Vous êtes sur la page 1sur 112

Tsukiboshi / Schmelzeisen / Hellwig

o
o
Traitements des traumatismes dentaires Mitsuhiro Tsukiboshi, DDS Amagun, Aichi, Japon Prof. Rainer Schmelzeisen Prof. Elmar Hellwig

Traitements des traumatismes dentaires

Mitsuhiro Tsukiboshi, DDS

Amagun, Aichi, Japon

Prof. Rainer Schmelzeisen Prof. Elmar Hellwig

Freiburg, Allemagne

Traitements des traumatismes dentaires Mitsuhiro Tsukiboshi, DDS Amagun, Aichi, Japon Prof. Rainer Schmelzeisen Prof. Elmar Hellwig
nternational
nternational

Paris, Berlin, Chicago, Londres Tokyo, Sao Paulo, Barcelone, Moscou, Prague, Varsovie

Table des matières

Avant-propos 6

  • 1. Rappels anatomiques

9

  • 2. Classification et examen

  • 3. Fracture coronaire

21

11

  • 4. Fracture

corono- radiculaire

35

  • 5. Fracture radiculaire

47

  • 6. Concussion et subluxation

59

.

  • 7. Extrusion et luxation latérale

69

  • 8. Intrusion 75

  • 9. Expulsion 81 Traumatismes des tissus environnants

10.

Il.

12.

117

99

Traumatismes des dents temporaires Restauration implantaire Bibliographie 123

105

Rappels anatomiques Os basa l ! Procès alv éo l ai re Os alv éo l
Rappels anatomiques
Os basa l
! Procès alv éo l ai re
Os alv éo l ai re
-
----j- -
---I40 i--r-
'- -
-
Tissu conjonctif
propreme nt d it
[
Ép i thélium
gingival
Os alv éo laire
'- -
-
-
Trame
osseus e
'- -
-
-
Corticale osseuse
T i ssu con j onctif
i lAttache
{
-
'----
-- -
Os alvéolair e
L 'p"h""lo ~ ~ ~
'-- -
-
-
Ligament parodontal
'- -
-- -
-
-
-
-
-
Cément
• Espace b io log ique
--- -
-
--- -
-
-
-
Sulcus gingival
------ -
-
-- -- -
-- -
-
Pulpe
~- -
-'--- - - --
- --
-
-
Dentine
Émail
g.1-1
Dent et parodonte.
Un traumatisme dento-alvéolaire intéresse plusieurs tissus et structures. Il est nécessaire de
connaître la structure d'une dent saine et de ses tissus de soutien pour déterminer les consé-
quences d'un traumatisme , établir un plan de traitement et évaluer son pronostic.
La dent est composée de trois tissus durs: émail, dentine et cément. Les cellules pulpaires sont
à l'origine de la dentine et les cellules desmodontales forment le cément (Fig. 1-1) !, 2. D'un
point de vue embryologique, l' os alvéolaire est composé de l'os alvéolaire proprement dit et du
procès alvéolaire. L'os alvéolaire proprement dit (linea alba, lamina dura) est un os compact (os
cortical), qui borde l'alvéole et qui est formé par des cellules du ligament parodontal 3 . Le liga-
ment parodontal se situe entre cet os a lvéo laire et le cément, et lie la dent à l'os ou aux tissus
gingivaux par les fibres de Sharpey. La hauteur de l'attache conjonctive est d'environ 1 mm, en
direction coronaire: 1 mm d'attache épi théliale. Cette hauteur de 2 mm est appelée espace bio-
logique 4
.
9
Traitements des traumatismes dentaires Ga i ne ép ithéliale d ' Hertwig ~ Sac fo llic
Traitements des traumatismes dentaires
Ga i ne ép ithéliale d ' Hertwig
~
Sac fo llic ula ire (cellules)
Os
(;Jj~ 7-- --"":----!~-=-':------:=--:---- - -- Débr is épi t héli aux de Malassez
-%
..~
- ------;tr-----':
.......... ...
: -r
;--,,:
~-r----
-
-
Cémentoblastes
-- -'-'+-'-- -r-~ ~ ---":""""";",----'---- - Fibre s de Sha rp e y
_
_____
~
-----:- ~ _
_ ~.-
r. -
-,t--
-';---- "--::--- -- -
-
Fib roblaste s
Ostéoblastes
r
--+ - ~------::c-- - - - Os alvéo la ire
proprement d it
~
~
-
-
-
~ r-~
r--~ - ~~
-
-
-
-
-
-
-
Cé m ent
~
Odo o'ob l,,,,,
De nt in e

Fig . 1- 2 Apex d'une racine immature et parodonte environnant .

L'extrémité apicale d ' une dent immature est formée par la gaine épithéliale d ' Hertwig (Fig. 1-2). La gaine d ' Hertwig déri ve de la fusion de l'épithélium adamantin externe et interne qui forment la zone de réflexion où les divisions cellulaires se poursuivent. La gaine d'Hertwig joue un rôle important dans l'édification radiculaire. Du côté interne de la gaine, les cellules pulpaires se différencient en odontoblastes , alors que du cô té externe , les cellules du follicule dentaire vont constituer le futur contingent de cellules parodontales (cé mentoblastes, fibroblastes et ostéoblastes).

Classification et examen La classification des traum at ismes dentaire s utilisée dans ce livre est
Classification et examen
La classification des traum at ismes dentaire s utilisée dans ce livre est celle éditée par
l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS ) et modifiée d ' après les recommandations
d'Andreasen 5-7 .
11

Traitements des traumatism.es dentaires

Fig. 2-1

C la ssificat ion

Fig . 2- 1 a

Fêlure de l 'émail.

Fig.

2-1

b

Fracture

amé l a ire .

Fig . 2-1 c Fracture coronaire sans exposition pulpaire.

Fig. 2-1 d Fracture coronaire avec exposition pulpaire.

Fig.

2-1 e

Fracture

corono - radicu l aire .

Fig.2-1f Fracture radiculaire.

Description

2 1 Classification et examen

La force d'un traumatisme sur la dent ou son parodonte peut s'exercer en de multiples directions et causer des dommages d'intensités variables. Les lésions traumatiques sont classées selon différents types de fractures et de luxations, cependant nous observons fréquemment des traumatismes complexes. Néanmoins, pour des raisons didactiques, chaque type de traumatisme sera décrit individuellement.

Fêlure et fracture de l'émail

Une fracture incomplète de l'émail sans perte de substance amélaire est appelée fêlure (Fig. 2-1a). Une fracture amélaire est un petit éclat d'émail (Fig. 2-1b).

Fracture coronaire sans effraction pulpaire

Ce type de fracture coronaire implique seulement l'émail et la dentine, sans exposition pulpaire directe (Fig. 2-1c).

Fracture coronaire avec exposition pulpaire

Cette fracture concerne l'émail, la dentine et une exposition pulpaire directe (Fig. 2-1 d).

Fracture corono-radiculaire

Cette fracture concerne l'émail, la dentine et le cément, associée ou non à une exposition pulpaire (Fig. 2-1e).

Fracture radiculaire

Cette fracture concerne la dentine, le cément et la pulpe (Fig. 2-1 f). Elle exige une attention parti- culière, car une fracture radiculaire peut s'accompagner simultanément d'une luxation (voir Chapitre 6).

Concussion

La concussion est un traumatisme mineur du parodonte sans déplacement ni mobilité de la dent

(Fig.2-1g).

Subluxation

La subluxation est un traumatisme du parodonte sans déplacement de la dent, mais s'accompa- gnant d'une faible mobilité. Les dommages causés à la vascularisation pulpaire et parodontale sont habituellement minimes, cependant des complications pulpaires peuvent parfois en résulter (Fig. 2-

Ih).

Extrusion

Ce traumatisme est un déplacement de la dent hors de l'alvéole, impliquant les tissus parodontaux et le réseau vasculaire pulpaire (Fig. 2-li).

Luxation latérale

La dent est déplacée selon son grand axe, l'apex étant habituellement déporté en direction vestibu- laire et la partie coronaire en palatin. La vascularisation pulpaire est souvent entièrement rompue

(Fig. 2-1 j).

Intrusion

Ce traumatisme, le plus sévère parmi les luxations, représente un déplacement de la dent en direc- tion apicale, provoquant un écrasement du paquet vasculo-nerveux apical et d'importantes lésions cémentaires et parodontales (Fig. 2-1k).

Expulsion

Une dent expulsée est complètement dissociée de son alvéole, avec rupture totale de la vasculari- sation pulpaire (Fig. 2-11).

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 2-1

Classification (suite)

Fig. 2- 1 g

Concussion.

Fig.

2-1

h

Subluxation .

Fig . 2-1 i

Extrusion.

Fig.2-1j

Luxation latérale.

Fig.

2-1 k

Intrusion.

Fig . 2-11

Avu Ision .

2 / Classification et examen

Traumat isme des tissus mous et fracture de l'os alvéolaire

Les blessures des tissus mous intéressent la gencive, la muqueuse buccale et les lèvres. Les fractures concernent J'os alvéolaire et J'os basal.

Examen et diagnostic: points clés

L'anamnèse du patient, ainsi que les résultats des

examens clinique et radiographique son t fonda-

mentaux pour l'évaluation correcte d'un traumatisme. 11 est importan t de réaliser ces examens de façon rapide et soigneuse, afin de comprendre la nature des blessures de la dent, du ligament paro- dontal et de la pulpe. La figure 2-2 est un exemple de fiche d'examen pour un traumatisme dentaire. Cette dernière facilite l'examen complet, l'établissement d'un bon diagnostic et d ' un plan de traitemen t approprié . C'est aussi une base de référence pour les futures évaluations lors rles séances de rappel.

Anamnèse

Nous devons obtenir du patient ou de la personne accompagnante des informations précises sur le moment, le lieu et les circonstances du traumatisme. Lors de la prise en charge des dents t raumati- sées, le temps écoulé entre le moment de l' accident et celui du traitement est un facteur primordial, car il peut influer le pronostic. Identifier la région de la cavité buccale impliquée dans le choc et l'étendue des blessures dentaires. Si le patient ou la personne accompagnante préviennent par télé- phone d'un traumatisme, demander que tout fragment dentaire ou toute dent expulsée soient rap- portés au cabinet dentaire. Le lait est un bon milieu de conservation pour les dents expulsées. Si u ne perte de conscience s'est produite, l'examen neurologique doit être réalisé avant le traitement den- taire. Une anamnèse précise peut a ider à différencier les symptômes et signes cliniques du t ra uma - tisme actuel de ceux d'éventuels traumatismes antérieurs. Le patient est -il capable de mastiquer? Si non, on peut soupçonner la présence d'une éve ntu e lle frac - ture osseuse, souvent associée à une malocclusion, et ce, même en l'absence de déplacement den - taire.

Examen clinique

L'examen intrabuccal comprend l'inspection, la palpation, les tests thermiques et le test pulpaire électrique (EPT ). Premièrement, inspecter toute lacération des tissus mous ainsi que le degré de sai- gnement (Fig . 2 -3, 2-4 et 2 - 7). Si le saignement est important ou la plaie contaminée, netto yer la sur - face traumatisée et réexaminer les tissus. Par la suite, noter et relever les fractures dentaires, les m a l- positions, les dents absentes et la présence d'une exposition pulpaire (Fig. 2-3, 2-4 et 2-7). Il est

primordial pour les

observations postopératoires de noter la présence d'une d yschro mie coronaire

(Fig . 2 -5). Durant la palpation, contrôler la mobilité et la douleur à la percussion; de même, relever toute douleur spontanée. La mobilité indique le degré de luxation. Contrôler la réponse pulpaire (test au froid et EPT). Le test électrique est essentiel à chaque fois qu'un traumatisme pulpaire est suspecté, afin de pouvoir détecter les dents présentant une nécrose pulpaire (Fig . 2-5). Noter tout fait clinique particulier et prendre des photographies intrab uccales pour un constat com - plet.

Examen radiographique

L'examen radiographique est essentiel pour dépister et confirmer les fractures, les ma lpositions den - taires, ainsi que les fractures osseuses. Des radiographies sont nécessaires pour le diagnostic des frac - tures radiculaires (Fig. 2-4b et Fig. 2 -6c et d ) , pour la mise en évidence des subluxations et extrusi o ns (Fig. 2 -5b et 2-7b) et la confirmation des intrusions dentaires (Fig . 2-7c) et des fractures alvéolaires (Fig. 2-7b). Parfois , il est nécessaire de prendre plusieurs radiographies sous différentes incidences pour affiner l'examen, et ce en fonction du type de malposition (ex . luxation latéra le) ou fracture den - taire (ex. fracture radiculaire). Une fracture radiculaire peut être confirmée radiographiquement quelques mois après le traumatisme (Fig. 2-6d). De même, rechercher des fragments dentaires ou d es corps étrangers impactés dans les tissu s mous (Fig . 2 -4c et d). Le traitement pulpaire d'une dent trau- matisée dépend du degré d'édification radiculaire, déterminé à l'ai de de l'examen radiographique.

Traitements des traumatismes dentaires

Compte rendu de traumatisme dentaire

0 o Ëlargissement de l'espace desmodontal (luxation) : Non 0 Oui 0 Résorption radiculaire: Non 0
0
o
Ëlargissement de l'espace desmodontal (luxation) :
Non
0
Oui
0
Résorption radiculaire:
Non
0
Oui
0
Oblitération pulpaire:
Non
0
Oui
Oui
Lésion apicale:
Non
0
Oui
0
Fracture radiculaire:
mm)
o Incomplète (fora men apical
Complète
0
Édification radiculaire:
Examen rad iographique
Lacération de la lèvre
0
o De la muqueuse orale
o Autre:
Dans de la salive
o Expulsion
o Intrusion
Extrusion
0
o Subluxation
o Concussion
Fracture radiculaire
o
Fracture corono-radiculaire
Fracture coronaire
o
Diagnostic
0
Dans du lai t
0
Bl e ssure:
Dans de l 'eau
0
A sec
0
minutes)
_
Durée du temps extralvéolaire ( _
Dent conservée:
Conditions en cas d'expulsion dentaire
Non
0
Oui
0
Fr acture de l'os alvéolaire:
Non
0
Céphalées:
Douleur spontanée:
o Permanentes
o Temporaires
Dents impliquées:
Examen intrabuccal
Non
o
o Oui
Nausées:
o Anormal
o Normal
Ëtat de conscience:
Non
o
o Oui
o
Examen général
Cause:
Lieu:
Date:
Traumatisme actuel
Dents impliquées:
Traumatismes précédents (s'il y a lieu)
Date:
Adressé par le Dr :
Date de l'examen initial:
Age:
0 Féminin
0 Masculin
Sexe:
Date de naissance:
_
Oui
+ 3
0
+ 2
0
+1
0
0 Aucune
Mobilité dentaire:
Non
0
o Oui
Dyscoloration coronaire:
Test électrique de vitalité pulpaire:
N on
0
Nom du patient:
o
Exposition pulpaire:
Non
0
o Oui
Douleur à la percussion:
N on
0
Oui
o
Douleur au froid:
Non
0
Oui

Plan de traitement

Pronostic

Fi g . 2-2 Exemple de fiche clinique pour un traumatisme dentaire .

 

2 / Classification et examen

Fig. 2-3

Cas clinique 1

2 / Classification et examen Fig. 2-3 Cas clinique 1 Fig. 2-3a Un jeune garçon de

Fig. 2-3a

Un jeune garçon de 9 ans a fait une chute et

a traumatisé ses dents antérieures en jouant au ballon.

Fig. 2-3b Noter la contusion de la lèvre inférieure et la fracture coronaire de la 21. Ëtant donné que les fragments fracturés restent attachés, on peut suspecter une fracture corono-radiculaire.

2 / Classification et examen Fig. 2-3 Cas clinique 1 Fig. 2-3a Un jeune garçon de

Fig. 2-3d

Le trait de

fracture s'étend au-delà de la crête marginale osseuse.

Fig. 2-3c En vue palatine, le trait de fracture apparaît sous - gingival.

Lors des contrôles postopératoires, une oblitération de la cavité pulpaire ou l'apparition d'une résorp- tion radiculaire doivent être soigneusement notées et surveillées. L'examen radiographique prend une part importante dans l'établissement du diagnostic d'une dent traumatisée. Il est donc primordial de réaliser des radiographies d'excellente qualité.

Autres facteurs influençant l'examen

Dans le cas de dents expulsées, il est important de noter la durée du temps extra-alvéolaire, ainsi que le milieu de conservation utilisé. Comparé à l'eau, le lait est un meilleur milieu de conservation pour préserver la vitalité des cellules desmodontales , facteur déterminant le succès d'une réimplantation à long terme. Le diagnostic est posé après un examen approfondi, puis un plan de traitement approprié est établi.

Traitements des traumatisfTles dentaires

Fig. 2-4 Cas clinique 2
Fig. 2-4
Cas clinique 2
Traitements des traumatisfTles dentaires Fig. 2-4 Cas clinique 2 Fig. 2-4a Un homme de 38 ans
Traitements des traumatisfTles dentaires Fig. 2-4 Cas clinique 2 Fig. 2-4a Un homme de 38 ans

Fig. 2-4a Un homme de 38 ans a heurté un outil de jardinage avec le menton. Il n'a pas perdu connaissance.

Fig. 2-4b Les examens clinique et radiographique révèlent une fracture coronaire, une fracture radiculaire et une extrusion. Un traumatisme antérieur est suspecté, vu la forme radiculaire de la 21 et l'état de la cavité pulpaire.

Fig . 2-4c La palpation indique la présence de corps étranger dans la zone lacérée de la lèvre supérieure.

Fig. 2-4d Une radiographie de la lèvre supérieure révèle la présence d'éclats dentaires provenant de la 12.

Traitements des traumatisfTles dentaires Fig. 2-4 Cas clinique 2 Fig. 2-4a Un homme de 38 ans
Fig. 2-5 Cas clinique 3
Fig. 2-5
Cas clinique 3
Traitements des traumatisfTles dentaires Fig. 2-4 Cas clinique 2 Fig. 2-4a Un homme de 38 ans
Traitements des traumatisfTles dentaires Fig. 2-4 Cas clinique 2 Fig. 2-4a Un homme de 38 ans

Fig. 2-Sa Un jeune garçon de 14 ans a chuté

et reçu un choc sur les 21

Traitements des traumatisfTles dentaires Fig. 2-4 Cas clinique 2 Fig. 2-4a Un homme de 38 ans

et 22. L'inspection et la palpation révèlent un saignement minime du sulcus gingival des deux dents et une légère mobilité. Les tests pulpaires électriques sont négatifs.

Fig. 2-Sb

La radiographie ne révèle aucun élargissement de l'espace

desmodontal. Fig. 2-Sc et d

Un mois plus tard, on observe une nette dyschromie sur

la 21, et une décoloration plus légère sur la 22. Diagnostic: subluxation, ayant rompu la vascularisation pulpaire.

. 2-6 Cas clinique 4
. 2-6
Cas clinique 4

2 / Classification et examen

. 2-6 Cas clinique 4 2 / Classification et examen Fig. 2-6a et b Une jeune

Fig. 2-6a et b Une jeune femme de 18 ans a reçu un choc sur la mandibule dans un accident de la route. La 11 présente une petite fracture coronaire. Deux mois p l us tard, l'examen met en évidence une légère décoloration coronaire et une douleur à la percussion. Nous suspectons une nécrose pulpaire

due à la subluxation .

Fig. 2-6c La pulpe nécrosée a été retirée, et le canal obturé avec de l'hydroxyde de calcium.

Fig. 2-6d Cinq mois après l'examen initi al, la radiographie révèle une fracture radiculaire.

 
 

Fig . 2-7

Cas clinique 5

. 2-6 Cas clinique 4 2 / Classification et examen Fig. 2-6a et b Une jeune

Fig. 2-7a Une jeune femme de 32 ans a subi n traumatisme facial sévère lors d'un accident de la route. Trois heures se sont écoulées avant qu'e lle ne vienne consulter.

. 2-6 Cas clinique 4 2 / Classification et examen Fig. 2-6a et b Une jeune

Fig. 2-7b et c Les radiographies révèlent une extrusion

de la 12, une fracture alvéolaire, l'expulsion des 11 et

. 2-6 Cas clinique 4 2 / Classification et examen Fig. 2-6a et b Une jeune

22, et

l'intrusion de la 21.

 

19

Fracture coronaire

La fracture coronaire peut concerner uniquement l'émail,

l'émail

et

la

dentine , ou

l'émail, la dentine et la pulpe . Il est nécessaire de rappeler que tout type de fracture

coronaire peut s'accompagner d ' un traumatisme des tissus de soutien.

Trai t emen ts de s traumatipmes dentaires

Fig. 3-1

Types de f ract u re corona ire

Fig.

3 - 1a

Fractur e

a mél a ire.

Fig . 3-1 b

Fracture am é laire simple

 

impliquant l'éma i l et la dent i ne.

Fig.

3-1 c

Fracture

coron a ire

Fig. 3-1 d Fracture cor o naire associée

compl

iquée, t ouchant l ma il e t

à une luxation.

la de n tine, avec e xpo sit i o n pulpa i re.

Description

Fracture amélaire

3 / Fracture coronaire

Une fracture amélaire est limitée à l'émail et comprend les éclats amélaires et les fêlures (Fig. 3-1a).

Fracture coronaire simple

C'est une fracture limitée à l'émail et la dentine, sans exposition pulpaire (Fig. 3-1b).

Fracture coronaire compliquée

Cette fracture implique l'émail et

la dent ine, avec exposition pulpaire (Fig . 3-1 c).

Fracture coronaire associée à une lux at ion

Des phénomènes pulpaires ischémiques ou une nécrose pulpaire peuvent être la conséquence d'une luxation associée (Fig. 3-1 d).

Examen et diagnostic: points clés

Il est important de définir l'étendue de la fracture, si elle est limitée à l'émail et la dentine, si le fragment fracturé est récupérable, si la pulpe est exposée et / ou nécrosée. Palper les tissus mous et les rebords osseux, puis effectuer un examen radiographique et un test électrique de vitalité pulpaire (EPI) .

Plan de traitement

Fracture amélaire

Pour une petite fracture, polir ou meuler sélectivement la fracture (Fig. 3-2). Pour un défaut plus étendu, reconstituer à l'aide d'une résine composite.

Fracture coronaire simple

Si le fragment dentaire n'est pas exploitable, reconstituer la dent avec un composite (Fig . 3-3). Si le fragment dentaire a été conservé, essayer de le repositionner 8 (Fig. 3-4). Si le trait de fracture est proche de la pulpe, réaliser une protection pulpaire à l'hydroxyde de calcium.

Fracture coronaire compliquée

En cas d'exposition pulpaire minime, rincer la surface exposée et appliquer le matériau de coiffage pulpaire (Fig. 3-5). Pour une exposition pulpaire plus étendue, une pulpotomie partielle doit être réalisée . Après avoir rincé et obtenu une hémostase, poser le matériau de coiffage pulpaire (Fig. 3- 6). La reconstitution doit être réalisée selon la procédure standard. Lorsque le matériau de coiffage pulpaire est une préparation à base d'hydroxyde de calcium ou bien une résine composite, le coif- fage pulpaire et la reconstitution coronaire peuvent être réalisés le même jour.

Fracture coronaire associée à une lux at i on

La reconstitution, réalisée selon les techniques actuelles, est prioritaire. Si après quelques mois, la vitalité pulpaire est toujours négative, réaliser le traitement endodontique. Dans la majorité des cas

de nécrose pulpaire survenue à la suite d ' un traumatisme chez un jeune patient, l'apexification est

le traitement indiqué (Fig . 3-7). En revanche, pour les dents

matures, dont les racines sont parfai-

tement édifiées, le traitement end odon tique doit être réalisé en premier, suivi de la reconstitution coronaire.

Tra itements des traumatismes denta ires

Tra i tements des traumatismes denta i res Fig. 3-2 Traitement d'une fracture amélaire Fig. 3-2a

Fig. 3-2 Traitement d'une fracture amélaire

Fig. 3-2a et b Vue préopératoire.

Fig. 3-2c et d Après pol issage sé lectif .

Fig. 3-3 Traitement d'une fracture coronaire simple (le fragment dentaire n'a pas été conservé)

Fig. 3-3a et b Vue préopératoire.

Fig. 3-3c et d Après reconstitution avec une résine composite .

3 1 Fracture coronaire Fig. 3-4 Traitement d'une fracture coronaire simple (le fragment dentaire a été
3 1 Fracture coronaire
Fig. 3-4 Traitement
d'une fracture coronaire
simple (le fragment
dentaire a été conservé)
Fig. 3-4a et b Vue préopératoire.
Fig. 3-4e et d Après recollage
du fragment dentaire.
Fig. 3-5 Traitement
d'u ne fracture coronaire
co mpliquée, avec
exposition pulpaire minime
le fragment dentaire
est conservé)
Fig . 3-5a
et b Vue préopératoire.
Fig. 3-5e et d Après coiffage
pulpa ire et recollage
denta ire.
du fragment
25

Traitements des traumatismes dentaires

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 3 - 6 Traitement d'une fracture coronaire compliquée, avec large exposition

Fig. 3 - 6 Traitement d'une fracture coronaire compliquée, avec large exposition pulpaire (le fragment dentaire est conservé)

Fig. 3-6a à d Vue préopératoire. Noter l'immaturité radiculaire de la dent.

Fig. 3-6e à h Après pulpotomie partielle et recollage du fragment dentaire. L'édification radiculaire a été achevée au bout d'1 an et 4 mois.

3 / Fracture coronaire Fig. 3-7 Traitement d'une fracture coronaire associée à une luxation (les fragments
3 / Fracture coronaire
Fig. 3-7 Traitement
d'une fracture coronaire
associée à une luxation
(les fragments dentaires
sont conservés)
Fig. 3-7a à d Vue préopératoire.
oter les fractures coronaires de
11, 21
et 22. Seule la 21
ne répond
pas aux tests électriques de vitalité
pulpaire.
Fig. 3-7e Après reconstitution
coronaire.
Fig. 3-7f Tro is mois plus tard, la 21
présente une douleur importante
a la percussion; par conséquent,
ne nécrose pulpaire est suspectée.
Fig. 3-79 Traitement d'apexification
avec de l'hydroxyde de calcium.
Fig. 3-7h
Neuf mois plus tard,
e traitement endodontique définitif
est réalisé.
27

Traitements des traumatisn;les dentaires

Fig. 3- 8 Tra itement d'une f r acture corona i re avec l a r ge expos iti o n pulpaire (l e fragment dentaire est conservé)

Fig . 3-8a à c Vues p réopératoires.
Fig . 3-8a à c Vues p réopératoires.
Traitements des traumatisn;les dentaires Fig. 3- 8 Tra i tement d'une f r acture corona i
Traitements des traumatisn;les dentaires Fig. 3- 8 Tra i tement d'une f r acture corona i
Fig . 3-8d Exa m e n préopér a toire
Fig . 3-8d
Exa m e n préopér a toire

et di a gnostic.

Traitements des traumatisn;les dentaires Fig. 3- 8 Tra i tement d'une f r acture corona i

Fig . 3-8g Ad ap tat io n du fr a gm e nt dentai re et contrôle de la dent .

Traitements des traumatisn;les dentaires Fig. 3- 8 Tra i tement d'une f r acture corona i

Fig. 3-8e A ne sthésie et pose du ch a mp opératoire.

Traitements des traumatisn;les dentaires Fig. 3- 8 Tra i tement d'une f r acture corona i

Fig . 3-8h

Pu lpotomie partielle.

Traitements des traumatisn;les dentaires Fig. 3- 8 Tra i tement d'une f r acture corona i

Fig . 3-8f Examen du fragm ent d enta ire .

Fig . 3-8i Ap rès rinç ag e
Fig . 3-8i
Ap rès rinç ag e

et hémost ase.

Protoco le opérato ire

Le protocole qui suit concerne les fractures coronaires avec une large exposition pulpaire (Fig. 3-8).

  • 1. Examen et diagnostic: Les radiographies, les photos intrabuccales et le test de vitalité pulpaire électrique révèlent une fracture amélo-dentinaire avec exposition pulpaire (Fig. 3-8a à d).

2.

Conditionnement préopératoire : Réaliser une anesthésie locale et poser le champ opératoire (Fig. 3-8e).

3/ Fracture coronaire

Fig. 3-8 (suite)

3/ Fracture coronaire Fig. 3-8 (suite) Fig. 3 - 8k et 1 Retrait des rés i
3/ Fracture coronaire Fig. 3-8 (suite) Fig. 3 - 8k et 1 Retrait des rés i
3/ Fracture coronaire Fig. 3-8 (suite) Fig. 3 - 8k et 1 Retrait des rés i

Fig. 3-8k et 1 Retrait des rés i dus pulpaires du fragment.

3/ Fracture coronaire Fig. 3-8 (suite) Fig. 3 - 8k et 1 Retrait des rés i
3/ Fracture coronaire Fig. 3-8 (suite) Fig. 3 - 8k et 1 Retrait des rés i

Fig. 3-8m

Réalisation d'un biseau

sur le fragment dentaire.

Fig. 3-8n Réalisation d'un biseau sur la dent traumatisée.

Fig. 3-80 Réalisation d'un biseau sur les surfaces proximales après avoir protégé les dents adjacentes à l'aide de matrices métalliques.

  • 3. Confirmation de l'adaptation du fragment dentaire: Confirmer l'adaptation du fragment sur la dent traumatisée et contrôler les défauts amélaires. De même, contrôler aussi tous les autres paramètres nécessaires à une bonne coaptation (Fig. 3-8f et g).

  • 4. Pulpotomie partielle: Réaliser une pulpotomie partielle pour éliminer le tissu pulpaire attenant au trait de fracture et créer un espace pour le matériau de coiffage pulpaire. Éliminer le tissu pulpaire exposé sur une profondeur d e 1 à 2 mm , sous irrigation et à l'aide d ' une fraise dia- mantée neuve et stérile, montée sur t u rbine (Fig. 3-8h ).

  • 5. Nettoyage et hémostase de la surface p ulpaire amput ée: Rincer successivement à l'hypochlorite

de sodium et au peroxyde

d'h ydrog è n e

à 3 % (Fig. 3-8i) .

 
  • 6. Coiffage pulpaire: Utiliser un

ciment à

base

d'h ydro xy de de calcium ou

une résine composite

pour le coiffage pulpaire

(Fig.

3-8 j).

  • 7. Préparation du fragment dentaire: Él imine r tout tissu pulpaire résiduel au niveau des cornes

pulpaires

du fragment (Fig. 3-8k e t 1). Puis , b iseauter la périphérie du

trait de fracture (Fig. 3-

8m) .

  • 8. Biseauter la dent traumatis ée: Biseaut e r la surfa ce fra cturée de la dent traumatisée sur toute sa périphérie. La stabilité

du fragment de ntaire recollé dépend de la force d ' adhésion à l'émail.

Habituellement , le trait de fracture est parallèle au x prismes d ' émail; par conséquent, il est dif-

ficile d ' obtenir une bonne adhésion pa r mordançage. Réaliser un biseau afin d'assurer la plus

grande

surface d ' adhésion possible (u n biseau , qui sera perpendiculaire

(Fig. 3-8n et 0 ) .

aux prismes d'émail)

Trai t ements des t raumatisl)les dentaires

Fig. 3 - 8 (su ite )
Fig. 3 - 8
(su ite )
Fig. 3 -8p dentaire . Ess ayag e du fr ag men t
Fig. 3 -8p
dentaire .
Ess ayag e du fr ag men t

Fi g.3 -8s

T r ai t ements des t r aumatisl)les dentaires Fig. 3 - 8 (su ite

Fi g. 3-8q A d apt ation d'une m atric e

  • m ét a llique e t du porte - matrice

Tofflemire.

T r ai t ements des t r aumatisl)les dentaires Fig. 3 - 8 (su ite

Fig . 3-8t

T r ai t ements des t r aumatisl)les dentaires Fig. 3 - 8 (su ite
T r ai t ements des t r aumatisl)les dentaires Fig. 3 - 8 (su ite

Fig. 3-8u et v

Ap rès retr a it de l a m at r i ce .

T r ai t ements des t r aumatisl)les dentaires Fig. 3 - 8 (su ite

Fig . 3-8r Mordançage et m ise en

pl ace d' un adhésif, puis appl i cation d'une rés i ne composite sur la surfa ce f racturée de la dent .

Fig. 3-8s

Mordançage et m ise en

place d'u n adhésif sur le fragment

  • d e ntaire , suiv i par l'applicat i o n d'u n e rés i ne composite su r

la surfac e fracturée.

Fig . 3-8t Adaptat i on du fragment sur la dent et resserrage de

l a m at ri ce. Les excès de composite so nt élimi nés, avant de co rr i ger des

  • m a nque s éve n tuels . Remodelage et

photop olymérisation.

T r ai t ements des t r aumatisl)les dentaires Fig. 3 - 8 (su ite

Fig . 3 -8w

Pol issage et m ise en

forme à l'aide de fraises de fin ition .

9. Essayage du fragment dentaire: Confirmer la position et l'orientation du fragment dentaire pour son collage (Fig. 3-8p) .

JO . Adaptation d'une matrice métallique à l'aide d'un porte-matrice Tofflemire : Utiliser une matrice

pour le collage. Un porte-matrice Tofflemire et une matrice métallique universelle sont utilisés afin de repositionner parfaitement le fragment dentaire sur la dent t raumatisée (Fig. 3-8q).

Il. Mordançage et mise en place d ' un adhésif: Appliquer l'agent de mordançage et l'adhésif aussi bien sur la dent traumatisée que sur le fragment dentaire, en suivant les recommandations du fabricant du matériau utilisé.

3 / Fracture coronaire Fi g. 3-8 (s uit e) Fig. 3-8x Pol issage et mise
3 / Fracture coronaire
Fi g. 3-8
(s uit e)
Fig. 3-8x
Pol issage et mise
Fi g.3-8y
Fi g . 3 -8z
en
for m e à l'aide d e poin t e s
de
silic o ne blanche s.
Fig . 3-8y à bb Vues
posto pératoires.
Fi g . 3-8aa
Fi g.3 - 8bb

12. Application de la résine composite: Appliquer une résine composite fluide sur la dent trauma -

tisée et sur le fragment dentaire

(Fig . 3-8r et s) .

  • 13. Collage du fragment dentaire à la dent traumatisée: Après adaptation parfaite des deux sur- faces enduites de résine composite , resserrer le porte-matrice (Fig. 3-8t). Par cette manœuvre, le fragment se repositionne naturellement dans le sens mésio-distal et vestib ulo -lingual. Toutefois, il faut faire attention de ne pas déplacer coronairement le fragment dentaire. Élimi - ner les excès de composite et combl er tout défaut amélaire, puis photopolymériser pendant 40 secondes du côté du bord incisif.

  • 14. Retrait de la matrice, mise en {orme et polissage: Utiliser des fraises à polir en tungstène et des pointes blanches en silicone pour élim iner les excès de composite et remodeler et polir la résine (Fig. 3-Su à x).

15 . Suivi:

Faire un examen à une semaine, à un

moi s, puis à trois mois. Contrôler le confort du

patient, une possible nécros e pulpaire et évaluer l' esthétique (Fig. 3-8y à bb).

Si le coiffage pulpaire n ' est pas nécessaire , élim ine r les étapes 4, 5 et 6.

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 3-9

Reconstitution coronaire avec une résine comp os ite

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 3-9 Reconstitution coronaire avec une résine comp os ite Fig .

Fig . 3-9a Vue préopératoire.

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 3-9 Reconstitution coronaire avec une résine comp os ite Fig .

Fig. 3-9b

Après nettoyage de

la surface dentaire, protection pulpaire, réalisation d'un biseau et adaptation d'une matrice métallique.

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 3-9 Reconstitution coronaire avec une résine comp os ite Fig .

Fig. 3-9c Application du composite et mise en forme .

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 3-9 Reconstitution coronaire avec une résine comp os ite Fig .

Fig. 3-9d Après polymérisation du composite.

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 3-9 Reconstitution coronaire avec une résine comp os ite Fig .
Traitements des traumatismes dentaires Fig. 3-9 Reconstitution coronaire avec une résine comp os ite Fig .

Fig. 3-ge et f

Le composite est remodelé et poli.

Lorsque le fragment dentaire n ' est pas récupérable, la dent traumatisée est biseautée , une matrice métallique est adaptée, et l'agent de mordançage et l'adhésif sont appliqués. La dent est reconsti - tuée uniquement à l'aide d'une résine composite (Fig. 3-9). Dans le cas où une nécrose pulpaire serait suspectée, la reconstitution décrite précédemment doit être réalisée. L'apexification peut être effectuée plus tard (voir Chap itre 6, paragraphe des luxa- tions). Le diagnostic de nécrose pulpaire ne peut être posé immédiatement en cas de traumatisme sur dent immature. Il peut paraître non approprié de reconstituer une dent immature avant la fin du traitement endo- dontique. Quoi qu ' il en soit, le processus d'apexification peut prendre un temps considérable, et en attendant que le traitement soit terminé et l' apex fermé, la dent doit être reconstituée aussi bien que possible d'un point de vue fonctionnel et esthétique. Après le traitement endodontique, une nou- velle reconstitution peut être indiquée, mais en attendant, le patient peut bénéficier d'une dent convenable (voir Fig. 3-7). Pour les adultes, dont les racines sont parfaitement formées , il est préférable de terminer le traite- ment endodontique avant la reconstitution coronaire.

 

3

/ Fracture coro na ire

Tissus avec une Couche formée -1 - d'agrégats de c arbonates de calcium B. Couche basophile

Tissus avec une

Couche formée -1 - d'agrégats de c arbonates de calcium B.
Couche formée
-1 -
d'agrégats
de
c arbonates
de calcium
B.

Couche

basophile

1 à 2 semaines

Couche nécrosée -

Ca(OH h

  • A. Après coiffage

Odontoblastes

 

plus tard

Ostéoden tin e

  • C. 4 à 5 semaines

D.
D.

Dent ine

tubulaire

Quelques mois

plus tard

Ostéoden tin e C . 4 à 5 semaines D. Dent ine tubulaire Quelques mois plus

plus tard

Fig . 3 -1 0 Co iffag e pulpaire direct et formation du pont dentinaire 19 ,22 .

 

Coiffage pulpaire et cicat risation pulpaire

Le complexe dentino-pulpaire est une entit é reconnue 9 . De façon générale, une exposi tion denti- naire correspond à une exposition pulpaire microscopique. Dans le cas d'une exposition pu lpaire visible, le protocole de coiffage pulpaire doit être suivi. Il existe deux méthodes de coiffage pulpaire . L'une est une fermeture biologique des tubuli dentinaires et de la pulpe exposée par une ap p osit ion accélérée de dentine tertiaire (dentine de réparation ), produite par la pulpe. Une solution à base d'hydroxyde de calcium est utilisée à cet effet 10, Il. L'autre méthode est la fermeture physique de la pulpe exposée ou des tubuli à l'aide d ' un matériau adbésif. Des résines à adbésion dentinaire, capables de former une couche h ybride son t utilisées à cet effet 12 · 18 . Lorsque la résine d'adhésion est utilisée en coiffage pulpaire direct , l'invasion microbienne et la stimulation mécanique so n t évi- tées, de même qu'un pont dentinaire se forme sur la pulpe exposée en raison de la fermeture phy- sique de celle -ci. Le résultat est le même que celui obtenu lors du coiffage pulpaire direct avec de l'hydroxyde de calcium 14 - 16.

La

figure 3- 10 décrit le mécanisme de formation du pont dentinaire (coiffage pulpaire direc t avec

un hydroxyde de calcium).

Mécanisme de formation du pont dent i naire 19-22

1.

Immédiatement après traitement d'une p ulpe vitale: Une couche néCI"otique est observée au

contact de J'hydroxyde de calcium . Un tis s u inflammatoire est observé sous la couche nécrotique (Fig. 3- lOa).

 

33

Traitements des traumat ismes dentaires

Dentine formée après l'amputation pu lpair e Pont dentinaire -- --r- Ca(OH)2 -- - -+-t------'-- Pulpe
Dentine
formée après
l'amputation
pu lpair e
Pont dentinaire --
--r-
Ca(OH)2 -- - -+-t------'--
Pulpe vitale
-f-- -- --
Obturation provisoire -
-
-
-T-''r- \:-J
A. État préopératoire, dent à racine
immature et pulpe vitale
B.
Après amputat ion
d ' une pulpe vitale (pulpotom ie)
C. Développement radiculaire normal
et rétrécissement pulpaire normal
F ig. 3 - 11
Apexogenèse.
  • 2. Après 1 à 2 semaines.' C'est une couche constituée de nombreux agrégats de carbonates de cal- cium. Sous cette couche apparaissent des ostéo -odontoblastes, d ér ivés des cellules pulpaires (Fig.3 - lOb).

  • 3. Après 4 à 5 semaines: L'ostéodentine formée par les ostéo-odontoblastes coiffe les odontoblastes (dérivés de la pulpe). Vraisemblablement, l'ostéodentine stimule l'alignement des odontoblastes

(Fig.3-lOc).

  • 4. Quelques mois après (stade final) : Le pont dentinaire est formé. Il est composé de deux couches de tissu dur, une ostéodentine et une dentine avec des tubuli dent i naires (Fig. 3-lOd ).

La durée de ces étapes est approximative; des variations peuvent apparaître. Si l'amputation pulpaire d'une dent immature a été réalisée avec succès, le tissu pulpaire restant est conservé, permettant un rétrécissement normal de la cavité pulpaire et une édification radiculaire normale. Ce développement normal de la racine, observé après amputation pulpaire d ' une dent immature,

est

appelé apexogenèse 23 (Fig . 3-11).

Fracture corono- radiculaire Les fractures corono - radicu l aires sont compliquées par l'étendue des blessures.

Fracture

  • corono- radiculaire

Fracture corono- radiculaire Les fractures corono - radicu l aires sont compliquées par l'étendue des blessures.

Les fractures corono -radicu laires sont compliquées par l'étendue des blessures. Les fractures peuvent être comminuti ves , ou le trait de fracture peut être unique. Le frag- ment fracturé reste souvent in situ , maintenu à son extrémité radiculaire par des fibres

desmodontales. Les

expo- sition pulpaire. Les complications dues à l'exposition pulpaire et aux lésions paro- dontales sont à l ' origine d ' u ne douleur considérable.

fracture s corono-radiculaires sont souvent associées à une

35

Traitements des traumatismes dentaires

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4-1 Types de fracture corono - radiculaire. (a, b) Fracture corono

Fig. 4-1 Types de fracture corono - radiculaire. (a, b) Fracture corono - radiculaire simple. (c) Fracture corono- radiculaire compliquée.

Description

Fracture corono-radiculaire simple

Le trait de fracture passe à travers l'émail, la dentine et le cément, sa ns exposition pulpaire. La fracture peut être très proche de la pulpe et même provoquer une expo- sition minime (Fig . 4-1(a et b) et 4-2(a et bl). Habituellement, la position du trait de fracture au niveau du cément se trouve soit au nivea u de la crête osseuse ou légè- rement au-dessus. Il y a peu ou pas de saignement parodontal.

Fracture corono-radiculaire compliquée

Le trait de fracture passe à travers l'émail, la dentine et le cément, avec exposition pulpaire (Fig. 4-1 c et 4-2c). La fracture peut être supra- ou infra-osseuse et s'accompagner d'un saignement parodontal et pulpaire.

Diagnostic clinique: points clés

En général, pour la fracture corono -radiculaire, le trait de fracture es t observé dans la couronne et le fragment dentaire est maintenu en place malgré le déplacement de la dent, car ce dernier, en partie, reste attaché à l'os alvéolaire ou à la gencive par le ligament parodontal. Lors de l'examen clinique , il est important d'évalue r l'étendue de la fracture, ainsi que l'existence d'une exposition pulpaire ou d'un saignement grâce à l'inspection et à la palpation. Il est particulièrement essentiel de noter l'existence et le degré de saigneme nt du parodonte et de la pulpe, car ces facte urs influencent le plan de trai- tement. Dans la plupart des cas, le saignement est faible pour les fractures simples et étendu pour les fractures compliquées.

b a
b
a

Plan de traitement

Fracture corono-radicu l aire simple

Il faut toujours tenter de recoller le fragment, comme il a été décrit pour les frac- tures coronaires (voir Chapitre 3, Fracture coro naire). S'il existe une exposition pulpaire, son coiffage est pratiqué en premier. Si possible , ce traitement doit être réalisé en maintenant le fragment attaché à son tissu de sou- tien (Fig . 4-3a à O. Le fragment est simplement tenu éloigné, pour permettre un accès suffisant à la réalisation du coiffage pu lpaire. Si le fr agment ne peut être conservé, la dent est reconstituée à l'aide d'un composite.

Fracture

corono-radicu l aire compliquée

En raison de l'exposition pu lpaire fréquente dans ce type de frac tures , il est souvent nécessaire d'égresser la dent après le retrait du fragment coronaire, afin de rétablir l'espace biologique. La restauration coronaire peut être alors envisagée (Fig. 4-4a à O.

Fig. 4-2 Typ es de fracture corono - radiculaire. (a, b) Fracture corono- radiculaire simple. (c) Fracture corono-

radiculaire compliquée .

4 / Fracture corono-radiculaire

ig. 4-3 Traitement d\me fracture corono-radiculai re simple . 4-3d à f Après recollage du fragment
ig. 4-3 Traitement d\me fracture corono-radiculai re simple
. 4-3d à f
Après recollage du fragment dentaire.

Traitement

Fracture corono-radiculaire simple (Fig. 4-3)

  • l. Examen et diagnostic: Effectuer les radiographies, l' inspection (y compris les photographies intrabuccalesJ, la palpation et les tests électriques de vi talité pulpaire pour confirmer la fracture corona-radiculaire (Fig. 4-3a et b ) .

  • 2. Anesthésie locale: Réaliser une anesthésie locale si nécessaire.

  • 3. Essayage du fragment: Évaluer la coaptation du fragment à la dent, rechercher le moindre défaut amélaire. Définir des repères pour le repositionnement (Fig. 4-3g).

  • 4. Rinçage de la surface

exposée: Utilise r alternativement de l' hypochlorite de sodium

et du

per -

oxyde d'hydrogène à 3 % pour netto yer la surface fracturée et obtenir l'hémostase des tissus mous.

  • 5. Coiffage pulpaire: Si l'exposition pulpaire est minime, utiliser un ciment à base d'hydroxyde de calcium (fig. 4-3h).

  • 6. Repositionnement du fragment dentaire: Cette procédure doit être réalisée sans désolidariser le fragment de son tissu de soutien. Le fragment fracturé ne doit pas quitter la cavité buccale. D'abord, retirer tous les résidus pulpai res existants sur le fragmen t et biseauter la périphérie du trait de fracture. Recommencer la mêm e opération sur le trait de fracture situé sur la dent. Placer

37

Traitements des traumati~mes dentaires

Fig. 4 - 3 (suite)
Fig. 4 - 3 (suite)
Fig. 4-3g L'adaptation du fragment Fig. 4-3h La corne pulpaire est Fig. 4-3i Le fragment dentaire
Fig. 4-3g
L'adaptation du fragment
Fig. 4-3h
La corne pulpaire est
Fig. 4-3i
Le fragment dentaire est
est contrôlée .
protégée.
repositionné .

Fig. 4-3j Après polissage de la dent.

Fig. 4-3k et 1 C inq

ans et trois mois après traitement.

une matrice, afin de protéger les surfaces à coller de tout exudat , puis appliquer la solution de mordançage et l'adhésif sur les surfaces fracturées de la dent e t du fragment. Déposer du composite fluide ou de la résine adhésive chémo-polymérisable sur le trait de fracture de la dent et du fragment et coapter fermement les deux surfaces. Resserrer la matrice afin de permettre au fragment de retrouver sa position originelle dans le sens vestibulo-lingual et mésio-distal (Fig.4 -3i).

  • 7. Finition et polissage: Utiliser des pointes de caoutchouc blanc avec de la pâte à polir carbamide pour éliminer les excès et polir le composite (Fig . 4-3j).

  • 8. Suivi: Contrôles à 1 semaine, 1 mois, 3 mois et pulpaire ou problème esthétique (Fig. 4-3k et 1).

1 an, afin d ' interc epter

toute douleur, nécrose

  • 4 / Fracture corono-radicu laire

4 / Fracture corono-radicu l aire Fig. 4-4 Tra itement d'une fracture corono-radiculaire compliquée Fig. 4-4a
Fig. 4-4 Tra itement d'une fracture corono-radiculaire compliquée
Fig. 4-4 Tra itement d'une fracture corono-radiculaire compliquée

Fig. 4-4a à c Un jeune garçon de 16 ans présentant une fracture corono - radiculaire de la 21 et une fracture coronaire de la 22 .

4 / Fracture corono-radicu l aire Fig. 4-4 Tra itement d'une fracture corono-radiculaire compliquée Fig. 4-4a

Fig. 4-4d à f

Vues postopératoires. Extrusion radiculaire, suivie d'une reconstitution coronaire de la 22.

Fracture corono-radiculaire compliquée (Fig. 4-4)

Si le trait de fracture s ' étend sous le bord osseux, il est difficile de recoller le fragment dentaire en présence d'un saignement important. Da ns certains cas, ce fragment n 'e st pas récupérable. Dans ces conditions, un traitement orthodontique est recommandé. Tl va permettre l'extrusion de la dent et le rétablissement de l' espace biologiqu e .

  • 1. Examen et diagnostic: Déterminer si le recollage du fragment est possible ou non (Fig. 4-4a et b).

  • 2. Retrait du fragment dentaire fracturé: Après anesthésie locale, éliminer le fragment dentaire, s'il est présent.

  • 3. Traitement endodolltique : Pour une den t viv ante, extirper la pulpe canalaire et obturer avec de l' hydroxyde de calcium.

  • 4. Rétablissement de l'espace biologique: Extruser chirurgicalement la racine, de manière à obtenir une hauteur d'au moins 4 mm entre le bord dentaire sain et l'os alvéolaire. Il est souvent pré - férable de remettre la face radiculaire présentant le trait de fracture le plus apical en position vestibulaire (Fig . 4-4 g à 1) .

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 4-4 (suite)

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4-4 (suite) Fig. 4 - 4g Vue préopératoire, après recollage du

Fig. 4 - 4g Vue préopératoire, après recollage du fragment dentaire sur

la 22.

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4-4 (suite) Fig. 4 - 4g Vue préopératoire, après recollage du
Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4-4 (suite) Fig. 4 - 4g Vue préopératoire, après recollage du

Fig. 4-4h Extraction t empo- raire de la racine de la 21 (permet de déterminer la présence ou non de f r actures radiculaires secondaires).

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4-4 (suite) Fig. 4 - 4g Vue préopératoire, après recollage du
Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4-4 (suite) Fig. 4 - 4g Vue préopératoire, après recollage du

Fig. 4-4i Noter que la moitié du ligament parodontal reste attachée à la racine.

Fig. 4-4j

La racine est tournée de

180 degrés (le côté palatin est en

vestibulaire) et réimplantée dans son alvéole en extrusion d'environ 4 mm. Des points de suture ont été utilisés pour la stabi l isation.

Fig. 4-4k Après extrusion chirurgicale.

- -,,","~;'k-_ ~ - - - -r- - -- - -j- Z one F::""""'!: ......- -
- -,,","~;'k-_
~
-
-
-
-r- -
-- -
-j- Z one
F::""""'!:
......-
-
-- -
----'-- initia l e

Ca ill ot sang ui n

de réa t tach e

Fig. 4-41

Le mécanisme de cicatrisation après

extrusion chirurgicale.

Zone de réattache initiale

2-7 jours:

La réattache se forme entre le ligament

parodontal de la racine et le tissu conjonctif

gingival.

Zone de réattache secondaire

0-1 semaine: Le caillot sanguin occupe l'espace compris entre la racine et la cavité alvéolaire. 1-2 semaines: Le caillot sanguin est remplacé par un tissu de granulation osseux. 4-8 semaines: Le tissu de granulation osseux est remplacé par de l'os.

  • 4 1 Fracture corono-radicula i re

Fig. 4-4 (suite) Fig. 4-4m Un pansement chirurgical est Fig. 4-4n Les sutures et le pansement
Fig. 4-4 (suite)
Fig. 4-4m
Un pansement chirurgical est
Fig. 4-4n
Les sutures et le pansement
mis en place après l'intervention.
chirurgical sont retirés après 5 jours.
Fig. 4-40 Radiographie de
contrôle à 1 mois post-
opératoire.
aire avec une résine. Fig. 4-4q Après mise en place d'une couronne Jacket en céramique.
aire avec une résine.
Fig. 4-4q Après mise en place
d'une couronne Jacket en céramique.

Fig. 4 -4r Radiographie de contrôle à 2 ans postopératoire.

 
 
  • 5. Confirmation de la cicatrisation: Cont le r régulièrement jusqu'à cicatrisation complète de tous les tissus traumatisés (Fig. 4 -4 m à 0 ).

  • 6. Obturation endodontiqu e : Lorsque le pé riapex est reconstitué, remplacer l'hydroxyde de ca l- cium avec de la gutta -percha et un ciment de scellement définitif (Fig . 4 -4 0).

  • 7. Reconstitution coronaire: Les dents aya nt subi ce ty pe de traumatisme nécessitent un inlay-core comme support prothétique (Fig. 4-4p et q ). Une recon s titution coronaire au composite est envi - sagée s ' il reste suffisamment de tis s us d entaires sains .

8.

Sui vi: Surveiller pour détecter toute é ve ntuelle appa r ition de résorption radiculaire ou de poche parodontale (Fig. 4 -4r).

41

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 4-5

Intérêt du rétablissement de l'espace biologique

a
a
alt<lche de lissu conjonctif 1 attache de tissu ép i thélial bESPlace looglque ~ ... ,.
alt<lche de lissu conjonctif 1
attache
de
tissu
ép i thélial
bESPlace looglque
~
...
,.
:
....
- ___
sulcus gingival
"'------
placement de la limite prothét ique

b

~ -'----- --

Fig. 4 - Sa et b Pour rétablir un espace biologique, il est nécessaire d'obtenir au moins 4 mm de structure dentaire saine coronairement au bord alvéolaire. Il est important d'avoir environ 1 mm de sulcus gingival et environ 1 mm de struc tur e dentaire pour l'assise du bord prothétique, s'y ajoutant les 2 mm d'espace biologique proprement dit (environ 1 mm d'attache conjonctive et 1 mm d'attache épithélia le). (a) Vue préopé r atoire. L'espace biologique est perdu. (b) Après rétablissement de l'e space biologique .

Rétablissement de l'espace biologique

Intérêt

L'espace biologique est d ' environ 2 mm. Celui-ci comprend environ 1 mm d'attache conjonctive, située coronairement au rebord osseux et environ 1 mm d'attache épithéliale. Néanmoins, il est pro-

bablement d'une hauteur d ' environ 3 mm, avec 1 mm d'attache conjonctive, 1 mm d ' attache épi-

théliale et 1 mm de

profondeur du sulcus gingival (Fig.

4-5) 24-27 . Il faut 2 à 3 mm d ' espace biolo-

gique sur toutes les dents, afin de protéger l'organisme de toute progression infectieuse du sulcus gingival vers le parodonte. Par conséquent, il est important de ne pas dé tr uire ou envahir cet espace biologique pendant les étapes de reconstitution. Si l'espace biologique est perdu, il doit être rétabli avant la reconstitution 25-27 .

Pour l'espace biologique, il est nécessaire d'avoir environ 3 mm de structure dentaire située coro- nairement au rebord alvéolaire. Cependant, il est plus prudent d 'ajou ter un autre millimètre de structure dentaire, car la limite prothétique doit se situer sur un tissu dentaire sain, sous la limite gingivale.

 

41

Fracture corona-radicula ire

Fig. 4-6

Ëtapes du traitement par extrusion orthodontique

41 Fracture corona-radicula ire Fig. 4-6 Ëtapes du traitement par extrusion orthodontique Fig. 4-6d Retrait du

Fig. 4-6d Retrait du fragment coron ai re.

Fig. 4-6e

Mise en place

d'une traction orthodontique à l'aide d'un élastique orthodontique.

Fig . 4-6f Adaptation d'une facette en résine pour l'aspect esthétique durant le traitement. La ligne cervicale doit être à distance (1 à 2 mm) du bord gingival pour ne pas interférer avec l'extrusion.

Méthodes

Les méthodes de rétablissement d'un espace biologique perdu à la suite de lésion carieuse ou de

traumatisme sont l'extrusion orthodontique , l ' extrusion chirurgicale ment avec chirurgie osseuse.

et le lambeau déplacé apicale-

Extrusion orthodontique. Extruser la racine jusqu'à obtenir environ 4 mm de tissu dentaire sain, coronairement au bord osseux, et ce avec un minimum de mouvements de la dent 2B-30 (Fig. 4 -6 a à f) . L'espace biologique ne peut être établi par la seule extrusion orthodontique, car la gencive et l'os alvéolaire se déplacent en direction coronaire, suivant le mouvement dentaire lors de la traction orthodontique. De plus, le bord gingival cervical migre coronai rement avec l'extrusion et pose un problème esthétique ( Fig. 4 -6g). Par cons é quent, une chirurgie parodontale est nécessaire après l'extrusion orthodontique , afin de remodeler la gencive et l'os alvéolaire (Fig . 4-6i). (L'auteur pré -

conise la chirurgie parodontale immédiate ment

après la fin de l' extrusion.) Afin d'éviter toute réci-

dive lorsque l'extrusion orthodontique est t erminée, insérer une lame de bistouri dans le ligament

parodontal, parallèle à la surface radiculai re et inciser le pourtour dentaire. Le traitement prothé -

tique est réalisé 2 à 3 mois après la chirurgie (Fig. 4-6j

à 1) .

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 4 - 6 (suite)

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4 - 6 (suite) Fig. 4-6g Après extrusion. La gencive a

Fig. 4-6g Après extrusion. La gencive a migré en direction coronaire, aboutissant à un problème esthétique.

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4 - 6 (suite) Fig. 4-6g Après extrusion. La gencive a

Fig. 4-6j Deux semaines après la chirurgie parodontale. Une reconstitution provisoire est mise

en p l ace en

attendant le traitement

prothétique définitif (2 à 3 mois plus

tard).

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4 - 6 (suite) Fig. 4-6g Après extrusion. La gencive a

Fig. 4-6h Après extr usion.

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4 - 6 (suite) Fig. 4-6g Après extrusion. La gencive a

Fig. 4-6i Lambeau de repositionnement

ap i cal. La

gencive vestibulaire est

déplacée apicalement avec soin, sans

détru i re la papille interdentaire.

Une

ostéoplastie ou une ostéotomie peut être indiquée. Une incision du ligament

parodontal peut être nécessaire pour prévenir toute récidive après l'extrusion orthodontique.

Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4 - 6 (suite) Fig. 4-6g Après extrusion. La gencive a
Traitements des traumatismes dentaires Fig. 4 - 6 (suite) Fig. 4-6g Après extrusion. La gencive a

Fig. 4-6k et 1 Environ 1 an et 6 mois ap r ès la première consultation.

Extrusion chirurgicale. L'extrusion chirurgicale comprend le repo s it ionnement de la racine de

manière à obtenir une dent dans la position désirée (y compris en rotat ion ), suivi par la contention

(voir

Fig. 4-4 ) 31,32 . Cette technique porte le nom de transplantation in tra-alvéolaire . L'avantage de

cette méthode est que cette technique est relativement simple et que l 'extrusion radiculaire et les déplacements , y compris la rotation, aussi importants soient -ils , sont finalisés sans risque de réci- dive. Le pronostic est raisonnablement bon , mais les échecs sont plus fréquents qu'avec l'extrusion orthodontique.

4/ Fracture corono-radicula i re

L'indication d'extrusion chirurgicale est limitée aux racines cylindriques faible divergence et

concavité) et aux racines coniques (fines vers l'apex) . De plus, c'est particulièrement indiqué lorsque la majeure partie du trait de fractur e n 'e st pas en position vestibulaire. L'avantage principa

l

de cette méthode est le positionnement de la partie radiculaire la plus courte en situa t ion vestibu -

laire. Le bord osseux

vestibulaire est inféri eur

à celui du côté palatin. Par conséquent, positionner

le côté radiculaire le plus court en vestibulaire respecte le principe d'avoir un maximum de surface radiculaire au contact de l'os alvéolaire (Fig. 4-4g à k). Le mécanisme de réparation parodontale lors de l'extrusion chirurgicale est la réattache directe. En quelques jours, une réattache se crée entre le tissu conjonctif gingival et le ligament parodontal persistant à la surface radiculaire. Pendant 2 semaines à 2 mois, cette réattache s'étend sur toute la surface radiculaire 33, 34 (Fig. 4-41).

Lambeau de repositionnement apical , avec chi ru rgie osseuse. L' espace biologique peut a u ssi être

rétabli en décollant un lambeau gingival et en exposant la racine par élimination de l'os alvéolaire sur le pourtour de celle-ci 27 , 35 · 37 . Le lamb ea u gingival est placé en position apicale, de manière à découvrir 1 à 2 mm de la racine, et au même niveau que la gencive adjacente. Cette méthode a, néanmoins, ses limites. Il semble cliniquement difficile de dégager 3 mm de hau - teur radiculaire, en raison de l'importante q ua ntité d'os à éliminer. De même, elle n'est pas to u jours esthétiquement acceptable, du fait d 'u n contour gingi va l décalé par rapport aux dents adjacentes. Cette méthode n'est pas applicable dans toutes les situations.

Fracture radiculaire

Les fractures radiculaires son t des traumatismes peu fréquents, c'est peut-être pour- quoi, ils ne sont pas toujours correctement traitées (par exemple, le traitement endo- dontique n'est pas toujours n écessaire). Le fragment coronaire d'une dent présentant une fracture radiculaire est so uvent luxé voire avulsé ; le traitement des fractures radi- culaires doit traiter chaque tr a umatisme, conjointement avec le traitement de la frac- ture radiculaire.

Traitements des traumat i smes dentaires

Fig. 5- 1 Fractures radiculaires. (a) Fracture radiculaire basse. (b et c) Fracture radiculaire haute. Fig
Fig. 5- 1 Fractures radiculaires.
(a) Fracture radiculaire basse.
(b et c) Fracture radiculaire haute.
Fig . 5 -2
Fracture radicu laire sans
nécrose pulpaire.
Fig. 5-3 Fracture radiculaire avec
nécrose pulpaire. Il existe deux types
de nécrose pulpaire: ce lle causée par
la solution de continuité de la pulpe
entre les fragments radiculaires

Description

fracturés

(la nécrose pulpa ire touche

uniquement la partie coronaire) et celle causée par des dommages vasculaires dans la région apicale (nécrose de la pulpe entière).

La fracture radiculaire implique le cément, la dentine et la pulpe. Soit le trait de fracture (ou les traits de fracture ) peut être situé profondément sous la crête alvéola ire , il s ' agit dans ce cas d'une fracture radiculaire profonde (Fig . 5-1b et c), soit le trait de fracture s e trouve au-dessus de la crête alvéolaire, on considère que la fracture radiculaire est superficielle (Fig. 5-1a ) .

Examen et diagnostic: les points clés

L'examen et le diagnostic des fractures radiculaires doivent être effectués avec prudence. Parfois, au cours de l' examen initial, certaines malpositions coronaires ou traits de fracture peuvent passer inaper - çus à l'inspection ou sur les radiographies (voir Chapitre 2, cas cliniq ue 4). De même, la position et l'orientation du trait de fracture varient dans le sens mésio-distal et vestibulo-lingual, l'image radio- graphique est dépendante de l'incidence du faisceau. Pour toutes ces raisons, dans les cas d ' absence de malposition coronaire, les radiographies doivent être prises sous des angulations différentes.

5 / Fracture radiculaire

Le test pulpaire électrique (EPT) doit aussi être pratiqué. Avec ce test, il est possible de détecter une section de la pulpe. Lorsque la radiographie suggère une atteinte pulpaire, la pulpe n'est pas toujours

sec tionnée, auquel cas le traitement endodontique doit être reporté

(Fig. 5-2). Inversement, lorsque le

EPT est négatif, soit la pulpe est vraisemblablement sectionnée à hauteur du trait de fracture ou la vasclIlarisation est illterrompue à l'apex suite il la