Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE

Les douleurs fantômes de l’amputé : quels traitements en

masso-kinésithérapie ?
Enquête auprès des professionnels.

Justine PILLE

Travail Écrit de Fin d’Études

En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute

Année 2013-2014

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Remerciements
En tout premier lieu je souhaite remercier mon directeur de travail écrit, qui a su me conseiller
et me guider tout au long de la réalisation de ce mémoire.

Je tiens également à remercier :

- La documentaliste de l’IFM3R, toujours disponible et qui m’a été d’une grande aide
pour l’obtention de nombreux articles.
- Tous les kinésithérapeutes qui ont de près ou de loin participé à cette enquête.
- Mes proches, qui m’ont épaulé depuis le début de mes études, et plus particulièrement
Bastien pour son soutien inconditionnel.
- Enfin, et parce qu’il n’est jamais trop tard, mes parents qui m’ont donné la chance de
pouvoir faire le travail que j’ai choisi.
Résumé
Français

Les douleurs de membre fantôme sont courantes après amputation alors que dans la littérature
aucun consensus n’existe quant aux traitements à appliquer. Le but de cette enquête réalisée
par questionnaire adressé à des kinésithérapeutes est de voir si certains traitements sont en
pratique plus utilisés que d’autres pour leur efficacité.

49 réponses ont été retenues. Il s’avère que le soin du moignon et le port de la prothèse sont
les deux techniques qui sont à la fois les plus utilisées et reconnues comme étant les plus
efficaces. En revanche, l’électrostimulation antalgique, autant utilisée, est reconnue moins
efficace. Enfin, d’autres techniques telles que la miroir-thérapie ou à fortiori l’hypnose sont
moins utilisées en raison d’un manque de connaissances.

Anglais

Phantom limb pains are usual after amputation whereas in literature, there is no consensus
regarding treatments to use. This survey has been realized by evaluation form to
physiotherapist. The goal is to understand if some treatments are more employed than others
concerning their efficiencies.

49 answers have been taken on. It appears that stump care and prosthetic are the most useful
and efficient techniques. However, transcutaneous electrical nerve stimulation just as much
used, is less efficient. Mirror therapy and hypnosis are not being used as much due to lack of
knowledge.

Mots clés Key words

Amputé Amputee
Douleur de membre fantôme Phantom limb pain
Enquête Survey
Traitement Treatment
Sommaire
1 Introduction ......................................................................................................................... 1
2 Cadre théorique de l’enquête : les douleurs fantômes ........................................................ 2
2.1 Historique et définitions .............................................................................................. 2
2.2 Description et localisations .......................................................................................... 2
2.3 Epidémiologie et évolution de la douleur .................................................................... 3
2.4 Physiopathologie ......................................................................................................... 3
2.4.1 Théories périphériques ......................................................................................... 4
2.4.2 Théories spinales .................................................................................................. 5
2.4.3 Théories corticales ................................................................................................ 6
2.4.4 Rôle psychologique .............................................................................................. 8
2.5 Traitements .................................................................................................................. 9
2.5.1 Traitements non invasifs ...................................................................................... 9
2.5.2 Traitements préventifs ........................................................................................ 15
3 Démarche réflexive ........................................................................................................... 15
4 Matériel et méthode .......................................................................................................... 16
4.1 Population .................................................................................................................. 16
4.2 Méthode d’investigation ............................................................................................ 16
4.2.1 Elaboration du questionnaire .............................................................................. 16
4.2.2 Diffusion............................................................................................................. 18
5 Résultats ............................................................................................................................ 18
6 Analyse des résultats ......................................................................................................... 24
7 Discussion ......................................................................................................................... 26
7.1 Biais de l’enquête ...................................................................................................... 27
7.2 Confrontation à la littérature...................................................................................... 28
8 Conclusion ........................................................................................................................ 30
Bibliographie et autres sources

Annexes 1 à 2
1 Introduction
Les statistiques sur le nombre d’amputés en France manquent (1), mais en se basant sur des
données PMSI datant de 2005, on recenserait entre 8300 et 9000 nouveaux amputés par an
pour un total de 100000 à 150000 amputés, ce qui reste un chiffre considérable.

Les étiologies sont variées (2), mais pour tous les amputés la rééducation et la réadaptation
sont des étapes indispensables. (3) Malheureusement, la progression de cette prise en charge
masso-kinésithérapique vers l’indépendance du patient se trouve souvent freinée par deux
types de douleurs post opératoires: (4)

- Les douleurs du moignon, souvent explicables, liées à la présence de névrome ou à la

cicatrice.
- Les douleurs de membre fantôme, également appelées algohallucinoses et qui se
situent au niveau de la partie manquante du membre amputé.

Pour ces dernières, la physiopathologie reste encore mal connue (cf. 2.4 Physiopathologie), et
les traitements évoqués dans la littérature sont nombreux, mais leur efficacité reste à
démontrer, comme le soulignent plusieurs auteurs mettant ainsi en avant un manque d’études
contrôlées randomisées de grande ampleur (4) (5) (6) (7).

Ainsi, aucun consensus ne préconise l’usage d’un traitement en particulier alors que la prise
en charge en centre de rééducation des personnes amputées est incontournable. En tant que
future professionnelle, la question du choix du traitement à mettre en place se pose à moi.

J’ai donc souhaité réaliser une enquête nationale par questionnaire, auprès des masseurs-
kinésithérapeutes diplômés, afin d’essayer de répondre à la problématique suivante :

Comment les kinésithérapeutes amenés à prendre en charge des patients amputés

souffrant de douleurs de membre fantôme, traitent-ils cette douleur alors qu’il n’existe
aucune recommandation dans la littérature ?

J’espère ainsi mettre en avant que certaines techniques sont plus utilisées que d’autres pour
leur efficacité reconnue par des professionnels confrontés à ce type de pathologie. En ce sens,
je m’appuierai sur ces résultats pour mettre en pratique à mon tour ces thérapies.

Si les techniques les plus utilisées ne sont pas celles qui sont reconnues les plus efficaces,
alors j’espère découvrir pour quelles raisons elles sont mises en œuvre. Par exemple, il est
possible que certaines thérapies soient difficilement applicables car non adaptées à certains
patients, trop longues, trop compliquées, ou bien qu’elles soient méconnues des
kinésithérapeutes. Si cela est le cas, je souhaiterai que ce travail serve de base à l’élaboration
de protocoles plus adaptés, ou d’une information à diffuser auprès des professionnels.

1
2 Cadre théorique de l’enquête : les douleurs fantômes

2.1 Historique et définitions

La première description du terme de « douleurs fantômes » a été faite par Ambroise Paré, qui
en 1545 déclara : « Vraiment c’est une chose étrange et prodigieuse et qui sera rarement
crue, seulement par ceux qui auront vu avec leurs yeux et entendu avec leurs oreilles les
patients qui se sont, des mois après l’amputation de leur jambe, cruellement plaints qu’ils
ressentaient encore une grande douleur de leur jambe ainsi coupée » (4). Le terme de
« membre fantôme » a quant à lui été introduit pour la première fois en 1871 par Mitchell
expliquant que les patients amputés peuvent toujours ressentir leur membre disparu, et même
la douleur dans certains cas (8).

Aujourd’hui, plusieurs définitions sont encore fournies, mais toutes se rejoignent :

- D’après Ramachandran et Hirstein, le « membre fantôme » est un terme désignant la
dissociation entre la position ressentie du membre, et sa position réelle (8).
- Pour Christian Xerri, chercheur au CNRS (Centre National de la
Recherche Scientifique): « Le phénomène du membre fantôme se rapporte à la
sensation fictive de la pérennité d'un membre amputé auquel sont associées la
conservation de sensations spécifiques et, parfois, des possibilités de mouvements
virtuels » (9).
- Pour E. Raffin : « Le membre fantôme correspond à la persistance de perceptions
sensitives et motrices attribuées au membre amputé » (10).
- Pour H. Flor, il s’agit de: « La sensation que la partie du corps déafférentée est
toujours présente » (11).

Finalement, il est possible de synthétiser ces différentes définitions en une seule : la sensation
de membre fantôme désigne la sensation d’avoir conservé tout ou partie du membre amputé,
avec ses sensibilités superficielles et profondes plus ou moins présentes et douloureuses, et
avec sa motricité plus ou moins développée.

Par ailleurs, les patients savent que ces sensations fantômes ne sont que des illusions, mais
cela ne suffit pas à les inhiber (8).

2.2 Description et localisations

La douleur fantôme est à différencier de la sensation fantôme, qui elle n’est pas douloureuse
(4) (6) (7) mais également de la douleur du moignon (4) (12) (11). Selon Curelli A et al, la
douleur est ressentie comme « une exagération de sensations non douloureuses » dans la
partie amputée du membre (13). Elle se manifeste sous différentes formes : crampes,
décharges électriques, piqures, brûlures, écrasements, pressions, coups de couteau,
fourmillements, démangeaisons, torsions, etc. (4) (6) (8) (13)

La durée d’un épisode douloureux varie également, allant de quelques secondes à 1h (6) (8).
Les douleurs fantômes sont reconnues comme étant persistantes et variant en intensité ou
intermittentes prenant alors la forme de spasmes très douloureux (8) (13). Elles peuvent
perdurer des années parfois (14).

2
Les localisations des douleurs fantômes sont multiples, pouvant survenir évidemment au
niveau des membres comme chez les amputés, mais également au niveau du pénis dans le
cadre d’une paraplégie, où de l’appendice après appendicectomie, du sein après mastectomie,
etc. (6) (8) (11) Dans le cadre de cette étude, nous nous intéresserons aux douleurs fantômes
de l’amputé de membres uniquement.

2.3 Epidémiologie et évolution de la douleur

La prévalence de ces DMF peut varier selon les études en raison d’éventuelles confusions
entre sensation et douleur fantôme, entre douleur fantôme et douleur du moignon, ou encore
parce-que certains sujets ne parlent pas de leur douleur, l’associant à une maladie mentale
(11) (13). On retrouve ainsi plusieurs valeurs situant en règle générale autour de 80% le
pourcentage d’amputés souffrant de DMF (7) (11) (13).

L’apparition des DMF peut s’installer très rapidement après amputation, immédiatement au
réveil ou quelques jours ou semaines plus tard, voire même plusieurs mois ou années après
l’amputation (4) (8) (15).

Au cours du temps, la douleur peut disparaître, diminuer en intensité et en fréquence ou rester

identique, voire même se chroniciser pour certains (6) (7) (13). En 1984 d’après une étude
réalisée par Sherman et al. 70% des fantômes étaient qualifiés de douloureux encore 25 ans
après l’amputation (14). On parle de douleur chronique quand elle persiste plus de 3 ou 6
mois selon les études, le traitement est alors difficile et une amélioration spontanée peu
probable (7) (16).

Il existe plusieurs facteurs influençant cette douleur :

- L’histoire pré-amputatoire : si le membre était douloureux avant l’amputation, les

fantômes persistent plus longtemps et sont plus intenses (8) (11) (15).
- L’état du moignon : les fantômes apparaissent plus vite lorsqu’il existe des pathologies
de moignon (8).
- Facteurs centraux : les distractions diminuent les DMF tandis qu’un choc émotionnel
les augmente (8) (11).

On notera également que ces phénomènes sont indépendants du sexe, de l’âge, ainsi que de
l’emplacement et du niveau de l’amputation (4) (6) (8).

2.4 Physiopathologie
Selon l’IASP (International Association for the Study of Pain): « La douleur est une
expérience sensorielle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou
décrite en termes d’une telle lésion » (17).

La douleur au sens large est provoquée par des stimulations dites « nociceptives » des
récepteurs nerveux périphériques. Celles-ci entrainent une excitation des fibres nerveuses de
type Aδ et C de petit diamètre et à conduction lente. L’influx nociceptif passe par ces fibres
puis atteint la corne postérieure de la moelle épinière où il passe par une succession de
neurones constituant les voies ascendantes. Ces voies se dirigent vers le thalamus puis vers les

3
aires corticales sensitives où le message
nociceptif
tif est interprété comme de la
douleur (fig.1) (18).

Les mécanismes propres aux DMF sont

quant à eux encore flous, mais il existe
tout de même 3 grandes théories qui
pourraient contribuer à l’apparition
d’un tel phénomène : les théories
périphériques, spinales et corticales.
corticale De
plus, le rôle psychologique n’est pas
non plus à négliger.

2.4.1 Théories périphériques

ues
Les théories périphériques s’appuient
sur l’observation d’une corrélation
positive entre douleur fantôme et
douleur du moignon, les DMF étant
plus fréquentes, intenses et persistantes
en présence de douleur ou pathologie de
moignon (8) (15).

Le névrome est une pathologie du

moignon se produisant lors de la
le qui a lieu après Figure 1:: Les voies nerveuses de la douleur
régénération axonale
atteinte d’un nerf périphérique.
périphérique Pour certains, les es terminaisons axonales ont une activité
spontanée amplifiée par rapport aux neurones « normaux » (11) (19). La présence d’un
névrome pourrait être à l’origine de douleurs fantômes pour deux raisons :

- Il génèrerait spontanément des impulsions électriques atteignant le cerveau où elles

seraient perçues comme des influx nociceptifs (4) (6). Ces décharges spontanées
seraient dues à une modification des propriétés électriques des membranes cellulaires
au niveau synaptique (régulation à la hausse ou nouvelle expression des de canaux
sodiques responsables de la genèse des potentiels d’actions donc du message
nociceptif) (15) (19).
- Il augmenterait la sensibilité aux stimuli mécaniques et chimiques. Une percussion sur
le moignon déclencherait
déclenche donc des douleurs non seulement de moignon mais aussi
fantômes,, le message nerveux empruntant les fibres C, voies de la douleur (15).

Le système nerveux sympathique (appartenant au système nerveux autonome) pourrait aussi

jouer un rôle via la sécrétion des neurotransmetteurs adrénaline et et noradrénaline.
noradrénaline Un
dérèglement de celui-ci
ci est observable au niveau du moignon chez certains amputés par les
manifestations suivantes : (8) (11)

- Une diminution du débit sanguin au niveau du moignon corrélée positivement à

l’apparition
ition de DMF à type de brûlures (11).

4
 - Une tension musculaire dans le membre résiduel corrélée positivement à l’apparition
et à l’intensité de DMF à type de crampes et de spasmes de crispation (11).
- Une augmentation de l’activité nerveuse lors d’un stress émotionnel vécu par le
patient amputé, au cours duquel une grande quantité d’adrénaline est libérée (8) (11).

Ces observations cliniques sont appuyées par des expériences agissant sur le système nerveux
sympathique : un blocage de celui-ci diminue les DMF tandis que des injections d’adrénaline
(neurotransmetteur excitateur) les augmentent chez certains amputés. La noradrénaline étant
un vasoconstricteur, c’est sa libération qui provoque une diminution du débit sanguin dans le
moignon et qui augmente l’activité électrique des neurones, donc la sensation fantôme (8).

Ainsi, l’exacerbation de l’activité neuronale du névrome comme évoquée précédemment

pourrait aussi s’expliquer par une augmentation de la rapidité des décharges en présence
d’adrénaline (noradrénaline et acétylcholine plus précisément).

Cependant, les théories périphériques ne peuvent pas à elles seules expliquer les DMF
puisque certains patients en souffrent alors qu’ils n’ont pas de névrome (amputés congénitaux
ou patients amputés depuis seulement quelques heures ou jours). De plus, une anesthésie du
moignon ne supprime pas toujours les douleurs fantômes (8) (11).

2.4.2 Théories spinales

La douleur de membre fantôme serait le résultat d’une sensibilisation centrale des neurones de
la corne dorsale de la moelle épinière (4) (8) (11). L’activité accrue des nocicepteurs
périphériques provoquerait une irritation de la corne dorsale induisant des changements
synaptiques : (4) (11).

- Augmentation de l’excitabilité des neurones de la corne dorsale, avec une diminution

du seuil de réactivité (hyperexcitabilité) qui elle-même pourrait s’expliquer par deux
phénomènes :
o Les fibres nerveuses Aβ véhiculant les afférences de bas seuil (tact), feraient
synapse avec les voies nociceptives dans la corne dorsale de la moelle, et les
stimuli du toucher seraient alors interprétés comme étant douloureux (15).
o Des modifications dans l’expression phénotypique des neuropeptides
conduiraient à une hyperexcitabilité des neurones de la moelle épinière
stimulés par les fibres Aβ (voie du tact) alors que chez les personnes normales
cette hyperexcitabilité est associée aux influx nociceptifs (fibres C), c'est-à-dire
aux messages douloureux (4) (11).
- Diminution des processus inhibiteurs joués par les interneurones inhibiteurs qui
pourraient être détruits par les décharges rapides provenant du moignon (11).

Cependant, là encore ces théories ne suffisent pas à expliquer l’origine des DMF, puisque des
tétraplégiques avec section complète de la moelle spinale peuvent ressentir ce type de douleur
(9) (19).

5
2.4.3 Théories corticales
Ces théories sont en faveur de modifications qui auraient lieu directement dans le cerveau et
qui seraient à l’origine des DMF.

2.4.3.1 Non congruence entre afférences motrices et efférences sensorielles

Pour Harris (1999), les DMF proviendraient d’une zone corticale réagissant à la non-
congruence entre la commande motrice et le retour d’informations (« feedback »)
proprioceptives et visuelles dans lequel le mouvement commandé est absent (20).

L’hypothèse de la paralysie acquise soutenue par Ramachandran et ses collègues (14) est
basée sur le même principe. De nombreux patients amputés qui avaient déjà un membre
immobile avant l’amputation se plaignent de membres fantômes bloqués dans une position
parfois désagréable, comme paralysés. Il se peut donc qu’avant l’opération, des commandes
motrices étaient envoyées du centre cérébral jusqu’au membre paralysé et que, en retour, des
feedbacks visuels et proprioceptifs « l’informaient » déjà de l’immobilisme du membre. Cette
association pourrait toujours être imprimée dans le cerveau après amputation. Le but du
traitement sera alors ce « désapprendre » la paralysie (cf. 2.5 Traitements).

A l’inverse, de vifs mouvements dans le membre fantôme sont parfois ressentis. Cela pourrait
s’expliquer par la présence d’une commande motrice continuant d’envoyer des messages aux
muscles, même absents, alors que les feedbacks visuels et proprioceptifs ne peuvent envoyer
les informations de la réalisation du mouvement commandé. Le cerveau ne peut donc pas
attester que le mouvement a bien été effectué. Par conséquent, le message moteur est amplifié
provoquant des douleurs fantômes (8).

L’hypothèse d’une « mémoire de la douleur » est aussi retrouvée grâce à l’observation de

patients ayant conservé des sensations dans leur membre fantôme semblables à celles
ressenties avant amputation (telle qu’une bague autour d’un doigt, la douleur d’un ulcère…)
(21). Sous le terme de « mémoire perceptive », Anderson-Barnes VC et ses collèges
expliquent que les souvenirs proprioceptifs demeureraient aussi après l’amputation (22). La
prise de conscience de l’absence d’un membre serait faite par le système visuel, le reste du
corps continuant de fonctionner comme avant l’amputation. Les nerfs innervant le membre
manquant seraient toujours en activité, véhiculant par leurs décharges spontanées de fausses
informations de présence du segment amputé (6) (22). Une récente étude menée par
Giummara et al. sur 283 amputés interrogés par questionnaire confirmerait cette hypothèse,
indiquant pour de nombreux patients la présence de douleurs ou sensations identiques à la
période avant amputation (23).

2.4.3.2 Altération du schéma corporel

Une autre hypothèse est celle de l’altération du schéma corporel en constante évolution au
cours de la vie selon les expériences sensorielles individuelles (proprioceptives, visuelles,
vestibulaires, cutanées). Après amputation il y a changement d’une partie du corps, donc du
schéma corporel, d’où la présence de douleurs fantômes (6). Il a été observé que l’utilisation
d’une prothèse rééducative diminue les DMF, ce qui soutient cette théorie puisque la mise en
place d’un appareillage rétablirait le schéma corporel pré-amputatoire (6) (24).

6
2.4.3.3 Concept de la neuromatrice
Une autre théorie, celle de la neuromatrice est évoquée par Melzack (1990) (25). La
neuromatrice désigne un ensemble de régions cérébrales qui seraient reliées entre elles par des
connexions génétiquement déterminées et et modifiables avec l’expérience. Son rôle serait de
créer un pattern évoquant une expérience sensorielle précise (telle
telle que la douleur)
douleur en intégrant
de nombreuses informations (cutanées,
(cutanées, proprioceptives, visuelles et vestibulaires) (25). La
neuromatrice intègrerait
rerait également les dimensions affectives, sensorielles et cognitives de la
douleur, s’en faisant alors une représentation centrale pour chaque membre, qui peut être
modifiée selon les expériences de la vie (26). L’activité neuronale au sein de cette
neuromatrice´est qualifiée de « neurosignature », propre à chaque individu puisqu’elle est
modifiée au cours de l’existence (21) (25). En ce sens, cette théorie serait une forme
d’extension de la théorie du schéma corporel (6).

La DMF surviendrait
endrait quand la neuromatrice, privée d’influx normaux provenant du membre
absent serait le siège d’une hyperactivité liée aux décharges des nerfs lésés et à la levée de
l’inhibition (cf
cf théories spinales),
spinales), produisant alors une neurosignature anormale (25).

Cependant, ce concept ne peut pas expliquer pourquoi les

les DMF ne sont pas systématiques
(11).

2.4.3.4 Réorganisation
ion corticale ou « remmapage »
La réorganisation corticale ou « remappage » évoquée par Ramachandran (1992) est un
phénomène qui pourrait également être à l’origine de telles douleurs (27).

Il a d’abord été mis en évidence par une expérience de Merzenich et al qui 2 mois après
l’amputation d’un doigt à un singe ont observé que l’aire corticale de représentation du doigt
en question était activée lors de la stimulation tactile des doigts adjacents, cette zone
s’étendant avec la répétition des stimuli (14). Grâce à l’imagerie cérébrale
ale il a été démontré
que la réorganisation du cortex somatosensoriel (S1) a également lieu chez les humains et
même de manière étendue après une amputation (14).

Ainsi il existe une plasticité cérébrale même dans le cerveau adulte, et ce serait cette plasticité
qui pourrait être à l’origine
des douleurs. On retrouve
d’ailleurs une relation entre
l’intensité des DMF et le
degré de réorganisation de S1
(6) (28).

Suite à une amputation, le

cortex ne reçoit plus
d’informations sensorielles
de la main, la représentation
corticale de celle-ci
ci est alors
envahie par les zones de
représentations voisines qui Figure 2: Homuncule de Penfield

7
sont
ont celles du MS et du visage d’après l’homunculus de Penfield (fig.2)
ig.2). Plus précisément,
d’après une expérience de Ramachandran, la bouche he et le menton envahissent les zones du
cortex correspondant au bras et aux doigts qui ont perdu leurs afférences sensitives normales
(4) (6) (11). Ainsi, une stimulation du visage active les cellules de la zone du visage mais
aussi celles de la zone de la main, ce qui est ensuite interprété par le cerveau comme com
provenant de la main fantôme (14).

Cette réorganisation a aussi lieu au

sein du cortex moteur primaire (M1)
(fig.3).. D’ailleurs, il existerait un lien
direct entre la motricité du membre
fantôme et le degré de réorganisation
puisqu’un meilleur contrôle moteur
de celui-ci permettrait de diminuer les
douleurs et en même temps de limiter
la réorganisation de M1 (11) (29) (30). Figure 3: Réorganisation
on dans le cortex
somatosensoriel (S1)
Ces envahissements des aires
corticales M1 et S1 par les aires adjacentes seraient davantage liés à un démasquage de
connexions préexistantes qu’à une création de nouvelles synapses, puisque des DMF peuvent
survenir quelques heures seulement après amputation
amputa (8).

Cependant, la théorie du remappage ne peut pas non plus expliquer tous les phénomènes de
membres fantômes. Le fait qu’un fantôme ait souvent la même position qu’avant
l’amputation, ou encore la fréquence des mouvements volontaires et involontaires
involont demeurent
inexplicables avec cette théorie (8).

2.4.4 Rôle psychologique

L’idée selon laquelle la douleur fantôme serait uniquement liée à un problème psychologique
psychol
est encore très répandue (11). Même si cela ne constitue pas l’élément principal,
principal le facteur
psychologique a une influence sur la douleur fantôme (29).

Le stress, comme évoqué précédemment peut agir sur les décharges du névrome via la
libération d’adrénaline,, et ainsi augmenter les DMF (8) (11).

L’anxiété et la dépression intensifient les DMF et le risque de chronicisation de la douleur

(13).

La douleur fantôme est aussi influencée par les différentes stratégiess de « coping » utilisées
par le patient. Il s’agit de la manière dont il tente de faire face à ce qui lui arrive (en
l’occurrence,
ence, l’amputation d’un membre) (31). D’après A. Curelli : « On parle de coping pour
désigner les réponses et les réactions que l’individu va initier, de façon automatique ou
intentionnelle pour maîtriser, réduire ou simplement tolérer la situation aversive » (13). Ces
stratégies appartiennent
ennent à trois domaines :

- cognitif (réévaluation de la situation stressante ou des ressources disponibles telles que

du soutien social)

8
 - affectif (expression ou répression de ses émotions)
- comportemental (recherche d’informations, résolution de problèmes)

Dans l’étude de Curelli et al. les stratégies de coping ont été évaluées à partir du Pain Coping
Strategies Questionnaire mesurant cinq types de coping : distraction, prière, réinterprétation
des sensations douloureuses, ignorance des sensations douloureuses et dramatisation (ou
catastrophisme). Celles centrées sur la prière et la dramatisation seraient corrélées
positivement à la fréquence, la sévérité et les répercussions des DMF (13).

D’après une récente étude de Vase L et al, il serait possible que le catastrophisme entraine une
diminution de la modulation de la douleur au niveau des structures cérébrales où elle est
traitée. Ceci contribuerait à l’augmentation de l’intensité douloureuse perçue pour un même
stimulus. On pourrait donc parler d’une sensibilisation cognitivo-émotionnelle chez les
patients souffrant de douleurs fantômes (32).

Le sentiment de contrôle exercé sur la douleur est un facteur de modulation de celle-ci. Il

n’est cependant pas toujours exercé par l’individu lui-même. En effet, toujours selon A.
Curelli et al : « Le lieu de contrôle est une caractéristique individuelle selon laquelle le
patient attribue à soi, aux autres ou au hasard le contrôle de sa vie ». En l’occurrence, le lieu
de contrôle attribué à autrui serait également un facteur de risque du développement de DMF
(13).

Enfin, le soutien de l’entourage pour le patient est important, puisqu’il a été observé que ceux
qui bénéficiaient d’un bon soutien semblaient présenter moins de douleurs fantômes (11).
Cependant, cette notion serait à modérer, puisque les proches pourraient inconsciemment
participer à la chronicisation de la douleur en prenant une place trop importante dans la vie du
patient amputé (13).

2.5 Traitements
Les DMF peuvent avoir un rôle négatif sur la vie quotidienne des patients, notamment sur
l’emploi et les relations sociales (33), pouvant ainsi amener à l’isolement. Lutter contre les
DMF ce n’est donc pas seulement diminuer des douleurs, mais c’est aussi participer à
redonner au patient une vie socioprofessionnelle épanouie.

Les traitements retrouvés dans la littérature sont nombreux, Sherman et al (1980) en

proposaient déjà une cinquantaine qui pour certains sont encore actuellement utilisés, mais
dont la plupart a une faible efficacité, comparable à celle d’un placebo (4). Les traitements
peuvent être classés selon leur mode d’application : les traitements chirurgicaux et médicaux
qui n’appartiennent pas au champ de la kinésithérapie (et que, par conséquent nous
n’aborderons pas dans ce développement) et les traitements non invasifs que l’on peut
appliquer en tant que masseur-kinésithérapeute. Enfin, il existe également des traitements
préventifs d’ordres médicaux ou non-invasifs.

2.5.1 Traitements non invasifs

Ces thérapies sont celles qui sont applicables par des kinésithérapeutes. On y distingue les
approches « conventionnelles » incluant le port de la prothèse, le TENS, le soin du moignon

9
et les stimulations vibratoires ; et les approches « non conventionnelles » incluant les
thérapies corps-esprit
esprit telles que
qu le biofeedback, la thérapie miroir, l’imagerie mentale ou
encore l’hypnose.

2.5.1.1 Approches dites « conventionnelles »

Le port de la prothèse :

Selon une étude de A. Curelli et al, réalisée sur 47 patients les DMF sont plus importantes
chez les personnes non appareillées.
appareillé Ceci pourrait s’expliquer par un rétablissement de
l’organisation corticale comparable à celle pré-amputation
pré amputation grâce au rétablissement
rétabliss du schéma
corporel (13). Deux autres études réalisées sur de petits échantillonss de personnes (8
amputés), ni randomisées,, ni contrôlées
contrôlée tendent tout de même à montrer que non seulement le
port, mais aussi l’utilisation intensive d’une prothèse fonctionnelle sembleraient
s’accompagner d’une fréquence moins élevée de DMF, DMF et d’un degré de réorganisation
corticale des cortex somatosensoriel (S1) et moteur (M1) primaires moinss important (24) (30).

Le port d’une prothèse fonctionnelle serait donc une thérapie envisageable pour la diminution
des DMF, mais elle mériterait d’autres études, notamment de plus grande ampleur et avec une
comparaison à un groupe contrôle permettant de mesurer l’effet placebo.
placebo

TENS :

Le TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ou électrostimulation antalgique est

une technique fréquemment proposée dans le soulagement de douleurs car peu coûteuse,
coûteuse bien
tolérée et facile d’utilisation (34).
(34)

Il s’agit d’un appareil délivrant des décharges électriques à travers la peau par l’intermédiaire
d’électrodes de surface, afin de venir stimuler le nerf sous-jacent.
sous Les modalités d’application
d’a
peuvent être variées : placement des électrodes, intensité, fréquence, courant modulable ou
non, durée d’une séance, nombre de séance. Cependant selon Francis Crépon, la douleur de
membre fantôme étant une douleur neurogène il conviendrait convien de la traiter par de
l’électrostimulation antalgique de type gate control, utilisant des fréquences de 50 à 100Hz,
des durées d’impulsions très brèves
(inférieures ou égales à 0.1ms) et une
faible intensité,, le tout avec une
modulation des courants afin d’éviter
l’effet d’accoutumance (18).

La théorie du gate control proposée en

1965 par Melzack et Wall permet
d’expliquer le fonctionnement de cette
thérapie (fig.4). La stimulation par le
TENS de type « gate control » vise à
exciter uniquement les
es fibres sensitives
Aβ (de gros calibre et myélinisées donc Figure 4:: Théorie du "gate control" selon Melzack
de conduction rapide) provoquant et Wall (1965)

10
l’inhibition de la transmission des influx nociceptifs véhiculés par les fibres Aδ et C au niveau
de la corne postérieure de la moelle épinière (18).

Le bénéfice du TENS à court terme est retrouvé dans plusieurs études, mais elles ne sont ni
contrôlées ni randomisées (35) (36). Cette efficacité est aussi à pondérer par la présence de
nombreuses autres études qui mettent en avant des résultats plus modérés, allant jusqu’à
comparer l’efficacité du TENS à celui d’un placebo (6).

L’électrostimulation antalgique pourrait par ailleurs améliorer la perception et l’intégration

du membre prothétique dans le schéma corporel. Cela pourrait donc indirectement permettre
une diminution des douleurs. Cette donnée nécessite cependant une confirmation par des
études de plus grande ampleur (34).

Une revue de la Cochrane Library parue en 2010 souligne que l’efficacité du TENS reste à
démontrer puisqu’à ce jour il n’existe aucune étude contrôlée randomisée dans la littérature
présentant une méthodologique assez rigoureuse pour évaluer cette efficacité de manière
fiable (5).

Soin du moignon :

Les pathologies du moignon (cicatrices, neurinomes…) influenceraient la sévérité et la durée

des DMF, la présence de telles douleurs étant plus importante chez des amputés avec douleurs
de moignon (8) (15). Par voie de conséquence, prendre soin du moignon permettrait de limiter
les DMF.

Afin d’éviter les douleurs, la prise en charge du moignon des amputés se fait à plusieurs
niveaux. Il s’agit de diminuer l’œdème (37), d’éviter les adhérences cicatricielles et les
fibroses cutanées, de soulager les douleurs dues à l’éventuelle présence d’un névrome. Les
moyens utilisés en masso-kinésithérapie sont :

- Le drainage lymphatique manuel (38), les mobilisations tissulaires (œdème

lymphatique) (39), le bandage (3) le port du manchon précoce et parfois même de
l’emboiture (40) pour la diminution de l’œdème (veineux ou lymphatique). Le
massage favorisant le retour veineux est plus difficilement applicable en raison du
nombre important d’amputés artéritiques chez qui des pontages ont déjà été posés.
- Le massage et les manœuvres tissulaires (41), les stimulations vibratoires (18) pour
leurs actions défibrosantes sur la cicatrice et les plans cutanés en général.
- Les stimulations vibratoires transcutanées (vibrations sonores entre 20 et 100Hz de
fréquence) pour soulager la douleur due au névrome. (différent ici de la douleur
fantôme à proprement parler). Cet effet antalgique pourrait s’expliquer par un effet
gate control et le soulagement serait maximum en appliquant les vibrations
directement sur la zone douloureuse (18).

Stimulation vibratoire transcutanée (vibrations sonores) :

Elles sont utilisées dans le soulagement des douleurs dues au névrome en lui-même (douleur
nerveuse) comme nous l’avons vu ci-dessus, mais également dans le traitement des DMF (pas

11
forcément dues à la présence d’un névrome), par des séances durant entre 20 et 45 minutes
(18). Une étude réalisée sur 24 patients avec placebo a mis en avant une réduction de la
douleur fantôme de 75% pour le groupe utilisant les vibrations contre 44% pour celui utilisant
un placebo (42). Le mécanisme d’action serait là aussi de type gate control (18). La
diminution de la douleur au sens large se ferait principalement à court terme et la durée du
soulagement serait proportionnelle à l’effet antalgique juste après la fin de la séance (18).

Cette thérapie comporte aussi un aspect proprioceptif : les vibrations appliquées sur un tendon
peuvent provoquer une sensation de contraction du muscle, et donc de mouvement. Ceci
s’expliquerait par une augmentation de l’excitabilité des récepteurs liés au mouvement (18).
En suivant cette approche, la stimulation vibratoire pourrait avoir un mode d’action se
rapprochant de celui de la thérapie-miroir, donnant « l’illusion » du mouvement (ou illusion
kinesthésique) du membre fantôme. D’ailleurs, l’imagerie a récemment permis de montrer
que les vibrations engendraient une activation du cortex moteur empêchant la réorganisation
corticale des personnes immobilisées et permettant ainsi par la même occasion d’améliorer la
récupération fonctionnelle après la période d’immobilisation (43).

De plus grandes études, contrôlées et randomisées sont là aussi nécessaires pour confirmer
l’effet bénéfique de l’utilisation des vibrations sonores dans le soulagement des DMF.

2.5.1.2 Approches dites « non conventionnelles », incluant les thérapies « corps-esprit »

Utilisation de biofeedback :

Selon Francis Crépon : « Le biofeedback est un procédé permettant de renvoyer au sujet une
information sur son état physiologique ou pathologique afin de lui permettre de le corriger ou
de l’orienter » (18). Or, comme expliqué précédemment, les DMF pourraient être dues à un
dérèglement du système nerveux autonome amenant à une diminution de la température du
moignon (due à une vasoconstriction) ou à une augmentation de l’activité musculaire.
L’utilisation de feedbacks thermiques ou électromyographiques permettant un ajustement de
la température ou des contractions musculaires pourrait donc permettre un soulagement (44)
(45).

De telles thérapies demeurent assez anecdotiques, elles sont peu retrouvées dans la littérature,
et uniquement sous forme de rapports de cas cliniques ou d’étude non contrôlée et non
randomisée sur un petit nombre de participants, ce qui ne peut constituer une preuve de leur
efficacité.

Thérapie miroir :

Evoquée pour la première fois en 1996 par Ramachandran (46) cette thérapie fut initialement
mise en œuvre à l’aide d’une « boite-miroir ». Cette boîte était munie d’un miroir en son
milieu, les côtés du devant et du dessus étaient supprimés. Le patient devait placer son
membre droit sain du côté droit du miroir et son membre gauche amputé sur le côté gauche du
miroir (fig. 5). En envoyant des commandes motrices symétriques aux 2 mains en même
temps, le patient peut ainsi observer le reflet de son membre droit sain dans le miroir, en ayant
l’impression d’observer son membre gauche bouger. Il aura donc l’impression visuelle que la

12
main gauche « obéit » de nouveau (14). L’illusion que le membre
amputé est intact est déjà présente à la seule observation du
membre, mais elle est amplifiée lors de mouvement symétriques
(29).

La thérapie miroir permet lee rétablissement de la concordance

entre la commande motrice et les feedbacks visuels et
proprioceptifs. Dans le cas ou le membre fantôme est perçu
comme paralysé, dans une position semblable sem à celle avant
amputation (comme si le cerveau avait « appris » la paralysie (cf.
2.4.3.Théories corticales)),, il devrait également lui être possible de
la « désapprendre » en rétablissant la congruence entre afférences
motrices et efférences sensitives.
sensitives Le cerveau rejetterait ainsi le Figure 5: La boîte miroir
signal de la douleur, le qualifiant
qualif de « faux » et une sensation de
posture douloureuse pourrait alors se transformer en sensation non douloureuse (14).

Le leurre visuel créé par le miroir fonctionne grâce à lal présence de neurones miroirs dans le
cerveau humain (47). Ces neurones présents au niveau du cortex moteur d’un individu
s’activent lorsque celui-ci
ci observe une tierce personne exécuter une action.
action Pour Rizzolati :
« Leur rôle est de reconnaitre et comprendre cette action, c'est-à-diredire ce que l’autre fait, et
pourquoi il le fait » (48). Ainsi, un patient observant le reflet de son membre fantôme dans le
miroir activerait les neurones responsables de l’action de ce membre, comme s’il s’ le bougeait
réellement.

La composante sensorielle, et notamment celle de la douleur est également présente, puisque

des sensations tactiles peuvent être ressenties dans le membre fantôme à l’observation du
reflet du membre sain touchéé par une tierce personne (14).

Envoyer des commandes motrices aux au deux membres, permettrait un renversement de la

réorganisation corticale qui pouvait être à l’origine des douleurs comme nous l’avons vu
précédemment.. La thérapie miroir pourrait influencer au long terme le remappage qui serait
alors freiné, puis inversé (19).. L’amélioration des capacités de motricité du membre fantôme
grâce à la thérapie miroir pourrait alors soulager les DMF (29) (30).

Les modalités d’application de la thérapie miroir sont différentes selon les études, variant au
niveau de la durée d’une séance, la durée totale du traitement, l’association ou non à de
l’imagerie mentale (c'est-à-dire
dire à l’imagination de l’exécution d’un mouvement)
mouvement (29) (49).
Cette absence de consensus quant à la consigne à donner au patient complique l’analyse de
l’efficacité de la thérapie-miroir
miroir (29).

Il existe à ce jour seulement 3 études contrôlées randomisées concernant l’efficacité de la

thérapie miroir sur les DMF,, et elles utilisent toutes une comparaison
comparaison avec l’utilisation de
l’imagerie motrice sans le miroir.
miroir Malheureusement, les résultats obtenus sont contradictoires,
ce qui ne permet pas de dégager de réelles recommandations :

13
 - Dans une première étude réalisée sur 31 amputés, la thérapie miroir associée à de
l’imagerie mentale serait plus efficace sur l’amélioration du contrôle moteur du
membre fantôme que l’imagerie mentale seule (avec miroir couvert) (50).
- Dans une seconde étude réalisée sur 22 amputés, la thérapie miroir associée à de
l’imagerie mentale serait plus efficace sur la diminution des DMF en terme d’intensité,
de fréquence, de nombre et de durée des épisodes douloureux comparativement à
l’utilisation de l’imagerie motrice seule (avec un miroir couvert pour un groupe, avec
les yeux fermés pour un autre groupe) (51).
- Dans une troisième étude, réalisée sur 80 amputés, l’effet de l’imagerie mentale sur les
douleurs et le contrôle du membre fantôme serait identique avec ou sans thérapie
miroir (52).

Actuellement, une revue de la Cochrane Library est en cours d’élaboration pour examiner
l’efficacité de la thérapie miroir, de l’imagerie motrice et de la réalité virtuelle dans le
traitement des DMF, du SDRC, et des atteintes de plexus brachial (16).

Enfin, bien que les résultats obtenus à ce jour soient encourageants, il ne faut pas sous-estimer
l’impact que ce type de traitement peut produire chez des patients amputés qui ont l’illusion
d’avoir à nouveau un membre intact (29). De plus, les études réalisées à ce jour ne bénéficient
pas d’une méthodologie assez rigoureuse pour fournir une preuve de l’efficacité réelle de ce
traitement sur les DMF (29).

Imagerie mentale :

L’imagerie mentale ou imagerie motrice désigne l’imagination de l’exécution d’une action,

d’un mouvement spécifique (29). Ce procédé s’appuierait lui aussi sur la présence de
neurones miroirs dans le cerveau humain (47). En imaginant l’action, les aires corticales
motrices seraient sollicitées comme si le sujet la réalisait, facilitant alors comme pour la
thérapie-miroir une normalisation du fonctionnement de l’aire motrice corticale M1, et donc
un renversement du processus de remappage (29) (30).

Ces observations ont d’ailleurs été retrouvées au sein d’une étude réalisée sur 13 amputés
chez qui une diminution de la douleur après six semaines d’imagerie mentale s’accompagnait
d’une modification de l’activité des zones corticales somatosensorielles (S1) et motrices (M1)
associées à la représentation de la région douloureuse (53).

Moseley a également effectué une étude contrôlée et randomisée concernant l’efficacité d’un
protocole d’imagerie motrice graduée de 6 semaines sur des patients atteints de syndrome
douloureux régional complexe de type I ou de DMF (54). Sur 51 patients, seulement 9 étaient
atteints de DMF dont 4 appartenaient au groupe contrôle et 5 au groupe expérimental. Le
protocole était le suivant:

- 2 semaines de phase de reconnaissance de latéralité des membres à partir de photos

- 2 semaines de mouvements imagés
- 2 semaines de thérapie-miroir

14
Les résultats montrent une diminution de l’intensité de la douleur ressentie et une
augmentation des capacités fonctionnelles du patient en post-traitement et à six mois.

L’hypnose :

Elle se retrouve principalement sous deux formes différentes : le praticien utilise soit la
suggestion de mouvements du membre fantôme soit la suggestion de représentations imagées
de la douleur ressentie (55). Cependant, dans tous les cas l’hypnose est toujours basée sur
l’imagination mentale de l’individu sous hypnose, impliquant tous les sens (vue, odorat,
touché…) (44). Le but de l’hypnose est de modifier le ressenti douloureux et non pas
uniquement de visualiser le membre manquant comme c’est le cas lors de l’imagerie mentale
simple, l’approche sera donc différente.

Dans le premier cas, le patient sous hypnose doit se concentrer sur la sensation de mouvement
ressentie dans son membre manquant, et/ou sur la visualisation de ce membre en mouvement.
Dans le second cas, le praticien se base sur la nature de la douleur ressentie par le patient et
sur son vécu antérieur (de manière globale, c'est-à-dire pas forcément le vécu douloureux),
pour utiliser des images qui suggèrent une modification de la représentation des DMF, afin
d’induire leur diminution (55). Chaque séance sera donc différente, en lien avec le vécu et les
sensations spécifiques à chaque individu sous hypnose.

Actuellement demeure un manque de preuves de l’efficacité de cette thérapie. Les études

réalisées sont sur des échantillons très petits et ne sont pas randomisées. De plus, afin
d’analyser l’effet de l’hypnose sur les DMF, il faudrait utiliser des mesures standardisées de
celles-ci, avant et après la séance d’hypnose (44) (55).

2.5.2 Traitements préventifs

Comme nous l’avons vu précédemment, il peut exister des mémoires de la douleur dans le
fantôme après amputation. Ce phénomène pourrait être pallié par l’administration d’un
anesthésiant locorégional, en période préopératoire, per-opératoire ou postopératoire selon les
différentes techniques (4).

La thérapie miroir est aussi un traitement qui a été proposé en prévention de douleurs de
membre fantôme, avant l’amputation ou après l’amputation mais avant l’apparition de DMF,
dans le sens ou elle éviterait le remappage pathologique et donc permettrait de diminuer la
sévérité les douleurs (56). Cette notion reste tout de même à confirmer par d’autres études,
plus rigoureuses.

3 Démarche réflexive
L’absence de recommandation dans la littérature sur la conduite à tenir face à des patients
souffrant de douleurs fantômes m’a amené à reconsidérer le problème dans l’autre sens.
L’hypothèse de départ est donc que l’observation de la pratique de kinésithérapeutes
diplômés, habitués à prendre en charge des patients amputés me permettrait d’identifier les
thérapies les plus utilisées ou reconnues les plus efficaces par des professionnels « de
terrain ». Ainsi je souhaite répondre aux questions suivantes :

15
 - Quelle technique est la plus utilisée par les kinésithérapeutes diplômés, et pourquoi ?
- Quelle technique est la plus efficace selon ces professionnels ?

J’ai donc choisi de procéder par une enquête via un questionnaire établi à partir des données
de la littérature, et d’entretiens semi-directifs réalisés au préalable auprès de 6 masseurs-
kinésithérapeutes du centre régional de rééducation et réadaptation fonctionnelle des Capucins
(C3RF Angers, 49).

Le questionnaire permet d’obtenir un plus grand nombre de réponses que des entretiens
puisqu’il est facilement diffusable, anonyme, et relativement court. Ainsi, les résultats obtenus
seront plus représentatifs.

4 Matériel et méthode
4.1 Population
Le questionnaire s’adresse à tous les masseurs-kinésithérapeutes diplômés, et ayant déjà pris
en charge des patients présentant des douleurs de membre fantôme (DMF).

Les critères d’inclusions à cette enquête sont donc :

- Être Masseur-Kinésithérapeute Diplômé d’Etat (MKDE)

- Avoir déjà pris en charge des patients souffrant de DMF

Les critères d’exclusions sont :

- Avoir pris en charge des DMF d’étiologie autre que l’amputation.

- Une absence d’évaluation ou une évaluation uniquement subjective des techniques
mise en œuvre sur la diminution des DMF.

4.2 Méthode d’investigation

4.2.1 Elaboration du questionnaire
Dans un premier temps, j’ai établi un questionnaire provisoire, que j’ai testé au cours
d’entretiens exploratoires individuels auprès de 6 kinésithérapeutes exerçant au C3RF Les
Capucins et ayant déjà pris en charge des amputés présentant des douleurs fantômes. Pour
quatre d’entre eux un enregistrement a été effectué, pour les deux autres il n’a pas fonctionné
à cause d’une mauvaise manipulation. Sept mêmes questions étaient posées, voire davantage
si au cours de l’échange je rebondissais avec une question supplémentaire. Ces entretiens
m’ont permis d’observer si les questions étaient bien comprises, et si elles étaient pertinentes.
Les questions étaient posées sous forme ouverte, de manière à obtenir un maximum
d’informations sur les thérapies citées.

Afin de tester l’hypothèse selon laquelle l’utilisation privilégiée d’une technique est effectuée
pour son efficacité, j’ai souhaité connaitre :

- Les différentes techniques utilisées

16
 - L’éventuelle préférence pour l’une d’entre elles et la raison de ce favoritisme
- L’efficacité attribuée à chaque technique utilisée

Afin de tester l’hypothèse selon laquelle une technique serait moins utilisée que les autres
parce qu’elle n’est pas connue, j’ai demandé aux kinésithérapeutes s’ils connaissaient d’autres
techniques que celles qu’ils utilisaient.

Enfin, de manière à éviter tout risque de biais, j’ai également :

- Souhaité connaitre la méthode d’évaluation des techniques mises en place par les
kinésithérapeutes afin de ne retenir que les entretiens ou des données objectives étaient
recueillies, d’où la question sur l’évaluation des techniques mises en place ;
- Souhaité recueillir les modalités d’application de chaque technique citée, pour chaque
kinésithérapeute, afin de ne garder que les entretiens où ces modalités sont
comparables.

Après avoir retranscrit l’ensemble de ces entretiens, et en avoir fait la synthèse, j’en ai tiré les
conclusions suivantes :

- Les questions sous formes ouvertes permettent d’être le plus exhaustif possible, mais
les résultats sont plus longs à analyser. Ainsi j’opterai pour des questions à choix
multiples.
- Les modes d’applications pour une même thérapie sont très variés selon les
kinésithérapeutes. Ainsi je partirai du principe que les techniques sont comparables,
même si leurs modalités d’applications diffèrent.
- Les kinésithérapeutes justifient autant l’utilisation d’une technique que la non-
utilisation d’une autre technique. J’ajouterai donc une question supplémentaire
« pourquoi n’utilisez-vous pas cette technique ? ». Je pourrai peut-être ainsi mettre en
évidence la sous utilisation d’un traitement, et son motif.

Le questionnaire définitif (cf. annexe n°1) comporte 12 questions, dont 8 sont obligatoires.
Elles abordent les techniques employées dans la lutte contre les DMF et leur fréquence
d’utilisation, la raison de cette utilisation ou non, le degré d’efficacité attribué à chacune
d’entre elle, la manière dont cette efficacité est jugée.

Les techniques proposées dans les questions à choix multiples sont celles qui sont à la fois
citées par les masseurs-kinésithérapeutes et retrouvées dans la littérature, soit dans le cadre du
traitement des DMF, soit dans le cadre du soin du moignon, puisque d’après Ramachandran et
Hirstein, l’état du moignon et sa cicatrisation influent sur les DMF (8). Ensuite j’ai ajouté les
thérapies trouvées dans la littérature, mais non citées au cours des entretiens, de manière à être
la plus exhaustive possible. Enfin, la technique du passage de la main dans l’espace par le
patient à la frontière du membre manquant a été ajoutée au questionnaire car même si elle n’a
pas été retrouvée dans la littérature, elle a été citée 5 fois sur 6 par les kinésithérapeutes
interrogés.

Ainsi, les propositions retenues sont: TENS (électrostimulation antalgique), la thérapie-miroir

(TM), l’imagerie motrice (IM) (seule c'est-à-dire sans utilisation du miroir), la stimulation

17
vibratoire (SVT), le passage de la main du patient dans l’espace à la frontière du membre
fantôme, les techniques de soin du moignon (drainage, mobilisations tissulaires, bandage,
massage, port du manchon précoce), le port de la prothèse, l’hypnose, et les techniques de
biofeedback.

Les techniques sont utilisées majoritairement pour leur efficacité ou pour leur aspect pratique
(prêt du TENS au patient, enchainement dans les soins…), ce sont donc les deux choix que je
garderai comme proposition de réponse dans le questionnaire définitif. Ceux-ci pourront être
ou non associés entre eux et avec une troisième proposition « autre raison », que la personne
pourra ensuite expliquer.

La supériorité d’une technique est parfois difficile à dégager pour les kinésithérapeutes
interrogés, j’ai donc choisi d’intégrer une échelle notifiant le degré d’efficacité attribué à
chaque thérapie, tout en laissant une case « je ne sais pas », avec justification.

Les choix retenus pour l’évaluation de l’efficacité des techniques mises en place se portent sur
l’EVA (Echelle Visuelle Analogique), ou EN (Echelle Numérique), ainsi que sur l’utilisation
du Questionnaire sur la Douleur de Saint Antoine (QDSA), traduction française du Mc Gill
Pain Questionnaire (4). Ce sont des outils reconnus fiables et validés (57) (58). Ces
propositions ne sont pas exhaustives puisque d’autres outils sont évoqués dans la littérature,
mais ces deux précitées sont les plus retrouvées, ainsi j’analyserai au cas par cas si d’autres
évaluations sont citées.

4.2.2 Diffusion
Le questionnaire a été élaboré sur Google drive©, et a été mis en ligne sur internet de manière
à recevoir automatiquement les résultats en temps réel. Le lien internet a été adressé le 25
novembre 2013 aux cadres de santé, accompagné d’une lettre d’explication de la démarche, et
ce sont eux qui, à leur tour ont transféré ce lien à leurs équipes. Une date butoir a été fixée au
9 décembre 2013 pour une relance. La fin du recueil des données a été fixée au 16 décembre
2013.

Le questionnaire a ainsi été adressé à 141 cadres de santé qui l’ont transmis à leurs équipes et
éventuellement fait suivre à d’autres centres. Le nombre de personnes ayant reçu le
questionnaire est donc impossible à déterminer.

5 Résultats
60 réponses ont été obtenues, dont 51 répondaient aux critères d’inclusions. Parmi ces
dernières, 2 questionnaires ont été exclus car les kinésithérapeutes n’effectuaient pas une
mesure fiable de l’efficacité des techniques utilisées. L’analyse statistique porte donc sur 49
questionnaires.

18
 Utilisation des différentes techniques par les MK interrogés

La première question était : « Quelle technique utilisez-vous pour lutter contre les DMF ? ».
Le pourcentage de MK utilisant chaque technique a donc été calculé, il est représenté ci-
dessous (fig.6). D’autres techniques que celles proposées ont aussi été évoquées par les MK
interrogés (cf. annexe n°2 : Tableau I).

100
Pourcentage de MK (%)

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Figure 6: Pourcentage de MK interrogés utilisant la technique

Les MK interrogés devaient également pour chaque technique proposée attribuer un chiffre
correspondant à la fréquence d’utilisation qu’ils en avaient (allant de 0 = pas du tout, à 10 =
systématiquement). Parmi les MK n’ayant pas coché le zéro, il a été obtenu plusieurs chiffres
différents dont les moyennes et les écart-types ont été calculés pour chaque technique et ont
été représentés ci-dessous (fig.7). Par exemple lorsque le TENS est mis en place c’est en
moyenne 6.4 fois sur 10.

L’hypnose et le biofeedback n’apparaissent pas sur la figure 7 car il y a trop peu de MK

l’utilisant (respectivement n=4 et n=10MK) pour pouvoir analyser les fréquences d’utilisation
de manière représentative.

12
représentée par une note entre
Fréquence d'utilisation

10

8 8,9
0 et 10

7,8
6 7,1 7,1
6,4
5,6
4 5,1

0
TENS TM IM SVT Main dans Soin du Port de la
l'espace moignon prothèse

Figure 7: Fréquence moyenne d'utilisation de chaque technique selon ceux qui la pratiquent

19
 Motifs d’utilisation des différentes techniques

Les motifs d’utilisation de chaque technique ont été précisés par les MK pratiquant ces
techniques. Ils sont rassemblés ci-dessous (fig.8) selon 3 catégories, tout comme dans les
choix proposés au sein du questionnaire : efficacité de la technique, facilité de mise en place,
ou autre motif, ces derniers étant consultables en annexe (cf. annexe n°2 : Tableau II). Les
MK avaient la possibilité de cocher soit l’une de ces propositions, soit plusieurs d’entre elles.
Dans la figure ci-dessous il est ainsi possible de distinguer pour chaque technique le
pourcentage de MK l’utilisant pour l’un ou l’autre de ces motifs, soit isolément, soit associé
avec un autre motif (on ne fera pas la différence pour un souci de lisibilité).

Par exemple, 75% des utilisateurs du TENS le pratiquent pour son efficacité, 77.5% pour sa
facilité de mise en place et 5% pour d’autres raisons. Parmi les 75% de MK utilisant le TENS
pour son efficacité, certains l’utilisent aussi pour la facilité de mise en place et sont donc
également comptabilisés dans les 77.5%.

L’hypnose et le biofeedback n’apparaissent pas dans ce graphique car ce sont deux techniques
pour lesquelles le nombre d’utilisateurs (respectivement n=4 et n=10) est trop faible pour
permettre une analyse statistique représentative et comparable aux autres techniques.

100

90

80
Pourcentage de MK (%)

70

60

50

40

30

20

10

0
TENS TM IM SVT Main dans Soin du Port de la
espace moignon prothèse

Efficacité Facilité de mise en place Autre

Figure 8: Motif d'utilisation de chaque technique selon ceux qui la pratiquent

20
 Motifs de non-utilisation des différentes techniques

Les MK ayant répondu au questionnaire ont du justifier le fait de ne pas utiliser certaines
techniques. Des choix leurs étaient déjà proposés : Ne pas connaitre la technique ou ne pas
savoir comment la pratiquer ; la trouver trop longue ou difficile à appliquer ; ou « autre ».
Lorsque cette dernière option était cochée, la personne interrogée pouvait détailler son choix,
expliquer pour quelle(s) autre(s) raison(s) elle n’utilisait pas la technique (cf. annexe n°2 :
Tableau III). Ainsi, deux autres motifs en plus de ceux initialement proposés sont présents
dans la figure ci-dessous: le manque d’efficacité et le manque de matériel (fig.9).

Pour chaque technique, la personne devait cocher soit l’une de ces propositions, soit plusieurs
d’entre elles. Dans le graphique ci-dessous il est ainsi possible de distinguer pour chaque
technique le pourcentage de MK l’utilisant pour l’un ou l’autre des motifs, soit isolément, soit
associé avec un autre motif (on ne fera pas la différence pour un souci de lisibilité).

Par exemple, parmi les non utilisateurs de la TM 43.5% ne connaissent pas cette technique ou
ne savent pas comment la pratiquer, 30% trouvent qu’elle est trop longue ou trop difficile à
mettre en place, 13% pensent que c’est une technique peu ou pas efficace, 17.4% manquent
de matériel pour pouvoir la pratiquer et 17.4% ne l’utilisent pas pour d’autres raisons.

100
Pourcentage de MK ne pratiquant pas la technique (%)

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
TM IM SVT Main dans Hypnose Biofeedback
espace

Je ne connais pas la technique / ne sais pas comment faire

C'est trop long / trop difficile à mettre en place
Manque d'efficacité
Manque de matériel
Autre

Figure 9: Motifs de non utilisation de chaque technique selon ceux qui ne la pratiquent pas

21
Le soin du moignon, le port de la prothèse, et le TENS n’apparaissent pas dans ce graphique
car ce sont trois techniques pour lesquelles les nombres de MK qui ne les utilisent pas sont
trop faibles (respectivement n=4, n=13 et n=12 MK) pour permettre une analyse statistique
représentative et comparable aux autres techniques.

Degré d’efficacité des différentes techniques

Les MK interrogés devaient attribuer une note à chaque technique en fonction de son
efficacité, allant de 0 (pas du tout efficace) à 10 (complètement efficace). Cependant il leur
était aussi possible de répondre « je ne sais pas » au quel cas une justification leur était
permise (cf. annexe n°2 : Tableau IV). La figure ci-dessous représente pour chaque technique
le pourcentage de MK ayant répondu « Je ne sais pas » parmi l’ensemble des MK interrogés
(fig.10). Par exemple, 18.4% des MK interrogés ne sont pas en mesure de noter l’efficacité du
TENS.

100
90
80
Pourcentage de MK (%)

70
60
50
40
30
20
10
0

Figure 10: Pourcentage de MK ne sachant pas noter l'efficacité de la technique

Le graphique ci-après traduit quant à lui les moyennes et les écart-types obtenus pour chaque
technique (fig.11). Par exemple, le TENS a une efficacité reconnue à 5.8/10 par l’ensemble
des MK interrogés. L’hypnose et le biofeedback sont deux techniques qui n’apparaissent pas
car même si cette fois la question était posée à l’ensemble des MK (et non uniquement aux
utilisateurs de la technique), trop peu ont su noter l’efficacité de ces deux techniques pour
permettre une analyse statistique représentative et comparable aux autres techniques.

22
 12

Degré d'efficacité représenté par une

10
notre entre 0 et 10
8

6 7 7 7
5,8 5,9 6,1
4
4,4

0
TENS TM IM SVT Main dans Soin du Port
l'espace moignon prothèse

Figure 11: Degré moyen d'efficacité attribué à chaque technique selon l'ensemble des MK
interrogés

Evaluation de l’efficacité des techniques appliquées

Dans le questionnaire, les MK devaient expliquer comment ils évaluaient l’efficacité des
techniques mises en place sur la diminution des DMF. Trois choix étaient proposés :
EN/EVA, Mc Gill Pain questionnaire ou « Autre » (que le MK devait préciser). Il leur était
possible de cocher une ou plusieurs cases en même temps. Ci-dessous sont représentés les
résultats obtenus, sans différencier si les évaluations ont lieu ensemble ou séparément (fig.12).

NPSI 2
Questions orales 8,2
EVA/EN seule
DN4 4,1

Algoplus 4,1 Association EVA/EN avec une

autre évaluation
Mc Gill Pain questionnaire 4,1

EN/EVA 77,6 22,4

0 50 100

Pourcentage de MK utilisant la technique (%)

Figure 10: Pourcentage de MK utilisant chaque type d’évaluation pour juger l'efficacité des
thérapies utilisées

23
6 Analyse des résultats
Utilisation des différentes techniques par les MK interrogés

Le soin du moignon, le TENS et le port de la prothèse sont les techniques les plus utilisées
avec plus de 77% des MK qui les pratiquent pour lutter contre les douleurs fantômes. A
l’inverse, le biofeedback et l’hypnose sont des techniques peu utilisées avec respectivement
environ 20% et 8% de pratique (fig.6). D’autres techniques ont aussi été citées, toutes une
seule fois seulement sauf: « prise de conscience de l’absence d’une partie de membre et
explications du phénomène » où une idée de dialogue est présente et se retrouve dans deux
autres commentaires également (cf. annexe n°2 : Tableau I).

Le soin du moignon et le port de la prothèse sont des techniques fréquemment mises en place
par leurs utilisateurs avec des moyennes supérieures à 7.8/10. A l’inverse, l’hypnose, le
biofeedback et le passage de la main dans l’espace sont moins régulièrement effectuées par
leurs utilisateurs avec des moyennes inférieures à 5.1/10 (fig.7). Cependant les écart-types
sont élevés pour toutes les techniques, ce qui montre que selon les MK la fréquence
d’utilisation d’une technique varie fortement.

Motifs d’utilisation des différentes techniques

Le TENS, l’IM et les SVT sont quasiment autant utilisées pour leur efficacité que pour leur
facilité de mise en place. La TM est la thérapie la plus utilisée pour son efficacité avec 93.1%
des MK pratiquant la qualifiant d’efficace tandis que seulement 37.9% la déclarent facile à
mettre en place. Cette constatation se retrouve également pour le soin du moignon et le port
de la prothèse, mais de manière moins prononcée. Une seule technique se différencie
véritablement des autres, il s’agit du passage de la main dans l’espace qui présente
visiblement l’avantage d’être facile à mettre en place pour 85.7% de ses pratiquants, tandis
qu’elle n’est utilisée pour son efficacité (de manière indépendante ou s’accompagnant de la
facilité de mise en place) pour seulement 38.1% de ses pratiquants (fig.8).

Les autres motifs d’utilisations sont cités par les MK interrogés, mais de façon trop ponctuelle
pour établir de véritables tendances (cf. annexe n°2 : Tableau II). Nous pouvons tout de même
souligner que pour le port de la prothèse, 4MK sur les 8 ayant cochés « Autre » évoquent
l’utilisation du chaussage dans le but de la réadaptation à la marche et deux autres évoquent
une « nécessité ». L’utilisation de la prothèse pour tous ces MK ne serait donc pas
nécessairement liée à un objectif de diminution des DMF.

Motifs de non-utilisation des différentes techniques

Globalement, le manque de connaissances est la justification la plus répandue. Ce motif est

particulièrement représenté, avec au moins la moitié des non-utilisateurs qui le cite pour l’IM,
les SVT, le passage de la main dans l’espace et le biofeedback, et même jusqu’à 86.7% pour
l’hypnose (fig.9).

24
La TM est la technique qui recueille le plus de votes concernant sa difficulté de mise en place
avec plus de 30% des non-utilisateurs qui la qualifient de « trop longue / trop difficile à mettre
en place ». Cette constatation se trouve renforcée par la remarque d’un autre MK qui justifie
la non-utilisation de la TM par : « thérapie difficile à appréhender et à expliquer au patient,
surtout le fait de "tromper" le cerveau » (cf. annexe n°2 : Tableau III).

Le manque de matériel constitue également une limite à l’application de certaines

techniques comme pour plus de 17% des non-utilisateurs de la TM ou des SVT (fig.9).

Beaucoup d’autres motifs sont évoqués par les MK interrogés, mais de manière trop
anecdotique pour établir d’autres tendances (cf. annexe n°2 : Tableau III). On peut tout de
même souligner que pour certains MK, le même motif justifie systématiquement la non-
utilisation des différentes techniques:

- « La PEC est en post-op immédiat, ce qui limite la rééducation », selon un MK

- « Les traitements médicamenteux sont suffisants et efficaces », selon un autre MK

Ces deux remarquent me semblent intéressantes, car même si elles sont peu citées, elles
mettent en avant les limites du champ d’action de la kinésithérapie.

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le manque d’efficacité est assez peu retrouvé
pour justifier la non-utilisation des techniques. Au maximum 17.9% des MK l’évoquent, et
cela concerne le passage de la main dans l’espace.

Degré d’efficacité des différentes techniques

La TM, le soin du moignon et le port de la prothèse sont les deux techniques reconnues les
plus efficaces par l’ensemble des MK interrogés, avec des moyennes à 7/10. Ensuite, on
retrouve le TENS, l’IM et les SVT dont les moyennes se situent entre 5.8 et 6.1/10. Le
passage de la main dans l’espace est la technique qualifiée de moins efficace avec une
moyenne à 4.4/10 seulement. Cependant, les écart-types sont là aussi élevés, ce qui montre
que quelque soit l’efficacité moyenne de chaque technique, elle est très variable selon les MK
(fig.11).

Par ailleurs, les techniques ayant recueillies le plus de votes sont celles qui sont les plus
utilisées, bien que la notation de chaque thérapie fût possible par tous les MK interrogés, et
non uniquement par ceux utilisant la technique. Cette observation est renforcée par le fait que
la justification du « Je ne sais pas » revenant le plus fréquemment est « Je n’utilise pas la
technique » (cf. annexe n°2 : Tableau IV).

Evaluation de l’efficacité des techniques mises en place

Les réponses retenues pour pratiquer l’analyse statistique comprennent toutes obligatoirement
au moins une technique objective pour évaluer l’efficacité des techniques mises en place

25
puisque dans le cas contraire, la réponse était exclue. Cependant, on remarque que 100% des
MK (n=49) utilisent l’EN ou l’EVA. Parmi eux, 77.6% (n=38) n’utilisent que cette évaluation
tandis que les autres utilisent en complément une technique supplémentaire dont la plus
représentée reste la plus subjective à savoir interroger le patient sur sa douleur (fig.12).

7 Discussion
L’hypothèse de départ était que certaines techniques de lutte contre les douleurs fantômes
étaient plus utilisées que d’autres en raison de leur efficacité reconnue par des
kinésithérapeutes d’expérience. Cette étude montre que le soin du moignon et le port de la
prothèse sont des techniques qui permettent de répondre positivement à cette hypothèse. En
effet, elles font partie des techniques les plus utilisées (respectivement n=45 soit 91.8% et
n=38 soit 77.6%), les plus fréquemment mises en place par leurs utilisateurs, qui les
choisissent pour leur efficacité (respectivement 82.2% et 74.4% des utilisateurs de ces
techniques) mais aussi pour leur facilité de mise en place (62,2% et 53.8%), et elles sont
reconnues les plus efficaces en terme de moyenne (7/10) par l’ensemble des kinésithérapeutes
interrogés.

En revanche, d’autres techniques reconnues très efficaces ne sont pas pour autant très
utilisées : c’est le cas de la TM, utilisée par un moins grand nombre de MK (n=29 soit 60%)
mais 93.1% d’entre eux la qualifient d’efficace. De plus, elle est jugée aussi efficace par
l’ensemble des MK interrogés que le soin du moignon et le port de la prothèse en ayant une
moyenne à 7/10 (avec tout de même moins de votants). Au regard de cette efficacité
apparente, on peut se demander pourquoi la TM n’est pas plus utilisée. Si l’on s’intéresse aux
motifs de non-utilisation, on s’aperçoit que 43.5% (n=10) des MK qui n’utilisent pas cette
technique ne la connaissent pas ou ne savent pas comment la pratiquer, et que 30.4% (n=7) la
trouvent trop longue ou trop difficile à mettre en place. Il est donc possible de penser que les
kinésithérapeutes manqueraient d’une part d’informations ou de formation à propos de cette
thérapie, et d’autre part, des conditions nécessaires à sa mise en place. Par exemple, le temps
que prend un protocole de TM à être réalisé entièrement, ou encore des patients qui ne
comprennent pas bien les consignes peuvent constituer des obstacles à la mise en place de
cette thérapie, comme le souligne d’ailleurs un MK interrogé : «Thérapie difficile à
appréhender et à expliquer au patient, surtout le fait de "tromper" le cerveau » (cf. annexe
n°2 : Tableau III).

Pour d’autres techniques, comme le TENS, la notion d’efficacité est plus modérée. Cette
technique fait partie des plus utilisées (n=39 soit 80% des MK interrogés), reconnue comme
efficace et facile à mettre en place par la plupart de ses utilisateurs (respectivement 75% et
77.5%), mais par contre, elle ne fait pas partie des techniques reconnues comme les plus
efficaces par l’ensemble des MK interrogés (5,8/10 de moyenne selon 40MK votant), ce qui
se rapproche de la note moyenne attribuée pour l’IM ou les SVT, pourtant moins utilisées.

On peut donc se demander pourquoi l’IM et les SVT sont moins utilisées que le TENS
(respectivement n=22 soit 44.9% et n=20 soit 40.8% contre n=39 soit 79.6%), alors que ce
sont des techniques reconnues comme toute autant efficaces, à la fois par l’ensemble des MK

26
interrogés, et de manière moins importante mais pour la majorité de ses utilisateurs aussi tout
de même. Si l’on s’intéresse aux motifs de non-utilisation de ces deux thérapies, on s’aperçoit
que ce sont des techniques qui sont méconnues, pour respectivement 72.4% et 56.7% des MK
qui ne les utilisent pas. L’IM est donc la technique pour laquelle le manque de connaissance
justifiant sa non-utilisation a le taux le plus élevé. Tout comme pour la TM, on peut donc
penser que les kinésithérapeutes manquent de formation ou d’informations à propos de ces
thérapies.

La technique du passage de la main dans l’espace est utilisée par 46.9% des MK interrogés,
qui la mettent en pratique environ la moitié des fois (moyenne d’utilisation a 5,1/10), mais
principalement pour sa facilité de mise en place, plus que pour son efficacité (respectivement
85.7% et 38.1%). La moitié de ceux n’utilisant pas cette technique ne la connaissent pas, ce
qui peut s’expliquer par le fait qu’on ne la retrouve pas dans la littérature. Cependant, c’est
pour cette technique que le manque d’efficacité est le plus retrouvé. En effet, le degré moyen
d’efficacité attribué à cette technique par l’ensemble des MK est de 4.4/10 et 17.9% des MK
qui ne la pratiquent pas jugent qu’elle manque d’efficacité. Ainsi, cette technique inconnue de
la littérature semble assez peu efficace mais reste assez largement répandue. Non invasive et
très facile d’utilisation, elle peut donc être enseignée au patient, en plus des autres techniques
appliquées en séance.

Enfin, l’hypnose et le biofeedback sont les deux techniques les moins utilisées par les MK
interrogés. Si elles sont si peu utilisées, c’est surtout parce qu’elles sont méconnues, pour
86.7% des MK qui n’utilisent pas l’hypnose, et pour 62.5% de ceux ne pratiquant pas le
biofeedback. On peut donc penser que les MK manquent là aussi de formation ou
d’information à propos de ces deux techniques.

7.1 Biais de l’enquête

Cette enquête a été basée sur l’expérience de professionnels pour justifier l’utilisation de
différentes techniques dans la lutte contre des douleurs fantômes de l’amputé. Cependant, tous
les professionnels interrogés n’ont pas le même niveau d’expérience, la question de la
crédibilité à accorder à chaque réponse peut donc se poser. D’autre part, tous ne travaillent
pas forcément auprès des mêmes types de patients, or l’efficacité d’une technique peut aussi
diverger en fonction du patient sur lequel elle est appliquée, et toutes les techniques ne
peuvent pas non plus s’appliquer à tous les patients.

Dans l’analyse statistique, les pourcentages ne portent pas tous sur le même nombre total de
votants. En effet, pour le TENS par exemple, la fréquence moyenne d’utilisation est à 6.4/10
d’après 39MK votants puisque 39 MK pratiquent cette technique. En revanche, la fréquence
moyenne d’utilisation des SVT est à 7.1/10 avec seulement 20 MK votants.

D’autre part, en analysant les réponses obtenues, je me suis aperçue que certaines de mes
propositions de choix n’étaient peut être pas assez claires, et qu’il aurait peut-être été
judicieux de les expliquer. Ceci est par exemple le cas de la proposition « Trop long/ difficile
à faire » pour justifier la non utilisation d’une technique. Par cela j’entendais que la technique

27
avait un protocole d’application peut être trop long, ou bien inadapté aux patients pris en
charge. Or, tous les MK interrogés n’ont pas compris cela puisque certains n’ont pas coché
cette proposition mais ont coché « Autre » et ont expliqué qu’ils n’avaient pas la possibilité
avec leur patient de mettre telle ou telle technique en place car la prise en charge s’effectue en
postopératoire. De même pour la question 8 : « pourquoi n’utilisez-vous pas les autres
techniques », certains MK ont coché « autre raison » et ont expliqué qu’ils n’étaient pas
formés, or cela rentrerait dans la case « Je ne connais pas / ne sait pas comment faire ».
L’analyse statistique finale ne comptabilise donc pas ces types de réponse dans le bon item de
proposition. Cependant, cela ne concerne qu’un nombre minime de réponses.

De même, la distinction entre TM et IM n’a pas toujours bien été comprise, puisque 1MK a
coché la case « autre » à la question « quelles techniques utilisez-vous », en
répondant : « imagerie mentale associée thérapie miroir » et un autre MK a répondu : « Miroir
simple ».

Enfin, l’ordre des questions posées, ainsi que les choix proposés peuvent avoir influencé les
réponses obtenues, contrairement à ce que j’aurais pu obtenir en posant uniquement des
questions sous forme ouverte. En effet, la décision de proposer les techniques dans le
questionnaire a été prise afin de faciliter l’analyse statistique, et il est possible que certains
MK aient répondu qu’ils utilisaient telle ou telle technique alors que spontanément ils n’y
auraient pas pensé pour le traitement des DMF. En ce sens, peut être que si j’avais proposé
encore d’autres techniques, telle que « dialogue avec le patient » comme l’ont proposé 3 MK,
elles auraient été massivement choisies par les MK interrogées alors que spontanément, même
en ayant laissé la possibilité de répondre « Autre », aucune autre grande tendance ne ressort.

De la même manière, à la dernière question « Comment évaluez-vous l’efficacité des

techniques appliquées ? », je propose déjà deux méthodes d’évaluation (EVA/EN et Mc Gill
Pain Questionnaire), alors que peut-être que si la question avait été posée sous forme ouverte,
il y aurait peut-être eu davantage de réponses de type évaluation subjective.

7.2 Confrontation à la littérature

Les deux techniques qui sont les plus utilisées pour leur efficacité et reconnues les plus
efficaces par l’ensemble des MK sont le soin du moignon et le port de la prothèse. Or, ce sont
les deux techniques qui ne sont pas spécifiques au traitement des DMF, mais qui font partie
du processus de rééducation et réadaptation classique d’un amputé (le port de la prothèse
quand cela est possible pour le patient bien sur). L’utilisation d’une prothèse pourrait donc
s’envisager dans un but uniquement antalgique, avant même de lui donner un objectif
fonctionnel. Malheureusement, bien que certaines études montrent une corrélation positive
entre le port de la prothèse et la diminution des DMF, aucune n’utilise la prothétisation
comme thérapie de première intention pour cela (13) (24). La mise en place d’une prothèse est
donc encore réservée aux amputés à la recherche d’esthétisme ou de fonctionnalité.

Les différentes thérapies citées dans ce travail ont été présentées et étudiées séparément, puis
comparées les unes par rapport aux autres. Cependant, il pourrait être intéressant de savoir si

28
une certaine association de plusieurs techniques pourrait s’avérer plus efficace que la mise en
place d’une seule de ces techniques dans le traitement des DMF. Par exemple, l’utilisation de
la TM en plus de l’utilisation du TENS serait-elle plus efficace que l’utilisation seule du
TENS? Aucune étude ne permet actuellement de répondre à cette hypothèse.

Les articles consacrés à la TM sont nombreux, tandis que ceux s’intéressant à l’utilisation des
soins du moignon ou du port de la prothèse dans un but de traitement des DMF sont bien plus
rares. Pourtant, l’enquête menée dans ce travail a permis de montrer que la TM était une
technique semblant être encore difficile à mettre en œuvre à cause d’un manque de
connaissances pour une partie des kinésithérapeutes professionnels. Cela pourrait s’expliquer
par la récence de l’invention de la TM, ainsi que par l’absence de consensus quant à la
manière de pratiquer cette thérapie malgré le nombre conséquent d’articles parus à ce sujet
(cf. 2.5.1.2.). L’existence d’un « effet mode » pourrait ainsi expliquer l’importance de
l’efficacité attribuée à la TM par les MK interrogés.

L’hypnose en revanche nécessite une formation complémentaire pour pouvoir la pratiquer

puisqu’elle n’est pas enseignée au cours des 3 ans d’études précédant le Diplôme d’Etat de
masseur-kinésithérapeute. Cela peut expliquer le faible nombre de MK l’utilisant. Cependant,
une grande variété de formations existe, et il est important de bien choisir auprès de quel
organisme il convient de se former afin d’acquérir les connaissances nécessaires à la pratique
de l’hypnose dans un but thérapeutique (59).

La technique du passage de la main dans l’espace, utilisée par un peu moins de la moitié des
MK interrogés, (soit plus que le biofeedback et l’hypnose, et quasiment autant que l’IM et les
SVT) n’est pourtant retrouvée nulle part dans la littérature. Il conviendrait alors de
comprendre les mécanismes sous-jacents à l’efficacité de cette technique. Ils sembleraient être
à l’inverse de ceux mis en œuvre dans la TM qui vise à rétablir la congruence entre des
commandes motrices et des feedbacks visuels et proprioceptifs. En effet, le fait de passer la
main dans l’espace à l’endroit ou se situait la partie du membre désormais amputé informe
justement le cerveau par des feedbacks visuels que le membre n’est plus présent, et que la
douleur ressentie ne correspond pas à un segment corporel encore intact.

29
8 Conclusion
Cette enquête menée auprès de 49 MKDE prenant en charge des amputés a permis de
confirmer l’hypothèse selon laquelle certaines techniques de lutte contre les DMF sont plus
utilisées que d’autres en raison de leur efficacité. Ceci est le cas du soin du moignon et du port
de la prothèse qui sont des techniques qu’il serait donc possible de recommander pour lutter
contre les DMF. Selon ses utilisateurs, elles présenteraient l’avantage d’être faciles à mettre
en place et surtout d’être efficaces. En revanche, elles ont leurs limites : certains patients ne
sont pas appareillables, et pour d’autres la PEC en phase aiguë limite les soins que l’on peut
apporter au moignon en tant de kinésithérapeute.

D’autres éléments ressortent aussi de cette enquête :

- La TM est une technique reconnue assez efficace, mais qui demeure peu utilisée. Les
MKDE nécessiteraient plus d’informations sur cette technique et peut être également
d’un protocole d’application qui fasse consensus, clair, facile à expliquer et peu
contraignant.
- D’autres techniques telles que l’hypnose ou le biofeedback sont très peu utilisées en
raison d’un manque de connaissances des MK interrogés. Il est donc difficile de se
baser sur leur expérience pour établir des recommandations. Cependant, il pourrait être
intéressant de mener des études contrôlées randomisées de grande ampleur sur ces
techniques afin de montrer si elles agissent positivement sur les patients atteints de
DMF, afin de prévoir par la suite une campagne d’information auprès des MKDE.
- Ce manque d’information est aussi retrouvé pour l’IM et les SVT. Si elles étaient
davantage connues, peut-être qu’elles seraient davantage utilisées et que leur efficacité
pourrait être ainsi démontrée.
- Enfin, le passage de la main dans l’espace est une technique qui n’apparait pas dans la
littérature. A ce titre, il est difficile de la faire connaitre auprès des professionnels. Elle
présente cependant l’avantage d’être facile à mettre en place, donc même si son
mécanisme d’action et son efficacité restent à prouver, on peut continuer à l’appliquer.

Il est donc possible d’imaginer que les techniques du TENS et du passage de la main dans
l’espace peuvent permettre une autonomisation du patient car faciles d’utilisation elles
peuvent lui être enseignées et ainsi intervenir en parallèle des séances dispensées par le MK.

Enfin, bien que ce travail s’appuie sur des réponses de professionnels, il ne remplace bien
évidemment en aucun cas une étude contrôlée et randomisée de grande ampleur. La notion de
subjectivité est présente, et un kinésithérapeute la résume bien en écrivant : « Les techniques
sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs indépendants du thérapeute,
très variables en fonction du patient, c'est à nous en tant que praticien de réévaluer pour
chaque patient nos techniques ».

30
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59. Hypnose : les grandes questions. Annequin, Daniel. Paris : s.n., 2009. 16e Journées de
PEDIADOL. La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? pp. 25-28.
Annexe n°1 : Questionnaire définitif
Annexe n°2 : Réponses aux questions ouvertes
Autres techniques citées Fréquence
d’utilisation
Imagerie mentale + TM 10
Port bonnet elasto-compressif ou plâtre circulaire/bi-valvé 10
Compressions manuelles par le patient 10
Marche +++ 10
Prise de conscience de l'absence d'une partie de membre et explications du phénomène 10
Prise de conscience et explication sur les causes de ce problème. Demander au patient d’ 10
« analyser" et "gérer" sa douleur quand elle survient
Médicaments: lyrica,ou neurontin 0
Auriculo thérapie 7
Manoeuvre de globulisation du moignon 9
Miroir simple 10
Massage, stimulation sensitive 8
Mobilisation articulaire 10
Mise en traction en post-op immédiat 10
Changement de position 10
Dialogue et possibilité aide psychologique 10
Automassage du moignon 10
Tableau I: Autres techniques citées par les MKDE interrogés pour lutter contre les DMF (question n°5 du
questionnaire)

Autres motifs d’utilisation

TENS - Quand la TM ne suffit pas
TM (Absence de justification)
IM - Pour que le patient puisse le refaire lui-même : optimiser l'autonomisation du patient
dans la rééducation et améliorer la prise en charge à long terme et au quotidien
- Uniquement lorsque le couplage IM +TM est bien intégré par le patient
SVT (Absence de justification)
Main espace - Pour la prise de conscience et l’acceptation
- Pour un abord psychologique
Soin du - Education thérapeutique du patient à l'importance du soin de la cicatrice pour
moignon positionnement futur de la prothèse et a la surveillance du flessum par exemple si
amputation trans-tibiale.
- Intérêt antalgique
- + que nécessaire
- Pour permettre un appareillage précoce
- Pour le contact, le bien-être du patient
- Confort du patient
Port de la - + que nécessaire
prothèse - Pour la réadaptation à la marche
- Intérêt fonctionnel (≠soin du moignon : intérêt antalgique)
- 2 MK n’ont pas justifié
- Le port de la prothèse pour la globulisation du moignon, pour s'habituer à l'appui sur le
moignon et pour la marche.
- Parce qu'il faut entamer l'autonomie au chaussage de la prothèse et la rééducation avec
cette dernière.
- C’est une nécessité
Hypnose (Absence de justification)
Biofeedback - 1MK car a lu des articles (revues kiné) et a eu des cours disant que cela pouvait servir
Tableau II: Autres motifs d'utilisation des techniques proposées dans le questionnaire (correspondants à la
question 7 du questionnaire)
 Autres motifs de non utilisation

TENS - Je ne suis pas sur que le TENS soit efficace sur les lésions distales
- Les traitements médicamenteux sont suffisants et efficaces
- Pas de matériel (pour 4MK)
- Par expérience, j'ai l'impression que la TM est plus efficace que le TENS. de plus, nos
patients sont bien sédatés. Ce n'est pas un problème majeur.
- (Manque de matériel intégré ci-dessus) et connaissance
- La PEC est en post-op immédiat, ce qui limite la rééducation.
TM - Sommes en cours de formation et d'application de ces techniques
- Thérapie difficile à appréhender et à expliquer au patient, surtout le fait de "tromper" le
cerveau
- Non équipé (pour 4MK)
- Je ne suis pas persuadée de leur efficacité (pour 3MK)
- Traitement médicamenteux suffisant et efficace
- Il s'agit de post op immédiat, ce qui limite la rééducation
IM - Sommes en cours de formation et d'application de ces techniques
- Technique jugée inefficace
- Je ne suis pas persuadée de leur efficacité
- Traitement médicamenteux suffisant et efficace
- Je n'y ai pas pensé et pense que c'est moins efficace qu’avec TM
- 2MK Pas de justification
SVT - Technique inefficace
- Je ne suis pas sur des bienfaits et de l'efficacité des ces techniques
- Pas d'appareil de vibration dans le service (pour 6MK)
- Manque de connaissance (et de matériel matériel intégré ci-dessus)
- Je n’ai pas eu de cas ou la stimulation vibratoire semble le plus adapté (en comparaison avec
TM et TENS)
- Stimulation vibratoire réalisée par les ergos du centre
- Traitement médicamenteux suffisant et efficace
- (Il faut avoir le matériel intégré ci-dessus) et Parfois moignon sensible et peut être
désagréable pour le patient
- Il s’agit de post op immédiat, ce qui limite la rééducation
- 2 MK n’ont pas justifié
Passage de la - Je ne suis pas sur des bienfaits (et de l'efficacité des ces techniques mis avec inefficace ci-
main dans dessous)
l’espace - Inefficace à mon sens (pour 5MK)
- Peu d’intérêt à ma connaissance
- Manque de compréhension/ d'implication du patient
- Traitement médicamenteux suffisant et efficace
- Passage de la main.... préfère l'automassage
- Je ne trouve pas cette technique pertinente
- Aucune raison
- 5 MK n’ont pas justifié
Soin du - Pas d’accès au moignon car pansement en phase aigue post-op
moignon - Il s’agit de post-op immédiat ce qui limite la rééducation. Les soins du moignon sont faits
par le chirurgien.
- 2MK n’ont pas justifié
Port prothèse -3MK n’ont pas justifié
- Etant en CHU, je prends en charge les patients en post-op direct donc on n’est pas encore
rendu a cette étape là (pour 3MK)
- Je ne suis pas persuadée de son efficacité
- Je ne voyais pas le port de la prothèse comme 1ère intention au mb fantôme
- Port de la prothèse souvent mal toléré en phase algique
- Il n'existe pas de prothèse pour les doigts
- Le port de la prothèse n'est pas recommandé
- Traitement médicamenteux suffisant et efficace
- Parce-que le port de la prothèse je ne l'utilise pas dans le cadre du membre fantôme mais
pour l'autonomisation
Hypnose - Pas de personnel formé
- Je ne suis pas formé pour l’hypnose
- L’hypnose est gérée par un hypnothérapeute et est soumise à prescription
- Traitement médicamenteux suffisant et efficace
- 2MK n’ont pas justifié
Biofeedback - 2 n’ont pas justifié
- Il y a plusieurs techniques de biofeedback, je ne vois pas à laquelle tu fais allusion
- Non équipé (pour 3MK) (=7.5%)
- Je ne suis pas persuadé de leur efficacité (pour 3MK)
- Ces expérimentations n'ont pas apporté d'amélioration sur les patients amputés avec DMF
dont j'ai eu la charge.
- Traitement médicamenteux suffisant et efficace
- Il s'agit de post op immédiat, ce qui limite la rééducation.
Tableau III: Autres motifs de non utilisation des techniques proposées dans le questionnaire (question n°9 du
questionnaire)

Justification du « Je ne sais pas » concernant la notation de l’efficacité des techniques

TENS - Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre
- Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques.
- Manque de connaissance et peu de patients
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
- Pas de justification
- Je ne l’utilise pas (Pour 4 MK)
TM - 1MK Pas de justification
- 11MK Je ne les utilise pas
- Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre
- Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques.
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
- Manque de connaissance et peu de patients
IM - 19 MK Je ne les utilise pas
- Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre (Pour 2 MK)
- Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques.
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
- Je n’ai pas de retour sur ces techniques
SVT - 1MK Pas de justification
- 16MK Je ne les utilise pas
- Je n’ai jamais rien lu à ce sujet
- Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre
- Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques.
- La technique de sensibilité vibratoire a été utilisée mais "mêlée" à d'autres
techniques (plusieurs techniques utilisées dans la séance)...donc difficile d'évaluer
l'efficacité de cette technique seule.
- Aucune preuve apportée
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
- Je n’ai pas de retour sur ces techniques
- Manque de connaissance et peu de patients

Passage de la - 10 MK Je n’utilise pas

main dans - Je n’ai jamais rien lu à ce sujet
l’espace - 2 MK Pas de justification
- Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre
- Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques.
- Aucune preuve apportée
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
- Je n’ai pas de retour sur ces techniques
- Trop philosophique la notion du membre manquant ???
- Manque de connaissance et peu de patients
Soin du - Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre
moignon - Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques.
- 2 Je ne l’utilise pas (pas d’accès moignon)
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
Port de la - 5MK Je n’utilise pas
prothèse - Techniques non utilisées dans le but du traitement de la douleur de membre fantôme
le port de la prothèse est utilisé dans un but fonctionnel, dans un but de modelage
du moignon, dans un but d'adaptation trophique en augmentant progressivement le
temps de port si elle est bien tolérée
- Je l’utilise trop peu
- 2 Pas de justification
- Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre
- Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
Hypnose - 30 Je n’utilise pas
- Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre
- Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques
- Aucune preuve apportée
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
- Je n’ai pas de retour sur ces techniques
- Pas de justification (et pourtant, il l’utilise)
- Manque de connaissance et peu de patients
Biofeedback - 24 Je ne l’utilise pas
- Je n’ai jamais rien lu à ce sujet
- 2 Absence de justification
- Pas de preuve avérée en faveur d’une technique plus que d’une autre
- Les techniques sont plus ou moins efficaces en fonction de beaucoup de facteurs
indépendants du thérapeute, très variable en fonction du patient, c'est à nous en tant
que praticien de réévaluer pour chaque patient nos techniques
- Aucune preuve apportée
- Je n’ai pas d’avis sur les techniques de lutte contre les DMF
- Je n’ai pas de retour sur ces techniques
- Manque de connaissance et peu de patients
Tableau IV: Justifications du "Je ne sais pas" concernant la notation de l'efficacité des techniques proposées
dans le questionnaire (question n°11 du questionnaire)