Médecineoraleet Chirurgieorale Parodontologie

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MALOINE
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Médecine orale et Chirurgie orale
Parodontologie
Collection Internat en Odontologie
Médecine orale et Chirurgie orale
Parodontologie
Sous la Direction de
Nicolas DAVIDO et Kazutoyo YASUKAWA
Avec la collaboration de
Céline BORIES
Dov DERMAN
Diane LABROUSSE
Julie LECLERCQ
William OHANA
Daphné POUCH TORTIGER
4e tirage
MALOINE
www.maloine.fr
2014
Chez le même éditeur
Anatomie dentaire -Application à la pratique de la chirurgie dentaire-, par Woelfel J.B., Scheid
R.C.
Microbiologie en odonto-stomatologie, par Chardin H., Barsotti O., Bonnaure-Mallet M.
Urgences au cabinet dentaire, par Grubwieser G.J., Baubin M .A., Strobl H.J., Zangerle R.8.
Dorosz, Guide pratique des médicaments 2014, 33è édition, par Vital Durand D., Le Jeunne C.
et co ll.
L'essentiel en anatomie, par Kamina P.
Guide pratique des analyses médicales, par Dieusaert P.
Examens de laboratoire, par Fiacre A., Plouvier E., Vincenot A.
Le Code de la p ropriété intellectuelle n'autorisant, aux te rmes de l'article L. 122-5 2• et 3• alinéas, d'une
p a rt, que les copies ou rep roductions st rictement réservées à l'usage p rivé du copiste et non destinées à
une utilisation collective, et, d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans le but d'exemple
ou d'illustration, toute rep résentation ou rep roduction intégrale ou pa rtielle, faite sans le consentement
de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L. 122-4 du Code de la p ropriété
intellectuelle).
Cette rep résentation ou reproduction, par quelque p rocédé que ce soit, constituerait donc une cont refa
çon sanctionnée par les a rticles L. 335-2 et suivants du CPI.
Tous droits de reproduction, d'adaptation et de t raduction réservés pour tous pays.
© 2014, Éditions Maloine - 23 rue de l'École de médecine, 75006 P a ris, F rance.
Dépôt légal : janvier 2014 - ISBN : 978-2-224-03394-1
Imprimé en Espagne
Liste des auteurs
- Dr Nicolas DAVIDO : Docteur en Chirurgie Dentaire. Spécialiste qualifié en Chirurgie Orale.

Ancien Interne des Hôpitaux de Paris, Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire (Université Paris
Diderot).
- Dr Kazutoyo YASUKAWA : Docteur en Chirurgie Dentaire. Maître de Conférences des
Universités - Praticien Hospitalier, département de Sciences Biologiques (Université de
Lorraine) .
Avec la collaboration :
Médecine Orale et Chirurgie Orale :

- Dr Dov DERMAN : Ancien Interne des Hôpitaux de Lille (Université Lille 2)
- Dr Diane LABROUSSE : Interne des Hôpitaux de Paris, Diplôme d'Etudes Spécialisées en
Chirurgie Orale 2ème année (Université Paris Descartes)
- Dr Julie LECLERCQ : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien I nterne des Hôpitaux de Paris,
Lauréate de l'Académie de Chirurgie Dentaire (Université Paris Diderot)
- Dr William OHANA : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Interne des Hôpitaux de Paris,
Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire (Université Paris Diderot)
Parodontologk :
- Dr Céline BORIES : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Interne des Hôpitaux de Nantes,
Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire (Université de Nantes)
- Dr Daphné POUCH TORTIGER : Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Interne des Hôpitaux
de Nantes, Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire (Université de Nantes)
V
Préface
En France, il existe dorénavant trois filières de spécialisation. La première promotion de

l'internat en Odontologie, comme nous le connaissons actuellement, sortira en 2014 pour les
filières Médecine bucco-dentaire (DESMBD) et Orthopédie dento-faciale (DESODF), et en 2015
pour la spécialité en Chirurgie orale (DESCO). Auparavant, l'internat n'était pas spécialisant.
L'innovation dans cet internat est la création de la fil ière M DB, la création d'un cursus à temps
plein pour l'ODF par le biais du concours de l'internat et la reconnaissance de la chirurgie orale
en tant que spécialité.
Il est vrai, que contrairement aux D ESODF et D ESCO où les compétences acquises dans des
domaines très ciblés semblent évidentes, le périmètre de compétences de la spécialisatio n en
MBD peut paraître beaucoup plus flou car il est très vaste. Il est bien évident que chaque praticien
spécialiste en M B D ne pourra acquérir toutes les compétences. C'est pourquoi, dans nos Facultés
et nos services nous nous attachons et en accord avec la maquette nationale, d'orienter les internes
vers des parcours personnalisés, qui permettront une offre globale de soins. Ces spécialistes en
MBD seront capables seuls ou en équipe (avec les autres D ES) de prendre en charge tout type de
pathologie bucco-dentaire, des plus simples aux plus complexes, des moins spécifiques aux plus
spécifiques. Ceci explique que le DESM DB qui a été pour longtemps affublé de « troisième filière »
trouve tout son sens et est essentiel à notre profession.
Dans cette collection en trois volumes sur l'internat en Odontologie, les auteurs se sont attachés
à rendre les ouvrages pratiques pour la préparation et la réussite au concours de l'internat en
Odontologie, mais également à la réussite du deuxième cycle des études odontologiques qui a une
finalité très clinique. Ces outils serviront également de référence aux internes de tous les DES en
formation, mais aussi dans la pratique quotidienne des futurs chirurgiens-dentistes.
Cette collection est organisée par grandes thématiques (volume orthopédie dento-faciale -
odontologie pédiatrique, volume médecine orale et chirurgie orale - parodontologie et volume
odontologie conservatrice, endodontie - prothèses) et par items. Réalisés de manières claires et
concises, ces items sont traités dans l'esprit du concours.
Je remercie tous les auteurs pour ce travail important et essentiel dans l'actualisation des
connaissances en fonction des nouvelles données acquises de la science. Ces trois volumes s eront,
j'en suis persuadé, des références du moment. Il ne faut pas oublier, et cela n'est pas faute de le
répéter à tous nos étudiants, qu'au-delà des examens ou des concours nous avons des patients
à soigner et que nous nous devons toujours de proposer la thérapeutique la meilleure et la plus
adaptée en fonction des connaissances actuelles.
Professeur Jean-Marc Martrette

Doyen de la Faculté d'Odontologie de Nancy
Responsable du service d'Odontologie du CHU de Nancy
Coordonnateur interrégional Nord-Est pour le DESMBD
vii
Introduction
Si vous lisez ces quelques lignes, c'est que vous vous apprêtez à préparer l'internat en
Odontologie et nous vous en félicitons. Lorsque nous avons passé l'internat, celui-ci était non
qualifiant et intéressait peu de candidats. Aujourd'hui, l'étudiant qui voudra exercer la chirurgie
orale ou l'orthopédie dento-faciale n'aura plus d'autre choix que de préparer ce concours. Enfin,
ceux qui souhaitent évoluer en milieu hospitalier, hospitalo-universitaire ou approfondir leurs
compétences cliniques peuvent suivre la voie de la médecine bucco-dentaire.
A l'époque (pas si lointaine!), il n'existait pas d'ouvrage ou de collection dédiée à l'internat en
Odontologie. Nous avons passé beaucoup trop de temps (précieux) à chercher des documents en
bibliothèques. Il s'agissait le plus souvent de volumineux traités ou d'articles en langue anglaise,
finalement peu adaptés à la préparation au concours qui exige certes de solides connaissances
de l'ensemble du programme, mais aussi une acquisition structurée et une vivacité d'esprit pour
répondre aux questions posées en plaçant un maximum de mots clés, dans un laps de temps
limité. Nous nous sommes donc astreints à résumer ces articles, rédiger des plans détaillés et
mettre en avant ces mots clés sur des fiches afin d'être paré pour ce type d'épreuves.
Cette collection comprend 3 tomes : un tome odontologie pédiatrique et orthopédie dento
faciale ; un tome parodontologie, médecine orale et chirurgie orale ; un tome odontologie
conservatrice, endodontie et prothèses. Ils n'ont pas la prétention de remplacer vos
enseignements ni vos lectures. Ils sont là pour les compléter et surtout vous aider à raisonner et
à en faire la synthèse, le plus efficacement possible. Ces tomes ont été réalisés en se basant sur
les items exacts du programme de l'internat en Odontologie et dans l'état d'esprit du concours et
du futur interne. Vous y retrouverez des mots clés (souvent en gras), des plans détaillés avec un
raisonnement de chaque item par « tiroirs » qui permet de ne rien oublier sur une copie de
concours où chaque demi-point compte.
Ce travail a exclusivement été rédigé par des internes en fonction et anciens internes,
aujourd'hui AHU, anciens AHU ou MCU-PH (que je remercie sincèrement, compte tenu de
l'importance du travail engendré en plus de leurs activités hospitalière, universitaire, de
recherche ou libérale) et de chaque spécialité ou domaine de compétence (chirurgie orale,
parodontologie, odontologie pédiatrique, orthopédie dento-faciale, odontologie conservatrice,
endodontie et prothèses) de façon à ce que la rédaction puisse rester dans l'état d'esprit du
concours.
Nous avons essayé autant que possible de mettre en avant les recommandations les plus
récentes dans chacune des disciplines. Ce sont ces consensus qui seront recherchés par vos
correcteurs lors de l'examen.
Nous espérons que ce travail répondra à vos attentes et constituera une aide précieuse pour
votre préparation et vos révisions.
Nous vous souhaitons bonne chance!
Pour les auteurs, Nicolas DAVIDO
ix
Table des Matières
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MEDECINE ET CHIRURGIE ORALE 1
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xii
Abréviations dans les items de Médecine et Chirurgie orale
AAP anti agrégant-plaquettaire

AC arrêt cardiaque
ACF adénopathie cervico-faciale
ACFA arythmie cardiaque sur fibrillation auriculaire
AEG altération de l'état général
AES accident d'exposition au sang
AFSSAPS agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AG anesthésie générale
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
AL anesthésie locale
ALR anesthésie loco-régionale
ARA I I antagoniste des récepteurs de !'angiotensine I I
ARS agence régionale d e santé
ASAT/ALAT aspartate/alanine amino-transférase (transaminases hépatiques)
ASP abdomen sans préparation
ATB antibiotique
ATCD antécédent
ATM articulation temporo-mandibulaire
AVC accident vasculaire cérébral
AVK anti-vitamine K
BGSA biopsie des glandes salivaires accessoires
BP biphosphonate
BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive
CBCT cane beam computed tomography
CBS communication bucco-sinusienne
CE corps étranger ou carcinome épidermoïde
CFO cellulite faciale odontogène
CRP C-reactive protéine
DDAVP Deamino-Delta-D-Arginine Vasopressin
DOS dent de sagesse
El endocardite infectieuse
FIBD foyer infectieux bucco-dentaire
GGT gamma glutamyl transferase
Hb lAC hémoglobine glyquée
HBPM héparine de bas poids moléculaire
HOM histoire de la maladie
HNF héparine non fractionnée
HSV herpes simplex virus
HTA hypertension artérielle
IASP international association for the study ofpain
!DM infarctus du myocarde
IEC inhibiteur de l'enzyme de conversion
!CC insuffisance cardiaque congestive
IM intra-musculaire
xiii
INR in ternational normalized ratio
I RC insuffisance rénale chronique
IRM imagerie par résonance magnétique
IV intra-veineuse
LLC leucémie lymphoïde chronique
LMC leucémie myéloïde chronique
LN lymphonœud
MCE massage cardiaque externe
M EO PA m élange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote
MNI mononucléose infectieuse
N FS numération formule sanguine
OAP œdème aigu du poumon
08 ouverture buccale
OIN oral in tra-epithelia/ neoplasia
OMS organisation mondiale de la santé
ORN ostéoradionécrose
PA pression artérielle
PAL phosphatases alcalines
PNN polynucléaire neutrophile
RCP réanimation cardio-pulmonaire ou réunion de concertation pluridisciplinaire
RREI résorption radiculaire externe inflammatoire
SA semaine d'aménorrhée
SAMU service aide médicale d'urgence
SAT/VAT sérologie antitétanique/vaccination antitétanique
SMOD sinusite maxillaire d'origine dentaire
TCA temps de céphaline activée
TOM tomodensitométrie
TNM classification tumor, nodes, metastases
TP taux de prothrombine
TS temps de saignement
UICC union internationale de la classification des cancers
USIC unité de soins intensifs de cardiologie
UV ultraviolets
VADS voies aéra-digestives supérieures
VAS voies aériennes supérieures
VH B/VH C virus de l'hépatite B/C
VI H virus de l'immunodéficience humaine
vs vitesse de sédimentation
VWF facteur de von Willebrand
vzv varicelle zona virus
xiv
Abréviations dans les items de Parodontologie
ACTH hormone corticotrope ou adrénocorticotrophine

AGE advanced Glycation End-products
Aa Aggregatibacter actinomycetemcomitans
AAP american academy of periodontology
BOP bleeding on probing (Saignement au sondage)
Cr Campylobacter rectus
CCAM classification commune des actes médicaux
CMV cytomégalovirus
Ec Eikene/la corrodens
EBV epstein barr virus
FOR facteurs de risques
FG fluide gingival
Fn Fusobacterium nuc/eatum
GUNA gingivite ulcéra nécrotique aigüe
Gram - Gram négatif
Gram + Gram positif
HSV herpes simplex virus
HLA ou CMH human leukocyte antigen ou complexe majeur d'histocompatibilité
HPV human papillomavirus (Papillomavirus Humain)
HBD hygiène bucco-bentaire
lg immunoglobulines
ILl interleukine-1
ILl� interleukine-1 �
JEC jonction émail-cément
LA lambeau apicalisé
LWM lambeau de Widman modifié
LPC lambeau positionné coronairement
LPL lambeau positionné latéralement
LCNC lésion cervicale non carieuse
LOE lésion d'origine endodontique
LIR lésions inter-radiculaires
LAD ligament alvéolo-dentaire
LPS lipopolysaccharides
LEJ long épithélium de jonction
LT lymphocyte T
MMPs matrix metalloproteinases
Mt (BK) Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch)
NGAP nomenclature générale des actes professionnels
OR odd ratio
OMS organisation mondiale de la santé
PA parodontite agressive
PAG parodontite agressive généralisée
PAL parodontite agressive localisée
PC parodontite chronique
XV
PAE pellicule acquise exogène
Pd'A perte d'attache
PRP plasma riche en plaquettes
pp poches parodontales
PNN polynucléaire neutrophile
Pg Porphyromonas gingivalis
Pg Prevote/la gingivalis
Pi Prevote/la intermedia
PGE2 prostaglandine E2
CRP protéine c réactive
PAP prothèse amovible partielle
RG récessions gingivales
rhPDGF-BB recombinant human platelet-derived growth factor 88
ROG régénération osseuse guidée
RTG régénération tissulaire guidée
RTI régénération tissulaire induite
RE réticulum endoplasmique
SGD sillon gingivo-dentaire
Tf Tannere/la forsythia
TPS thérapeutique parodontale de soutien
TPI thérapeutique parodontale initiale
TC tissu conjonctif
TNC traitement non chirurgical
Td Treponema dentico/a
TNFa tumor necrosis factor a
UV ultraviolet
vzv varicella-zoster virus
VIH virus de l'immunodéficience humaine
xvi
Valeurs usuelles rencontrées chez l'adulte
(sauf exceptions mentionnées)
1. BIOCHIMIE
- Abréviations des milieux dans lesquels les constituants ont été dosés :
Se : Sérum ; Pl : Plasma ; dU : Urines de 24 h ; Sg : Sang
- Des abréviations peuvent être placées entre parenthèses :
(H) : Homme; (F) : Femme
Symboles des multiples et sous-multiples utilisés dans la liste des valeurs usuelles :
G : giga 109; T : téra 1012 ; m: milli = 10-3; p: pico = 10-12; f: femto 10-1s
= = =
1.1. Constituants azotes non protéiques

Clairance de la créatinine 1 2 0 +/- 20 m L/min
1.2. Enzymes
Les valeurs usuelles des activités enzymatiques sont très variables selon les techniques et
notamment la température de détermination. Les valeurs retenues ici correspondent aux
résultats obtenus par les méthodes de référence de l'international Federation of Clinical
Chemistry à 3 7°C.
Hommes Femmes
Se Alanine aminotransférase (ALAT, TGP) <4S Ul/L < 34 UI/L
Se Aspartate aminotransférase (ASAT, TGO) < 3S Ul/L < 3S Ul/L
Se Créatine kinase (CK) <171 Ul/L < 14S Ul/L
Se Gamma glutamyltransférase (GGT) <SS Ul/L < 38 Ul/L
Se Lactate déshydrogénase (LDH) < 248 UI/L < 248 UI/L
1.3. G lucose
Pl Glucose 3 ,90 - 5,30 mmol/L 0,70 - 0,95 g/L
1.4. Hémoglobines et dérivés

Hommes Femmes
Sg Hémoglobine 130 - 1 70 g/ L 1 2 0 - 160 g/L
2. HÉMA TOLOGIE
2.1. Hémostase
Sg Temps de saignement
Technique d'JVY trois points 2 -4min
Technique d'JVY incision 4-8min
Pl Temps de céphaline avec activateur 0,80 - 1,20
(rapport malade/témoin)
Pl Taux du complexe prothrombinique 0 ,70 - 1 ,00 70 - 1 0 0 %
(taux de prothrombine)
Pl Fibrinogène 2 - 4 g/L
Sg Thrombocytes (plaquettes) 1 50 - 400 G/L
xvii
2.2. Hématologie cellulaire
1 Hommes Femmes
Sg volume globulaire des érythrocytes par kg de masse 30 mL 26 mL
corporelle
2.3. Hémogra mme
2.3.1. Numération globulaire (Adulte)

Sg Erythrocytes (H) 4,5 - 5,7 T/L
Sg Erythrocytes (F) 4,2 - 5,2 T/L
Sg Hématocrite (H) 0,42 - 0,54 42 - 54 %
Sg Hématocrite (F) 0,3 7 - 0,47 37 - 47 %
Sg Hémoglobine (H ) 1 3 0 - 1 70 g/ L
Sg Hémoglobine (F) 120 - 1 60 g/ L
Sg concentration corpusculaire moyenne 3 2 - 36 g/l OOmL
en hémoglobine (CCMH)
Sg Teneur Corpusculaire Moyenne en 27 - 32 pg
Hémoglobine (TCMH)
Sg Volume Globulaire Moyen (VGM) 80 - lOO fL
Sg Réticulocytes 20 - 80 G/L
Sg Leucocytes 4,0 - 10,0 G/L
2.3.2. Formule leucocytaire (Adulte)

Concentration
absolue
Polynucléaires neutrophiles 2 - 7,50 G/L
Polynucléaires éosinophiles 0,04 - 0,5 G/L
Polynucléaires basophiles < 0,10 G/L
Lymphocytes 1 - 4 G/L
Lymphocytes T CD4 0,5 - 1,6 G/L
Lymphocytes T CDB 0,4 - 0,8 G/L
Monocytes 0,2 - lG/L
xviii
Médecine et Chirurgie Orale
MÉDECINE ET CHIRURGIE ORALE
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Médecine et Chirurgie Orale
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2
ITEM 6 Maladies cardio-vasculaires : conduite à tenir en odontologie
ITEM 6 : Maladies cardio-vasculaires : conduite à tenir en odontologie
les maladies cardio-vasculaires regroupent principalement l'hypertension artérielle, l'angor (ou

angine de poitrine), /'arythmie cardiaque, l'insuffisance cardiaque et la prise en charge des patients
à risque d'endocardite infectieuse. Ces pathologies nécessitent des précautions particulières lors de
la réalisation des actes dentaires ou chirurgicaux (risque anesthésique, risque hémorragique et
infectieux pour certaines pathologies) et lors de la prescription (nombreuses interactions
médicamen teuses).
1. HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L'ADULTE
1.1. Généra l ités

- Le seuil réel d'HTA est variable, en fonction du risque cardiovasculaire de chaque individu (par
exemple, en présence d'un diabète avec insuffisance rénale).
- Les niveaux de pression artérielle (PA) sont résumés dans le tableau ci-dessous :
Catégorie PA systolique (mmHg) PA diastolique (mmHg)

PA optimale < 1 2 0 et <80
PA normale 1 2 0- 1 2 9 et/ou 80-84
PA normale haute (pré-HTA) 130-139 et/ou 85-89
HTA grade 1 140-159 et/ou 90-99
HTA grade 2 1 60-179 et/ou 1 00-109
HTA grade 3 � 180 et/ou � 110
H TA systolique isolée � 140 et <90
HTA maligne >210 >130
- L a prévalence de l'HTA augmente avec l'âge (20% entre 60-69 ans e t >50% au-delà d e 80 ans).
Elle est plus élevée chez la femme, le sujet noir, les patients obèses, dans les populations à forte
consommation de sel et dans les couches défavorisées.
1.2. Conduite à tenir
1.2.1. Prise en charge médicale

- Le but principal du traitement anti-hypertenseur est de réduire au maximum le risque de
morbidité et de mortalité cardio-vasculaire sur le long terme.
Mesures hygiéno-diététiques : arrêt du tabac, réduction pondérale,
Traitements non réduction de la consommation d'alcool, activité physique régulière
pharmacologiques Traitement des facteurs de risque
Education thérapeutique
Antagonistes calciques : Loxen®, Isoptine®, Amlor®, Adalate®
Traitements IEC : Rénitec®, Triatec®, Coversyl®
pharmacologiques ARA II (Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine I I) : Cozaar®,
(les plus fréquemment Aprovel®,
prescrits dans l'HTA) Diurétiques thiazidiques : Esidrex®
ê-bloquants : Cardensiel®, Avlocardyl®
3
ITEM 6 Maladies cardio-vasculaires : cond u ite à tenir en odontologie
- Le traitement repose sur :

• l'appréciation du niveau de la PA systolique et diastolique ;
• et du risque cardio-vasculaire global (présence de facteurs de risque : âge>SO ans chez
l'homme et >60 ans chez la femme; tabagisme; ATCD familiaux d'accident vasculaire
p récoce : I D M, AVC; diabète; dyslipidémie ; atteinte coronarienne).
1.2.2. Prise en charge bucco-dentaire
1.2.2.1. Précautions générales
- Interrogatoire médical et contact avec le médecin traitant pour évaluer l'état de santé du
patient, l'existence de pathologies associées et les traitements actuels.
- Prémédication sédative au protoxyde d'azote (MEOPA : mélange équimolaire d'oxygène et de
protoxyde d'azote) ou médicamenteuse (anxiolytique) sans contre-indication chez le patient
hypertendu et permet de diminuer le stress qui peut être à l'origine d'une crise hypertensive.
Précautions vis-à-vis du risque hémorragique chez les patients sous AAP dans le cadre
d'une maladie coronarienne ou suite d'un AVC
- Précautions à prendre vis-à-vis des interactions médicamenteuses.
- Précaution vis-à-vis des pathologies associées.
1.2.2.2. Précautions spécifiques
- HTA équilibrée : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant les
précautions générales.
- HTA non contrôlée : Seuls les soins urgents seront réalisés et nécessitent une prise en charge
hospitalière.
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale : il n'y a pas de contre-indication particulière à
l'utilisation des vasoconstricteurs. Par contre, il faut limiter la quantité d'anesthésiques locaux
avec vasoconstricteurs : la dose maximale d'adrénaline est de 0,04mg (soit 2 cartouches d'AL à
1 / 1 0 0000 ou 4 cartouches d'AL à 1/2 00000).
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique : chez les patients sous AAP, il faut mettre en
place un protocole d'hémostase locale (voir item 5 1) . Il n'y a pas d'indication à prescrire un TS
chez les patients sous AAP.
- Précautions vis-à-vis des prescriptions :
• Corticoïdes : diminution de l'effet anti-hypertenseur.
• AINS : ils sont déconseillés en cas d'association aux IEC, diurétiques thiazidiques, {J-bloquants,
ARA II (risque accru d'aggravation de la fonction rénale, élévation de la kaliémie et action
hypotensive). De plus, l'association AAP et AINS est contre-indiquée en raison d'une possible
a ugmentation du risque ulcérogène, hémorragique et hépatotoxique.
• An tifongiques : interaction entre l'itraconazole (Sporanox®) ou le kétoconazole (car inducteur
enzymatique) avec les antagonistes calciques : risque majoré d'effets indésirables, notamment
par diminution du métabolisme hépatique des antagonistes calciques.
2. ANGINE DE POITRINE (ANGOR) ET INFARCTUS MYOCARDIQUE
2.1. Généralités
- La pathologie coronarienne survient lorsque les artères du cœur sont obstruées par une
plaque d'athérome entrainant ainsi :
• insuffisance coronarienne chronique (angor stable)
• insuffisance coronarienne aigue (angor instable ou IDM)
4
ITEM 6 Maladies cardio-vasc u l a i res : conduite à tenir en odontologie
- Les signes les plus fréquemment retrouvés sont :
Caractéristiques Am�or stable An2or instable Infarctus myocardique

Douleur précordiale,
Siège Rétroternal en barre d'un pectoral à l'autre
rétrosternale en barre
Avant-bras, poignets,
Aux épaules, avant-bras, poignets et les
Irradiation mâchoires, le dos ou les
mâchoires
épaules
Constrictive, très
Qualité Constrictive en étau
violente
Violente, accompagnée
Variable : de la simple gêne à une douleur de signes
Intensité
syncopale neurovégétatifs (sueurs,
nausées, vomissements)
Régressif
spontanément ou
Cède en quelques
après absorption de
secondes à 1 minute Prolongée >30 minutes
Evolution trinitrine
max. suite à la prise et trinitro-résistante
Risque élevé de
de trinitrine
transformation en
infarctus du myocarde
Survient à l'effort Angor spontané
Facteurs exclusivement prolongé (>20
Survient au repos
aggravants (marche++, en côte, minutes) ou survenant
par temps froid) après un effort sévère
1 An2or stable An2or instable IDM

Mesures hygiéno-diététiques : arrêt du tabac, réduction pondérale,
Traitements non réduction de la consommation d'alcool, activité physique régulière
pharmacologiques Traitement des facteurs de risque
Education thérapeutique
Trinitrine d'action Hospitalisation en USIC
immédiate
AAP
I nhibiteurs calciques +++
Anti-coagulants : H NF,
IEC AAP
H BPM : Lovenox®,
Agonistes potassiques AntiXa : Arixtra®, Anticoagulants : H N F,
Traitements
(rare) Anti-thrombine Lovenox®
pharmacologiques
�-bloquants directe : Angiox® P-bloquants
AAP : Kardégic® et/ou Trinitrine IEC
Plavix® P-bloquants H ypolipémiants
Hypolipémiants : Crestor®, I nhibiteurs calciques
Zocor®, Tahor® H ypolipémiants
Traitements de Angioplastie coronaire Angioplastie coronaire (stent)
revascularisation (stent) Pontage coronaire
Les objectifs de traitement sont d'allonger la durée de vie du malade (diminution morbidité et
mortalité cardio-vasculaire), d'améliorer la qualité de vie et le ralentissement voire la
diminution des plaques d'athéroscléroses.
5
ITEM 6 Maladies cardio-vascu la ires : conduite à tenir en odontologie
2.2.2. 1. Préca utions générales
atteint de maladie coronarienne.
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique chez les patients sous AAP et/ou sous
anticoagulants.
- S'assurer que le patient a son aérosol (trinitrine : Natispray®) lors des soins.
2.2.2.2. Précautions spécifiq ues
- Angor stable : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant les
- Angor instable : le praticien devra consulter le cardiologue traitant afin d'évaluer l'état du
malade et d'améliorer ses fonctions en vue des actes à pratiquer.
- ATCD d'IDM<30 jours : Seuls les soins urgents seront réalisés et nécessitent une prise en
charge hospitalière.
- ATCD d'IDM>30 jours et <6 mois : en présence de pathologies cardio-vasculaires,
insuffisance rénale, diabète associés, seuls les soins urgents seront réalisés et nécessitent une
prise en charge hospitalière.
- ATCD d'IDM>6 mois : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant les
1 / 1 00000 ou 4 cartouches d'AL à 1/200000).
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique : chez les patients sous AAP ou
anticoagulants, il faut mettre en place un protocole d'hémostase locale (voir item 5 1).
• Antibiotiques : l'érythromycine entraîne une diminution de la biodisponibilité de
/'hypolipémiant (concerne la rosuvastatine). De plus, contre-indication à l'utilisation de
/'érythromycine avec la simvastatine par risque d'atteinte musculaire et de rabdomyolyse.
• AINS : ils sont déconseillés en cas d'association aux IEC et {3-bloquants (risque accru
d'aggravation de la fonction rénale, élévation de la kaliémie et action hypotensive). De plus,
/'association AAP et AINS est contre-indiquée en raison de l'augmentation possible du risque
ulcérogène et hémorragique.
• Antifongiques : interaction entre l'itraconazole et le kétoconazole avec les antagonistes
calciques : risque majoré d'effets indésirables, notamment par diminution du métabolisme
hépatique des antagonistes calciques. De plus, contre-indication à l'utilisation de l'itraconazole,
du kétoconazole, avec la simvastatine par risque d'atteinte musculaire et de rabdomyolyse. Le
jluconazole est déconseillé avec la simvastatine car des cas de rabdomyolyses ont été rapportés.
6
ITE M 6 Maladies cardio-vasculaires : conduite à tenir en odontologie
3. INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE
3.1. Généralités
Il s'agit de l'incapacité du cœur à perfuser suffisamment les organes cibles périphériques ou s'il y
parvient, c'est avec une augmentation de la pression artérielle. Selon la Société Européenne de
Cardiologie, l'incidence de l'insuffisance cardiaque congestive (!CC) dans la population générale
en Europe est estimée entre 0,4 et 2% et survient principalement chez les patients âgés de7 4 ans
en moyenne. Selon des études récentes, le pronostic à long terme de la survie des patients
atteints d'ICC est mauvais surtout si le problème sous-jacent ne peut être corrigé.
- Les principaux signes de l'ICC sont :
• dyspnée ou fatigue au repos ou à l'effort
• œdème des chevilles
• preuve objective (à l'échographie) d'une dysfonction cardiaque (systolique et/ou diastolique)
au repos
• une réponse au traitement de l'IC (qui peut également masquer les signes de la maladie en
raison de l'amélioration des symptômes du patient).
Classification de l'IC (d'après l'A merican College of Cardiology et l'A merican Heart Association) :
Stade A Stade B Stade C Stade D
Patient au stade
Patients avec terminal d'IC
Patients avec une
Patients à haut risque symptômes présents nécessitant une aide
anomalie structurale
d'IC mais sans ou passés d'IC avec circulatoire
mais sans symptôme
anomalie structurale une anomalie mécanique ou une
d'IC
structurale transplantation
cardia ue

Education du patient et de la famille
Traitements non Surveillance du poids
pharmacologiques Règles nutritionnelles
Activité physique
IEC : Rénitec®, Triatec®, Coversyl®
Diurétiques : Lasilix®, F ludex®
�-bloquants : Cardensiel®
Traitements Antagonistes de l'aldostérone : Aldactone®
ARA Il : Cozaar®, Atacand®,
pharmacologiques
Digitaliques : Digoxine®
(les plus fréquemment
Vasodilatateurs : Risordan®, Trinitrine®, Natispray®
prescrits dans l'IC) Agents inotropes positifs : Dobutamine® (voie IV seulement)
Anticoagulants : Préviscan®, Sintrom®, Coumadine®
Antiarythm iques : Cordarone®, Sotalex®
Oxygène
Angioplastie
Plastie mitrale en cas de fuite mitrale
Traitements
Stimulation biventriculaire en cas de cardiopathie rythmique
chirurgicaux
Défibrillateur cardiovecteur implantable
Transplantation cardiaque
7
- L'approche thérapeutique de l'ICC comprend les éléments suivants : conseils d'ordre général
(éducation du patient et de la famille, surveillance du poids, règles nutritionnelles, . . . ), des
traitements pharmacologiques et chirurgicaux.
- Le traitement est essentiellement à base de diurétiques. En l'absence de contre-indications, un
traitement par bêta-bloquant sera introduit afin de diminuer la consommation myocardique.
3.2.2. 1. Précautions généra les
insuffisant cardiaque et permet de diminuer le stress à l'origine d'une possible décompensation
en OAP.
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique chez les patients sous anticoagulants.
- IC stade A et B tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant les
:
précautions générales (sauf si HTA et diabète non contrôlés associés).

- IC stade C : le praticien devra consulter le cardiologue traitant afin d'évaluer l'état du malade
et d'améliorer ses fonctions en vue des actes à pratiquer.
- IC stade D : Seuls les soins urgents seront réalisés et nécessitent une prise en charge
hospitalière.
1 / 1 00000 ou 4 cartouches d'AL à 1/200000) en raison du risque de décompensation en OAP.
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique : chez les patients sous anticoagulants, avant
tout acte chirurgical, il faut connaître l'I N R du patient pour les patients sous AVK et vérifier que
celui-ci est dans la fenêtre thérapeutique. L'INR devra être du jour de l'intervention si le patient
est mal équilibré. En revanche, si l'INR est stable dans le temps, l'intervention peut être
pratiquée avec un I N R<72h. Les patients sous inhibiteurs de la thrombine ou de l'activité anti-Xa
ne nécessitent pas de bilan biologique préalable. Chez ces patients, il faut mettre en place un
protocole d'hémostase locale (voir item 5 1).
• Antibiotiques : certains macro/ides (azithromycine, clarithromycine) sont déconseillés chez les
patients sous antiarythmiques par risque majoré de troubles du rythme ventriculaire (torsades
de pointes surtout).
• AINS : ils sont déconseillés en cas d'association aux IEC, diurétiques, {3-bloquants, antagonistes
de l'aldostérone et des récepteurs de !'angiotensine li {risque accru d'aggravation de la fonction
rénale, élévation de la kaliémie et action hypotensive).
8
4. TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION
4. 1. Généralités
- La survenue d'un trouble du rythme cardiaque est un phénomène de significatio n et
d'expression très variable, suivant d'une part le trouble du rythme et d'autre part l'existence
éventuelle d'une cardiopathie sous-jacente.
- Le diagnostic de trouble du rythme est parfois suggéré par la clinique, mais sa nature peut être
découverte fortuitement par un électrocardiogramme ou par réalisation d'un enregistrement
des 24h appelé holter ECG.
- Le pronostic d'un trouble du rythme cardiaque dépend essentiellement de la gravité de la
cardiopathie sous-jacente.
- On distingue :
• La tachycardie ventriculaire (urgence médicale) : présente une mauvaise tolérance
hémodynamique et risque de transformation en fibrillation ventriculaire et de mort subite.
• La fibrillation atriale (ou ACFA) : Elle correspond à une action non coordonnée des cellules
myocardiques auriculaires, ce qui va entraîner une contraction rapide et irrégulière des
oreillettes cardiaques pouvant entrainer une incapacité hémodynamique.
• Les extrasystoles (ES) : il s'agit d'une contraction cardiaque prématurée. Le plus souvent il
s'agit d'une ES auriculaire (cause d'arythmie la plus fréquente).
• Les blocs de branche : conduction interrompue ou ralentie dans l'une des branches (droite ou
gauche). L'existence du bloc de branche entraîne un asynchronisme de contraction
ventriculaire.
• Les blocs atrio-ventriculaires (BA V) : résultent d'un ralentissement ou d'une interruption de la
conduction atrio-ventriculaire. Le pronostic dépend du type de BAV (BAV 1 , 2 ou 3) : du
risque syncopal nul à la mort subite. En cas de BAV de type 2 symptomatique ou BAV3 on
discutera la mise en place d'un pace-maker.
4.2. 1. Prise en charge médicale

Antiarythmiques : Flécaïne®, Cordarone®
�-bloquants : Avlocardyl®
Traitements
Inhibiteurs calciques (rare) : Isoptine®, Tildiem®
pharmacologiques
Anticoagulants : Préviscan®, Sintrom®, Coumadine®, Pradaxa®,
Xarelto®
Stimulateur cardiaque (pacemaker) en cas de BAV> 2
Traitements
Défibrillateur implantable en cas de trouble du rythme paroxystique
chirurgicaux
(Tachycardie ventriculaire, . . . )
- Prémédication sédative au protoxyde d'azote (MEO PA : mélange équimolaire d'oxygène et de
ayant un trouble du rythme ou de la conduction.
9
ITEM 6 M a l a d i es cardio-vasculaires : conduite à tenir en odontologie
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique chez les patients sous anticoagulants.

- Arythmie contrôlée : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant les
- Arythmie non contrôlée : Seuls les soins urgents seront réalisés et nécessitent une prise en
charge hospitalière.
- Patient porteur d'un pacemaker ou défibrillateur implantable : tous les soins
(chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant les précautions générales.
1 / 1 00000 ou 4 cartouches d'AL à 1/200000). De plus, les injections intra osseuses qui
provoquent une élévation plus importante du rythme cardiaque et de la pression artérielle
doivent être évitées.
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique : chez les patients sous anticoagulants, il faut
mettre en place un protocole d'hémostase locale (voir item 5 1 ) .
• Antibiotiques : certains macro/ides (azithromycine, clarithromycine) son t déconseillés chez les
patients sous antiarythmiques par risque majoré de troubles du rythme ventriculaire (torsades
de pointes surtout).
• AINS : ils sont déconseillés en cas d'association aux {3-bloquants (risque accru d'aggravation de
la fonction rénale, élévation de la kaliémie et action hypotensive).
• Antifongiques : interaction entre /'itraconazole et le kétoconazole avec les antagonistes
calciques : risque majoré d'effets indésirables, notammen t par diminution du métabolisme
hépatique des antagonistes calciques. De plus, le traitement concomitant entre le kétoconazole
et le dabigatran (Pradaxa®) est contre-indiqué.
5. ENDOCARDITE INFECTIEUSE
5.1. Généra lités

- L'endocardite infectieuse (El) est une maladie rare mais grave dont l'incidence semble stable
au cours des dernières décennies. Les streptocoques font partis des agents infectieux les plus
souvent responsables. L'incidence de l'endocardite infectieuse est estimée à partir d'enquêtes
transversales épidémiologiques ; elle se situerait en France aux environs de 2 5 à 3 0 cas par
million d'habitants et par an (environ 1500 cas annuels). Il est donc indispensable, avant la
réalisation de gestes buccodentaires chez des patients à haut risque d'EI de réaliser une
antibioprophylaxie selon les recommandations de la conférence de consensus sur la prophylaxie
de l'endocardite infectieuse en 2 0 1 1 .
- Les sujets à risque sont les patients qui sont à haut risque d'endocardite infectieuse (ATCD
d'endocardite, prothèse valvulaire, cardiopathies congénitales cyanogènes) .
- Le diagnostic d'endocardite repose sur 2 critères majeurs :
• >2 hémocultures positives (90% sauf si ATB préalables)
• végétations visibles à l'échographie (transthoracique ou transoesophagienne) .
10
I T E M 6 Maladies cardio-vasculaires : conduite à tenir en odontologie

- Le traitement curatif des endocardites est médico-chirurgical :
• traitement ATB IV d'une durée de 4-6 semaines en fonction du germe retrouvé aux
hémocultures (streptocoque, staphylocoque doré, entérocoque, ... ), de l'antibiotique
(pénicilline G + gentamycine ; oxacilline + gentamycine ; vancomycine + gentamycine,
amphotéricine B, ...) et de la gravité du tableau clinique ;
• traitement chirurgical : ablation de végétations, remplacement valvulaire
5 .2.2. Prise en charge bucco-dentaire
5.2.2. 1. Précautions généra les
- Un bilan bucco-dentaire et les gestes invasifs destinés à assainir la cavité buccale doivent
être réalisés au plus tôt de façon à obtenir une cicatrisation muqueuse avant chirurgie
valvulaire.
- Chez les patients à haut risque d'EI, le sondage parodontal s'effectue sous
antibioprophylaxie.
- Il est recommandé d'éliminer les FIBD chez les patients à haut risque d'EI.
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique chez les patients sous anticoagulants
(porteurs de prothèses valvulaires mécaniques).
- Chez les patients à risque d'EI, un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fréquence
de 4 à 6 mois.
5.2.2.2. Précaution vis-à-vis des pathologies associées
- Définition des groupes à risque d'EI :

• Les patients à risque ont été redéfinis par l'AFSSAPS en 0 7 / 2 0 1 1 et ne concerne plus que les
patients atteints de cardiopathies à haut risque d'endocardite infectieuse :
Prothèse valvulaire (mécanique ou biologique) ou matériel étranger (anneau prothétique)

Antécédent d'endocardite infectieuse
Cardiopathies congénitales cyanogènes opérées ou non
- Gestes bucco-dentaires contre-indiqués chez les patients à risque d'EI :
• Les gestes suivants sont contre-indiqués chez ces patients :
./ anesthésie intra-ligamentaire
./ traitement endodo ntique en plusieurs séances et sans digue
./ traitement endodontique des dents nécrosées
./ retraitement endodontique par voie orthograde ou rétrograde
./ amputation radiculaire
./ transplantatio n dentaire
./ réimplantatio n de dents expulsées
./ toute chirurgie parodontale (lambeaux, élongations coronaires, greffes, ... )
./ mise en place d'implant endo-osseux
./ greffes osseuses et comblements
./ chirurgie o rthodontique des dents incluses.
• Le traitement endodontique sera exceptionnel et devra être réalisé en une seule séance
sous digue et sous antibioprophylaxie. Il concernera exclusivement les dents mono
radiculées (voire jusqu'à la lère prémolaire) à pulpe vitale.
11
I T E M 6 Maladies cardio-vascula ires : condu ite à te n i r en odontologie
- Antibioprophylaxie de l'EI :
Elle consiste en l'administration d'une dose unique dans l'heure précédent la réalisation d'un
geste invasif afin de prévenir tout risque d'infection à distance :
Antibiotique Posologie adulte Posologie enfant

Absence d'allergie
Amoxicilline 2g par voie orale ou IV SOmg/kg par voie orale ou IV
aux pénicillines
Allergies aux
Clindamycine 600mg par voie orale ou IV 2 0mg/kg par voie orale ou IV
pénicillines
6. A RETENIR
- Connaître par cœur /'endocardite infectieuse

- Précautions à prendre vis-à-vis des interactions médicamenteuses (an tibiotiques, AINS,
antifongiques) chez les patients a tteints de maladie cardio-vasculaire
- Précautions à prendre vis-à-vis du risque hémorragique pour les patients sous AAP, A VK,
héparines, anti-thrombine directe, A ntiXa
7. REFERENCES
- AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE. Recommandations de bonnes

pratiques: Prescription des an tibiotiques en pratique bucco-dentaire. Juillet 2 0 1 1. 75p.
- COLLEGE NATIONAL DES ENSEIGNANTS DE CARDIOLOGIE ET SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE.
Cardiologie. Elsevier Masson. Août 20 10. 4 1 6p.
- EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC). Recommandations de /'ESC: insuffisance cardiaque et
cardiomyopathies. Arch Mal Coeur 2 006;99 (2 suppl.), avril 2 006. 79p.
- HAUTE AUTORITE DE SANTE. Guide - Affection de longue durée: Maladie coronarienne. Mars 2007.
29p.
- HUNT SA, BAKER DW, C H I N M H, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of
chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardial
2 0 0 1 ; 38(7) : 2 1 0 1 - 1 3 .
- SOCIETE FRANÇAISE DE CH IRURGIE O RALE. Emploi des vasoconstricteurs e n odonto-stomatologie:
recommandations. M édecine Buccale et Chirurgie Buccale. Vol 9, n°2 2003. P65-94.
- SOCIETE FRANÇAISE DE C H I RU RG I E ORALE. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires,
2012.
- WARBURTON G , CACCAM ESE J F JR. Valvular heart disease a n d heart fa ifure: dental management
considerations. Dent Clin N orth Am. 2006 Oct; 50(4) :49 3 - 5 1 2 .
12
ITE M 7 M a ladies endocriniennes : conduite à ten i r en odontologie
ITEM 7 : Maladies e ndocriniennes : conduite à tenir en odontologie
Les maladies endocriniennes regroupent principalement le diabète, l'hypothyroïdie et

l'hyperthyroïdie. Ces pathologies peuvent nécessiter de prendre des précautions particulières lors
de la réalisation des actes dentaires ou chirurgicaux et lors de la prescription.
1. DIABETE
1.1. Généralités
- Le diabète résulte d'une carence en insuline absolue par destruction des cellules bêta des ilôts
de Langerhans par un mécanisme auto-immun : diabète de type 1 ; relative par mécanisme
d'insulino-résistance (déterminisme génétique) : diabète de type 2 .
- L a définition du diabète est biologique :

• glycémie à jeun > 1,26g/L de sang (à deux reprises)
• glycémie post-charge > 2g/L de sang.
- Il s'agit d'une pathologie fréquente (3% de la population française) qui occupe le Sème rang des
causes de décès. Le diabète entraîne une diminution de l'espérance de vie de 1 0 - 1 5 ans et
représente la première cause :
• d'insuffisance rénale chronique terminale en France
• de cécité en France
• d'amputatio n non traumatique en France
- La classi fication de !'OMS comprend :

• le diabète de type 1 (insulino-dépendant)
• le diabète de type 2 (non insulino-dépendant)
• le diabète secondaire à une pathologie (hépatique, thyroïdienne, pancréatique,
génétique, ... ) ou à un traitement (corticothérapie au long cours)
• le diabète gestationnel.
Caractéristiques respectives du diabète de type 1 et 2 :

D iabète de type 1 D iabète de type 2
ATCD familiaux Rares Fréquents
Age de survenue <35 ans >40 ans
Obésité ou surcharge
Poids Normal ou maigre
adipeuse abdominale
Hyperglycémie au diagnostic Majeure >3g/L Souvent <2g/L
Cause principale de mortalité I nsuffisance rénale Maladie cardio-vasculaire
13
ITEM 7 Maladies endocriniennes : conduite à tenir en odontologie

Diabète de type 1 Diabète de type 2
- Education thérapeutique (autonomiser le - Education thérapeutique
patient) - Règles hygiéno-diététiques (activité
- Objectif = Hb lAC :S7% chez l'adulte physique, alimentation)
- Objectif = HbAl C<6,5%
- Traitement par insuline à vie (humaine
- Traitement par anti-diabétiques oraux :
recombinante ou analogue de l'insuline) :
biguanides (Glucophage®), Sulfamides
analogues rapides (Humalogue®, Novo
(Diamicron®, Daonil®, Amarel®), glinides
Rapid®, Actrapid®), intermédiaires
(Novonorm®) inhibiteurs de l'alpha
(Ultratard®), lents (Lantus®)
glucosidase (Glucor®), glitazones (Actas®)
- Traitement par insuline dans les cas
réfractaires ou évolués : insulino-requérant
protoxyde d'azote) tout à fait indiquée chez le patient diabétique et permet de diminuer le stress
à l'origine d'une décompensation de la maladie (par effet hyperglycémiant de l'adrénaline).
- Dès le diagnostic de la maladie, il est recommandé de pratiquer un bilan bucco-dentaire.
- Respecter les heures des repas du patient diabétique pour éviter toute variation de la
glycémie.
- L'éradication des foyers infectieux bucco-dentaires améliore le contrôle de la glycémie
chez les patients diabétiques.
- Il est recommandé d'éliminer les foyers infectieux chez les patients diabétiques équilibrés
et non équilibrés.
- Un suivi bucco-dentaire est recommandé chez les patients diabétiques avec une fréquence de 4
à 6 mois.
- Diabète traitée/contrôlée : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant
les précautions générales. Il n'a pas été trouvé de consensus sur le fait de savoir si les patients
diabétiques équilibrés (Hb lAC <7%) nécessitent des précautions particulières vis-à-vis des
foyers infectieux bucco-dentaires.
- Diabète non traitée/non contrôlée : les actes non invasifs peuvent être réalisés en
respectant les précautions générales. Chez les patients diabétiques non équilibrés (Hb lAC >7%),
en cas de geste invasif, les actes devront être réalisés sous antibioprophylaxie et poursuivre le
traitement antibiotique jusqu'à cicatrisation muqueuse.
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale : chez le patient contrôlé, il n'y a pas de contre
indication particulière à l'utilisation des vasoconstricteurs. Chez le patient non contrôlé, compte
tenu du risque hyperglycémiant de l'adrénaline, il faudra en limiter la quantité d'anesthésiques
locaux avec vasoconstricteurs.
14
ITEM 7 Maladies endocriniennes : conduite à tenir en odontologie

• Corticoïdes : contre-indiqués chez les patients diabétiques non équilibrés
• Antifongiques : miconazole (Daktarin®) et jluconazole {Trijlucan®) son t contre-indiqués chez
les patients diabétiques sous sulfamides.
2. HYPOTHYROÏDIE
2.1. Généralités
- L'hypothyroïdie se caractérise par un déficit en hormones thyroïdiennes par atteinte primitive
de la glande thyroïde (hypothyroïdie primaire : 2% de la population) ou par atteinte
hypothalamo-hypophysaire (hypothyroïdie centrale : 0,005% de la population).
- Les principales étiologies des hypothyroïdies sont :
• Les thyroïdites auto-immunes (thyroïdites d'Hashimoto, atrophique, du post-partum, ...)
• Les thyroïdites non auto-immunes (thyroïdites subaiguë de Quervain ...)
• Les causes iatrogènes (surcharge iodée, radiothérapie cervicale, ...)
• Les autres causes (carence iodée sévère, hypothyroïdie congénitale)
- L'hypothyroïdie entraîne : asthénie, hypothermie, prise de poids, constipation, bradycardie et
des complications cardiaques (insuffisance cardiaque, coronaropathie, . . .) .

- Hormones thyroïdiennes : LT4 (Lévothyrox®) ou LT4+LT3 (Euthyral®)
- Bêtabloquants pour éviter la décompensation des manifestations d'insuffisance coronarienne
2.2.2. 1. Précautions générales
protoxyde d'azote) tout à fait sure chez le patient hypothyroïdien.
- Eviter l'utilisation de produits iodés (Bétadine® par exemple) qui pourrait retentir sur le
fonctionnement de la thyroïde.
- Précaution vis-à-vis des pathologies associées (notamment cardiaques).
- Hypothyroïdie traitée/contrôlée : tous les soins sont possibles en respectant les précautions
générales.
- Hypothyroïdie non traitée/non contrôlée : actes d'urgence uniquement et prise en charge
hospitalière.
indication particulière à l'utilisation des vasoconstricteurs.
• les opioïdes sont déconseillés chez les patients non contrôlés
• les benzodiazépines sont contre-indiquées chez les patients ayan t une hypothyroïdie sévère.
15
ITEM 7 Maladies endocriniennes : condu ite à tenir en odontologie
3. HYPERTHYROÏDIE
3 . 1. Généra lités
- Il s'agit d'un excès d'hormones thyroïdiennes qui se traduit au niveau des tissus cibles par un
syndrome de thyrotoxicose.
- Les principales étiologies des hyperthyroïdies sont :
• La maladie de Basedow
• Le goitre multinodulaire toxique
• L'adénome toxique
L'hyperthyroïdie entraîne : amaigrissement, polydipsie, thermophobie (hypersudation),

troubles cardio-vasculaires (tachycardie, HTA systolique, ... ) et neuropsychiques (nervosité
excessive, tremblements, fatigue générale, insomnie, ... ) .
- N B : Biologiquement o n peut retrouver une hyperleucocytose à PNN chez un patient fébrile,
mimant une authentique infection.

- Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : carbimazole (Néomercazole®)
- Propylthiouracile (PTU) : pharmacie hospitalière uniquement
- Benzylthiouracile (Basdene®)
- Traitement chirurgical : lobectomie ou thyroïdectomie totale ou quasi-totale bilatérale
- Traitement par radioiode (1311)
protoxyde d'azote) tout à fait sure chez Je patient hyperthyroïdien.
- Eviter l'utilisation de produits iodés (Bétadine® par exemple) qui pourrait retentir sur le
fonctionnement de la thyroïde.
- Précaution vis-à-vis des pathologies associées (notamment cardiaques).
- Hyperthyroïdie traitée/contrôlée : tous les soins sont possibles en respectant les

- Hyperthyroïdie non traitée/non contrôlée : actes d'urgence uniquement et prise en charge
hospitalière.
indication particulière à l'utilisation des vasoconstricteurs. Chez Je patient hyperthyroïdien non
contrôlé, il faut éviter l'utilisation de vasoconstricteurs en raison du risque de crise
thyrotoxique.
- Précautions vis-à-vis des prescriptions : en l'absence de pathologie associée, il n'y a pas de
précaution particulière concernant la prescription.
16
ITEM 7 Maladies endocriniennes : conduite à ten i r en odontologie
4. A RETENIR
- L 'éradication des foyers infectieux bucco-dentaires améliore le contrôle de la glycémie chez les
patients diabétiques.
- li n 'a pas été trouvé de consensus sur le fait de savoir si les patients diabétiques équilibrés
(Hb1AC <7%) nécessitent des précautions particulières vis-à-vis des foyers infectieux bucco
dentaires.
- Chez les patients diabétiques non équilibrés (Hb1AC > 7%), en cas de geste invasif, les actes
devront être réalisés sous antibioprophylaxie.
- A ttenton à /'utilisation de vasoconstricteurs chez le patient hyperthyroïdien en raison du
risque de crise thyrotoxique.
5. REFERENCES
- COLLEGE DES ENSEIGNANTS D ' ENDOCRINOLOGIE, Diabète et Maladies Métaboliques. Université

Médicale Virtuelle Francophone. 2 0 1 0.
- H U B E R MA, TEREZHALMY GT. Risk stratification and dental management of the patient with
thyroid dysfunction. Quintessence international. 2008 Feb;39(2) : 1 39-50.
- LITTLE JW. Thyroid disorders. Part /: hyperthyroidism. Oral surgery, oral medicine, oral
pathology, o ral radiology, and endodontics. 2006 Mar; 1 0 1 (3):2 76-84.
- LITTLE JW. Thyroid disorders. Part Il: hypothyroidism and thyroiditis. Oral surgery, o ral
medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. 2006 Aug; 1 0 2 (2 ) : 1 48-53.
- SOCIETE FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORALE. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires,
2012.
17
ITE M 8 M a ladies respiratoires : conduite à tenir en odontologie
ITEM 8 : Maladies respiratoires : conduite à tenir en odontologie
les maladies respiratoires regroupent principalement l'asthme et la broncho-pneumopathie

chronique obstructive (BPCO). Ces pathologies peuvent nécessiter de prendre des précautions
particulières lors de la réalisation des actes dentaires ou chirurgicaux et lors de la prescription.
1. ASTHME

- L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes chez des individus
prédisposés. Cette inflammation entraîne des épisodes récidivants d 'essoufflement,
d'oppression thoracique et de toux accompagnés le plus souvent de râles sibilants,
particulièrement à l'effort ou pendant la nuit. Ces manifestations sont généralement associées à
une obstruction bronchique réversible sous l'effet des traitements.
- L'asthme intéresse 5 à 7% de la population adulte en France.
Classification de l'asthme en fonction de la sévérité :

Stade Symptômes
< 1/semaine
Intermittent
Exacerbations brèves
Persistant < 1 /jour
léger Exacerbations nocturnes > 2/mois
Symptômes quotidiens
Persistant Exacerbation affectant l'activité ou le sommeil > 1 /semaine
modéré Utilisation quotidienne de bêta2 sympathomimétique de courte durée
d'action
Symptômes quotidiens
Persistant Exacerbations fréquentes
sévère Symptômes nocturnes fréquents
Activités physiques limitées

- Supprimer les facteurs aggravants
- Privilégier pour le traitement de fond les formes inhalées (corticoïdes inhalés en l ère intention)
- Adapter le traitement de fond par palier d'intensité croissante
- Réévaluer régulièrement l'efficacité clinique
- En cas d'échec, avant la mise en place d'un traitement par corticoïdes par voie générale,
vérifier la prise correcte des traitements inhalés.
18
ITEM 8 Maladies respiratoires : conduite à tenir en odontologie
Prise en charge par paliers chez l'adulte et l'enfant >5 ans (en gras : traitement de choix) :
Palier 1 -
+ corticothérapie inhalée à faible dose (Bécotide®) ou anti-
Palier 2
leucotriènes (Singulair®)
+ corticothérapie inhalée à faible dose + agoniste Bêta2 de
longue durée d'action (Symbicort®, Sérétide®) ou
Palier 3 Bêta2+ d'action
corticothérapie inhalée à moyenne ou forte dose ou
rapide
corticothérapie inhalée à faible dose et anti-leucotriènes
(Salbutamol :
Ventoline®) + corticothérapie inhalée à moyenne ou forte dose +
Palier 4 agoniste Bêta2 de longue durée d'action (Symbicort®,
Sérétide®) ou anti-leucotriènes ou théophylline (Euphylline®)
+ corticothérapie par voie générale à la dose la plus faible
Palier 5 possible (Cortancyl®, Solupred®) ou traitement par anti-IgE
[Xolair®)
1.2.2. 1 . Préca utions générales
protoxyde d'azote) tout à fait indiquée chez Je patient asthmatique (léger à modéré) et permet
de diminuer Je stress à l'origine d'une décompensation de la maladie (bronchospasme). En
raison de l'effet dépresseur respiratoire des anxiolytiques, ces traitements ne sont pas
recommandés chez le patient asthmatique. Si cette prescription est indispensable pour Je bon
déroulement des soins, celle-ci se fera après accord du médecin traitant.
- Rechercher un terrain atopique/allergies croisées souvent associé(es) chez le patient
asthmatique.
- Précautions lors d'utilisations de produits dentaires à base de poudre (poudre d'alginate,
de résine, ...) qui risquent d'aggraver l'obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) en cas
d'inhalation.
- Il est particulièrement recommandé d'éliminer les foyers infectieux bucco-dentaires chez
les patients asthmatiques.
- S'assurer que Je patient asthmatique a son aérosol bronchodilatateur (Ventoline®) lors des
soins.
- Utilisation de la digue recommandée afin d'éviter l'inhalation d'instruments ou des aérosols
qui pourraient contenir des bactéries pouvant entraîner des infections respiratoires
responsables d'obstructions des VAS.
- Asthme traité/contrôlé : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant les
précautio ns générales.
- Asthme non traité/non contrôlé : seuls les actes urgents seront réalisés et une prise en
charge hospitalière est nécessaire.
l'utilisation des vasoconstricteurs, sauf allergie à l'un des constituants (attention aux sulfites
pouvant précipiter une crise d'asthme chez le patient allergique).
19
I T E M 8 Maladies respiratoires : c o n d u ite à t e n i r en odontologie

• Antalgiques opioïdes (codéine, tramadol) : contre-indication relative (sauf si asthme aigu
grave où il s'agit d'une contre-indication absolue) compte tenu de leur effet dépresseur
respiratoire.
• AINS : contre-indiqué si A TCD d'asthme déclenché par un A INS ou toute substance proche telle
que l'aspirine. De plus, la prescription d'A /NS est contre-indiquée si le patient est traité par
corticothérapie par voie générale (risque ulcérogène +++ et hémorragie digestive).
• Sédatifs/anxiolytiques : contre-indication compte tenu de leur effet dépresseur respiratoire
• Antifongiques : le fluconazole {Triflucan®) nécessite des précautions d'emploi si le patient est
traité par théophylline (Euphylline®) : risque de surdosage par diminution de la clairance de la
théophylline.
2. BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO)
2.1. Généralités
- La BPCO est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et
progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme.
Classification de la BPCO en fonction de la sévérité :

Stade Symptômes
Tous les stades ±Bronchite chronique
Léger Dyspnée lors d'effo rts impo rtants
Modéré Dyspnée dans la vie quotidienne
Sévère Dyspnée pour des efforts limités
Très sévère Dyspnée au moindre effort (pronostic vital mis en jeu)
2.2. Cond uite à tenir

Stade Traitement ·- -· \ V ..
Léger Réduction des -

facteurs de risque + Agoniste Bêta2 de longue durée d'action +
Modéré (arrêt du tabac) anticholinergique + réhabilitation respiratoire
Vaccination anti- + corticothérapie inhalée + agoniste B êta2 de longue
Sévère grippale durée d'actio n si exacerbations répétées
Agoniste Bêta2 + Oxygénothérapie de longue durée si insuffisance
Très sévère d'action rapide respiratoire chronique
protoxyde d'azote) est contre-indiquée (relatif) chez le patient insuffisant respiratoire. De plus,
en raison de l'effet dépresseur respiratoire des anxiolytiques, ces traitements ne sont pas
recommandés chez le patient insuffisant respiratoire. Si cette prescription est indispensable
20
ITEM 8 M a l a d ies respiratoires : conduite à tenir en odontologie
pour le bon déroulement des soins, celle-ci se fera après accord du médecin traitant. Nous
pourrons utiliser alors du diazepam (Valium®) à faible dose.
- Précautions lors d'utilisations de produits dentaires à base de poudre (poudre d'alginate,
de résine, . . .) qui risquent d'aggraver l'obstruction des VAS en cas d'inhalatio n.
- Il est particulièrement recommandé d'éliminer les foyers infectieux bucco-dentaires chez
les patients présentant des pathologies respiratoires chroniques.
- Réaliser les soins en position semi-assise chez les patients présentant une insuffisance
respiratoire.
- Utilisation de la digue recommandée afin d'éviter l'inhalatio n d'instruments ou des aérosols
qui pourraient contenir des bactéries pouvant entraîner des infections respiratoires
responsables d'obstructions des VAS.
2.2.2.2. Précautions s pécifiques
- BPCO traitée/contrôlée : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont p ossibles en respectant les
- BPCO non traitée/non contrôlée : seuls les actes urgents seront réalisés et une prise en
charge hospitalière est nécessaire.
l'utilisation des vasoconstricteurs, sauf allergie à l'un des constituants (sulfites).
• An talgiques opioïdes (codéine, tramado/) : contre-indication relative (sauf insuffisance
respiratoire sévère où il s'agit d'une contre-indication absolue) compte tenu de leur effet
dépresseur respiratoire.
• AINS : contre-indiqués si le patient est traité par corticothérapie par voie générale (risque
ulcérogène +++ et hémorragie digestive).
• Sédatifs/anxiolytiques : contre-indication (essentiellement chez l'insuffisant respiratoire
sévère) compte tenu de leur effet dépresseur respiratoire
3. A RETENIR
- A ttention a ux prescriptions qui peuvent précipiter une crise d'asthme ou aggraver la dépression
respiratoire.
- Vérifier l'absence d'interactions médicamenteuses fréquentes entre les traitements de ces
pathologies et nos prescriptions.
- Réaliser les soins en position semi-assise.
- Vérifier que le patient a son aérosol bronchodilatateur lors des séances de soins.
4. REFERENCES
- COLLEGE DES ENSEIGNANTS D E P N EUMOLOGIE. Asthme de l'enfant et de l'adulte. 06/20 1 0. 30p.

- COLLEGE DES E NSEIGNANTS D E PNEUMOLOGIE. Bronchopneumopath ie chronique obstructive.
0 6/ 2 0 1 0. 3 2 p.
- GLOBAL I NTITIATIVE FOR ASTHMA. Pocket guide for asthma management and prevention (for adults
and children aider than 5 years). A pocket guide for physicians and nurses. 2 0 1 2.
21
ITEM 8 Maladies respiratoires : condu ite à tenir en odontologie
- HUPP WS. Dental management of patients with obstructive pulmonary diseases. Dent Clin North
Am. 2 006 Oct; 5 0 (4) : 5 13-27
- SOCIETE FRANÇAISE DE C H I RURGIE ORALE. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires,
2 0 1 2.
22
ITEM 9 Maladies rénales : conduite à tenir en odontologie
ITEM 9 : Maladies rénales : conduite à tenir en odontologie
l 'insuffisance rénale chronique est définie par une diminution permanente du débit de filtration
glomérulaire. En fonction du stade de la maladie rénale chronique, le patient sera traité
médicalement, par dialyse ou transplan tation rénale. Nous devrons donc prendre des précau tions
aussi bien lors de la réalisation des soins dentaires ou chirurgicaux que dans nos prescriptions.
1. GENERALITES
- Les principales causes d'insuffisance rénale chronique (IRC) sont :

• néphropathies diabétiques (3 0%, essentiellement diabète de type2)
• néphropathies vasculaires et hypertensives (20-2 5%)
• glomérulonéphrites chroniques ( 1 0 - 1 5%)
• néphropathies idiopathiques (10- 1 5%)
• néphropathies héréditaires ( 5 - 10%)
• néphropathies interstitielles chroniques ( <5%)
Stades de la maladie rénale chronique (MRC) :

Stade Description Débit de Filtration Glomérulaire (ml/min)
1 M RC avec fonction rénale normale ;;:: 90
2 M RC avec insuffisance rénale légère 60-90
3 I nsuffisance rénale modérée 3 0-59
4 I nsuffisance rénale sévère 1 5-29
5 Insuffisance rénale terminale <15
1 . 1 . Conduite à tenir

- I nsuffisance rénale stades 2 à 4 : traitement de l'anémie (par déficit de synthèse par le rein
d'érythropoïétine), des troubles du métabolisme phosphocalcique, de l'hyperuricémie
(allopurinol : Zyloric® ; colchicine : Colchimax®), de la thrombopathie urémique (entrainant un
trouble de l'adhésion des plaquettes) et de l'HTA (voir item 6).
- Ces traitements sont associés à un régime hygiéno-diététique associant restriction des apports
sodés et protidiques.
- Insuffisance rénale terminale (stade 5) :
• transplantation rénale : lorsqu'elle est possible, il s'agit de la meilleure méthode de
suppléance de la fonction rénale (meilleure qualité de vie, diminution de la morbidité cardio
vasculaire, augmentation de l'espérance d e vie) .
• hémodialyse : technique la plus utilisée en France (>90%). Les séances sont réalisées
3/semaine dans des centres spécialisés (nécessite une anticoagulation efficace par héparine
non fractionnée ( H N F) ou héparine calcique (Calciparine®) et une circulation extra
corporelle) .
• dialyse péritonéale (10% des patients en France) : peut être réalisée à domicile et est m ieux
tolérée que l'hémodialyse sur le plan hémodynamique mais a des performances d'épurations
moindres.
23
1. 1.2. Prise en charge bucco-dentaire
protoxyde d'azote) ou la prescription d'anxiolytique n'est pas contre-indiquée chez le patient
insuffisant rénal.
- Précautions à l'égard des troubles de l'hémostase ou de la coagulation (les patients
hémodialysés sont sous H N F ou HBPM 3/semaine).
- Précautions à l'égard du risque infectieux chez le patient IRC (dialyse ou transplanté).
- Avant transplantation rénale ou instauration d'un traitement immunosuppresseur, il est
recommandé de pratiquer un bilan bucco-dentaire et d'éliminer les foyers infectieux bucco
dentaires. Les actes de chirurgie orale doivent être pratiqués au plus tôt de façon à obtenir une
fermeture muqueuse avant instauration du traitement immunosuppresseur.
- Chez le patient transplanté rénal, il faut instaurer une surveillance bucco-dentaire tous
les 4 à 6 mois
- Ne pas réaliser les soins les jours de dialyse.
- En cas d'urgence médicale chez un patient I RC, il ne faut pas prendre la TA au bras qui sert à
l'hémodialyse. Les médicaments de la trousse d'urgence devront également être administrés à
l'autre bras.
- Précaution vis-à-vis des pathologies associées (HTA, thrombopénie) .
- IRC sous traitement conservateur : tous les soins non chirurgicaux sont possibles en
respectant les précautions générales. Les actes chirurgicaux nécessiteront un protocole
d'hémostase locale.
- IRC dialysé (hémodialyse ou dialyse péritonéale) : tous les soins non chirurgicaux sont
possibles en respectant les précautions générales. Les actes chirurgicaux nécessiteront un
protocole d'hémostase locale (en raison du risque hémorragique lié à la thrombopénie et du
traitement par HNF / H B PM si des actes chirurgicaux urgents doivent être réalisés le jour de
l'hémodialyse). De plus, une attention particulière doit être portée chez ces patients en raison du
risque de transmission infectieuse (surtout virale) . La gestion des urgences dentaires
infectieuses (cellulite, ostéite, péricoronarite, ...) nécessite une antibiothérapie curative
(AFSSAPS, 2 0 1 1).
- Patient transplanté rénal : tous les soins non chirurgicaux sont possibles en respectant les
précautions générales. Une antibioprophylaxie peut être discutée avec le médecin traitant en
fonctio n de l'acte à réaliser. Les soins chirurgicaux (invasifs) seront réalisés sous
antibioprophylaxie (amoxicilline 2g ou clindamycine 600mg si allergie à la pénicilline
administrés dans l'heure précédent le geste) . La gestion des urgences dentaires infectieuses
(cellulite, ostéite, péricoronarite, ... ) nécessite une antibiothérapie curative (AFSSAPS, 2 0 1 1).
- I l n'y a pas de contre-indication à réaliser un acte particulier chez un patient transplanté rénal
mais il faudra mesurer le rapport entre le bénéfice de l'intervention et le risque infectieux.
l'utilisation des vasoconstricteurs.
24

• Antalgiques non opiacés non AINS (paracétamol) : ne présente aucune adaptation de la
posologie si la clairance de la créatinine > 1 Oml/min. Dans le cas contraire, la posologie
maximale est de 3g/24h avec un intervalle de Bh entre les prises.
• Antalgiques opioïdes faibles (codéine) : Dans le cas où la clairance de la créatinine
<1 0ml/min, la posologie maximale est de 1 80mg/24h de codéine avec un intervalle de Bh entre
les prises.
• Antalgiques opioïdes faibles (tramadol) : Dans le cas où la clairance de la créatinine
<30ml/min, la posologie maximale est de 200mg/24h de tramadol avec un intervalle de 12h
entre les prises. Si la clairance de la créatinine <1 Oml/min, le tramadol est déconseillé.
• AINS : déconseillés chez /'IR de stades 1 à 3 et contre-indiqués chez /'IRC stades 4 et 5
(aggravation de la diminution du débit de filtration glomérulaire par inhibition de l'action
vasodilatatrice).
• Sédatifs/anxiolytiques : ces médicaments ne sont pas contre-indiqués mais il est conseillé de
diminuer la posologie de moitié et d'espacer le rythme des prises.
• Antibiotiques :
./ A moxicilline : administrer une l ère dose équivalente à la dose normale, puis pour une
clairance de la créatinine de 1 0-30ml/min : dose/2 toutes les 12h et pour une clairance de la
créatinine <1 0ml/min : dose/2 toutes les 24h.
./ Clindamycine : pas d'adaptation de la posologie.
./ Métronidazole : pas d'adaptation de la posologie.
2. A RETENIR
- Précautions à prendre vis-à-vis de la prescription. Ne pas hésiter à se référer au Vidal pour

connaître /'adaptation de la posologie et du rythme des prises en fonction de la clairance de la
créatinine.
- Il ne faut pas (sauf urgence dentaire infectieuse ou inflammatoire) réaliser les soins le jour des
séances de dialyse.
- Il faut faire attention aux infections chez les patients dialysés (hémodialyse ou dialyse
péritonéale) et les patients transplantés (traitement par immunosuppresseur).
- les actes chirurgicaux nécessiteront la réalisation d'un protocole d'hémostase locale (patients
IR et dialysés) et d'une antibioprophylaxie (pour les patients transplantés).
3. REFERENCES
- AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SAN ITAIRE DES PRODUITS DE SANTE. Recommandations de bonnes
pratiques: Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Juillet 2 0 1 1. 75p.
- COLLEGE UNIVERSITAIRE DES ENSEIGNANTS DE NEPHROLOGI E. Insuffisance rénale chronique. M ars
2 0 1 0. 41p.
- JOVER CERVERO A, BAGAN JV, JIMENEZ SORIANO Y, POVEDA RODA R. DENTAL management in renal
/ai/ure: patients on dialysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Jul1; 1 3 ( 7) : E419-26.
- RAJA K, COLETTI D P. Management of the dental patient with renal disease. Dent Clin North Am.
2006 Oct; 50(4) : 5 29-45.
25
2012.
- SOCIETE FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORALE. Emploi des vasoconstricteurs e n odonto-stomatologie:
recommandations. Médecine Buccale et Chirurgie Buccale. Vol 9, n°2 2003. P65-94.
26
ITEM 10 Maladies hépatique : conduite à tenir en odontologie
ITEM 1 0 : Maladies hépatiques : conduite à tenir en odontologie
Le foie est un organe essentiel responsable de la quasi-totalité du métabolisme hépatique de

l'organisme (synthèse des facteurs de coagulation, .. .). La plupart des pathologies hépatiques son t
dues au mode de vie d u malade {intoxication alcoolique pour l a majorité d'entre elles ;
contamination oro-fécale, parentérale, sexuelle et materno-fœtale responsables d'hépatites virales,
formes plus rares).
Nous décrirons dans cette thématique, les pathologies hépatiques les plus fréquemment
rencontrées et qui ont une incidence sur notre pratique bucco-dentaire (risque infectieux et
hémorragique, précautions à prendre lors de la prescription).
1. HEPATITES MEDICAMENTEUSES
1.1. Généralités
- Les hépatites médicamenteuses sont des lésions des cellules hépatocytaires secondaires à
l'exposition à un agent médicamenteux (ex : paracétamol). Le diagnostic repose alors sur une
enquête minutieuse sur les médicaments ingérés, leur dose, la molécule, le rythme des prises par
rapports aux anomalies cliniques et biologiques constatées.
On distingue 3 types cliniques et biologiques d'hépatites médicamenteuses aigues :

Hépatite cholestatique Hépatite cytolytique Hépatites mixtes
Accumulation de bilirubine Augmentation des
et augmentation des PAL et transaminases isolées Les plus fréquentes (ex : les
GGT (ex : erythromycine et Tableau proche de celui bêta-lactamines)
dérivés) d'une hépatite virale
Le mécanisme lésionnel retrouvé est :
Hépatite prévisible = dose dépendante Hépatite imprévisible = idiosyncrasique

Ex : Paracétamol
I ndépendant de la dose, même à dose
Relation linéaire dose/sévérité
thérapeutique
Notion de dose seuil
Mécanisme immuno-allergique
Toxicité directe
- Tous les médicaments que nous sommes amenés à prescrire peuvent engendrer une hépatite
médicamenteuse (antalgiques non anti-inflammatoires, AINS, corticoïdes, anti-infectieux).

- La prise en charge médicale consiste en l'arrêt de l'exposition au médicament toxique et de
la prescription d'un antidote. Il faut également mettre en place une surveillance médicale
clinique et surtout biologique du malade. En effet, en présence d'un b ilan hépatique très
défavorable, il pourra être décidé d'une transplantation hépatique.
- Le médicament incriminé devra être déclaré au centre de pharmacovigilance.
27
ITEM 10 Maladies hépatique : conduite à teni r en odontologie

- Informer le patient d'arrêter le traitement
- Adresser le patient vers un service d'urgence spécialisé en donnant toutes les informations
à l'urgentiste concernant la prescription : molécule, posologie, rythme des prises et en précisant
les symptômes (nausées, anorexie, malaise, fatigue, douleur abdominale, prurit, ictère)
caractéristiques d'une hépatotoxicité.
2. HEPA TITES VIRALES
2.1. Généralités
- Les hépatites virales sont des maladies du foie caractérisées par une inflammation du
parenchyme hépatique secondaire à une infection virale.
- Les virus responsables sont le : VHA, VHB, VHC, VHD (ou Delta) et VHE (très rare en France).
D'autres virus hépatotrophes peuvent être responsables d'hépatite biologique : CMV, E BV, VIH,
H SV, . . . Ils peuvent tous être responsables d'une hépatite aigue (souvent asymptomatique, mais
dans de rare cas, le pronostic vital peut être engagé) . Seuls les virus de l'hépatite B (plus ou
moins Delta) et C peuvent passer à la chronicité.
Classification
Prévalence des
Virus de /'Hépatite x
Hépatites Chroniques Mode de contamination
(VHx)
en France
VHA Oro-fécale
Parentérale, sexuelle et materno
VHB 2 00000 à 300000 cas
fœtale
Parentérale, materno-fœtale, soins
VHC Environ 600000 cas dentaires, piercing,
exceptionnellement sexuelle
VHD Parentérale et sexuelle
VHE Oro-fécale
- Il existe une prévalence élevée de l'infection VIH chez les patients présentant une hépatite
virale B ou C et Delta (facteurs de risque identiques). Il faut donc toujours interroger ces
patients sur leur statut sérologique vis-à-vis du V I H.
28

Virus Traitements
- Pas de traitement spécifique
VHA aigüe - A rrêt de l'alcool et des médicaments hépatotoxiques
- Surveillance
VHB aigüe - A rrêt de l'alcool et des médicaments hépatotoxiques
(guérison dans 90% - Surveillance clinique, du bilan hépatique et du TP
cas) - Adapter la posologie des médicaments à métabolisme hépatique
- Interférons (par ex. Pegasys®)
VHB chronique - Analogues nucléosidiques : FTC, 3TC
- Arrêt de l'alcool et des médicaments hépatotoxiques
VHC aigüe
- A rrêt de l'alcool et des médicaments hépatotoxiques
(1 0 à 30% de
- Surveillance
guérison)
- Interférons (Pegasys® par ex.) + Ribavirine (Copegus®)
VHC chronique
- ± Inhibiteur de protéase pour les génotypes 1
VHD - Si passage à la chronicité, même prise en charge que le VHC
- Pas de traitement spécifique
VHE - Arrêt de l'alcool et des médicaments hépatotoxiques
- Surveillance
- Chez un patient ayant une hépatite aiguë et/ou sous traitement pour une hépatite : connaître la
valeur du TP et la numération plaquettaire
- Précautions particulières pour les patients présentant une thrombopénie (voir item 5 1)
- Vaccination VHB obligatoire pour tous les professionnels de santé salariés (centres de soins ou
exercice hospitalier)
- Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d'exposition au sang (gants,
masque et lunettes de protection)
- Il existe un risque hémorragique en cas de réalisation d'un geste chirurgical si le patient

présente une thrombopénie (plaquettes < 1 5 0G/L) ou une insuffisance hépatique associée (TP
diminué : si TP > 70% : tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales ; si
TP <70% : voir partie sur l'insuffisance hépatique ci-dessous).
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale : La plupart des anesthésiques locaux à fonction
amide sont métabolisés par le foie et peuvent devenir hépatotoxiques, c'est pourquoi il faut
privilégier l'utilisation de molécules ayant d'autres sites métaboliques (articaïne et prilocaïne).
- Précautions vis-à-vis de la prescription : Les AINS sont contre-indiqués en cas de
thrombopénie. Les sédatifs de la famille des barbituriques ou des benzodiazépines sont
déconseillés.
29
3. INSUFFISANCE HEPA TO-CELLULAIRE ET CIRRHOSE

- L'insuffisance hépatique se définit essentiellement par l'atteinte des fonctions de synthèse du
foie. Son diagnostic est clinique et biologique. Elle évolue sous deux formes : aigue (rare, le plus
souvent fulminante, donc urgence médicale jamais rencontrée par le chirurgien-dentiste) ou
chronique.
- La cirrhose est la conséquence ultime des hépatopathies chroniques, qui sont liées à une
consommation chronique et excessive d'alcool, aux hépatites virales chroniques 8 et C, à
l'hémochromatose génétique et au syndrome dysmétabolique (stéatose hépatique non
alcoolique). On estime à 1 7 000/an le nombre de décès dus à la cirrhose en France. La cirrhose
doit être considérée comme un état pré-cancéreux puisqu'elle peut évoluer vers la malignité : le
carcinome hépato-cellulaire (CHC).
l 'évolution de la cirrhose sefait selon deux stades consécutifs :
La cirrhose compensée La cirrhose décompensée
(Child-Pugh A) (Child-Pugh B et C)
Peu ou pas symptomatique - Présence des principales complications de
TP=normal la cirrhose : ascite, hémorragie digestive,
encéphalopathie hépatique
- TP diminué
- Facteur V diminué
Peut être diagnostiquée lors d'un bilan - Diagnostiquée devant la survenue d'une
biologique systématique ou d'un bilan d'une ou des complications (insuffisance hépato
hépatite virale cellulaire, hypertension portale, carcinome
hépato-cellulaire)

Cirrhose compensée Cirrhose décompensée
- Traitement étiologique : sevrage - Poussée d'ascite : hospitalisation, sevrage
alcoolique, traitement antiviral 8/C si alcoolique, vitaminothérapie 8 1 -86, maintenir
indiqué, ... un bon état nutritionnel, régime hypo-sodé,
- Arrêt des médicaments hépatotoxiques traitement diurétique, ponction évacuatrice
- Terrain : dépistage des complications - Hémorragie digestive : urgence vitale,
alcoolo-tabagiques, vitami nothérapie 8 1-86 hospitalisation en US!, antibiothérapie IV,
chez le patient alcoolique endoscopie en urgence et contrôle de
- Surveillance tous les 6 mois l'hémorragie
- Encéphalopathie hépatique :
transplantation hépatique à discuter
- Le traitement d'une cirrhose décompensée
repose sur la transplantation hépatique
lorsque celle ci est possible
3.2.2.1. Préca utions générales
patient, l'existence de pathologies associées et les traitements actuels (degré d'insuffisance
30
hépato-cellulaire, présence d'éventuelles complications de la cirrhose et leurs traitements

respectifs).
- Dosage de : NFS, plaquettes, TP et bilan hépatique.
- Limiter les risques hémorragique et infectieux (afin de prévenir le risque infectieux : il
n'existe pas à l'heure actuelle de recommandation particulière en faveur d'une
antibioprophylaxie.
- Adapter la posologie des médicaments hépatotoxiques si ASAT /ALAT est supérieur à
quatre fois la normale.
- Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d'exposition au sang (gants,
masque et lunettes de protection).
- Concernant le risque hémorragique, il conviendra de doser le TP afin de déterminer quel

protocole adapter chez ces patients. Ainsi :
• si TP> 70% : tous les actes chirurgicaux sont possibles en respectant les règles universelles
d'hygiène et d'asepsie mais aucun protocole particulier n'est nécessaire.
• si 70%> TP>30% : tous les actes chirurgicaux sont possibles mais en réalisant un protocole
d'hémostase locale (voir item 5 1) .
• si TP<30% : il e s t nécessaire de faire des transfusions sanguine et de PPSB (complexe
prothombine d'origine humaine et facteurs de la coagulation I I, VII, IX et X) lors de la
réalisation d'actes chirurgicaux.
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale : La plupart des anesthésiques locaux à fonction
amide sont synthétisés par le foie et peuvent devenir hépato-toxiques, même à faibles doses.
Néanmoins, les solutions anesthésiques à base d'articaïne ou de prilocaïne présentent également
d'autres sites métaboliques comme le plasma (articaïne) et les poumons (prilocaïne). Ils peuvent
être donc utilisés à la dose minimale efficace.
- Précautions vis-à-vis de la prescription :
• Antibiotiques :
../ Amoxicilline : recommandé car bonne tolérance et métabolisme rénal
../ Clindamycine : déconseillée par aggravation de l'insuffisance hépato-cellulaire
../ Macro/ides (azithromycine, clarithromycine, erythromycine) : prescription possible m ais
diminuer les posologies et espacer le rythme des prises (se référer au Vidal)
../ Métronidazole : prescription possible (se référer au Vidal) mais diminuer les posologies et
espacer le rythme des prises (SOOmg toutes les 12h au lieu de toutes les 6h)
• Antalgiques non anti-inflammatoires :
../ Paracétamol : prescription possible mais diminuer les posologies et espacer le rythme des
prises (Informer le patient sur un arrêt de l'alcool pendant la prise de paracétamol)

../ Association paracétamol+codéine ou paracétamol+tramadol : prescription possible mais
augmenter l'intervalle des prises entre les doses à 12h et réduire la dose. Ces traitements
peuvent aggraver /'encéphalopathie hépatique
• AINS : contre-indiqués par augmentation de la toxicité hépatique et risque hémorragique
digestif augmenté
• Anxiolytiques (benzodiazépines par exemple) prescription possible mais diminuer les
posologies et espacer le rythme des prises
31
4. A RETENIR
- les patients présentant une atteinte hépatiques ont un risque hémorragique a ugmenté (lié à
la thrombopénie et la diminution de syn thèse des facteurs de la coagulation), un risque
infectieux augmenté (co-infection VIH/VHC, altération de l'état général quand bilan hépatique
effondré), un risque de toxicité hépatique accrue par la prescription (paracétamol, AINS, .. .).
- De plus, les patients présen tant une hépatite virale son t à risque de transmission
patient/praticien. Il faudra donc s'assurer de bien respecter les règles universel/es d'hygiène et
d'asepsie, de se protéger efficacement (masque, gants, lunettes de protection) et de vérifier son
statut vaccinal contre le VHB (taux d'anticorps >SOUi/ml) obligatoire pour les pra ticiens ayan t
u n exercice hospitalier.
5. REFERENCES
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medicaments : 1 4e mise à jour du fichier bibliographique des atteintes hépatiques et des
médicaments responsables. Gastro-enterologie clinique et biologique. 2004 Aug-Sep;2 8(8-
9):72 0-59.
- FIRRIOLO FJ. Dental management of patients with end-stage liver disease. Dental clinics of North
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Feb 1 6;354(7) : 73 1-9.
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surgery. 2 0 1 2 Mar; 7 0 (3) : e 1 7 7-84.
- PI LLY E. (Collège des Universitaires de Maladlies Infectieuses et Tropicales), Maladies
infectieuses et tropicales, 2 3ème édition. Editions CMIT Vivactis 2 0 12.
- ZEITOUN J O, LEFEVRE J, CH RYSSOSTALIS A. Hépato-gastro-entérologie et chirurgie viscérale, 2 009.
32
ITEM 11 Maladies neurologiques et psychiatriques : conduite à tenir en odontologie
ITEM 1 1 : Maladies neurologiques et psychiatriques : conduite à tenir

en odontologie
Les patien ts atteints de trouble psychiatrique présentent une intoxication alcoolo-tabagique

plus fréquente que dans la population générale. Les troubles psychiatriques sont également
associés à des comorbidités somatiques, souvent sous-diagnostiquées et/ou sous traitées.
A ussi, il est très important de réaliser un examen bucco-dentaire soigneux, d'autant que
certaines plaintes peuvent être atypiques ou être mise à tort sur le compte de la pathologie
psychiatrique.
1. DEPRESSION
1 . 1. G énéralités
- La dépression est un « état psychique pathologique associant une modification pénible de
l'humeur et u n ralentissement de l'activité intellectuelle et motrice ».
- Le diagnostic repose sur :
• La présence de 5 critères (dont 2 spécifiques) sur 9 du Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV)
• La durée de l'épisode : supérieure à 2 semaines
Critères spécifiques Critères non spécifiques

- Humeur dépressive
- Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie}
- Perte d 'intérêt ou de plaisir pour les
- Agitation ou ralentissement psychomoteur
activités
- Troubles de l'appétit (augmenté ou diminué)
- Sentiment de dévalorisation ou de
- Difficultés de concentration
culpabilité excessive ou inappropriée
- Fatigue ou perte d 'énergie
- Idées suicidaires récurrentes

Non Médicamenteuse Médicamenteuse
- Psvchothérapie - Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de recapture de la
• Thérapie cognitivo sérotonine (ISRS) : paroxétine (Deroxat®), fluoxétine {Prozac®),
comportementale escitalopram (Seroplex®), citalopram (Seropram®) ...
• Psychothérapie de soutien - Antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de
• Thérapie d'inspiration la noradrénaline (IRSNa) : venlafaxine (Effexor®), duloxétine
analytique (Cymbalta®) ...
• Thérapie interpersonnelle - Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline (Laroxyl®J,
• Psychothérapie clomipramine {Anafranil®J, imipramine {Tofranil®J. ..
dynamique - Antidépresseurs tétracycliques : mirtazapine (Norset®},
miansérine {Athymil®) ...
- Autre - Antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase (!MAO):
• Sismothérapie non sélectifs lproniazide (Marsilid®)
• Stimulation m agnétique - Parfois associé à : Benzodiazépines, antipsychotique,
transcrânienne thymorégulateur (Lithium)
33
ITEM 11 Maladies neurologiques et psychiatriques : conduite à tenir en odontologie
1.2.2.l. Précautions générales
- Limiter le stress du patient à l'aide d'une prémédication sédative au protoxyde d'azote
(M EOPA : mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote) tout à fait indiquée chez le
patient déprimé.
- Motiver le patient à l'hygiène bucco-dentaire.
- Prendre en charge I'hyposialie (prévention fluorée, sialologues (Sulfarlem® par exemple,
mais d'efficacité relative).
- Dépression traitée/contrôlée : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en

respectant les précautions générales.
- Dépression non traitée/non contrôlée : un avis spécialisé est nécessaire avant la réalisation
des soins (chirurgicaux ou non).
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale : Chez les patients sous antidépresseurs
tricycliques, il ne faut pas utiliser la noradrénaline et il faut limiter la dose totale de
vasoconstricteurs. En pratique, la dose totale ne devrait pas excéder le tiers de la dose utilisée
chez un patient non traité.
• Macro/ides (érythromycine principalement) : diminuer les posologies chez les patients sous
lSRS.
• AINS déconseillés chez les patients traités par lithium.
• Tramadol : est contre-indiqué chez les patients qui sont traités simultanément ou qui ont été
traités dans les 1 4 jours précédents par des /MAO. En outre, il est déconseillé chez les patients
traités par IRSNa et il doit être utilisé avec précaution chez les patients traités par ISRS.
2. SCHIZOPHRENIE
2.1. Généralités
Il s'agit d'une maladie fréquente, touchant 0, 7 à 1 % de la population générale, d'origine
multifactorielle. Le terme de schizophrénie désigne un ensemble, probablement hétérogène,
caractérisé par la présence d'une dissociation mentale, d'affects émoussés ou inappropriés,
d'hallucinations et de délire. Elle est associée à un handicap socio-professionnel pouvant être
majeur.
Les patients atteints de schizophrénie présentent une surmortalité, à la fois par suicide mais
également par une comorbidité somatique importante, iatrogène ou non (comorbidité add ictive,
cardiovasculaire, ... ).
34
ITEM 11 Maladies neurologiques et psychiatriques : condu ite à tenir en odontologie

- Le traitement repose essentiellement sur un traitement antipsychotique :
• soit neuroleptique classique : Loxapine (Loxapac®l, Cyamémazine (Tercian®l,
Chlorpromazine (Largactil®l, Halopéridol (Haldol®, ... )
• soit antipsychotique atypique : Aripiprazole (Abilify®), Olanzapine (Zyprexa®), Risperidone
(Risperdal®), Quétiapine (Xeroquel®), Clozapine (Leponex®, ... ) .
- Les neuroleptiques entraînent un risque d'hyposialie. Les effets secondaires possibles
sont essentiellement les troubles cardiaques, le syndrome métabolique (dont diabète,
hypertension artérielle), les dyskinésies aigues ou tardives.
- Rechercher les pathologies associées à la mauvaise hygiène bucco-dentaire et à
l'intoxication alcoolo-tabagique.
- Evaluer l'état mental et physique du patient.
- Limiter le stress du patient à l'aide d'une prémédication sédative. Les anxiolytiques de la
famille des benzodiazépines (sauf pour les patients sous Leponex®) et l'hydroxyzine (Atarax®)
peuvent être prescrits chez le patient atteint de schizophrénie. La sédation au protoxyde d'azote
(MEOPA : mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote) est déconseillée en raison du
risque de dissociation mentale.
- Motiver le patient à l'hygiène bucco-dentaire, qui est souvent déficitaire chez ces
patients.
- Prendre en charge l'hyposialie (prévention fluorée, sialologues : Sulfarlem® par exemple,
mais d'efficacité relative).
- Schizophrénie traitée/contrôlée : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en

respectant les précautions générales.
- Schizophrénie non traitée/non contrôlée : un avis spécialisé est nécessaire avant la
réalisation des soins (chirurgicaux ou non).
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale : les neuroleptiques peuvent interagir avec
l'adrénaline et entraîner une HT A sévère. L'utilisation de vasoconstricteurs est possible, mais il
faut diminuer la dose.
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie générale : les phénothiazines peuvent entraîner des
modifications de l'ECG (allongement du QTc) ; les barbituriques (surtout par voie IV) une
hypotension artérielle et le lithium des arythmies. En accord entre le psychiatre et l'anesthésiste,
il peut être souhaitable d'arrêter ces traitements 2-3 jours avant l'anesthésie générale.
- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique : les traitements antipsychotiques peuvent
entraîner des modifications au niveau de la crase sanguine. Ces désordres hématologiques
peuvent résulter en une augmentation du risque hémorragique qu'il faudra traiter par un
protocole d'hémostase locale (voir item 5 1) .
35
ITEM 11 Maladies neurologiques et psych iatriques : conduite à ten i r en odontologie

• Antalgiques opioïdes : interaction médicamenteuse de la codéine a vec les neuroleptiques,
barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques, hypnotiques, an ti-histaminiques Hl sédatifs à
prendre en compte. En outre, compte tenu de l'effet dépresseur du SNC des neuroleptiques, le
tramadol devra être utilisé avec prudence.
• AINS : interaction avec le Lithium {Téra/ite®) entrainant une augmentation jusqu 'à des valeurs
toxiques de la lithiémie.
• Sédatifs/anxiolytiques : interaction entre les traitemen ts anti-psychotiques et les
médicaments atropiniques (anti-histaminique Hl sédatifs comme l'hydroxyzine : A tarax®). De
plus, /'association à ces traitemen ts additionne les effets dépresseurs du SNC.
3. A TTAQUE DE PANIQUE (ANCIENNEMENT CRISE DE TÉTANIE OU SPASMOPHILIE}
3 . 1 . Généra lités
- L'attaque de panique correspond à une période délimitée d'une sensation de peur ou
malaise intense, de survenue brutale. L'acmé de la crise est atteinte en 1 0 minutes et la crise
peut durer de quelques minutes à 1 heure. La prévalence est de 1 à 3% et le sex-ratio est de 2
femmes pour un homme.
- Les crises de « spasmophilie » ou de « tétanie » correspondent le plus souvent à des attaques
de panique marquées par des manifestations respiratoires (hyperventilation), n euromusculaires
(paresthésies, hypertonie) et comportementales.
- L'attaque de panique peut être isolée ou s'inscrire dans un trouble panique ( 4 attaques de
panique en 4 semaines) ou être associée à d'autres troubles psychiatriques.

- Arrêt des soins
- Eliminer une pathologie organique (examen physique)
- Réassurance, isolement dans une pièce calme
- Informer le patient sur l'origine de la crise, évolution bénigne et résolutive
- Modifier le rythme respiratoire : lent et superficiel, bouche fermée, respiration abdominale
(diminution de l'hypocapnie responsable des symptômes somatiques)
- Si nécessaire (crise prolongée malgré les mesures ci-dessus) : benzodiazépines par voie orale
ou sublinguale (type diazepam (Valium®) 5 ou 10 mg, Alprazolam (Xanax®) 0,2 5 ou 0,50 mg,
Lorazepam (Temesta®) 1 à 2 mg), surveillance vigilance et fréquence respiratoire
- Benzodiazépines par voie intramusculaire (1 ampoule de diazepam (Valium®) 10 mg ou de
clorazepate (Tranxène®) 2 0 mg) si agitation majeure, troubles de la déglutition, contracture de
la mâchoire.
4. A RETENIR
- la gestion du stress chez ces patients est primordiale.

- l 'hygiène bucco-dentaire chez ces patients est souvent défectueuse. Il fau t des contrôles
réguliers et insister sur /'enseignement aux techniques d'hygiène bucco-dentaire.
- A ttention particulière à nos prescriptions et a ux interactions médicam en teuses a vec les
traitements.
36
I T E M 11 Maladies neurologiques et psychiatriques : condu ite à tenir en odontologie
5. REFERENCES
- VERMA A, YADAV S, SACHDEVA A, Dental Consequences and Management in Patients with Major
Depressive Disorder. Journal of I nnovative D entistry, 2 0 1 1. 1 (3) : p. 1 -6.
- FRIEDLANDER AH, N O RMAN OC, late-life depression: psychopathology, medical interventions, and
dental implications. Oral Surg O ral M ed Oral Pathol Oral Radial Endod, 2002. 94(4) : p. 404- 1 2 .
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Enseignants. 8p.
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Quintessence I nt. 2004 Apr; 3 5 (4) : 3 1 7- 2 0 .
37
ITE M 12 l m m unodéficiences congénitales et acquises : conduite à tenir en odontologie
ITEM 12 : Immunodéficiences congénitales et acquises : conduite à

tenir en o dontologie
le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA} est une pathologie infectieuse létale

transmise par un rétrovirus à ARN (le VIH : virus de l'imm unodéficience humaine) présentan t une
grande variabilité génomique divisée en 2 types : VIH-1 (le plus répandu) et VIH-2 (essentiellement
en Afrique de l'ouest).
En France, 1 13000 à 1 41 000 personnes infectées par le VIH fin 2007 et on dénombre 5000 à
7000 nouveaux cas par an. le diagnostic chez ces patients est souvent alors tardif: 1/3 des cas
diagnostiqués à un stade avancé de l'infection.
la contamination se fait par l'intermédiaire des liquides biologiques pouvant contenir une
grande quantité de virus : le sang (con tamination par transfusion, transplan tation, AES : accident
d'exposition au sang, usage de drogues intra-veineuses et transmission mère-enfant), le sperme et
les sécrétions vaginales (rapports avec une personne contaminée).
le chirurgien-dentiste joue un rôle majeur car il peut être amené à évoquer un VIH aux vues de
lésions buccales parfois révélatrices. D 'autre part, le risque d'A ES et de con tamination croisée doit
amener le praticien à prendre toutes les précautions nécessaires.
1. GENERALITES
- L'infection à VIH est une infection évoluant sur plusieurs années et dont les principales cellules
cibles sont les lymphocytes T CD4. Les stades de l'infection sont divisés en 3 stades :
• Stade A : primo-infection. Elle survient e ntre 2 et 6 semaines après la contamination et l'on
retrouve dans les % des cas un syndrome pseudo-grippal.
• Stade A (>500 CD4/mm3) : phase chronique asymptomatique pouvant durer des années et
au cours duquel le patient est contagieux car il y a une active réplication virale.
• Stade B (200-499 CD4/mm3) : phase chronique symptomatique pré-SIDA. Le patient
présente des signes généraux (altération de l'état général, manifestations hématologiques et
cutanéo-muqueuses) .
• Stade C ( <200 CD4/mm3) : phase chronique symptomatique avec événements majeurs
(=SIDA). On retrouve infections opportunistes (candidoses oesophagiennes, infections à
C M V, encéphalopathies, pneumocystose, tuberculose, toxoplasmose cérébrale, ... ), tumeurs
associées au VIH (maladie de Kaposi, lymphom es, cancers).
- Le diagnostic repose sur un test biologique (test ELISA) dont le résultat doit être rendu au
patient par le praticien qui fait le diagnostic. Si le résultat est positif, un deuxième test doit être
réalisé pour éviter d'éventuelles erreurs (faux positif rare <0,00004%). Il s'agit d'une maladie à
déclaration obligatoire dont le résultat doit être adressé à !'ARS puis transmise à l'InVS.
2. CONDUITE A TENIR
2 . 1 . Prise en charge médicale

- Les objectifs du traitement sont d'établir avec le patient et son e ntourage une relation de
confiance, prendre en compte ses problèmes psychologiques, doser les C D4, rechercher et
traiter les co-morbidités et les infections oppo rtunistes.
- L'instauration d'un traitement antirétroviral n e présente aucun caractère d'urgence mais doit
être i nstauré pour optimiser l'adhésion aux soins (aucun traitement n'est actuellement
38
I T E M 12 l m m unodéficiences congénitales et acquises : con d u ite à tenir en odontologie
recommandé si le patient a CD4>500/mm 3 ) . Il est toutefois possible de l'envisager dans les

circonstances suivantes (niveau de preuve 82) :
• charge virale plasmatique > 1 0 0 0 0 0 copies/mL
• baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD4
• co-infection par le VHC ou par le V H B
• âge > 5 0 ans
• facteurs de risques cardio-vasculaires
• souhait de réduction du risque de transmission sexuelle
- Il n'y a jamais d'urgence thérapeutique à débuter un traitement anti-rétroviral. Par contre il
devient systématique dès lors que les CD4<2 00/mm 3 .
- Les molécules (antirétroviraux) à notre disposition sont les suivantes :

• Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) : zidovudine (AZT),
didanosine (ddl), stavudine (D4T), lamivudine (3TC), abacavir (ABC), ténofovir (TFV, TDF,
P M PA), emtricitabine (FTC) ou formes combinées : AZT+3TC, . . .
• Inhibiteurs n o n nucléosidiques de l a transcriptase inverse (IN NTI) : éfavirenz (EFV),
névirapine (NVP), étravirine
• Inhibiteurs de protéases ( I P) : ritonavir (RTV), saquinavir, nelfinavir (NFV), ...
• Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide
• Inhibiteurs d'intégrase : raltegravir
• Inhibiteurs du CCR5 : maraviroc
La com binaison de trois molécules antiretrovirales (trithérapie) permet d'obtenir une puissance
importante du traitement. Les trithérapies sont composées en général de 2 INTI et d'un INNTI ou
d'un /P.
2.2. Prise en charge bucco-dentaire
2.2.1. Précautions générales

patient, l'existence d e pathologies associées et les traitements actuels.
protoxyde d'azote) ou la prescription d'anxiolytique n'est pas contre-indiquée chez le patient
VIH/SI DA. L'utilisation de masques et canules j etables est alors recommandé.
- Lors de la découverte d'une séropositivité par le VIH, il est souhaitable de réaliser un bilan
bucco-dentaire à la recherche de foyers infectieux bucco-dentaires.
- Chez un patient atteint du SIDA, un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une
fréquence de 4 à 6 mois.
- Chez les patients VIH/SIDA, il faut rechercher une co-infection VHB / VHC (voir item 10).
- Précautions à l'égard des troubles de l'hémostase (thrombopénie fréquente).
- Avant la réalisation de soins dentaires ou chirurgicaux, il faut prescrire/demander au patient
un bilan biologique comprenant : N FS, plaquettes, taux de CD4 et charge virale.
- Précautions à prendre vis-à-vis du risque d'AES (masque, gants, lunettes de protection) et
de la transmission d'infections croisées.
39
ITEM 12 lmmunodéficiences congénitales et acquises : conduite à tenir en odontologie
Lésions buccales associées au VIH et leurs traitements respectifs :

Lésion buccale associée au VIH Traitement et posologie
Ketoconazole crème 2% (Ketoderm®) : application
Chéilite angulaire
locale x4/jour pendant 14 jours
Fluconazole SOmg (Triflucan®) : 1 gélule/jour pendant
Candidose pseudomembraneuse
14 ·ours
Ne néccessitent pas de traitement sauf si le patient le
demande :
Leucoplasie orale chevelue Aciclovir (Zovirax®) : 600mg/jour pendant 1 mois
Isotrétinoïne (Roaccutane® gel) : application locale
Cryothérapie
Condylomes acuminés (infection Excision chirurgicale ou cryothérapie
à HPV)
Lidocaïne 2% (Xylocaïne® 2% ou Dynexan® 2 %) :
application locale
Ulcérations aphtoïdes
Corticothérapie par voie locale mais risque d'augmenter
la survenue d'une candidose buccale
Ulcérations herpétiques (HSV) Aciclovir 200mg (Zovirax®) : 4 cp/jour pendant 10 jours
Enseignement et motivation à l'hygiène orale,
détartrages réguliers (attention au risque d'AES avec les
Gingivite aigue bactérienne aérosols du détartreur US transportant une quantité
importante de particules virales) et bains de bouche à la
chlorhexidine 0, 1 2 %
Amoxicilline+acide clavulanique (Augmentin®) sauf
Parodontite ulcéro-nécrotique
allergie pénicilline : 2g/jour pendant 7 à 10 jours
Maladie de Kaposi Biopsie et suivi médical ± radio/chimiothérapie
2.2.2. Précautions spécifiques

- VIH stade A : tous les soins (chirurgicaux ou non) sont possibles en respectant les précautions
générales.
- VIH stade B : tous les soins non chirurgicaux sont possibles en respectant les précautions
générales. Les actes chirurgicaux nécessiteront un bilan biologique (NFS, plaquettes et bilan de
!'immunodépression : taux de CD4 et charge virale) préalable et un entretien avec le médecin
traitant. Une prescription antibiotique prophylactique ou curative systématique n'est pas
recommandée car favoriserait la résistance de souches bactériennes et donc une survenue
accrue d'infections chez ces patients immunodéprimés.
- VIH stade C : Seuls les soins urgents seront réalisés sous antibioprophylaxie. La gestion des
urgences dentaires infectieuses (cellulite, ostéite, péricoronarite, ... ) nécessite en outre une
antibiothérapie curative (AFSSAPS, 2 0 1 1).
• An tibiotiques : peuvent causer ou exacerber une candidose buccale.
• An talgiques opioïdes faibles (codéine/tramadol) : Chez les patients VIH/SIDA et toxicomanes,
il est déconseillé d'utiliser ces molécules en raison du risque de dépendance (voir item 1 6).
• AINS : ils son t déconseillés en cas de thrombopénie associée.
40
ITEM 12 l m m u n odéficiences congénitales et acquises : conduite à tenir en odontologie
3. A RETENIR
- Précautions à prendre lors des soins (risque AES+++) : masque, gants, lunettes de protection.
- Bilan biologique avant les soins chirurgicaux chez les patients VIH/SIDA stade B/C : NFS,
plaquettes, taux de CD4 et charge virale.
- Certaines lésions buccales (candidose aigue pseudomembraneuse oro-pharyngée, condylomes,
leucoplasie orale chevelue, maladie de Kaposi) peuvent être révélatrices d'un VIH/SIDA.
- Compte tenu des complications possibles rénales, hépatiques, neurologiques, infectieuses, ...
chez les patients VIH/SIDA, se référer aux items correspondants pour les précautions générales
et spécifiques.
4. REFERENCES
- AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE. Recommandations de bonnes

pratiques: Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Juillet 2 0 1 1 . 75p.
- HIV CLINICAL RESSOURCES (www. hivguidelines.org). Oral health complications in the HIV-infected
patient. Chapter 8. March 2 0 0 1 . 14p.
- MoscA NG, ROSE HATHORN A. HIV-positive patients: dental management considerations. Dent Clin
North Am. 2006 Oct; 5 0 (4) :6 3 5-57.
- PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales. Ouvrage du collège des universitaires de maladies
infectieuses et tropicales. 22ème édition. CMIT Vivactis ; 2 0 1 1.
2 0 1 2.
- SOCIETE FRANÇAISE DE C HIRURGIE ORALE. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie:
recommandations. Médecine Buccale et Chirurgie Buccale. Vol 9, n°2 2003. P65-94.
41
ITEM 13 Allergie : conduite à tenir en odontologie
ITEM 1 3 : Allergie : conduite à tenir en odontologie
Des manifestations allergiques mineures ou majeures peuvent survenir lors des soins dentaires
ou chirurgicaux. De même, les médicaments que nous sommes amenés à prescrire peuvent
entraîner une réaction allergique (antalgiques anti-inflammatoires et antibiotiques de la fam ille
des pénicillines principalement). L 'identification des facteurs de risque d 'allergie chez un patient
doivent être identifiés dès /'interrogatoire médical. Si une manifestation allergique inconn ue du
patient jusqu 'alors survient lors d'un acte, un diagnostic précoce et une prise en charge
pharmacologique urgente peut s'avérer nécessaire.
1. GENERALITES
- Le mécanisme physiopathologique qui entraîne une allergie fait intervenir la production

d'antigènes (des IgE spécifiques) sur un terrain génétiquement prédisposé vers des organes
cibles : muqueuse nasale, bronchique, digestive et la peau.
- Le développement d'une allergie se fait en plusieurs étapes. Tout d'abord, une sensibilisation
vis-à-vis de l'allergène par le biais de cellules présentatrices, ce qui induit la différentiation des
lymphocytes 8 en plasmocytes producteurs d'IgE. Ce mécanisme est une condition nécessaire
mais insuffisante pour que survienne une manifestation clinique allergique. Puis, lors d'une
deuxième rencontre de l'allergène, il se produit une réaction d'hypersensibilité immédiate par
dégranulation (relargage d'histamine principalement, de cytokines pro-inflammatoires, de
chimiokines) des mastocytes. Cette réaction entraîne les signes cliniques de l'allergie :
vasodilatation (rhinite, conjonctivite), contraction des muscles lisses (bronchospasme), . . .
- On distingue 5 catégories d'allergènes : pneumallergènes (inhalés), trophallergènes (ingérés),
transcutanés, médicamenteux (AINS, pénicillines +++), professionnels (latex +++) et les venins.
Les signes cliniques de ces manifestations allergiques son t les suivan tes :
Signes Signes Signes cardio- Signes Signes

Stade
cutanés respiratoires circulatoires digestifs neurologiques
1
1 absents
rhinorrhée, angoisse
2 tachycardie nausées,
Prurit, dyspnée
vomissements,
rash, stade 2
stade 2 douleurs
3 eczéma + hypotension stade 2 + confusions
+ bronchospasme abdominales
de artérielle
contact stade 3 + détresse stade 3 stade 3 + perte
stade 3
4 respiratoire/ arrêt + collapsus/arrêt connaissance/coma
+ incontinence
respiratoire cardiaque /convulsions
- Les stades 3 et 4 sont des urgences médicales où le pronostic vital est engagé.
42
ITEM 13 Allergie : conduite à tenir en odontologie
2. CONDUITE A TENIR
2 . 1 . Prise en charge médicale

- Le traitement des allergies repose sur :
• l'éviction de l'allergène en cause (médicament, molécule anesthésique, gants d'examens ou
digue en latex) .
• le traitement médical : anti-histaminiques H l, corticothérapie (sauf pour le traitement du
choc anaphylactique qui requière l'utilisation d'adrénaline), anti-Jeucotriènes, broncho
dilatateurs, anti-cholinergi ques.
• l'immunothérapie : qui consiste en l'injection sous-cutanée répétée de faibles doses
d'allergènes purifés.
2.2. Prise en charge bucco-dentaire
2.2.1. Précautions générales

patient et la connaissance de ses allergies médicamenteuses, l'existence de pathologies associées
(asthme souvent associé chez les patients allergiques) et les traitements actuels.
protoxyde d'azote) est tout à fait indiquée et permet de diminuer Je stress à l'origine d'une
exacerbation des phénomènes immuno-allergiques. L'utilisation de masques en latex pour la
sédation consciente contre-indique son utilisation en cas d'allergie à ce constituant.
- L'utilisation d'hydroxizine (Atarax® à la posologie de lmg/kg) est un anti-histaminique H l . Il
est donc également tout à fait indiqué chez les patients allergiques (sauf allergie à l'un des
constituants).
- Connaître les allergies croisées : latex et certains aliments (avocat, banane, kiwi).
2.2.2. Précautions spécifiques
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale :
• On distingue deux familles d'anesthésiques locaux : à fonction amide (les plus utilisés
auj ourd'hui) et à fonction ester. Ces derniers sont de moins en moins utilisés car ils peuvent
provoquer des réactions cutanées, un bronchospasme ou un choc anaphylactique. En
revanche, les allergies aux molécules anesthésiques de la famille des amino-amides sont
exceptionnelles.
• Lorsqu'une allergie survient lors d'emploi de solutions anesthésiques à fonction amide, dans
la plupart des cas, Je principe actif n'est pas en cause. Les patients sont en général allergiques
à un excipient : un conservateur (sulfites) utilisé dans les solutions adrénalinés. A ce jour,
tous les anesthésiques locaux avec vasoconstricteurs, commercialisés en France, contiennent
des sulfites. Chez un patient allergique au conservateur, il faut utiliser une solution sans cet
excipient et donc sans vasoconstricteurs.
• De plus, de façon à surveiller un éventuel effet délétère de J'anesthésie locale, il faut injecter
lentement Je produit : l m L/minute.
• Les allergies médicamenteuses les plus fréquentes impliquent les pénicillines (amoxicilline), les
solutions à base d'iode (povidone iodée) et les AINS. Ces allergies devront être décelées dès
l'interrogatoire médical. La prescription devra porter sur une molécule d'une autre famille.
43
ITEM 13 Allergie : cond u ite à ten i r en odontologie
3. CHOC ANAPHYLACTIQUE : ACCIDENT ALLERGIQUE GRA VE
- Le choc anaphylactique est une urgence médicale qui nécessite l'hospitalisation en service de
réanimation. Son traitement nécessite l'emploi d'adrénaline et est celui de l'arrêt cardiaque (voir
item 24).
4. A RETENIR
- Une allergie se traduit par des manifestations cliniques liées à la libération d'histamine et de
médiateurs pro-inflammatoires par dégranulation des polynucléaires basophiles et des
plasmocytes.
- Elle peut avoir des conséquences gravissimes : œdème de Quincke (œdème laryngé entrainant
une obstruction des voies aériennes supérieures), choc anaphylactique (arrêt cardio
circulatoire).
- Importance de l'interrogatoire médical car les étiologies dans notre pratique son t
principalement médicamenteuses : antibiotiques, A INS, anesthésiques locaux et /'utilisation du
latex (gants et digue).
5. REFERENCES
- ROSENBERG M B, PHERO JC, GIOVANNITTI JA J R. Management of al/ergy and anaphylaxis du ring oral
surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2 0 1 3 Aug; 2 5 (3) :40 1-6.
- SOCIETE FRANÇAISE DE C H I RURGIE ORALE. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie:
recommandations. Médecine Buccale et Chirurgie Buccale. Vol 9, n°2 2 0 0 3 . P65-94.
- STERKERS G. Allergies et hypersensibilités de type I chez l'enfant et chez l'adulte. Association des
Collèges des Enseignants d'immunologie des Universités de Langue Française. 09/20 1 0 .
44
I T E M 14 Contraception, grossesse et alla itement : conduite à tenir en odontologie
ITEM 14 : Contraception, grossesse et allaitement : conduite à tenir en

odontologie
La grossesse correspond à des modifications de l'état physiologique (cardiologique,

hématologique, hormonal) et se déroule en 3 trimestres au cours desquels von t s'organiser
l'organogenèse et la morphogenèse. La femme enceinte devra nécessiter la plus grande attention
en fonction du stade de la grossesse afin d'éviter tout effet toxique (médicament contre-indiqué,
rayonnement ion isan t, .. .) possible de nos traitements sur l'embryon/fœtus.
D 'autre part, la plupart des traitements médicamenteux passent dans le lait maternel. Des
précau tions seront donc également nécessaires lors de l'allaitement.
1 . GROSSESSE
1 . 1 . Généralités
- La grossesse entraîne :
• une hémodilution avec baisse du taux d'hémoglobine malgré l'augmentation de
l' érythropoïèse,
• une hyperleucocytose modérée,
• une thrombopénie inconstante et modérée,
• une élévation des phosphatases alcalines, d'origine placentaire.
- Chez la femme enceinte, le gynécologue sera amené à faire un test de dépistage du diabète
gestationnel (recommandé au 6ème mois).

- Le gynécologue devra pratiquer une série de consultations médicales au cours de la grossesse.
- La première consultation doit être effectuée au plus tard à 1 6SA (semaines d'aménorrhées) et
a pour but de confirmer la grossesse, dater le début et le terme théorique et prescrire des
examens complémentaires obligatoires.
- Puis, la réglementation prévoit une consultation tous les mois à partir du 4ème mois, ainsi
qu'une consultation d'anesthésie au troisième trimestre.
1.2. 2. 1 . Précautions générales
- Interrogatoire médical et contact avec le médecin traitant pour évaluer l'état de santé de la
patiente, l'existence de pathologies associées, les traitements actuels et le stade de la grossesse.
protoxyde d'azote) et sans contre-indication chez la femme enceinte.
- Il est recommandé de pratiquer un bilan bucco-dentaire et d'éliminer les foyers infectieux
bucco-dentaires chez la femme enceinte ou ayant un projet de grossesse.
45
ITEM 14 Contraception, grossesse et allaitement : conduite à tenir en odontologie
- Il n'existe pas de contre-indication à réaliser des soins chez la femme enceinte.

Néanmoins, certaines précautions sont à respecter en fonction du stade de la grossesse :
• Premier trimestre : information de la femme enceinte quant à l'apparition de lésions
buccales (saignements gingivaux, épulis gravidique, ... ) et enseignement à une hygiène orale
stricte. Pendant cette période, la femme enceinte présente souvent des
nausées/vomissements, il est alors conseillé de différer les soins non urgents. En revanche,
toute douleur pulpaire ou infection aigue est traitée en urgence.
• Deuxième trimestre : il s'agit de la période idéale pour réaliser tous les soins non urgents en
respectant les précautions générales. Les soins chirurgicaux complexes (greffe gingivale ou
osseuse par exemple seront reportés après l'accouchement) .
• Troisième trimestre lors de la première période du troisième trimestre, tous les soins
:
peuvent être envisagés hormis les actes chirurgicaux complexes en respectant les
précautions générales. Lors de la deuxième période de ce cycle, il est préférable de ne réaliser
que les soins urgents et de différer les actes de routine après l'accouchement.
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale : chez la femme enceinte, quelque soit le terme
de la grossesse, il n'y a pas de contre-indication particulière à l'utilisation des molécules
anesthésiques suivantes : articaïne, lidocaïne, mépivacaïne. L'usage des vasoconstricteurs
(adrénaline) n'est pas non plus contre-indiqué.
• En fonction de la période de la grossesse, certains médicaments seront contre-indiqués en
fonction de leur effet :
./ tératogène : lié aux expositions pendant le premier trimestre où le risque malformatif est
maximal
./ fœtoxique : qui se traduit par un ralentissement fœtal ou néonatal à type d'atteinte de la
croissance ou de la maturation fonctionnelle des organes en place. Le risque est maximal
au début du deuxième trimestre
./ néonatal : lié aux expositions en fin de grossesse ou pendant l'allaitement
46
ITEM 14 Contraception, grossesse et a l laitement : conduite à tenir en odontologie
Classe de médicaments et femme enceinte

L'amoxicilline (associée ou non à l'acide clavulanique ), la
clindamycine (les macro li des de façon générale) et le
métronidazole ne sont pas contre-indiqués à dose efficace quelque
Antibiotiques soit le stade de la grossesse
Compte tenu de l'effet des tétracyclines sur le développement
dentaire, les cyclines sont contre-indiqués quelque soit le terme de
la grossesse
A l'exception du fluconazole (Triflucan®), il n'y a pas de contre
Antifongiques indication à l'utilisation des antifongiques quelque soit le terme de
la grossesse
Antalgiques non Le paracétamol est tout à fait sûr chez la femme enceinte quelque
opiacés et non AINS soit le terme
L'utilisation ponctuelle de codéine (à préférer au tramadol) ou du
Antalgiques opioïdes tramadol (en cas d'échec de la codéine) est possible
faibles (palier II OMS) ponctuellement pendant la grossesse quelque soit le stade. Ces
molécules n'ont pas montré de tératogénicitée à ce jour
La prise d'AINS (Ibuprofène par exemple) est déconseillée même
ponctuellement jusqu'au début du 6ème mois (24 SA). Au-delà du
AINS début du 6ème mois, l'utilisation de tout AINS est formellement
contre-indiquée (AFSSAPS, 2 009). L'aspirine est le seul AINS à
pouvoir être utilisé ponctuellement et ce jusqu'au Sème mois
Ils peuvent être utilisés quelque soit le stade de la grossesse. On
préférera utiliser la prednisolone (Solupred®), la prednisone
Corticoïdes
(Cortancyl®) ou la méthylprednisolone (Solumédrol®) dont la
puissance d'action est modérée
L'hydroxyzine (Atarax®) peut être utilisée ponctuellement pendant
la grossesse à la dose minimale efficace. On pourra également
Sédatifs
recourir à une benzodiazépine comme l'oxazépam (Séresta®) à la
dose minimale efficace
2. ALLAITEMENT
- Les médicaments que nous pouvons être amenés à prescrire peuvent passer dans le lait
maternel et entraîner des effets indésirables toxiques chez le nourrisson.
• Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale : chez la femme qui allaite, il n'y a pas de
contre-indication particulière à l'utilisation des molécules anesthésiques suivantes : articaïne,
lidocaïne, mépivacaïne associées ou non aux vasoconstricteurs (adrénaline).
• Précautions vis-à-vis des prescriptions : la quantité du médicament excrété dans le lait
maternel est faible. Néanmoins, l'avis du médecin traitant est préférable avant toute
prescription chez la femme qui allaite en raison du risque néonatal.
47
I T E M 14 Contraception, grossesse et allaitement : conduite à tenir en odontologie
Classe de médicaments etfemme allaitante

L'amoxicilline (associée ou non à l'acide clavulanique),
l'érythromycine et la spiramycine sont bien tolérés par le
nourrisson lors de l'allaitement. L'utilisation du métronidazole est
Antibiotiques déconseillée. Si la clindamycine doit être prescrite, il est
recommandé d'arrêter l'allaitement
Compte tenu de l'effet des tétracyclines sur le développement
dentaire, les cyclines sont contre-indiqués chez la femme gui allaite
Le fluconazole (Triflucan®) est déconseillé chez la femme qui
allaite. Il n'y a pas de données à l'heure actuelle sur l'utilisation de
Antifongiques
l'amphotéricine 8 et de la Nystatine chez la femme qui allaite. Leur
utilisation n'est néanmoins pas contre-indiquée
Antalgiques non Le paracétamol est tout à fait sûr chez la femme qui allaite à
opiacés et non AINS posologie usuelle efficace
Antalgiques opioïdes L'utilisation de codéine est contre-indiquée pendant l'allaitement
faibles (palier Il OMS) (EMA, 08/2 013)
L'utilisation d'ibuprofène, de kétoprofène ou la prise ponctuelle
d'aspirine est possible au cours de l'allaitement. En revanche, la
AINS
prise répétée d'aspirine à dose antalgique ou anti-inflammatoire
est contre-indiquée pendant l'allaitement
Corticoïdes Ils peuvent être utilisés chez la femme gui allaite
L'anxiolytique de choix lors de l'allaitement est I'oxazépam
Sédatifs (Séresta®) à la dose limite de 10 mg x3/j. Si d'autres anxiolytiques
doivent être utilisés, il faut arrêter l'allaitement
3. CONTRACEPTION
- La contraception est l'ensemble des dispositifs qui permettent d'éviter la survenue d'une
grossesse non désirée. En France, 2/3 des femmes utilisent une contraception, la principale
méthode étant la voie orale. L'utilisation d'un contraceptif ne protégeant pas d'une infection
sexuellement transmissible, il faudra être vigilant à tout signe ou symptôme suggérant une telle
pathologie (voir item 12).
4 . A RETENIR
- li n 'existe pas de contre-indication à réaliser des soins chez la femme enceinte.

- Certaines précautions sont à respecter en fonction du stade de la grossesse {1 er et fin du ]ème
trimestre : soins urgents ; 2ème et début ]ème trimestre : tous les soins possibles).
- li est recommandé de pratiquer un bilan bucco-dentaire et d'éliminer les foyers infectieux
bucco-dentaires chez la femme enceinte ou ayant un projet de grossesse.
- Connaître les précau tions à prendre vis-à-vis de la prescription chez la femme enceinte ou la
femme qui allaite (an talgiques, antibiotiques, AINS, .. .).
48
ITEM 14 Contraception, grossesse et allaitement : conduite à ten i r en odontologie
5. REFERENCES
- AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES P RODUITS DE SANTE. Rappel sur la contre-indication
des AINS à partir du début du 6ème mois de la grossesse, quelque soit la voie d'administration.
Février 2 009. 2p.
- AGENCE NATIONALE DE SECURITE DU MEDICAMENTS ET DES PRODUITS DE SANTE. Dossiers
thématiques/médicaments et grossesse. www. ansm.sante.fr.
- CENTRE DE REFERENCE SUR LES AGENTS TERATOGENES. www . lecrat.org.
- COLLEGE NATIONAL DES GYNECOLOGUES ET OBSTETRICIENS FRANÇAIS. Grossesse normale. Besoins
nutritionnels d'une femme enceinte. Campus National de Gynécologie O bstétrique. 2 5/07/ 2 006.
pl-8.
- EUROPEAN M EDICINES AGENCY. Annexe III : Modifications des rubriques concernées des résumés des
caractéristiques du produit et des notices. 0 2/08/2 0 1 3 . www. ema.europa.eu. p75-9.
2 0 1 2.
- Vidal 2 0 1 3
49
ITEM 15 Conduite à tenir en pratique odontologique avant, pendant et après radiothérapie ou chimiothérapie
ITEM 1 5 : Conduite à tenir en pratique odontologique avant, pendant

et après radiothérapie ou chimiothérapie
la radiothérapie est avec la chirurgie le traitement curatif des cancers des VADS. Elle peut être
associée ou non a une chimiothérapie.
A ux vues des conséquences de la radiothérapie ou de la chimiothérapie au niveau buccal, le
chirurgien-dentiste a un rôle essentiel dans /'élimination des foyers infectieux bucco-dentaires mais
aussi dans le suivi des patients pendant et après leur traitemen t.
la réunion de concertation pluridisciplinaire incluant un chirurgien-dentiste, permettra
l'intervention de ce dernier avec un « timing » adéquat dans la planification du traitement du
cancer des voies aéra-digestives supérieures (VADS).
la Société Française de Chirurgie Orale {SFCO) a émis des recommandations précises quant à la
prise en charge des patients avant, pendant et après radiothérapie ou chimiothérapie.
1. RAPPEL SUR LA RADIOTHERAPIE ET CHIMIOTHERAPIE
1.1. La radiothérapie et ses conséquences
1.1.1. La radiothérapie
- La radiothérapie fait partie des traitements curatifs des carcinomes épidermoïdes de la cavité
buccale et des VADS. Elle consiste en l'application à haute dose et de manière ciblée de
rayonnements ionisants (électrons, photons, ... ) provoquant l'altération de !'ADN des cellules
cancéreuses ( 45 à 70 grays) .
- Une radiothérapie externe est réalisée dans plus d e 7 0 % des cancers des VADS
- L'util isation de la radiothérapie peut être utilisée seule ou associée à la chimiothérapie :
• Lors d'une localisation radiosensible : amygdale
• Préservation d'un organe : permet d'éviter une chirurgie mutilante chez les répondeurs à la
chimiothérapie néo-adjuvante
• Contre indication à la chirurgie
• Dans tous les cas, irradiation du site tumoral et des aires ganglionnaires, même si NO (voir
classification TNM à l'item 70) (sauf cancer localisé aux cordes vocales)
- Elle peut être aussi utilisée en complément de la chirurgie (radiothérapie post-opératoire
complémentaire).
• Sur le lit d'exérèse et les aires ganglionnaires
• Systématiquement si T3 ou T4 ou si rupture capsulaire (N2 ou N3)
1.1.2. Conséquences et effets

- La radiothérapie entraîne une hypocellularité (diminution du renouvellement cellulaire), une
hypovascularisation, et une hypoxie du tissu irradié provoquant une sclérose post-radique qui
aura des effets à différents niveaux :
1.1.2. 1. Cutané et muqueux
- Erythème et hyperpigmentation.
- Mucite et dermite : elles apparaissent dès le 1 Sème jour après le début de la radiothérapie.
Variable, la mucite va de l'érythème non douloureux n'entravant pas l'alimentation (grade 1) à
de très nombreuses ulcérations saignantes accompagnées de sévères douleurs empêchant de
50
ITEM 15 Conduite à ten i r en pratique odontologique avant, pendant et après radiothérapie ou chimiothérapie
s'alimenter et même de boire, obligeant donc à une alimentation entérale ou parentérale (grade
4) .
- Mycoses : elles représentent un risque permanent et très fréquent. Elles cèdent aux
traitements antifongiques.
- Ulcérations torpides et nécroses muqueuses qui sont à distinguer d'une récidive
nécessitant un « œil expérimenté » pour éviter les gestes agressifs (biopsie intempestive)
favorisant l'extension rapide de ces ulcérations jusque, dans certains cas, aux gros vaisseaux du
cou qu'elles peuvent ulcérer, provoquant des hémorragies cataclysmiques terminales.
1.1.2.2. Glandes salivaires
- Hyposialie/asialie : diminution ou suppression de la sécrétion salivaire secondaire à
l'irradiation des glandes salivaires se trouvant dans le champ d'irradiation (100% en cas de
tumeurs de la cavité buccale ou du cavum).
- Une dose supérieure à 40 grays entraîne une altération irréversible des glandes salivaires. Si
les doses n'ont pas été trop élevées, la salive revient progressivement en 6 à 1 2 mois.
- Cette hyposialie aura des conséquences au niveau buccal ( dysphagie, dysgueusie, candidoses,
caries). Tous les traitements palliatifs et substituts de salive restent extrêmement décevants.
1.1.2.3. Muscles/ATM
- Limitation d'ouverture buccale par myosite rétractile des muscles masticateurs

( =constriction permanente des maxillaires : voir item 66) qui est douloureuse et invalidante,
gênant l'alimentation et entravant le port et la réalisation de prothèses.
1.1.2.4. Osseux
- Risque d'ostéoradionécrose, en général extensive. Elle est fonction de la dose de

radiothérapie, de l'âge, de l'hygiène bucco-dentaire, de l'existence de gestes invasifs à la
mandibule. Cette complication peut apparaître précocement et représente un risque permanent
(surtout lors de tout acte invasif au niveau de la cavité buccale).
1.1.2.5. Dents
- Caries (ébène) : Liées à l'asialie, elles surviennent spontanément dans les 4-6 mois qui
suivent la fin de la radiothérapie externe, d'une grande agressivité et rapidité d'évolution,
elles évoluent en des sites peu habituels et n'épargnent aucune dent.
- Elles atteignent essentiellement les collets, sous la forme de caries rampantes annulaires qui
évoluent jusqu'à la fracture corono-radiculaire, mais aussi, après érosion, les bords libres et les
pointes occlusales.
1.2. La chimiothérapie et ses conséquences
1.2.1. La chimiothérapie
- La chimiothérapie consiste en l'inhibition de la croissance tumorale par agents cytotoxiques,
modificateurs de la réponse biologique, anti-angiogéniques, hormonothérapie. Seule, elle n'est
pas considérée comme un traitement curatif des cancers des VADS et n'est pas utilisée de façon
systématique.
- Les drogues injectées par une voie veineuse centrale (chambre implantable) sont le cisplatine
(CDDP), la vincristine, l'osofosfamide (Ifos), la doxorubincine (Doxo), le 5-fluoro-uracile (5-
FU), ... utilisés seuls ou en synergie et, plus récemment le taxotère.
51
ITEM 15 Condu ite à tenir en pratique odontologique avant, pendant et après radiothérapie ou chim iothérapie
- Elle est toujours utilisée en association avec d'autres traitements (chirurgie, radiothérapie)
dans trois circonstances :
• Chimiothérapie néo-adjuvante (ou d'induction) : Deux à trois cures sont réalisées dans un
premier temps. Il y a une sélection des répondeurs à la chimiothérapie (facteurs prédictif de
radiosensibilité) afin de proposer un traitement par radiothérapie ainsi qu'une diminution du
taux de métastases.
• Chimioradiothérapie concomitante : L'utilisation de la chimiothérapie en même temps que
l'irradiation potentialise l'efficacité de celle-ci.
• Chimiothérapie palliative : protocole utilisé en cas de récidive locorégionale ou de métastase
sans possibilité thérapeutique afin de ralentir l'évolution tumorale et prolonger la survie
dans des conditions de confort acceptables.
1.2.2. Conséquences et effets

- Elles sont réversibles à l'arrêt du traitement, on retrouve des effets :
1.2.2. 1. Buccaux
- Tout comme la radiothérapie on retrouve des mucites, une stomatite, une xérostomie des
paresthésies (liées au 5-FU).
1.2.2.2. Hématologiques
- Une aplasie médullaire constituée d'un syndrome anémique (asthénie, pâleur cutanéo
muqueuse), neutropénique (infections opportunistes, candidoses, ulcérations bactériennes
extensives), thrombocytaire (hémorragie spontanée ou provoquée).
1.2.2.3. Cardiaques
- Cardiotocixité ( cisplatine)
1.2.2.4. Rénales
- Nécrose tubulaire aiguë (cisplatine)
2. CONDUITE A TENIR AVANT, PENDANT ET APRES RADIOTHERAPIE
- Elle est définie en tenant compte de la localisation de la tumeur, du traitement (chirurgie,

modalités de l'irradiation), de l'état bucco-dentaire du patient, de son âge, de sa coopération et
du pronostic de la maladie.
- Les buts poursuivis sont la prévention des complications et la préservation de la qualité de vie
du patient (réhabilitation masticatoire, phonétique et esthétique) .
2.1. Prise en charge avant radiothérapie

- Elle consiste en la recherche de foyers infectieux bucco-dentaire (FI BD) défini par la
présence effective de foyers bactériens qu'il s'agisse d'une affection avérée ou qu'il n'y ait pas de
répercussion clinique au moment de l'observation (dent nécrosée, dent en désinclusion) (une
dent incluse asymptomatique ne constitue pas un FIBD) et de leur élimination s'ils sont situés
dans les champs d'irradiation.
- Ce bilan bucco-dentaire doit être effectué le plus tôt possible pour laisser le temps de réaliser
les soins dentaires avant le début du traitement (idéalement inclus dans le bilan pré
thérapeutique).
52
- Il comporte plusieurs étapes :
2.1.1. Examen clinique

- Interrogatoire : explore les antécédents généraux et loco-régionaux mais recherche aussi les
signes généraux et fonctionnels évocateurs d'un FIBD.
- Examen exo-buccal : recherche une tuméfaction cervico-faciale, fistule cutanée, adénopathie(s)
cervico-faciale(s) en précisant leurs caractéristiques (localisation, nombre, taille, consistance,
adhérence, caractère inflammatoire ; voir item 52).
- Examen endo-buccal : réalisé sous un bon éclairage, à l'aide d'un miroir, d'un abaisse-langue,
d'une sonde droite, d'une sonde en crochet, et d'une sonde parodontale. Il précisera :
• Le niveau d'hygiène bucco-dentaire
• L'état dentaire général
• Le nombre, la valeur intrinsèque et extrinsèque des dents restantes
• Examen du parodonte précisant l'inflammation (indice de Lëie et Silness et saignement au
sondage), l'indice de plaque (indice de Lëie et Silness), la profondeur de poche, la perte
d'attache, la présence de lésions inter-radiculaires (Classification de Hamp)
• L'examen des prothèses éventuelles
2.1.2. Examens complémentaires

- Examen radiographique panoramique systématique afin de vérifier une pathologie
existante ou supposée à l'examen clinique.
- Il peut être complété en cas de doute par des radiographies retro-alvéolaires et/ou CBCT.
2.1.3. Mise en état de la denture

- La conservation de dents dans le secteur irradié nécessite une excellente motivation du
patient (hygiène, fluoroprophylaxie, surveillance).
- Seules les dents jugées saines ou correctement traitées au préalable peuvent être conservées.
- Doivent être extraites avant de commencer l'irradiation : les dents délabrées, les dents
présentant des foyers infectieux apicaux ou parodontaux, de mauvais pronostic ; les dents qui
ultérieurement vont s'avérer inutilisables d'un point de vue prothétique ; les dents qui
constituent une source de traumatisme pour les muqueuses en regard ; les dents en désinclusion
avec antécédents de pericoronarite.
- Les dents totalement incluses (asymptomatiques) et les implants osteo-intégrés sont laissés en
place.
- Les avulsions doivent être suivies d'une bonne régularisation des crêtes alvéolaires et d'une
suture gingivale la plus hermétique possible.
- Les gestes chirurgicaux doivent être entrepris au plus tôt (au moins 3 semaines avant de
débuter la radiothérapie) de façon à ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant le
début de la radiothérapie.
2.1.4. Prise d'empreintes
- La prise d'empreintes va permettre de réaliser les gouttières pour la fluorothérapie mais aussi
pour avoir une empreinte de situation permettant de faciliter la réalisation de prothèses
ultérieures (PMF).
- Elles pourront aussi permettre la réalisation d'écrans plombés pour une éventuelle
curiethérapie (voir item 70)
53
2.1.5. Une ordonnance

- Gel fluoré (Fluocaril® bifluoré 2 000) 3 flacons à renouveler deux fois (pour 6 mois) ; le patient
devra porter les gouttières une fois par jour pendant 10 min à vie.
2.2. Prise en charge pendant et a près radiothérapie

- Il n'y a pas lieu de prendre des mesures particulières si la dose d'irradiation est inferieure à
30 grays.
- Devant un risque d'ostéoradionécrose, un traitement antibiotique doit être institué au moins
une heure avant le geste et poursuivi jusqu'à la cicatrisation muqueuse (souvent 3
semaines à 1 mois de traitement) .
- Les avulsions dentaires se feront dans un milieu avec un plateau technique chirurgical
adapté et apportant les garanties de qualité et de sécurité (milieu hospitalier) selon un
protocole rigoureux :
• Anesthésie locale ou loco-régionale (sans vasoconstricteur si dose d'irradiation >40Gy) ou
anesthésie générale
• Atraumatique
• Parage alvéolaire
• Sutures hermétiques des berges alvéolaires
• Utilisation d'un pansement alvéolaire de type colle de fibrine (Quixil®, Tissucol®).
- Fluorothérapie à vie.
- Il n'y a pas de délai pré-établi pour la pose de prothèses amovibles ; après pose des prothèses,
le patient doit être étroitement surveillé dans les jours qui suivent pour apporter au plus vite les
retouches nécessaires (tout traumatisme muqueux lié à la prothèse pourrait entraîner une
ulcération qui se traduirait chez ces patient par un foyer d'ORN)
- Un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fréquence de 4 à 6 mois.
3. CONDUITE A TENIR A VANT, PENDANT ET APRES CHIMIOTHERAPIE
3.1. Prise en charge avant chimiothérapie

- Avant chimiothérapie et dans la mesure où l'urgence à instaurer le traitement l'y autorise :
• Un bilan bucco-dentaire doit être entrepris au plus tôt (voir radiothérapie)
• Avant une chimiothérapie non aplasiante, il est particulièrement recommandé d'éliminer les
FIBD
• Avant une chimiothérapie aplasiante, il est impératif d'éliminer les FIBD
• Les gestes chirurgicaux doivent être réalisés au plus tôt afin que la cicatrisation muqueuse
soit acquise avant le début de la chimiothérapie
3.2. Prise en charge pendant chimiothérapie

- Les gestes thérapeutiques invasifs doivent être pratiqués seulement s'ils sont urgents et en
connaissance du bilan biologique (hémogramme, hémostase)
- Sous antibioprophylaxie poursuivie jusqu'à cicatrisation muqueuse si le taux de
polynucléaire neutrophiles (PNN) est inferieur à 5 0 0/mm 3 ; pas de consensus si les PNN sont
supérieurs à 5 00/mm 3
- En dehors des cas d'urgences, les gestes chirurgicaux peuvent être pratiqués dans une phase
de normalité des PNN
54
- Les zones de la muqueuse buccale ulcérée doivent être fréquemment irriguées avec des
solutions antiseptiques
- Pour le traitement des mucites le recours aux antalgiques par voie systémique est
indispensable ; les morphiniques par voie parentérale sont fréquemment prescrits pour les
mucites sévères (grade 4)
- Les infections virales ou fongiques doivent être traitées (antifongiques ... voir item 62)
4. A RETENIR
- la prise en charge bucco-dentaire chez ces patients est indispensable et doit être adaptée aux
modalités du traitement après concertation avec le radiothérapeute et /'oncologue.
- les complications bucco-dentaires peuvent être toutes ou en partie prévenues par une mise en
état préalable de la denture.
- Importance de la fluorothérapie qui permet la conservation de la denture résiduelle.
- li est du devoir du chirurgien-dentiste d'assurer la surveillance bucco-dentaire et de réaliser les
soins dentaires et prothétiques en respectan t les recommandations (SFCO).
5. REFERENCES
- ASSOCIATION D ENTAIRE FRANÇAISE. le chirurgien-dentiste face au cancer : du diagnostic précoce du

cancer buccal à la prise en charge du patient cancéreux. Dossiers ADF. 2 008.
- LA CONFERENCE H IPPOCRATE. Tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures.
- REFERENTIELS INTER- REGIONAUX EN SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT. Radiothérapie et soins bucco-
dentaires. Oncologie 2 0 1 1; 1 3 : 3 78-83.
- SOCIETE FRANÇAISE DE C H I RURGIE ORALE. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires,
2012.
55
ITEM 16 Ethylisme et toxico m a n ie : cond u ite à tenir en odontologie
ITEM 16 : Ethylisme et toxicomanie : conduite à tenir en odontologie
La dépendance es t un mode d'utilisation inapproprié d'une s ubs tance, entraînant une détres s e ou
un dysfonctionnement clin iquement s ignificatif.
Les principales substances responsables sont le tabac, l'alcool et les drogues.
JI s 'agit souvent d'une population assez précaire, avec une mauvaise hygiène bucco-dentaire, d'où
un risque infectieux élevé. Ces patients consultent peu, alors même qu'ils sont plus à risque de cancers
cervico-faciaux. Ils peuvent également présenter un état de dénutrition important.
1. GENERALITES SUR LA DEPENDANCE
- La dépendance à une substance est définie, selon le Diagnostic and Statistical Ma nuai (DSM) of
Mental Disorders, par la présence d'au moins 3 des critères suivants, au cours des 1 2 derniers
mois :
• Tolérance : besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir une intoxication ou un
effet désiré, ou une diminution des effets à dose consommée constante.
• Symptômes de sevrage caractéristiques, évités ou soulagés par une nouvelle prise de la
substance.
• Prise de la substance en plus grande quantité ou sur une durée plus longue que prévue.
• Désir persistant ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler la consommation.
• Temps considérable passé à utiliser ou à se procurer la substance.
• Abandon ou réduction des activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause de
l'usage de la substance.
• Continuer à utiliser la substance malgré la connaissance des risques pour la santé qui y
sont liés.
2. ETHYLISME CHRONIQUE
- Environ 1 0% de la population française présente des problèmes liés à l'alcool et 4 à 5 % sont

alcoolo-dépendants, avec une forte prédominance masculine. L'alcool est la 3 ème cause de
mortalité en France.

- Le traitement repose sur l'arrêt de l'alcool, avec un traitement par benzodiazépines,
vitaminothérapie et hydratation afin d'éviter les complications liées au sevrage (délirium
tremens, crises convulsives). Le sevrage est effectif en quelques jours.
- Certains traitements peuvent néanmoins être utilisés pour prévenir les rechutes : Aotal®,
Espérai®, Révia® et Baclofène®. Une prise en charge psychologique et sociale est associée à ces
traitements médicamenteux.
56
I T E M 16 Ethylisme et toxicomanie : conduite à tenir en odontologie
protoxyde d'azote) n'est pas contre-indiqué chez le patient alcoolo-dépendant.
- Précautions à l'égard des troubles de la coagulation (les patients alcoolo-dépendants
peuvent présenter une insuffisance hépatique ou une cirrhose, voir item 1 0).
- Précautions à l'égard du risque infectieux chez le patient alcoolo-dépendant (retard de
cicatrisation muqueuse).
- Précaution vis-à-vis des pathologies associées (insuffisance hépatique, cirrhose).
2. 1.2.2. Précautions spécifiq ues
- Aucun soin ne devra être pratiqué chez un patient qui se présente à la consultation dans
un état agité ou d'ébriété. Il devra être adressé à un service d'urgence médicale pour
évaluation.
• Antibiotiques :
./ Métronidazole : son association avec /'Espérai® est déconseillée. En cas de consommation
d'alcool associée, il existe un risque d'effet antabuse (érythème, malaise, nausée, vomissement,
tachycardie, hypotension, voire risque cardiaque, respiratoire, et neurologique).
• An talgiques non opiacés non AINS (paracétamol) : ne présente aucune adaptation de la
posologie si le patient ne présente pas d'insuffisance hépatique ou cirrhose.
• An talgiques opioïdes faibles (codéine/tramadol) : interaction entre ces analgésiques et le
Révia® ou le Baclofène® : entraîne une diminu tion de l'efficacité des analgésiques et augmente le
risque de détresse respiratoire.
• AINS : déconseillé en raison du risque de saignement augmenté et d'ulcère-gastro-duodénal.
• Sédatifs/anxiolytiques : interaction entre les benzodiazépines et le Révia® ou le Baclofène® :
risque de détresse respiratoire a ugmenté.
• Bains de bouche contenant de l'alcool (Eludril®) déconseillés chez les patients alcooliques.
3. TOXICOMANIE
- La dépendance aux drogues concerne 1 0 pour 1000 habitants en France.

- On distingue 3 types de drogues :
• sédatifs : alcool, opiacés (morphine, codéine, héroïne, méthadone, tramadol, ... )
• psychostimulants : tabac, cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy
• hallucinogènes ou psychodysleptiques : cannabis (THC), LSD, produits volatils (colles,
solvants, . .. ), champignons hallucinogènes
- Certains patients peuvent également avoir un usage détourné des benzodiapines, opiacés ou
stimulants prescrits.
- En cas de dépendance à une drogue, il faut touj ours rechercher une polytoxicomanie.
57
ITEM 16 Ethylisme et toxicomanie : conduite à tenir en odontologie

- Concernant le sevrage, il n'y a pas de traitement spécifique. Il repose uniquement sur l'arrêt de
la drogue et le traitement des symptômes de sevrage s'ils existent. La plupart des drogues ont
des durées de vie très courtes.
- Pour les opiacés, si l'arrêt complet n'est pas possible, il existe deux types de substitution :
• méthadone (agoniste complet des récepteurs opioïdes)
• buprénorphine (agoniste partiel des récepteurs opioïdes)
3. 1.2.1. Précautions générales
protoxyde d'azote) est déconseillée en raison de son effet hallucinogène et du risque d'abus. La
prescription de benzodiazépines doit être maniée avec précautions compte tenu du risque
d'abus ou de dépendance chez le patient toxicomane.
- Précautions à l'égard du risque infectieux chez le patient toxicomane (endocardite
infectieuse du cœur droit chez les toxicomanes IV).
- Précautions à prendre vis-à-vis du risque d'AES (masque, gants, lunettes de protection)
- Précaution vis-à-vis des pathologies associées (risque d'infection VI H/VHB/VH C accru par
rapport à la population générale).
3.1.2.2. Préca utions spécifiques
- En général, il s'agit d'une population précaire, marginale, avec une mauvaise hygiène bucco
dentaire. Ces patients consultent peu, plutôt en urgence et le suivi s'avère difficile, une fois
l'urgence terminée. De plus, la prise d'opiacés peut modifier la perception de la douleur,
retardant la prise en charge.
- Précautions vis-à-vis de l'anesthésie locale :
• il n'y a pas de contre-indication particulière à l'utilisation des vasoconstricteurs chez les
patients sous THC. En revanche, compte tenu des effets de la cocaïne sur le système cardio
vasculaire (augmentation de la pression artérielle pouvant entraîner une insuffisance
coronarienne aigue, un infarctus du myocarde ou un accident cérébro-vasculaire),
l'utilisation de vasoconstricteurs est déconseillée si le patient en a consommé moins de 24
heures avant les soins.
• Il existe également un risque augmenté de convulsions en cas d'utilisation de lidocaïne chez
les patients ayant consommé de la cocaïne.
• Antalgiques opioïdes faibles (codéine/tramadol) : la prescription de dérivés morphiniques
doit se faire avec prudence, sur une durée limitée et avec l'avis de /'addictologue en raison des
risques liés aux effets secondaires et au mésusage de la prescription.
• Sédatifs/anxiolytiques : la prescription de benzodiazépines doit se faire avec prudence, sur
une durée limitée et avec l'avis de /'addictologue en raison des risques liés aux effets secondaires
et au mésusage de la prescription.
58
ITEM 16 Ethylisme et toxicomanie : conduite à tenir en odontologie
4. A RETENIR
- Les patients toxicomanes (alcool, drogues) représentent une population précaire, marginale,
avec une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Ces patients consultent peu, plutôt en urgence et le
suivi s'avère difficile.
- Il fau t faire attention au risque d'AES chez ces patients chez qui il existe un risque accru de
VIH, VHC, VHB.
- Précautions à prendre vis-à-vis des troubles de la coagulation chez les patients alcooliques
chroniques par insuffisance hépatique/cirrhose souvent associée.
- Précautions à prendre lors de /'utilisation de vasoconstricteurs chez les patients
cocaïnomanes.
- Précautions à prendre lors de la prescription : surtout des antalgiques opioïdes {risque de
dépendance/mésusage).
5. REFERENCES
- B LANKSMA CJ, BRAND HS. Cocaine abuse: orofacial manifestations and implications for dental
treatment. Int Dent J. 2005 Dec;55 (6) :365-9.
2012.
- SOCIETE FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORALE. Emploi des vasoconstricteurs e n odonto-stomatologie:
recommandations. M édecine Buccale et Chirurgie Buccale. Vol 9, n°2 2 003. P65-94.
59
ITEM 17 Prescriptions anti-infectieuses en odontologie
ITEM 1 7 : Prescriptions anti-infectieuses en odontologie
la cavité buccale est un milieu septique qui peut faire l'objet d'infections bactériennes,
fongiques ou virales chez le patient sain ou immunodéprimé. les thérapeutiques anti-infectieuses
regroupent les antibiotiques, les antifongiques et les antiviraux. Ces thérapeutiques fon t partie
intégrante de l'arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste et leur utilisation doit se faire en
respectant les indications et en tenant compte de l'état de san té du patient.
1. GENERALITES SUR LES ANTIBIOTIQUES
Ce sont les médicaments les plus prescrits en odonto-stomatologie. Leur sur-prescription, leur
posologie inadéquate, le spectre anti-bactérien inadapté et la durée de traitement inadaptée ont
entrainé une augmentation de la résistance aux antibiotiques. Ceci a conduit l'AFSSAPS
initialement en 2 0 0 1, puis en juillet 2 0 1 1 , à poser les indications et des recommandations de
prescription de ces molécules là où la situation clinique était réellement nécessaire.
- Des règles essentielles et élémentaires sont à connaître :
• un antibiotique n'a aucune action antalgique ;
• un antibiotique ne doit en aucun cas se substituer à un geste chirurgical de drainage d'une
infection aigue ;
• tout acte dentaire ou de chirurgie orale ne doit pas systématiquement donner lieu à une
prescription antibiotique post-opératoire ;
• l'utilisation d'antibiotiques ne peut pas se substituer à une hygiène orale insuffisante ou aux
règles universelles d'hygiène et d'asepsie ;
• chez un patient sain, une antibiothérapie ne doit être envisagée qu'en présence de signes
généraux (fièvre, AEG) et/ou locaux (cellulite par exemple).
- La prescription d'antibiotiques doit tenir compte de 3 facteurs :
• le patient (son statut médical),
• l'infection en présence (quelle est la porte d'entrée : dentaire, salivaire, sinusienne,
cutanée, ... )
• l'antibiotique (molécule, posologie, rythme des prises, durée de traitement, prophylactique
ou curative, voie d'administration orale ou IV)
1.1. Le patient
- L'AFSSAPS, a récemment (07 /2 0 1 1) distingué les patients de la population générale indemne
de toute pathologie chronique, des patients immunodéprimés (diabète, insuffisance
rénale/hépatique, état de dénutrition, VIH, cancers, ... voir items 6 à 16 correspondants) et des
patients à haut risque d'endocardite infectieuse (ATCD d'endocardite infectieuse, cardiopathies
congénitales cyanogènes, porteurs de prothèse valvulaire : voir item 6).
1.2. L'infection bucco-dentaire

- Il y a beaucoup plus de bactériémies induites par les actes de la vie quotidienne (comme le
brossage par exemple) que lors de la réalisation de soins dentaires invasifs ou non.
- Les dents cariées vitales ne sont pas des foyers infectieux bucco-dentaires (FIBD). En revanche,
les pathologies suivantes sont considérées comme des infections bucco-dentaires :
• les dents nécrosées/retraitées endodontiquement
60
• les dents en désinclusion/accidents d'évolution

• toute infection des tissus cellulo-graisseux de la face (voir item 60) odontogène ou non
• les infections salivaires (voir item 67)
• les infections sinusiennes (voir item 68) d'origine dentaire ou non
1.3. Les antibiotiques

- Un a ntibiotique est une molécule naturelle ou de synthèse capable d'inhiber la multiplication
ou de détruire certaines espèces bactériennes.
- La classification par famille regroupe les antibiotiques apparentés par leur structure chimique
et leur mode d'action. En revanche, leur spectre bactérien est en constante évolution du fait du
développement de résistances.
- Il existe plusieurs mécanismes d'action des antibiotiques que nous utilisons :
• I nhibition de synthèse de la paroi bactérienne : �-lactamine ;
• I nhibition de la synthèse protéique : macrolides et apparentés, cyclines ;
• I n h ibition de la synthèse des acides nucléiques : 5 Nitro-imidazolés.
2. PHARMACOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES
2 . 1 . Antibiotiques bactéricides
- Un antibiotique bactéricide tue les bactéries et réduit donc l'inoculum initial. Une activité
bactéricide est nécessaire dès que l'infection est sévère ou survient chez un patient
immunodéprimé. Dans ce groupe, on retrouve les P-lactamines et les nitro-imidazolés.
2.2. Antibiotiques bactériostatiques

- Un antibiotique est dit bactériostatique quand il inhibe la croissance bactérienne aux
concentrations utilisables en pratique clinique. Il convient donc pour des infections peu sévères
survenant chez un patient immunocompétent.
- Les antibiotiques bactériostatiques comprennent les cyclines, les macrolides, les
lincosamides, les synergistines, les kétolides, l'acide fusidique, les sulfamides.
2.3. Propriétés pharmacocinétiques des a ntibiotiques

L'antibiotique doit pouvoir diffuser au niveau du site de l'infection et garder des concentrations
efficaces pendant un temps suffisant. Afin de déterminer le type de prescription, le praticien doit
prendre en compte différents paramètres pharmacocinétiques (absorption, distribution et
élimination).
- Les qualités requises pour une antibiothérapie efficace dans les infections oro-faciales sont :
• Une bonne diffusion dans la salive, l'os, les tissus péri-dentaires et amygdaliens
• Une efficacité contre les streptocoques et les bactéries anaérobies
61
I T E M 17 Prescriptions anti-i nfectieuses en odontologie
Antibiotiques diffusant dans la salive et les Antibiotiques diffusant dans le tissu osseux
tissus amygdaliens
- Erythromycine - Pénicilline
- Tétracycline - Céphalosporine
- Clindamycine - Tétracycline
- M étronidazole - Clindamycine
- M étronidazole
2.4. Choix des a ntibiotiques dans le traitement des infections bucco-dentaires

- Il convient de tenir compte d'un certain nombre de principes concernant le choix de
l'antibiotique et la dose à administrer.
- En règle générale, les antibiotiques employés dans la sphère odonto-stomatologique sont
les JJ-lactamines, les dérivés imidazolés et les macrolides. On les emploie seuls ou en
association.
- La dose dépend de l'évolution de l'infection, du poids du sujet, de son âge, de la clairance de la
créatinine (voir item 9), ...
- La durée moyenne de l'antibiothérapie est de 7 à 14 jours. L'arrêt du traitement doit être
net, jamais dégressif. A l'issue de ce traitement, aucune surveillance des fonctions hépatique et
rénale n'est nécessaire en général. Si par contre la durée du traitement est plus longue, ou que
les posologies utilisées sont très élevées, un bilan sanguin est justifié selon l'élimination du
produit employé.
- Le choix de l'antibiotique est déterminé par des facteurs tels que la tolérance, la toxicité, le
terrain, la pénétration, l'incompatibilité physico-chimique, . . . mais avant tout par la nature du
germe.
2.5. Différentes classes d'antibiotiques et leur spectre d'action
2.5.1. p-Jactamines
- Les JJ-lactamines sont des antibiotiques bactéricides actifs pendant la phase de croissance
bactérienne. Ils sont indiqués pour traiter les phases aigues des infections odontogènes et éviter
leurs complications.
- Les pénicillines sont aujourd'hui les antibiotiques de choix dans le traitement des
infections odontogènes. En effet, elles sont actives sur une grande partie des bactéries
aérobies et anaérobies de la cavité buccale. Cependant, l'augmentation des résistances
bactériennes, notamment à Bacteroides et ?revote/la qui produisent une JJ-lactamase, peut
entraîner un échec du traitement par P-lactamines. Ainsi, pour lutter contre l'action de la JJ
lactamase, et permettre de lutter efficacement contre ces bactéries, on associe l'amoxicilline à un
inhibiteur de JJ-lactamase : l'acide clavulanique (Augmentin®).
2.5.2. Macro/ides
- Les macrolides vrais sont des antibiotiques bactériostatiques avec une activité faible contre les
bactéries anaérobies appartenant au groupe des Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas et
?revote/la. Les Streptococci aérobies et les bactéries anaérobies facultatives rencontrées dans la
sphère oropharyngée y sont, quant à elles, résistantes.
62
2.5.3. Lincosamides (clindamycine)

- La clindamycine (Dalacine®) est particulièrement active contre les organismes gram-positif
aérobies et anaérobies, et sur les bactéries produisant une �-lactamase. Cette molécule est
particulièrement indiquée pour lutter contre les infections bucco-dentaires chez les
patients allergiques aux P-lactamines. A faible concentration, la clindamycine est
bactériostatique, mais devient bactéricide à la posologie utilisée en pratique quotidienne
( 1 2 0 0mg/jour en deux prises).
2.5.4. 5 Nitro-imidazolés (métronidazole)

- Le métronidazole (Flagyl®) est extrêmement actif contre les bactéries gram-négatif
anaérobies et les spirochètes, mais n'exerce qu'une faible voire aucune activité antimicrobienne
sur les bactéries gram-positif anaérobies et les cocci aérobies de la cavité buccale.
- Le métronidazole est, de ce fait, habituellement associé avec d'autres antibiotiques, qui
sont actifs contre les bactéries aérobies gram-positif, comme l'amoxicilline ou la clindamycine
- Ainsi, associer plusieurs antibiotiques peut être nécessaire dans certaines situations. Dans le
cas des infections bucco-dentaires, on ne prescrira pas plus de deux antibiotiques à la fois. Ils
seront choisis dans des familles différentes. Dans le cas contraire, on augmenterait les effets
indésirables et la toxicité sans pour autant améliorer l'efficacité du traitement. On prendra
également soin de choisir des antibiotiques dont les modes d'action ne s'opposent pas
(l'amoxicilline et les tétracyclines sont antagonistes).
2.6. Modalités d'administration des antibiotiques
2.6.1. Antibiothérapie locale

- Elle ne présente aucune indication en odonto-stomatologie et risquerait de sélectionner des
souches bactériennes résistantes.
2.6.2. Antibioprophylaxie
- Elle consiste en l'administration d'une dose unique dans l'heure précédent la réalisation d'un
geste invasif chez un patient à haut risque d'endocardite infectieuse (consensus) afin de
prévenir tout risque d'infection à distance. Elle pourra également avoir lieu dans certaines
situations cliniques chez des patients immunodéprimés (cancers, S IDA, diabète non équilibré, ...) .
Antibiotique Posologie adulte Posologie enfant

Absence d'allergie 2 g par voie orale ou Sümg/kg par voie
Amoxicilline
aux pénicillines IV orale ou IV
Allergies aux 600mg par voie orale 2 0mg/kg par voie
Clindamycine
pénicillines ou IV orale ou IV
2.6.3. Antibiothérapie curative

- L'antibiothérapie curative consiste en l'administration d'antibiotique en présence d'une
infection avérée. Le traitement aura une durée moyenne de 7 jours avec un arrêt brutal mais
qui sera guidé par des critères de guérison clinique (disparition d'une tuméfaction aigue
d'origine infectieuse, absence de fièvre, ... ) .
63
ITEM 17 Prescriptions anti-i nfectieuses en odontologie
Traitement de 1 ère intention Traitement de 2ème intention

- amoxicilline 2g/j en 2 prises - amoxicilline+acide clavulanique 2 à
- clindamycine 1,2g/j en 2 prises 3g/j en 2 ou 3 prises
- azithromycine, 500mg/j en 1 prise/3 j, - association amoxicilline 2 à 3g par
- clarithromycine, lg/j en 2 prises jour en 2 ou 3 prises et
- spiramycine, 9 M UI/j en 3 prises métronidazole 1,5g/j en 3 prises
- association azithromycine, 500mg/j en
1 prise/3j et métronidazole 1,5g/j en 3
prises
- association clarithromycine, lg/j en 2
prises et métronidazole 1,5g/j en 3
prises
- association spiramycine, 9 MUI/j en 3
prises et métronidazole 1,5g/j en 3
ris es
- amoxicilline 50 à 100mg/kg/j en 2 - amoxicilline+acide clavulanique
prises 80mg/kg/j en trois prises
- clindamycine 2 5mg/kg/j en 3 à 4 - association amoxicilline 50 à
prises 1 0 0mg/kg/j en 2 prises et
- azithromycine (hors AMM), 2 0 métronidazole 3 0mg/kg/j en 2 ou 3
mg/kg/j pendant 3 j prises
- clarithromycine (hors AMM), 1 5 - association azithromycine (hors
mg/kg/jour, e n 2 prises AMM), 20 mg/kg/j pendant 3 j et
- spiramycine, 300000 UI/kg/j en 3 métronidazole 3 0mg/kg/j en 2 ou 3
prises prises
- association clarithromycine (hors
AMM), 15 mg/kg/jour, en 2 prises et
métronidazole 30mg/kg/j en 2 ou 3
prises
- association spiramycine, 300000
U I/kg/j en 3 prises et métronidazole
30mg/kg/j en 2 ou 3 prises
- Dans certaines pathologies, les recommandations de prescription diffèrent.
Posologies adulte normorénal

Traitement de - maladies parodontales nécrosantes :
1 ère intention • métronidazole: 1,5g/j en 2 ou 3 prises
- parodontite agressive localisée :
• doxycycline: 200mg/j en 1 prise
- parodontite agressive localisée ou généralisée :
• amoxicilline: 1,5g-2/j en 2 ou 3 prises et métronidazole: 1,5g/j en 2 ou 3
prises
• OU en cas d'allergie aux pénicillines métronidazole 1,5g/j en 2 ou 3
prises
- sinusite maxillaire aiguë d'origine dentaire
• amoxicilline-acide clavulanigue 2 à 3g/j en 2 ou 3 prises
Traitement de - sinusite maxillaire aiguë d'origine dentaire :
2ème intention • pristinamycine 2g/j en 2 prises
64
ITEM 1 7 Prescriptions anti-i nfectieuses e n odontologie
Posologies enfant normorénal

sans dépasser la dose adulte
Traitement de - maladies parodontales nécrosantes :
1 ère intention • métronidazole 30mg/kg/j en 2 ou 3 prises
- parodontite agressive localisée :
• doxycycline 4mg/kg/j en 1 prise
- parodontite agressive localisée ou généralisée :
• association amoxicilline 5 0 à 1 0 0mg/kg/j en 2 ou 3 prises et
métronidazole 30mg/kg/j en 2 ou 3 prises
• OU en cas d'allergie aux pénicillines métronidazole 30mg/kg/j en 2 ou 3
prises
- sinusite maxillaire aiguë d'origine dentaire
• amoxicilline+acide clavulanigue 80mg/kg/j en trois prises
Traitement de - sinusite maxillaire aiguë d'origine dentaire :
2ème intention • pristinamycine: 5 0mg/kg/j en 2 prises
2.6.4. Voie d'administration

- Le choix de la voie d'administration dépend des propriétés de chaque antibiotique et de la
gravité du tableau clinique. La voie per os est utilisée dans les infections peu sévères (c'est le cas
le plus fréquent), avec des bactéries très sensibles, en l'absence de troubles digestifs et avec une
bonne biodisponibilité orale de l'antibiotique. Elle peut être également utilisée en relais de la
voie IV en cas d'évolution favorable et en l'absence de troubles digestifs.
- La voie intraveineuse (IV) est réservée aux infections graves, car elle évite les aléas de
l'absorption orale et permet d'obtenir rapidement des concentrations élevées.
3. LES ANTIFONGIQUES
- Cette partie a été rédigée dans les traitements de l'item 62.
4. LES ANTIVIRAUX
- Cette partie a été traitée tout au long de l'item 65.
5. A RETENIR
- ConnaÎtre les règles essentiel/es de prescription des antibiotiques

- Nous vous recommandons vivement de consulter les recommandations de /'A FSSAPS sur la
Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire datant de juillet 201 1 .
6. REFERENCES
- AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES P RODUITS DE SANTE. Recommandations de bonnes

pratiques: Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Juillet 2 0 1 1 . 75p.
2 0 1 2.
65
ITEM 18 Prescriptions anti-inflammatoires en odontologie
ITEM 18 : Prescriptions anti-inflammatoires en odontologie
l 'inflammation est un mécanisme de défense de l'organisme face aux agressions. Elle se

manifeste par 4 signes cardinaux : douleur, rougeur, œdème et chaleur. Elle est composée de 3
phases : vasculaire, cellulaire et cicatricielle. Pour lutter face à l'inflammation, nous disposons en
odontologie des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) et des corticoïdes.
les corticoïdes, contrairement aux AINS, possèdent un noyau stéroïde et agissent sur toutes les
phases de l'inflammation. les AINS regroupent différentes classes chimiques de synthèse de
structure non stéroïdiennes : salicylés (aspirine), arylcarboxyliques (ibuprofène) et fénamates
(acide niflumique).
1. LES ANTI-INFLAMMA TOIRES STEROÏDIENS (CORTICOÏDES)
- On distingue les minéralo-corticoïdes et les glucocorticoïdes (naturels ou de synthèse). Les

glucocorticoïdes de synthèse sont utilisés en odontologie. Ils agissent en inhibant la
transformation de la phospholipase A2 en acide arachidonique bloquant ainsi les médiateurs de
l'inflammation : leucotriènes, thromboxane A2 et prostaglandines.
- Dans notre pratique, les corticoïdes sont prescrits par voie générale (orale) et entraînent une
action sur le métabolisme glucidique et freinent l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
1 . 1 . Indications/Contre-indications/Interactions médicamenteuses
1.1.1. Indications
- Chirurgie orale : avulsion DOS incluse mandibulaire, énucléation de kystes ou tumeurs
bénignes de la cavité buccale, chirurgie pré-implantaire (sinus lift, greffe osseuse, expansion de
crête, ... )
- Chirurgie maxillo-faciale : chirurgie orthognatique par exemple
- Dermatologie buccale : lichen plan érosif, pemphigus vulgaire, pemphigoïde bulleuse,
pathologie cicatricielle (corticothérapie par voie générale puis locale ou locale seule ; voir items
63 et 65)
1. 1.2. Contre-indications
- Foyer infectieux en évolution (varicelle, zona, herpes, ... )
- H épatite aigue, cirrhose
- Etats psychotiques non contrôlés
- Chez les patients sous AINS ou aspirine (augmentation du risque hémorragique et du risque
d'ulcère gastro-duodénal)
1. 1.3. Interactions médicamenteuses

- I nducteurs enzymatiques : phénytoïne, carbamazépine, ...
- Anticoagulants : entraîne une augmentation du risque hémorragique
- Anti-arythmiques et digitaliques : augmentation de la toxicité de ces molécules
66
ITEM 18 Prescriptions anti-inflam matoires en odontologie
1.2. Prescription en odontologie

- Ils s'utilisent en cure courte ( < 1 0 j ours) de façon à obtenir un effet anti-inflammatoire sans les
effets indésirables de la corticothérapie au long cours (modification du métabolisme phospho
calcique, hypokaliémie, ...).
- On choisira :
• un corticoïde à demi-vie courte (de 1 2 à 3 6h) : prednisolone (Solupred®)
• à la posologie de lmg/ kg/2 4 heures sur une durée < 1 0 j ours (en général de 3 à 5 jours).
É tant donné que le traitement est prescrit en cure courte, l'arrêt est brutal.
- Il faut néanmoins respecter des précautions vis à vis des patients :
• diabétiques i nsulino-dépendant : contrôle de la glycémie avant de prescrire ce traitement
• à risque d'ulcère gastro-duodénal : associer chez ces patients un inhibiteur de pompe à
protons (omeprazole 2 0 mg l ep/jour)
• femme enceinte/femme qui allaite : utilisation possible en accord avec le gynécologue
• en fants/sujet âgé : la cure courte n'entraîne pas de retard de croissance chez l'enfant ou
d'augmentation du risque ostéoporotique chez le sujet âgé.
2. LES ANTI-INFLAMMA TOIRES NON STEROÏDIENS {AINS)
- Ils ont principalement un effet antalgique et un très faible effet anti-inflammatoire.

- Certains AINS ont, en outre, un effet antipyrétique (aspirin e et certains arylcarboxyliques :
ibuprofène, kétoprofène) et anti-agrégant plaquettaire (aspirine irréversible, correspondant
au turn-over des plaquettes en 7 à 1 0 jours et Je flurbiprofène réversible en 24 heures).
- Tous les AINS agissent en inhibant la voie des cyclo-oxygénases (Cox) et donc la synthèse des
prostaglandines.
2.1. I ndications/Contre-indications/Interactions médica menteuses
2.1.1. Indications
- Propriété antalgique +++ (supérieure au paracétamol), antipyrétique (aspirine et certains
arylcarboxyliques : ibuprofène, kétoprofène seulement) et anti-agrégante plaquettaire (aspirine
et flurbiprofène seulement)
- Propriété anti-inflammatoire très relative
2.1.2. Contre-indications
- Ulcère gastro-duodénal
- I nsuffisance hépato-cellulaire
- Insuffisance rénale sévère
- Allergie aux AINS
- Femme enceinte/femme qui allaite
- Enfant : utilisation déconseillée
2.1.3. Interactions médicamenteuses

- Les AINS ont une liaison importante aux protéines plasmatiques et donc présentent de
nombreuses interactions médicamenteuses :
• AVK, héparines, anti-agrégants plaquettaires : augmentation du risque hémorragique
• Lithium : augmentation de la lithiémie
• Sulfamides hypoglycémiants : les AINS potentialisent les effets de ces molécules
67
ITEM 18 Prescriptions anti-i nflammatoires en odontologie
• D iurétiques et anti-HTA : les AINS peuvent diminuer leurs effets

• Pas d'association d'AINS entre eux ou avec des corticoïdes : augmentation du risque
hémorragique et augmentation du caractère ulcérogène de ces traitements.
• M éthotrexate : risque d'augmenter la toxicité de ce médicament
• Antidépresseurs : l'association AINS et antidépresseurs augmente le risque hémorragique
2.2. Prescription en odontologie (voir aussi items 19 et 20)

Les principales molécules, posologies et rythmes des prises sont résumés dans le tableau ci
dessous :
Molécule (DCom) Posologie chez l'adulte
Ibuprofène (Advil®) 400mg toutes les 8h (max. 1 ,2g/j)
Kétoprofène (Biprofénid®) l OOmg toutes les 12h (max. 2 0 0mg/j)
Asprine (Aspégic®)
utilisation déconseillée en odontologie du fait de lOOOmg toutes les 8h (max. 3 g/j)
l 'augmentation du risque hémorragique
3. A RETENIR
- Les corticoïdes et AINSfont partie intégrante de notre arsenal thérapeutique.

- Il faut bien évaluer le rapport bénéfice/risque de chacune de ces prescriptions.
- Les corticoïdes ont des propriétés anti-inflammatoires très intéressantes en chirurgie orale et
maxillo-faciale.
- Les AINS ont principalement une activité antalgique très intéressante et supérieure au
paracétamol et sont très faiblement anti-inflammatoires. Néanmoins, ils présentent de
nombreuses contre-indications et d'effets indésirables à prendre en compte.
4. REFERENCES
- AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SAN ITAIRE DES PRODU ITS DE SANTE. Mise au point sur la prise en
charge de la fièvre chez l'enfant. 1 5 décembre 2004.
- PARDIGON L ET H UGLY C. Médicaments de l'inflammation. Encycl Med Chir, Stomatologie, Elsevier
1 99 7, 2 2 - 0 1 2-C-10.
68
ITEM 19 et 20 Prescri ptions a n a lgésiques en odontologie, Prévention et contrôle de la douleur en odontologie
ITEM 19 et 2 0 : Prescriptions analgésiques en odontologie, Prévention

et contrôle de la douleur en odontologie
Selon l'IASP (In ternational Association for the Study of Pain) 1 9 79, « la douleur est une
expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou
potentiel ou décrite en ces termes évoquant une telle lésion ». Il existe deux types de douleur en
fonction du mécanisme physiopathologique : les douleurs par excès de nociception (douleurs
inflammatoires aigues provoquées par un soin conservateur ou par un acte chirurgical) et les
douleurs neuropath iques (douleurs chroniques avec mécanisme de sensibilisation centrale). la
prévention de la douleur fait intervenir plusieurs facteurs : la prise en compte du patient, de
/'expérience du praticien et de l'acte à réaliser. le contrôle, quant à lui, fait appel à la
pharmacologie des douleurs aigues ou chroniques et leurs techniques psychologiques
d'accompagnement.
1. PREVENTION DE LA DOULEUR
1 . 1 . Prise en charge du patient

- La prise en charge psychologique du patient, surtout chez le patient anxieux, est primordiale
car elle permet d'établir une relation de confiance entre le praticien et son patient. Lors de la
consultation, il faut expliquer de façon claire au patient le déroulement de l'intervention et le
rassurer. Il n e faut pas hésiter à expliquer les suites possibles (parfois ressenties comme
impressionnantes : œdème, hématome, ... par le patient) de façon à diminuer le stress et donc la
douleur.
- Lors de la réalisation d'un acte chirurgical, il faut anticiper cette douleur et prescrire en amont
un traitement par corticothérapie (qui permettra une diminution de l'œdème post-opératoire et
donc une diminution de la d ouleur ; voir items 1 8, 23 et 54) en tenant compte du risque
infectieux et des contre-indications liées au patient.
1.2. Prise en charge de la douleur

- Tous les actes seront réalisés sous anesthésie locale et/ou loco-régionale. La technique
d'anesthésie dépendra de l'acte à réaliser (durée, complexité).
- Suite à l'intervention chirurgicale ou au soin dentaire, il est recommandé de suivre le principe
d'antalgie a nticipée qui consiste à prendre le médicament avant la survenue de la douleur en
rapport avec la fin de l'anesthésie locale. La prise d'antalgique à la demande ou pré-opératoire
n'est pas recommandée.
2. CONTRÔLE DE LA DOULEUR
2 . 1 . Eva luation de la douleur en thérapeutique

- O n distingue :
• les échelles unidimensionnelles qui n'évaluent que l'intensité du paramètre douleur : échelle
visuelle analogique (EVA), échelle verbale simple (EVS) et échelle numérique (EN). Ces
échelles sont utilisées principalement pour l'évaluation des douleurs nociceptives ;
• les échelles pluridimensionnelles qui évaluent plusieurs critères afin d'obtenir des données
précises et reproductibles particulièrement intéressantes pour évaluer le patient et son
69
ITEM 19 et 20 Prescriptions analgésiques en odontologie, Prévention et contrôle de la douleur en odontologie
traitement ainsi que dans un but de recherche clinique : Questionnaire DN4, Quantative
Sensory Testing (QST), MacGill Pain Questionnaire (MPQ), Questionnaire Douleur Saint
Antoine (QDSA), ... Ces échelles sont utilisées pour l'évaluation des douleurs neuropathiques.
Différences entre douleur nociceptive et douleur neuropathiques
Douleur Nociceptive (aigue) Neuropathique (chronique)
Sémiologie Symptôme Syndrome
Mécanisme Monofactoriel Multifactoriel
Installation Récente >3-6 mois
Utile, protectrice, signal
Finalité I nutile, destructrice
d'alarme
Composante affective Anxiété Dépression
Comportement Réactionnel Appris
Réadaptatif, somato
Objectif thérapeutique Curatif, voire préventif
psychosocial
- Les douleurs par excès de nociception surviennent suite à l'augmentation des messages
nociceptifs générés par les nocicepteurs périphériques au sein des tissus lésés. Cela e ntraîne le
plus souvent une réaction inflammatoire se manifestant par les signes cardi naux de
l'inflammation (douleur, chaleur, rougeur et œdème).
- Si cette sensibilité somatique accrue persiste, cela peut entrainer une hyperexcitabilité des
neurones impliqués dans le transfert des messages nociceptifs. Ce mécanisme aboutit à une
sensibilisation centrale et donc un passage de la douleur aigue vers la douleur chronique.
Cliniquement, les patients décrivent des douleurs à type de brûlure ou de décharges électriques
spontanées ou provoquées.
2.2. Choix de la molécule
2.2.1. Douleurs nociceptives

- La prise en charge des douleurs nociceptives relève des analgésiques de palier 1 (antalgiques
non opioïdes), II (opioïdes faibles associés ou non des co-antalgiques comme le paracétamol par
exemple) ou I I I (opioïdes forts associés ou non des co-antalgiques) selon !'OMS.
Palier de l'OMS Traitement Modalités

lg toutes les 6h (max. 4g/j) chez
Paracétamol
l'adulte
1 (antalgiques non opioïdes)
400mg toutes les 8h (max.
Ibuprofène (AINS)
1,2g/j) chez l'adulte
Association lg paracétamol+60mg codéine
paracétamol+codéine toutes les 6h chez l'adulte
Il (opioïdes faibles associés ou
non à des co-antalgiques
lg paracétamol+SO-l OOmg
Association
tramadol toutes les 6h chez
paracétamol+tramadol
l'adulte
Buprénorphine 0,2mg en sub
Ill (opioïdes forts associés ou lingual x3/j max
Morphiniques
non à des co-antalgiques) (rédiger sur ordonnance
sécurisée
70
ITEM 19 et 20 Prescriptions ana lgésiques en odontologie, Prévention et contrôle de la douleur en odontologie
Contre
Traitement Effet(s)
Propriétés Pharmacocinétique Indication(s)
Pharmacologique Indésirable(s)
relatives
- Métabolisme
hépatique - Insuffisance
- Manifestations
- Bonne disponibilité hépato
- Antalgique cutanées
Paracétamol par voie orale (70- cellulaire
- Antipyrétique allergiques
90%) - Insuffisance
- Toxicité hépatique
- Excrétion rénale rénale
(90%)
- Troubles gastro-
- Ulcère gastro-
intestinaux
duodénal
- Risque
- Insuffisance
hémorragique
hépato-
- Antalgique - Accidents rénaux
cellulaire
- Antipyrétique(') - Complications
- Métabolisme - Insuffisance
- Anti- obstétricales et néo-
AINS hépatique rénale sévère
inflammatoire(") natales
- Excrétion rénale - Allergie a u
- Antiagrégant - Accidents cutanés
AINS
plaquettaire('"J allergiques
- Femme
- Choc
enceinte/femme
anaphylactique
qui allaite
- Troubles
hépatiques et rénaux
- Insuffisance
Codéine - Constipation
hépato-cellulaire
TramadolC§l - Mauvaise - Nausées/
- Asthme
biodisponibilité orale vomissements
- Antalgique à - Insuffisance
(30%) - Dépression
action centrale respiratoire
- Métabolisme respiratoire
Morphine - Femme
hépatique - Pharmaco-
enceinte/femme
dépendance
ui allaite
Légendes : (*) : aspirine et certains arylcarboxyliques : ibuprofène, kétoprofène seulement ; (**) : à forte dose mais
activité anti-inflammatoire très relative ; (***) : aspirine et tlurbiprofène seulement ; (§) : utilisés seuls ou en
association au paracétamol.
2.2.2. Douleurs neuropathiques

- Il s'agit de traitements symptomatiques et non curatifs qui associent un traitement médical par
voie générale parfois associé à un traitement topique. Les douleurs neuropathiques répondent
peu ou pas aux antalgiques de palier 1 selon l'OMS tels que le paracétamol ou les anti
inflammatoires non stéroïdiens (AI NS). D'autres classes thérapeutiques doivent alors être
envisagées.
- A l'heure actuelle, il n'existe pas de consensus absolu dans le traitement des douleurs
neuropathiques. Le choix du médicament repose sur l'efficacité, le meilleur rapport
bénéfice/risque et une éventuelle action sur les comorbidités (dépression, stress, troubles du
sommeil). Les traitements actuels s'appuient sur les recommandations de sociétés savantes
françaises (SFETD), européenne (EFNS) et américaine (APS).
- Les traitements utilisés sont le plus souvent les antidépresseurs tricycliques, les
anticonvulsivants et les opioïdes. Les traitements topiques proposés sont des crèmes à base
d'anesthésiques locaux principalement.
71
ITEM 19 et 20 Prescriptions ana lgésiques en odontologie, Prévention et contrôle de la d o u l e u r en odontologie
Niveau de
AMM cbez Recommandation Doses
Traitement preuve
l'adulte s eftlcaces
scientifique
DCI DCom
Antidé�resseurs tricl:'.cligues
25 à
Amitriptyline Laroxyl® A 1 ère intention
1 50mgLJ
Douleur 75 à 1 5 0
l mipramine Tofranil® A 1ère intention
Neuropathique mgL!
75 à 1 5 0
Clomipramine Anafranil® A 1 ère intention
m�LJ
Antié�ile�tigues
1 800 à
Gabapentine Neurontin® A 1 ère intention
Douleur 3600mgLJ
Neuropathique 150 à
Prégabaline Lyrica® A 1 ère intention
600m�LJ
0 iacés
200 à
Tramadol LP Topalgic® A
2ème intention ou 400mgLJ
1 ère intention si 300 mg/)
Douleur crises de
association modérée à douloureuses ou tramadol et
Tramadol et Ixprim® A sévère douleur 2600 mg/)
Paracétamol inflammatoire de
associée paracétamo
1
Sulfate de Douleurs 2 0 à 60
Skénan® A Recom mandé en
moq�hine LP persistantes ou mgL!
cas d'échec des
rebelles aux
Chlorydrate traitements 10 à 1 2 0
Oxycontin® A autres
d'oxycodone LP précédents mg/)
antal i ues
Abréviations : DCI : Dénomination Commune Internationale ; DCom ; Dénomination Commerciale ; A : haut niveau de
preuve scientifique ; AMM : Autorisation de Mise sur le Marché.
3. A RETENIR
- A nticiper la douleur : information du patient, prendre en compte l'expérience du praticien et la

diffic ulté/durée de l'acte technique.
- Respecter le principe d'antalgie anticipée.
- A dapter les échelles d'évaluation de la douleur à son mécanisme physiopathologique (douleur
par excès de nociception ou douleur neuropathique) : EVA, EVS, DN4, QST, ...
- le choix de la molécule pour le traitement des douleurs nociceptives relève des analgésiques
alors que le traitement des douleurs neuropathiques relève des antidépresseurs et anti
épileptiques principalement.
72
ITEM 19 et 20 Prescriptions a n a lgésiques en odontologie, Prévention et contrôle de la douleur en odontologie
4. REFERENCES
- ATTAL N, Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques: où en est-on en 2012 ? La

lettre de l ' Institut U PSA de la douleur, 2 0 1 2 (3 6) : p. 10.
- ATTAL N , CRUCCU G, BARON R, HAANPAA M, et coll., EFNS guidelines on the pharmacological
treatment of neuropathie pain: 201 0 revision. Eur J Neurol, 2 0 1 0. 1 7 (9): p. 1 1 1 3 -e88.
- BoccARD E, D EYMIER V. Pratique du traitement de la douleur. Institut Upsa de la douleur, 2006,
1 9 7p.
- CHAPARRO LE, WIFFEN PJ, MOORE RA, G ILRON 1, Combination pharmacotherapy for the treatment of
neuropathie pain in adults. C ochrane Database Syst Rev, 2 0 1 2 . 7: p. CD008943.
- HAUTE AUTORITE DE SANTE. Recommandations pour la pratique clinique. Préven tion et traitement
de la douleur post-opératoire en chirurgie buccale. Novembre 2005.
- MARTINEZ V, ATTAL N , BOUHASSI RA D, ET LANTERI-MI N ET M, Les douleurs neuropathiques:
diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la
pratique clinique de la Société française d 'étude et de traitement de la douleur. Douleurs
Evaluation - Diagnostic - Traitement, 2 0 10. 1 1 : p. 3 - 2 1 .
- M USTER D. Antalgiques. Encycl M ed Chir, Stomatologie/Odontologie, Elsevier, 2 2 - 0 1 2-G- 1 0,
2002, 6p.
73
ITEM 21 Anesthésies locales et locorégionales en odontologie
ITEM 2 1 : Anesthésies locales et locorégionales en odontologie
Dans notre profession, /'anesthésie est souvent un préalable indispensable à tou t soin, pour
obtenir le silence opératoire lors de l'acte (soin conservateur, chirurgie, implantologie, .. .) .
Différentes techniques d'anesthésie son t à notre disposition, et notre choix se basera sur plusieurs
critères : zone à anesthésier, durée approximative et type d'acte, nombre de dents à traiter. En plus
de ces caractéristiques purement techniques, il faudra également tenir compte du contexte
pathologique local (abcès en regard de la dent à soigner), et général, contre-indiquant ainsi
certains types d'anesthésies (par exemple celles avec vasoconstricteurs).
l 'objectif de cet item sera, après quelques brefs rappels anatomiques, de détailler les différentes
techniques anesthésiques maxillaires et mandibulaires, locales et régionales, ainsi que la gestuelle
à adopter pour obtenir une analgésie efficace.
1. RAPPELS ET PRINCIPES GENERAUX
1.1. Rappels a natomiques sur le nerf triju meau

- Le nerf trijumeau est un nerf mixte (sensitif et moteur) qui correspond à la cinquième paire de
nerfs crâniens. Deux racines vont quitter le tronc cérébral : une a ntérieure, grêle correspondant
à la racine motrice, et une postérieure plus importante, formant la racine sensitive. La racine
sensitive forme un élément semi-lunaire au niveau de la face supérieure de la pyramide
pétreuse : le ganglion trigéminal (ganglion de Gasser).
- Le ganglion trigéminal donne trois racines sensitives qui naissent au niveau de la face
antérieure :
• Le nerf ophtalmique ou V1, sensitif.
• Le nerf maxillaire ou V2 (passe par le foramen rond), sensitif, donnant notamment les nerfs
alvéolaires supérieurs et le nerf infra-orbitaire.
• Le nerf mandibulaire ou V3 (passe par le foramen ovale), sensitif et moteur, donnant
notamment le nerf alvéolaire inférieur, le nerf lingual, et le nerf mentonnier.
- Anatomiquement, notons enfin que la mandibule est constituée d'un os très corticalisé,
constituant une sorte de barrière à la diffusion du produit anesthésique, contrairement au
maxillaire, où l'os est plus poreux.
1.2. Préparation du patient à l'anesthésie
1.2.1. Le bilan pré-opératoire

- I l sert à savoir si l'acte anesthésique n e présente pas de précaution particulière. Dans certains
cas, il convient de prendre contact avec le médecin traitant.
- Prémédication sédative : Hydroxyzine (Atarax®) lmg/kg.
- Préparation locale du patient : Désinfection péribuccale et buccale avant de débuter l'acte.
- Explication des suites post-anesthésiques : hématomes, prévenir du risque p ossible de
morsure jugale et/ou labiale si anesthésie loco-régionale, surtout chez l'enfant.
74
ITEM 2 1 Anesthésies locales et locorégionales en odontologie
1.3. Princi pes généraux

- Avant de passer en revue les différentes techniques d'anesthésie, voici quelques règles
générales à respecter :
• éviter le stress
• désinfection du site opératoire (povidone iodée (Bétadine® verte) buccale, ou bain de bouche
à la chlorhexidine)
• pré-anesthésie de contact, avec un gel à la lidocaïne 2 % (Xylocaïne® visqueuse)
• cartouche d'anesthésie pré-chauffée (à la main ou avec appareil adapté)
• vérifier la perméabilité de l'aiguille en faisant sortir quelques gouttes de solution
• bien tendre la muqueuse pour limiter la douleur lors de la pénétration de l'aiguille
• infiltratio n : i njecter à raison de lml/minute environ
- M atériel : cartouche d'anesthésique (adrénalinée ou non), seringue avec poussoir, aiguille
(taille et diamètre variant en fonction de la technique utilisée)
2. LES TECHNIQUES D'ANESTHESIE LOCALE ET LOCO-REGIONALE
2 . 1 . Techniques régionales
2 . 1 . 1 . Les techniques d'anesthésie du nerf mandibulaire et de ses collatérales
2. 1.1.1. Anesthésie du nerf mandibulaire
- Elle consiste à i njecter la solution anesthésique à proximité du nerf alvéolaire inférieur, juste
avant son e ntrée dans la mandibule.
- Matériel :
• On utilise une seringue qui permet d'effectuer une aspiration (évite l'injection dans un
vaisseau), et une aiguille d'une longueur de 30 à 38 mm, et de diamètre supérieur à
40/lOOème, afin d'éviter de léser un vaisseau sanguin.
• Il faut également injecter uniquement après test d'aspiration négatif.
• Nous décrirons ici la technique classique (foramen mandibulaire) et la technique d'Akinosi.
- Technique au foramen mandibulaire (à l'épine de Spix) :

• I l faudra utiliser des repères muqueux et ostéo-musculaires : lorsque le patient ouvre la
bouche, l'on peut voir un triangle à base supérieure limité en dedans par le bord antérieur du
muscle ptérygoïdien m édial, en dehors par la saillie du bord antérieur de la branche
montante de la mandibule, et en haut par le fond du vestibule maxillaire. L'aiguille est i nsérée
e ntre la crête temporale et l'insertion du ptérygoïdien médial. Le corps de la seringue est
placé au niveau des prémolaires mandibulaires controlatérales. Enfoncement de l'aiguille de
20 mm environ .
./ A vantages : analgésie de toute une hémi-arcade avec seulement une seule cartouche. Peu
traumatique. Permet d'anesthésier le nerf alvéolaire inférieur et le nerf lingual, mais pas le
nerf buccal qui nécessite un complément par injection para-apicale en vestibulaire de la
DDS mandibulaire dans la partie antérieure de la branche montante.
./ Inconvénients : contre-indiqué chez les patients sous traitement anticoagulant (AVK).
75
- Techniques de substitution :
• La technique d'AKINOSI (également appelée technique au col du condyle) : permet
d'anesthésier le V3 en se rapprochant du foramen ovale.
• Elle a de plus l'intérêt d'être effectuée bouche fermée, et est donc surtout utile en cas de
trismus (exemple : péricoronarite sur une dent de sagesse).
• Le pouce ou l'index de la main libre écarte la joue et vient reconnaître le processus coronoïde.
L'aiguille est introduite parallèlement au plan d'occlusion, au niveau de la ligne muco
gingivale chez l'adulte.
• Chez l'enfant, le repère sera le collet des dents maxillaires. Les repères anatomiques sont
assez aléatoires, et seuls la face latérale de l'aile externe du processus ptérygoïde et le
processus pyramidal du palatin sont des repères fiables, matérialisant l'insertion inférieure
du ptérygoïdien latéral.
• Injection en ayant piqué en arrière en dehors et légèrement en bas, après un enfoncement de
15 à 20 mm, sans avoir obtenu de contact osseux.
2. 1.1.2. Anesthésie au foramen mentonnier
- Indications : Lorsque l'on veut soigner plusieurs dents, allant de la 1 ère prémolaire, jusqu'à
l'incisive du même côté. Parfois, cette anesthésie englobe la 2 ème prémolaire.
- Matériel : Seringue à cartouche, aiguille de 1 6mm, diamètre 25 à 30/l OOème.
- Technique : Il ne faut jamais tenter de pénétrer à l'intérieur du foramen mentonnier, sous
peine de douleurs importantes, et d'un risque d'hématome. Il faut dans un premier temps
repérer la branche mentonnière à la palpation. Injection à distance, aiguille orientée en bas et en
arrière, sur une profondeur de 1 à 2 mm. � de cartouche.
- Avantages : Analgésie du groupe prémolaire
- Inconvénients : Analgésie du groupe incisivo-canin est inconstant.
2. 1.1.3. Anesthésie du nerf buccal
- Indications : Utile pour compléter une anesthésie au foramen mandibulaire, lors d'une
chirurgie d'avulsion de dent de sagesse mandibulaire afin d'insensibiliser la muqueuse
alvéolaire ou se situera l'incision de décharge.
- Matériel : Seringue à cartouche, aiguille de 1 6mm, diamètre de 25 à 30/lOOème.
- Technique : I ntroduction de l'aiguille de façon passive, par simple traction de la muqueuse, au
niveau de l'angle disto-lingual de la 2 ème molaire.
2. 1.1.4. Anesthésie du nerf lingual
- Indications : Lors de chirurgie au niveau de la langue, et du plancher de la bouche.

- Technique : Injection d'l/4 de cartouche au niveau du versant lingual de la crête temporale, en
regard de la dent de sagesse mandibulaire.
- Inconvénients : Si injection dans la gaine du nerf, risque de paresthésies pendant plusieurs
semaines.
2.1.2. Les techniques d'anesthésie du nerf maxillaire et de ses collatérales
2. 1.2.1. Anesthésie tubérositaire haute
- Indications : Quand on veut soigner plusieurs molaires maxillaires homolatérales, ou bien

quand on soigne une molaire maxillaire pendant une longue séance.
- Matériel : Seringue à cartouche, aiguille de 16 mm et de diamètre 25 à 30 /l OOème.
76
- Technique : Il faut tendre la muqueuse avec l'index ou le pouce de la main libre, puis il faut
piquer au niveau de l'angle disto-vestibulaire de la 2ème molaire (mais toujours en distal de la lère
molaire pour éviter le processus zygomatique), jusqu'à la garde en restant parallèle à la
tubérosité, et en dirigeant l'aiguille en haut, et en arrière.
- Avantages : Permet l'analgésie des 3 molaires. Parfois, la racine mésiale de la l ère molaire est
innervée par le nerf alvéolaire supérieur et moyen, ce qui nécessite un complément d'anesthésie.
Comme l'injection est à distance du site opératoire, le saignement ne va pas drainer
l'anesthésique.
- Inconvénients : Si contact osseux, risque de douleur et d'hématome.
2. 1.2.2. Anesthésie canine haute
- I ndications : La région incisivo-canine est exclusivement innervée par le nerf alvéolaire

supérieur et antérieur, lequel chemine sur la face externe du sinus maxillaire. L'anesthésie
canine haute est indiquée quand on réalise des soins au niveau de plusieurs dents, allant de la
canine à l'incisive centrale maxillaire homolatérale. Permet d'éviter les risques inhérents à
l'anesthésie au foramen infra-orbitaire.
- Matériel : Seringue à cartouche avec

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1

Médecine orale et Chirurgie orale

Nicolas DAVIDO et Kazutoyo YASUKAWA

Daphné POUCH TORTIGER

Tous droits de reproduction, d'adaptation et de t raduction réservés pour tous pays.

© 2014, Éditions Maloine - 23 rue de l'École de médecine, 75006 P a ris, F rance.

Dépôt légal : janvier 2014 - ISBN : 978-2-224-03394-1

- Dr Nicolas DAVIDO : Docteur en Chirurgie Dentaire. Spécialiste qualifié en Chirurgie Orale.

Médecine Orale et Chirurgie Orale :

En France, il existe dorénavant trois filières de spécialisation. La première promotion de

Professeur Jean-Marc Martrette

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AAP anti agrégant-plaquettaire

ACTH hormone corticotrope ou adrénocorticotrophine

1.1. Constituants azotes non protéiques

1.4. Hémoglobines et dérivés

2.3. Hémogra mme

2.3.1. Numération globulaire (Adulte)

2.3.2. Formule leucocytaire (Adulte)

MÉDECINE ET CHIRURGIE ORALE

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ITEM 6 : Maladies cardio-vasculaires : conduite à tenir en odontologie

les maladies cardio-vasculaires regroupent principalement l'hypertension artérielle, l'angor (ou

1. HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L'ADULTE

1.1. Généra l ités

Catégorie PA systolique (mmHg) PA diastolique (mmHg)

1.2. Conduite à tenir

1.2.1. Prise en charge médicale

- Le traitement repose sur :

1.2.2. Prise en charge bucco-dentaire

1.2.2.1. Précautions générales

2. ANGINE DE POITRINE (ANGOR) ET INFARCTUS MYOCARDIQUE

- Les signes les plus fréquemment retrouvés sont :

Caractéristiques Am�or stable An2or instable Infarctus myocardique

2.2. Conduite à tenir

2.2.1. Prise en charge médicale

1 An2or stable An2or instable IDM

2.2.2. Prise en charge bucco-dentaire

2.2.2. 1. Préca utions générales

3. INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE

3.2. Conduite à tenir

3.2.1. Prise en charge médicale

3.2.2. Prise en charge bucco-dentaire

3.2.2. 1. Précautions généra les

précautions générales (sauf si HTA et diabète non contrôlés associés).

4. TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION

4.2. Conduite à tenir

4.2. 1. Prise en charge médicale

4.2.2. Prise en charge bucco-dentaire

4.2.2.1. Précautions générales

- Précautions vis-à-vis du risque hémorragique chez les patients sous anticoagulants.

5.1. Généra lités

5.2. Conduite à tenir

5.2.1. Prise en charge médicale

5.2.2. 1. Précautions généra les

- Définition des groupes à risque d'EI :

Prothèse valvulaire (mécanique ou biologique) ou matériel étranger (anneau prothétique)

Antibiotique Posologie adulte Posologie enfant

- Connaître par cœur /'endocardite infectieuse

- AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE. Recommandations de bonnes

ITEM 7 : Maladies e ndocriniennes : conduite à tenir en odontologie

Les maladies endocriniennes regroupent principalement le diabète, l'hypothyroïdie et