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de la douleur
D. BENMOUSSA
Centre de Traitement de la Douleur
Anesthésie Réanimation CPMC - Alger
Définition de la douleur
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une
lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle
lésion »
International Association for the Study of Pain, 1986
Expérience Subjective
multidimensionnelle
Sensori- Comportementale
discriminative Émotionnelle Cognitive
Fibromyalgie
Lésion Lésion IBS
Stimulus Inflammatoire nerveuse Céphalées
nociceptif
Nociception
Nociception = Perception de la douleur
Finalité
Supprimer la cause (stimuli nocifs)
limiter les conséquences de la douleur (soulager les parties du corps
soumises
à de trop fortes tensions
Les voies de la nociception
Cerveau
Centres supérieurs
Moelle
Périphérie Relais médullaire
Nocicepteurs
Fibres afférentes
Nocicepteurs
Types de fibres A A C
Diamètres 5 – 15 m 1 - 5 m 0,3 – 1,5 m
Gaine de myéline Myélinisée Peu myélinisées Non myélinisées
Vitesse 40 – 100 m/s 5 – 40 m/s 1 2 m/s
de conduction
Substance grise de la ME
10 couches : lames de Rexed
Au niveau de la corne dorsale
Plusieurs types de neurones
Neurones de projection
Relaient l’information vers l’encéphale
Interneurones inhibiteurs
Contrôle du message nociceptif dans
les couches I et II
Neurotransmetteurs
Glutamate
Potentiel post synaptique excitateur rapide
Action localisée au niveau post-synaptique
(recapture du Glu)
Substance P
Potentiel post synaptique excitateur lent
Prolonge l’action du glutamate
Peut diffuser dans le tissus : action sur
plusieurs synapses (pas de recapture)
Cheminement de l'influx douloureux
Protoneurone
conduit l'influx des nocicepteurs à la corne postérieure de la ME
fait synapse sur un deutoneurone de la substance grise
Deutoneurone
Assure la transmission spino-thalamique (voies ascendantes)
Neurones nociceptifs dits spécifiques (couches I et II)
Reçoivent des fibres Aδ et C
Activité qu’à partir d’un certain seuil de stimulation
Présence de phénomènes de convergences
Neurones nociceptifs non spécifiques (couche V)
Informations non nociceptives et nociceptives
A partir d’un certain seuil d’activité le message devient nociceptif
Projection des messages musculaires, viscéraux et cutanés sur des
neurones non spécifiques communs (sensation de douleurs projetées)
3ème neurone
Assure la transmission thalamocorticale.
De la moelle au thalamus
2 voies principales
Voie de la composante sensorielle discriminative de la douleur
(emplacement, intensité, nature de la douleur): faisceaux
spinothalamique
Modulation de la douleur
Théorie du gate-control
Contrôle inhibiteur diffus
Contrôle des centres supérieurs du SNC
Théorie du gate-control
Elaborée en 1965 par Wall et Melzach
influences excitatrices
Fibres C
influences inhibitrices
Fibres Aβ, Aα
Stimulus nociceptif
5-HT
Enk.
Subs. P
Glu
Contrôle des centres supérieurs du SNC
Diffus
Gate-control
Entre le message douloureux et la perception de la douleur, il
existe une cascade électrique et chimique qui se divise en 4 étapes
distinctes
Gate-control
Contrôle inhibiteur diffus
Contrôle des centres
supérieurs
Fibres nerveuses
Nocicepteurs
Évaluation de la douleur
Classification de la douleur
Histoire de la douleur
Ancienneté en mois
Mode d’apparition, mode évolutif
Description, siège, irradiation, intensité
Rythme, stabilité, nombre
Nature physiopathologique (nociceptive, neuropathique)
Douleur spontanée ou provoquée
Échelle numérique
Avantage
•Intensité
•Localisation topographique
•Impact de la douleur sur la qualité de vie
•Facilite l’adaptation du traitement
Daut RL, Cleeland CS, Flanery RC. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to
assess pain in cancer and other diseases. Pain, 1983, 17 : 197-210
Outils d’hétéro évaluation multi dimensionnels
▫ Cheops : 1 à 6 ans
Libération de substances
Inflammatoires
Somatique
Viscérale
Tous les organes internes
Moins bien localisée, diffuse
Souvent projetée sur un site cutané
Associée à des phénomènes neurovégétatifs
Traitement des douleurs nociceptives
Règles de prescription
▫ Par voie orale
▫ Horaire fixe
▫ Respect des associations médicamenteuses
▫ Prescription individualisée
▫ Collaboration avec le patient
Antalgiques de la douleur nociceptive
Palier II Opioïdes
majeures
Palier I Opioïdes Morphine
mineures Hydromorphone
Analgésiques Codéine Oxycodone
non opioïdes Tramadol Méthadone
Paracétamol - Buprémorphine Fentanyl
AAS NON
AINS - Néfopam
OUI
OUI
Douleur faible Douleur modérée Douleur sévère
Pain
Morphiniques
Peripheral nociceptors
Séméiologie stéréotypée
Lésion nerveuse
Sensibilisation centrale
DOULEUR NEUROPATHIQUE
Séméiologie des douleurs neuropathiques
Stimulation
normalement non nociceptive
Continues Paroxystiques
Allodynie Hyperalgésie
Brûlure Décharges
Étau électriques Mécanique et/ou thermique
Symptômes sensoriels
Dans le même territoire lésionnel
Positifs + Négatifs
(Activité excessive) (Déficit fonctionnel)
Douleur spontanée
Allodynie Hypoesthésie
Hyperalgésie Anesthésie
Dysesthésie Hypoalgésie
Paresthésie Analgésie
4 questions
2 Interrogatoire
2 Examen clinique
10 items
Oui = 1 point
Non = 0 point
Test positif
Si le score ≥ 4/10
Sensibilité : 83 %
Spécificité : 90 %
Symptômes sensoriels positifs
Merskey H, Bogduk N, eds. In : Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain
Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994. IASP pain
terminology.
Symptômes sensoriels négatifs
Merskey H, Bogduk N, eds. In : Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain
Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994. International
Association for the Study of Pain (IASP) pain terminology.
Examens complémentaires
Electromyogramme
Exploration des grosses fibres myélinisées
Normal en cas d’atteinte limitée aux petites fibres
Potentiels Evoqués
Somesthésiques : degré de dégénérescence lemniscale, dysfonction
des grosses fibres
Nociceptifs (stimulation au laser) : atteinte des fibres sensitives
de petit calibre
IRM
Foyers anormaux d’hyper-activation au niveau des structures intervenant
dans l’intégration des composantes sensori-discriminatives et
émotionnelles
Traitement de la douleur neuropathique
Opioïdes
Antagonistes des récepteurs NMDA
Cannabinoïdes
Recommandations Maghreb francophone 2011
Douleur neuropathique périphérique 1
Traitement Recommandations
1ère intention Prégabaline/ Gabapentine
Antidépresseur tricyclique
Lidocaïne (topique)
2ème intention ISRN : venlafaxine ou
duloxétine
Tramadol
3ème
intention ISRN
ISRN = inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
Analgésiques morphiniques
Antiépileptiques sodique
Carbamazépine Antiépileptiques calciques
Prégabaline/Gabapentine
Antidépresseurs
Tricycliques, 5-HT NA
Lidocaine
Algorithme thérapeutique de la douleur
neuropathique
Monothérapie
Xylocaine en topique
Prégabaline – Amityptilline
Substitution ou Bithérapie
avec 2 classes différentes
Echec
Maintenir
Traitement en cours Introduction d’autres traitements
Autres antidépresseurs ou
antiépileptiques, Morphinique ,