Pr.

Fréret Douleur et inflammation CM1

CM 1 DOULEUR ET INFLAMMATION
DOULEUR

NEUROTRANSMISSION DE LA DOULEUR

UFR DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES - CAEN

ANNEE 2015 – 2016

DATE DU COURS : 21/01/2016
REALISATEURS : JOHN DOEUF – JANE DOEUF

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TABLES DES MATIÈRES

I. DÉFINITION ..................................................................................................................................... 3

II. VOIES ANATOMIQUES DE LA DOULEUR ........................................................................................... 4

A. Les récepteurs périphériques nociceptifs ................................................................................................ 5
1. Les différents types de nocicepteurs ........................................................................................................... 5
B. Voies de transmission de la douleur ........................................................................................................ 7
C. Faisceau spino-thalamique ...................................................................................................................... 7
D. Les phénomènes de douleur projetée .................................................................................................... 10

III. LES LIGANDS ENDOGÈNES ............................................................................................................. 11

A. Les différents ligands endogènes ........................................................................................................... 11
B. Récepteurs des peptides opioïdes .......................................................................................................... 11

IV. LES SYSTÈMES DE CONTRÔLE ......................................................................................................... 11

A. Le contrôle Médullaire : théorie de « Gate control » ou du protillon, de Melzach et Wall ....................... 11
B. Contrôle supra-médullaire ou supra-segmentaire .................................................................................. 13

V. CLASSIFICATION NEURO-PHYSIOLOGIQUE ..................................................................................... 13

VI. ÉVALUATION DE LA DOULEUR ....................................................................................................... 14

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I. DÉFINITION
Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle (lésion centrale), ou décrite en terme d’une telle lésion (versant psychologique).
⇒ Aspect sensoriel (physiologique) et émotionnel/mental (psychologique) : conscience et contrôle de la
douleur.
La douleur est subjective car elle est projetée et intégrée dans les centres supérieurs.
Rôle : mettre en alerte l’individu d’un problème au niveau de l’organisme

Nociception (Nocere : faire du mal) : processus sensoriel à l’origine du message nerveux qui provoque la
sensation de douleur → Ensemble des fonctions de l’organisme qui permettent de détecter, percevoir et
réagir à des stimulations externes potentiellement nocives pour l’organisme
⇒ Aspect physiologique de la douleur : activité inconsciente induite par un stimulus dangereux appliqué
aux récepteurs sensoriels
Analgésie : suppression sélective de la douleur, sans altération de consciences ou d’autres sensations.
Hyperalgésie : perception accrue d’une douleur pour une stimulation douloureuse (contraire de
l'analgésie).
Allodynie : perception douloureuse d’une stimulation normalement en dessous du seuil nociceptif.
(Caresse sur un coup de soleil, où les nerfs sont à fleur de peau)

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II. VOIES ANATOMIQUES DE LA DOULEUR

Si on a un stimulus nociceptif, il est pris en charge par les récepteurs de la douleur (= nocicepteurs). Il est
transféré vers le système nerveux central par des voies afférentes vers le tronc cérébral et la moelle
épinière. Puis il y a une intégration de cette nociception dans un sentiment de douleur dans sa globalité
pour le tronc cérébral, et aussi vers la moelle épinière, vers des voies motrices réflexes efférentes
(modification comportementales, reflexe, activation motrice…).

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A. Les récepteurs périphériques nociceptifs

Nocicepteur : fibre nerveuse libre dépourvue de toute spécialisation, répondant uniquement à une
intensité de stimulus (≠ mécanorécepteurs). Ils sont disséminés par millions dans le corps entier de
manière relativement homogène (sauf le cerveau).
Mécanisme : Activation par des stimuli nociceptifs (tout stimulus pouvant endommager l'organisme) →
transduction en potentiel d'action (tactiles, chimiques...) → message nerveux → douleur.

1. Les différents types de nocicepteurs

Rappel :
La myéline et l'augmentation du diamètre des fibres augmentent la vitesse de conduction
⇒ Fibres motrices : v = 200m/s.
Perception de la douleur en terme d'intensité :
Stimulation de faible intensité : sensation tactile → fibres myélinisées de gros calibre Aα et Aβ (système
lemniscal).
Stimulation plus intense : sensation douloureuse mais rapide, précise, localisée et brève → fibres Aδ.
Stimulation très intense : douleur intolérable, retardée, persistante, plus sourde, moins localisée → fibres
C.
Caractéristiques des nocicepteurs :
- Seuil d’activation élevé
- Codage de l’intensité du stimulus
- Capacité de sensibilisation
- Très nombreux au niveau de la peau
- Moins nombreux au niveau des viscères
- Présents sur tous les organes (sauf le cerveau)
- Saturation des décharges chez les fibres Aδ (≠ des fibres C)
Substances algogènes : substances capables d'activer les nocicepteurs ⇒ cible des médicaments.
Différentes actions sur le nocicepteur :
- Action directe de la stimulation nociceptive
- Action indirecte par les substances algogènes ⇒ « Soupe inflammatoire »

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Libération chronologique :
(1) Libération de K+, H+, sérotonine, histamine, bradykinine → hyperalgésie primaire par une
activation directe et/ou sensibilisation des nocicepteurs, avec modification des réponses.
(2) Libération d’acide arachidonique, et donc de prostaglandines =→ hyperalgésie secondaire par des
cascades d’activation
→ utilisation d'analgésiques périphériques
(3) Libération de neuropeptides algogènes (Substance P) → inflammation neurogène
→ utilisation d'analgésiques centraux
C’est un système auto-entretenu.

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B. Voies de transmission de la douleur

L’influx passe par 3 neurones :
- Le protoneurone : conduction de l’influx des nocicepteurs et projection jusqu’à la corne
postérieure de la moelle épinière → neurone sensitif du ganglion spinal
- Le deutoneurone : décussation et transmission l'information nerveuse au 2ème neurone →
transmission spinothalamique (voie ascendante médullaire, de la moelle épinière jusqu'au
thalamus)
- Le troisième neurone : transmission du thalamus au cortex thalamo-corticale → intégration de
l’information.

Voie lemniscale : fibres Aα et Aβ (gros calibre) :

Elle permet la transmission de la sensibilité fine (toucher et vibrations) et de la sensibilité proprioceptive.
Elle monte du côté homolatéral dans le cordon postérieur gauche de la moelle épinière, puis décusse au
niveau du lemnisque médian (base du cerveau).
Voie spino-thalamique (= voie extra-lemniscale) : fibres Aδ et C
- Faisceau spino-thalamique ou néo-spino-thalamique (ventral) : composante sensorielle
discriminative (localisation, intensité, nature de la stimulation nociceptive).
- Faisceau paléo-spino-thalamique (dorsal) : composante motivo-affective.
Elle monte du côté controlatéral, puis décusse au niveau de la moelle épinière (projection dans un seul
hémisphère).

C. Faisceau spino-thalamique
Différence anatomique au niveau de la face et du reste du corps
Au niveau du corps :
Cette voie agit via un protoneurone (= neurone sensitif du ganglion spinal), qui pénètre dans la moelle
épinière par la racine dorsale et fait suite au faisceau dorso-latéral de Lissauer (qui commence à se
projeter sur l’étage inférieur et supérieur de la moelle épinière).
Ce faisceau entre dans la substance grise de la corne dorsale, fais relais avec le deutoneurone situé dans
l’apex de la corne dorsale.
Les fibres Aδ et C (I et II) se terminent respectivement sur les lames II, V, I et II.

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Les principaux neurotransmetteurs impliqués dans la douleur sont :

- Le glutamate pour la douleur rapide
- La substance P pour la douleur lente

Le deutoneurone décusse et monte directement vers le tronc cérébral et le thalamus dans le quadrant
antérolatéral de l’hémi-moelle contro-latéral = faisceaux spino-thalamique.

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Au niveau de la face :
Les fibres de premier ordre issues du ganglion de Gasser (protoneurone) entrent dans le tronc cérébral
puis descendent vers le bulbe pour former le faisceau trigéminal spinal. Ce faisceau fait synapse avec le
deutoneurone qui décusse et monte vers le thalamus pour former le faisceau trigémino-thalamique.
Au niveau du thalamus, on trouve :
- noyau VPM (ventro postérieur médian) : relais les informations en provenance de la face
- noyau VPL (ventro postérieur latéral) : relais les informations en provenance du reste du corps.
On va avoir ensuite projection sur le cortex somesthésique primaire.

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D. Les phénomènes de douleur projetée

Douleur projetée :
Trajets différents pour les voies sensitives primaires (viscéral et somatique), mais le trajet secondaire
(deutoneurone) est commun → convergence des protoneurones en un seul deutoneurone en faisant
synapse (en fonction du système tégumentaire et des organes interne) → perception erronée.

Crise d’angor :
Douleur d'écrasement (fibres C) apparaissant souvent dans le bras gauche, alors que le problème vient du
cœur.

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III. LES LIGANDS ENDOGÈNES

A. Les différents ligands endogènes

- acides aminé excitateur : glutamate (rapide)
- peptides :
• Substance P (couche I et II de Rexed, lent) : vasodilatation, inflammation neurogène et
extension de l’hyperalgie
• CGRP (peptide related gene calcitonin )
• Somatostatine
• VIP (Peptide intestinal Vasoactif)
- Monoamine : Sérotonine
- peptides opioïdes : enképhaline, dynorphine et endorphine.

B. Récepteurs des peptides opioïdes

Récepteurs µ, δ, κ, couplés à une protéine Gi /Go, et agissant sur un canal ionique ou une enzyme :
- Récepteurs µ (endomorphine, morphine)
• µ1 = responsable d’analgésie supraspinale, de bradycardie et de sédation
• µ2 = responsable d’euphorie, de dépression respiratoire et de dépendance physique
- Récepteurs δ (enképhaline) : responsable d’analgésie et dépression respiratoire
- Récepteurs κ (dynorphine) : responsable d’analgésie, de dépression respiratoire et dysphorie
⇒ Risque principal des dérivés opioïdergique : dépression respiratoire.

IV. LES SYSTÈMES DE CONTRÔLE

A. Le contrôle Médullaire : théorie de « Gate control » ou

du protillon, de Melzach et Wall
Théorie du portillon (= Gate Control) : stimulation des interneurones à enképhaline par les collatérales de
fibres de gros calibre (ex : frottement d'une zone traumatisée) → inhibition de la voie extra-lemniscale →
atténuation de la douleur.

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Les conditions qui vont ouvrir le portillon = passage du message douloureux :

- Condition physique
- Condition émotionnelle (anxiété, dépression, stress)
- Condition mentale (focalisation sur la douleur, ennui)

Conditions qui vont fermer du portillon = passage et atténuation du message douloureux :

- Condition physique (médication, massage)
- Condition émotionnelle (émotions positives, repos, relaxation)
- Conditions mentales (distraction, activités motivantes)

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B. Contrôle supra-médullaire ou supra-segmentaire

Voies descendantes inhibitrices :
- Substance grise péri-aqueducale : récepteurs aux endorphines,
- Raphé magnus du bulbe : neurones sérotoninergiques,
- Corne postérieure : 5HT et NA activant les neurones enképhalinergiques puis inhibition de la
libération de la substance P et les autres neurotransmetteurs.

Les contrôles inhibiteurs diffus (CIDN) :

Stimulation nociceptive (fibres Aδ et C) stimulant la boucle spino-bulbo-spinale (boucle de rétrocontrôle
négative)
→ message secondaire descendant → diminution de l’activité des neurones nociceptifs non concernés par
le stimulus initial.

V. CLASSIFICATION NEURO-PHYSIOLOGIQUE
- Par excès de nociception : stimulation excessive des récepteurs périphériques (ex : lésion
mécanique, inflammatoire, vasculaire ou chimique)
→ sensible aux antalgiques.
- Par excès de désafférentation (neurogènes) : les douleurs neuropathiques, avec destruction des
terminaisons nerveuses (ex : lésion périphérique : diabète, zona, médullaire ; lésion centrale :
AVC, SEP):
• dysfonctionnement de la transmission des messages
• hyperexcitabilité des neurones spinaux et supra spinaux
• perturbation des contrôles inhibiteurs physiologiques
→ Peu sensibles aux antalgiques classiques
→ Sensibles à certains antidépresseurs et antiépileptiques (bloqueurs de canaux sodiques,
antagonistes NMDA)

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- Les douleurs mixtes

- Les douleurs psychogènes « sine materia » : douleur mémoire → Origine psychopathologique :
dépression, névrose, hypochondrie

VI. ÉVALUATION DE LA DOULEUR

Cf. CM1 Douleur de Lebailly

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