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La cavit d'accs

Le traitement endodontique

Souvent nglige, la cavit d'accs est un lment clef pour la russite du traitement endodontique. La suite du traitement dpend de sa bonne ralisation (Burns, Herbranson 2002).
La technique la plus enseigne est celle de la trpanation au point d'lection de la dent afin
de trouver la chambre pulpaire, suivie d'un largissement de la cavit. Si cette approche
donne trs souvent de bons rsultats, elle prsente galement des limites. En cas de proximit du plafond et du plancher pulpaire conscutif une rduction du volume camral, il
peut arriver que l'oprateur ne sente pas la fraise tomber dans la chambre, et la perforation du plancher qui s'ensuit est une erreur souvent commise dans ce genre de situation
clinique.
Pour rduire l'ventualit de tels incidents, une nouvelle approche de ralisation de la cavit
d'accs a t propose conjointement par Lemian, Machtou et Simon.
Cependant, quelle que soit la procdure de mise en uvre, les principes gnraux de la
cavit d'accs restent toujours les mmes.

Objectifs de la cavit d'accs


La ralisation de la cavit d'accs doit tre conduite selon les trois objectifs suivants
(Machtou et coll. 1993) :
Tous les tissus dentaires, et ventuellement les matriaux d'obturation composant le plafond pulpaire, doivent tre supprims. La cavit doit nanmoins tre ralise a minima
et ne pas tre trop dlabrante.
La cavit doit tre 4 parois afin d'assurer un rservoir constant de solution d'irrigation
et une bonne assise du pansement provisoire entre les sances. La dent sera donc systmatiquement reconstitue avant tout traitement (fig 3-1).
Les entres canalaires doivent tre visibles directement, et l'accs des instruments dans
les canaux doit pouvoir se faire sans interfrence dentinaire et/ou amlaire.
Suppression du plafond pulpaire
Le plafond pulpaire ne se limite pas au plafond de la chambre.
L'approche rationnelle de la cavit d'accs implique de considrer que le plafond pulpaire est constitu par l'ensemble des tissus dentaires et des matriaux de reconstitution se trouvant entre le toit de la chambre et sa projection sur la face occlusale de la
dent (dent cuspide) ou palatine (dents antrieures).

3-1 Les quatre parois permettent de maintenir


en permanence la solution d'irrigation
dans la cavit d'accs.

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La cavit d'accs

La premire tape de la ralisation de la cavit est de matrialiser cette projection de faon


virtuelle, selon des repres anatomiques fiables et reproductibles. Il suffira alors de procder la suppression de ces tissus pour accder au systme endodontique dans de bonnes
conditions, tout en restant trs conservateur de tissus (fig 3-2a).
Etapes de ralisation de la cavit d'accs
Pour toutes les dents, les tapes de la cavit d'accs restent les mmes ; seuls les repres
anatomiques et la forme gnrale de la cavit varient en fonction de la dent concerne et
de son anatomie :
matrialisation des repres anatomiques sur la face d'accs de la dent et dessin de la
cavit idale ;
cration d'une cavit occlusale (ou palatine) dont la forme gnrale rpond celle de la
cavit idale. Cette tape est ralise l'aide d'une fraise boule diamante ou en carbure
de tungstne, monte sur un instrument rotatif grande vitesse (fig 3-2b) ;
approfondissement de cette cavit en direction de la chambre pulpaire jusqu' obtenir
une effraction pulpaire (fig 3-2 c). ce stade, peu importe la situation de la corne pulpaire atteinte ;
suppression du reste du plafond de la chambre. En gnral, il ne reste environ qu'un
mm de tissu dentinaire. Cette tape est ralise l'aide d'une fraise boule long col de
diamtre 012 ou 014 (fraise LN en tungstne - Dentsply-Maillefer) sans spray, monte
sur un contre-angle bague bleu (1:1) et sous contrle visuel (fig 3-2d). La fraise est place sous le toit de la cavit, et est utilise exclusivement en retrait, (jamais en poussant
afin d'viter une perforation). Cette tape peut galement tre ralise avec une fraise
dont la pointe est mousse (Endo Z, Dentsply-Maillefer) (fig 3-2e). l'aide d'une sonde
n 17, il est ncessaire de contrler la suppression complte de ce toit pulpaire. La sonde
doit pouvoir glisser sur les parois de la cavit sans rencontrer de contre-dpouille ;
une fois tout le toit supprim, la cavit est mise de dpouille et les parois sont rgularises (fig 3-2 f).
Finition de la cavit d'accs
La cavit termine doit :
- avoir t ralise a minima avec un souci d'conomie de tissu dentaire ;
- permettre l'oprateur de voir toutes les entres canalaires sans avoir bouger le miroir ;
- prsenter des parois lisses ;
- fournir des repres fiables pour le positionnement des stops en silicone des instruments
de mise en forme. Si tel n'est pas le cas, la ou les pointes cuspidiennes de la dent devront
tre rduites d'environ 1 mm afin d'avoir des points de rfrence coronaire plats (fig 3-3a
et b).
La cavit d'accs est en grande partie ralise avec des fraises. Deux autres instruments
sont utiles pour l'tape de la finition, notamment dans les cas o le volume de la chambre
pulpaire est rduit.
Les inserts Ultra-sonores
Monts sur des pices mains ultra-sonores pizo-lectriques, ces inserts sont surtout utiliss pour supprimer les calcifications dans la chambre pulpaire (fig 3-4). Selon les fabricants, leur surface est lisse ou diamante, ils s'utilisent avec ou sans spray. Dentsply-Maillefer propose une gamme de 8 inserts (ProUltra Endo) dont les 4 premiers ont leur partie
active recouverte d'une couche de nitrate de zirconium. Les inserts n 2 et 3 sont les plus
utiliss pour la ralisation de la cavit d'accs (fig 3-5a 3-5d). Les inserts n 4 et 5 sont
prconiss pour aller plus loin dans les canaux, mais ils doivent imprativement tre utiliss sous contrle visuel avec des aides optiques grossissantes. Les inserts n 6, 7 et 8 en
titane n'ont aucun intrt pour la cavit d'accs, mais sont utiles dans le retraitement endodontique, et pour la dpose des instruments fracturs.
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Le t r a i t e m e n t e n d o d o n t i q u e

3-2a La ralisation de la cavit d'accs


consiste en la suppression de l'ensemble
des tissus dentaires et des matriaux de
reconstitution, situs entre le plafond de la
chambre pulpaire et sa projection sur la
face occlusale.

3-2b Aprs matrialisation des cornes


pulpaires sur la face occlusale, la cavit
idale est dessine avec une fraise boule
diamante.

3-2c La cavit est approfondie en direction


de la chambre pulpaire jusqu' l'effraction
d'une corne pulpaire. La corne pulpaire
dcouverte est mise en vidence avec la
sonde DG16(Hu Friedy).

3-2d II reste alors une fine bande de tissus


durs supprimer. La fraise boule long col
(Fraise LN en tungstne - DentsplyMaillefer), monte sur contre angle, est
utilise en retrait, sous contrle visuel
permanent.

3-2e Les parois sont mises de dpouille


puis rgularises. La fraise Endo Z
(Dentsply-Maillefer) est recommande. Sa
pointe mousse permet de s'appuyer sur le
plancher sans risquer de le perforer.

3-2f La cavit termine permet un accs


direct aux canaux, tout en prservant au
maximum les tissus dentaires (ici en vue
vestibulolinguale; noter que la cavit est au
centre de la dent).

3-3a et b La rduction
d'un millimtre de la
pointe cuspidienne
permet d'obtenir un
repre fiable pour le
positionnement du stop
en silicone; cette
manoeuvre simple est
importante pour le
contrle et le maintien
de la longueur de travai

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3 - La cavit d'accs

3-4 Les inserts ultra-sonores ProUltra (Dentsply-Maillefer). Le n 1 permet de vibrer les tenons pour leur descellement. Les n 2 et 3 sont
les plus utiliss pour la cavit d'accs. Les n 4 et 5 permettent de travailler l'intrieur du canal. Les inserts en titane n 6, 7 et 8 sont
prconiss pour liminer les fragments d'instrument dans le canal lors des retraitements. Noter la forme particulire de ces inserts destins
faciliter le dgagement du champ visuel de l'oprateur.

3-5a Aprs mise en vidence des canaux msiaux de


cette molaire mandibulaire, on note la persistance d'un
surplomb de dentine qui doit tre supprim (flche).

3-5b Le surplomb est supprim, avec un parfait


contrle visuel, l'aide d'un insert ultra-sonore
ProUltra n 2.

3-5c et d La zone
entre les deux canaux
est explore
minutieusement, la
recherche d'un canal
supplmentaire.

Les inserts sonores (fig 3-6)


Initialement mis au point pour raliser des cavits a minima en odontologie conservatrice,
ils s'avrent trs utiles en endodontie. Le SONIC flex (Kavo) est une pice main s'adaptant sur le cordon de la turbine. Le passage de l'air comprim engendre des vibrations de
l'insert diamant qui prsente ainsi un pouvoir d'abrasion intressant et surtout plus contrlable qu'un instrument rotatif. Cinq inserts sont disponibles dans le kit d'accs Kavo. En
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Le t r a i t e m e n t e n d o d o n t i q u e

3-6 Les instruments diamants, monts sur une pice main sonore
(SONIC Flex Kavo), sont trs utiles pour la ralisation de la cavit
d'accs. En dgageant le champ opratoire, ils permettent une
finition de la cavit d'accs trs prcise sous contrle visuel. Ici sont
prsents les 3 inserts du kit Cavit d'accs .

3-7 Cette molaire mandibulaire a subi une version msiale. L'axe de


l'approfondissement de la cavit (axe vert), diffrent du grand axe
de la dent (en rouge) a conduit la perforation msiale de la dent (la
perforation a t traite par la mise en place de ProRoot MTA Dentsply-Maillefer).

endodontie, nous en retiendrons trois dont la forme permet de finir la cavit aprs suppression du plafond pulpaire.
La notion d'axe
L'approfondissement de la cavit occlusale doit imprativement se faire en direction de la
chambre pulpaire. En prliminaire, il est donc important de bien analyser les radiographies
propratoires (bite-wing, retroalveolaires) afin de matrialiser la position du toit de la
chambre et dfinir l'orientation qui doit tre donne la fraise. Un certain nombre de facteurs sont prendre en compte :
Le grand axe de la dent (fig 3-7). Outre son inclinaison anatomique physiologique, l'axe
de la dent peut changer au cours du temps pour diffrentes raisons (version msiale
conscutive l'absence de dent adjacente, gression, dplacement orthodontique, etc.)
L'examen clinique et les radiographies propratoires permettent de mettre en vidence
ces modifications, et d'adapter en consquence l'axe de la cavit.
Les facteurs morphologiques. La couronne de la dent peut prsenter un axe diffrent de
celui de la racine. Pour les prmolaires et molaires mandibulaires, cet axe est orient en
direction occlusolinguale, et pour les dents maxillaires, cet axe est occlusovestibulaire.
La diminution du volume pulpaire. Le remplacement physiologique ou pathologique du
tissu pulpaire par de la dentine implique une modification de l'axe de la cavit d'accs
sur les dents antrieures. Cette notion sera dveloppe lors de la description de la cavit
d'accs de l'incisive maxillaire.

Description des cavits d'accs dent par dent


Les repres anatomiques fournis ci-dessous sont dcrits en considrant que la dent traite
est intacte. Nanmoins, il est relativement exceptionnel d'effectuer des traitements endodontiques sur de telles dents. En plus de tous les avantages dcrits prcdemment, la reconstitution prendodontique trouve ici une indication supplmentaire. La face occlusale reconstitue, les repres anatomiques redeviennent vidents.
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3 La cavit d'accs

Le groupe incisivocanin maxillaire


Rappels anatomiques
Monoradicules, l'incisive centrale et la canine maxillaire sont rectilignes dans la majorit
des cas. L'incisive latrale prsente de faon quasi constante une courbure apicale en distopalatin qui passe inaperue la radiographie.
Dans le sens msiodistal, la chambre pulpaire est plus large au niveau incisif; dans le sens
vestibulolingual, elle s'largit dans la rgion cervicale et prsente une constriction la transition entre la chambre pulpaire et le canal radiculaire : le triangle dentinaire palatin. Ce
triangle sera supprim lors de la ralisation de la cavit d'accs.
Le canal unique a une section triangulaire qui a tendance devenir circulaire dans la rgion
apicale.

Dessin de la cavit idale (fig 3-8)


La cavit d'accs est effectue sur la face palatine de la dent. Sa forme gnrale est triangulaire ; le sommet du triangle est situ au niveau de la partie haute du cingulum. La base
du triangle est parallle et distance du bord incisif de la dent. La forme gnrale de la
cavit suit la forme de contour de la dent.

Approfondissement de la cavit
Contrairement aux dents cuspides, l'approfondissement ne se fait pas selon l'axe de la
couronne de la dent. C'est ce stade que l'oprateur doit orienter la cavit vers le toit de
la chambre pulpaire. En cas de rtraction de la pulpe, la chambre a tendance se rtracter
en direction apicale. L'axe de la cavit est donc modifi. La lecture de la radiographie propratoire est par consquent trs importante, tout en gardant l'esprit que l'on n'a jamais
l'image de la vue proximale de la dent. L'approfondissement se fait jusqu' l'effraction pulpaire.
Suppression

du plafond pulpaire et du triangle dentinaire palatin

Le toit de la chambre est alors supprim l'aide d'une fraise boule long col, en travaillant
en retrait.
la fin de cette intervention, la cavit obtenue gnre la prsence de deux triangles : un
triangle amlodentinaire vestibulaire et un triangle dentinaire palatin qui crent une
contrainte pour le passage des instruments. Il est donc indispensable de les supprimer. Le

3-8 Groupe incisivocanin maxillaire.


La division de la face palatine
en 3 tiers, dans le sens horizontal
et dans le sens vertical, permet
de localiser le centre de la dent.
La forme de la cavit d'accs est
un triangle dont le sommet est
localis au-dessus du cingulum
de la dent. La forme exacte
de cette cavit est guide
par la forme de contour de la dent.

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Le traitement endodontique

triangle vestibulaire est limin avec la fraise boule monte sur turbine dans un mouvement de retrait arciforme. Le triangle palatin est supprim avec la fraise boule LN qui est
insre l'arrt sous ce dernier, puis utilise en retrait avec l'instrument en rotation pour
rejoindre la ligne de contour palatine de la cavit d'accs.

Finition de la cavit d'accs


Une fois termine, la cavit est mise de dpouille et les diffrentes asprits sont supprimes, soit l'aide d'un instrument rotatif, soit avec les inserts sonores (fig 3-9a 3-9c).

Spcificits de la cavit en fonction de la dent


Le principe de ralisation de la cavit d'accs est absolument le mme pour les incisives
centrales et latrales, et la canine maxillaire. Nanmoins, une attention particulire sera
porte sur l'inclinaison de la dent ; l'incisive latrale prsente une inclinaison vestibulaire
d'environ 120, alors que la canine est presque verticale (fig 3-10).

3-9a La cavit idale est dessine sur la


face palatine de la dent, puis approfondie
jusqu' obtenir une effraction pulpaire.

3-9b Le reste du plafond pulpaire est


supprim l'aide d'une fraise long col
travaillant en retrait.

3-10 Les incisives centrales


et latrales maxillaires sont
inclines, alors que la canine est
presque verticale. Ces axes sont
prendre en considration lors de
l'approfondissement de la cavit.

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3-9c Aprs suppression des triangles


vestibulaire et palatin, la cavit termine
permet un accs direct au canal.

3 ii La cavit d'accs

3-11a et b La rtraction de la chambre pulpaire


implique sa migration apicale. En consquence,
l'axe choisir lors de l'approfondissement
de la cavit doit tre modifi et adapt
au cas trait ; plus la rtraction pulpaire
est importante, plus la fraise devra tre incline
en palatin lors de l'approfondissement.
La cavit initiale reste inchange.
c La ralisation de la cavit gnre la formation
de deux triangles (vestibulaire et palatin)
qui doivent tre supprims pour viter
les interfrences lors de la prparation canalaire.

Les erreurs ne pas commettre


Forme gnrale de la cavit:
- la cavit doit rester entirement palatine; elle ne doit toucher aucun moment le
bord incisif de la dent en traitement,
- la cavit doit tre conome de tissu dentaire.

Accs au systme canalaire :


- les erreurs d'axe lors de l'approfondissement sont les plus frquentes. Si l'axe choisi
est erron, la perforation de la face vestibulaire est invitable (fig 3-11),
- les instruments endodontiques doivent accder directement au canal, notamment sur
l'incisive centrale et la canine dont le canal est souvent rectiligne. Si des interfrences
persistent, la suppression du triangle dentinaire palatin doit tre rvalue.

Prmolaires maxillaires
Rappels

anatomiques

La chambre pulpaire de la premire prmolaire maxillaire est ovalaire et possde deux


cornes pulpaires. Trs souvent bifide, la racine prsente deux canaux (un par racine). Ces
canaux peuvent parfois se rejoindre dans la rgion apicale, notamment quand la dent est
monoradicule. La seconde prmolaire maxillaire est majoritairement monoradicule mais
prsente quand mme deux canaux.
Dessin de la cavit idale

La face occlusale semble tre divise en deux parties gales par le sillon principal. En fait,
il n'en est rien. La partie vestibulaire de la table occlusale est plus grande que la palatine ;
le centre de la dent se trouve donc l'intersection de la droite sparant la table occlusale
en deux parties gales, et de l'axe joignant les deux sommets cuspidiens. Les canaux
vestibulaire et palatin se trouvent de part et d'autre de ce milieu sur l'axe intercuspidien
(fig 3-12).
Le canal palatin est proximit du sillon central, et le canal vestibulaire est loign de ce
sillon. La cavit idale est aplatie, grand axe vestibulopalatin, troite dans le sens msiodistal; elle englobe les entres canalaires (fig 3-13a 13b et 13c).
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Le t r a i t e m e n t e n d o d o n t i q u e

3-12 Prmolaires maxillaires.


Le sillon principal ne spare pas
la face occlusale en deux parties gales;
le milieu de la dent est dplac
en vestibulaire par rapport au sillon
(axe vert). Les cornes pulpaires sont
situes sur l'axe intercuspidien (axe bleu),
de part et d'autre du centre de la dent.

3-13a La cavit d'accs est aplatie,


grand axe vestibulopalatin et englobe les
deux cornes pulpaires.

Approfondissement de

la

3-13b et c Aprs approfondissement, le plafond est supprim et les parois de la cavit


mises de dpouille,

cavit

Comme pour toutes les dents cuspides, l'approfondissement de la cavit occlusale se fait
selon le grand axe de la couronne qui, au niveau des prmolaires maxillaires, est confondu
avec celui de la dent. La cavit est approfondie, jusqu' la mise en vidence d'une corne
pulpaire. Enfin, l'aide d'une fraise boule long col utilise en travaillant en retrait, le reste
du plafond pulpaire est limin.
Finition
La mise de dpouille des parois ne prsente ici aucune particularit.
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3 La cavit d'accs

Premire molaire maxillaire


Rappels anatomques
La molaire maxillaire est certainement la dent dont l'anatomie du systme canalaire est la
plus complexe. Il est actuellement acquis que la molaire maxillaire (surtout la premire)
prsente trs frquemment 4 canaux :
- un canal palatin (P)
- un canal distovestibulaire (DV)
- deux canaux msiovestibulaires (MVI et MV2)
Dessin de la cavit d'accs idale
La cavit est trapzodale, son dessin est guid par la forme de contour de la dent. Elle
englobe l'ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. La cavit est
situe en msial de la face occlusale, et ne dpasse pas en gnral le pont d'mail. Au
moment de la finition et de la relocalisation des entres canalaires, cette cavit peut ventuellement tre modifie. Le canal palatin est en gnral plus large que les autres. La cavit
prsente donc une paroi vraie au niveau de ce canal, ce qui explique sa forme trapzodale
et non triangulaire.
Reprage des cornes pulpaires (fig 3-14a 3-14d)
Approfondissement. Cette tape ne prsente pas de particularit ; la cavit est approfondie
dans l'axe de la couronne qui est sensiblement celui de la dent dans son ensemble. Une
fois l'effraction pulpaire obtenue, la cavit est mise de dpouille, les parois rgularises, et
les pointes cuspidiennes lgrement diminues si ncessaire (fig 3-15a 3-15c).
Mise en vidence du 4e canal. C'est uniquement ce stade que le 4e canal est recherch. Il
est galement possible de diffrer cette tape aprs avoir fait la mise en forme des 3 canaux
prcdents (fig 3-14e) et (fig 3-15a 3-15c).

Astuce
Lorsqu'il est difficile de mettre en vidence ce canal, les procdures suivantes peuvent
tre utilises.
Aprs avoir fait la mise en forme et la dsinfection des 3 canaux, remplir la cavit d'accs
d'hypochlorite de sodium. En dissolvant les matires organiques, l'hypochlorite de
sodium gnre des bulles. tant donns que les 3 autres canaux ne prsentent plus de
tissu pulpaire, il suffit de regarder d'o viennent les bulles pour localiser l'entre du
MV2.
Il est galement possible d'utiliser le bleu de mthylne (Canal Blue - Dentsply-SPAD).
Une boulette de coton imbibe du colorant est place pendant une minute dans la cavit
d'accs. Aprs rinage et schage, seules les zones contenant des matires organiques
et a fortiori le tissu pulpaire du canal recherch restent colores en bleu.

Deuxime et troisime molaires maxillaires


La description ci-dessus reste la mme pour les 3 molaires maxillaires. Cependant, l'anatomie varie, et la prsence du 4e canal diminue statistiquement de faon importante pour
la deuxime puis la troisime molaire maxillaire.
D'autre part, plus la dent est distale, plus la corne pulpaire distovestibulaire a tendance
se rapprocher de l'axe reliant le canal MV et le canal P; le triangle tend donc s'aplatir. Il
n'est pas rare d'ailleurs de noter un alignement des 3 canaux sur une deuxime ou troisime molaire maxillaire.
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Le t r a i t e m e n t e n d o d o n t i q u e

3-14a Premire molaire maxillaire. La corne pulpaire palatine (P)


est place l'intersection du sillon intercuspidien vestibulaire
(en orange) et du sillon principal (en vert), lgrement en palatin.
La corne pulpaire msiovestibulaire (MV) est situe
immdiatement sous la pointe cuspidienne du mme nom.

3-14b Reprage des cornes pulpaires.


- Tracer une droite passant par la corne MV et parallle la face
vestibulaire de la dent (1).
- Tracer une droite passant par la corne P et parallle la face
msiale (2).
- Tracer une droite joignant les deux cornes pulpaires MV et P (3)
- Un triangle se dessine.
- Tracer la hauteur (h) du triangle perpendicualire la droite (MV-P).

3-14c Localisation de la corne pulpaire distovestibulaire (DV).


La position la plus recule de la corne pulpaire distovestibulaire
(DV) est situe au niveau du sommet du triangle dessin
prcdemment. En fait, la position de cette corne peut varier, mais
se situe invariablement sur la hauteur (h) du triangle.
Plus la dent est postrieure (2e ou 3e molaire), plus la corne DV a
tendance se rapprocher des deux autres. Il n'est pas rare que les
trois cornes pulpaires soient alignes.

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3-14d Les trois cornes pulpaires tant localises, la cavit


d'accs est dessine en les englobant. Noter que cette cavit est
en msial du pont d'mail.

3 m La cavit d'accs

3-14e Positionnement
du 4e canal (MV2).
Prolonger la hauteur du triangle
dcrit ci-dessus en msial.
Le canal MV2 se trouve en msial de
l'axe P-MVet dans un triangle
dont le 3e sommet est sur la hauteur

3-15a La cavit d'accs idale est


dessine et approfondie jusqu' obtenir une
effraction pulpaire.

3-15b Le plafond retir, les 3 canaux


principaux (MV, P et DV) sont mis en
vidence.

3-15c La cavit d'accs termine est


lgrement trapzodale de dpouille, et
permet un accs aux 4 canaux sans
interfrence.

Incisives et canines mandibulaires


Rappels

anatomiques

Ce sont les dents les plus petites de la cavit buccale de l'adulte. Les racines sont fines et
aplaties dans le sens msiodistal. les incisives mandibulaires prsentent deux canaux dans
la moiti des cas. Lorsqu'elles ne prsentent qu'un seul canal, celui-ci peut tre rtrci en
son milieu et avoir la forme d'un huit.
La canine mandibulaire est rarement bifide et ne possde en gnral qu'un seul canal ; celuici est ovalaire et prsente trs frquemment une courbure apicale distale.
Forme de la cavit

La cavit d'accs est ralise au centre de la face linguale de la dent (fig 3-16). Elle a la
forme d'un triangle dont le sommet arrondi est situ au niveau du cingulum, et dont la base
est parallle au bord incisif de la dent, sans jamais s'en approcher.
Le dessin gnral de la cavit est guid par la forme de contour de la dent.
Approfondissement

De la mme faon que pour l'incisive maxillaire, le choix de l'axe d'approfondissement se


fait en fonction de la situation de la chambre pulpaire. Plus la rtraction pulpaire est impor-

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Le traitement endodontique

tante, plus l'axe est vertical. Il faut garder l'esprit que la dent est verse en vestibulaire,
et n'est pas verticale. L'instrument rotatif doit donc tre inclin en lingual (fig 3-17).
La cavit est approfondie jusqu' l'effraction pulpaire (fig 3-18a). Le reste du plafond est
supprim l'aide de la fraise LN en travaillant en retrait (fig 3-18b). Si le 1er canal (en gnral vestibulaire) est facile" trouver, le canal lingual est beaucoup plus difficile mettre en
vidence, et ne peut l'tre que si le triangle dentinaire lingual a t compltement limin.
3-16 Incisives et canines mandibulaires.
En divisant la face linguale de l'incisive mandibulaire
en trois tiers horizontaux et trois tiers verticaux,
nous pouvons matrialiser le centre de la dent.
La cavit d'accs idale est un triangle centr
sur la face linguale. Le sommet du triangle se situe
au niveau du cingulum et la base est parallle
au bord incisif, tout en restant distance de celui-ci.

3-17 Une erreur dans le choix de l'axe


d'approfondissement conduit invitablement la
perforation de la dent. Cette perforation est en gnral
vestibulaire. Elle peut galement tre proximale car la
d e n t e s t a p l a t i e e t t r o i t e dans l e s e n s m e s i o - d i s t a l .

3-18a Dessin des cavits idales sur ces deux incisives


mandibulaires (31 et 41) et approfondissement jusqu'
l'effraction pulpaire.

3-18b Suppression du plafond pulpaire l'aide d'une


fraise boule long col (LN - Dentsply-Maillefer).

3-18c L'limination des deux triangles dentinaires


vestibulaire et palatin (voir description incisive
maxillaire) permet de mettre en vidence le ou les
canaux, et supprime les interfrences pour les
manuvres instrumentales. Noter que les cavits
termines sont localises exclusivement sur la face
linguale de la dent, et que leur forme est ovalaire
afin de reproduire la forme de la racine et du canal.

60

3 s La cavit d'accs

Erreurs viter
Les perforations iatrognes sont souvent rencontres en vestibulaire, en msial ou en
distal, mais rarement en lingual. Elles sont dues une mauvaise apprciation de l'axe
des dents.
La cavit doit se situer exclusivement sur la face linguale, le bord incisif ne doit jamais
tre touch.
Le triangle lingual doit tre entirement supprim pour permettre aux instruments
d'accder au canal, avec le moins de contraintes possibles.

Premire prmolaire mandibulaire


Rappels

anatomiques

La l re prmolaire mandibulaire prsente dans la majorit des cas un seul canal, mais il n'est
pas rare d'en dcouvrir deux voire trois. Lorsque le canal est unique, il peut se diviser
plusieurs niveaux radiculaires, et l'anatomie du systme canalaire devient trs complexe.
Au niveau de la morphologie coronaire, cette dent ressemble une canine mandibulaire
dont la cuspide linguale est un cingulum prominent. La partie vestibulaire reprsente environ les 2/3 de la face occlusale de la couronne (fig 3-19).
Forme de la cavit

La chambre pulpaire tant au milieu de la dent, la cavit d'accs ovalaire est faite aux dpens
de la cuspide vestibulaire.
Approfondissement

L'approfondissement se fait selon l'axe de la couronne qui est diffrent de celui de la dent
(fig 3-20). La cavit est agrandie jusqu' l'effraction pulpaire. Le reste du plafond est supprim l'aide de la fraise long col travaillant en retrait, ou l'aide de la fraise Endo Z.

3-19 Premire prmolaire mandibulaire. La surface dveloppe par la


cuspide vestibulaire est beaucoup plus importante que par la cuspide linguale.
En traant un axe intercuspidien (axe bleu) et un axe passant la jonction
1/3-2/3 de la cuspide vestibulaire (axe vert), on obtient le milieu de la dent.
La cavit est ovalaire et centre sur la face occlusale. La forme gnrale
suit le contour externe de la dent. Plus le diamtre msiodistal est petit,
plus la cavit est troite.

3-20 L'axe de la couronne est


diffrent de celui de la racine.
Cette notion est prendre en
compte au moment de
l'approfondissement de la
cavit.

61

Le traitement endodontique

Finition
La forme de la cavit est allonge dans le sens vestibulolingual afin de mettre en vidence
le deuxime canal.

Deuxime prmolaire mandibulaire


Rappels anatomiques
La deuxime prmolaire mandibulaire prsente une cuspide vestibulaire et deux cuspides
linguales. Sa face occlusale est plus dveloppe que la prcdente et son sillon principal
divise la face occlusale en deux parties presque gales.

Forme de la cavit
La cavit, centre sur la face occlusale de la dent, est ovalaire, allonge dans le sens vestibulolingual (fig 3-21). Le canal de cette dent est pratiquement toujours ovalaire et exceptionnellement circulaire; la forme finale de la cavit d'accs est adapte la forme gnrale du canal d'une part et la forme de contour de la couronne d'autre part.

Approfondissement
Cette tape ne prsente pas de particularit, et doit tre conduite comme dcrit dans le paragraphe prcdent. Avant de passer la finition, toujours vrifier que la dent ne prsente
pas de canal supplmentaire (fig 3-22a et b).

3-21 La cavit est


ovalaire et centre sur la
face occlusale de la dent.

3-22a La reconstitution prendodontique de cette seconde


prmolaire mandibulaire permet de retrouver les lments
anatomiques ncessaires au reprage des cornes pulpaires.
La cavit idale est approfondie jusqu' l'effraction pulpaire.

62

3-22b Fin de la cavit d'accs. Cette dent prsente


manifestement un seul canal,

3 s La cavit d'accs

Molaire mandibulaire
La cavit d'accs est toujours situe sur la partie msiale de la dent et s'tend rarement audel du sillon intercuspidien lingual. De forme trapzodale, le contour de cette cavit est
dict par la forme gnrale de la dent.

Rappels anatomiques
La molaire mandibulaire prsente en gnral 3 canaux (deux msiaux et un distal). Nanmoins, il n'est pas rare de trouver 2 canaux distaux qui peuvent se fusionner dans la partie apicale. Le canal distal peut galement prendre la forme d'un huit.
La racine msiale prsente une courbure distale. On trouve en gnral un canal vestibulaire
et un canal lingual. Cependant, il est important de bien explorer la rgion entre ces deux
canaux qui renferme parfois un troisime canal msial.
Localisation des cornes pulpaires sur la face occlusale (fig 3-23a 3-23c).

3-23a Premire molaire mandibulaire. La dent prsente 3


cuspides vestibulaires et 2 linguales; ceci implique que les sillons
intercuspidiens vestibulaires et lingual ne sont pas l'un en face de
l'autre, le premier tant plus msial. La zone dlimite par ces deux
sillons est appele zone neutre . La corne pulpaire distale est
situe dans cette zone.

3-23 b La surface occlusale dveloppe par les cuspides


vestibulaires est plus importante que celle des cuspides linguales;
le sillon principal n'est donc pas au milieu de la dent, mais est
dport en lingual. La corne pulpaire distale est place
l'intersection de l'axe matrialisant le milieu de la dent (axe vert) et
la zone neutre.

3-23 c Localisation des cornes pulpaires.


La corne pulpaire msiolinguale (ML) est situe proximit de la fossette
marginale msiale.
Tracer un axe passant par la corne pulpaire ML et parallle la face msiale
de la dent.
La corne MV est place sur cet axe, sous la pointe cuspidienne du mme nom.
Les cornes pulpaires tant localises, la forme de contour de la cavit d'accs
se dessine naturellement.

63

Le traitement endodontique

Approfondissement de

la

cavit

L'approfondissement de la cavit doit se faire en direction du plafond de la chambre pulpaire. Deux orientations sont prendre en considration (fig 3-24):
l'axe en vue msiodistale ;
l'axe en vue vestibulolinguale, o l'inclinaison linguale de la couronne ne doit pas tre
nglige.
Une fois l'effraction pulpaire obtenue, les tissus rsiduels du plafond sont supprims l'aide
de la fraise long col ou d'une fraise Endo Z, et la finition de la cavit est faite de faon
conventionnelle. Lorsque l'inclinaison du canal distal est importante, on ne cherche pas
forcment obtenir la mise de dpouille de cette paroi. Il faut cependant veiller ce que
tout le plafond de la chambre soit bien supprim (fig 3-25a 3-25c).
Un canal ou deux canaux dans la racine distale ?
Le canal distal est en gnral allong dans le sens vestibulolingual. Lors du cathtrisme
initial, la lime de petit diamtre donne une sensation de flottement dans le canal.
Si tel n'est pas le cas, et que l'on a l'impression qu'il s'agit d'un canal troit et excentr
en vestibulaire ou lingual, il y a toutes les chances pour que cette dent prsente deux
canaux distaux.

3-24 Une mauvaise orientation de la fraise lors de l'approfondissement de la cavit entrane invitablement une
erreur qui peut conduire la perforation.
Il est important de bien valuer l'axe de la dent (en vert) avant la pose du champ opratoire. La cavit devra tre
approfondie selon cet axe.
En vue proximale, l'axe de la couronne est diffrent de celui des racines. Lors de l'approfondissement, l'inclinaison
linguale de la couronne doit galement tre prise en compte afin d'viter une perforation linguale de la dent.

3-25a La dent reconstitue nous fournit les


lments anatomiques pour le reprage des
cornes pulpaires.

64

3-25b La cavit idale est approfondie


jusqu' l'effraction pulpaire. Ici, c'est la
corne MV qui est atteinte la premire.

3-25c La cavit d'accs est termine,


Noter que la paroi distale de la cavit suit le
contour du canal correspondant.

3 m La cavit d'accs

Deuxime et troisime molaires mandibulaires (fig 3-26a et 3-26b).


La couronne est plus petite que celle de la premire molaire et la table occlusale prsente
quatre cuspides. Les repres sont les mmes que pour la premire molaire. Cependant, plus
la dent est distale, plus les canaux msiaux ont tendance se rapprocher l'un de l'autre,
voire parfois mme fusionner. Au moment du dessin de la cavit idale, on tendra alors
minimiser la forme trapzodale et la rendre plus rectangulaire.

3-26a Deuxime molaire mandibulaire. Sur


la seconde molaire, les canaux msiaux se
rapprochent; la cavit devient rectangulaire.

3-26b Troisime molaire mandibulaire. Les


canaux msiaux sont trs proches et peuvent
parfois fusionner.

65

Le traitement endodontique

Il est clairement dmontr depuis plusieurs annes que la pathologie pulpaire, susceptible
d'induire une pathologie priapicale, a pour origine les bactries intracanalaires ainsi que
leurs toxines (Kakehashi et coll., 1965).
L'objectif du traitement endodontique est de prvenir ou d'liminer l'infection, par l'radication des bactries et de leurs toxines du systme canalaire, ainsi que de tous les dbris
susceptibles de servir de support et de nutriments la prolifration bactrienne.
Cette tape est ralise par la mise en forme et le nettoyage du systme canalaire, qui
permettront d'en assurer l'antisepsie par le biais des solutions d'irrigation, puis par
l'obtention d'une obturation tridimensionnelle tanche, qui doit sceller toutes les portes de
communication entre le systme canalaire et le parodonte (Schilder, 1974) (fig 4-la, 4-lb
et 4-lc). La reconstitution coronaire vient complter l'tanchit de l'endodonte, et joue
un rle important dans le succs long terme du traitement endodontique (Pertot et
Machtou, 2001).

4-1a, b et c Le nettoyage et la mise en forme du systme canalaire, suivis d'une obturation tridimensionnelle tanche permettent
la cicatrisation des lsions dans la majorit des cas.

4-2a et b Une bonne mise en forme permet l'obtention d'une forme conique continue, respecte la trajectoire originelle des canaux tout en
maintenant le foramen le plus troit possible et dans sa position spatiale initiale.

68

Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

Une mise en forme idale doit permettre d'obtenir (Schilder, 1974) (fig 4-2a et 4-2b) :
une conicit continue partir du terminus apical jusqu' l'orifice camral, sans dviation de la trajectoire originelle du canal dans les 2/3 apicaux. En fin de prparation, le
canal doit prsenter un vasement rgulier depuis l'apex jus'qu' l'orifice coronaire, dans
tous les plans de l'espace, en se calquant sur son anatomie initiale ;
une mise en forme suffisante la jonction entre le 1/3 apical et le 1/3 moyen, permettant l'obtention d'une conicit apicale adquate. Cette conicit apicale permet la pntration et le renouvellement des solutions d'irrigation, seules capables d'assurer le nettoyage adquat de cette rgion ;
le maintien du foramen le plus troit possible ;
le maintien du foramen apical dans sa position spatiale originelle sans dchirure ni dplacement.

Conicit canalaire et apicale et irrigation :


les cls du succs endodontique
Contrairement une fausse ide largement rpandue, ce ne sont pas les instruments endodontiques qui permettent directement, par leur travail de coupe de la dentine et d'largissement, le nettoyage et l'limination des bactries du systme canalaire. Le nettoyage du
systme canalaire repose sur les solutions d'irrigation. L'action de ces dernires est intimement lie celle des instruments, qui crent l'espace ncessaire la pntration et au renouvellement des solutions. Le but du travail des instruments est donc la ralisation d'une conicit canalaire et apicale suffisante, en maintenant le foramen le plus troit possible, en
fonction de son diamtre initial (fig 4-3a et 4-3b).
Surlargir le foramen apical en le travaillant longtemps ne rendra pas le canal plus propre,
mais augmentera considrablement les risques de dviation de la trajectoire canalaire et de
dchirure apicale. De plus, le surlargissement apical ne fait que compliquer techniquement le traitement en rendant l'obturation moins contrlable.
Le nettoyage est donc indissociable de la mise en forme du canal principal, puisque c'est
cette dernire qui permet aux solutions d'irrigation d'atteindre la zone apicale et d'y tre
renouveles, donc d'tre efficaces dans leur action antiseptique et suivante (fig 4-4a et 4-4b).
Un bon accs facilite une bonne mise en forme.
La mise en forme adquate permet le nettoyage par la circulation et le renouvellement
des solutions d'irrigation.
Nettoyage et mise en forme permettent la ralisation d'une obturation tridimensionnelle.
Un canal difficile obturer est donc souvent un canal dont la mise en forme n'est pas
adquate, avec en corollaire, un nettoyage insuffisant.
Les termes de diamtre et de conicit sont frquemment confondus en endodontie.
Le diamtre indique la dimension de la section transversale en un point donn (exprim
en endodontie en 100e de mm). Par exemple, le diamtre la pointe d'un instrument,
ou le diamtre apical d'un canal.
La conicit correspond l'augmentation du diamtre (donc de la section transversale),
le long d'un volume (instrument ou canal), partir d'un point donn. Par exemple : deux
instruments peuvent avoir le mme diamtre la pointe mais des conicits diffrentes
(fig 4-5a). Pour un diamtre 30 la pointe, l'instrument de 2 % de conicit, voit son diamtre augmenter de 2/100e de mm par mm de longueur. Donc 1 mm de la pointe, son
diamtre sera de 32/100e, de 34/100e 2 mm, etc., alors que l'instrument de 6 % de
conicit aura un diamtre de 36/100e 1 mm, de 42/100e 2 mm etc. Il en va de mme
pour une prparation canalaire (fig 4-5b).

69

Le t r a i t e m e n t e n d o d o n t i q u e

4-3b ... car il permet


un meilleur nettoyage
et potentialise les
pressions hydrauliques
lors de l'obturation.

4-3a Une conicit adquate, avec un foramen le plus troit


possible ( gauche) est plus souhaitable que
le surlargissement apical...

4-4a La mise en forme conique permet aux solutions


d'irrigation d'accder l'ensemble du systme canalaire. Le
nettoyage est objectiv par l'obturation du canal latral
responsable de la lsion de la furcation, de l'isthme qui relie les
2 canaux distaux, et d'une sortie latrale sur la racine msiale.

4-5a Instruments diamtre de pointe identique (30/100e) et des


conicits diffrentes. 1 mm de la pointe, l'instrument manuel
de conicit 2 % a un diamtre de 32/100e, alors que l'instrument
nickel-titane de conicit 6 % a un diamtre de 36/100e.

70

4-4b Cicatrisation des lsions.

36
32
28
24
20

4-5b Progression des


diamtres par mm, dans
le cas d'une conicit de
4 % ( gauche) et 6 %,
partir d'un diamtre
apical de 20/100e.

Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

Les diffrentes tudes scientifiques ont dmontr que :


un canal dont le diamtre apical initial est faible et qui est maintenu ce diamtre faible
lors de la mise en forme (20 ou 25/100e), n'est pas moins nettoy que s'il avait t largi
des diamtres suprieurs (35 ou 40), la condition qu'une conicit adquate soit tablie (Coldero et coll. 2002) ;
cette conicit apicale adquate, ncessaire au renouvellement des solutions d'irrigation
au niveau apical et donc au nettoyage, est de 6 % minimum (Lumley, 2000 ; Ruddle,
2002) (fig 4-Sb) ;
seule une conicit apicale adquate, avec un diamtre foraminal conserv le plus troit
possible (forme en entonnoir) permettent une obturation facile et efficace par la guttapercha chaude en potentialisant les pressions hydrauliques, et en assurant une forme
de rsistance apicale. Il ne faut pas oublier qu'un diamtre apical large est techniquement plus difficile obturer et que la surface sceller est plus importante (Schilder,
1974) (fig4-3a).

Irrigation
Quels que soient la technique ou les instruments utiliss, l'irrigation joue un rle primordial en endodontie, et fait partie intgrante de la squence de mise en forme.
Il a t dmontr que des zones importantes sur les parois d'un canal correctement mis en
forme ne sont jamais touches par les instruments. De mme, ceux-ci sont incapables d'accder aux anfractuosits du systme canalaire, aux isthmes, aux canaux latraux ou secondaires, qui sont autant de cryptes susceptibles d'abriter des bactries.
Si les instruments mettent en forme le canal principal, ce sont les solutions d'irrigation qui
assurent le nettoyage de l'ensemble du systme canalaire (fig 4-6a, 4-6b et 4-6c).
L'hypochlorite de sodium est la solution indispensable lors de la mise en forme canalaire.
Outre un effet purement mcanique de chasse de dbris du canal et de lubrification des instruments, l'hypochlorite possde un trs large spectre antibactrien (Ayhan et coll. 1999),
ainsi qu'un pouvoir solvant des tissus organiques (pulpe, prdentine, tissus ncross)
(Moorer et Wesselink, 1982). A ce jour, aucune bactrie connue ne peut rsister l'action

4-6a, b et c Un cne de gutta permet de suivre le trajet de la fistule sur la radiographie propratoire. La mise en forme du canal principal
a permis aux solutions d'irrigation d'assurer le nettoyage du systme canalaire et son obturation complte, ce qui permet la cicatrisation
des lsions apicale et latrale.

71

Le traitement endodontique

de l'hypochlorite de sodium ds lors que la mise en forme canalaire permet sa pntration


et son renouvellement en quantit suffisante.
L'hypochlorite de sodium a t conseill des concentrations allant de 0,5 % 5,25 %. En
fait, il s'agit de trouver la concentration optimale pour une action solvante et antiseptique
efficace, tout en maintenant une toxicit minimale.
L'action de l'hypochlorite de sodium est lie la quantit de chlore actif libre dans le
canal lors de sa dissociation. Plus la concentration de la solution utilise est leve, plus la
quantit de chlore actif est importante. Lors de l'utilisation de solutions moins concentres,
il faudra renouveler trs frquemment la solution et rallonger le temps de contact, afin de
maintenir une concentration leve de chlore actif dans le canal.
Pendant la mise en forme canalaire, un gel chelatant est utile pour la lubrification des instruments et pour ramollir lgrement la dentine. Les gels actuellement disponibles sur le
march (RC Prep, Glyde File Prep, File EZE, File Care...) prsentent une composition
semblable, savoir un chelatant (EDTA), un agent oxydant (peroxyde d'ure ou peroxyde
de carbamide), avec un agent liant tel que le propylne glycol. Le choix se portera sur un
gel dont l'agent liant est totalement hydrosoluble, afin de permettre son limination complte par rinage en fin de prparation.
la fin de la prparation, un rinage du canal avec un chelatant liquide tel que l'EDTA ou
l'acide citrique, permet d'liminer la boue dentinaire (smear layer). La smear layer est un
enduit cr lors du passage des instruments sur une paroi canalaire. Cet enduit est compos
de substances organiques et inorganiques, incluant des fragments de prolongement odontoblastiques, des micro-organismes et des dbris ncrotiques. La smear layer est donc contamine et peut protger les bactries dans les tubulis dentinaires. Il est actuellement recommand de l'liminer des dents infectes afin de permettre la dsinfection la plus complte
possible du systme canalaire (Torabinejad et coll., 2002).
La portion minrale y tant majoritaire, l'limination de la smear layer ncessite l'utilisation en fin de prparation d'un chelatant liquide capable de la dissoudre (fig 4-7a et 4-7b).
Cliniquement, une solution d'hypochlorite de sodium concentre entre 2,5 % et 3 % est
utilise. Cette solution est obtenue en utilisant des solutions commerciales disponibles en
grande surface: elles sont soit dj prdilues 9chloromtriques (2,6 % de chlore actif),
soit en berlingots 36chloromtriques (9,6 % de chlore actif), qui seront dilues au 1/3
(une mesure d'hypochlorite pour 2 mesures d'eau pour une concentration 3,2 %) ou au
1/4 (pour une concentration 2,4 %).
Le ncessaire pour l'irrigation comporte une seringue de 2,5 ml et une aiguille fine (30/100e
ou 40/100e), sans biseau. La prsence d'une ouverture latrale peut constituer une prvention contre l'injection de l'hypochlorite de sodium dans les tissus priapicaux.

4-7 Vues au microscope lectronique balayage de parois canalaires (a) recouverte de boue dentinaire (smear layer), (b) aprs limination
de la boue dentinaire grce l'irrigation l'EDTA.

72

4 i Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

Lors de l'irrigation, l'aiguille, courbe 45, est insre le plus loin possible dans le canal,
jusqu'au contact des parois. Elle est alors retire lgrement afin de mnager un espace de
reflux; la solution est alors jecte lentement et sans pression. Pendant l'irrigation, l'aiguille doit toujours tre anime d'un mouvement de va-et-vient, en prenant soin de ne
jamais bloquer l'aiguille dans le canal (Machtou, 1993). Afin de potentialiser l'action de
l'hypochlorite, la solution peut tre chauffe 50 C.
Squence d'irrigation recommande

Aprs ouverture et amnagement complet de la cavit d'accs, celle-ci est rince abondamment avec de l'hypochlorite de sodium. Tout au long de la prparation, la cavit
d'accs, qui agit comme un rservoir, doit tre remplie d'hypochlorite de sodium.
Lors de la pntration initiale, le gel chlatant (Glyde File Prep) est utilis directement
sur les limes manuelles, afin de les lubrifier et d'en faciliter le travail.
Le passage des limes manuelles est immdiatement suivi par une irrigation l'hypochlorite de sodium (au minimum 1 ml).
Le gel chlatant est alors utilis avec la premire lime rotative nickel-titane, qui travaille
dans le canal. Le gel peut tre dpos dans le canal l'aide des embouts destins cet
effet, ou mis directement sur la lime.
Le passage de l'instrument de prparation en nickel-titane est immdiatement suivi d'une
irrigation l'hypochlorite de sodium.
Le gel chlatant est rutilis avec chacune des limes de mise en forme.
Ces deux gestes (irrigation l'hypochlorite d'abord, puis gel sur les instruments avant insertion) seront rpts en alternance pendant toute la prparation canalaire.
En fin de prparation, et une fois la mise en forme termine, l'hypochlorite est aspir du
canal, et ce dernier est irrigu avec 1 ml d'EDTA liquide, laiss en place pendant
2 minutes. ce stade, l'EDTA peut tre vibr aux ultrasons, avec une lime fine dont le
diamtre est infrieur au diamtre du canal, de telle sorte que la lime active ne rentre
pas en contact avec les parois.
Un rinage final abondant l'hypochlorite de sodium est alors ralis afin d'liminer
compltement l'EDTA.
Le canal est aspir puis sch avec les pointes de papier striles. Il est alors prt pour
l'obturation.

Dtermination de la longueur de travail


et intrt des localisateurs d'apex lectroniques
Les localisateurs d'apex lectroniques constituent un complment important dans la mise
en uvre du traitement endodontique, car ils contribuent la dtermination prcise et au
respect de la limite apicale de prparation.
Il faut garder l'esprit:
- que la sensibilit tactile dans la dtermination de la longueur de travail est totalement
empirique et non reproductible,
- que la radiographie, projection bidimensionnelle d'un volume, ne permet pas une valuation prcise de la longueur de travail,
- que le seul moyen de dtecter de manire fiable et reproductible la position du foramen
apical rside dans l'utilisation de localisateurs d'apex lectroniques,
- que la seule mesure fiable est celle ralise au foramen. La mesure de la constriction apicale propose par certains localisateurs d'apex n'est ni fiable ni reproductible et ne doit
pas tre utilise,
- qu'un localisateur d'apex ne peut fonctionner que si le canal est suffisamment humide.
Le mode sec/humide propos par certains localisateurs d'apex n'a donc pas lieu d'tre.

73

Le traitement endodontique

Localisateurs d'apex les plus performants

Le Root ZX (Morita) (fig 4-8a), constitue une rfrence en matire de stabilit et de fiabilit de la mesure (Shahabang et coll. 1996).
Le Bingo (Forum Technology), le ProPex (Dentsply-Maillefer) et le Raypex 4 (Dentsply-VDW), plus rcents, possdent une technologie identique. Ils ont montr qu'ils
taient quivalents au Root ZX en matire de fiabilit et de reproductibilit (Kaufman et
coll. 2002). Ils disposent en outre d'un large cran vertical facilitant la lecture de la
mesure.
L'AFA 7005 et l'EndoAnalyser (KerrEndo), et le NeoSono Co Pilot (Satelec) semblent
offrir aussi une fiabilit acceptable mais prsentent un cran de lecture beaucoup plus
petit que les prcdents.

Dtermination lectronique de la longueur de travail


Aprs la mise en place de l'lectrode labiale (fig 4-8b) et la mise sous tension du localisateur, la deuxime lectrode est mise au contact de l'instrument (fig 4-8c), qui est avanc
dans le canal jusqu'au signal qui indique le foramen .

4-8a Le Root ZX (Morita).

4-8b L'lectrode labiale est mise en place en vitant


tout contact avec un lment mtallique.

4-8d La longueur de travail correspond cette longueur mesure


moins0,5mm.
4-8c La deuxime lectrode est mise au contact de l'instrument en
vitant toute contamination par la salive et tout contact avec un
rsidu de restauration mtallique. La longueur au foramen est
mesure par rapport un repre coronaire.

74

4 m Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

Le stop silicone est ajust par rapport un repre coronaire horizontal stable et la longueur indique est mesure en utilisant une rglette millimtre. Cette longueur mesure correspond celle du foramen (fig 4-8d).
L'instrument est pouss lgrement au-del du foramen (0,5 mm) : le localisateur doit
indiquer un dpassement. L'instrument est alors remont la longueur indique prcdemment : la valeur foramen doit s'afficher nouveau au mme niveau. L'instrument
est retir de 1,5 2 mm, puis avanc nouveau vers le foramen: la valeur foramen
doit s'afficher nouveau au mme niveau. Cette manuvre permet de vrifier la reproductibilit et la stabilit de la mesure.
La longueur de travail, partir de laquelle devra se faire la mise en forme est la longueur
mesure au foramen, moins 0,5 mm.
Cette mesure peut tre confirme par une radiographie limes en place.
Fausses mesures
Les fausses mesures sont essentiellement dues des problmes de drivation du courant
lectrique (prsence de fuites salivaires, crochet labial en contact avec un lment mtallique, lectrode en contact avec la lvre, la joue ou la langue, lectrode ou instrument endodontique en contact avec un lment mtallique). D'autres facteurs, comme l'utilisation
d'un instrument d'un diamtre trop faible par rapport au diamtre apical du canal, la prsence d'un exsudt apical purulent et abondant, ou les dents immatures (apex ouverts),
peuvent entraner aussi une mesure imprcise ou errone.
Par ailleurs, aucune mesure n'est possible si le foramen apical n'est pas permable. Donc,
dans les cas de retraitement, le canal doit tre entirement dsobtur afin de permettre une
lecture lectronique de la longueur de travail.
La dtermination d'une longueur de travail prcise se fait par un recoupement entre la
mesure donne par le localisateur d'apex, la sensibilit tactile (aprs ouverture des 2/3 coronaires) et la radiographie. La vrification finale se fait lors du schage du canal l'aide
d'une pointe de papier absorbante : une coloration bruntre de l'extrmit de la pointe de
papier indique un dpassement.

Nickel-titane et prparation canalaire


en rotation continue
Les tudes publies depuis 20 ans dans diffrents pays Europens et aux tats-Unis, portant sur la qualit des traitements endodontiques, montrent que le pourcentage de traitements techniquement inadquats (prparation courte, trajectoire canalaire non respecte,
apex dchir, obturation courte et manquant de densit...) varie de 50 79 %.
Ces mauvais rsultats sont essentiellement ds la variabilit et la complexit de l'anatomie canalaire, combines la rigidit importante des limes en acier utilises par un mouvement de va-et-vient dans les canaux.
En endodontie, la quadrature du cercle peut se rsumer comme suit:
- afin que le canal soit correctement nettoy et puisse tre convenablement obtur, une
mise en forme - et donc une conicit adquate - doit tre obtenue, notamment au niveau
apical. Pour ce faire, le praticien ne disposait que d'instruments en acier, de flexibilit et
d'efficacit diffrentes, conicit constante faible (2 %),
- le mouvement de va-et-vient, destin largir le canal, tend tasser les copeaux de dentine apicalement (cration de bouchon et expulsion de dbris dans la zone priapicale,
source de desmodontite postopratoire),
- de plus, dans le cas de courbure canalaire, l'instrument prend appui au niveau de la
paroi interne de la courbure, engendrant ainsi un bras de levier qui dplace sa pointe du
ct oppos. Ceci entrane une dviation de la trajectoire canalaire et contribue la cra-

75

Le traitement endodontique

don de butes et de dchirures apicales (fig 4-9). Plus l'instrument augmente en diamtre, plus sa flexibilit diminue, plus le risque de dplacement canalaire est important.
Si, en revanche, les diamtres sont maintenus trop faibles, la prparation est insuffisante.
Les instruments manuels prsentant une faible conicit (2 %), une conicit apicale adquate ne peut tre obtenue que par l'utilisation d'instruments de plus en plus gros, distance
de plus en plus importante du foramen: c'est la technique du step-back (fig 4-10a). Elle
permet d'obtenir une conicit apicale variant entre 5 % (si le retrait de chaque instrument
est de 1 mm) et 10 % (si le retrait est de 0,5 mm).
Ainsi, la prparation manuelle ralise avec les instruments en acier inoxydable s'avre
longue et fastidieuse, et les rsultats obtenus ne sont souvent pas la hauteur des efforts
fournis, surtout dans le cas de canaux courbes.
Deux phnomnes sont venus bouleverser des dcennies de pratique endodontique:

d'une part, Jim Roane (1985], montrait que l'utilisation d'un mouvement de rotation
horaire/antihoraire pour la mise en forme canalaire avec des limes K en acier inoxydable
usines, de section triangulaire, pointe modifie, maintenait la trajectoire originelle du
canal et rduisait considrablement les problmes lis au mouvement de va-et-vient:
c'est la technique des forces quilibres (balanced force technique),
* fl UTr" JWt, la fin des annes 80, le nickel-titane, alliage superlastique, faisait son
apparition en endodontie. Il fut ainsi possible de raliser des instruments de conicit
majore, qui possdaient une flexibilit largement suprieure celle des instruments en
acier inoxydable ( diamtre et conicit comparables). Ainsi, au lieu d'utiliser un grand
nombre d'instruments de faible conicit et de les faire travailler longtemps, en step-back,
pour btir une conicit apicale (fig 4-10b), il a t possible d'utiliser des instruments
de conicit plus importante, capables de transfrer leur propre forme au canal (fis 4-10c).
Les techniques actuelles dcoulent de l'association de la rotation continue, qui maintient
les instruments centrs dans le canal, et de l'utilisation d'instruments de conicit majore
en nickel-titane.
Les diffrentes tudes publies, comparant les prparations avec l'aide d'instruments en
acier inoxydable et celles ralises avec des instruments rotatifs en nickel-titane, ont montr que la plupart de ces derniers permettaient :
- moins de transport de la trajectoire originelle, vitant ainsi les butes et les dchirures
du foramen apical (Kavanagh et Lumley, 1998) ;

4-9 Action d'une


lime manuelle en
acier anime d'un
mouvement de
traction.

4-10a Schmatisation
du step-back.

4 Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

4-10b et c Comparaison des diamtres obtenus dans les derniers mm d'un canal, diamtre
apical gal, (b) aprs prparation avec 5 instruments manuels utiliss en step-back, (c) aprs
prparation avec un seul instrument de conicite 7 %.

- une prparation canalaire plus rapide (Gluskin et coll. 2001),

- l'absence de refoulement de dbris dans le priapex, principale cause des desmodontites


postopratoires (Reddy et Hicks, 1998),
- des rsultats fiables et reproductibles, mme lors de leur utilisation par des oprateurs
relativement inexpriments (Gluskin et coll. 2001).
N a n m o i n s , si les i n s t r u m e n t s rotatifs en nickel-titane l i m i n e n t en g r a n d e partie les r i s q u e s

et les problmes encourus traditionnellement lors de la prparation canalaire, leur inconvnient principal est la fracture, et ce, quel que soit le systme utilis.
La fracture peut tre vite dans la grande majorit des cas. Elle reste un problme li
une mauvaise utilisation des instruments (Yared et coll. 2002).
Il est donc indispensable, avant de dcrire les instruments et la squence opratoire, que
le praticien s'imprgne des principes d'utilisation de tous les instruments rotatifs en
nickel-titane afin d'viter les mauvaises manipulations pouvant aboutir des fractures.

Principes gnraux d'utilisation


des instruments rotatifs en nickel-titane
Respect de la vitesse de rotation prconise par le fabricant, par l'utilisation de contreangles ou de moteurs spcifiques.
Respect de la squence instrumentale propre au systme utilis.
Une lime nickel-titane rotative ne doit jamais tre insre d'emble dans un canal dont
la permabilit n'a pas t vrifie avec une lime manuelle en acier.
La pression sur le contre-angle doit tre faible. Elle est accompagne d'un mouvement
de va-et-vient dans le sens vertical, qui limite l'engagement dans le canal.
Les instruments ne doivent pas tre maintenus en rotation la mme longueur dans le
canal, sans mouvement vertical de va-et-vient. L'immobilit dans le sens vertical peut
entraner une fracture de l'instrument par fatigue cyclique ou un dplacement de la trajectoire canalaire avec apparition de bute.
Les instruments doivent tre vrifis aprs chaque passage, afin de dceler un dfaut
ventuel. Un instrument dvrill doit tre immdiatement limin.
Il est indispensable de respecter la priode ncessaire l'apprentissage de la technique,
et ce, quel que soit l'instrument utilis. Ainsi, la technique doit tre essaye sur une ou
77

Le traitement endodontique
deux dents extraites afin de se familiariser avec la rotation continue et la sensation tactile des instruments. Les instruments rotatifs en nickel-titane prsentent des caractristiques diffrentes et des squences d'utilisation variables. Il est donc important de
prendre la mesure d'un nouvel instrument en ralisant plusieurs traitements sur dents
extraites avant utilisation en bouche.
Et surtout, il est primordial de connatre les contre-indications et les limites d'utilisation
des instruments rotatifs en nickel-titane.
La vitesse de rotation et les moyens de l'obtenir
La vitesse de rotation, basse, varie en gnral de 250 600 tr/mn en fonction des systmes.
Les instruments nickel-titane ncessitent l'utilisation de contre-angles rducteurs au fauteuil ou de blocs-moteurs permettant l'obtention de ces vitesses.
Les contre-angles rducteurs au fauteuil
La vitesse initiale des quipements lectriques tant de 40 000 tr/mn, les contre-angles
destins l'utilisation des instruments en NiTi sont rducteurs par 128 (Anthogyr ou
W&H) ou par 100 (MicroMga).
La vitesse initiale de la plupart des quipements pneumatiques tant de 20 000 tr/mn,
les contre-angles destins l'utilisation des instruments en NiTi sont rducteurs par 64
(Anthogyr) par 70 (W&H), et par 75 ou 50 (MicroMga).
La plupart des contres-angles rducteurs actuellement disponibles prsentent une microtte, permettant un accs plus ais dans les zones postrieures (fig 4-11 et 4-12).
Des contre-angles rducteurs avec contrle de couple et dbrayage automatique sont aussi
disponibles. Le contre-angle NiTi Control (Anthogyr) prsente, en plus des caractristiques
de rduction (1:128 ou 1:64) et de microtte, un systme de dbrayage automatique intgr (fig 4-11). Il est muni d'une bague coulissante situe sur le cou du contre-angle, permettant de slectionner 4 valeurs de couples, correspondant 4 valeurs de dbrayage, qui
entranent l'arrt automatique de la rotation de l'instrument si la pression exerce sur ce
dernier est suprieure la valeur slectionne. Cette fonction limite l'effet de vissage de
certains instruments ainsi que le risque de fracture li une pression excessive lors du travail. Un tableau de corrlation entre la valeur du dbrayage et l'instrument utilis est fourni
avec le contre-angle. Le SiroNiTi (Sirona) possde 5 valeurs de dbrayage, mais est plus
massif et plus lourd que le NiTi Control et ne possde pas de microtte. En revanche, la
bague d'ajustage des valeurs de dbrayage est d'utilisation plus prcise et plus pratique.
Les contre-angles au fauteuil prsentent l'avantage de l'ergonomie et du cot peu lev. Ils
sont suffisants pour une utilisation correcte de tous les systmes rotatifs en nickel-titane.
Ils ont nanmoins un niveau sonore lev lors du travail et une vitesse qui n'est pas toujours trs stable, surtout si l'unit est ancien.
Les moteurs
Diffrents types de moteurs existent actuellement sur le march.
Les plus intressants sont les moteurs qui, en plus d'une vitesse contrle et stable, possdent des niveaux de couple prrgls en fonction de chacun des instruments utiliser,
ainsi qu'une fonction de dbrayage associe une rotation antihoraire automatique (autoreverse). Une pression importante sur un instrument donn est signale d'abord par une
alarme sonore, et entrane une rotation inverse qui empche le blocage de l'instrument dans
le canal.
Les valeurs de couple des instruments sont programmes sur les moteurs. Dans leur version la plus rcente (moteur Teknica Vision d'ATR), les valeurs de couple sont fournies et
charges par le biais de cartes puces lectroniques (fig 4-13).
Les moteurs en gnral sont utiliss avec des contre-angles rducteurs par 16 ou par 20.
Les moteurs offrent des avantages certains, notamment en ce qui concerne le contrle prcis de la vitesse de rotation et surtout le contrle du couple associ la fonction autore78

4 Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

4-11 Contre-angle
NiTi Contrai
(Anthogyr) qui prsente
une microtte et un
systme de dbrayage
automatique intgr.

4-12 Contre-angle
Ax's Endo
(MicroMga)qui
prsente une microtte
angule.

4-13 Moteur Teknica Vision (ATR)

verse . Cette fonction permet d'liminer la notion subjective de pression lgre puisqu'elle permet l'apprentissage du dosage de la pression ncessaire et suffisante pour un instrument donn, le dbrayage tant provoqu par le moteur si la pression applique par le
praticien est trop importante.
Leur principal inconvnient reste l'encombrement, puisqu'il s'agit d'un priphrique supplmentaire. De plus, ils ncessitent pour la plupart, un accs aux touches pour modifier
la valeur du couple en fonction de l'instrument utilis. Le Tecnika Vision possde en option
une pdale spciale o les valeurs de couple peuvent tre slectionnes au pied.
La socit NSK commercialise un intressant contre-angle sans fil fonctionnant avec piles
rechargeables, dbrayable et dot d'une fonction autoreverse : l'Endo-Mate.
NB : Si les systmes de dbrayage associs aux contre-angles ou aux moteurs prviennent
un grand nombre de fractures, ils ne peuvent cependant pas les viter dans tous les cas.
C'est notamment les cas des fractures lies la fatigue cyclique et l'utilisation d'instruments dont la dure de vie a t largement dpasse. Les tudes scientifiques ont dmontr que le facteur le plus important lors de l'utilisation des instruments rotatifs en nickeltitane reste l'exprience du praticien (Yared et coll. 2002).
Il existe par ailleurs des systmes associant contre-angles et localisteurs d'apex dont le
plus connu est le TriAutoZX (Morita) : il s'agit d'un moteur/contre-angle avec localisateur d'apex intgr et fonction autoreverse. Lors de la dtection de la longueur de travail
par le localisateur d'apex, le contre-angle dbraye automatiquement et amorce une rotation antihoraire. Le systme fonctionne l'aide de piles rechargeables. Si ces systmes semblent intressants et ergonomiques de prime abord, il faut garder l'esprit qu'un localisateur d'apex n'est jamais fiable 100 % et que la longueur de travail doit tre dtermine
l'aide d'une lime manuelle en acier et non en engageant un instrument nickel-titane en
rotation dans la portion apicale d'un canal qui n'a pas t permabilis au pralable. Des
tudes scientifiques ont par ailleurs montr que ces systmes induisaient un surlargissement apical, probablement li une surestimation de la longueur de travail (Campbell et
coll. 1998).

79

Le traitement endodontique

Systmes rotatifs en nickel-titane


Pour permettre de remplir les objectifs biomcaniques d'un traitement endodontique, un
instrument doit prsenter les proprits suivantes :
- une flexibilit suffisante dans les grandes conicits pour assurer un nettoyage suffisant de la portion apicale, sans modifier la trajectoire des canaux courbes ;

- une efficacit de coupe sans yigsage ni aspiration de l'instrument dans le canal ;


- de plus, et accessoirement, les squences doivent tre les plus simples possible, faciles
mmoriser et mettre en uvre, avec un nombre minimum d'instruments, dans

un but d'ergonomie et de gain de temps.


Lorsque la masse d'un instrument crot, par augmentation du diamtre, de la conicit ou
de la masse centrale, celui-ci devient :

- plus rsistant a la fracture par torsion.


- moins flexible, ce qui tendra provoquer des dplacements de la trajectoire canalaire et
- moins rsistant la fracture par fatigue cyclique.

Il est donc important de trouver, lors de l'laboration d'un instrument, l'quilibre entre la
flexibilit dans les conicits importantes (qui seule peut assurer une bonne mise en forme
apicale), la rsistance la fracture, et l'efficacit de coupe.
De manire gnrale, les instruments rotatifs nickel-titane existant actuellement prsentent
une conicit majore par rapport aux instruments manuels ISO, et peuvent tre classs en
fonction de leur conicit et du dessin de leur lame :
la conicit majore peut tre constante ou variable. La conicit constante signifie une
progression uniforme du diamtre le long des spires de l'instrument (conicit 2 %, 4 %,
6 %...), ce qui est le cas de tous les instruments actuellement disponibles, une seule
exception. Un instrument conicit constante prsente donc une forme pyramidale
(fig 4-14). Dans le concept de la conicit variable, la conicit varie sur la partie active
du mme instrument (fig 4-15) ;
le dessin de la lame: les instruments sont dits passifs (ou non coupants), lorsqu'ils
sont munis d'un mplat radiant (fig 4-16a et 4-16b), ou actifs (ou coupant), sans
mplat radiant (fig 4-17a et 4-17b). Pour des raisons de simplification, nous avons choisi
de classer tous les instruments avec mplat radiant dans les instruments dits passifs
mme si certains prsentent une efficacit de coupe suprieure d'autres.
La plupart de ces instruments se prsentent avec une pointe passive ( l'exception du
Quantec SC), depuis que des tudes comparatives ont dmontr que les instruments pointe
semi-active et pointe active engendraient des dplacements canalaires et des butes.
Instruments conicit constante
Instruments mplat radiant les plus connus : ProFile (Dentsply-Maillefer) ; GT Rotary
File (Dentsply-Maillefer) ; Quantec (SybronEndo) ; K3 (SybronEndo).
Instruments coupants les plus connus : Hero 642 (MicroMga) ; FlexMaster (connu en
France sous le nom de ConeFlex ; Dentsply-VDW) ; HeroShaper (MicroMga).
Instruments mplat radiant
Le systme ProFile (Dentsply-Maillefer) le plus reprsentatif des instruments avec mplat
radiant, prsente une section en triple U et une masse centrale rduite, ce qui lui confre
une bonne flexibilit (fig 4-16a et 4-16b).
Le systme est compos (fig 4-18a) :
des ProFile OS : au nombre de 6, de diffrentes conicits, ces instruments existent en
une seule longueur (19 mm). Alors que les faibles conicits prsentent une bonne flexibilit, les conicits importantes sont rigides ;

4 Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

4-14 Les instruments conicite constante prsentent une


progression uniforme du diamtre le long des spires de l'instrument,
ce qui leur confre une forme pyramidale. Plus la conicite est
importante, plus la base de la pyramide est large.

4-15 Les instruments conicite variable ne


prsentent pas une progression uniforme du diamtre.
La conicite variable peut tre croissante ( gauche)
ou dcroissante.

4-16a et b Vues au
microscope
lectronique
balayage d'un
instrumenta mplat
radiant (ProFile), de
profil et en section.

4-17a et b Vues au
microscope
lectronique
balayage d'un
instrument coupant,
sans mplat radiant
(Hero 642), de profil
et en section.

des ProFile en conicite 6 % : disponibles en 2 longueurs (21 mm et 25 mm), et du diamtre 15 au diamtre 40 ;


des ProFile en conicite 4 % : disponibles en 3 longueurs (21 mm, 25 mm et 31 mm), du
diamtre 15 au diamtre 90 ;
des ProFile en conicite 2 % : disponibles du diamtre 15 au diamtre 40 en 2 longueurs
(21 et 25 mm). Introduits bien plus tard que les autres instruments de la srie, leur utilisation est reste limite.
81

Le traitement endodontique

Les ProFile OS sont utiliss dans la portion coronaire du canal, suivis par les ProFile 6 %,
sans pression excessive, par un mouvement de va-et-vient. Les ProFile 4 % sont utiliss dans
la portion apicale des canaux fins et courbs afin de permettre le passage des instruments 6 %.
Le ProFile est fourni avec une bote de rangement munie de flches qui indiquent l'ordre
selon lequel les instruments doivent tre utiliss en fonction de l'anatomie du cas traiter
(ProFile Organizer) (fig4-18b).
Le systme Quantec (SybronEndo) est un instrument de section asymtrique, avec un angle
de coupe plus actif que le Profile. Le systme comprend trois Quantec Flares, instruments
courts et rigides (17 mm) de diamtre 25, en conicite 12 %, 10 % et 8 %, des instruments
de diamtre 15, 20, 25, 30, 35 et 40 en conicite 2 %, ainsi que des instruments de diamtre
25 en conicite 3 %, 4 %, 5 %, et 6 %.
Le K3 (SybronEndo) est un mlange de certaines caractristiques du Profile et d'autres
du Quantec. C'est le moins flexible des systmes mplat radiant. Le systme comprend
2 Orifices Openeis, instruments courts (17 mm) de diamtre 25 et de conicite 1U % et %,
ainsi que des instruments de conicite 6 % et 4 %, du diamtre 15 au diamtre 60, en 21,
25 et 31 mm de longueur.
Le Systme GT Rotary File (Dentsply-Maillefer) est compos de 3 sries de 4 instruments :

* Une Serie d'Instruments 20/100 de diamtre de pointe,


* une srie d'instruments 30/100e de diamtre de pointe,
* une srie d'instruments 40/100e de diamtre de pointe.
Au sein de chaque srie, chaque instrument possde une conicite diffrente : 10 %, 8 %,
6 % et 4 %. Plus l'instrument est conique, plus sa partie active est courte.
Une quatrime srie prsente 3 GT accessoires de conicite 12 % avec des diamtres de 50,
70 et 90 qui sont destins l'ouverture coronaire des canaux ou leur utilisation dans les
racines larges et droites (fig 4-19).
Le choix de la srie utiliser se fait en fonction du diamtre initial du canal et de sa courbure. Les instruments travaillent de la conicite la plus importante (10 %) vers la conicite la
plus faible (4 %), le diamtre de la pointe restant constant au sein de la mme srie.

4-18 (a) Les instruments ProFile (de haut en bas, les ProFile OS,
6 %, 4 % et 2 %), (b) le ProFile Organizer.

4-19 Le Systme GT Rotary File prsente (de gauche droite):


3 sries de 4 instruments de diamtre de pointe 20,30 et 40, en
conicite 10 %, 8 %, 6 % et 4 % ainsi que 3 GT accessoires de conicite
1 2 % en diamtre 50, 70 et 90.

4 m Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

La prsence d'un mplat radiant sur les instruments passifs vite l'autotaraudage et le vissage dans le canal.
De plus, dans les canaux courbes, le mplat radiant permet de limiter l'agressivit lors de
la coupe de l'instrument: en effet, tout instrument engag dans une courbure tend se
redresser pour retrouver sa forme originale, appliquant ainsi une force plus importante du
cot oppos la courbure. Cette force de redressement, si elle est combine une agressivit importante, prsente un risque de dplacement de la trajectoire canalaire. En limitant
l'agressivit de l'instrument par le mplat radiant, celui-ci permettra un meilleur centrage
de la prparation et permettra la pntration des instruments de conicit importante dans
la rgion apicale des canaux courbes.
Cet effet de redressement reste nanmoins li la flexibilit des instruments utiliss. Ainsi,
un instrument flexible ne dplacera pas la trajectoire canalaire, mme en l'absence de
mplat radiant.
L'inconvnient de la plupart des instruments mplat radiant vient prcisment de leur
manque d'efficacit, pourtant voulue au dpart. Ainsi, ces instruments tant moins efficaces, le praticien, habitu l'action coupante des instruments en acier, a tendance appliquer une force verticale afin de progresser apicalement dans le canal. De plus, le mplat
radiant augmente la surface de contact entre l'instrument et les parois canalaires, accroissant ainsi le frottement et le stress sur l'instrument.
Instruments coupants
Le systme le plus reprsentatif des instruments coupants conicit rgulire est le Hero
642 (MicroMga) (Calas et Vulcain, 1999).
Le profil de l'instrument est hlicodal, sans mplat radiant, avec 3 angles de coupe et une
me centrale importante (fig 4-17a et 4-17b).
Il comporte 9 instruments principaux: des instruments de diamtre 20, 25 et 30, chacun
tant dclin en 6 %, 4 % et 2 % de conicit, complts par des instruments de 2 % en
diamtre 35, 40 et 45.
Ce systme a t le premier intgrer une bote de rangement spcifique avec des flches
de couleurs indiquant les squences d'utilisation des instruments, en fonction de la difficult du canal, du degr de courbure et de minralisation de la lumire canalaire.
Le systme Hero 642, a t rcemment amlior par l'introduction du HeroShaper (MicroMga) (Calas, 2003) qui comporte 6 instruments de base, de diamtre 20, 25 et 30 chacun
en 2 conicits : 6 % et 4 % (fig 4-20a).
La modification essentielle concerne le pas des lames de l'instrument : le pas et la longueur
de la partie active varient en fonction de la conicit. Cela permet de limiter l'effet de vissage ressenti avec le Hero 642 et d'amliorer la flexibilit de l'instrument ce qui autorise
l'utilisation de la conicit 4 % au niveau apical (contre la conicit de 2 % pour le Hero
642, plus rigide). Le HeroShaper est muni d'un manche court (11 mm) pour faciliter
l'accs dans les zones postrieures. Le HeroShaper est aussi commercialis avec une bote
de rangement spcifique munie de flches indiquant les squences instrumentales, qui
seront choisies en fonction de la difficult des cas cliniques (fig 4-20b).
En complment du HeroShaper, un instrument court (15 mm) et rigide, de diamtre 25 et
de conicit 12 %, destin l'ouverture coronaire du canal, a t introduit: L'EndoFlare
(Calas, 2003) (fig4-20a).
Pour la rgion apicale, et afin de permettre l'obtention d'une meilleure conicit, le praticien
pourra utiliser les Hero Apical (2 instruments de diamtre 30, en 6 et 8 % de conicit)
(fig4-20a).
Le FlexMaster ou ConeFlex (Dentsply-VDW) est un systme comprenant des instruments
section triangulaire convexe, et dont les caractristiques sont proches du Hero 642. Le
systme comprend l'IntroFile, instrument court (19 mm), de diamtre 22 et de conicit 11 %,
ainsi que des instruments de diamtre 20, 25 et 30, chacun en conicit 2 %, 4 % et 6 %
(fig 4-21a). Il prsente aussi une bote sur laquelle sont indiques les squences utiliser
en fonction du cas clinique (fig 4-21b).

83

Le traitement endodontique

4-20 (a) De haut en bas:


l'EndoFlare, le HeroShaper 6 %,
le HeroShaper 4 % et le
HeroApical, (b) la boite de
rangement munie de flches
indiquant les squences
instrumentales choisir en fonction
de la difficult du cas clinique.

4-21 (a) Le systme


FlexMaster (ou ConeFlex)
avec de haut en bas les
FlexMaster IntroFile, 6 %,
4 % et 2 %, (b) le squenceur

L'avantage des instruments actifs est leur efficacit lors du travail de coupe dans le canal.
Cette efficacit rduit aussi la pression ncessaire au travail des instruments.
L'un des inconvnients de la conicite constante sur les instruments coupants est l'effet d'aspiration qu'elle peut engendrer dans certaines situations anatomiques. Cet effet d'aspiration est essentiellement rencontr avec les instruments de conicite 6 %, utiliss dans des
canaux prsentant un diamtre important, qui favorise l'engagement d'une surface importante.
De plus, le relatif manque de flexibilit prohibe l'utilisation des fortes conicits dans le tiers
apical des canaux courbes, sous peine de dplacement canalaire ou foraminal, ou de perte
de longueur de travail. De cette rigidit dcoule l'utilisation recommande de squences
opratoires se basant sur l'utilisation des conicits 2 % au niveau apical (Hero 642 ou
ConeFlex), ce qui peut s'avrer malheureusement insuffisant pour l'obtention d'une bonne
mise en forme.
La modification du pas des lames sur le HeroShaper a tendance limiter l'effet de vissage.
De plus, la flexibilit amliore du HeroShaper permet l'utilisation de la conicite 4 % dans
la rgion apicale.

Concept de travail des instruments conicite constante


Afin de bien saisir l'utilisation des systmes bass sur les instruments conicite constante,
il suffit d'imaginer que chacun d'eux prsente la forme d'une pyramide.
Plus la conicite de l'instrument est importante, plus la base de la pyramide est large.
Lors de la mise en forme canalaire, ces pyramides sont utilises de la plus large vers la plus
troite, sans pression excessive, par un mouvement de va-et-vient dans le canal. La pyramide la plus large travaille coronairement, engage une portion du canal et l'largit sur une
certaine longueur. De ce fait, elle permet une pyramide plus troite d'avancer et de couper plus apicalement dans le canal, ralisant ainsi une prparation corono-apicale (crowndown).

84

4 * Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

4-22a et b Mises en forme ralises avec le HeroShaper


(cas cliniques: Pr. Paul Calas).

Il faut noter que les instruments courts proposs avec les diffrents systmes pour prparer la portion coronaire des canaux (ProFile OS, Quantec Flare, K3 Orifice Opener,
FlexMaster IntroFile, EndoFlare) ont un diamtre moyen de 25 (parfois plus) avec des
conicits importantes. En consquence, ces instruments sont relativement rigides et, s'ils
ne posent pas de problme particulier dans les canaux droits, ils doivent tre utiliss avec
la plus grande prudence dans le cas de courbure coronaire, o leur utilisation en pousse apicale peut entraner la cration de bute.
La plupart des systmes actuellement disponibles permettent, lorsqu'ils sont bien utiliss,
d'obtenir de trs bons rsultats cliniques (fig 4-22a et 4-22b).
Cependant, les instruments conicit constante (coupant ou avec mplat radiant) laissent
apparatre diffrentes considrations lies leur utilisation :
1. Comment dfinir pour le praticien la profondeur de pntration de chaque instrument ?
En d'autres termes, quel niveau de pntration passer d'un instrument de conicit et diamtre suprieur l'instrument suivant dans la squence?
2. Comment liminer l'effet de vissage sans nuire l'efficacit de coupe?
3. Comment obtenir une conicit apicale suffisante avec des instruments conicit rgulire sans dplacer la trajectoire canalaire ou dchirer le foramen apical? En effet, un instrument de forte conicit largissant la partie apicale d'un canal, voit son diamtre augmenter
rgulirement sur toute la longueur de sa partie active, ce qui le rend relativement rigide.
4. Comment simplifier les squences instrumentales sans pour autant nuire la qualit
finale de la prparation? En effet, tous les systmes actuellement disponibles prsentent
plusieurs squences opratoires, avec une constante : plus le canal est long et courb, plus
le nombre d'instruments utiliser est grand.
Ces considrations ont abouti au concept de la conicit variable.

Instruments Conicit Variable


Par opposition la conicit rgulire, o un instrument prsente une augmentation de diamtre constante et rgulire, dans le concept de la conicit variable, la conicit de l'instrument varie sur la lame active du mme instrument. Ainsi, elle peut tre de 2 % sur 1 ou
2 mm, puis de 4 % sur les mm suivants, puis de 7 % sur quelques mm, etc.

85

Le traitement endodontique

Le ProTaper (Dentsply-Maillefer) est actuellement le seul instrument prsentant une conicit variable. C'est aussi un instrument coupant, sans mplat radiant.
Les tudes scientifiques rcentes ont montr que le ProTaper permettait une mise en forme
canalaire efficace et rapide des canaux fins et courbs sans transport de la trajectoire canalaire, cration de bute ou de perforation (Peters et coll. 2003, Bergmans et coll. 2003).
L'intrt principal de la conicit variable est qu'elle permet d'assurer une flexibilit adapte aux diffrents instruments composant le systme. Ainsi, une conicit importante est
donne l'instrument uniquement l o le travail est souhait dans le canal:
Les instruments destins l'ouverture de la trajectoire canalaire prsentent une conicit
maximale coronairement, et possdent une pointe fine et flexible : ce sont les Shaping Files,
qui ressemblent schmatiquement une Tour Eiffel (fig 4-23a).
Les instruments destins la mise en forme apicale prsentent une conicit maximale
dans les premiers mm au niveau de la pointe, la conicit du reste de la lame tant moindre :
ce sont les Finishing Files, qui ressemblent schmatiquement un oblisque. Cette configuration permet l'obtention d'une bonne conicit apicale tout en confrant une bonne flexibilit au reste de la lame (fig 4-23b).
La conicit variable permet de supprimer le mplat radiant (fig 4-24a), ce qui confre
l'instrument une bonne efficacit de coupe, tout en vitant l'effet de vissage rencontr avec
la conicit constante, puisque chaque instrument coupe sur une surface rduite.
Le ProTaper prsente une section triangulaire convexe qui augmente la rsistance la fracture en torsion (fig 4-24b) ; une pointe non coupante, permettant un meilleur respect des
trajectoires canalaires lors du travail dans les courbures (fig 4-24c) ; ainsi qu'un angle d'hlice et un pas variables, assurant une bonne remonte des dbris.
Les instruments sont munis d'un manche plus court (13 mm au lieu de 15 mm) permettant un accs plus ais dans les zones postrieures.
La conicit variable permet en outre la simplification des squences opratoires par la rduction du nombre d'instruments. Ainsi, une seule squence standard est prconise pour la
majorit des cas cliniques. Elle est base, dans les canaux longs et difficiles sur l'utilisation
de 3 4 instruments pour la mise en forme.
Cette squence standard est facilement memorisable, car son ordre d'utilisation correspond
aux couleurs ISO habituelles (violet, blanc, jaune, rouge, bleu).

4-23 En bleu, (a) conicit variable


croissante et (b) conicit variable
dcroissante. Les pointills permettent la
comparaison avec une conicit constante.

86

4 Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

Les couleurs des bagues sont reproduites sur les stops en silicone prmonts, ce qui offre
une double scurit au cas o certaines solutions de dcontamination agressives entraneraient la disparition des couleurs au niveau des manches.
Le systme ProTaper comporte 6 instruments, 3 Shaping Files et 3 Finishing Files, disponibles en longueurs 21 et 25 mm ( l'exception du SX).
Shaping Files (fig 4-25a) : destins l'ouverture de la trajectoire canalaire, ils prsentent
une conicit variable croissante. Ainsi, la conicit maximale est situe au niveau des portions coronaire et mdiane de la partie active (forme en Tour Eiffel ).
Shaping File 1 (SI - violet) : prsente 12 conicits diffrentes le long de sa partie active,
avec un diamtre de pointe de 18/100e. Cet instrument largit principalement les portions coronaire et mdiane du canal, tandis que la pointe, fine, sert de guide.
Shaping File 2 (S2 - blanc) : prsente 9 conicits diffrentes partir de la pointe (diamtre 20/100e). Il est destin largir essentiellement la jonction du 1/3 moyen et du
1/3 apical du canal.
Shaping File SX: existe en une seule longueur (19 mm), et prsente 9 conicits diffrentes le long de sa partie active (diamtre 19/100e). Malgr sa longueur rduite, le
Shaping File SX n'est pas un instrument destin la reprise de traitement. Le SX est utilis
dans la partie coronaire du canal pour relocaliser les entres coronaires. Il est aussi utilis la place du SI et du S2 dans les canaux courts. En effet, dans le cas de canaux
courts (moins de 9 mm), la portion la plus large du SI peut se retrouver l'extrieur du
canal. L'utilisation du SI est alors remplace par celle du SX, plus large.
Finishing Files (fig 4-25b) : destins la finition apicale, ils prsentent des conicits
variables dcroissantes. Cette caractristique permet de donner l'instrument une conicit
importante au niveau de la portion apicale de la partie active, sur les 3 premiers millimtres.
La conicit s'inverse partir du 4e mm, confrant une flexibilit importante au corps de
l'instrument.

4-24 Le ProTaper prsente (a) une arte active coupante, (b) une section triangulaire convexe, (c) une pointe guide non coupante.

4-25a ProTaper Shaping Files. De haut en bas : S1, S2 et SX.

4-25b ProTaper Finishing Files. De haut en bas: F1, F2 et F3.

87

Le traitement endodontique

Finishing File 1 (FI - jaune) : prsente 2 conicits dcroissantes. partir d'un diamtre
de pointe de 20/100e avec une conicit de 7 % sur les 3 premiers mm, la conicit passe
5,5 % sur le reste de la partie active de l'instrument.
Finishing File 2 (F2 - rouge) : prsente 3 conicits dcroissantes. partir d'un diamtre
de pointe de 25/100e avec une conicit de 8 % sur les 3 premiers mm, la conicit passe
6 % sur 2 mm puis 5,5 % sur le reste de la partie active de l'instrument.
Finishing File 3 (F3 - bleu) : prsente 3 conicits dcroissantes. partir d'un diamtre
de pointe de 30/100e avec une conicit de 9 % sur les 3 premiers mm, la conicit passe
7 % sur 2 mm puis 5 % sur le reste de la partie active de l'instrument.

Mise en forme canalaire


Squence Standard

Aprs anesthesie (si ncessaire), pose de la digue et amnagement d'une cavit d'accs
adquate, la mise en forme canalaire peut dbuter.
En l'absence de contre-indication et d'anatomies canalaires particulires (traites plus loin),
la squence de prparation canalaire sera toujours la mme. Quand elle est bien applique,
elle permet l'obtention de rsultats remarquables, dans les mains de praticiens d'horizons
et d'expriences diffrentes.
La rgle absolue est la suivante: l'exploration du canal ou d'une portion canalaire se
fait toujours avec des limes en acier jusqu'au diamtre 15, l'largissement se faisant
par la suite l'aide du ProTaper SI. En aucun cas, un instrument rotatif en nickeltitane ne doit tre forc dans une portion canalaire qui n'a pas t explore au pralable avec une lime manuelle de diamtre 15, permettant ainsi de s'assurer de l'existence d'un passage.
La squence complte peut tre rsume comme suit: les limes 10 et 15 sont insres dans
le canal jusqu' leur niveau de pntration maximal.
Le SI est alors utilis pour mettre en forme jusqu' la longueur de pntration de la lime 15.
Les limes manuelles sont rutilises pour avancer plus apicalement, et sont suivies par le SI.
Cette alternance limes manuelles/Si est rpte jusqu' ce que le SI atteigne la longueur
canalaire estime, moins 4 5 mm.
ce moment, une lime manuelle est introduite pour dterminer la longueur de travail prcise.
Le SI est ensuite utilis longueur de travail. Le S2 et les Finishing Files sont utiliss la
longueur de travail.
Les instruments manuels de pntration initiale ne seront jamais forcs apicalement dans
le but de rechercher d'emble la longueur de travail. La mesure prcise de cette longueur ne se fera qu'aprs largissement et mise en forme des 2/3 coronaires du canal.
La mesure retarde permet de librer d'abord les contraintes coronaires et de potentialiser la sensibilit tactile lors de l'utilisation de l'instrument dans la zone apicale. De
plus, il a t dmontr que l'largissement coronaire prcoce augmentait la prcision
des localisateurs d'apex lectroniques.
La chambre pulpaire doit toujours tre remplie d'hypochlorite. Un gel chlatant, le Glyde
File Prep, est utilis pour la lubrification avant insertion des instruments. Le canal doit
tre irrigu abondamment l'hypochlorite de sodium aprs chaque passage d'instrument
(voir paragraphe irrigation ).

88

4 Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

Une radiographie propratoire permet une estimation de la longueur de travail (fig 4-26a).
Des limes K manuelles en acier de diamtre 10 et 15, enduites de Glyde File Prep sont utilises pour la ngociation initiale et la prparation de la portion accessible du canal. Cette
ngociation initiale n'a pas pour but d'amener ces instruments l'apex mais de s'assurer
de la permabilit du canal, d'apprcier l'angulation coronaire et de mnager l'espace au
passage de l'instrument rotatif (fig 4-26b). La portion accessible du canal est donc largie
avec les limes manuelles 10 et 15 en utilisant un mouvement de 1/4 de tour horaire-antihoraire/retrait.
Le SI est utilis sans dpasser la profondeur de pntration de la lime K 15 (fig 4-26c),
afin d'largir et de mettre en forme la portion du canal permabilise avec les limes
manuelles. La pntration du SI doit se faire sans pression, en va-et-vient combin un
mouvement de brossage sur la paroi oppose l'espace interradiculaire, en appui parital
et au retrait. Le mouvement de brossage des parois fait avancer l'instrument sans pression.
Le SI est ressorti du canal, ses spires sont nettoyes, et le canal irrigu. Il est alors rinsr
pour avancer apicalement. Il est primordial de ne pas essayer de forcer le SI plus loin que
le niveau de pntration de la lime K 15.
Dans ce cas clinique prcis, le canal msial prsente une angulation coronaire (dcele
sur la radiographie propratoire et lors de la ngociation initiale avec les instruments
manuels) ncessitant l'utilisation du Shaping File SX (fig 4-26d).

4-26a Radiographie propratoire.

4-26b Ngociation initiale du canal.

4-26c Utilisation du ProTaper S1 au niveau de pntration des


limes manuelles.

4-26d La contrainte coronaire doit tre limine,

89

Le traitement endodontique

Le Shaping File SX est utilis sans pression, par un mouvement de va-et-vient et de brossage sur la paroi oppose l'espace interradiculaire, en appui parital et au retrait, afin de
redresser l'accs coronaire (fig 4-26e). la fin du travail du SX, le triangle de dentine coronaire du canal a t limin, ce qui permet d'assurer un accs direct et sans contrainte coronaire la zone apicale (fig 4-26f). Lors de son utilisation, la profondeur de pntration du
SX ne doit pas dpasser celle obtenue avec le SI [NB: le SX n'est pas ncessaire dans le cas
de dents qui ne prsentent pas d'accs coronaire excentr).
Les tapes 2 et 3 sont rptes jusqu' ce que les limes manuelles et le SI atteignent la
longueur de travail estime, moins 4 ou 5 mm. Ainsi, toute la portion correspondant aux
2/3 coronaires du canal a t mise en forme (fig 4-26g).
ce stade, les limes manuelles 10 ou 15 prcourbes sont utilises dans le 1/3 apical
pour dterminer la longueur de travail exacte l'aide d'un localisateur d'apex, avec une
confirmation radiologique. Cette tape est essentielle car elle permet aussi et surtout de
sonder le 1/3 apical la recherche d'une courbure vestibulaire ou linguale non visible
la radio. Elle permet aussi au praticien d'valuer la difficult de la zone apicale et de dtecter une ventuelle contre-indication l'utilisation du nickel titane rotatif dans cette zone
(fig 4-26h). Une fois la longueur de travail dtermine, la lime 10 et la lime 15 sont utilises afin d'largir la zone apicale, toujours par le mme mouvement de pousse/un quart
de tour horaire-antihoraire/retrait.

4-26e Utilisation du ProTaper Sx par un mouvement de brossage


pour relocaliser l'orifice canalaire.

4-26f Accs direct au canal grce l'limination de la contrainte,

4-26g Utilisation du ProTaper S1 au niveau de pntration des


limes manuelles.

4-26h Utilisation des limes manuelles 10 et 15 pour dterminer la


longueur de travail et largir le 1/3 apical.

90

4 Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

Le SI est alors avanc jusqu' la longueur de travail, par le mme mouvement de brossage associ au va-et-vient, en appui au retrait contre les parois canalaires (fig 4-26i et 4-26J).
Aprs le passage du SI la longueur de travail, une lime de permabilit peut tre utilise,
surtout dans les canaux trs fins et trs courbs, pour mettre en suspension les dbris, et
pour librer le canal de toute obstruction potentielle. Il s'agit d'une lime manuelle en acier
prcourbe, de diamtre 10, qui sera insre une fraction de millimtre plus loin que la longueur de travail, et qui sera anime quelques secondes d'un mouvement de va-et-vient. Elle
est suivie par une irrigation l'hypochlorite de sodium.
Le S2 est alors avanc la longueur de travail, de la mme faon que le SI (fig 4-26k).
Du fait de sa configuration, le S2 coupe essentiellement la jonction du 1/3 moyen et du
1/3 apical du canal. La lime de permabilit peut alors tre rutilise.
Le FI est avanc la longueur de travail (fig 4-261). Le FI, ainsi que les autres Finishing
Files, sont utiliss par mouvements de va-et-vient seulement, chaque mouvement rapprochant l'instrument plus prs de la longueur de travail, sans aucun mouvement de brossage
et d'appui sur les parois. L'instrument est avanc jusqu' ce qu'il engage la dentine, qu'il
coupe. Il est ensuite retir et nettoy, puis rinsr plus apicalement dans le canal. Une fois
le FI la longueur de travail, il est immdiatement retir. Il est contre-indiqu de faire travailler les instruments par un mouvement de pompage la longueur de travail une fois cette
dernire atteinte, ou de laisser l'instrument en rotation sur place la longueur de travail.

4-26i Utilisation du ProTaper S1 la longueur de travail.

4-26J Radiographie limes en place.

4-26k Utilisation du ProTaper S2 la longueur de travail.

4-26I Utilisation du ProTaper F1 la longueur de travail.

91

Le traitement endodontique

Du fait de leur configuration, les Finishing Files coupent essentiellement dans le 1/3 apical des canaux, latralement, et donnent cette zone une forme d'entonnoir.
Si ncessaire, et en fonction du diamtre apical initial et de la courbure canalaire, les F2
et F3 peuvent tre utiliss pour un largissement apical plus important. Afin de dterminer
le diamtre final donner la prparation, le diamtre apical peut tre jaug comme suit:
une lime manuelle en acier diamtre 20 est insre la longueur de travail. Cette lime ne
doit pas couper, et ne doit donc jamais tre utilise avec un mouvement de rotation ou de
va-et-vient. La pulpe de l'index est utilise pour tapoter verticalement le manche de l'instrument. Si la lime bloque la longueur de travail et n'avance pas plus apicalement que
la longueur de travail, cela indique que le diamtre apical rel du canal est de 20/100e et
que la prparation apicale au FI est suffisante (fig 4-26m).
Si en revanche la lime de 20 avance lorsqu'elle est tapote avec le doigt, cela indique que
le diamtre apical est suprieur 20/100e (fig 4-26n).
Le F2 est alors amen la longueur de travail (fig 4-26o). Puis une lime 25 est utilise pour
jauger le diamtre apical. Si la lime 25 bloque apicalement, cela indique que la prparation
au F2 est suffisante (fig 4-26p). Le canal est alors prt pour l'obturation (fig 4-26q).
Si la lime 25 ne bloque pas, le F3 est amen la longueur de travail, puis une lime 30 est
utilise pour jauger le diamtre, etc.

4-26m Une lime manuelle 20, utilise pour jauger le diamtre


apical de la racine msiale, bloque la longueur de travail.

4-26n Une lime manuelle 20, utilise pour jauger le diamtre apical
de la racine distale, ne bloque pas la longueur de travail.

4-26o Le ProTaper F2 est alors utilis pour largir la racine


distale.

4-26p Une lime manuelle 25 bloque la longueur de travail. Il n'est


pas ncessaire d'utiliser le ProTaper F3.

92

4 m Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

4-26q Radiographie postopratoire.

Pour les canaux courts, le Shaping SX permettra de remplacer le SI et le S2. La prparation


se fera avec 2 instruments. Les tapes 1 et 2 de la squence restant les mmes, le Shaping
File SX sera utilis jusqu'aux 2/3 de la longueur estime, la longueur de travail dtermine,
puis le Shaping File SX sera rutilis jusqu' la longueur de travail. Le FI prparera alors
le 1/3 apical, suivi, si ncessaire, par le F2 et le F3 aprs jaugeage apical.
Cas particuliers - Cas limites
Canaux larges et droits

La plupart des systmes rotatifs en nickel titane disponibles n'offrent pas d'instruments
adapts pour les canaux larges. Les GT Rotary accessoires en 25 mm de long, avec leur
conicit 12 % et leur 3 diamtres, permettent de mettre en forme de tels canaux. Deux
instruments sont utiliss en alternance pour progresser apicalement (fig 4-27'a, 4-27b et
4-27 c).
Canaux

convergents

Dans les racines plates qui contiennent 2 canaux, il est frquent que ces 2 canaux convergent pour donner lieu une seule sortie foraminale (fig 4-28a). Ces cas sont considrs
comme potentiellement dangereux pour l'utilisation des instruments rotatifs en nickeltitane. En effet, lorsque l'un des deux canaux est prpar jusqu' la longueur de travail, et
que l'instrument est engag trop loin dans le deuxime canal, il subit des contraintes importantes de cisaillement au niveau de la jonction des 2 canaux, contraintes qui peuvent aboutir sa fracture, mme en l'absence de pression excessive (fig 4-28b). Afin de pallier ce problme, un seul des 2 canaux doit tre prpar la longueur de travail. La dtection de la
convergence se fait aprs largissement coronaire des 2 canaux. Lors du passage des limes
manuelles dans la zone apicale des canaux, le praticien doit vrifier s'ils possdent une sortie foraminale commune. l'aide des limes manuelles, le praticien estime lequel des
2 canaux possde la trajectoire la plus directe et la moins courbe apicalement. La longueur
de travail de ce canal est mesure, et sa mise en forme complte est ralise la longueur
de travail. Une fois la mise en forme de ce premier canal acheve, un cne de gutta-percha
y est insr, la longueur de travail. Une lime manuelle de faible diamtre est ensuite introduite dans le second canal, et est pousse apicalement, puis retire (fig 4-28c et 4-28d). Le
cne de gutta-percha est alors retir du canal et examin. Si les 2 canaux prsentent une
jonction, elle sera dtecte grce l'empreinte laisse dans le cne de gutta-percha par l'ins-

93

Le traitement endodontique

4-27a, b et c Les GT Rotary accessoires permettent de mettre en forme les canaux droits et larges (NB : La digue a t mise en place
l'aide de Wedjet, non radio opaque).

trument manuel (fig 4-28e). Cette empreinte donnera aussi la longueur du second canal
la jonction. Comme ce deuxime canal a dj t mis en forme dans ses 2/3 coronaires lors
de la premire tape du traitement, il ne restera qu'une infime portion prparer, avant de
passer l'obturation (fig 4-28f).
Courbures apicales abruptes ou double courbure
C'est le cas d'un canal droit qui se coude dans les derniers millimtres apicaux. Dans de
telles courbures, un instrument utilis en rotation continue 300 tr/min subit des
contraintes importantes alliant torsion et fatigue cyclique, pouvant entraner rapidement sa
fracture. Plus le rayon de courbure du canal est faible (crochet), plus la rotation est rapide,
et plus la fatigue cyclique est importante. Ces courbures peuvent tre dceles la radiographie propratoire, mais peuvent aussi passer inaperues si elles se situent en vestibulaire ou en palatin (ou en lingual). Elles ne peuvent tre dtectes qu'aprs largissement
coronaire initial, et lors du passage de limes en acier dans la zone apicale. C'est pour cette
raison qu'un instrument rotatif en nickel-titane ne doit jamais pntrer d'emble dans la
portion apicale d'un canal, sans que l'absence d'une telle courbure n'ait t pralablement
confirme. Aprs radiographie propratoire (fig 4-29a), le traitement commence par
l'application de la squence standard: les limes manuelles 10 et 15 sont utilises pour permabiliser, explorer et largir la portion accessible du canal (fig 4-29b).
Le SI est alors utilis au niveau de pntration des limes manuelles (fig 4-29c), suivi du SX
utilis en mouvement de brossage pour localiser nouveau les entres canalaires (fig 4-29d).
En cas de prsence d'un crochet apical ou d'une double courbure, les limes manuelles utilises nouveau refuseront de progresser apicalement, malgr l'largissement coronaire.
Ces limes en acier (diamtre 10 et 15, parfois 08 si ncessaire) sont alors prcourbes au
niveau des 4 mm apicaux, et utilises dans la double courbure pour permabiliser et largir le canal sous irrigation abondante d'hypochlorite de sodium et avec utilisation d'un gel
lubrifiant (Glyde File Prep) (fig 4-29e). L'utilisation, par un mouvement de va-et-vient,
d'instruments en acier de diamtre suprieur 15 est totalement contre-indique dans les
courbures de ce type, sous peine de dplacement foraminal, de blocage et de perte de la longueur de travail.

94

4 is Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

4-28 (a) La majorit


des racines msiales
des molaires mandibulaires
contiennent 2 canaux.
(b) Un instrument nickel-titane,
introduit au-del de la jonction
des 2 canaux risque la fracture.

4-28 (c) et (d) Aprs prparation


complte d'un canal, un cne de
gutta y est insr. Un instrument
acier est introduit dans
le deuxime canal.

4-28 (e) Le cne de gutta retir montre l'empreinte de l'instrument


sur le cne et renseigne sur le niveau de jonction, (f) Le second
canal est prpar et obtur jusqu' ce niveau.

95

Le traitement endodontique

4-29a Radiographie propratoire d'une molaire


prsentant un crochet apical.

4-29b Ngociation initiale du canal,

4-29c Utilisation du ProTaper S1 au niveau de


pntration des limes manuelles.

4-29d Utilisation du ProTaper SX par un mouvement


de brossage pour localiser de nouveau l'orifice
canalaire.

Une fois largie au diamtre 15, la courbure apicale est mise en forme avec les ProTaper utiliss manuellement, grce un petit manche plastique (Dentsply-Maillefer) spcialement conu
pour tre adapts sur le mandrin, les transformant ainsi en instruments manuels (fig 4-29f).
Le SI est avanc vers la longueur de travail par un mouvement de rotation 1/4 de tour
horaire-antihoraire, avec une lgre pression apicale, qui permet d'engager et de couper la
dentine. Ds que le SI bloque, il est retir et ses spires nettoyes. La lime 10 est rutilise
pour permabiliser le foramen, et le canal est irrigu.
Le SI est rinsr dans le canal et la mme procdure est rpte jusqu' ce que la longueur de travail soit atteinte (fig 4-29g). Le S2 (fig 4-29h) puis le FI (fig 4-29i) sont alors
amens la longueur de travail de la mme manire, permettant la mise en forme puis
l'obturation du canal en toute scurit (fig 4-29]).

96

4 Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

4-29e Utilisation des limes manuelles pour


dterminer la longueur de travail et largir
le crochet apical.

4-29f Les manches manuels sont


adapts sur les ProTaper.

4-29g Utilisation manuelle du ProTaper S1


la longueur de travail.

4-29h Utilisation manuelle du ProTaper S2


la longueur de travail.

L'utilisation manuelle des instruments en nickel-titane permet un meilleur dosage de la


pousse, et rduit les risques lis la fracture par fatigue cyclique.
Dans le cas o le passage du FI dans le crochet apical se fait difficilement, d'autres instruments nickel-titane de plus faible conicit, donc plus flexibles, peuvent tre utiliss
manuellement. Le Vrifier du systme Thermafil, instrument nickel-titane manuel de
conicit 4 %, initialement destin jauger le canal, est idal pour ce type de prparation
(voir chapitre obturation). Le ProFile 4 %, le GT Rotary File 4 %, le Hero 2 % ou le HeroShaper 4 % peuvent aussi tre utiliss aprs avoir t munis des manches plastiques. La
conicit de ces instruments tant infrieure 6 %, un step-back devra tre ralis pour donner la zone apicale une conicit adquate (fig 4-10a).

97

Le traitement endodontique

4-29i Utilisation manuelle du ProTaper F1


la longueur de travail.

4-29J Radiographie postopratoire,

Reprise de traitement
Lors de la reprise de traitement, la premire tape ncessite l'utilisation avec prcaution
d'instruments relativement rigides afin de permettre la dsobturation du matriau existant.
Ainsi, la squence standard du ProTaper, utilise lors d'une biopulpectomie doit imprativement tre inverse. Les instruments les plus gros, savoir les Finishing Files, de prfrence en longueur 21 mm, sont utiliss en premier pour assurer la dsobturation.
Aprs valuation de la radiographie propratoire (fig 4-30a) et ouverture de la cavit
d'accs, une sonde droite DG 16 est utilise pour tester la duret du matriau d'obturation.
Un solvant, en trs faible quantit, peut-tre utilis afin de vrifier si le matriau prsent
dans les canaux est soluble. L'utilisation des instruments nickel-titane ne peut se faire que
si le matriau prsent dans le canal est mou ou soluble dans les solvants (cnes de guttapercha, ptes d'obturation base d'oxyde de zinc-eugnol).
La squence de reprise de traitement peut tre schmatise comme suit :
Le F3 est introduit en rotation, et est avanc apicalement par un mouvement de va-et-vient,
avec une pression lgre (fig 4-30b). Il est retir, les spires nettoyes, et rinsr dans
le canal. La manuvre est rpte jusqu'au moment o la lime ne progresse plus. Le F2
(fig 4-30c) et le FI (fig 4-30d) sont alors utiliss pour dsobturer plus avant dans le canal.
Lorsque le FI procure la sensation de blocage et refuse d'avancer apicalement, une radiographie permet de vrifier si le matriau d'obturation a t compltement limin du canal.
S'il subsiste du matriau d'obturation, une lime en acier courte sera utilise pour liminer
le matriau rsiduel et pour avancer vers la zone apicale.
Ds que le canal est exempt de matriau, l'tape suivante consiste retrouver la portion
du canal non ngocie, ce qui peut s'avrer parfois difficile du fait de la bute dj cre
lors du premier traitement. Dans ce cas, une lime en acier inoxydable de faible diamtre
(08 ou 10) est prcourbe pour passer la bute et retrouver la portion du canal non prpare, sous irrigation abondante et lubrification avec un gel chelatant (fig 4-30e et 4-30f). Une
fois le canal retrouv, la lime doit travailler longtemps avec des mouvements de faible amplitude, afin d'viter de perdre le trajet canalaire (fig 4-30g). Une srie de limes prcourbes
de diamtre croissant (15, 20, 25...) est ensuite utilise pour effacer la bute et mettre
en continuit les parois du canal (fig 4-30h).
Les limes acier 10 et 15 sont ensuite utilises pour dterminer la longueur de travail et largir la zone apicale (fig 4-30i). ce stade le praticien se retrouve dans le mme cas de figure

98

4 Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

4-30a Radiographie propratoire.

4-30b Dsobturation au ProTaper F3.

4-30c Dsobturation au ProTaper F2

4-30d Dsobturation au ProTaper F1.

4-30e Prcourbure d'une lime manuelle K10


et utilisation de Glyde File Prep.

4-30f Utilisation de
la lime manuelle K10
prcourbe et lubrifie
pour franchir la bute.

99

Le traitement endodontique

4-30g La bute franchie, utilisation de la lime K10 pour largir


le canal.

4-30i Utilisation des limes K10 et 15 pour dterminer la longueur


de travail et largir la portion apicale.

4-30k Radiographie postopratoire orthogonale

100

4-30h Utilisation des limes manuelles K15, 20 et 25 pour effacer


la bute.

4-30J Utilisation des ProTaper S1, S2 et F1 la longueur


de travail.

4-30I Radiographie postopratoire excentre.

4 ii Nettoyage et mise en forme du systme canalaire

que la squence standard dj dcrite : utilisation du SI la longueur de travail, puis du S2


et du FI (fig 4-30j). Le foramen est jaug et le F2 et F3 sont utiliss si ncessaire.
Les canaux ainsi mis en forme peuvent prsent tre obturs (fig 4-30k et 4-301).

Ergonomie et strilisation
La strilisation en autoclave n'affecte pas les proprits mcaniques (rsistance la torsion, duret, microstructure) des instruments nickel-titane.
En revanche, le problme le plus frquemment rencontr sur les instruments nickel-titane
manche mtallique est la perte des couleurs sur le manche, rendant leur identification
difficile. Ce problme est gnralement d un temps de trempage trop long dans les solutions de dcontamination.
Afin de pallier cet inconvnient, les ProTaper ont t quips de stops en silicone prmonts de couleurs diffrentes, chaque stop tant de la mme couleur que la bague sur le
manche, ce qui offre une double scurit.
Il est par ailleurs recommand d'viter les solutions base de soude caustique, de respecter les temps de trempage prconiss par les fabricants, d'viter le frottement des instruments les uns sur les autres dans le bac ultrasons, de rincer abondamment les instruments l'eau et de les scher avant strilisation l'autoclave.
Des squenceurs prvus cet effet peuvent tre utiliss pour la ralisation des squences
instrumentales, qui sont strilises sous sachet (fig 4-31 a).
Pendant le traitement, les instruments qui ont t utiliss sont transfrs dans un clean stand
(fig 4-31b). En fin de travail, les instruments sont nettoys et remis dans le squenceur. Une
fois referm, le squenceur empche les instruments de tomber et de se mlanger dans le
bac ultrasons. Cela aura pour effet de maintenir les instruments de la mme squence
ensemble et vitera le frottement des instruments et la perte des couleurs par effet mcanique.

Renouvellement des instruments


Le contexte socio-conomique, l'absence de lgislation dans ce domaine et des annes de
pratique font que les instruments endodontiques (en acier ou en nickel-titane) sont gnralement striliss et rutiliss, alors qu'il serait plus sage d'en faire un usage unique, le

4-31 (a) Les instruments classs et striliss dans un squenceur, (b) sont transfrs dans un clean stand au fur et mesure de leur
utilisation. Ils sont remis dans le squenceur la fin du traitement afin d'tre nettoys aux ultrasons et restriliss sans risque de mlange
avec d'autres instruments.

101

Le traitement endodontique

cot global du traitement d'une dent (endodontie + restauration prothtique) tant peu
affect par le prix unitaire des instruments. La dentisterie est d'ailleurs aujourd'hui la seule
discipline mdicale o des instruments coupants ayant travaill dans le sang sont rutiliss.
Les instruments rotatifs en nickel-titane doivent tre renouvels frquemment, mais, une
systmatisation du nombre d'utilisation peut s'avrer dangereuse car ce critre ne constitue qu'un seul facteur parmi de nombreux autres.
En effet, la fatigue cyclique accumule dans la masse de l'instrument n'est jamais identique
d'un traitement l'autre et est fonction de la pression exerce par le praticien, de la courbure du canal et de son diamtre initial, de la duret de la dentine, de l'utilisation de chlatant et/ou de lubrifiants en cours de prparation, etc. Ainsi, dans certains cas, l'instrument devra tre limin aprs 2 utilisations (dentine dure, canal fin, crochet apical), alors
que dans d'autres cas, l'instrument pourra tre utilis jusqu' 15 fois (canal droit et large).
Il est donc impossible, et mme dconseill de systmatiser.
Le renouvellement des instruments reste l'heure actuelle un facteur relativement subjectif
qui dpendra du sens clinique du praticien, qui devra rserver des squenceurs aux canaux
droits et larges (incisives, canines) et d'autres aux canaux plus fins (prmolaires, molaires).
Les squenceurs (et par consquent les instruments) rservs aux canaux droits pourront
tre utiliss pour la prparation de 10 voire 15 canaux. En revanche, les squences utilises
exclusivement sur les molaires seront remplaces au bout de 2 fois en moyenne (5 6 canaux).
Il ne faut pas hsiter jeter un instrument aprs une seule utilisation en cas de doute et si
le cas trait prsentait des canaux trs troits et des courbures trs importantes.

Fractures instrumentales
Le retrait des instruments fracturs fait partie des procdures de traitement plus complexes
que ceux abords dans ce manuel. Nous en dcrirons nanmoins les grandes lignes.
Le fragment est situ dans une portion accessible du canal.
Une lime en acier de diamtre 08 ou 10 est utilise pour essayer de passer ct de l'instrument fractur. Cela est d'autant plus ralisable que le canal est ovale et que le niveau
de fracture est coronaire. Si cela est possible, l'instrument manuel travaillera en mouvement de va-et-vient afin de crer un passage le long du fragment fractur. Ce passage est
largi en passant des instruments de diamtre plus important (lime K 15, 20, 25...) ; Une
lime ultrasonore de diamtre 15 ou 20 est ensuite utilise, sous irrigation, afin de faire vibrer
le fragment et de le remonter.
S'il est impossible de passer le long du fragment fractur:
- la portion coronaire du canal au-dessus du fragment doit tre largie ;
- sous contrle visuel (loupes ou microscopes), des inserts ultrasons faible puissance
(ProUltra Titane n 6, 7 ou 8) sont utiliss pour raliser une tranche autour du fragment fractur, et en dgager 2 3 mm en tournant dans le sens antihoraire. Dans certains cas, les vibrations ultrasonores sont suffisantes pour remonter le fragment fractur ;
- si le fragment fractur ne remonte pas, un systme de retrait (type 1RS ou Cancelier)
peut tre utilis afin de tenter de le retirer.
Si, malgr tous les efforts, le fragment est impossible retirer, la portion coronaire du canal
est mise en forme sous irrigation abondante, puis obture.
Le fragment est situ au-del d'une courbure et n'est pas accessible.
Dans ce cas, il est dangereux de tenter de le retirer. Les tentatives pourraient se solder par
une perforation qui viendrait s'ajouter la fracture, compromettant fortement le pronostic.
La portion du canal coronaire au fragment est prpare sous irrigation abondante, puis obture. Si le traitement endodontique a t ralis en respectant tous les principes de base dj
cits (pose de la digue, irrigation abondante, utilisations d'instruments striles), la probabilit de suites postopratoires dfavorables est extrmement faible.

102

Obturation du
systme canalaire

Le traitement endodontique

L'obturation tridimensionnelle et tanche du systme canalaire est la dernire tape du traitement endodontique proprement dit.
L'obturation endodontique a pour but de sceller le plus hermtiquement possible toutes les
portes de sortie du systme canalaire vers le parodonte afin :
- de prvenir la rinfection par les bactries et leurs toxines,
- d'emmurer les bactries qui n'ont pas t dtruites lors de la phase de mise en forme et
de nettoyage pour les couper de leur source de nutrition,
- de combler les espaces vides, et crer un environnement biologique favorable la cicatrisation (Schilder, 1967).
Le succs long terme du traitement endodontique (nettoyage et mise en forme, obturation tridimensionnelle) est li la ralisation d'une obturation coronaire tanche, qui vient
complter l'tanchit de l'endodonte (Pertot et Machtou, 2001).
La qualit de l'obturation est directement lie la qualit de la mise en forme. Aucune
technique d'obturation n'est susceptible de combler les lacunes d'une mauvaise prparation canalaire (fig 5-la 5-ld).
L'obturation canalaire peut tre ralise chaque fois que:
le canal a t correctement mis en forme,
le canal peut tre sch. En effet, si un canal prsente un suintement apical et que le
schage parfait la longueur de travail ne peut pas tre obtenu, l'obturation devra tre
remise une sance ultrieure,
la dent est asymptomatique. Il est totalement contre-indiqu d'obturer une dent qui prsente des symptmes de desmodontite apicale, sous peine d'entraner une exacerbation
des signes cliniques.
Sous-obturation, surextension et surobturation
Une sous-obturation dsigne une obturation incomplte du systme canalaire avec prsence
de vides.
Une surextension dsigne un dpassement du matriau d'obturation canalaire au-del du
foramen apical, avec un volume canalaire incompltement obtur et un mauvais scellement
apical. Cela rsulte gnralement du manque d'ajustage du cne de gutta au niveau apical
ou d'une obturation succdant une manuvre iatrogne dans le tiers apical (surlargissement ou dchirure apicale).
Sous-obturation et surextension sont des sources potentielles d'checs, puisqu'elles permettent la persistance de vides pouvant servir de lieu de refuge aux bactries et qu'elles
n'assurent pas le scellement du foramen apical.
Une surobturation indique un dpassement du matriau d'obturation canalaire au-del du
foramen apical, mais avec un volume canalaire compltement obtur et une tanchit apicale. Une surobturation est observe gnralement dans le cas de canaux correctement prpars et obturs avec des techniques d'obturation se basant sur le compactage de gutta
chaude (fig 5-2a, 5-2b et 5-2c).
Le seul cas o une surobturation peut aboutir un chec, malgr l'tanchit obtenue, est celui
d'une dent dont l'apex est trs vestibule, et o la corticale vestibulaire est trs fine ou absente
en regard de l'apex. Le ciment et/ou la gutta sont alors en contact avec le prioste et le tissu
sous-muqueux, et peuvent tre responsables de douleurs persistantes aprs l'obturation. Dans
ce cas, l'limination chirurgicale du dpassement est indique (Machtou, 1993).
Les techniques d'obturation actuelles se basent sur la condensation de gutta-percha associe un film de ciment de scellement canalaire.
La gutta-percha, isomre du caoutchouc, est un matriau non rsorbable et biocompatible.
Les cnes de gutta-percha utiliss en dentisterie, sont essentiellement composs de guttapercha et d'oxyde de zinc dans des proportions variables, d'un colorant et d'un matriau

104

5 Obturation du s y s t m e canalaire

5-1 a, b, c et d Une mise en forme insuffisante conduit un nettoyage et une obturation de mauvaise qualit, aboutissant l'chec du traitement
endodontique. Une bonne mise en forme et la dsinfection du systme canalaire, suivies d'une obturation tanche, aboutissent la cicatrisation.

5-2a, b et c L'obturation canalaire la gutta chaude peut aboutir un dpassement du matriau d'obturation, surtout en cas d'apex de
diamtre important, suite une rsorption si la mise en forme et le nettoyage ont t correctement raliss et si l'tanchit est assure
(surobturation), cela ne compromet pas le succs du traitement endodontique.

105

Le traitement endodontique

radio-opaque. La qualit d'un cne dpend des proportions relatives d'oxyde de zinc et de
gutta-percha. Plus la proportion de gutta-percha augmente, moins le cne est mallable, et
plus il est dur et peu thermoplastifiable. En gnral, la quantit de gutta-percha au sein
d'un cne ne dpasse pas 25 %.
La gutta-percha dentaire est mallable et plastique, et peut tre dforme froid, mais c'est
en la rchauffant et en la compactant que l'on exploite au mieux ses proprits, en la moulant l'intrieur du systme canalaire (fig 5-3a et 5-3b).
Le ciment de scellement (qui se diffrencie des ptes canalaires par ses proprits physicochimiques et biologiques) sert :
- assurer un joint entre la gutta et les parois canalaires ;
- combler les vides au sein de la masse de gutta-percha;
- participer l'obturation du rseau canalaire (canaux latraux, isthmes, canaux accessoires...).
Diffrentes familles de ciments de scellement sont disponibles (Pertot et coll., 1992) :
base d'oxyde de Zinc Eugnol, dont le plus connu est bas sur la formule de Rickert
(1932) (Pulp Canal Sealer de KerrEndo; Sealite de Pierre Rolland): prsentation
poudre-liquide. La poudre est essentiellement constitue d'oxyde de zinc avec divers
autres constituants tels que l'argent et le di-iodothymol, mlanger avec un liquide
constitu d'eugnol, avec ou sans baume du Canada. Ils prsentent de bonnes proprits rhologiques, ainsi qu'une bonne tanchit et une bonne biocompatibilit moyen
et long terme. Leur inconvnient rside dans la prsence d'eugnol qui prsente une
toxicit initiale, qui diminue puis disparat dans le temps, et la prsence d'argent qui
peut entraner une coloration grise de la dent.
base de rsine poxy (AH Plus de Dentsply-Detrey ; Topseal de Dentsply Maillefer) :
prsentation en tube de base et de catalyseur. Ils prsentent une excellente biocompatibilit, une trs bonne tanchit et une excellente rsistance la rsorption. Ils doivent
tre utiliss en tant que ciment associ de la gutta et en aucun cas en tant que pte
d'obturation en remplissage canalaire, car leur inconvnient principal est leur insolubilit en cas de ncessit de retraitement.

5-3a et b La gutta-percha est un matriau plastique qui, une fois rchauff et correctement compact, peut tre moul au
systme canalaire (a) Obturation d'une rsorption interne (b) Obturation d'un canal en C.

106

5 Obturation du systme canalaire

base d'hydroxyde de calcium (Apexit de Vivadent, Sealapex de KerrEndo) : prsentation en tube de base et de catalyseur. Leur avantage thorique serait de favoriser la
cicatrisation apicale par la formation de nocment. Diffrentes tudes ont nanmoins
montr qu'ils induisaient une inflammation apicale. De plus, leur problme rside dans
leur rsorption long terme qui peut aboutir une perte d'tanchit.

Diffrentes techniques d'obturation


Technique monocne
Techniques de condensation de gutta-percha
- Condensation latrale froid
- Thermocompactage mcanique
- Technique hybride (latrale l'apex + thermocompactage)
- Compactage vertical en vagues multiples (technique de Schilder)
- Compactage vertical centr en vague unique (System B)
- Technique de gutta prchauffe sur tuteur (Thermafil, Soft-Core ou HeroFill)
Il existe videmment d'autres techniques mais leur utilisation reste relativement limite.
La technique monocne
Cette technique se base sur l'utilisation d'un bourre-pte, type Lentulo, pour injecter
une pte d'obturation canalaire, tape suivie par l'introduction d'un cne unique de guttapercha.
Cette technique prsente de nombreux inconvnients reconnus, et ce titre, elle ne devrait
plus tre utilise ce jour :
manque de reproductibilit et de contrle de la profondeur de pntration de la pte lors
du remplissage au Lentulo ;
impossibilit d'exercer une pression hydraulique, seule capable d'assurer une obturation
complte du systme canalaire en y propulsant les matriaux d'obturation ;
prsence d'une masse importante de pte, rtraction de prise importante, responsable
d'un manque d'tanchit immdiat;
taux de rsorbabilit lev, entranant un manque d'tanchit moyen et court terme ;
prsence dans la plupart des ptes d'obturation d'un antiseptique. Or un produit antiseptique ne peut pas tre biocompatible. partir du moment o la mise en forme et le
nettoyage canalaire ont t correctement raliss, rien ne justifie l'emploi d'un matriau
bactricide pour l'obturation (Pertot et coll., 1992).
La technique de condensation latrale froid (Laurichesse et coll., 1986)
Elle est base sur l'utilisation d'un matre cne (gnralement ISO) ajust puis condens
froid l'aide de fouloirs de condensation latrale (spreader), puis de rajout, dans l'espace
laiss libre, de cnes accessoires qui sont leur tour condenss. Cette technique, longtemps
considre comme la technique de rfrence, est nanmoins longue et fastidieuse et souvent difficile mettre correctement en uvre, surtout dans les canaux longs et fins.
Le compactage thermomcanique (Laurichesse et coll., 1986)
Cette technique utilise des compacteurs (Gutta Condensors - Dentsply-Maillefer) monts
sur un contre-angle, qui serviront plastifier le cne de gutta-percha par friction, et le
compacter en mme temps, grce la gomtrie particulire des lames du compacteur. Ce
dernier ressemble un Unifile avec les paulements des lames dirigs vers la pointe au
lieu d'tre dirigs vers le manche. Cette technique est efficace, rapide mettre en uvre,
et ncessite peu de matriel. Nanmoins, son apprentissage est long. Difficile matriser,
cette technique peut s'avrer dangereuse dans des mains inexprimentes.
107

Le traitement endodontique
La technique hybride (Peti et Planes, 1992) est base sur la condensation latrale
froid d'un cne, au niveau du 1/3 apical, et de 2 ou 3 cnes accessoires; le reste du canal
tant obtur en thermocompactage. Cette technique est efficace, plus rapide que la
condensation latrale pure et plus sre que la thermocompaction seule. Elle reprsente
nanmoins les mmes inconvnients que la condensation latrale quant sa mise en
uvre lors de l'obturation du 1/3 apical.
Ces diffrentes techniques sont actuellement en passe d'tre supplantes par des techniques
de condensation chaud qui permettent l'obtention de rsultats au moins aussi satisfaisants sur le plan qualitatif, sinon suprieurs, avec une facilit de mise en uvre et un gain
de temps important (Wu et coll., 2001).
La technique de compactage vertical en vagues multiples
ou technique de Schilder (1967)
Elle est base sur l'ajustage d'un cne de gutta non normalis (Mdium ou Fine Mdium),
sur l'utilisation d'une source de chaleur manuelle (heat-carrier) ou lectronique (Touch'n
Heat, KerrEndo), ainsi que de fouloirs spcialement conus pour le compactage vertical
(plugger). Ces fouloirs - gnralement au nombre de 3 pour un canal - sont essays dans
le canal. Le cne pralablement ajust est scell en place l'aide du ciment de scellement,
puis sectionn l'entre du canal. Le heat-carrier est ensuite utilis pour gnrer des apports
de chaleur successifs, tandis que les fouloirs - du plus gros vers le plus fins - sont utiliss
pour compacter la gutta-percha verticalement, le fouloir le plus fin devant pntrer 5 mm
de la longueur de travail. Cette vague de descente aboutit la cration d'un bouchon apical de gutta-percha. Elle est suivie par une vague de remonte qui ralise l'obturation des
2/3 coronaires. Cette technique est considre comme la technique de rfrence en terme
de qualit d'obturation du rseau canalaire nanmoins son apprentissage, ainsi que sa mise
en uvre clinique, sont longs. De plus, cette technique trouve sa limite dans l'obturation
des canaux fins et courbs dans lesquels mme le fouloir le plus fin ne peut atteindre la
profondeur de pntration requise.
Actuellement, deux techniques d'obturation utilisant la gutta-percha chaud sont de
plus en plus populaires : le System B (SybronEndo) et le Thermafil (Dentsply-Maillefer).
Ces 2 techniques prsentent de nombreux avantages par rapport aux autres techniques
d'obturation:
une excellente tanchit apicale (Pommel et Camps, 2001 ; Clinton et Himel 2001),
une meilleure obturation de l'ensemble du systme canalaire (canaux latraux,
canaux secondaires, deltas, isthmes...) (Goldberg et coll. 2001),
une rapidit et une simplicit de mise en uvre (Re et coll. 2001),
une courbe d'apprentissage relativement courte (Buchanan 1994; Re et coll. 2001).

Le System B ou technique de compactage vertical


centr en vague unique
Driv de la technique de Schilder, le System B (Buchanan, 1994) est bas sur l'utilisation
d'un seul instrument jouant le rle de fouloir et de rchauffeur. Ce fouloir est utilis pour
compacter verticalement, et en une seule vague de descente, un cne de gutta-percha qui
a t pralablement ajust. Cette vague de descente aboutit l'obturation du systme canalaire latralement et la cration d'un bouchon apical. Elle est suivie d'une phase de remonte visant obturer le reste du canal (fig 5-4a 5-4d).

108

5 m Obturation du s y s t m e canalaire

5-4a Radiographie
propratoire d'une
incisive centrale maxillaire
ncrose, suite un
traumatisme.

5-4b La 1re tape


consiste calibrer
un cne de gutta
(NB: la digue a
t mise en place
l'aide de
Wedjet, non
radioopaque).

5-4c La phase de descente


aboutit la cration d'un
bouchon apical. Noter que
les boucles ont t
obtures lors de la
descente, grce la conicit
de la mise en forme et aux
pressions hydrauliques
gnres par le fouloir.

5-4d La phase de
remonte
consiste obturer
la partie coronaire
du canal.

Elments du System B (fig 5-5a 5-5e)

5-5a et b Botier lectronique, source de chaleur auquel est raccorde


une pice main. Le botier contient un microprocesseur qui assure
thoriquement un contrle et un ajustage permanent de la temprature
dsire la pointe du fouloir en compensant la dperdition de
temprature due diffrents facteurs (temprature de la gutta et du
ciment de scellement, temprature des parois de la dent...).

109

Le traitement endodontique

5-6e Radiographie propratoire.

5-6f Radiographie cnes en place.

Une fois la rsistance au retrait obtenue, la longueur de l'ajustage est vrifie grce la
rglette de mesure, et par une radiographie cne en place (fig 5-6f).
La deuxime tape consiste slectionner le fouloir qui servira rchauffer et compacter la gutta. Le fouloir adquat est celui qui est apte pntrer jusqu' 5 mm de la longueur
de travail, son extrmit venant buter alors contre les parois (fig 5-6g). Le niveau maximum
de pntration du fouloir, moins 0,5 mm, doit tre matrialis l'aide d'un stop en silicone
afin d'viter que le fouloir ne rentre en contact avec les parois canalaires, ni latralement
ni au niveau de son extrmit apicale, lors du compactage. En effet, un contact prolong
entre le fouloir et les parois peut engendrer des lvations importantes de temprature susceptibles de lser les cellules desmodontales (Me Cullagh et coll. 2000). De plus, une pousse apicale importante du fouloir sur la racine peut provoquer sa fracture par effet de coin.
Si deux fouloirs pntrent au mme niveau, le choix se portera sur le plus large.
Le canal est ensuite sch l'aide de pointes de papier striles et le ciment de scellement
prpar (fig 5-6h). Avant l'utilisation d'une pointe de papier, un embout capillaire du systme Endo-Eze (Ultradent), mont sur l'adaptateur d'aspiration, peut servir aspirer la
solution d'irrigation du canal, rduisant ainsi le nombre de pointes de papier ncessaires
au schage.
Pendant ce temps, le cne de gutta slectionn doit tre mis tremper dans une solution
d'hypochlorite de sodium afin d'en assurer sa dcontamination.
Le cne est sch l'aide d'une compresse strile puis il est badigeonn de ciment de scellement type Pulp Canal Sealer ou AH Plus (fig 5-6i). Il est alors insr lentement la longueur laquelle il a t prcdemment ajust (fig 5-6j).
La troisime tape correspond la phase de descente.
La temprature du System B est rgle 200 C et la puissance sur 10, en position touch .
La temprature est active l'aide du contacteur (fig 5-6k). Le cne de gutta est sectionn
chaud au niveau de l'orifice canalaire (fig 5-61). Puis, un fouloir manuel de compactage
vertical est utilis pour compacter froid sur 1 ou 2 mm le cne de gutta l'entre du canal,
afin de crer un plateau.
Le fouloir du System B est ensuite centr sur la surface de la gutta-percha. Le contacteur
est nouveau activ. En le maintenant activ, il est descendu dans l'axe du canal, dans un
mouvement continu jusqu' 2 3 mm de la longueur marque par le stop. ce moment,
l'mission de chaleur est arrte par relchement du contacteur. La pression verticale sur

112

5 Obturation du systme canalaire

5-6g Essayage du fouloir.

5-6h Schage du canal.

5-6i Ciment de scellement sur le cne

5-6j Insertion
du cne.

5-6k Activation de la temprature.

5-61 Section
du cne.

113

Le traitement endodontique

le fouloir reste maintenue, jusqu' ce que la profondeur repre par le stop soit atteinte.
Cette phase de descente dure entre 3 et 4 secondes (fig 5-6m et 5-6n).
La pression est maintenue avec le fouloir toujours froid pendant 10 secondes sur le bouchon apical qui a t cr, afin de contrebalancer la rtraction de la gutta-percha au cours
de son refroidissement (fig 5-6o).

5-6m Dbut
de la descente.

5-6n Fin de la
descente.

5-6o Pression
froid.

5-6p Impulsior
de chaleur
(1 seconde).

5-6r

5-6q Retrait
du fouloir.

114

Radiographie
des bouchons
apicaux-noter
l'obturation
du canal latral
dans la
furcation.

5 Obturation du systme canalaire

Cette phase de descente aboutit la cration d'un bouchon apical, ainsi qu' l'obturation
des espaces latraux du systme canalaire, grce l'hydraulique gnre par les fouloirs
chauds qui y propulsent la gutta-percha et le ciment de scellement.
Une impulsion de chaleur d'une seconde est donne en activant nouveau le contacteur
pour sparer le fouloir de la gutta-percha. Le fouloir est retir d'un seul coup du canal
(fig 5-6p et 5-6q).
Un fouloir manuel long et fin est alors utilis pour ramasser la gutta-percha des parois
et la ramener en la compactant au centre du canal.
Une radiographie peut tre prise ce moment afin de vrifier la qualit du bouchon apical
(fig5-6r).
La quatrime tape est celle de la remonte apicocoronaire ( back-fill ).
Elle peut tre ralise de 3 manires diffrentes :
1. Un cne de gutta est insr dans l'espace laiss libre par le fouloir. La temprature est
rgle 100 C, et le fouloir condense chaud le cne de gutta en pntrant la moiti
de la longueur de pntration du cne. Le fouloir est retir par des mouvements de rotation et un second cne est insr dans l'espace laiss libre, et condens.
2. Un ou 2 cnes de gutta sont insrs dans l'espace laiss libre qui est obtur par thermocompactage mcanique l'aide d'un Gutta-Condensor de diamtre adapt mont
sur contre angle entre 5 000 et 8000 tr/mn.
3. Un pistolet gutta (Obtura II - Spartan) est utilis pour injecter de la gutta chaude dans
le canal et complter l'obturation (fig 5-6s et 5-6t). Afin d'viter l'incorporation de bulles
dans la masse de gutta-percha, plusieurs prcautions sont prendre :
avant insertion de l'aiguille dans le canal, la gutta dj prsente dans l'aiguille doit
tre purge et remplace par de la gutta qui arrive directement du rservoir chauffant ;
dans le canal, l'aiguille doit arriver au contact du bouchon de gutta apical, et doit tre
maintenue en place 3 ou 4 secondes afin de rchauffer la partie suprieure du bouchon;
le pistolet ne doit pas tre retir en mme temps que l'injection de la gutta. Il doit tre
maintenu en place et le praticien doit sentir que c'est la pression de gutta injecte qui
repousse le pistolet coronairement ;
la remonte ne doit pas se faire en une seule fois, mais par apports successifs de gutta
(gnralement 2 3 apports), chaque apport tant condens manuellement par un
fouloir de compactage vertical.
Aprs mise en place d'un pansement provisoire et dpose de la digue, une radiographie
postopratoire est alors ralise.

5-6s L'Obtura II.

5-6t Radiographie postopratoire.

115

Le traitement endodontique

Obturation des canaux larges et elliptiques

Au cours de la phase de descente dans les canaux ovales et larges, le cne est pli au lieu
d'tre travers par le fouloir en son centre, ce qui rend impossible toute pression hydraulique. Dans ce type de canaux, aprs avoir ajust le matre cne au niveau apical, il est
conseill d'ajuster un ou plusieurs autres cnes dans la portion ovale du canal, non occupe par le matre cne. Tous les cnes sont sectionns au niveau de l'orifice canalaire, et
pendant que la phase de descente est ralise avec le System B, un fouloir manuel de compactage vertical est utilis pour maintenir la pression froid sur les autres cnes.
Obturation des canaux prsentant un tronc c o m m u n
et une sparation apicale

La difficult dans ce cas est la longueur du tronc commun. Plus la sparation est apicale,
plus le cas sera difficile raliser.
Si la sparation est relativement haute, un largissement du tronc commun peut parfois
permettre la mise en forme des 2 branches. Lors de l'obturation, un cne est ajust dans
l'une des branches, puis sectionn un peu plus apicalement que la sparation. Il est alors
compact. Un deuxime cne est ensuite insr dans la deuxime branche et compact
son tour.
Si la sparation est trs apicale, la prsence d'un long tronc commun rend impossible l'ajustage d'un matre-cne dans chacune des branches. Le canal le plus droit est mis en forme
jusqu' l'apex alors que la deuxime branche est maintenue permable tout au long du traitement par passages rpts d'une lime K 10. Un seul cne de gutta est ajust (fig 5-7a).
Ce sont les pressions hydrauliques, engendres par le compactage de la gutta-percha
chaude, qui propulsent la gutta et le ciment de scellement dans la deuxime branche
ifig5-7b).
Problmes et solutions

Impossibilit de faire pntrer un fouloir suffisamment loin dans le canal : si le canal n'est
pas trs long ni trs courb, dans la plupart des cas, l'impossibilit de faire pntrer le
plus petit fouloir 5 mm de la longueur de travail est la consquence d'une mauvaise
mise en forme coronaire. Si le canal prsente une courbure modre, l'extrmit du

5-7a Ajustage d'un cne dans chacun des canaux principaux.

116

5-7b La pression hydraulique engendre par le compactage permet


l'obturation de la bifurcation apicale.

5 - Obturation du systme canalaire

fouloir peut tre courbe afin de permettre une pntration plus profonde. Il faut en
revanche noter que les canaux longs et fins - malgr une prparation adquate n'autorisent pas toujours la pntration du fouloir du System B la profondeur requise
pour rendre la gutta mallable. Ces canaux reprsentent une contre-indication l'utilisation du System B, ils sont l'indication idale pour le Thermafil.
Surobturation : Comme toutes les techniques se basant sur le compactage de la guttapercha chaude, le System B peut aboutir des dpassements de gutta-percha et/ou du
ciment de scellement. Une bonne consistance de mlange du ciment de scellement (qui
ne doit pas tre trop fluide) et son utilisation en petite quantit, permettent de limiter ce
type de problmes.
Surextension : Consquence d'un mauvais ajustage du matre-cne, dont le diamtre est
infrieur au diamtre de la prparation apicale, la surextension aboutit un scellement
apical incomplet, avec dpassement de ciment et de gutta-percha dans les tissus priapicaux. Ce problme peut tre vit par la ralisation d'une bonne mise en forme et par
un bon ajustage du matre cne sur la base des critres prcdemment dcrits.
Retrait complet du cne lors du retrait du fouloir aprs ralisation de la phase de descente.
Ce retrait s'explique de deux faons:
- erreur d'ajustage du matre-cne, qui flotte apicalement sans aucune friction,
- absence d'impulsion de chaleur lors du retrait du fouloir aprs la ralisation de la descente. Comme prcdemment dcrit, il est important de donner une impulsion de chaleur d'une deux secondes avant de retirer le fouloir. Cette impulsion sert dtacher
la gutta-percha refroidie du fouloir sur lequel elle a adhr la fin de la phase de
descente.
Limites de la technique: certains auteurs ont dmontr que l'augmentation de temprature
de la gutta-percha, dans les deux derniers millimtres apicaux, tait infrieure 1C lors
de la phase de descente (Venturi et coll. 2002). Cette augmentation de temprature n'est
pas suffisante pour rendre la gutta-percha mallable dans cette rgion. Ainsi, dans les
canaux longs et fins, dans lesquels le fouloir ne peut pas tre amen moins de 5 mm de
la longueur de travail, l'efficacit du System B dans le rchauffement de la gutta apicale
est douteuse. Une autre technique doit lui tre prfre.

Le Thermafil
Le Thermafil est une technique d'obturation la gutta prchauffe, dcrite initialement
en 1978 par W.B. Johnson.
Au cours des annes, le matriel a subi diffrentes modifications pour arriver sa version
actuelle : un obturateur compos d'un tuteur en plastique radio-opaque et flexible enduit
de gutta-percha en phase alpha. Cet obturateur est prchauff dans un four spcial, qui
assure un contrle du temps et de la temprature et, une fois thermoplastifi, est insr
la longueur de travail.
Le Thermafil est une technique intressante par son apprentissage court et sa rapidit de
mise en uvre clinique, ainsi que par sa capacit obturer l'ensemble du rseau canalaire
et assurer un bon scellement apical.
Bien qu'indique pour toutes les dents, cette technique est particulirement intressante
pour l'obturation des canaux longs et courbs (fig 5-8a 5-8d).
D'autres techniques de gutta prchauffe sur tuteur sont disponibles. Dans l'tat actuel de
la recherche, les publications scientifiques ont dmontr une diffrence dans la composition de la gutta-percha, dont la consquence clinique est une mauvaise tanchit. Cette
mauvaise tanchit a t attribue la prsence de porosits dans la masse de la guttapercha, ainsi qu' une rtraction importante lors de son refroidissement (De Moore et
Martens, 1999; De Moore et De Boever, 2001).
117

Le traitement endodontique

5-8a Radiographie propratoire.

5-8b Longueurs de travail.

5-8c et d Radiographies postopratoires excentre et orthogonale. La flexibilit du tuteur permet au Thermafil' 'de suivre les courbures
canalaires importantes.

lments du systme Thermafil (fig 5-9a 5-9e)

5-9a Obturateur Thermafil, disponible en longueur 25 mm, et en


diamtres 20 140. L'obturateur consiste en un tuteur plastique
conique, radioopaque et flexible, enrob de gutta-percha, de poids
molculaire bas (phase alpha). Le tuteur plastique prsente une
gouttire longitudinale sur toute sa longueur pour faciliter la
reprise de traitement et la prparation du logement de tenon.

5-9b Vrifier, instrument manuel en nickel-titane de


conicit 4 %, disponible du diamtre 20 au diamtre 90,
utilis pour jauger le diamtre et la conicit apicale,
afin de permettre la slection de l'obturateur adquat.

118

5 i Obturation du systme canalaire

5-9c Cuve Thermaprep, qui


permet un rchauffage
uniforme et contrl de la
gutta-percha, grce au
systme de contrle du temps
et de la temprature.

5-9d Thermacut, fraise boule en carbure de tungstne,


compltement lisse, disponible en 4 diamtres (010, 012, 014 et
016). Utilise sur turbine ou contre-angle rouge sans eau, elle
permet de sectionner l'obturateur plastique par rchauffage
thermomcanique, sans risque de perforation.

5-9e Post Space But, fraise en carbure de tungstne extrmit


longue et lisse, pointe mousse, disponible en 2 longueurs (25 mm
et 31 mm) et en 2 diamtres (005 et 007). Utilise sur turbine ou sur
contre-angle rouge sans eau, elle permet la dsobturation coronaire
en vue de la prparation d'un logement de tenon.

Technique

La premire tape de l'obturation d'un canal (fig 5-10a) consiste dans le choix du
Thermafil. Un Vrifier, du mme diamtre que le dernier instrument de mise en forme,
est utilis pour jauger le diamtre apical du canal. Le Vrifier doit glisser dans le canal
sans friction au niveau coronaire et moyen pour s'adapter, avec une sensation de friction,
entre 0,5 mm et la longueur de travail. ce stade, une lgre pousse apicale, applique
avec la pulpe de l'index sur l'instrument ne doit pas le faire avancer plus apicalement. Si
la sensation de friction apicale n'est pas ressentie, si elle est trop lgre, ou si la pousse
verticale dplace le Vrifier apicalement (fig 5-10b). Cela indique que le Vrifier choisi
- en consquence le Thermafil correspondant - est sous-dimensionn par rapport au diamtre final de la prparation. Un Vrifier de diamtre suprieur est alors utilis et la mme
procdure rpte (fig 5-10c). L'obturateur Thermafil, correspondant au Vrifier qui a bloqu la longueur de travail, est alors utilis pour l'obturation canalaire. Le stop silicone de
l'obturateur est rgl la longueur de travail afin de contrler la pntration du Thermafil, et viter le dpassement du tuteur plastique dans les tissus priapicaux (fig 5-10d).
Lors d'une mise en forme au ProTaper, du fait de la conicit obtenue, le Thermafil qui
s'adaptera le mieux au niveau apical est gnralement celui qui est d'un diamtre suprieur
au dernier Finishing File utilis (Thermafil 25 pour le FI, 30 pour le F2, 35 pour le F3).
Une alternative efficace consiste utiliser un tuteur Thermafil dont la gutta-percha a t
retire. Comme la gutta-percha s'tend sur 1 millimtre de plus que le tuteur, le Thermafil utilis pour l'obturation sera celui dont le tuteur plastique bloquera entre 0,5 et 1 mm
de la longueur de travail. Le tuteur test devra prsenter une sensation de friction et de
blocage dans son dernier millimtre, sans contact latral - sans friction longue -, afin
d'assurer suffisamment d'espace latral pour la gutta-percha et le ciment de scellement.
Dans le cas de l'utilisation du tuteur comme test , le dpassement apical de ce dernier,
lors de l'obturation, est impossible.

119

Le traitement endodontique

5-10b Jaugeage du canal distal.

5-10a Radiographie propratoire.

5-10d Ajustage de la longueur du Thermafil.

5-10c Jauqeaqe du canal distal et du canal msial

L'obturateur est conu avec un excdent de gutta-percha afin de s'adapter tous les cas cliniques. Lors de l'insertion du Thermafil dans un canal, cet excdent de gutta-percha
remonte dans la chambre pulpaire et s'accumule l'orifice, gnant parfois l'accs aux autres
canaux. Pour prvenir ces problmes, et avant obturation, la longueur canalaire relle est
estime (celle correspondant la longueur partir de l'orifice du canal, et non la longueur
de travail qui est repre coronairement sur une cuspide). Avant rchauffage, l'excdent de
gutta-percha coronaire sur le tuteur est limin l'aide d'une lame de bistouri, pour ne laisser en place que la longueur de gutta ncessaire l'obturation du canal (fig 5-10e et 5-10f).
Le canal est sch par aspiration, puis avec des cnes de papier (fig 5-10g). Le ciment de
scellement est prpar. Le fabricant recommande l'utilisation d'un ciment de scellement
base de rsine poxy (Topseal ou AH Plus). D'autres ciments de scellement, comme le
Pulp Canal Sealer (KerrEndo), peuvent aussi tre utiliss. Dans ce cas, le mlange poudreliquide doit tre bien dos afin d'viter une consistance trop paisse qui pourrait empcher
la pntration de l'obturateur la longueur dsire. Une pointe de papier, ou mieux, une
sonde droite est utilise pour apporter une lgre quantit de ciment de scellement et badigeonner les parois du 1/3 coronaire du canal (fig 5-10h).
Pendant ce temps, le Thermafil est tremp dans une solution d'hypochlorite de sodium
afin d'en assurer la dcontamination.
L'obturateur est retir de son bain d'hypochlorite et sch l'aide d'une compresse strile.

120

5 si Obturation du systme canalaire

5-10e limination de la gutta en excs.

5-10f Comparaison de la longueur de gutta rsiduelle.

5-1 Og Schage des canaux.

5-10h Mise en place du ciment de scellement.

Il est ensuite plac dans la cuve qui permet un rchauffage et une plasticit homogne de
la gutta-percha (fig 5-10i).
Le diamtre du Thermafil est slectionn sur le panneau frontal de la cuve pour obtenir
le temps correct de rchauffage. Ce temps varie de 15 45 secondes, en fonction du diamtre du Thermafil utilis.
Quand la gutta est correctement thermoplastifie, un signal sonore est mis par la cuve.
L'ascenseur est remont lentement, et le Thermafil est rcupr (fig 5-10]) et insr directement dans le canal par un mouvement lent, ferme et continu, jusqu' la longueur de travail, pralablement repre grce au stop en silicone (fig 5-10k).
Au fur et mesure de son insertion, le tuteur plastique exerce une pression hydraulique
latrale de plus en plus importante - effet de coin - sur la gutta-percha plastifie et le ciment
de scellement.
L'obturateur est stabilis et maintenu en place par une lgre pression digitale pendant
7-10 secondes, afin de compenser la rtraction de la gutta-percha lors de son refroidissement.
Puis, un fouloir manuel de compactage vertical est utilis afin de compacter la gutta autour
du tuteur plastique au niveau coronaire (fig 5-101). En cas de doute, une radiographie de
contrle est ralise avant section, afin de vrifier la qualit de l'obturation. Si celle-ci n'est
pas satisfaisante, le tuteur plastique est facilement retir du canal et la gutta limine des
parois l'aide d'un instrument endodontique.

121

Le traitement endodontique

5-1 Oi Rchauffage du Thermafil.

5-10k Insertion du Thermafil.

5-1 Oj Rcupration du Thermafil


thermoplastifi.

5-101 Compactage coronaire.

L'obturateur est sectionn l'entre du canal l'aide d'une fraise Thermacut utilise sur
turbine sans eau (fig 5-10m et 5-10n). La mme procdure est suivie pour l'obturation des
autres canaux. Le pansement provisoire est pos et les radiographies postopratoires sont
ralises (fig 5-10o et 5-10p).
En gnral, dans le cas d'une obturation sur une pluriradicule, les canaux sont obturs et
les Thermafil sectionns les uns aprs les autres. Si l'accs le permet, les canaux peuvent
tre tous obturs, puis sectionns en mme temps.
Si la prparation d'un logement de tenon est ncessaire, celle-ci est ralise dans la sance
en utilisant la Post Space Bur (fig 5-9e). Plusieurs tudes ont montr que la prparation
du logement de tenon dans la mme sance, aprs obturation au Thermafil, ne perturbait
pas le scellement apical. Monte sur turbine ou sur contre-angle rouge, sans spray d'eau,
la Post Space Bur est positionne l'entre du canal au contact du tuteur plastique. Elle
est actionne sur place pendant 1 ou 2 secondes de manire ramollir le tuteur. Elle est
ensuite enfonce dans l'obturation, d'un mouvement lent et continu, sans pression excessive. Une rsistance la pntration indique un mauvais axe d'insertion. Cette procdure
dure 4 5 secondes. La dsobturation une fois ralise, la partie dsobture est ajuste en
fonction de la technique de reconstitution.
La prparation du logement de tenon dans la sance prsente de nombreux avantages : Le
praticien visualise facilement l'axe du canal d'une dent qu'il vient de traiter et possde de
bons repres sur la longueur canalaire. Autant de facteurs qui peuvent tre oublis lors
d'une sance ultrieure, susceptibles de poser des problmes d'angulation et/ou de longueur de prparation du logement.

122

Le traitement endodontique

tuteur, l'aide d'une lame de bistouri, comme prcdemment dcrit (fig 5-10e et 5-10f). La
premire branche est alors obture sans dbordement de gutta-percha au niveau du tronc
commun (fig 5-11b) et le Thermafil est sectionn au niveau de la bifurcation. Un deuxime
Thermafil est ensuite utilis pour obturer la deuxime branche (fig 5-llc et 5-lld).
* Si la sparation est plus apicale (fig 5-12a), et que la prsence du tronc commun rend
impossible l'emploi d'un obturateur dans chacune des branches, un seul Thermafil est
utilis dans la branche la plus accessible (fig 5-12b). Tout de suite aprs son insertion,
la gutta-percha encore molle est compacte l'aide d'un fouloir manuel insr le long
du tuteur plastique (fig 5-12c). Les pressions hydrauliques, engendres lors de l'insertion de la gutta-percha chaude suivie du compactage coronaire, sont alors suffisantes
pour assurer la propulsion de la gutta-percha et du ciment de scellement dans la deuxime
branche (fig 5-12d).

5-11a Radiographie propratoire d'une premire prmolaire mandibulaire


prsentant un tronc commun et une sparation en 2 canaux.

5-11c Un autre Thermafil est utilis pour le 2e canal.

124

5-11b Aprs mise en forme des 2 branches, l'une d'elles est


obture avec le Thermafil dont une partie de la gutta a t
limine. L'obturateur est sectionn au niveau de la jonction.

5-11d Radiographie postopratoire.

5 Obturation du systme canalaire

5-12a Radiographie propratoire d'une 2e prmolaire


mandibulaire bifide, dont la racine distale prsente un tronc
commun et une sparation en 2 canaux.

5-12b Aprs mise en forme des 3 canaux, le canal msial est


obtur et le Thermafil sectionn. Le canal le plus accessible de
la racine distale est obtur.

5L12c Un fouloir de compactage vertical fin est utilis pour


compacter la gutta encore molle autour du tuteur.

5-12d Radiographie postopratoire,

Retraitement

La technique la plus facile pour le retraitement du Thermafil est base sur l'utilisation
d'une trs faible quantit de solvant pour la gutta-percha et le ciment de scellement (type
chloroforme ou essence d'orange). Un instrument rotatif en nickel-titane, trouve ensuite sa
voie entre le tuteur plastique et la paroi canalaire. L'instrument est avanc en direction apicale, sans pression excessive, par un mouvement de va-et-vient. A un certain point, le tuteur
plastique vient s'enrouler sur l'instrument nickel-titane, assurant son limination en un seul
temps.
Problmes et solutions

Douleur lors de l'insertion de l'obturateur : celle-ci est parfois ressentie par le patient dans
le cas o celui-ci n'est pas anesthsi. Cette douleur est gnralement le rsultat de la
compression, dans les tissus priapicaux, de l'air contenu dans le canal, et n'est en aucun
125

Le traitement endodontique

cas en relation avec la temprature de la gutta-percha. En effet, l'augmentation de la temprature mesure sur la surface externe de la racine est ngligeable. Une insertion lente
et contrle (entre 5 et 10 secondes) permet de rsoudre ce problme. Par ailleurs, le
patient doit tre prvenu de la possibilit de ressentir une lgre compression lors de
l'insertion du Thermafil, douleur qui cesse ds que la longueur de travail est atteinte
et que l'obturateur est stabilis.
Surobturation et surextension : Comme toutes les techniques se basant sur le compactage de la gutta-percha chaude, la technique Thermafil peut aboutir des dpassements
de gutta-percha et/ou de ciment de scellement. Ces dpassements semblent plus difficiles matriser avec le Thermafil qu'avec d'autres techniques bases sur le compactage d'un cne pralablement ajust. Comme prcdemment indique, une surobturation n'est pas considre comme une source d'chec. Toutefois, une bonne consistance
de mlange du ciment de scellement - qui ne doit pas tre trop fluide -, et son utilisation en petite quantit, ainsi que la descente lente du Thermafil lors de l'insertion, permettent de limiter ce genre d'incident. La surextension, consquence du choix d'un mauvais Thermafil, dont le diamtre est infrieur au diamtre de la prparation apicale,
aboutit un scellement apical incomplet, avec dpassement de ciment, de gutta-percha
et parfois mme du tuteur plastique dans les tissus priapicaux. Ce problme est vit
par la ralisation d'une bonne mise en forme et par la slection du Thermafil de diamtre adquat. Le bon obturateur est celui qui correspond au Vrifier de mme diamtre, et qui vient s'adapter, avec une sensation de friction, entre 0,5 mm et la longueur
de travail, sans qu'une pousse lgre ne puisse le faire avancer plus apicalement.

126

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Imprim en France par EUROPE MEDIA DUPLICATION S.A.
53110 Lassay-les-Chteaux
N 11364 - Dpt lgal : novembre 2003

Collection
Ouvrages parus

Jean-Marie KORBENDAU, Xavier KORBENDAU,


L'extraction de la Dent de Sagesse
Roger DETIENVILLE,
Le traitement des parodontites svres
Yves SAMAMA, Jean OLLIER,
La prothse cramo-cramique et implantaire:
systme Procera
Clment BAUDOIN, Vincent BENNANI,
Un projet prothtique en implantologie
Antonio PATTI, Guy PERRIER D'ARC,
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Wilhelm-J. PERTOT, Stphane SIMON,
Le traitement endodontique

paratre

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La prothse amovible partielle :
conception et tracs des chssis
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Les thrapeutiques globales en prothse fixe
Stphane SIMON, Wilhem-J. PERTOT,
La reprise du traitement endodontique et les cas complexes
Serge ARMAND, Philippe BOGHANIN,
Le traitement implantaire sur le secteur antrieur

Comment aborder une urgence endodontique et la traiter efficacement, en vitant les erreurs de diagnostic ?
Comment raliser une bonne cavit d'accs, premire
tape d'un traitement russi ?
Comment mettre en forme et nettoyer rapidement un
canal avec les techniques les plus actuelles en vitant
les cueils ?
Comment obturer efficacement et en un temps minimum les canaux mis en forme ?
Cet ouvrage, abondamment illustr, dcrit les moyens
et les techniques qui permettent d'allier efficacit et
rapidit en omnipratique, sans pour autant faire de
compromis sur les grands principes de l'endodontie
moderne et la qualit finale du traitement.

Le Traitement
Endodontique
Wilhelm-J. PERTOT
Stphane SIMON
Prface de
Pierre MACHTOU