« Définition et évaluation de la douleur » S Acapo, P Seyrès, E Savignat, 2017

• L'IASP définit la douleur comme une expérience désagréable, à la fois sensorielle et émotionnelle, liée à une lésion
tissulaire existante ou potentielle ou simplement décrite en termes d'une telle lésion

• Dans la composante cognitive-comportementale, la partie cognitive regroupe l'interprétation de la douleur et les

stratégies mentales permettant de moduler la perception du stimulus et les réactions du sujet (expériences antérieures,
analyse de la situation). La partie comportementale correspond à l'ensemble des manifestations observables, qu'elles
soient physiologiques, verbales ou motrices.

• Classification selon le mécanisme physiologique : Les douleurs d'origine nociceptive, par excès de stimulations
nociceptives. Elles peuvent être continues ou intermittentes et sont caractérisées par une localisation précise. La
douleur neuropathique est définie par l'IASP comme « conséquence directe d'une lésion ou d'une maladie affectant le
système somatosensoriel ». La localisation des signes correspond à une lésion totale ou partielle des structures
neurologiques périphériques ou centrales et prend souvent la forme de sensation de brûlure continue ou de
dysesthésies (*). La troisième catégorie correspond aux douleurs dysfonctionnelles (SFETD). Elles sont liées à une «
dysfonction » du système nerveux central (SNC), notamment des systèmes de contrôle de la douleur alors qu'aucune
lésion ne peut être identifiée. Dans la littérature anglo-saxonne, ces troubles sont regroupés sous l'expression de «
sensibilisation centrale ». L'évaluation de ces douleurs peut être réalisée à l'aide du Central Sensitization Inventory
CSI. A PRENDRE AVEC DES PINCETTES

• Selon la Haute Autorité de santé (HAS), la douleur est considérée comme « chronique » lorsque la douleur
exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, persiste ou est récurrente au-delà de ce qui est habituel
pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement ou entraîne une détérioration significative et
progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient.

• De manière générale, les principaux facteurs de risque menant à la chronicisation semblent être les facteurs
psychosociaux (ou drapeaux jaunes). Dans le cas de la lombalgie, les facteurs liés au lieu de travail [39], à des
événements traumatiques passés, la dépression, des croyances délétères sur la douleur et l'intensité initiale [38,40]
sont les facteurs associés les plus prédictifs. On note que la croyance en la permanence de la douleur et les
symptômes dépressifs sont les facteurs les plus puissants d'invalidité ; ils mènent à des stratégies passives de gestion
de la douleur et à l'évitement, augmentant ainsi l'invalidité.

• Les stratégies de gestion de la douleur (coping) qu'adoptent les patients face à la douleur reflètent les processus
cognitifs sous-jacents.

• La lésion tissulaire due à la chirurgie provoque une activation immédiate des nocicepteurs et une inflammation
locale. L'hypersensitivité inflammatoire peut être présente pendant des jours, voire des semaines, selon la sévérité de
la lésion tissulaire. Si ces changements persistent après la phase de cicatrisation, ils deviennent maladaptifs et
contreproductifs. Ceci mène à une sensibilisation périphérique (avec une hyperalgésie primaire) au phénomène du «
wind-up » jusqu'à la sensibilisation centrale. L'hyperalgésie secondaire est considérée comme le départ de la douleur
post-opératoire persistante [46].

1
« Approches thérapeutiques de la douleur en kinésithérapie » JH Maître, A Crouan, 2017

• Nicholas et al. rappellent la signification des différents drapeaux [12] : les drapeaux jaunes ont attrait aux
croyances, aux émotions et aux comportements face à la douleur ; les drapeaux bleus ont attrait au travail ; les noirs
au système (législation par exemple) ; les oranges aux pathologies d'ordre psychiatriques ; les rouges aux
pathologies organiques graves.

• Nguyen et al. pensent que l'évaluation des différentes stratégies de défense et d'adaptation à la douleur avec le
Coping Strategy Questionnaire permet d'adapter au mieux les thérapies cognitivo-comportementales nécessaires au
traitement [19]. Pincus et al. émettent l'idée qu'il faut créer des sous-groupes parmi les patients présentant des
comportements d'évitement : les « évitants affectifs », s'engagent dans des pensées catastrophiques, ruminent sur des
expériences douloureuses et sont effrayés par leurs douleurs ; les « évitants mal-informés » ont des croyances sur les
mouvements et les activités qui peuvent entraîner la reblessure et les douleurs ; les « évitants éduqués » ont
développé une association Pavlovienne entre la douleur et certains mouvements. Ainsi, les « évitants affectifs »
nécessitent d'explorer davantage les dysfonctions cognitives et les pensées catastrophiques. L'aspect éducatif à la
douleur est intéressant pour les « mal-informés ». Le dernier groupe, quant à lui, réagit mieux à l'exposition graduelle
aux mouvements [23].

• Thérapies Cognitives et Comportementales : Par la modification des pensées et des comportements inadaptés (par
ex. catastrophisme et kinésiophobie) et l'amélioration de l'humeur (par ex. anxiété et dépression), les TCC conduisent
graduellement le patient vers un changement dans ses cognitions vis-à-vis de la pathologie et de son comportement.
Le patient est incité à voir la douleur et l'incapacité qui en résulte comme quelque chose qu'ils peuvent autogérer,
plutôt qu'une pathologie nécessitant un traitement passif (par ex. chirurgie) [62–64].

• L'approche comportementaliste se focalise sur l'identification de comportements contingents à la douleur et tente de

modifier ces comportements mal-adaptés ainsi que les réponses sensorielles dysfonctionnelles, et par conséquent,
l'expérience douloureuse qui en découle [68,70,71].

• La thérapie cognitive a comme objectif d'identifier et de modifier les cognitions nuisibles concernant la douleur et
le handicap qui en découle [70,71,74]. Les croyances concernant la douleur et les attentes concernant le contrôle de
celle-ci peuvent être directement modifiées par des techniques de restructuration cognitive. Les cognitions peuvent
aussi être travaillées au travers de l'éducation ou d'autres techniques. Les approches cognitives sont donc bien
souvent proposées sous forme de package [70]. Parmi les techniques de traitement cognitif, figurent le renforcement
du contrôle perçu par rapport à la douleur, l'apprentissage de stratégies de coping positifs adaptés à la douleur,
l'imagerie mentale, la diversion de l'attention [50,70].

• La méditation en pleine conscience (Mindfulness) : pratique méditative développée par Jon Kabat-Zinn, la
méditation en pleine conscience encourage la personne à porter son attention de manière intentionnelle sur son propre
état psychologique, émotionnel et physique sans jugement et en acceptation. Pour le patient douloureux chronique, à
travers une approche « observe et accepte », la MPC vise à cultiver la capacité à démêler la douleur, des pensées,
émotions ou réactions associées (ex. catastrophisme) dans le but de diminuer l'expérience de la souffrance et
promouvoir une réponse plus adaptée à celle-ci [75,76].

• La thérapie d'acceptation et d'engagement : Développé par Hayes dans les années 1980 aussi, l'ACT propose que
l'expérience de la douleur physique est inévitable, et que ce sont plutôt les efforts pour la contrôler et la supprimer
qui font souffrir [77]. À travers 6 processus thérapeutiques organisés en 3 axes [77,78], l'ACT vise à améliorer la
flexibilité psychologique du patient, c'est-à-dire la capacité de vivre une expérience douloureuse, sans chercher à la
combattre ou la fuir [77]. On parle de comportement « ouvert, attentif et actif » [79]

• Le praticien prend en compte les étapes du changement ou maturation décisionnelle [7] : Précontemplation : le
premier stade de la pré-réflexion correspond à une phase où l'individu serait totalement réfractaire au changement ;
Contemplation : stade suivant de la réflexion, où cet individu doit avoir admis l'existence d'un problème ; Préparation
: implique l'intention de changer son comportement dans les prochains trente jours et/ou avoir réalisé au moins une
tentative sérieuse de changement durant l'année passée ; Action : stade où l'individu se sent véritablement prêt à
abandonner le comportement qui pose ; maintien : consiste à poursuivre durablement les modifications tangibles du
comportement posant problème. 4 principes pour intervenir dans les stades : exprimer de l’empathie, développer les
divergences, contourner la résistance, renforcer le sentiment d’efficacité personnelle

2
« Central Sensitization in musculoskeletal Pain: Lost in Translation ? » H Van Griensven, A Schmid, T
Trendafilo, M Low, 2020

• La sensibilisation centrale est un phénomène neurophysiologique adaptatif, dépendant de l'activité et dynamique.

Elle comporte des changements neurobiologiques dans la corne dorsale des neurones tels qu'une excitabilité accrue,
une transmission synaptique renforcée, et une inhibition réduite. Ces changements peuvent être expliqué par des
changements dans l'expression et la fonction des protéines (par exemple, les canaux ioniques) et la structure des
neurones. Le cerveau peut moduler la sensibilité de la corne dorsale par des mécanismes descendants qui augmentent
l'excitabilité de la moelle.

• Un exemple d'un le marqueur clinique de substitution pour la sensibilité centrale est un test sensoriel quantitatif
(TSQ), qui évalue globalement la sensibilité à une gamme de stimuli, en particulier une réactivité accrue.

• Limites des questionnaires : les questionnaires pour le dépistage de la sensibilisation central (Central Sensitization
Inventory et Pain Sensitivity Questionnaire) ont une bonne mesure clinique (validité et fiabilité). Cependant, ils
doivent être interprété avec prudence car une étude récente [3] conteste la validité de leur construction. Aucun de ces
questionnaires n'était associé à une sensibilité à la douleur généralisée. Ils ont montré une plus forte association avec
les marqueurs psychologiques qu'avec les marqueurs de la sensibilisation centrale. La sensibilisation centrale n'est
pas synonyme de problèmes psychologiques. Les facteurs psychologiques (dépression, anxiété) peuvent avoir une
influence sur le système nerveux. Ils peuvent influencer la sensibilisation centrale par modulation descendante.
Donc, la sensibilisation centrale et la psychologie sont distinctes et ne sont pas liées de manière prévisible. Nous
suggérons d'évaluer les changements physiologiques ainsi que les aspects psychosociaux lors de l'examen du patient
afin d'établir une impression globale de leurs problèmes de douleur persistante.

• Les scientifiques de la douleur sont entrain de débattre pour savoir si la sensibilisation centrale se maintient elle-
même en absence de pilotes périphériques. Mais, la rechercher pré-clinique suggère que les conducteurs
périphériques ont un rôle dans l'initiation, la maintenance, et la modulation de la sensibilisation centrale. Par
exemple, une anesthésie locale peut abolir l'allodynie chez un patient avec un SDRC (mais ces symptômes
reviennent à la fin de l'anesthésie). Supprimer les conducteurs périphériques (ex : supprimer une articulation
arthritique) peut inverser les changements structurels du cerveau (ex : atrophie thalamique). Nous reconnaissons que
la sensibilisation centrale peut ne pas toujours dépendre d'un conducteur périphérique évident, mais nous préconisons
une évaluation prudente des potentielles sources de nociception en prenant compte des composantes psychologiques,
comportementales et sociales. Etant donné de l'interaction complexe des mécanismes ascendants et descendants dans
la sensibilisation centrale. Le traitement peut nécessiter de combiner plusieurs stratégies.

• Fait important : l'histoire de la médecine suggère que nous devrions procéder avec une humilité épistémique en
reconnaissant que la connaissance n'est jamais complète.

• La sensibilisation centrale est un mécanisme physiologique et réversible associé à une sensibilité et une douleur
accrue aux réponses. Nous devons rester prudent au concept de sensibilité centrale qui n'est pas interchangeable avec
les manifestations psychologiques. Il faut rester ouvert à propos de ce concept car il va continuer d'évoluer. +
DONNE DES REF EN PLUS

3
« Pourquoi proposer la thérapie cognitivo-comportementale dans les douleurs chroniques ? » Alain, et al. 2019

• Les techniques cognitives et comportementales sont fréquemment utilisées dans le traitement des douleurs
chroniques, sur la base du postulat que douleur et handicap ne sont pas (uniquement) influencés par la pathologie
somatique mais aussi par des facteurs psychologiques et sociaux (attitudes et représentations du patient, détresse
psychologique, ou comportements douloureux). Par conséquent, la prise en soins est également dirigée vers une
réduction du handicap via des modifications de l’environnement et surtout des processus cognitifs. Le principal
objectif des TCC peut être décrit comme visant l’amélioration de la qualité de vie. Quant aux moyens utilisés, il
s’agit de retrouver un sentiment de contrôle et de développer des ressources et des stratégies pour faire face à la
douleur. Il peut s’agir de vaincre les peurs face à la douleur par un travail d’exposition progressive au mouvement,
d’amener des changements de style de vie tels que réintroduire des activités, apprendre à les faire autrement, ou
encore, d’objectifs existentiels plus larges comme ceux d’accepter de ne plus être le même [13]. L’accent est mis sur
l’information, la relaxation, la distraction, la reprise d’activités ainsi que sur les techniques cognitives et/ou de
résolution de problèmes.

• Pour ce qui est des techniques centrées sur l’activité, elles reposent en particulier sur le choix d’une activité
importante et qui fasse du sens pour le patient, dont il va pouvoir tester la reprise tout au long du processus
thérapeutique. Les techniques de distraction et de régulation de l’attention ont pour objectif une diminution de la
focalisation sur les sensations douloureuses et de leur interprétation catastrophiste. Quant aux techniques cognitives,
elles ont pour objet une attitude de décentration par rapport à la douleur en modifiant l’interprétation du patient.

• Acceptation et engagement/recherche de sens : C’est sur cet aspect que portent les développements les plus récents
des TCC, qui ont vu un accent de plus en plus marqué être mis sur le caractère intégratif des thérapies, mais aussi sur
le développement de nouvelles stratégies, et en particulier les notions d’acceptation, de régulation émotionnelle dont
le travail sur la pleine conscience est un exemple, mais aussi d’expérimentation au niveau comportemental. Cette
notion d’acceptation est loin d’être simple à utiliser du fait de son ambiguïté. Elle pourrait suggérer la passivité et le
renoncement. Cependant, lorsque la situation ne peut pas être modifiée ni le problème résolu, la lutte est souvent
inefficace et source de souffrances supplémentaires. Cette lutte peut donner lieu à une rigidification des
comportements ce qui diminue la possibilité d’explorer les choix pour faire face au problème douloureux [16,17]. Il
ne reste alors que le cercle vicieux de l’impossibilité d’imaginer ne pas faire comme avant alors qu’il faudrait trouver
des façons de faire comme maintenant. Cette dernière option suppose de donner sens à ce faire comme maintenant
afin que le patient puisse y engager non seulement ses ressources mais aussi ses valeurs. Il s’agit en d’identifier des
activités signifiantes pour lui et qui contribuent à son sentiment de cohérence interne. Patient et thérapeute sont alors
engagés dans un processus actif et dynamique dans lequel l’acceptation devient le miroir inversé de l’évitement.

4
« Rehabilitation management of low back pain – it’s time to pull it all together! », Y Tousignant-Laflamme, MO
Martel, AB Joshi, E Cook 2017

• nous proposons un modèle constitué de cinq domaines fondés sur des mécanismes entraînant la douleur et/ou
l'invalidité dans la lombalgie. Chaque domaine est lié à la Classification internationale du fonctionnement, du
handicap et de la santé.
• Domaine 1 = conducteurs de douleur nociceptive : Pain Detect
Questionnaire, un questionnaire qui peut être utilisé comme un
outil de diagnostic objectif pour distinguer la douleur
nociceptive de la douleur neuropathique [25].

• Domaine 2 = Facteurs de dysfonctionnement du système

nerveux : Par exemple, la lombalgie mécanique nociceptive
peut également avoir une composante neuropathique
concomitante [31]. De plus, on sait qu’il y a des mécanismes
impliqués dans le maintien des symptômes douloureux, il existe
des preuves solides suggérant que la lombalgie peut également
être entraînée par la sensibilisation du système nerveux
périphérique et/ou central [32]. Les sources périphériques de
NSD peuvent être facilement confirmées à l'aide du DN4 [39].
Distinguer la lombalgie à prédominance nociceptive de la
lombalgie neuropathique peut également être réalisée avec le
questionnaire PainDETECT, qui s'est avéré avoir une sensibilité
/ spécificité significative pour identifier les patients avec une
composante neuropathique prédominante à leur lombalgie [25 ,
40]. Enfin, l'utilisation d'un questionnaire peut également aider à documenter la présence d'une sensibilisation
centrale : le Central Sensitization Inventory (CSI) [45, 46]. A PRENDRE AVEC DES PINCETTES

• Domaine 3 = moteurs de comorbidité : En plus de ces problèmes physiques comorbides, les comorbidités liées à la
santé mentale sont assez répandues chez les patients souffrant de lombalgie. Les taux de troubles dépressifs et
anxieux se situent entre 20 % et 50 % chez ces patients [52 , 53]. La présence continue de comorbidités physiques et
mentale peut influencer d'autres domaines, tels que l'hypersensibilité du système nerveux, et augmenter la douleur
[51]. Pour leur part, les comorbidités de santé mentale peuvent être évaluées grâce au Beck Depression Inventory
(BDI-II) [62].

• Domaine 4 = moteurs cognitifs-émotionnels : Comme le souligne Borkum, [70] cognitions et comportements

mésadaptés font partie des facteurs personnels influençant la sévérité de la douleur et l'incapacité. Ils peuvent
expliquer la présence de symptômes douloureux persistants.
 Les stratégies cognitives inadaptées face à la douleur (adaptation à la douleur, douleur catastrophique), les
peurs liées à la douleur (perception de la maladie, auto-efficacité de la douleur), ainsi que l'humeur négative
(qui est distincte de la dépression clinique). Selon le modèle d'évitement de la peur, [71] lorsque les moteurs
cognitifs mésadaptés ne sont pas traités et si la douleur/l'incapacité persiste, des facteurs tels que le
catastrophisme, les perceptions de la maladie, les émotions négatives et les peurs liées à la douleur peuvent
conduire au développement de comportements mésadaptés (évitement), ce qui à son tour, peut contribuer au
maintien de l'incapacité liée à la douleur. [72]
 Les comportements inadaptés peuvent se manifester de diverses manières. Par exemple, ils peuvent inclure
des comportements de douleur « communicatifs » tels que des expressions faciales. Ils peuvent également
inclure des comportements « de protection » tels que le dos droit, ou en se frottant le dos après avoir
effectué une activité, ou même en évitant complètement d'effectuer une tâche [73]. Les comportements
inadaptés sont connus pour être fortement influencés par des facteurs cognitivo-émotionnels [75 – 77] leur
présence suggère que les moteurs cognitivo-émotionnels de la douleur doivent être évalués et traités [78]
par des interventions de traitement comportemental ou cognitivo-comportemental. [79]
La pratique fondée sur des données probantes soutient fortement l'investigation de la présence de moteurs cognitivo-
émotionnels de la douleur, à l'aide d'outils de dépistage tels que le questionnaire StartBack [80]. Le Behavioral
Avoidance Test for back pain (BAT-Back) [73] a été développé pour évaluer les comportements d'évitement liés à la
douleur par des observations directes et pourrait servir d'outil plus complet pour établir le profil du patient.

• Domaine 5 = moteurs contextuels : profession, environnement social.

5
« Douleur chronique : son retentissement émotionnel et cognitif » B. Lauren 2016

• L’imagerie cérébrale contribue à préciser cette imbrication puisque des régions communes participent à
l’intégration de la douleur, de l’émotion et de la cognition. Les zones frontales de contrôle de la douleur, de
l’émotion et de la cognition sont en grande partie communes expliquant les associations entre plaintes douloureuses,
anxiodépressives et cognitives.
• Les travaux de neurosciences valident cette approche au niveau cérébral, en montrant que le psychisme est un
modulateur puissant de la douleur a` la fois dans son inhibition mais également dans son amplification, que le cortex
peut faire apparaître une douleur « mémoire » sans stimulus périphérique, comme dans certaines douleurs « fantôme
» après amputation.
• De plus, le désagrément ressenti, par exemple sur une échelle visuelle analogique, n’était pas lie´ aux aires
primaires mais aux aires intégratives frontolimbiques. Il existe ainsi une superposition entre les aires d’intégration
émotionnelle et la matrice de la douleur
• Certes, récepteurs et réseaux neuronaux sont importants à connaître, mais le message douloureux arrivant au niveau
d’aires cérébrales primaires câblées et prévisibles va être modifie´ par des processus cognitifs et émotionnels qui lui
donnent du sens. L’imagerie permet ainsi de comprendre les modulations puissantes de l’hypnose, de l’effet placebo,
ou de l’anticipation positive.
• On doit accepter qu’un cerveau de nouveau-né n’est pas « amnésique a` la douleur » et que les premières
expériences donnent lieu à une mémoire primitive comportementale liée aux propriété´ s de l’amygdale, structure
spécialisée du système limbique dans les apprentissages conditionne´ s. Le stress traumatique dépasse les capacite´ s
de contrôle du cerveau tant la violence émotionnelle et la sensation de menace de mort sont présentes. L’empreinte
n’en sera que plus forte au niveau préconscient et c’est parfois la rencontre ultérieure d’un contexte proche de
l’événement initial qui provoque l’angoisse voire la douleur physique. Tel sujet ressentira une douleur aigue¨
ancienne en recroisant un contexte visuel ou olfactif évoquant l’accident initial. Des travaux d’imagerie cérébrale
tentent de modéliser la situation du stress initial avec une perte de contrôle des structures frontales médianes riches
en endorphines ou dorsolatérales plus cognitives sur les structures amygdaliennes. La perte du contrôle de l’axe
corticotrope sera durable avec une modification définitive des structures hippocampiques, lieu de la mémoire
consciente
• Chez l’animal, des déficits cognitifs apparaissent en cas de douleur expérimentale chronique : l’activation
amygdalienne de la douleur expérimentale, avec ses conditionnements négatifs, entraîne une inhibition du cortex
préfrontal : on peut par des agonistes glutamatergiques restaurer un fonctionnement normal du cortex préfrontal
médian et corriger simultanément douleur et déficit cognitif.
• La douleur est génératrice de biais attentionnel, et la majorité des déficits peuvent s’expliquer ainsi comme si le «
cerveau » était confronté à une double tâche et un double contrôle a` la fois de la cognition et de la douleur.
• Dans des populations de lombalgiques chroniques l’épaisseur de la substance grise du cortex frontal latérodorsal
augmente alors que celle du gyrus cingulaire diminue ; de plus, ces modifications sont proportionnelles a`
l’importance de la douleur et a` son ancienneté, mais aussi au déficit des fonctions exécutives et mnésiques. Une
normalisation anatomique est démontrée au décours de prises en charge efficaces. Lors de tests effectue´ s en IRMf
chez des douloureux chroniques, on observe également des changements du re´ seau par défaut (default mode
network) qui ne se désactive pas lors d’une tâche cognitive comme chez le sujet normal ; ce re´ seau comprend
plusieurs zones de la matrice douleur : gyrus cingulaire ante´ rieur, régions orbitofrontale, pariétale et frontale
dorsolatéral (Loggia et al., 2013).
• En situation normale, une douleur aigue répétée, bien anticipée, aboutit a` une adaptation avec une moindre réponse
de la matrice cérébrale de la douleur et une plus forte réponse des systèmes de contrôle endorphinique. En situation
de vulnérabilité´, la dépense psychobiologique de l’adaptation au stress douloureux dépasse les capacite´ s de
contrôle (cortisol, endorphines) et la prochaine confrontation aboutira a` une incapacité de réaction suffisante : le
sujet devra faire appel à des techniques de renforcement endorphinique (morphine, techniques non médicamenteuses.
. .) en conservant sa vulnérabilité´ historique : chaque douleur exigeant de plus en plus d’opiace´ s pour être
contrôlée, chaque angoisse, chaque insomnie de plus en plus d’aides médicamenteuses ou psychologiques pour être
contenues

6
« Facteurs psychosociaux, douleur et kinésithérapie » Laurent Rousseau, Marie Bacelon 2017

• Ces facteurs peuvent se décliner [3] en facteurs

psychologiques et émotions (anxiété, dépression), en facteurs
cognitifs (croyances et pensées erronées, mécanismes
attentionnels et stratégies d'adaptation inadaptées) et en
facteurs environnementaux (environnement professionnel,
compensations éventuelles).
• Le modèle de peur-évitement est basé sur un modèle
initialement proposé par Lethern et al. (1983), où la peur de la
douleur mène à deux réactions opposées : la confrontation qui
progressivement réduit la peur, et l'évitement qui entretient,
voire augmente, cet état de peur, de douleur ainsi que les
comportements douloureux associés. Vlaeyen et Linton [5,6]
ont progressivement étayé ce modèle cognitivo-
comportemental dans la lombalgie chronique afin de proposer un mécanisme explicatif du passage d'une douleur
aiguë à une chronicisation de la douleur musculo-squelettique et au développement des incapacités associées.
• Les drapeaux jaunes [4], développés dans le cadre de la lombalgie chronique, identifient les facteurs prédictifs
d'installation, de chronicisation de la douleur et d'obstacle à la récupération, tels que l'anxiété ou la dépression.
• Les aspects psychologiques les plus souvent étudiés en lien avec la douleur sont la dépression et l'anxiété.
Cependant, une récente méta-analyse [11] retrouve des liens significatifs de la douleur chronique avec la
somatisation ou la préoccupation centrée sur la douleur telle que le catastrophisme, la peur de la douleur et/ou du
mouvement et l'anxiété liée à la douleur. Le catastrophisme peut être considéré comme l'expression cognitive de la
peur, comme une stratégie adaptative de coping ou plutôt comme une réaction émotionnelle proche de la peur de la
douleur. Dans tous les cas, cette anticipation négative extrême amplifie la valeur menaçante de la douleur [7,17].
• Les cognitions sont des processus mentaux complexes incluant à la fois l'ensemble des connaissances, comme le
langage, la musique, les mathématiques, les croyances et les processus qui permettent à la fois leur apprentissage et
leur utilisation [22]. Elles regroupent les processus mentaux de perception, de mémorisation et de raisonnement qui
s'intercalent entre le stimulus et la réponse (traitement de l'information) [23]. On note ainsi chez les patients
douloureux des troubles de la mémoire, de la concentration, des difficultés à prendre des décisions et des problèmes
d'anticipation. Ces plaintes d'ordre cognitif sont rapportées par 54 % des patients douloureux chroniques. Elles se
surajoutent aux états dépressifs et anxieux déjà cités, ayant des conséquences sur la vie quotidienne des patients
douloureux [23].
• Nous abordons ici le traitement cognitif de l'information au travers des croyances, des distorsions cognitives
(modes de pensée dysfonctionnels) et également des schémas cognitifs (cognitions profondes structurant
l'organisation cognitive de l'individu). Dans le cadre de la douleur chronique, les croyances erronées sont un frein au
traitement quand elles sont méconnues du praticien. En effet, elles peuvent être en rapport avec une fausse
interprétation sur l'origine de la douleur, par erreur d'interprétation du discours médical (« c'est mon bec de perroquet
qui me fait mal »). Elles peuvent mettre en jeu une évaluation de la gravité de la lésion sur la simple intensité
ressentie de la douleur (« j'ai très mal, c'est que ce doit être très grave »). Et elles peuvent induire un comportement
passif, de peur d'aggraver la lésion (« j'ai mal quand je bouge, car le mouvement aggrave ma blessure, donc je ne fais
plus rien ») [24]. Il nous semble important de noter que ces croyances proviennent à la fois de l'analyse du patient, de
ce qu'il a pu entendre ou cru comprendre, de son parcours médical, ainsi que de sources diverses comme l'entourage
ou les médias.
• Aaron T. Beck définit les distorsions cognitives comme des façons de traiter l'information au travers d'erreurs de
pensée prévisibles et qui ont souvent pour conséquence d'entretenir des pensées et des émotions négatives [27].
David et Beck précisent : « Ce n'est pas le monde extérieur qui est la cause de nos émotions et de notre humeur, mais
seulement la représentation que l'on en a et les pensées qui nous traversent l'esprit » [28]. Ce principe est le premier
principe de la thérapie cognitive. Déterminer ces distorsions et faire un travail de restructuration cognitive constitue
une part importante dans les thérapies cognitives.
• L'attention peut être considérée comme un ensemble de processus permettant à l'individu d'organiser et d'optimiser
le traitement d'informations jugées pertinentes à un moment donné [31]. Les composantes attentionnelles se divisent
en deux grands axes : l'intensité et la sélectivité. Nous nous intéresserons à la sélectivité focalisée (en jeu dans la
douleur chronique), qui renvoie à des processus de sélection de l'information à traiter et à des processus d'orientation.
L'attention sélective recouvre les processus qui permettent de sélectionner les signaux devant être traités en priorité,
ainsi que des processus d'inhibition d'autres informations jugées perturbatrices [32].
• Il semble qu'un élément de compréhension de la présence de certains comportements inadaptés présents chez les
douloureuses chroniques se trouve dans des biais attentionnels. En effet, les biais attentionnels sélectifs peuvent
favoriser l'apparition et le maintien des pensées dysfonctionnelles et peuvent entraîner des réponses
comportementales (évitement, inactivité) et émotionnelles dysfonctionnelles.
• Dans le cadre des stratégies d'adaptation, le coping de l'anglais cope (faire face) représente ce que le patient met en
place face à la douleur. Le coping est l'ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser,
7
réduire ou tolérer des demandes spécifiques internes et/ou externes, vécues par le sujet comme menaçant, épuisant ou
dépassant ses ressources (R. Lazarus et R. Saunier, 1978). Cette définition du coping fait appel aux stratégies
cognitives et comportementales mises en place face à la douleur pour la réduire ou la maîtriser (peut être
inconscient).
→ le coping positif représente une attitude active du patient qui va de l'avant en coopérant. Il est dans une disposition
d'affrontement des situations qui se présentent. Dans le cas d'un coping négatif, le patient prend une attitude passive,
s'en remettant au hasard, aux autres ou à la médecine. Ici, les patients sont évitant, se laissant porter pour ne pas à
avoir à affronter les situations difficiles.
• Le coping peut se décliner en plusieurs stratégies qui sont précisées dans le « coping strategies questionnaire »
[36] : la distraction (détourner l'attention de la douleur) ; la dramatisation (être inquiet et ne s'attacher qu'aux côtés
dramatiques de la douleur) ; la réinterprétation des sensations douloureuses (essayer de percevoir les sensations
autrement que douloureuses) ; l'ignorance de la douleur (négation de la souffrance et du fait que la douleur nous
affecte) ; la prière et l'espoir (s'en remettre à la prière et au hasard pour voir la douleur s'atténuer) ; l'auto-
encouragement (penser que l'on peut faire face à la douleur quel que soit son intensité).
• Il n'y a pas de corrélation évidente entre le coping et les paramètres de douleur. À l'opposé, la notion d'acceptation
de la douleur semble être plus pertinente dans l'évaluation des paramètres de réaction et d'évolution face à la douleur
[17]. L'acceptation se propose de modifier notre relation aux événements psychologiques (pensées, émotions,
sensations), plutôt que de chercher à en modifier le contenu. Ainsi, se débarrasser des pensées dysfonctionnelles n'est
plus l'objectif, comme dans la restructuration cognitive, mais il devient important pour le patient de prendre ses
distances avec ces pensées sans les discuter. Accepter toutes ces pensées bonnes et mauvaises devient le but à
atteindre et l'économie ainsi réalisée en ne luttant pas contre ces pensées peut être réinvesti pour promouvoir les
comportements correspondants aux valeurs du patient [38]. Monestès et Villatte soulignent l'important de bien
aborder l'acceptation comme une phase active et volontaire, non pas la comparer à une forme de résignation [39]. En
cela, l'acceptation peut être conçue comme un coping actif, non pas dans la lutte active contre la douleur, mais par
l'effort réalisé pour accepter la douleur comme une sensation [38].
• La troisième vague des thérapies cognitivo-comportementales propose la thérapie d'acceptation et d'engagement
(ACT). C'est un modèle intégratif qui consiste à aider le patient à acquérir une flexibilité psychologique en vue de
parvenir à l'acceptation des événements mentaux ou sensations physiques qu'il ne peut changer durablement, pour
réinvestir l'énergie de la lutte dans des actions en direction de ce qui est important pour lui [38].

« Cognitive functional therapy compared with a groupbased exercise and education intervention for chronic
low back pain : a multicentre randomised controlled trial (RCT) » M O’Keeffe, P O’Sullivan, H Purtill, N
Bargary, K O’Sullivan 2019

• C’est un essai contrôlé randomisée multicentrique. La population est composée d’adultes avec une lombalgie
chronique. Le groupe d’intervention (n=106) fera de la thérapie cognitive fonctionnelle et le groupe contrôle fera des
exercices et de l’éducation (n=100). Ils suivront ces traitements pendant 6 à 8 semaines. Les critères de jugement
principaux étaient l’incapacité et l’intensité de la douleur de la dernière semaine, six et douze mois après la fin de
l’étude.
• Groupe d’intervention : il y avait trois composantes sur lesquelles les patients llaient travailler : 1) composante
cognitive = donne run sens à la douleur, 2) exposition avec « contrôle », 3) changement de mode de vie.
• Groupe contrôle : trois composantes : 1) éduction de la douleur, 2) exercices, 3) relaxation
• Résultats : la thérapie cognitive réduit l’incapacité par rapport au groupe contrôle 6 mois et 12 mois après la fin du
traitement. Cependant il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant la diminution de
l’intensité de la douleur.

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« Évaluation de l’efficacité d’une thérapie comportementale et cognitive (TCC) de groupe auprès de patients
souffrant de lombalgies chroniques liées au travail » M Le Borgnea, AH Boudoukhaa , A Petit, Y Roquelaure
2016

• Cette recherche porte donc sur la création et l’évaluation de l’efficacité d’une prise en charge TCC à destination de
patients souffrant de lombalgie chronique liée au travail. La modalité « groupe » a été préférée à la modalité «
individuelle » car la littérature confirme l’efficacité de la prise en charge groupale dans la douleur chronique [8,15].
Nous posons donc comme hypothèse centrale que la prise en charge TCC de groupe alliée à un programme de
kinésithérapie (groupe expérimental N=7) sera plus efficace que le programme de kinésithérapie seul (groupe témoin
N=7).
• Nous avons posé l’hypothèse que les patients ayant bénéficié de la prise en charge TCC rapporteraient des niveaux
de douleur et de répercussions fonctionnelles moins intenses. Nos résultats valident partiellement cette hypothèse.
Premièrement, les analyses statistiques nous montrent une absence de différence significative entre les moyennes du
groupe témoin et du groupe TCC en T0, soit avant les prises en charge (Tableau 1). Nous pouvons donc considérer
que ces deux groupes sont équivalents. Dans un deuxième temps, entre le T0 et le T1 (après traitement) (Tableau 2),
nos résultats indiquent une tendance significative (p < 0,10) en faveur d’une diminution du retentissement
fonctionnel (RF) de la douleur sur les activités de la vie quotidienne pour le groupe témoin. Dans le groupe TCC,
nous observons une diminution significative du RF de la douleur sur l’humeur mais également une tendance
significative en faveur d’une diminution du RF de la douleur sur les activités de la vie quotidienne et sur le travail et
loisirs.
• Nous avons postulé que les patients ayant bénéficié de la prise en charge TCC rapporteraient des niveaux de
facteurs de risque moins intenses. Nos résultats valident cette hypothèse. Nos résultats nous montrent une absence de
différence significative entre les moyennes du groupe témoin et du groupe TCC en T0. À T1, le niveau d’anxiété-état
a tendance à être plus élevé dans le groupe témoin. Concernant le groupe TCC, les analyses montrent une diminution
significative entre T0 et T1 des niveaux d’anxiété-état et de dépression, du score total du catastrophisme, de la sous-
dimension « impuissance » et enfin des niveaux de croyances peur-évitement liées à l’activité physique.
• Enfin, nous avons posé l’hypothèse que les patients ayant bénéficié de la prise en charge TCC rapporteront des
niveaux de facteurs de vulnérabilité moins intenses. Nos résultats confirment partiellement cette hypothèse. En effet,
la moyenne de « Difficultés de régulation émotionnelle » est significativement plus élevée pour le groupe témoin que
pour le groupe TCC. De plus, nous observons une augmentation significative de certains facteurs de vulnérabilité
entre le T0 et le T1 pour le groupe témoin : le score total à l’échelle de difficultés de régulation émotionnelle et la
dimension réflexion de la rumination. De plus, nous notons une tendance significative en faveur de l’augmentation
de la dimension « défaut de clarté émotionnelle » des difficultés de régulation émotionnelle entre le T0 et le T1.

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 « The Influence of Cognitive Behavioral Therapy on Pain, Quality of Life, and Depression in Patients
Receiving Physical Therapy for Chronic Low Back Pain: A Systematic Review » A Hajihasani et coll. 2019

• Objectif : étudier les effets de l’ajout de la TCC (à la prise en charge kinésithérapique MK) sur la réduction de la
douleur et de la dépression, sur l’amélioration de la qualité de vie et de la fonction chez les patients souffrant de
lombalgie chronique.
• Douleur : 4 études de haute qualité et 1 étude de bonne qualité ont rapporté un effet positif des TCC + MK par
rapport à la prise en charge MK seule. En revanche, 3 études HQ et 2 études BQ n’ont pas trouvé de différence
significative.
• Invalidité : 4 études de haute qualité ont décrit des effets positifs pour la prise en charge TCC + MK par rapport à la
prise en charge MK seule mais 1 étude de haute qualité et 2 études de bonne qualité n’ont pas trouvé de différence
significative.
• Qualité de vie : 2 études de HQ ont rapporté des effets positifs de TCC + MK par rapport à la prise en charge MK
seule / 3 études de HQ n’ont pas trouvé de diff significative
• Dépression : elle a diminué en générale quel que soit la prise en charge mais plus chez la prise en charge MK seule
• Capacité fonctionnelle : 3 HQ + 2 BQ → effets positifs de la TCC + MK par rapport à MK seule / 3 HQ + 1 BQ →
pas de différence significative

La TCC va aider le patient à :

 Lutter contre les croyances erronées et les conflits internes qui représentent une source d’anxiété ;
 Réussir à s’affirmer en s’habituant à la gérer des situations potentiellement stressantes ;
 Modifier son interprétation des événements obsédants et anxiogènes ;
 Trouver ou retrouver confiance en lui en travaillant sur la valorisation de sa propre image ;
 Identifier des moyens alternatifs permettant de corriger les pensées automatiques.

Tous ces moyens vont aider la personne en souffrance à mieux analyser les schémas de pensées négatives qui
l’envahissent. Elle comprend d’elle-même sa détresse psychique et peut donc travailler à l’atténuer.

Il y a aussi d’autres applications, pour les enfants autistes ou souffrants de troubles du comportement avec des outils
proches : les méthodes PECS et ABA.

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