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Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

Universit dAlger- Facult de Mdecine


Dpartement de chirurgie dentaire
CHU Beni Messous
Service d'Odontologie Conservatrice
Professeur : Boudghene- Stambouli

Douleur en odontologie et
Physiologie de la douleur dentaire

Prsent par : Dr Haroun.Zakaria

Encadr par : Pr Stambouli

Anne universitaire : 2014/2015


Le plan
1) La Douleur en odontologie
Introduction
I)Rappels
I-1 Rappel sur l innervation
I-2 Rappel sur l'inflammation
II-1- Dfinition de la douleur

II-2- Origine de la douleur : tiologie

II-3- Composantes de la douleur

II-4- Rcepteurs de la douleur

II-5- Diffrents types de la douleur

II-6-1- Selon la dure dvolution

II-6-1-1- Douleur aigue

II-6-1-2- Douleur chronique

II-6-2- Selon le mcanisme physiopathologique

II-6-2-1- Douleur par excs de nociception

II-6-3-2 douleur inflammatoire

II-6-2-2- Douleur neurogne

II-6-2-3- Douleur psychogne

II-6-2-4- Douleur idiopathique

II-6-3 selon la localisation

II-6- Mcanismes anatomo-physiologique de douleur

II-7-1- Voie nerveuse

II-7-2- Voie humorale

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II-7-3- Voie psychique

II-8- La spcificit de la douleur oro-faciale

2) Physiologie de la douleur dentaire


1- Innervation du complexe pulpo-dentinaire

1-1- Voies de la sensibilit nociceptive pulpo-dentinaire

1-2- Sensation et stimuli

2- Caractristiques de linnervation pulpo-dentinaire

3- La perception douloureuse pulpo-dentinaire

1- Hypothse neurophysiologique

2- Hypothse hydrodynamique

4- Manifestation de la douleur au niveau pulpaire

5- Mise en vidence lectrique des rcepteurs pulpo-dentinaires

3 valuation de la douleur
III-1- lchelle unidimensionnelle

III-2- lchelle pluridimensionnelle

III-3- valuation de la douleur chez lenfant

4 Prise en charge de la douleur


IV-1- Gestes thrapeutiques

IV-2- Anesthsie

IV-3- Prescription dantalgiques

IV-4- Sdation consciente

IV-7- Sophrologie

IV-8- Hypnose

Conclusion

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1) La douleur en odontologie

Introduction :
La douleur est une exprience multidimensionnelle complexe comprenant des dimensions
sensorielles, cognitives et motionnelles.

Ces diffrentes dimensions prennent un sens particulier pour la douleur oro-faciale, tant
donn que la face reprsente une rgion du corps humain avec une reprsentation et une
signification spcifiques, biologique, psychologique et motionnelle pour chaque individu. La
douleur orofaciale est frquente.

I-Rappels :

I-1 Rappel sur l innervation:


Linnervation des maxillaires est assure par deux branches du trijumeau (V) ; le nerf
maxillaire suprieur et infrieur.

Le nerf maxillaire suprieur (V2) : qui va donner :

- Le nerf dentaire antrieur.


- Le nerf dentaire moyen.
- Le nerf dentaire postrieur.

Le nerf maxillaire infrieur (V3) : qui se termine en :


- Nerf mentonnier
- Nerf incisif.

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I-2 Rappel sur l'inflammation
Ensemble des phnomnes ractionnels dclenchs, dans un organisme vivant et vascularis, par une
agression.
Cette rponse fait intervenir des phnomnes d'immunit - c'est dire de rsistance aux agressions.
L'immunit peut tre naturelle : elle ne dpend pas d'une exposition pralable l'agression (ex. certaines
formes de phagocytose) ou, au contraire, spcifique (cellulaire, humorale).

Les modes dvolution de linflammation


- Linflammation aigue :
volue selon un mode aigu ou prcoce de courte dure, o les troubles vasculo-sanguin sont au premier
plan. On peut considrer l'inflammation aigu comme la premire ligne de dfense tissulaire qui apparat
au sein du tissu conjonctif la suite d'une irritation ou d'une agression de nature chimique, thermique ou
mcanique.

- Linflammation chronique :
Considre comme la seconde ligne de dfense tissulaire aprs une irritation ou une agression. ce stade
une rponse immunitaire est dclenche.
Le but principal de la rponse immunitaire est d'identifier l'antigne ainsi que d'activer les phagocytes
(granulocytes neutrophiles, macrophages).
Inflammation de dure prolonge, due la persistance du ou des facteurs dagression.

- Linflammation subaigu :
Cest le stade de transitoire entre les tats dinflammation symptomatique (aigue) et asymptomatique
(chronique).
Il existe une rciprocit et un balancement dlicat pour la prdominance dune phase sur lautre. Les
symptmes, sils sont prsents, sont gnralement assez lgers et de faible intensit.

II ) douleur en odontologie

II-1- Dfinition de la douleur :

Selon la dfinition de lassociation internationale pour ltude de la douleur (IASP): il


sagit dune exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe une lsion
relle ou potentielle des tissus ou dcrite en termes d'une telle lsion.

II-2- Origine de la douleur : Etiologie ou bien le mcanisme gnrateur

-Les douleurs d'origine nociceptive : par afflux excessif et permanent de stimulation


qui dborde les mcanismes de contrle de la nociception : brlures,
La nociception : cest la perception des stimulations gnratrices de la douleur.
-Les douleurs mdies par le systme nerveux sympathique :
Ces douleurs, encore appeles algo-neuro-dystrophies ou dystrophies rflexes
sympathiques, apparaissent distance d'une douleur nociceptive d'origine traumatique
ou postopratoire insuffisamment gre au dpart ou dans un contexte de stress trop

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important, par emballement du systme nerveux sympathique, aprs disparition de la
douleur nociceptive d'origine.
-Les douleurs neurologiques : dues la section d'un nerf lors d'une lsion traumatique
ou d'une cicatrice postopratoire, d'une amputation, ou l'atteinte virale d'une racine
nerveuse comme dans le zona, ou du fait d'une compression tumorale.
-Les douleurs psychognes :
Si des douleurs importantes ou prolonges peuvent entraner tout un cortge de
ractions psychologiques par dbordement de la composante affectivo-motionnelle, il
existe d'authentiques douleurs d'origine psychologique.
Cest en raison d'tats dpressifs ou de conflits psychologiques par rapport
l'environnement familial et/ou scolaire qu'elles peuvent survenir et tre
particulirement droutantes.
-La douleur idiopathique:
ct des douleurs symptomatiques d'une lsion ou d'un dysfonctionnement, certaines
douleurs sont parfaitement dcrites, voire traitables, bien que l'on ignore la cause
exacte (migraine par exemple).

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II-3- Composantes de la douleur :

Il sagit dun phnomne pluridimensionnel du fait de ses diffrentes composantes :

Sensorielle et discriminative: aboutit au dcodage de la douleur sur le plan


qualitatif, sur le plan de l'intensit, de la dure et de l'volution (crise
paroxystique), sur le plan de la localisation du message nociceptif.
Affective et motionnelle: confrant la douleur sa tonalit dsagrable, pnible
voire insupportable et pouvant se prolonger vers des tats motionnels plus
difficiles telles que l'anxit ou la dpression.
Cognitive: Rle de la mmorisation ; de lattention ; de lanticipation. Elle
demande une certaine maturation intellectuelle et psychologique, dpend
fondamentalement de l'ge et des acquis de l'enfant.
Comportementale: correspond l'ensemble des manifestations verbales ou non
verbales observables chez un douloureux : plaintes, position antalgique.
Elle assure une fonction de communication avec l'entourage.
Ces manifestations ne sont pas spcifiques de la douleur, ni proportionnelles son
intensit : anxit, colre, tristesse.

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II-4- Les rcepteurs de la douleur :

Les rcepteurs de la douleur sont des fibres nerveuses qui peuvent tre excites par des
stimuli mcaniques, thermiques ou chimiques.

L'ensemble de l'organisme est cbl par ces fibres affrentes qui transmettent au
systme nerveux central des stimuli sensoriels (fibres A et ) ou nociceptifs (fibres
A faiblement myelinises ou fibres C non mylinises).

-Tableau rcapitulatif des diffrents rcepteurs de la douleur-

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II-5- Diffrents types de douleur : Les douleurs sont classes selon diffrents
critres :

II-5-1- Selon la dure dvolution :

Reprsentation du modle Bio-psycho-social. Daprs Okeson 2005

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II-5-1-1- La douleur aigu ou douleur symptme :
C'est un signal d'alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rle protecteur
Elle est rcente, transitoire et finit par cder rapidement par contre elle est souvent
intense.
II-5-1-2- La douleur chronique ou douleur maladie:
Ds que la douleur subsiste (>6 mois) elle devient chronique. Cela est en fait une
maladie qui va retentir sur l'apptit, le sommeil, la vie quotidienne.

II-5-2- Selon le mcanisme physiopathologique :

Plusieurs auteurs ont propos une classification base sur les mcanismes mis en jeu
qui permettrait de dfinir des stratgies antalgiques mieux cibles. La philosophie de
cette approche est que les douleurs inflammatoire, neuropathiques etc. obissent au
mmes mcanismes, quelle que soit leur localisation, et qu'elle devrait rpondre la
mme classe de molcules antalgiques.

Cette approche suppose que nous connaissions tous les mcanismes impliqus dans
la sensation douloureuse, ce qui n'est pas le cas, et que nous ayons notre disposition
des tests diagnostiques qui permettent de les identifier. Il s'agit certainement d'une voie
d'avenir que l'amlioration des connaissances neurophysiologiques permet d'envisager
avec un certain optimisme.

II-5-2-1- Douleur par excs de nociception ou somatique :

Il sagit dune douleur intense lie des phnomnes mcaniques, inflammatoires,


thermiques et chimiques.
Ces douleurs sont continues ou intermittentes et varient en intensit. Elles sont dues
une hyperstimulation, au niveau priphrique, du systme, intact, de transmission des
messages nociceptifs vers les structures centrales.

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2 Douleur inflammatoire:
La limite entre ce type de douleur et la douleur nociceptive est difficile tablir
puisque la lsion dun tissu entrane trs rapidement lapparition de phnomnes
inflammatoires, et donc la sensibilisation des nocicepteurs.

Les causes des douleurs nociceptives et inflammatoires sont multiples : traumatique,


postopratoire, infectieuse, ischmique, dgnrative...

Elles peuvent voluer en absence de traitement tiologique vers des douleurs


chroniques. Elles peuvent signer des pathologies lsionnelles persistantes plus ou
moins volutives (cancer, rhumatologie...).

Elles rpondent en gnral bien aux anti-inflammatoires car les phnomnes de


sensibilisation priphrique sont prdominants.

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II-5-2-3- Douleur neurogne ou neuropathique :

Ce sont des douleurs qui rsultent soit de la compression dun tronc, dune racine ou
dun plexus nerveux, soit la section des affrences priphriques entranant une
perturbation du systme de transmission.
Ce sont des douleurs permanentes rebelles, toujours dues des lsions du systme
nerveux, aussi bien priphrique que central.

II-5-2-3- Douleur psychogne :

Ce type de douleurs rsulte de lintrication des facteurs somatiques et psychosociaux.


Cest en gnral, aprs avoir limin une origine organique que lon est amen
poser ce diagnostic.
Certains signes prcis permettent de sorienter vers ce type de douleurs comme la
variabilit de la localisation accompagne dune description image ou imprcise,
manifestations psychiatriques (dpression, manifestations hystriques ou
hypochondriaques).

II-5-2-4- Douleurs idiopathiques :


ct des douleurs symptomatiques d'une lsion ou d'un dysfonctionnement, certaines
douleurs sont parfaitement dcrites, voire traitables, bien que l'on ignore la cause
exacte. (Exemple : les migraines).

II-5-3 Classifications topographiques Douleur primaire, douleur


secondaire:

- La plupart des classifications de la douleur reposent sur leur topographie, distinguant


les sites dans lesquels est perue la douleur, par exemple douleur intra ou extra orale.
- Ces approches pratiques sont pertinentes en cas de douleur primaire bien identifie
(la dent douloureuse d'une desmodontite), mais plus dlicates dans le cas de douleurs

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distance (douleur cardiaque ischmique ressentie dans la rgion mandibulaire gauche
par exemple) ou de douleurs d'origine centrale.

II-6- Mcanismes anatomo-physiologique de douleur :

Pour qu'une douleur soit ressentie, il faut que, d'une rgion donne de la personne
physique (ou morale), parvienne la conscience une information porteuse du message
souffrance.
Ce message parvient aux centres intgratifs de trois voies, savoir :

II-6-1- Voie nerveuse :

Le systme de la douleur comprend des rcepteurs, des voies et des centres.


-Les rcepteurs sont situs dans tout l'organisme, captent le message souffrance.
-les voies sont responsables de deux ordres de phnomnes : d'une part elles
dclenchent aux diffrents niveaux de l'axe nerveux des rponses immdiates qui
reprsentent ds le niveau spinal des ractions appropries au message entrant. Dautre
part, elles conduisent l'information jusqu'aux centres corticaux de reconnaissance.
-ces centres corticaux oprent l'intgration la conscience de cette sensation
subjective particulire qu'est la douleur.

II-6-2- Voie humorale :

La souffrance est reprsente par une anomalie humorale.

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Hypoglycmie par exemple: certaines rgions nerveuses dont l'hypothalamus sont
rceptrices de cette anomalie et transmettent ou non par voie nerveuse le
message souffrance aux centres de reconnaissance corticale.
La douleur est alors difficilement dfinissable; elle peut prendre le nom de malaise.
II-6-3- Voie psychique : elle concerne la douleur morale.
Quelque position philosophique qu'on adopte dit que c'est grce l'organe cerveau que
cette douleur existe.
Lorsquon prescrit un thymoleptique pour attnuer une douleur morale, on accepte
implicitement une sorte de localisation neuro-anatomique des mcanismes de cette
douleur.
On pourrait poser l'hypothse que le stimulus est idatif, le rcepteurs serait le cortex
lui-mme et les voies, directement centrales, point de dpart cortical, aboutiraient au
cortex en passant par des structures appartenant au systme intgratif de la douleur.
-Ces deux derniers types, le dernier surtout, sont hors des limites dune discussion
neurophysiologique dans le cadre des connaissances actuelles.
On n'tudiera donc que la douleur nerveuse, dont on verra successivement les trois
niveaux en interaction :

II-7- La spcificit de la douleur oro-faciale :

Organisation neurosensorielle de tri jumeau :


La pulpe dentaire, la corne sont particulirement riche en rcepteurs; les lvres et la
langue sont les rgions les plus richement innerves du corps. Le complexe sensitif du
trijumeau est globalement assimilable un segment mdullaire ; il assure
linnervation de la face ; Il est compos de trois branches contenant des fibres dont les
corps cellulaires sont situs dans le ganglion de Gasser:( le nerf ophtalmique de Willis
(V1), le nerf maxillaire (V2), le nerf mandibulaire (V3) qui lui seul comprend des
fibres motrices destines aux muscles masticateurs.

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Aspects psycho-comportementaux spcifiques :
La bouche est une zone particulirement investie lors du dveloppement psycho-
sensoriel de lenfant et importante dans la reprsentation du schma corporel de
ladulte. Elle est la fois: lieu de nutrition, lieu de respiration, lieu de la parole et de la
mimique. Ainsi compte tenu des reprsentations complexes lies la bouche, on peut
comprendre que la douleur, phnomne dexpression subjective, pourra avoir, au
niveau oro-facial, une tonalit affective et cognitive particulire.

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2) La douleur dentaire

Symptme majeur, la douleur dtermine habituellement la consultation spcialise ;


ses caractres peuvent suffire tablir le diagnostic de l'action causale, ou orienter le
reste de l'examen avec prcision, quelquefois induit des erreurs dconcertantes.
Les douleurs dentaires peuvent tre dues:
la dnudation des collets
la carie profonde
la pulpite
la desmodontite
l'abcs dentaire
la poche parodontale
les douleurs septales
1- Innervation du complexe pulpo-dentinaire :

La dent est un organe richement innerv recevant la fois un contingent nerveux


sensitif issu du ganglion trigminal et un contingent sympathique originaire du
ganglion cervical suprieur. La mise en place de linnervation dentaire dbute
prcocement au cours de lodontogense.

Elle est double, sensitive et vgtative :


-Linnervation sensitive : elle est assure par des fibres de type A de 20 de diamtre,
mylinises, avec gaine de myline et gaine de Schwann.
-Linnervation vgtative : elle est assure par des fibres de type C amylinises avec
gaine de Schwann de diamtre plus rduit que les fibres A.
Elles pntrent la dent par le foramen apical et suivent le trajet des vaisseaux sanguins
avec lesquelles elles constituent un vritable plexus vasculo-nerveux.
Le nerf donne de fins filets dans la zone centrale de la pulpe et se termine en
dinnombrables fibres dans la zone acellulaire de Weill constituant le plexus sous
odontoblastique ou plexus de Roschkow.
-Les fibres sensitives myliniques qui reprsentent environ la moiti des fibres
nerveuses l'apex perdent peu peu leur gaine de myline au cours de leur
progression vers la priphrie pulpaire.
-Le plexus de Raschkow est constitu uniquement de terminaisons nerveuses
amyliniques.
Si la plupart des fibres sensitives se terminent au niveau du plexus de Raschkow,
certaines se prolongent jusqu'au ple apical de l'odontoblaste et jusqu la prdentine,
se terminant sous forme d'une fibre simple ou arborise, quelques fibres nerveuses
pntrent dans les tubuli dentinaires au moment de l'ruption de la dent.

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Les terminaisons nerveuses pulpaires sont perles, ces perles contiennent des vsicules
denses et claires; des corps denses; des mitochondries, du rticulum endoplasmique
lisse et des lments du cytosquelette. De telles terminaisons sont rencontres
proximit des vaisseaux sanguins et dans le plexus de Raschkow.
-Les fibres nerveuses pulpaires sont pour la plupart des fibres amyliniques de type C
qui reprsentent environ 70 90%.Ce sont des fibres chimio-et thermosensibles,
actives essentiellement au cours de l'inflammation pulpaire qui transmettent les
douleurs.
-La pulpe contient galement des fibres de type A impliques comme les fibres C
dans la transmission douloureuse.
Elles sont l'origine des douleurs aigues, picritiques, essentiellement dentinaires,
dclenches par exemple par le schage ou le fraisage de la dentine.
-Des fibres myliniques A habituellement impliques dans la transmission des
sensibilits tactile et proprioceptive ont t mises en vidence dans la pulpe, dans la
perception de sensations non douloureuses engendres par exemple par des
stimulations dentaires de trs faible intensit, de type vibratoire.

1-1- Voies de la sensibilit nociceptive pulpo-dentinaire :

Une stimulation quelconque sur la surface coronaire d'une dent ou sur la dentine
dnude dclenche uniquement un message sensitif douloureux.
Ce rsultat montre que les rcepteurs et l'innervation pulpo-dentinaires prsentent une
certaine originalit.

Le Protoneurone:
Les fibres nerveuses sensitives provenant des dents cheminent dans l'une des trois
branches du nerf v dont le corps cellulaire constituant le ganglion de Gasser.
leur entre dans le pont, les affrences sensitives nociceptives forment la branche
descendante du trijumeau qui aboutit dans le sous noyau sensitif du v, au niveau des
segments c1 et c2 de la moelle cervicale.
Cette partie caudale prsente la mme structure que celle des cornes dorsales de la
moelle, elle est comparable la substance glatineuse de Ronaldo, constitue de
nombreux neurones.

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Linflux nerveux douloureux emprunte deux types de fibres selon la classification de
Gasser et Erlanger : des fibres c qui transmettent la douleur sourde et prolonge et des
fibres A qui conduisent la douleur aigue et brve.

Le Deutoneurone:

Les fibres nociceptives quittent le noyau sensitif spinal du V ; traversent la ligne


mdiane pour se rpartir entre deux voies ascendantes selon la catgorie des fibres
pour aboutir au thalamus.
-Les fibres A: constituent le tractus ventral, assimil au faisceau
No.Spino.Thalamique(F.N.S.P), qui se rend directement sans mettre de
collatrales au niveau du tronc crbral, au noyau ventro-postro-latral (contingent
principal) et aux noyaux postrieurs du thalamus (contingent accessoire).
-Les fibres C: constituent le tractus dorsal, assimil au faisceau
Plo.Spino.Talamique (F.P.S.T) qui met de nombreuses collatrales avant de
parvenir aux noyaux thalamiques intra-laminaires de projection non spcifique.

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Le neurone thalamo-cortical:
Les fibres de la sensibilit douloureuse se projettent :
- d'une part partir du noyau ventro- postro-latral du thalamus sur les aires
paritales du cortex, qui seraient responsables de la localisation somatique de la
douleur (donc de la douleur objective)
- et d'autre part partir du noyau intra-laminaire mdian sur les aires frontales du
cortex, qui seraient responsables d'une grande partie de la connaissance
affective et de la mmorisation de la douleur (donc de la douleur subjective).

1-2- Sensation et stimuli :

La douleur est la seule sensation provoque par la stimulation de la pulpe ou la dentine


ou au travers de lmail (flure), quel que soit le stimulus utilis.
Les stimuli peuvent tre:
Soit Exognes : Quand ils sont appliqus sur la surface coronaire ou sur la
dentine dnude (chaud, froid, solution hyper-osmotique de sucre, d'acide, de
Na Cl ou de CaCl2, vaporation ou absorption du fluide tubulaire, action
mcanique d'une sonde dentaire, stimulus lectrique). Ils peuvent provoquer une
sensation douloureuse en prsence d'une pulpe saine.
Soit Endognes : Quand on est en prsence d'une pulpe pathologique.

2- Caractristiques de linnervation pulpo-dentinaire :

Linnervation sensitive:
Les ramifications des nerfs dentaires sup et inf. cheminent travers les foramens
apicaux, se regroupent au centre par des terminaisons nerveuses qui peuvent se diviser
en 4 groupes:
les fibres marginales : qui arrivent dans la zone cellulaire, la zone acellulaire, au
niveau de la ceinture des odontoblastes
des fibres pr dentinaires simples: atteignent la zone odonto-prdentine

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des fibres pr dentinaires complexes: sarborisent dans la prdentine et localises
surtout dans la partie centrale de la couronne
des fibres dentinaires: entrent dans les tubuli dentinaires les terminaisons
nerveuses sont amyliniques (1 fibre /2002000 canalicules).
Les terminaisons dans le plexus de Raschkow varient en fonction du type de fibre,
gnralement les fibres A rpondent la prparation des cavits, la dsinfection de la
dentine, au sondage ; les fibres C rpondent aux stimuli qui provoquent des dgts
tissulaires quand la T atteint un certain seuil (une lvation de 0,6c induit une
douleur.
Linnervation vaso-motrice:
Les fibres contractent des rapports troits avec les parois contractiles des vaisseaux
Rgulent la circulation sanguine par contraction ou relchement des cellules
musculaires vasculaires.
Les fibres sympathiques adrnergiques provoquent la contraction.
Les fibres parasympathiques cholinergiques provoquent la dilatation.

Mcanisme daction des fibres nerveuses pulpaires aux stimulations


endodontiques:
Stimulation lectrique: active les fibres A
Stimulation thermique: active les fibres A et C/T>44C et <13C
La rponse est en 2 phases :
-La 1re dappel rapide et courte dure
-La 2me tardive plus durable (C ; seuil augment)
Stimulation mcanique : lactivation des A (mcanorcepteur)
Stimulation chimique: lactivation des C.

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3- La perception douloureuse pulpo-dentinaire :
Les hypothses qui expliqueraient la sensibilit pulpo-dentinaire :

3-1- Hypothse neurophysiologique :


Cette hypothse stipule que la fibre nerveuse est excite directement par le stimulus
par le biais des mcanorcepteurs quelle possde. Les rcepteurs sont galement des

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chemorcepteurs. Or de nombreuses fibres A delta sont galement sensibles des
stimulations chimiques. Il est possible que les dformations tissulaires induisent la
libration de molcules activant secondairement les rcepteurs, comme les lsions
tissulaires induisent la libration de nombreux ions et molcules directement ou
indirectement (ATP, PGs) qui sont dtectes secondairement par les fibres nerveuses.
-Si un tel mcanisme est possible lorsque le stimulus est appliqu au contact de la
pulpe ou de la partie la plus interne innerve de la dentine, lextrme sensibilit de la
dentine priphrique ne peut toutefois tre explique que par des stimulations
indirectes de linnervation sous odontoblastique.

3-2- Hypothse odontoblastique :


Cette hypothse a t mise depuis longtemps et renforce par des observations
rcentes. Les odontoblastes disposent en effet de capteurs mcaniques ou chimiques
susceptibles de capter les variations du microenvironnement induit par ces
dplacements (changements des concentration de calcium par exemple) sous forme de
canaux ioniques mcanosensibles TRPM3, TRPV4, TREK-1, de canaux potassiques
activs par le calcium (KCa) (Allard et al., 2000) ainsi que de canaux sodiques
voltage-dpendant fonctionnels (Allard et al. 2006). Ils peuvent par ailleurs mettre
des potentiels daction en conditions exprimentales (Allard et al. 2006). Ils pourraient
donc rpondre directement aux mouvements des fluides et transmettre ensuite cette
information (Magloire et al. 2009, Magloire et al. 2010). Il est intressant de noter
galement que les odontoblastes expriment un certain nombre de rcepteurs
thermiques ou thermo-chimiques tels que les TRPV1-3 (Okumura et al. 2005, Son et
al. 2009) ou mGlu R5 (Kim et al. 2009) ;
Cependant la dmonstration directe dune activit lectrique de lodontoblaste en
rponse un stimulus na pas t faite dans des conditions physiologiques. De plus, en
dpit dune proximit et de contacts apparents, il na pas t observ de synapses
fonctionnelles permettant dexpliquer la transduction (Byers 1979 Gunji (1982). Il
existe donc certains arguments permettant de penser que lodontoblaste puisse capter
et/ou transmettre les mouvements de fluides et les transmettre dune faon encore
inconnue aux fibres nerveuses.

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3-3- Hypothse hydrodynamique de Brnnstrm (1986) :
cette thorie, selon laquelle lactivation des fibres intrapulpaires rsulte du
dplacement du contenu des tubules dentinaires la suite dun stimulus mcanique
thermique ou osmotique est aujourdhui largement accepte. Le dplacement des
fluides intratubulaires active ensuite les fibres nerveuses pulpaires de type A (Nahri
1985) , Mumford et Matthews 1969 ) (Jyvsjrvi and Kniffki, 1987, Dong et al.,
1985), voquant une perception plus ou moins douloureuse selon lintensit du
stimulus, qui ne dure pas. Cette situation correspond la stimulation des fibres de type
Adelta. Charoenlarp et al. (2007) ont dtermin chez lhomme que le seuil de
stimulation douloureuse tait de -125 mmHg (pression negative) et 200 mmHg
(pression positive) ce qui correspond respectivement des flux de fluides dentinaires
de 3.29 nL/(s.mm) et 5.75 nL/(s.mm).

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4- Manifestations de la douleur au niveau pulpaire :

La pulpe dentaire est la seule circulation terminale de lorganisme qui se trouve


enferme dans un environnement inextensible parce quelle est entoure de parois
indformables, constitues par la dentine.
-Une inflammation au niveau pulpaire provoque une augmentation de la pression intra-
pulpaire ce qui induira une compression des terminaisons nerveuses do la douleur
ressentie.
Les mcanismes inflammatoires peuvent agir diffremment en librant les mdiateurs
de linflammation histamine, srotonine qui provoquent une augmentation de
pression, la libration dhistamine bloquerait le fonctionnement des fibres A et
favorise celui des fibres c.
-Les stimuli thermiques crent des dplacements du liquide dans les tubuli dentinaires,
soit par contraction (froid) ou par expansion (chaud), les stimuli tactiles provoquent un
refoulement physique de leau. Lasschement par lair entraine des forces de
capillarit, alors que les solutions concentres de sucre provoquent une pression
osmotique. Par contre, les stimuli lectriques causent des irritations par des charges
lectriques au niveau des tissus organiques lintrieur des tubuli dentinaires.
(Kleinberg et coll, 1990).

5- Mise en vidence lectrique des rcepteurs pulpo-dentinaire :

Les rcepteurs pulpo-dentinaires peuvent tre mis en vidence par :

L'exprience de Scott et Tempel : Le dispositif exprimental comprend:

- Le fraisage de la dentine sur la demi-circonfrence d'une canine de chat jusqu'


apercevoir la pulpe par transparence;
- L'enregistrement de la temprature sur la surface de la couche de dentine
rsiduelle;
- L'enregistrement, par des lectrodes bipolaires appliques sur la dentine, des
activits unitaires, voques par le chaud et le froid.
Les rsultats montrent qu'il existe des rcepteurs distincts pour le chaud et le froid,
mais ces rcepteurs sont plus sensibles aux variations de temprature qu' la
temprature absolue les deux types sont sensibles la stimulation mcanique.

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-Lexprience de Scott et Tompel-

Enregistrement sur le nerf dentaire:


On enregistre avec une microlectrode, une seule fibre pralablement dissque. On
retrouve des rcepteurs du chaud diffrents des rcepteurs du froid, mais ils sont
activs par de gros carts de temprature.

3 valuation de la douleur :
La douleur en odontologie est trs frquente, elle constitue souvent le premier motif
de consultation. Son valuation est une tape indispensable afin dassurer une
meilleure prise en charge.

Lvaluation de la douleur se fait par un examen clinique et un questionnaire adapt.


Les points cls sont lhistoire de la douleur, sa topographie son rythme ainsi que son
intensit.

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lhistoire de la douleur: Il faut dterminer le mode de dbut (progressif ou non), son
volution, sa dure et les lments concomitants lapparition de la douleur. Est-elle
augmente ou non au dcubitus, de survenue spontane ou provoque ? Quels sont les
traitements antrieurs: mdecin, odontologiste, automdication
Topographie: Pour lenfant, lvaluation sur un schma est souvent ncessaire. Il faudra
faire attention aux douleurs projetes et rfres qui sont ressenties distance de la
zone ou de la dent concerne et pour lesquelles le patient peut nous orienter vers des
diagnostics errons.
Rythme: La douleur est-elle continue, discontinue, permanente? Apparat-elle par
crise? Est-elle prdominance diurne, nocturne ou les deux? Existe-t-il des variations
au cours de la journe avec par exemple des douleurs augmentes en fin de journe
??
Intensit: La douleur est-elle sourde ??, aigue ou paroxystique la plupart du temps elle
est autovalue spontanment par le patient, mais on pourra faire appel des chelles
dautovaluations : (EVA, EN, chelle verbale)

III-1- lchelle unidimensionnelle :

Ces chelles apprcient globalement la douleur en l'assimilant une sensation globale


d'intensit.

-chelle verbale simple (EVS).

- chelle numrique simple (ENS).

- chelle visuelle analogique (EVA).

chelle verbale simple (EVS) :

Il s'agit de demander verbalement au patient d'valuer : Quel est le niveau de votre


douleur l'instant prsent?
0 =Pas de douleur
1 = Faible
2 = Modre
3 = Intense
4 = Extrmement intense

chelle numrique simple (ENS) :

Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est 0 et que
la note maximale est 10.

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chelle Numrique
Pouvez-vous donner une note de 0 10 pour situer le niveau de votre douleur ?
Note 0 est gale "pas de douleur"
Note 10 est gale "la douleur maximale imaginable"
Donner une seule note de 0 10 pour la douleur au moment prsent
chelle visuelle analogique (EVA) :

C'est une rglette qui prsente d'un ct une ligne subjective et de l'autre ct une
rglette de 100 mm Le patient tracera un trait ou avancera le curseur en fonction de
l'intensit de la douleur allant de "pas de douleur" "douleur maximale imaginable".
Le soignant devra en fonction du dplacement du curseur de la rglette faire
correspondre avec la notation se trouvant l'arrire. Ceci permettra de donner un
traitement adapt, elle doit donc tre renouvele toutes les 24 48 heures.

- C'est un outil rput sensible qui offre un choix de rponses non mmorisables par le
patient d'une valuation l'autre.

III-2- lchelle pluridimensionnelle :

Il s'agit de questionnaires d'adjectifs qui analysent plus particulirement les composantes


sensorielles et motionnelles.

Ces chelles plus complexes manipuler sont essentiellement utilises dans le cadre
de l'valuation d'une douleur chronique.

Questionnaire:
Ils sont souvent tablis en fonction du service et du type de pathologie.

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chelles comportementales:
La douleur n'tant pas forcment verbalise, une tude du comportement peut s'avrer
ncessaire pour une bonne prise en charge de la douleur .Par contre il faut adapter
cette chelle en fonction des personnes soignes.
III-3- valuation de la douleur chez lenfant :

De par son immaturit cognitive, lenfant ragit de faon spcifique la douleur quand il la
rencontre.

On a longtemps considr que lenfant nprouvait pas la douleur comme ladulte. En fait
les nocicepteurs et les voies de conduction sont en place ds le 6me mois de la vie intra-
utrine.

La douleur chez lenfant est difficile valuer car de nombreux facteurs psychosociaux
viennent troubler son apprciation (elle sera modifie par rapport aux attentes de ladulte
rfrant, et sera variable en fonction de lge de lenfant mais aussi par son stade de
dveloppement cognitif).

Entretien clinique :

Des entretiens structurs ou questionnaires sont utiliss pour valuer la douleur chez lenfant.

Ils doivent tre bass sur une empathie adapte et non possessive, sur lauthenticit et
lharmonie. Lentretien doit confirmer lenfant que lon a bien entendu sa plainte et quon le
croit.

Il sagit de poser une srie de questions afin de pouvoir qualifier sa douleur :

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As-tu mal ? , quand as-tu mal ?? , es-tu gn par cette douleur ? , quest ce
qui dclenche la douleur ?? ,

Les rponses ne sont pas forcment fiables, c'est pourquoi un dialogue permanent et
une observation de l'enfant est ncessaire au quotidien.

chelles dauto-valuation :

Ces chelles sont utilises en gnral partir de 6 ans. Cependant, certaines peuvent
tre proposes ds lge de 3 ans (EVA avec jetons) ou 4 ans (EVA avec visages).

-chelles verbale simple : utilises partir de 4 ans, car il faut matriser le langage
pour pouvoir rpondre des questions sur le ressenti et les localisations.

EVS : un peu/ moyen/ beaucoup/ trs fort.

- Echelle EVA : Elle est identique celle dcrite pour ladulte (rglette de 10 cm
permet lenfant dautovaluer sa douleur en plaant le doigt aussi haut que sa douleur
est grande et permettant au praticien de lui faire correspondre un palier de prescription
ou de prise en charge de la douleur).

Elle peut tre ralise avec dautres moyens :

Des jetons : ces jetons reprsentent des morceaux de douleur. On demande


lenfant de prendre autant de jetons quil a mal.

La planche de visages:

On prsente l'enfant de 2 4 ans des visages prsentant plus ou moins de plaisir ou de


peine. Lenfant va alors choisir le visage qui reprsente ce qu'il ressent au fond de lui-
mme.

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Utilisation du dessin :

On demande l'enfant de dessiner une chelle reprsentant des douleurs lgres, moyennes,
importantes, trs importantes, et d'y faire correspondre une couleur. On demandera ensuite
l'enfant de choisir la couleur qui lui correspond.

chelle comportementale : est construite partir de signes directs trs


spcifiques comme le cri, la position, le mouvement (mimique, agressivit,
agitation) et aussi partir des altrations psychomotrices comme la baisse du
tonus, linertie.

4) Prise en charge de la douleur :

Cette prise en charge est conditionne par une bonne valuation et analyse de la
douleur ainsi que son tiologie. Elle peut tre assure par :

IV-1- Gestes thrapeutiques :

Le meilleur traitement des douleurs par excs de nociception reste le geste


thrapeutique. Cest le cas des atteintes dentinaires, pulpite, desmodontite, syndrome
du septum, ruption dentaire (pricoronarite) et les cellulites maxillaires.

Thrapeutiques des atteintes dentinaires (coiffage dentinaires) :


Elles sont lies une mise nue de la dentine par exposition des tubuli dentinaires. Cest
le cas par exemple dune lsion non carieuse, dune carie modre, ou dun traumatisme
sans exposition pulpaire. La douleur sera vive, aige, brve, provoque par le froid, le
chaud, lacide, le sucre et le contact. Elle sarrte avec larrt du stimulus. La douleur
est localise une dent sans irradiation, elle rsulte de lexcitation des fibres nerveuses
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dans les tubuli dentinaires selon la thorie de lhydrodynamisme La douleur de ces
atteintes disparat avec le traitement consistant sceller les tubulis dentinaires et couvrir
la mise nu dentinaire.

Dnudation des collets ou des racines:


Mme douleur provoque, dentinaire: ne requirent aucun antalgique ; le patient
apprend viter leur dclenchement, application de vernis isolants, de Fluor.

La pulpectomie (pulpite) :

-La pulpite est urgence due une inflammation du paquet vasculo-nerveux. Son
traitement repose sur la suppression de ltiologie.
La douleur rsultant sera supprime par une anesthsie locale et la ralisation d'un traitement
endodontique.
Le drainage :

- Le cas dune desmodontite :

La demodontite est une raction inflammatoire et infectieuse du ligament alvolo-


dentaire. Le traitement, ici est par le geste local.
La trpanation de la chambre pulpaire permet la sdation des douleurs par drainage de
l'infection.
Un traitement complmentaire antalgique et antibiotique sera prescrit en fonction de
l'importance des signes cliniques et de l'tat gnral du patient.
-Le cas des cellulites aiges circonscrites :

Ce sont des infections du tissu cellulaire partir dun foyer infectieux dentaire dans la majorit
des cas.

Il consiste tenter dtablir un drainage pour vacuer le pus, il sera cherch par voie canalaire
pour la cellulite en phase sreuse, ou par incision endobuccale au niveau du point le plus mou de
la tumfaction.

Il existe une symptomatologie locorgionale et toujours des signes gnraux, dans ces conditions
et mme si le drainage a t obtenu, le risque de la diffusion de linfection est tel que
lantibiothrapie simpose. Toutefois, elle doit toujours accompagner le geste chirurgical et ne
jamais le remplacer, sinon elle devient nuisible car elle peut entrainer le passage la chronicit.

Correction des espaces inter-dentaires (Syndrome du septum):

Le syndrome du septum est une irritation du septum (lespace entre deux dents (ou
racines), caractris par des douleurs violentes ou lancinantes. La gencive devient
rouge, dmatie et douloureuse la palpation.
Le syndrome du septum peut tre d :
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-La perte dun point de contact entre les deux dents
-Une obturation ou une couronne mal ajustes.
Les aliments peuvent alors tre retenu (bourrage) et provoquer une inflammation
gingivale et ligamentaire par contigut.
Le traitement consiste en la suppression de ltiologie avec une reconstitution dun point de
contact correct.

ruption dentaire (pricoronarite) :


La pricoronarite concerne principalement les 3mes molaires. Cest une inflammation
du sac pricoronaire survenant lors de lruption.
-La muqueuse adjacente est dmatie et congestive, elle recouvre une partie plus ou
moins importante de la couronne.
Le traitement est local et consiste en la suppression du capuchon muqueux, la
dsinfection avec un antiseptique et prescription dun antalgique ou anti-
inflammatoire.

IV-2- Anesthsie locale :

Une anesthsie locale ou locorgionale permet souvent de matriser la douleur


Le choix de l'anesthsie comme premier ' blocage' de la douleur ne doit pas rester un
acte isol mais il doit s'inscrire dans un traitement global.
Les anesthsiques locaux permettent de bloquer la transmission de linflux nerveux en
perturbant lquilibre ionique instaur de part et dautre de la membrane plasmique des
neurones. Une fois inject lanesthsique est absorb par les composants liquidiens des
nerfs et empche la dpolarisation de la membrane nerveuse travers les liquides
interstitiels do blocage de linflux nerveux donc absence de douleurs
momentanment.
La disparition de l'effet anesthsique une ou deux heures aprs l'injection concide
avec l'apparition de douleur post-opratoire justifiant la prescription d'antalgique.

Mode daction des ansthsiques locaux :

Les anesthsiques locaux agissent principalement en bloquant le canal sodique


responsable de la partie initiale du potentiel d'action (au niveau des nerfs notamment).

Ils pntrent dans la membrane phospholipidique du canal sodique pour agir d'une
part, l'intrieur de la membrane elle-mme o il semble exister plusieurs sites de
liaison hydrophobes et d'autre part, l'intrieur du cytoplasme.

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IV-3- Prescription dantalgique :

La douleur postopratoire constitue le principal motif de prescription des antalgiques.


Souvent sous-estimes par le praticien ces douleurs sont gnralement mal contrles
en raison d'une prescription inadapte.
La suppression complte des douleurs postopratoires implique une attitude prventive
qui conduit l'administration de l'antalgique avant leurs apparition.
-Le choix et le mode d'administration des antalgiques sont dcrits en fonction de
l'intensit de la douleur, de sa cause et de l'tat du patient.
-Le premier Palier concerne les douleurs de faible intensit (douleur lgre modr :
chelle EVA de la douleur de 1 3) rpondant aux antalgiques non narcotiques qui
constituent les antalgiques priphriques de niveau I (Aspirine, paractamol).
-Le deuxime palier concerne les douleurs persistantes, intenses ou rebelles aux
antalgiques de niveau I, ils sont utiliss en 2me intention, ils constituent les antalgiques
de niveau II (Codine + antalgique priphrique)
-Le troisime palier ce sont des antalgiques de niveau III, sont utiliss en 3me intention
(chelle EVA : douleur gale ou suprieur 7) (Morphine par exemple).
Il est noter que les antalgiques locaux permettent une sdation plus ou moins
immdiate, cependant, le geste thrapeutique de lodontologiste reste le traitement
de choix pour la sdation des douleurs dentaires.
III-4- La sdation consciente:
Correspond une diminution du niveau de conscience, permettant au patient de
conserver le contrle de ses rflexes de protection pharyngo-laryngs et ses mouvements
respiratoires, d'obir de faon correcte un ordre, comme par exemple ''ouvrez les
yeux''.

Elle se fait par inhalation d'un mlange de: oxygne-protoxyde d'azote avec une
concentration limite 50%.

Par la sdation orale aussi: facile, abordable, avec des sdatifs oraux. (Benzodiazpines
type Diazpam, ou Neuroleptiques type Hydroxyzine.

Et enfin la sdation par voie intraveineuse avec limitation linjection dun seul
produit.

III-7- La sophrologie:

La Sophrologie est une mthode psycho-corporelle donc faisant appel la fois au


mental et aux sensations du corps (associant la respiration, la dcontraction
musculaire et la visualisation dimages positives). Elle se base sur lapprentissage et la
pratique rgulire dexercices simples de contrle de la respiration, de techniques de

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relaxation et de visualisation. Douce et naturelle, avec des outils et gestes facilement
utilisables et reproductibles tout moment, la Sophrologie apporte des rponses
pratiques pour viter l'accumulation de tensions physiques et psychiques.

En complment dun traitement mdical ou chirurgical : mieux supporter ou rduire


les symptmes, dynamiser les ressources psychiques pour une meilleure rcupration
physique et mentale, lacceptation dun traitement, dune rducation fonctionnelle, de
lintgration dune prothse, de soins dentaires ou autres.

III-8- Lhypnose:

L'hypnose est une forme de communication verbale et non-verbale qui a pour but d'aider les
patients entrer dans des transes de plusieurs faons. Les transes sont des tats de
conscience naturels modifis, qui se diffrencient du mode de pense ordinaire. Ainsi
l'attention peut tre focalise, les tats d'me peuvent tre intensifis ou attnus, les
perceptions telles que la douleur modifies, aide particulirement les patients anxieux se
sentir l'aise chez le dentiste et prouver le traitement comme agrable ou du moins banal.
De ce fait elle reprsente aussi une aide importante pour le dentiste, car il peut calmer
rapidement et aisment le patient angoiss et difficile - qui reprsentent toujours un stress
pour le cabinet - et rendre ses douleurs plus supportables. L'hypnose n'est donc pas
seulement bnfique pour le patient, mais aussi pour le dentiste lui-mme et pour toute
l'quipe du cabinet. Au-del des indications mdico-dentaires de premier ordre telles que la
douleur et l'anxit, l'hypnose aide aussi contrler les irritations pharyngales graves,
soutenir l'accoutumance psychologique aux prothses dentaires et dtendre la musculature
maxillo-faciale. Par l'enseignement de l'autohypnose le patient souffrant de parafonctions ou
de dysfonctions temporo-mandibulaires trouvera une aide thrapeutique causale.

Conclusion :
La douleur est un lment omniprsent en odontologie conservatrice, elle constitue souvent
le principal motif de consultation.

Il est important dinsister sur toute la valeur de lanalyse smiologique ainsi que ltude
physiologique de la douleur dorigine dentaire, afin de pouvoir poser un diagnostic prcis et
donc dlaborer une thrapeutique approprie.

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Bibliographie
1- Alain. Serrie, Claude Thurel : La douleur en pratique quotidienne,
diagnostic et traitement Edition 2002.
2- Boucher.Y , Pionchon.P : Douleurs Oro-faciales diagnostic et traitement
Edition 2006.
3- Gaudy J-F et Coll: Manuel danalgsie en odontostomatologie Edition
2005.
4- Mecanisme de la chronicisation de la douleur oro faciale aigu.1 cahana.
Rev Stomato chir maxillo faciale.2006;107;156-160
5- Douleur oro faciale EMC 23-025-A-10

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