Douleurs, 2005, 6, 5
FAITES LE POINT
Le questionnaire DN4 : le nouvel outil d’aide
au diagnostic des douleurs neuropathiques
Didier Bouhassira
Le terme de « douleurs neuropathiques » désigne l’ensem-
ble des douleurs associées à une affection du système ner-
veux. De fait, il s’applique à une catégorie très vaste et assez
hétérogène de patients. Parmi les causes classiques de dou-
leurs neuropathiques on peut citer les neuropathies du dia-
bète et du zona. Toutefois, les étiologies de très loin les plus
fréquentes sont réprésentées par les radiculalgies rencon-
trées de façon très banale dans le cadre des lombosciatiques
et névralgies cervicobrachiales ainsi que les traumatismes
nerveux accidentels ou liés à une intervention chirurgi-
cale. Aussi, bien qu’il n’existe pas à ce jour de donnée pré-
cise concernant la prévalence de ce type de douleur, on
peut estimer que les douleurs neuropathiques, qui concer-
nent au moins 30 % des patients suivis dans les structures
spécialisées dans la prise en charge de la douleur, représen-
tent également une très forte proportion des causes de
douleurs chroniques dans la population générale. Cepen-
dant, en dépit de leur prévalence, les douleurs neuropathi-
ques ne sont souvent pas reconnues ou diagnostiquées trop
tardivement. Or, ces douleurs, qui se caractérisent avant
tout par leur résistance aux antalgiques usuels, y compris
les morphiniques, nécessitent une prise en charge spécifi-
que et précoce reposant principalement sur l’utilisation des
antiépileptiques et des antidépresseurs tricycliques.
Récemment, un groupe d’experts français [1]1 a élaboré et
validé un nouvel outil visant à faciliter le dépistage et le
diagnostic des douleurs neuropathiques. Il s’agit d’un
questionnaire, dénommé DN4 (douleurs neuropathiques en
4 questions), qui repose, pour l’essentiel, sur l’analyse
sémiologique des qualificatifs employés par les patients
pour décrire leurs douleurs. De fait, certains termes comme
brûlures, décharges électriques ou encore picotements,
sont très fréquemment utilisés spontanément par les patients
pour décrire leur symptomatologie. Aussi, la principale origi-
nalité de ce nouvel instrument clinique, qui a été validé selon
INSERM E-332, APHP, Hopital Ambroise Paré, Boulogne-
Billancourt et Université de Versailles Saint-Quentin.
1
Experts ayant participé à la validation de DN4 : Drs Alchaar, Attal,
Baud, Baylot, Bouhassira, Boureau, Brochet, Bruxelle, Caillet,
Creach, Cunin, Denis, Denise, Dousset, Ginies, Kong A Siou, Lanteri-
Minet, Laurent, Margot-Duclot, Mick, Navez, Perrot, Picard, Riaux,
Rostaing, Serrie, Sibrac, Simon, Valade.
297
les procédures scientifiques les plus rigoureuses, tient à son
extrême simplicité (tableau I).
QU’EST CE QUE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE ?
Il est classique de distinguer deux grands types de douleurs
selon l’existence ou non d’une lésion nerveuse : les dou-
leurs dites par « excès de nociception » et les douleurs
neuropathiques. Ces deux catégories de douleurs répon-
dent à des mécanismes physiopathologiques distincts. Les
douleurs « nociceptives » sont le plus souvent associées à
des processus inflammatoires responsables d’une augmen-
tation des messages nociceptifs, générés par les récepteurs
de la douleur (les nocicepteurs) et à l’amplification de leur
transmission dans le système nerveux central. En revanche,
les douleurs neuropathiques ne dépendent pas des phéno-
mènes inflammatoires. Cependant, des altérations directe-
ment liées à la lésion nerveuse peuvent également conduire
à une hyperexcitabilité (sensibilisation) des processus
nociceptifs périphériques et centraux. Il convient de souli-
gner les limites de la dichotomie entre douleurs « neuropa-
thiques » et « inflammatoires/nociceptives ». En réalité, les
deux types de douleurs sont intriquées dans un très grand
nombre de pathologies comme par exemple la hernie dis-
cale, reponsable à la fois de lombalgies inflammatoires et de
sciatalgies neuropathiques. Aussi, la reconnaissance des
composantes neuropathiques au sein des tableaux de « dou-
leurs mixtes » revêt une importance capitale pour la prise
en charge thérapeutique.
La multiplicité des mécanismes sous-jacents confère aux dou-
leurs neuropathiques une très grande richesse d’expression
sur le plan sémiologique. Les patients peuvent se plaindre de
douleurs spontanées continues (brulûres, sensations de
serrement, d’étau…), ou paroxystiques (décharges électri-
ques, coups de couteau…), souvent associées à des douleurs
provoquées par des stimulations mécaniques (frottement,
pression légère) ou thermiques (surtout froides) de faible
intensité, particulièrement invalidantes. Ces dernières, qui
témoignent d’altérations profondes des processus nocicep-
tifs, sont appelées « allodynie » (douleur évoquée par des
stimulations normalement non douloureuses) ou « hyper-
algésie » (augmentation de la douleur évoquée par des sti-
mulations normalement faiblement douloureuses).
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Tableau I
Questionnaire DN4.

Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant une seule case pour chaque item.

INTERROGATOIRE DU PATIENT
Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

oui non
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques

Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

oui non
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissement
7. Démangeaisons

EXAMEN DU PATIENT
Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?

oui non
8. Hypoesthésie au tact
9. Hypoesthésie à la piqûre

Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

oui non
10. Le frottement

NON = 0 point. OUI = 1 point. Score du patient sur 10 points.

Le diagnostic de douleur neuropathique est exclusive-
ment clinique. Il repose sur un interrogatoire bien conduit
et un examen clinique de la sensibilité. Les examens
complémentaires peuvent être nécessaires pour le diagnos-
tic étiologique ou l’évaluation de la lésion neurologique
sous-jacente, mais n’ont que peu d’intérêt pour le diagnos-
tic de douleur neuropathique proprement dite.
L’interrogatoire doit s’attacher à repérer certains descrip-
teurs caractéristiques des douleurs neuropathiques tels que
brûlures, décharges électriques, ainsi que la présence, dans
le même territoire, de sensations anormales, mais non dou-
loureuses (paresthésies/dysesthésies), décrites comme
des fourmillements, picotements ou encore un engourdis-
sement (voir ci-dessous).
L’examen clinique permet en règle générale de montrer
que la douleur siège dans un territoire où existe un déficit
sensitif, qui peut intéresser une ou plusieurs modalités
sensorielles : tact léger, piqûre, sensibilité thermique. Le
second élément à rechercher par l’examen clinique est la
présence d’une allodynie, en particulier au frottement ou
au contact avec un objet froid dans la zone de douleur spon-
tanée.
Il est cependant important de noter qu’aucun de ces symp-
tômes ou signes, pris individuellement, n’est pathognomo-
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nique ou spécifique de douleur neuropathique, puisqu’ils
peuvent être observés, bien qu’avec une fréquence moindre,
chez des patients présentant une douleur inflammatoire.
C’est donc l’association de ces différents symptômes et
signes qui va orienter le diagnostic (voir plus loin).
Dans la majorité des cas, l’étiologie de la lésion nerveuse
périphérique ou centrale à l’origine des douleurs, soit est
déjà connue, soit ne pose pas de problème majeur. Cepen-
dant, cette notion peut faire défaut et il peut être néces-
saire de réaliser un bilan paraclinique (EMG, imagerie…)
pour tenter de déterminer l’étiologie de la lésion, même si
celle-ci n’est pas nécessairement curable. Il en est ainsi de
nombre de douleurs neuropathiques post-traumatiques ou
post-chirurgicales séquellaires, pour lesquelles la lésion est
fréquemment difficile à objectiver. Quoi qu’il en soit, le
bilan étiologique ne doit pas retarder la prise en charge
thérapeutique des patients.
DÉVELOPPEMENT ET VALIDATION DE DN4
Les difficultés et problèmes diagnostiques décrits ci-dessus
nous ont conduit à développer le questionnaire DN4 dont
la validation a reposé sur une étude multicentrique, l’étude
VALIDON. Cette étude, impliquant 14 centres français et
plus d’une trentaine d’experts, a été mené à son terme en
moins d’un an grâce à un partenariat avec le laboratoire
Pfizer. Son objectif a été de mettre au point un outil simple
d’utilisation, et en même temps validé selon les critères
scientifiques les plus rigoureux. Le diagnostic de douleur
neuropathique reposant sur des bases cliniques, ce ques-
tionnaire s’appuie exclusivement sur des questions d’inter-
rogatoire et un examen succinct de la sensibilité.
Ainsi, la première étape de cette étude a consisté a établir
une première liste d’items cliniques que les experts
jugeaient, a priori, discriminants pour le diagnostic de dou-
leur neuropathique sur la base de leur expérience clinique.
Cette première liste de 17 items qui a fait rapidement
l’objet d’un consensus comportait 9 items d’interrogatoire
et 8 items d’examen clinique répartis en 4 grandes questions.
Outre les items de la version finale (voir ci-dessous), la version
initiale du questionnaire comportait 2 descripteurs (« sensa-
tion de serrement », « élancements ») et 5 signes d’examens
supplémentaires (« hypoesthésie au chaud », « hypoesthésie au
froid », « douleur évoquée par la pression », « douleur évoquée
par le froid », « douleur évoquée par le chaud »).
Ce premier questionnaire a été proposé de façon systéma-
tique à une série de 167 patients souffrant de douleurs
chroniques non cancéreuses, répartis en 2 catégories selon
qu’ils présentent ou non des douleurs liées à une lésion ner-
veuse. Ainsi, les patients souffrant de douleurs d’origine
indéterminée (par exemple dans le cadre d’une fibromyal-
gie) ou de douleurs d’origine mixte (par exemple des lom-
299
bosciatalgies) n’ont pas été inclus, pour des raisons d’ordre
méthodologique, dans cette première étude de validation.
Dans le groupe « douleur neuropathique », la principale
étiologie était représentée par les lésions nerveuses post-
traumatiques (accidentelles ou post-chirurgicales), suivies
par les douleurs post-zostériennes et les polyneuropathies
douloureuses. Dans le groupe « douleur non neuropathi-
que » les douleurs étaient rhumatologiques et liées principa-
lement à l’arthrose (plus de 56 %) ou à une pathologie
inflammatoire chronique (32 %).
Chaque patient était vu de façon indépendante par deux
experts au sein de chaque centre. Après avoir vérifié les cri-
tères d’inclusion, chaque expert devait proposer un dia-
gnostic de douleur neuropathique ou non neuropathique
sur la base de son expérience et de sa pratique habituelle.
Ensuite, il devait remplir le questionnaire en 17 items, en
interrogeant le patient et en réalisant un examen clinique
de façon systématique.
Seules les données des patients pour lesquels un diagnostic
concordant (de douleur neuropathique ou non) a été pro-
posé par chacun des deux experts ont été inclus dans l’ana-
lyse statistique (soit 160 patients).
L’analyse des propriétés psychométriques du questionnaire,
en d’autres termes la validation proprement dite, a d’abord
porté sur la validité d’apparence visant à vérifier la bonne
compréhension, la pertinence et la bonne formulation des
items, qui ont globalement été jugées satisfaisantes par plus
de 90 % des patients. Puis, nous avons analysé la reproducti-
bilité des résultats obtenus par les deux experts (validité
inter-juges). Pour ce faire, nous avons mesuré d’une part la
concordance globale des réponses à chaque item, qui était
un peu moins bonne (86-90 %) pour les items d’examen cli-
nique, et, d’autre part, calculé le coefficient kappa de Cohen
dont la valeur (entre 0,70 et 0,96) a été jugée très satisfai-
sante pour tous les items à l’exception d’un seul (« douleur
déclenchée ou aggravée par le contact avec le froid »).
La comparaison de la fréquence relative des differents items
entre douleurs neuropathiques ou inflammatoires, nous a
ensuite permis de montrer que certains items, dont la fré-
quence était similaire dans les deux groupes de patients,
n’avaient aucune spécificité diagnostique, malgré une bonne,
voire une très bonne sensibilité. Il en est ainsi de certains des-
cripteurs, tels que « sensation de serrement », « lancinante »,
utilisés par plus de 40 % des patients des 2 groupes, ou d’un
signe clinique, « l’allodynie à la pression », observé chez plus
de 45 % des patients des 2 groupes.
Une analyse factorielle a été réalisée de façon à vérifier la
corrélation entre les items. Enfin, le caractère discriminant
de l’association des différents items a été déterminé grâce à
une régression logistique.
Sur la base de ces résultats, détaillés dans la publication ori-
ginale de ce travail (Bouhassira et al., Pain 2005 [1]), la ver-
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Tableau II Tableau III

Sensibilité et spécificité correspondant au score total (somme
des 10 items) du questionnaire DN4 dans sa version. Le score
de 4/10 qui possède le meilleur rapport spécificité/sensibilité
peut-être considéré comme la valeur seuil pour le diagnostic
de douleur neuropathique.
Sensibilité et spécificité correspondant au score total (somme
des 7 items) du questionnaire DN4 dans sa version « interro-
gatoire », incluant uniquement les descripteurs sensoriels. Le
score de 3/7 qui possède le meilleur rapport spécificité/sensi-
bilité est considéré comme la valeur seuil.

Score total Score total

(somme Sensibilité Spécificité (somme Sensibilité Spécificité
des items positifs) des items positifs)

0 100 0 0 100 0

1 98,8 37,7 1 98,8 39,1

2 95,1 59,4 2 86,6 62,3

3 90,3 76,8 3 78,0 81,2

4 82,9 89,9 4 61,0 92,7

5 69,5 92,7 5 32,9 97,1

6 56,1 98,5 6 17,0 100

7 35,4 98,5 7 4,9 100

8 15,8 98,6

9 8,5 100
10 2,4 100
sion finale du questionnaire DN4 ne comporte que les
10 items considérés comme les plus discriminants, répar-
tis en 4 grandes questions. Sept items relatifs à l’interro-
gatoire concernent les caractéristiques de la douleur et
3 items reposent sur un examen clinique succinct de la sen-
sibilité à la recherche d’une hypoesthésie au tact ou à la
piqûre et/ou d’une allodynie au frottement. Un score de 1
est attribué à chaque item positif et le score DN4 total
correspond à la somme des scores des 10 items.
Comme l’illustre le tableau II, DN4 possède d’excellentes
propriétés diagnostiques. La spécificité pour le diagnostic
de douleur neuropathique est de près de 90 % dès le
score de 4/10 considéré comme la valeur seuil, avec une
très bonne sensibilité, de l’ordre de 83 %, et près de
87 % de patients correctement classés.
CONCLUSION
L’outil diagnostique DN4, qui va désormais être mis à disposi-
tion du plus grand nombre de médecins, pourrait contribuer à
une meilleure identification des douleurs neuropathiques en
pratique clinique quotidienne et ainsi sensiblement améliorer
leur prise en charge thérapeutique. En outre, compte tenu de
ses très bonnes performances diagnostiques, notamment sous
sa forme interrogatoire, DN4 pourra également être utilisé
dans le cadre d’études épidémiologiques, qui font encore lar-
gement défaut dans ce domaine. Enfin, on peut souligner que
cet outil pourra également être utilisé dans des études multi-
centriques internationales dans la mesure où des traductions
ont déjà été réalisées dans plus de 10 langues. ■
RÉFÉRENCES
1. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, Cunin
G, Fermanian J, Ginies P, Grun-Overdyking A, Jafari-Schluep H, Lanteri-
Minet M, Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E. Comparison of
pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and develop-
ment of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain
2005;114:29-36.Ì.

De façon très intéressante, nous avons également montré Tirés à part : D. BOUHASSIRA,
que la spécificité et la sensibilité des seuls items d’inter- INSERM E-332, Centre d’Évaluation
rogatoire étaient également excellentes (tableau III), ce et de Traitement de la Douleur,
CHU Ambroise Paré,
qui indique que ce nouvel instrument pourra notamment
9 avenue Charles de Gaulle,
être utilisé dans le cadre des enquêtes épidémiologiques 92100 Boulogne-Billancourt.
en population générale que nous souhaitons développer. e-mail : didier.bouhassira@apr.ap-hop-paris.fr