas prévue par Tassurance-maladie. Ils restent donc entièrement à la
charge du patient.
Certaines mutuelles acceptent la prise en charge totale ou partielle de ces actes
non remboursable.
Les OAM concernées par la prise en charge de Tassurance-maladie sont du type
bibloc qui permet un réglage aisé de l'avancée mandibulaire.
LORM ® induit une traction mandibulaire, qui reproduit assez fidèlement l'action
du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral lors de la propulsion mandibulaire
active.
Les deux autres, AMO ® ( fig. 7- 1 ) ef OMT®, exercent une poussée de la mandi ¬
bule essentiellement dirigée vers l'avant, mais aussi, ce qui est bien moins souhai ¬
table, vers le bas.

Lajout d'élastiques intergouttières (maxillaire et mandibulaire) permet de contrô ¬
ler une ouverture orale intempestive ( fig. 7- 2 ). Ces deux OAM reprennent le prin ¬
cipe des bielles de Herbst (datant de 1905), que Mac Namara et Howe ont associé
ensuite aux gouttières amovibles [ 71 , 72 ].
Fig. 7-1 Photo : B. Mantout. Fig. 7- 2 Photo : B. Mantout.
91
Les orth èses d’avancée mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d’apnées du sommeil (SAS)
Enfin, l'orthèse ORM® ( fig. 7-3) bénéficie d’une technologie de réalisation CFAO
(conception et fabrication assistée par ordinateur), à l’image des procédés de réali¬
sation prothétiques ou implantaires les plus sophistiqués.
Fig. 7- 3 Photo : B. Mantout.
Qui prend la décision thérapeutique ?

Il appartient à un spécialiste du sommeil (cardiologue, généraliste, ORL, pneu¬
mologue, psychiatre), à l'issue du diagnostic positif, d'adresser le patient au clini ¬
cien devant réaliser l'orthèse.

Selon la HAS, l'OAM doit être réalisée sur mesure par un praticien ayant des
compétences concernant à la fois le sommeil et l'appareil manducateur.
Le « spécialiste dentaire » est un véritable partenaire de l'équipe pluridisciplinaire
(médecin du sommeil, chirurgien maxillo- facial, diététicien... ) en charge du patient.
C 'est à lui d'évaluer la faisabilité ou non, après proposition du spécialiste du som¬
meil, de réalisation d'une OAM.
Après avoir posé comme contre-indications les patients en cours de croissance,
les épileptiques morphéiques (épilepsie liée au sommeil), les grands nauséeux et
ceux présentant des troubles psychologiques importants, il s'agit dans un premier
temps de pratiquer un examen dento-oral classique à l 'aide, au minimum, d'une
indispensable radio panoramique dentaire.
Pour la tenue, durable et correcte, d'une OAM, les dents et le parodonte doivent
être parfaitement sains et les supports dentaires, ou implantaires, doivent être har ¬
monieusement répartis sur l'arcade. Les prothèses totales ou subtotales sont contre-
indiquées.
Ensuite, la fonctionnalité de l'appareil manducateur doit être testée au travers de
la cinématique mandibulaire. L'articulation temporo-mandibulaire (ATM) doit être saine
ou en capacité, éventuellement après traitement, de supporter le port d'une OAM.
Ainsi, une cinématique mandibulaire normale doit permettre de trouver des
valeurs, à l'ouverture proche de la cinquantaine de millimètres, de la dizaine de
millimètres lors des diductions droite et gauche et d'au moins 6 millimètres |61 ]
pour la propulsion.
92
Principe de l’orthèse d'avancée mandibuiaire (OAM)
Mesure de la position d’ouverture maximale

Le mouvement d 'abaissement maximal a une amplitude moyenne de 50 +/-
6, 5 mm [ 73 ] et est mesur é entre les bords libres des incisives maxillaires et man-
dibulaires.
Mais le recouvrement des bords libres, ou son absence, doit aussi être pris en
compte. Par exemple, pour une personne présentant une béance interincisive de
5 millimètres et une ouverture de 40 millimètres, celle- ci sera en fait de seulement
35 millimètres. Le recouvrement est alors mesuré en valeur négative (fig. 7-4 et 7- 5).
Ouverture orale maximale = ouverture maximale + recouvrement
,r v
•
>4
<§> *
£
A
Fig. 7- 4 Évaluation de l’ouverture
orale maximale : mesure de la
distance entre le bord libre des
incisives médiales maxillaire et
mandibuiaire.
y
w
l
» *
60 i
Fig. 7- 5 a et b. Évaluation du recouvrement : mesure du recouvrement de l’incisive médiale

maxillaire sur l’incisive médiale mandibuiaire. Le recouvrement incisif est évalué en mesurant
la distance entre la projection du bord libre de l’incisive médiale maxillaire (trac ée au feutre
sur la face vestibulaire) et le bord libre de l’incisive médiale mandibuiaire.
93
Les orthèses d’avanc ée mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d'apnées du sommeil (SAS)
Mesure des diductions maximales

Le mouvement de latéralisation maximal déplace le prolongement mandibulaire
du point interincisif maxillaire.
Chez un sujet asymptomatique, le trajet au niveau des incisives est évalué en
moyenne entre 9 et 10 millimètres (diduction droite 9 +/- 2,5 mm, diduction
gauche 10 +/- 3 mm [73 ]) (fig. 7 - 6).
Fig. 7-6 a et b. L’évaluation de la diduction maximale (droite) est r éalisée en mesurant la

distance entre le prolongement du point interincisif maxillaire (trac é verticalement sur une
face vestibulaire mandibulaire) et le point interincisif maxillaire.
Mesure de la translation sagittale maximale

La distance du mouvement de propulsion maximale varie en moyenne de 7 +/-
2 5 mm [ 73 ].
,
La mesure est évaluée en ajoutant les mesures ( fig. 7 - 7 à 7 -9) :
- du surplomb ;
- du bord libre de l'incisive médiale maxillaire ;
- de la distance entre les bords libres « vestibulaires » des incisives en position de
propulsion maximale.
Attention !
Un surplomb incisif inversé change la mesure trouvée en position de propulsion maximale.
Par exemple, un patient présentant une classe III dentaire avec un surplomb inversé des dents
antérieures de 3 millimètres et une distance, en propulsion, entre les bords libres « vestibu¬
laires » des incisives de s millimètres présentera, en réalité, une amplitude de propulsion

maximale à seulement 2 millimètres. Le surplomb est alors mesuré en valeur négative et la
dimension antéro-postérieure du bord libre maxillaire, dans ce cas, n’est pas prise en compte.
La quantité de propulsion déterminera le réglage de l'orthèse d'avancée

mandibulaire (OAM).
Translation sagittale maximale = ( surplomb + bord libre incisive maxillaire)
+ translation sagittale maximale à partir du bout à bout « vestibulaire »
94
Principe de l' orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)
3
/
* Bord libre
« vestibulaire »
Position de bout à bout

« vestibulaire »
03.
Fig. 7- 7 Mesure de la propulsion maximale. Les distances prises en
comptes sont celles :
- du surplomb ( î) ;
- du bord libre de l’incisive médiale maxillaire (2) ;
- de la distance entre les bords libres « vestibulaires » des incisives
en position de propulsion maximale (3).
CT
C
09 NiI
n 09 1
-
V r
X
Fig. 7-8 Mesure de la distance : surplomb (1) Fig. 7-9 Position de propulsion maximale
- bord libre de l’incisive maxillaire (2). La (3). La mesure est é valuée entre la face
-esure est évaluée entre la face vestibulaire vestibulaire de l’incisive médiale maxillaire
de l’incisive mandibulaire et le bord libre et le bord libre « vestibulaire » de l’incisive
* vestibulaire » de l’incisive médiale maxillaire. mandibulaire.
95
8
R éalisation
de l’orthèse d’avanc ée
mandibulaire (OAM)
Étapes cliniques
Pourquoi ne pas utiliser un articulateur ?
Comme pour la réalisation d'une gouttière d'antéposition (GAP), l'usage d'un
articulateur ou d'un ocduseur possédant impérativement une butée antérieure
peut se faire de façon indifférenciée.
En outre, il est rappelé qu'en l'absence de montage en axe charnière réel, il est
impossible de modifier la relation interarcade sur articulateur ou occluseur. Ainsi, la
position mandibulaire thérapeutique (PMT) est déterminée par les cires d'enregis ¬
trement et doit être utilisée sans correction.

Seule l'OAM monobloc impose une extrême précision de la position
mandibulaire thérapeutique (PMT) sur articulateur ou occluseur, les
arcades dentaires devant s'embo î ter parfaitement dans les gouttières.
En revanche, l'OAM bibloc réalisée dans des laboratoires spécialisés
permet une plus grande souplesse gr âce à la mobilit é des bielles qui font
la liaison entre les deux gouttières.
Si l ' OAM bibloc nécessite un temps clinique relativement équivalent de
la part de l'opérateur, par rapport au monobloc, la conception sera préf é ¬
rentiellement confiée à un laboratoire sp écialisé dans ce type d ' orthèse.

Il conviendra en général, pour une orthèse bibloc, de fournir au labora ¬
toire spécialisé :
des empreintes des deux arcades (ou leurs moulages) ;
la classe dentaire ;
la quantité de propulsion obtenue à partir de la position de bout à bout
incisif ;
- la quantité de déviation (lors de la propulsion), en précisant le côt é ;
- la quantité d'ouverture maximale ;
- et en cas de recouvrement incisif trè s important , des cires réalisées en
bout à bout permettront au laboratoire d'évaluer l' espace interdentaire
dû au phénomène de Christensen.
97
Les orthèses d’avanc ée mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d'apnées du sommeil (SAS)
Traitement des arcades

Les étapes de r éalisation sont identiques à celles d'une gouttière occlusale.
Les empreintes réalisées en alginate doivent enregistrer, de faç on précise, l'en ¬
semble des dents ainsi que d'éventuels secteurs édentés, mais aussi les prothèses
partielles amovibles si celles-ci sont conservées pendant le sommeil.
Les moulages sont réalisés avec du plâtre dur.
Enregistrement de la position mandibulaire

thérapeutique (PMT)
Dans le plan sagittal
Il n'a pas été mis en évidence de différence significative dans l'efficacité selon le
degré d'avancement mandibulaire dans les SAS légers à modérés [ 74].
Toutefois, le consensus actuellement adopté consiste à commencer un traite ¬
ment par une avancée se situant autour de 50 % de la translation sagittale maxi ¬
male [75].
Une position mandibulaire située au-delà rend difficile le maintien de
l ' arcade mandibulaire dans l'orthèse donnant ainsi une observance du
traitement plus aléatoire, en dépit de résultats semblant significativement
plus élevés dans les cas de SAS s évères [76 ].
Dans le plan frontal

Si l'opérateur doit guider oralement la propulsion de la mandibule « égarée »
d'un patient afin de la maintenir dans le plan frontal médian, il n'est en revanche
pas conseillé de corriger une déviation causée par une anomalie structurelle (l'éven ¬
tuelle déviation doit être observée et notée lors de la première consultation).
Dans le plan vertical

Afin d 'éviter une inutile fatigue et aussi parce que plus la cavité orale est ouverte
plus la mandibule recule - donc effet contraire à celui souhaité -, il conviendra de
rechercher l' abaissement mandibulaire minimal : soit une distance, de bord libre
maxillaire à bord libre mandibulaire, d' approximativement 6 millimètres ; ce qui
correspond, approximativement, à 2 millimètres pour l'épaisseur de chacune des
deux gouttières, les 2 millimètres restants sont dévolus au passage de l'air néces ¬
saire à la respiration.
Méthodologie de l’enregistrement de la position

mandibulaire thérapeutique (PMT)
Le matériau de choix employé pour l'enregistrement de la PMT reste la cire en
plaque rose (cire à modeler). La facilité d'emploi de cette cire naturellement « molle »
nprmpt an hinAmp natipnt /nratiripn dp détprminpr imp nnsitinn mandihulairp thé-
R éalisation de l’orthèse d' avancée mandibulaire (OAM)
rapeutique sans précipitation. En outre, sa conservation après refroidissement offre

une stabilité dimensionnelle correcte rendue possible par une manipulation douce
de la cire mais surtout par l'importance de l'épaisseur des cires d'enregistrement qui
donne une rigidité satisfaisante à l'ensemble.
Pr éparation de la cire
Pour les besoins de l'enregistrement de la position mandibulaire, une demi-
plaque de cire rose suffit. Cette demi-plaque est d'abord trempée entièrement dans
de l'eau chaude thermostatée aux alentours d'une cinquantaine de degrés. La
demi-plaque est ensuite repliée, dans le sens de sa longueur, entièrement sur elle-
même. L'opérateur, en coupant ce rouleau, obtient deux morceaux de cire rose
prêts à être utilisés immédiatement.
Enregistrement de la position mandibulaire (fig. 8-1)

Il est important, avant de commencer l' enregistrement, de donner au patient les
explications nécessaires sur ce que l'on attend de lui ainsi que de réaliser quelques
manipulations sans cires afin de repérer la position mandibulaire voulue. Les inci ¬
sives médiales maxillaires et mandibulaires peuvent constituer à cet effet d'excel ¬
lents repères pour le positionnement mandibulaire.

L'opérateur, situé idéalement en face, demande au patient d'ouvrir au maximum
sa cavité orale afin de positionner les cires d'enregistrement. Puis il demande au
patient de fermer tout doucement, la mandibule propulsée, en écrasant les cires.
Le praticien doit guider le patient par la voix afin d 'amener la mandibule à la
position désirée :
- moitié du maximum de la propulsion ;
- 6 millimètres d'écart entre les incisives ;
- milieux interincisifs présentant un alignement correspondant à celui de l'OIM (en
l'absence d'altération structurelle des articulations temporo-mandibulaires).
Fig. 8-1 a et b. Enregistrement de la position mandibulaire thérapeutique (PMT). On

recherchera la moitié de la propulsion maximale et une ouverture minimale (6 mm entre les
incisives médiales maxillaires et mandibulaires). On veillera à conserver une propulsion
sagittale.
99
Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d’apnées du sommeil (SAS)
L'utilisation de la cire à modeler, reconditionnée après un passage dans l'eau

chaude, permet de recommencer un même enregistrement jusqu'à obtention du
résultat désiré.
Les enregistrements de plusieurs jeux de cires sont strictement inutiles étant
donné la reproductibilité aléatoire de la position mandibulaire.
Le jeu de cires d'enregistrement est facilement conservé dans un récipient d'eau
à température ambiante.
Mise en relation des moulages sur simulateur

Le montage se fait classiquement en utilisant du plâ tre Snow White® de Kerr
( fig. 8-2) .
Fig. 8- 2 a et b. Positionnement des moulages selon les cires données par la position
mandibulaire thérapeutique (PMT).
Pr éalable
Ergonomie
Afin de faciliter l'ergonomie, les deux moulages sont montés sur split-cast ou !
base détachable (fig. 8-3).
La fabrication des gouttières maxillaire et mandibulaire est identique à celle du
corps de la gouttière occlusale de reconditionnement musculaire (GRM). Seule est j
abordée dans cette partie la réalisation des bases thermoformées, mais les bases
réalisées en résine par saupoudrage ou en résine par mise en moufle existent égale- j
ment (fig. 8-4).
100
Réalisation de l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)
V-
Fig. 8-3 Chaque moulage est monté sur base détachable. Les trous
dans les moulages favorisent un meilleur emboutissage de la
plaque de plastique lors de l’aspiration.
&
Fig. 8- 4 a, b et c. Fabrication d’une OAM en résine par mise en moufle :

- ré alisation des deux gouttières par maquette de cire ;
- apr è s mise en moufle (transformation de la cire en r é sine), remontage des deux

moulages
grâce aux bases détachables en articulateur ;
® de Dentsply).
- solidarisations laté rales des deux goutti ères avec de la r é sine Orthoresin
(
Détermination des limites périphériques des gouttières

La limite est tracée 3 à 4 millimètres sous le collet des dents en lingual et sous la
ligne de plus grand contour en vestibulaire. Au niveau des dents antérieures, la
limite vestibulaire peut être restreinte à un simple recouvrement du bord libre.
En cas d'édentement, la plaque prend la forme d 'une selle de prothèse partielle
amovible.
101
Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d’apnées du sommeil (SAS)
Fabrication de l’orthèse d'avancée mandibulaire

Thermoformage de la plaque de plastique
Les « plaques à thermoformer » en plastique transparent doivent avoir au moins
2 millimètres d'épaisseur afin d'être suffisamment rigides.
L'opération de thermoformage est réalisée en n'omettant pas d'enlever, s'il existe,
le film de plastique sur le dessus de la plaque de plastique, mais en laissant celui de
dessous qui sera embouti contre le moulage de travail.
Découpe de la plaque
La découpe de la plaque est réalisée à l'aide d'une fraise pour PEI, légèrement
au- delà des limites tracées, pour ne garder sur le moulage que ce qui est utile à la
fabrication de l'OAM.
Les deux gouttières ne sont pas retirées du moulage afin d'éviter tout problème
de repositionnement.
Mise en place des moulages de travail sur le simulateur

(fig. 8 5)
-
La tige incisive doit impérativement se trouver au contact de la table incisive ;
quelques meulages occlusaux sur les gouttières peuvent s'avérer nécessaires en cas
de forte perturbation du plan d'occlusion.
Fig. 8-5 Les moulages, avec leur gouttière, sont remis sur le
simulateur.
On veillera à la conservation du contact tige incisive / table incisive,
garant de la conservation de la position mandibulaire
thérapeutique (PMT).
102
R éalisation de l'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM)
À noter
Il est possible de fenestrer les gouttières au niveau des incisives afin de majorer l’ouver¬
ture orale (fig. 8- 6).
Ensuite, les gouttières sont enduites de liquide monomère (Orthoresin® de

Dentsply) au niveau postérieur.
ri H
Fig. 8-6 a et b. L’orthèse est fenestr ée au niveau antérieur afin de majorer l’ouverture orale.
Solidarisation des gouttières maxillaire et mandibulaire

dans la position thérapeutique
L'association des deux gouttières est réalisée par l'ajout de résine autopolyméri-
sable transparente (Orthoresin® de Dentsply) entre les deux .
La r ésine, lorsqu'elle atteint la consistance collante, est déposée latéralement sur
une zone qui va de la canine à la partie la plus postérieure des gouttières. La zone
antérieure, de canine à canine, doit être laissée libre de tout apport résineux afin
de ménager un espace permettant la respiration orale, fréquente chez un patient
porteur de SAS (fig. 8-7).
Fig. 8 - 7 a et b. Solidarisations lat érales des deux gouttières sur le simulateur. La tige incisive
doit être en contact avec la table incisive.
103
Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d'apnées du sommeil (SAS)
Afin d'éviter que la langue ne s'engouffre dans l'espace laissé libre, ce qui
oblitérerait complètement la ventilation orale, la création d'une sorte de « piège
à langue », dans l'esprit analogue à celui de la « perle de Tucat », permet de
favoriser le positionnement de la langue en arrière des incisives maxillaires.
Historiquement, la « perle de Tucat » est une petite perle traversée par un
axe palatin prenant appui au niveau des prémolaires. Par jeu, le patient fait
tourner la perle avec sa langue, suscitant alors le positionnement de la
langue à cet endroit.
Il ne s 'agit pas ici de recr éer un dispositif similaire, mais d'être dans le
même esprit. L'astuce consiste à déposer sur la gouttière maxillaire, en
arrière des incisives maxillaires, une goutte de résine (qui sera tr ès soi ¬
gneusement polie) afin de créer une proéminence propice à « attirer » la

langue dans cette zone (fig. 8- 8) [ 39 ].
Par souci d'ergonomie, le dépôt se fait avant la solidarisation des gouttières.
1 - a J
Fig. 8 -8 R éalisation d’une proéminence de
résine, en arrière des incisives médiales
maxillaires, dans l’esprit de la « perle de
Tucat ». Elle est réalisée préférentiellement
avant la solidarisation des deux gouttières.
Les diff érents apports de résine achevés, l'ensemble est alors prêt pour la poly ¬
mérisation.
Rappel
L’OAM doit être placée, avec le simulateur, dans une enceinte de polymérisation afin
d’obtenir une résine de bonne qualité.
Finitions
Voir précédemment, finitions des gouttières occlusales.
- Dépose de l ' orthèse d'avancée mandibulaire du simulateur.
- Régularisation du contour.
- Polissage (fig. 8-9).
104
PE» Xpt -
Fig. 8-9 Le polissage de l’espace antérieur
laissé libre entre les deux gouttières se fait
avec des brosses à polir adapt é es.
- Dépose du film plastique dans l'intrados (pour les gouttières thermoformées) .

- Stockage.
- Décontamination avant la mise en bouche.
Pose de l’orthèse d’avancée mandibulaire

Outre les différentes vérifications inhérentes à la correcte mise en place de l'or-
thèse qui peuvent amener à réduire la hauteur des contours ou à un remontage des
moulages sur simulateur en cas de non- insertion complète des arcades dentaires
dans les gouttières, la validation de cette étape clinique est conditionnée par trois
contrôles essentiels (fig. 8-10).
r*
c
1
; 1 : ;
U
'
f
mà '
Fig. 8- 10 a et b. Orthèse d’avancée mandibulaire correctement clipsée sur les arcades

maxillaire et mandibulaire (orthè se ré alisé e en r é sine par mise en moufle).
105
Les orthèses d’avancé e mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d’apnées du sommeil (SAS)
Contrôle du clipsage de l’OAM

Il est impératif que l'orthèse soit retenue sur les dents maxillaires et mandibu -
laires du patient.
Le blocage conditionne l'efficacité de l’orthèse et le patient doit éprouver une
réelle difficulté à se libérer de l'OAM.
L'absence de tenue d'une des deux arcades entraînerait, de fait, le déclipsage
puis la rétropulsion mandibulaire qui serait contraire à l'effet recherché.
Si nécessaire, il est possible d'améliorer la tenue d'une OAM par un très léger
ajout de résine (Unifast ® LC de GC) fluide dans l'intrados, photopolymérisée sous
pression occlusale.
Contrôle du calage postérieur de l’OAM [ 67]
Cette vérification concerne uniquement les orthèses biblocs.

L'orthèse monobloc, du fait même de sa construction, ne présente aucune mobi ¬
lité entre les gouttières.

En revanche, la liaison, uniquement constituée de bielles, entre les deux gout ¬
tières d'une OAM bibloc est non rigide. Si cette connexion permet d'opérer des
modifications de réglages, l'ouverture de la bouche ainsi que des contacts entre les
gouttières lors de l'élévation mandibulaire (déglutition, serrement), en revanche elle
peut engendrer une certaine élasticité dans le sens vertical lorsque les gouttières ne :
sont pas au contact en postérieur.
Le porteur d'une OAM doit être calé bilatéralement. En cas de déséquilibre lors j
du contact entre les gouttières, une équilibration doit être entreprise par soustrac
.
¬
tion à l'endroit du contact prématuré ou par addition de r ésine contro-latérale-

ment.
Le calage postérieur permet de protéger les articulations temporo-mandibulaires
(ATM) d'une compression articulaire.
Contrôle de la pose et dépose

de l’OAM par le patient
Bien qu'il soit parfois difficile de trouver le bon chemin d'insertion de l'OAM en 1
bouche, le patient doit toutefois réussir seul à mettre en place et à retirer sor=I
orthèse sans difficulté (fig. 8-11).
À noter rl
Si la mise en place d’une gouttière occlusale peut demander le positionnement sur un I
côté avant l’autre, l’OAM imposera pour la « deuxième arcade » un chemin vertical. En cas I
de difficulté, il ne faudra pas hésiter à r éduire la limite de l'orthèse afin de supprimer la 1
contre-dépouille.
106
R éalisation de l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)
Fig. 8-n Le patient insère son orthè se en

premier sur l’arcade mandibulaire avec ses
doigts. Il faudra ensuite l’inciter à avancer sa
mandibule afin qu’il puisse trouver te
nouveau chemin de fermeture.
Enfin, le contrôle est validé par l'observation au travers du matériau translucide

des dents maxillaires et mandibulaires dans le fond des gouttières.
Explications liées à l’orthèse

d’avancée mandibulaire
Les conseils sont identiques à ceux donnés pour une gouttière occlusale.
Mode d’emploi
Le patient doit adhérer au traitement. Une orthèse d'avancée mandibulaire n'est
efficace que si elle est portée. Il est essentiel que le patient en comprenne le fonc ¬
tionnement par quelques nécessaires explications mettant en avant les bénéfices

mais aussi les inconvénients que peuvent engendrer le port de l'orthèse.
Maintenance
L'orthèse doit être lavée en utilisant un détergent (savon de Marseille), de l'eau et
une brosse à ongles (ou une brosse spéciale pour prothèses amovibles), suivi d'un
rinçage à l'eau claire minutieux après chaque utilisation .
Conservation
Au sec, dans une boîte dévolue à cet usage.
107
Port de l’orthese d’avancee
mandibulaire (OAM)
Outre l'inconfort, de courte durée, lié au volume de l'orthèse, le patient doit être
averti de possibles effets non désirés comme une hypo ou hypersialorrhée, des sen ¬
sibilités dentaires, musculaires (myalgie, spasme), articulaires et une irritation des

tissus mous. Ces troubles sont généralement de courte dur ée.
Mais en cas de persistance de ces derniers, de douleurs diverses, d'une difficulté
à porter l 'OAM, d' une mauvaise rétention de l'orthèse ou tout autre problème, le
patient doit aussitôt en aviser le praticien l'ayant réalisée.
Une visite de contrôle doit intervenir environ un mois après la pose de l'orthèse. À
cette occasion, un bilan est réalisé visant à évaluer globalement l'efficacité de la théra
¬
peutique par la disparition de signe subjectif (somnolence diurne, ronflements, fatigue,

nycturie. ..). En cas d'échec manifeste, ou d'insuffisance des résultats, un réglage (titra
¬
tion) de l'orthèse en fonction des retours d'informations doit être proposé.

Sur ce point, l'avantage des orthèses biblocs, munies de bielles interchangeables
ou à vis de réglages, réalisées par un laboratoire spécialisé est indéniable. Grâce aux
bielles interchangeables, il est possible de modifier la position mandibulaire de
manière rapide, aisée et précise, permettant ainsi une avancée progressive de milli ¬
mètre en millimètre afin de rechercher la position la plus efficace.

L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) monobloc sur mesure, pour pouvoir
être modifiée, nécessite quant à elle :
- la découpe des liaisons latérales intergouttières ;
- l'enregistrement d'une nouvelle position mandibulaire thérapeutique (PMT) subjec ¬
tive. L'enregistrement peut être rapidement figé en bouche, gouttières en

place, avec l'emploi de résine photopolymérisable (Unifast® LC de GC) ;
- un nouveau montage du moulage mandibulaire sur le simulateur ;
- une nouvelle solidarisation des deux gouttières par apport de résine ortho ; sans
oublier la cuisson de cette dernière dans l'enceinte de polymérisation, avec l'arti-
culateur, afin d'optimiser la polymérisation.
Soit un temps de travail nettement plus long.
Une fois les signes subjectifs améliorés, le patient est réadressé, dans un délai de
3 mois, chez le médecin du sommeil pour une polygraphie ventilatoire ou une poly-
somnographie afin de vérifier l'efficacité de l'orthèse.
109
Les orthèses d'avanc ée mandibulaire (OAM) dans le cadre du syndrome d'apnées du sommeil (SAS)
L' évaluation de l' efficacité prendra en compte les symptômes, les para ¬
mètres polygraphiques et la qualité de vie [ 58 ].
Enfin, des séances de contrôle chez le praticien ayant réalisé l'orthèse doivent
être instituées tous les 6 mois dans le but de dépister toute possible modification
pathologique.
L'évaluation de la tolérance devra être à la fois subjective et objective
(impact de l ' orthè se sur les articulations et les arcades dentaires) [ 58] .
Synthèse
En 2009, la Haute Autorité de santé [ 58 ] recommandait l'OAM :
- en première intention, pour les SAS légers à modérés1) (5/h index d'apnées/
hypopnées IAH 30/h associé à une somnolence diurne légère à modérée), en
alternative à la pression positive continue ;
- en deuxième intention, pour les SAS sévères (index d'apnées/hypopnées IAH
> 30/h ou 5/h < IAH < 30/h associé à une somnolence diurne sévère), après
refus ou intolérance d'un traitement par pression positive continue ( PPC)
(encombrement, bruit, claustrophobie, voyages, raisons sociales).
Tab. 9-1
Indications PPC OAM
Ronfleur sans SAOS Première intention

(non-porteur d’obstacle : voile du palais,
hypertrophie amygdalienne , polype,
cloison nasale. ..)
SAOS léger à modéré : Première intention

- IAH < 30 (alternative à la PPC)
- somnolence diurne légère à modérée
SAOS sévère : Première intention En cas d'échec de la
- IAH < 30 PPC
- somnolence diurne sévère
SAOS sévère : Première intention En cas d’échec de la

- IAH > 30 PPC
Outre son rôle de détection et de prévention, l'odontologiste doit être un acteur

dans l'équipe multidisciplinaire en charge d'un patient apnéique et/ou ronfleur. La
ventilation par pression positive continue (VPPC), traitement de référence dans le
cadre d'un syndrome d'apnées du sommeil (SAS), n'est pas toujours tolérée er
raison des contraintes qu'elle engendre. L'orthèse d'avancée mandibulaire (OANA>
peut alors devenir un complément apprécié ou constituer une alternative thérapeu ¬
tique très intéressante.
-
1 . Sans comorbidité cardiovasculaire grave associée (hypertension art érielle r é fractaire, fibrillation auriculaire rec->
vante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, antécédent d ' accident vase. ~=?
cérébral)
no
Le prot ège- dents
10
1 Introduction
Du bon père de famille à l'odontologiste, personne ne peut/doit ignorer les

méfaits éventuels engendrés à l'occasion d'un coup porté à la face. Le choc pouvant
être direct sur les dents ou indirect après un impact porté à la mandibule (répercus
¬
sion sur le maxillaire et son arcade dentaire, les ATM, voire le rachis cervical). Si des
plaies au niveau des tissus mous laissent seulement, en règle générale, de discrètes
cicatrices, en revanche il ne peut y avoir restitution ad integrum d'une dent ou
d'une partie de dent (fracture, nécrose, extrusion...) (fig. 10-1).
Ainsi, un coup porté à la face peut créer un véritable traumatisme émotionnel,
esthétique ou fonctionnel et ses répercussions pécuniaires peuvent impacter une vie
entière.
Le protège-dents, la protection intra-buccale (PIB) ou plus correctement appelée
protection dento-maxillaire (PDM) [ 77], en jouant le rôle d'une armure souple,
amoindrit la force d'impact en la répartissant.
Il demeure un des moyens efficace de se prémunir d 'une certaine irréversibilit é.
Fig. î o-i Incisives médiale et latérale

cassées lors d’une chute pendant une
activit é sportive.
113
Le protège - dents
À noter
À l’instar du couple « gouttière occlusale - orthèse occlusale », « protège- dents » sera
employé préférentiellement car c'est un terme précis, consacré, connu de tous et bien
ancré, que chacun comprend (ensemble de la profession francophone et y compris les
patients sportifs).
Principe du prot ège- dents
Pour être efficace lors de l'impact, le protège-dents doit :

- protéger les tissus mous en les isolants des dents ;
- protéger les dents les plus exposées au choc direct ;
- empêcher les contacts entre les arcades dentaires ;
- assurer le calage mandibulaire afin de protéger la tête des condyles dans la fosse
mandibulaire (le sportif, lors d’un impact facial, doit serrer les dents pour éviter
que la mandibule ne soit transformée en un projectile aux conséquences délé ¬
tères sur les dents mais aussi les ATM) .

Enfin, le protège-dents permet de renforcer la prise de conscience personnelle du
danger potentiel environnant en le matérialisant.
Pour être porté, un protège-dents doit :
- autoriser la phonation (sport collectif) ;
- respecter la respiration d'effort (respiration orale) et rendre possible l'ouverture
orale afin d'augmenter la ventilation ;
- être oublié et porté en bouche sans contrainte (absence de nausée, encombre ¬
ment « minimal », insipidité).

En dehors de l'évidente dangerosité de certains sports pour l'organe dentaire et
son environnement, l’odontologiste, au cours de l'entretien clinique, devra :
• évaluer le comportement à risque de son patient en l'interrogeant :
- sur l'intensité de sa pratique sportive ;
- sur l' historique d'éventuels épisodes traumatiques, violents ou non mais r épét és,
au niveau de sa face ou de celle de ses partenaires ;
• sensibiliser le sportif à une éventuelle perte de chance afin de lui proposer une
protection dento-maxillaire (PDM) adaptée à sa pratique.
Comme pour les orthèses d'avancée mandibulaire (OAM), il existe deux types de
protège-dents : universel et sur mesure.
115
Le protège- dents
Le protège- dents universel

Un premier, standard, historiquement décrit semble aujourd'hui complètement
abandonné.
Il existait en différentes tailles et s'utilisait d'emblée sans manipulation.
Il est à rejeter en raison de l’obligation de serrer constamment les dents afin de
le maintenir en bouche. Les conséquences en sont une élocution et une ventilation
difficiles mais aussi l'absence de rétention. Outre le risque de perdre une protection
devenant de fait inefficace, il existe un éventuel danger en raison de risques rappor ¬
tés d'obstruction des voies aériennes supérieures [ 78, 79).

Un second, adaptable, propose une accommodation aux arcades dentaires du
sportif par la technique « boil and bite » (fig. 11-1). Cette méthode consiste en un
ramollissement thermique en trempant le protège-dents dans de l'eau préalable ¬
ment portée à ébullition. Après un bref passage sous une eau à température
ambiante, le sportif est invité à installer sa protection en bouche et à la modeler en
serrant les dents dessus mais aussi à l'aide de sa langue, de ses lèvres et de ses
doigts.
Fig. n-i Protège-dents standard devant être

adapté sur une arcade dentaire par la
technique « boil and bite ».
L'avantage du système « faire bouillir et mordre » est incontestable sur le plan du

coût et son emploi pourrait être préconisé pour des sportifs, en dentition mixte, en
pleine croissance ou/et en cours de traitement d'orthodontie en raison des mui
tiples possibilités de remodelage du protège-dents.
Cependant, ce type « thermo-moulable » peut être critiqué en raison de l'absenc -E
de tout contrôle d'un odontologiste. Le praticien, par ses compétences de détectic -
des facteurs de risque (béance labiale, vestibulo-version ou protrusion des incisives
maxillaires), de diagnostic (bilan dentaire), thérapeutiques ou par ses conseils et sa
dextérité intra-orale, a un véritable rôle de santé publique à faire reconnaître.
Un protège-dents mal adapté peut être apparenté à une inefficace protect c -
standard [ 79, 80 ].
116
IUUUV.w IU .
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-
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—
« %
/
- puis à modeler la matière plastique avec les doigts en réimmergeant l'ensemble,

si nécessaire, jusqu'à l'obtention d'un résultat satisfaisant (fig. 11-3).
- et à définir, éventuellement, les limites par découpe selon les tracés vestibulaires
et linguaux après refroidissement dans de l 'eau froide.

La seconde étape consiste à faire porter le protège-dents, après avoir fait affleu ¬
rer la face occlusale dans de l' eau chaude (fig. 11-4). Ensuite, par un simple accom ¬
pagnement tactile, l'opérateur doit alors aider la mandibule du sportif à trouver une
position confortable et mémorisable située sur le chemin de la relation centrée (RC).
Il s'agira de ne pas indenter trop fortement la matière, devenue malléable, afin de
garder une épaisseur suffisante entre les arcades dentaires [ 82 ].
Fig. ii-2 Essayage du protè ge - dents Fig. 11-3 Le protège- dents standard est modelé
standard sur le moulage. Notez le manque sur le moulage après immersion de l’ensemble
évident de correspondance entre les deux. dans de l’eau chaude. Cette opération est
répétée jusqu’à obtention du résultat espéré.
rm
Fig. 11- 4 Avant de faire indenter la

protection par le patient, seule la face
occlusale est trempée dans de l’eau chaude.
117
Le prot ège-dents
Par cette méthode simple, rapide, qui peut éviter bien des brûlures intra-orales à
de jeunes sportifs peu aguerris aux sciences thermiques, l'odontologiste peut inter ¬
venir en proposant une protection dento-maxillaire temporaire réalisée correcte ¬
ment et de coût modique (fig. 11-5).
Fig. 11- 5 Vue clinique d’un protège- dents

standard adapté au pr éalable sur un
moulage.
Le protège- dents sur mesure

Diff érent de la protection décrite préc édemment et qui ne peut constituer qu'un
pis-aller temporaire, le protège-dents sur mesure est le seul qui corresponde vérita ¬
blement aux critères de port sans contrainte.
À noter
Le protège-dents sur mesure, en raison de son coût de fabrication, ne peut être une solu¬
tion idéale pour des enfants en dentition mixte et en pleine croissance ou en cours de
traitement d’orthodontie.
118
12
R éalisation
du prot ège- dents
sur mesure
Étapes cliniques
Pourquoi utiliser un articulateur ?
L'utilisation d' un articulateur est moins justifiée que pour la réalisation d'une
gouttière occlusale de reconditionnement musculaire (GRM). En effet, un des cri ¬
tères d'utilisation de l'articulateur (simuler les mouvements excentrés à l'étape de

l'équilibration occlusale) ne trouve pas ici sa raison d'être.
En revanche, valider une relation intermaxillaire reproductible ou modifier une
dimension verticale thérapeutique (DVD demeure incontournable d'une utilisation
impérative de l'articulateur.
Choix de l’arcade dentaire

devant supporter le protège- dents
De toute évidence, la protection doit être réalisée au maxillaire afin de protéger
les dents les plus antérieures.
Ceci même dans les cas de classe III dentaire puisque l'ouverture orale
engendrée par l'épaisseur du protège-dents permettra de compenser vrai¬
semblablement la dysharmonie squelettique (hormis forte dysmorphose).
Empreintes des arcades dentaires

Les empreintes sont réalisées en alginate. Une grande importance doit être accor ¬
dée à l' enregistrement du vestibule et des freins en phase dynamique.
Rappel
Pour une ergonomie idéale, le moulage sur lequel est réalisé le protège-dents doit possé ¬
der une double base engrenée ou un système permettant une dépose / repose rapide du
moulage de l’articulateur.
119
Le protège- dents
Enregistrement des rapports occlusaux

Par simple accompagnement tactile, l'opérateur enregistre la position mandibu-
laire sur le chemin de la relation centrée (RC).
Rappel
Il existe uniquement deux positions de référence : la relation centrée (RC) et l’occlusion
d’intercuspidie maximale (OIM). En l’absence de référence dentaire, ta ré férence articu ¬
laire (RC) doit être choisie.
Détermination de la dimension
verticale thérapeutique (DVT)
À l'évidence, plus une protection est épaisse, plus elle doit infléchir sur la capa ¬
cité d'amortissement du matériau. Sans trop empiéter sur la notion de confort, il

semblerait qu'une épaisseur de 4 millimètres en occlusal soit un compromis tout à
fait acceptable [83].
Ainsi, en l'absence d'utilisation d’un articulateur en axe réel, il convient d'enre¬
gistrer la position mandibulaire à la dimension verticale thérapeutique désirée.
Rappel
Seul un montage en axe réel permet de faire varier la dimension verticale sur un articula ¬
teur, l’axe de rotation du simulateur étant alors la copie du celui du patient.
Une feuille de cire Moyco ® mesurant un peu moins de 1,5 millimètre d'épaisseur,
et étant donné le léger écrasement des cires lors de l'indentement, quatre épais ¬
seurs de cire juxtaposées permettront de donner, au plus près, la dimension verti ¬
cale thérapeutique.
De cette façon, en ne modifiant pas la hauteur donnée par les cires Moyco ® de
quadruple épaisseur, le montage des moulages peut être effectué à une DVT cor ¬
recte, sans avoir à faire varier la dimension verticale sur l'articulateur (fig. 12-1).
L-J rFig .i2-i Quatre épaisseurs de cire (repliée

I sur elle - même) indent ées permettront de
donner, au plus pr è s, une dimension
I
verticale thérapeutique de 4 mm
interocclusale.
120
R éalisation du protège- dents sur mesure
À noter
L’utilisation d’un jeu de trois cires d’enregistrement et d’un articulateur (associé avec une
simple table de montage) reste conseillée afin de contrôler la reproductibilité de l’enre¬
gistrement interocclusal.
Pr éalable
Détermination des limites périphériques du protège- dents
Avant de débuter la fabrication, les limites de la protection doivent être définies
au crayon.
En lingual, afin d'augmenter la rigidité, le contour peut être positionné jusqu'à
10 millimètres sous le collet des dents. La limite vestibulaire, quant à elle, est dessi ¬
née 2 millimètres en deçà du fond du vestibule, sans interf érer sur les freins [ 79, 84 ]
( fig. 12- 2).
Fig. 12- 2 La limite vestibulaire est tracée

2 millimè tres en deçà du fond du vestibule,
en évitant les freins.
La protection doit recouvrir toutes les dents, jusqu'à la face distale des dernières.
En cas d'édentement, la protection doit combler l'espace ; elle prend la forme
d'une selle de prothèse partielle amovible.
Préparation des moulages

Les moulages sont réalisés en plâtre dur.
Afin de faciliter la mise en place clinique du protège-dents, il peut être utile de
combler d'éventuelles contre-dépouilles importantes (comme une dent particuliè ¬
rement versée).
121
Le prot ège-dents
Parallèlement, seule l' arcade antagoniste est enduite de vernis isolant

pour éviter que la cire ne colle aux dents en plâtre, dans le cadre d'une
technique de réalisation par maquette de cire.
Fabrication du prot ège- dents sur mesure

À partir de cette étape, deux méthodes de réalisation de protection peuvent être
proposées : par thermoformage ou par mise en moufle.
Le protège- dents sur mesure thermoformé

Sa réalisation nécessite une « plaque à thermoformer » en caoutchouc souple
d'au moins 4 millimètres d'épaisseur.
Thermoformage de la plaque en caoutchouc
Il est réalisé classiquement, comme pour une gouttière occlusale thermoformée.
Le moulage de travail doit pouvoir être retir é facilement du simulateur.
Découpe de la plaque en caoutchouc

Après refroidissement complet de la plaque et avant de repositionner le moulage
de travail sur l'articulateur, l'opérateur peut découper soigneusement la protection
aux limites précédemment déterminées à l'aide d'une simple paire de ciseaux pré ¬
vue à cet effet (ciseaux pour feuilles de thermoformage) .

Afin d'améliorer les limites, la finition peut se faire à l'aide de polissoirs prévus à
cet effet montés sur pièce à main (fig. 12-3 à 12 - 5).
À noter
La dépose et la repose du futur protège- dents se font aisément, sans crainte d’éventuels
bris de plâtre en raison du caractère malléable du caoutchouc.
IX
s
r. ^
mi\ \
Fig. 12-3 La feuille de caoutchouc est retir ée Fig. 12- 4 La découpe, aux limites, du
du moulage sans difficulté aprè s prot ège-dents se fait simplement avec une
refroidissement complet. paire de ciseaux.
122
R éalisation du prot ège-dents sur mesure
%
V TP
Fig. 12 - 5 La finition des limites peut se faire
avec des polissoirs acryliques bleu foncé et
bleu clair de forme obus.
Équilibration du prot ège- dents

L'équilibration se pratique à l 'aide d'un brûleur (Spotflam ® ) passé rapidement
sur la superficie du caoutchouc. Une fois la surface ramollie, il est alors aisé d'obte ¬
nir des contacts sur l'ensemble de la surface en refermant l'articulateur jusqu'au

contact table incisive/tige incisive (fig. 12- 6 et 12 - 7).
£
W :
F >
À
Fig. 12-6 La surface ocdusale du protège - Fig. 12-7 L’articulateur est refermé jusqu’au
dents est ramollie par le passage rapide contact tige incisive / table incisive. De cette
d’une flamme. manière, l’espace interocdusal nécessaire et
dé fini précédemment est préservé.
123
Le protège- dents
En l 'absence de montage en articulateur, il est toujours possible de réa ¬
liser un protège-dents thermoformé avec un unique moulage maxillaire.

Son équilibration se fera alors apr ès passage du brûleur sur la surface
occlusale, cliniquement : l 'opérateur guidant, doucement et sans forcer
exagér ément l' indentement , la mandibule sur le chemin de la relation
centr ée (RC) dans une position confortable et mémorisable.
Toutefois, l'absence d'utilisation d'un simulateur (articulateur ou occlu-
seur avec but ée) peut nuire au respect de l'épaisseur occlusale nécessaire
à la protection.
Le protège-dents sur mesure thermoformé reste critiquable, notamment en rai ¬
son de :
- l'obligation faite au sportif d'abaisser la mandibule lors de la respiration orale d'effort ;
- son adaptation et sa rétention décroissantes dans le temps ;
- sa forme imposée qui ne peut proposer aucune extension protectrice vers les
dents mandibulaires.
En revanche, l'inconvénient lié à l'épaisseur inconstante du protège-dents ther ¬
moformé « monocouche », et notamment sa finesse au niveau du bord libre des

incisives, pourra être pallié par un double thermoformage. Il semblerait en outre
que la tenue en bouche d'un bicouche soit meilleure que celle d'un monocouche
dans le temps (fig. 12 -8).
Fig. 12-8 R éalisation d’un prot ège-dents thermoformé bicouche.

Une deuxième feuille de caoutchouc (4 mm) (Erkoflex / Erkodent ®) sera appliquée sur une
première (2 mm), dé j à thermoformée, sur le moulage. Afin de favoriser la liaison entre les
deux, du dégraissant (Entfetter / Erkodent ®) doit être passé avec une petite éponge sur toute
la surface de la première feuille, y compris sur les bords.
La première feuille de caoutchouc englobe uniquement les dents. La deuxième sera
découpée selon les limites classiques.
Le protège-dents thermoformé constitue toutefois un compromis protection/

coût très acceptable. Pouvant être réalisé entièrement et rapidement au cabinet
dentaire, cette protection trouve ses indications chez les enfants en cours de crois ¬
sance, à la dentition changeante, porteurs d'appareillage orthodontique ou chez le

sportif occasionnel désireux d'avoir une protection sur mesure pour un prix se rap ¬
prochant d'une protection pr éfabriquée ( fig. 12 -9).
124
R éalisation du prot ège-dents sur mesure
i.
Fig. 12- 9 Protège-dents réalisé par méthode

thermoformée. Notez les contacts ocdusaux
sur l’ensemble de la surface ocdusale.
Le protège-dents sur mesure par mise en moufle

R éalisation de la maquette en cire
Le protège-dents est entièrement réalisé en dre rose selon les limites définies
précédemment sur le moulage de travail.
Outre l'épaisseur « ocdusale » de 4 millimètres déterminée à la DVT, il est recom ¬
mandé [ 83 ], pour un meilleur amortissement des chocs, de réaliser une épaisseur de

4 millimètres également en vestibulaire (fig. 12 -10). La partie linguale, non soumise
aux chocs et servant simplement à majorer la tenue en bouche, peut présenter une
épaisseur simple de 1 millimètre.
Ajoutons que Sametzky [ 81 ] propose de noyer dans la cire une armature en stel ¬
lite coulée (fig. 12 -11) ou en fibre de verre afin de renforcer l'ensemble. Avant de
confectionner la maquette en cire, le renfort stellite est réalisé directement sur le
moulage de travail en utilisant une préforme en cire de 5,5 millimètres de large et
de 1 millimètre d'épaisseur.
e j
r 1i
Fig. 12 - 10 Afin d’amortir correctement Fig. 12-11 Afin de répartir l’impact d’un
d’éventuels chocs, une épaisseur de éventuel choc, Sametzky propose de noyer
4 millimètres est recommandé e également un renfort stellite dans l’épaisseur du
en vestibulaire. protège-dents.
125
Le protège-dents
À ce stade, selon le type d'activité pratiquée et les accidents dentaires poten ¬
tiels inhérents rapportés par les pratiquants, il peut être intéressant de r éaliser
des extensions vestibulaires, plus ou moins importantes, en direction des dents
antagonistes afin de les prot éger d'un choc direct. La protection unimaxillaire
devenue, de fait, bimaxillaire, peut s'avérer ainsi très utile. Par exemple, un coup
porté involontairement de bas vers le haut, avec une crosse de hockey ou une
raquette de squash, peut avoir une incidence dommageable sur des dents man-
dibulaires en dépit d'une protection correctement portée au maxillaire mais sans
extension.
Enfin, on ne pratiquera pas d'extension vestibulaire au niveau des quatre incisives
afin de ne pas « trop » perturber la respiration orale d'effort mâchoire serr ées [81J.
La cire constituant la partie occlusale du protège-dents est au contact des dents
antagonistes, en dehors des incisives, et forme des indentements afin de favoriser le
calage mandibulaire (fig. 12 -12).
<£§4
Fig. 12-12 a et b. Maquette en cire soigneusement polie ; seuls les secteurs latéraux sont
indenté es.
Ensuite, la maquette en cire est soigneusement polie à l'aide d'une source de

chaleur et d'une spatule à cire, les limites vestibulaires sont arrondies et les limites
linguales affinées.
Rappel
La maquette en cire doit être collée au moulage.
À ce stade, un essayage clinique de la maquette en cire peut être effectué

.
(fig 12-13) .
Transformation de la maquette : de la cire à la r ésine
Après mise en moufle classique, ébouillantage et isolation, le procédé de réalisa ¬
tion diff ère ensuite selon le choix d'une technique d'injection ou de bourrage de
résine dans un moufle.
126
R éalisation du protège-dents sur mesure
Fig. 12- 13 Essayage clinique de la maquette

en cire. Notez l’absence de contact antérieur.
• Par injection de résine (exemple : système SR IVOCAP de la société Ivoclar-Viva-

dent) [85 ].
Il s'agit d'un procédé de polymérisation dirigée, à chaud et sous pression
constante. Cette technique permet de compenser le retrait à la polymérisation par
l'injection continue de matériau. La résine, à base de méthacrylate de méthyle, est
proposée en cartouches prédosées de polymère et de monomère (fig. 12 -14).
- Injection de la résine, après malaxage mécanique, pendant 5 minutes et sous 6
bars de pression dans un moufle adapté et préparé en conséquence.
- Immersion du moufle pendant 35 minutes dans de l'eau bouillante afin d'opti ¬
miser la polymérisation, puis pendant 20 minutes dans de l'eau froide tout en

maintenant la pression d'injection.
- Le démouflage demeure conventionnel.
• Par bourrage de résine (exemple : résine Vertex ® Soft) (fig. 12-15 et 12-16).
Voir le procédé dans la réalisation de gouttières par mise en moufle.
*51
Fig. 12- 14 Système SR IVOCAP de la société

Ivoclar- Vivadent. La ré sine est injectée
pendant 5 minutes, sous 6 bars de pression.
127
Le prot ège- dents
A
A
' J
Fig. 12-15 a et b. Mise en moufle de la maquette en cire.
J
L 4,
Fig. 12-16 Transformation de la maquette en
cire en ré sine.
Finitions
R égularisation
L'utilisation de polissoirs acryliques bleu foncé et bleu clair de forme obus est
conseillée. Leur usage ne doit pas excéder une vitesse de 10 000 à 15 000 tours par
minute et doit toujours être dans le sens de la rotation ( fig. 12-17).
1
Fig. 12-17 R égularisation à l’aide d’un
polissoir bleu fonc é de forme obus.
128
R éalisation du protège-dents sur mesure
Polissage
En raison de la souplesse du matériau, le polissage est difficile et il ne semble pas
exister de solution idéale, d'où l'importance de la qualité de la maquette en cire
dans sa finition.
Toutefois, une solution consiste à appliquer un produit de nettoyage à base
d'huile d'orange (solvant orange) sur la partie à polir et, immédiatement après, à
faire un bref passage à la flamme (fig. 12-18 à 12-21) .
1
-
m %
*
Fig. 12-18 Mise en évidence de la partie Fig. 12-19 Application du solvant à base
occlusale à polir ; l'aspect est mat. d’huile d’orange.
*
?
Fig. 12- 20 Aprè s le passage du solvant, Fig. 12- 21 Notez l’aspect poli et brillant de la
l’aspect devient moins mat. Le court passage partie occlusale.
à la flamme doit ê tre r éalisé sans tarder.
Stockage et décontamination
Voir précédemment, finitions des gouttières occlusales.
129
Le prot ège- dents
Pose du protège- dents

Contrôle
La mise en place de la protection est aisée car les propriétés élastiques du pro ¬
tège-dents diffèrent favorablement de la rigidité d'une gouttière ocdusale. Toute¬

fois, on veillera à ce que l'insertion et la désinsertion soient effectuées sans difficulté
par le sportif.
Les contrôles suivant concerneront classiquement la bonne tenue de l'orthèse en
bouche, le libre jeu des insertions ligamentaires ainsi que l'équilibre mandibulaire
lors du contact des dents antagonistes sur le protège-dents ( fig. 12-22).
à , AÜ
Fig. 12 - 22 Protège- dents r éalisé par

technique de mise en moufle.
Explications liées au protège- dents

Voir précédemment, finitions des gouttières ocdusales.
130
13
Port du prot ège- dents
Les indications concernent essentiellement les activités sportives de contacts

{ sports de combat, sports d'équipe) mais aussi d'autres sports à « contact poten ¬
tiel » (sports de glisse, sports équestres, sports individuels de balle.. .).

On veillera à expliquer au sportif l'importance du port permanent du protège-
dents tout en lui rappelant les limites qui ne doivent pas conduire à une surexposi
¬
tion au danger.
Une visite de contrôle doit être prévue afin de pallier rapidement à toute gêne
pénalisant son port.
Conclusion
L'odontologiste, au même titre que le médecin, possède un rôle incontournable
chez le sportif. Loin de se cantonner uniquement dans la réalisation du protège-
dents, sa mission comprendra également la détection clinique et radiologique des
pathologies dento-orales (réelles ou potentielles) s'ingérant ou non dans la perfor
¬
mance sportive, ainsi que la mise en place de tous moyens de prévention.
131
Conclusion générale
Les orthèses orales soulignent le large champ d'action de l'odontologiste per ¬
mettant, entre autres, d'œ uvrer au sein d'équipes médicales.

Voulant proposer un ouvrage essentiellement clinique et « prêt à l'emploi », dans
un objectif de simplification thérapeutique, la présentation exhaustive de toutes les
gouttières, historiques et actuelles, apparaissait superflue.
Il peut exister un grand nombre d'orthèses orales jouant correctement un rôle de
perturbateur des parafonctions ou modifiant facilement une position mandibulaire,
mais il faudra que ces orthèses soient correctement port ées et réalisées pour être
efficaces. De même, un protège-dents actif ne sera pas conçu selon une épaisseur
ou une limite périphérique normalisée, mais pensé, après analyse, selon le sport
pratiqué et ses risques inhérents.
Enfin, la diversité de formes et d'actions des orthèses orales montre qu'il existe
une vraie voie de recherches cliniques dans ce domaine, à l'instar des innombrables
orthèses ayant une action orthopédique, orthodontique ou sur la langue réalisées
fréquemment par les orthodontistes.
À vous maintenant de vous intéresser aux orthèses orales, mais toujours dans
une voie délimitée par un savoir-faire, une individualisation et des contrôles cli¬
niques.
133
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Achevé d 'imprimer en août 2011

par Snel Grafics
Dépôt légal septembre 2011
Imprimé en Belgique
G! COLLECTION ACCR ÉDITÉ E POUR LA FORMATION CONTINUE
Orthèses orales
Protège-dents
Les orthèses orales constituent un groupe de moyens thérapeutiques que tout odonto ¬
logiste se doit de maîtriser pour prendre en charge et soulager, voire prévenir, différentes
pathologies qui peuvent affecter les patients venus le consulter.
Si les « gouttières occlusales », pour employer le terme le plus couramment utilisé
(but ée occlusale antérieure, gouttière de reconditionnement musculaire, gouttière
d'antéposition), sont décrites depuis longtemps comme éléments de prise en charge
d’un dysfonctionnement de l'appareil manducateur, encore faut-il savoir les mettre en
œ uvre à bon escient. Quelle est leur utilité ? Quand les prescrire ? Comment les réaliser ?
Autant de questions concrètes posées régulièrement qui trouvent ici des réponses.
Ce livre traite également d'autres orthèses orales dont la mise en œ uvre est également
de la responsabilité de l'odontologiste :
- les orthèses d'avancée mandibulaire, destinées à soulager le syndrome d'apnée du
sommeil, maladie souvent invalidante qui affecte 5 à 15 % de la population en fonction
des tranches d’âge ;
- les « protège-dents », ou protections dento -maxillaires, indispensables pour assurer
une sécurité optimale lors de la pratique de nombreux sports.
Ces deux derniers types d’orthèses n’ont été que très rarement abordés de manière
aussi complète dans la littérature spécialisée de langue française.
Le lecteur trouvera, de plus, dans ce « Guide clinique » des rappels sur le choix et
l'enregistrement de la position de référence, sur la nécessité ou non du montage en
articulateur, des astuces cliniques, la présentation détaillée et illustrée des étapes de
fabrication des diff érentes orthèses. Enrichi de plus de deux cents photos, il vise à faire
le point de l'état des connaissances sur le sujet.
I
ISSN 1242- 899 X
ISBN 978- 2- 84361- 174- 2
- 782843 611742

Orthèses Orales

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COLLECTION ACCR ÉDITÉE POUR LA FORMATION CONTINUE

L’Analyse ocdusale. Avant, pendant, après P - H. Dupas, 2004

L'Après-gouttière en prothèse fixée P.-H, Dupas, 2003

DANS LA COLLECTION « GUIDE PROFESSIONNEL »

Anticiper et réussir sa retraite E Binhasef a/. , 2006

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© Wolters Kluwer France, 2011

LISTE DES ABR ÉVIATIONS XIII

Partiel La gouttière occlusale 1

Partie II Les orthè ses d’avancée mandibulaire (OAM) dans le cadre

Principe de Porthèse d’avancée mandibulaire (OAM) 89

8. R éalisation de Porthè se d’avanc é e mandibulaire (OAM) 97

Contrôle de la pose et dépose de l'OAM par le patient 106

9. Port de l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) 109

Partie III Le protège- dents 111

11. Principe du protège-dents 115

12. R éalisation du protège- dents sur mesure 119

13. Port du protège- dents — 131

CONCLUSION GÉNÉRALE 133

giques connus, de la dimension psycho -socio-émotionnelle de l'oralité. Ses propo ¬

sitions tiennent compte des problématiques techniques rencontrées, de la confron ¬

niques pour atteindre les objectifs biologiques. Cette compréhension globale et

guale, les orthèses permettant de lutter contre les ronflements ou le syndrome

APAP : Automatic Positive Air Pressure

La gouttière occlusale est essentiellement préconisée dans le traitement des dys ¬

fonctionnements de l'appareil manducateur (DAM) . Or il s'agit d'un domaine bien

Qui présente un DAM ?

Quel est ou quels sont les motifs

Comment prendre en charge les patients

tique général influençant le terrain musculo-articulaire ; par exemple : présence

laire, les articulations temporo-mandibulaires, l'occlusion) ; par exemple :

Comment faire ? [5]

thèses dentaires non port ées.

• Modifier les comportements

mouvoir des comportements bénéfiques comme la ventilation nasale, la mastica ¬

tion unilatérale alternée, la déglutition physiologique non crispée. . .) [ 5 ].

• Encourager le mouvement par la gymnastique de l'appareil manducateur : la

tidiens de diductions mandibulaires caractérisés par trois mots clés : doucement,

flammation intra-articulaire et à favoriser un relâchement des tensions musculaires.

ment les praticiens, peut être proposée.

par exemple une modification de dimension verticale II 3 ] ou la création d'une anté-

tement, renforcerait l'effet « prise en charge » et agirait surtout comme placebo.

ment afin de réduire, à court terme, les douleurs musculaires.

tion des crispations que la gouttière molle (16, 23 ].

L me^ t d 'urgence d'une capsulite aiguë d'une ATM.

La gouttière ocdusale doit -elle être lisse ou indentée ?

tr ée chez un patient récalcitrant à la manipulation .

Principe de la butée occlusale antérieure

R éalisation de la butée occlusale antérieure

nique de quelques points de contact antérieurs est très facile à réaliser.

La BOA est un plan rétro-incisif confectionné essentiellement sur les incisives

Fabrication de la butée occlusale ant érieure

tuer de petits mouvements d'élévation-abaissement jusqu'à ce que le mouvement

- %. 2 3 Les incisives maxillaires peuvent

Fig. 2- 5 Photopolymérisation, en bouche, du

Dé termination des limites périphériques de la gouttière

sée en la parallélisant grossièrement au plan d'occlusion (fig. 2-7). Les incisives

tion centrée) ou un éventuel rétroglissement (délétère dans le cadre d'une BOA

Pose de la but ée ocdusale ant érieure

Fig. 2-8 Polissage (polissoir acrylique bleu

Clipsage de la gouttière occlusale

Fig. 2-9 Fil dentaire d’une quarantaine de

Apprentissage de la pose et dépose de la gouttière