Physiopathologie de la douleur

I. Définition
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires
présentes ou potentielles, ou décrites comme relevant de telles lésions.
L’impossibilité de communiquer ne nie en aucun cas qu’un individu souffre et qu’il
nécessite un traitement approprié. »
Un enfant ou une personne âgée non communicante ont des douleurs que l’on va aller
rechercher avec d’autre méthodes que l’interrogatoire simple.

II. Conséquences de la douleur

1. Physiques
Diminution des capacités fonctionnelles de la personne, de la force, de la résistance
Augmentation des nausées, vomissements, anorexie, insomnies
2. Psychologiques
Pertes d’intérêts, de l’autonomie, de la concentration, augmentation de l’anxiété de la
dépression, de la morosité, de l’angoisse de mort
3. Sociales
Diminution des activités relationnelles, de l’affectivité, de la libido
Dépendance, altération de l’image corporelle
4. Spirituelles
Augmentation de la souffrance, perte du sens de la vie

On parle du concept de douleur totale ; c’est la douleur morale, physique, spirituelle et

sociale.

III. Physiologie de la sensation douloureuse

La peau est une barrière entre l’extérieur et l’intérieur. Elle dotée de capteurs qui
repèrent les phénomènes douloureux. Ces capteurs véhiculent une info électrique qui va
se propager le long de la moelle épinière, en remontant elle passe par le tronc cérébral.
Au niveau du tronc cérébral il y a des centres de régulation de la douleur.
Quand l’info arrive au cerveau, elle est analysée. La première réaction sera de dire la
douleur se situe à tel endroit de mon corps. L’information ne va plus être seulement
électrique mais elle va être une souffrance. Le cerveau va envoyer une info dans le sens
inverse pour diminuer la douleur en sécrétant des endomorphines.
L’organisme peut lutter contre les phénomènes douloureux.
Si la douleur s’exprime encore il faut intervenir à l’aide de plusieurs molécules.

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Au niveau de la moelle épinière :
Il y a plusieurs fibres en cause. Les fibres rapides vont activer les inter neurones qui
bloquent les informations de la douleur. On peut réguler cette zone de contrôle par
l’acupuncture. Phénomène qui inhibe la perception douloureuse.
L’inter neurone, situé dans la moelle postérieur, fait que par moment il y a des
interprétations erronées de la douleur. Car dans les organes viscéraux il n’y a pas de
cellules de tact. (ex : quand infarctus du myocarde le patient se plaint du bras gauche).
C’est ce que l’on appelle les douleurs projetées / référées.
Les grosses fibres amènent directement l’information au niveau du cerveau.
D’autres phénomènes sont également mis en cause : exemple retirer sa main lorsque l’on
se brule.

Système inhibiteur bulbo-spinaux de la nocieption :

Au moment du phénomène douloureux il y a élaboration de la sérotonine et la
noradrénaline qui vont être acheminée le long de la moelle épinière pour entrainer une
sécrétion endomorphines.
Cela a fait que l’on a commencé à traiter certaines douleurs avec des anti-sérotonine et
des anti-noradrénaline.

IV. Les types de douleur

• Aigue : immédiate = symptôme
C’est une alerte quand il y a urgence et obligation de traiter rapidement
C’est la douleur post-opératoire ou d’un soin
Une douleur aigue répétitive laisse des traces indélébiles sur le système nerveux et
peut se transformer en douleur chronique
Il faut la traiter
Elle est utile et protectrice
Anxiogène

• Chronique = syndrome
C’est une maladie.
Prise en charge pluridisciplinaire : car il faut traiter + la comprendre (psychologue…) ->
le traitement est réadaptatif
Elle est inutile et destructrice, elle peut amener à la dépression

• Par excès de nociception : (la plus fréquente)

Excès de messages douloureux qui est amené de la périphérie vers le cerveau qui fait
que nos défenses sont dépassées et qu’elles s’expriment.

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Dans ce cas le système nerveux est simplement un messager, il ne sert que de
transmetteur et de répondeur.
Stimulation mécanique, thermique

• Pas désafférentation
Il y a quelque part dans le système nerveux un endroit qui ne fonctionne plus
(ex : douleur du membre fantôme)
C’est une dérégulation complète du système nerveux. Quand le système nerveux n’a plus
d’info de la périphérie il peut faire des douleurs par désafférentation.
Ce sont des douleurs électriques, type coup d’aiguille, de couteau, elles sont
extrêmement violentes
Il faut re-réguler le système nerveux pour qu’il réponde de manière correcte
Ce sont des douleurs qui représentent que 20% des douleurs totales rencontrées.
Atteinte du SNP ou SNC
Intervalle libre
Les lésions sont visibles ou pas
Examen neurologique

• Psychogène
L’historique de la douleur est à rechercher
Pas de lésions apparentes
C’est une douleur à part entière
Pas d’antalgiques classiques car ils ne fonctionnent pas
Prise en charge globale +++

Les douleurs complexes, mixtes.

Plusieurs mécanismes sont en cause. Plus difficile à prendre en charge. Traitement
spécifiques suivant le mécanisme et la cause.

V. Aspect pluridimensionnel de la douleur

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- Nous n’avons pas tous des événements douloureux qui commencent in utero : ce sont
les facteurs cognitifs
- Chacun de nous avons de comportements différents face à la douleur : verbalisation,
attitudes…
- Les facteurs socioculturels et familiaux font que nous avons une façon différente
d’exprimer ou pas les phénomènes douloureux.

VI. Evaluation de la douleur

- Interroger, écouter, comprendre
- Siège, type, intensité, répercussion
- Examen clinique
- Outils d’évaluation : * Autoévaluation : échelles unidimensionnelles – échelles
pluridimensionnelles
* Hétéro-évaluation (échelle à plusieurs quand la personne
n’est pas capable de mesurer sa douleur)
- Autres échelles
Il est essentiel de connaitre l’intensité de la douleur au départ et de ses répercussions
pour pouvoir mesurer les améliorations.
Il faut être très à l’écoute : « la douleur est ce que la personne en dit. Elle existe
chaque fois qu’elle le dit ». Cette écoute peut être verbale et non-verbale.

Pourquoi une évaluation ?

Elle permet :
De montrer à la personne qu’on la croit
D’entendre sans jugements
De traiter au plus vite
De repérer les actes douloureux

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 D’adapter le traitement
À la personne d’être partenaire actif

VII. Outils d’évaluation

1- Échelles unidimensionnelles
- échelle visuelle analogique (EVA)
- échelle Numérique (EN)
- échelle verbale (EV)
- échelle DN4 : échelle pour mesurer une douleur neurogène

2- Echelles pluridimensionnelles
- Questionnaire Douleur Saint Antoine QDSA
- Echelle d’hétéro-évaluation des personnes âgées
- Echelle d’hétéro-évaluation du nouveau-né
- Echelles d’anxio-dépression

VIII. La douleur et ses traitements ; règles de base

Privilégier une voie simple
Prescription à horaires fixes
Possibilité d’interdoses
Prescription minutieuse et personnalisée
Explication précise et sincère de la prescription au malade et / ou son entourrage
Réévaluation régulière
Traiter la cause

Il existe des sites d’action des antalgiques et des adjuvants

Pour la douleur : anxiolytiques, paracétamol, antidépresseurs, myorelaxants, morphine,
antispasmodiques, clonidine, antiépileptiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) , chaud, froid, hypnose, massages, neuro-stimulation-transcutannée…

On traite la douleur selon les paliers définis par l’OMS : palie I, II, II bis, III, IV

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Quand la douleur persiste :
Soit les doses prescrites sont insuffisantes : réévaluation
Il faut une co-analgésie
Souffrance psychologique intriquée
Vomissement
Pas d’observance du traitement

Les types - par excès de nociception

- psychogène
- désafférentation

IX. Traitements non médicamenteux

Ils peuvent :
• Parfois remplacer les traitements médicamenteux
• Toujours potentialiser les traitements médicamenteux
– Synergie
– Diminution des doses
Diminution des effets secondaires

Exemple : - TNM : le Toucher Massage Action Directe

X. La douleur dans les soins

Les infirmiers sont es pourvoyeurs de douleurs supplémentaires. Or il existe des moyens
de prévenir la douleur. Il est donc inacceptable de faire des soins douloureux.

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Quand la douleur est chronique elle est associée à une anxiété voir à une dépression.
Il est donc important d’écouter, de faire s’exprimer la personne. On peut également
avoir recours à des méthodes de relaxation ou des traitements médicamenteux.

On retiendra : SEUL LE MALADE SAIT S’IL A MAL