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LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

PEGASE 11 mai 2010 Expert : Dr Eric SERRA Formateur : Dr Michel PORTIER

Les Douleurs Neuropathiques

Quelques mots sur la notion de

conflits dintrts concernant les intervenants

Les Douleurs Neuropathiques


Droulements de la soire

Dfinition Cas clinique n1


Clinique Paraclinique Traitement

Cas clinique n2 Correction du Pr test

Dfinition des douleurs neuropathiques


Douleurs lies

une lsion ou un dysfonctionnement du systme nerveux. Par opposition aux douleurs nociceptives qui concernent dautres tissus (muscles, articulations, viscres). Elles ne sont pas associes des processus inflammatoires. Les deux types de douleurs peuvent sintriquer = douleur mixte.

CAS CLINIQUE N1
Monsieur P., 32 ans, chauffeur livreur, a

t opr il y a 3 mois dune hernie discale L4-L5 droite et sa sciatalgie droite a compltement disparue dans les suites opratoires immdiates. Il consulte pour la rapparition de douleurs du MI droit non soulages par les antalgiques de palier II, ni les AINS.

Cas clinique n1
Quels sont les

1er groupe

lments cliniques rechercher pour poser votre diagnostic ? outils permettant une aide au diagnostic ?

Existe t-il des

Quelles sont vos hypothses

diagnostiques ?

Cas Clinique n1

Quels sont les lments cliniques rechercher pour poser votre diagnostic ?

Douleurs type de brlures ou de dcharges lectriques Sensation dengourdissement Pas de relation avec les efforts Allodynie ou hypoesthsie localise ROT Achilen prsent Rachis souple et peu douloureux Pas de signes infectieux locaux ou gnraux

Diagnostic dune neuropathie priphrique


(Recommandations HAS 2007)

Symptmes vocateurs de NP Examen clinique complet


Force motrice globale et segmentaire ROT valuation des diffrents types de sensibilits Recherche de manifestations dysautonomiques Diabte Pathologies rhumatismales (NCB, canal carpien...) Pathologies cancreuses Iatrognie Post-opratoire... Centrale : SEP, AVC, Trauma mdullaire...

Recherche tiologique

Cas clinique n1
Existe t-il un ou des outils permettant une

aide au diagnostic ?

Questionnaire DN4

Quelles sont vos hypothses

diagnostiques ?

Douleurs neuropathiques post-chirurgicales Rcidive de hernie discale Sepsis post-opratoire

Dpistage : questionnaire DN4


Le praticien interroge le patient : 10 items en 4 questions

2 questions dinterrogatoire du patient 2 questions dexamen clinique

Permet de confirmer la prsence dune

composante neuropathique Positif si score gal ou suprieur 4/10 Spcificit 90 % sensibilit 83 %


(Bouhassira PAIN 2005)

MESSAGE
Le diagnostic de douleurs neuropathiques est CLINIQUE

Cas clinique n1
complmentaires ?

2me groupe

Demandez-vous des examens

Si oui, lesquels et pourquoi ?

Cas clinique n1 (suite)


Demandez-vous des examens

complmentaires ?

biologie, Radio rachis lombaire IRM lombaire EMG Mais le diagnostic est clinique

Si oui, lesquels et pourquoi ?

Diagnostic dune neuropathie priphrique


(Recommandations HAS 2007)

En dehors de toute

tiologie vidente

Glycmie jeun, NFS, VGM, VS, CRP Gamma GT, transaminases, cratinine, TSH Oui : suivi par le mdecin traitant Non
CS neurologue Explorations lectrophysiologiques

Concordance tiologique et clinique


EMG Biopsie nerveuse

MESSAGE
L EMG na pas dintrt dans le diagnostic de douleurs neuropathiques

Etiologies

Priphriques

Trouble du mtabolisme
Diabte Alcoolisme chronique Hypothyrodie Insuffisance rnale chronique

Rhumatologie : radiculalgie discarthrosique (douleur mixte) Infectiologie


Zona SIDA

Chirurgie : douleurs neuropathiques chroniques post-opratoires


Thoracotomie Hernie inguinale Csarienne Saphnectomie Soins dentaires

(PHRC national en cours)

Etiologies

Traumatologie
Lsions nerveuses tronculaires Avulsion plexique

Neurologie : syndrome canalaire Cancrologie : destruction ou compression nerveuse Mdicamenteux : chimiothrapie, trithrapie Radiothrapie Gntique AVC SEP Traumatismes mdullaires Membre fantme

Centrales

Cas clinique n1

3me groupe

Votre dmarche a permis de poser le

diagnostic de douleurs neuropathiques. Quelles stratgies thrapeutiques envisagez-vous ?

Cas clinique n1

3me groupe

Votre dmarche a permis de poser le diagnostic de douleurs neuropathiques. Quelles stratgies thrapeutiques envisagezvous ?

Traitements mdicamenteux Traitements non mdicamenteux Autres aspects : rglementation, travail, ALD

Recommandations professionnelles

JTD SFETD 2008


Stratgie stratifie sur le patient

1re intention Monothrapie


Anti-pileptique

NEURONTIN , LYRICA LAROXYL, ANAFRANIL, TOFRANIL

Antidpresseur tricyclique

Le choix entre les 2 classes dpend des comorbidits

Recommandations professionnelles

JTD SFETD 2008

CYMBALTA
En 1re intention dans la neuropathie diabtique

Tramadol
En 1re intention dans la neuropathie diabtique En 1re intention dans les autres PN sensitives, notamment en cas de forte composante nociceptive associe

Empltre de lidocane VERSATIS


En 1re intention dans les douleurs postzostriennes (mais initi lhpital)

Recommandations professionnelles

JTD SFETD 2008

2me intention

En cas dchec complet ou deffets secondaires importants dun mdct de 1re intention, le substituer par un traitement de classe diffrente defficacit dmontre En cas defficacit partielle dun traitement de 1re intention une association peut-tre propose entre mdicaments de 1re intention Aprs chec des tts de 1re intention utiliss en monothrapie et le cas chant en association Prcautions usuelles des opiacs au long cours

Opiacs forts

Recommandations professionnelles

SFETD 2010
Le cas du Clonazpam (RIVOTRIL)

Grade C Un usage franais Pas de preuve Une benzodiazpine

Mais pas au long cours

Message
La prise en charge Des douleurs neuropathiques Utilise En premire intention La monothrapie

Recommandations professionnelles

SFETD 2010
Neurostimulation Transcutane NSTC

= TENS

Thorie de la porte (1965) Grade B DN priphrique, lsions nerveuses

Physiothrapie = froid-chaud, massages =

hors Reco.

Recommandations professionnelles

SFETD 2010
Psychothrapie

dont TCC

Comorbidit anxieuse/dimension anxieuse Ajustement la douleur Grade B

Acupuncture

DPZ Grade B

Recommandations professionnelles

SFETD 2010
La mme rigueur scientifique valuations Dmonstration Association Autonomisation du patient

Recommandations professionnelles

SFETD 2010
Neurostimulation Mdullaire

Grade B Lomboradiculalgies chroniques postopratoires

Analgsie intrathcale

Morphine (B), Clonidine (C), Ziconotide (A) DN rfractaire

Recommandations professionnelles

JTD SFETD 2008

Titration
Initiation doses faibles et augmentation progressive par paliers en fonction de la tolrance et de lefficacit poursuivre jusquaux doses maximales avant de considrer un chec

Evaluation
rgulire durant le 1er mois de lefficacit et de la tolrance

Prescription dun traitement efficace

poursuivre au moins 6 mois

Recommandations professionnelles

JTD SFETD 2008


Qu and rfrer un patient une structure

douleur ? CETD

Ncessit dun soulagement estim comme urgent


Intensit Comorbidit svres

chec dun ttt bien conduit


chec de 2 classes thrapeutiques Efficacit modeste (< 30 %) dune association mdicamenteuse

Recommandations professionnelles

JTD SFETD 2008


Qu and rfrer un patient une structure

douleur ?

Abus mdicamenteux chec dun ttt par morphinique


Doses > 120 mg dquivalent morphine per os par jour

Litiges et/ou facteurs socio-professionnels prdominants

Message
Les centres anti douleurs nont leur intrt quen seconde intention aprs chec des traitements classiques

Cas clinique n2
Madame T., 64 ans,

4me groupe

Rsum clinique : diabtique, douleurs pieds, diminution des activits, diminution du primtre de marche, tristesse, pessimisme, inquitude.

Cas clinique n2
Quelles sont vos proccupations

cliniques ?
Quelles sont vos propositions

thrapeutiques ?

Cas clinique n2
Pied diabtique quilibre diabtique DNPD : non corrle au diabte Dpression anxit

Cas clinique n2
Diabte DNPD

Tramadol Duloxtine Autres ? Traitements non mdicamenteux

Dpression Anxit

PRE TEST
Il est ncessaire de faire des examens

complmentaires pour poser le diagnostic de douleurs neuropathiques FAUX


Sensibilit et spcificit du DN4 sont

> 80 % VRAI

Correction du PRE TEST


Certains anti-dpresseurs tricycliques et

anti-pileptiques sont le 1er traitement des douleurs neuropathiques VRAI


Le rapport bnfice/inconvnient des

mdicaments de la DN impose une augmentation progressive VRAI

Correction du PRE TEST


Les traitements non mdicamenteux ont

apport la preuve de leur efficacit VRAI


Le contrle glycmique est le 1er

traitement de la DN FAUX

Correction du PRE TEST


Les

structures consultation douleur sont des structures de recours VRAI

LEMG a tout son intrt dans le

diagnostic de douleurs neuropathiques FAUX

Merci de votre attention et bon apptit Prochain EPU en juin