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 60-615-M-10

La douleur et son traitement

chez l’adulte夽
A. Coutaux
La douleur est le premier motif de consultation en médecine. Par son intégration à la
fois sensorielle et émotionnelle qui en fait une expérience unique, elle est toujours ce
que la personne nous dit qu’elle est. D’évaluation difficile surtout lorsqu’elle persiste au-
delà du délai habituel de guérison de sa cause, elle nous amène à dépasser le clivage
entre somatique et psychique et il appartient au soignant d’en comprendre les diffé-
rentes composantes afin de proposer la thérapeutique la plus adaptée. De nombreux
traitements médicamenteux existent et l’Organisation mondiale de la santé a montré
qu’une meilleure connaissance de leur maniement pouvait permettre un soulagement
satisfaisant de plus de 80 % des patients souffrant de cancer. La réalité des patients est
cependant toute différente et nombre d’entre eux sont encore insuffisamment traités.
Une prise en charge plus précoce et adaptée de la douleur à son stade aigu devrait per-
mettre une diminution du nombre de personnes souffrant de douleur chronique estimé
à 20 % de la population générale.
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Mots-clés : Douleur aiguë ; Douleur chronique ; Douleur neuropathique ; Antalgiques ;

Approches non médicamenteuses ; Modèle biopsychosocial

Plan ■ Modalités d’instauration d’un traitement antalgique 14

■ Autres molécules utilisées dans le traitement
■ Introduction 1 des douleurs neuropathiques 15
■ Les traitements médicamenteux de la douleur 2
Les antalgiques : apports de cette dernière décennie 2
Une nouvelle classification des thérapeutiques antalgiques
médicamenteuses pour remplacer celle de l’OMS 4
 Introduction
■ Les thérapeutiques non médicamenteuses 4 La douleur a été définie par l’Association internationale
Les techniques de contre-irritation : TENS, stimulation d’étude de la douleur en 1973 comme étant « une expé-
médullaire, acupuncture 5 rience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport
Les méthodes psychocorporelles 5 avec une lésion réelle, potentielle ou décrite en termes
■ Les douleurs aiguës par excès de nociception : d’une telle lésion ».
urgence du traitement ! 5 Si le stimulus nociceptif est souvent généré en périphé-
Principes généraux 6 rie (stimulation nociceptive), l’expérience douloureuse,
Penser aux douleurs liées aux soins 7 phénomène complexe associant des composantes sen-
Les douleurs liées aux cancers 7 sorielle, affective, cognitive et comportementale, résulte
de la mise en jeu de nombreux systèmes activateurs
■ Les douleurs chroniques : justesse de l’évaluation
et/ou inhibiteurs, intervenant aux différents niveaux
initiale ! 7
de transmission et d’intégration du stimulus. Elle est
La douleur chronique : généralités 7
comme toutes nos perceptions, subjective. Elle dépend
Évaluation du patient douloureux chronique 8
d’un nombre important de facteurs – qu’il est parfois
Traitement du patient souffrant de douleur chronique :
difficile d’appréhender et d’évaluer : gènes, croyances,
principes généraux 8
peurs, attentes, expériences antérieures, compréhension
■ Les douleurs neuropathiques 9 de la situation, motivations... (pour une revue détaillée
Définition des douleurs neuropathiques 9 voir [1] ) – et du contexte dans lequel cette expérience
Diagnostic des douleurs neuropathiques 9 survient (traumatisme ? Événements de vie significatifs :
Traitement des douleurs neuropathiques 9 deuil...).
■ Conclusion 10 Il n’y a donc pas une mais des douleurs.
■ Les antidépresseurs à visée antalgique 13 Il existe cependant des grands cadres nosographiques
en fonction de son profil évolutif (douleur aiguë ou chro-
■ Les anti-épileptiques à visée antalgique 13 nique), de son intensité, du mécanisme causal (nociceptif,
■ Les techniques de contre-stimulation 13 neuropathique, dysfonctionnel, psychogène ou mixte),
La neurostimulation transcutanée (NSTC) 13 de son impact sur la qualité de vie... De même, il n’existe
La stimulation médullaire épidurale (SME) 14 pas de traitement de la douleur codifié a priori : chaque
L’acupuncture 14 traitement est unique, adapté au patient et à son histoire

EMC - Savoirs et soins infirmiers 1

Volume 14 > n◦ 2 > mai 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7848(19)42227-2
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 60-615-M-10  La douleur et son traitement chez l’adulte

Tableau 1.
Les différents mécanismes générateurs de douleurs.
Type de douleur Physiopathologie Exemples
Douleur nociceptive Mise en jeu d’un système d’alarme par une stimulation persistante et/ou de Arthrose
forte intensité des nocicepteurs périphériques = douleur physiologique Fracture, brûlure, métastase
osseuse
Douleur neuropathique En lien avec une lésion du système nerveux central ou périphérique. Elles Radiculalgie aiguë ou
sont souvent d’évolution chronique et réfractaire chronique, zona, AVC
Douleur dysfonctionnelle Douleur liée à un dysfonctionnement pouvant intervenir à différents Fibromyalgie, cystite
niveaux de la transmission ou de la modulation des messages nociceptifs interstitielle, céphalées de
sans lésion identifiée tension, colopathie
fonctionnelle
Douleur psychogène Douleur associée à un diagnostic de maladie psychiatrique (hypochondrie, Douleur thoracique liée à
dépression...) ou liée avant tout à des facteurs psychologiques ou l’anxiété, douleurs diffuses
émotionnels alors qu’il n’existe, objectivement, aucune lésion anatomique retrouvées au cours des
ou organique susceptible d’expliquer la survenue des douleurs dépressions

AVC : accident vasculaire cérébral.

et nécessite une évaluation précise, globale, de ces
différentes composantes somatiques, psychocomporte-
mentales et sociales.
Nous aborderons ici de manière schématique le traite-
ment de la douleur en situation aiguë devant une douleur
nociceptive, ou en situation chronique devant des dou-
leurs neuropathiques qu’il conviendra alors d’adapter
pour chaque situation clinique (les différents méca-
nismes générateurs des douleurs sont rappelés dans le
Tableau 1).
 Les traitements
médicamenteux de la douleur
Une bonne connaissance des traitements antalgiques
(indications, mode d’action, effets indésirables, posolo-
gie efficace, interactions médicamenteuses...) et de leur
maniement est indispensable. Les principaux traitements
antalgiques sont présentés dans le Tableau 2. Une pré-
sentation plus détaillée des thérapeutiques antalgiques
médicamenteuses (antalgiques et autres médicaments) est
faite dans l’article « Traitement de la douleur en rhumato-
logie » de l’EMC Appareil locomoteur (vol. 9, no 4, octobre
peu sous forme de patchs contenant de la capsaïcine
à forte concentration (8 %) commercialisés sous le
®
nom de Qutenza . Ils sont indiqués dans le traitement
des douleurs neuropathiques localisées (dimension de
la zone douloureuse inférieure à une feuille de for-
mat A4) en échec des traitements médicamenteux
usuels (antidépresseurs et antiépileptiques). La capsaï-
cine, amide extrait du paprika, possède des propriétés
analgésiques du fait de sa neurotoxicité sur les fibres C.
C’est un antagoniste très sélectif des récepteurs TRPV1
impliqués dans la transmission et la modulation des
messages nociceptifs. Elle entraîne un relargage en péri-
phérie des granules contenant des molécules algogènes
comme la substance P et le CGRP (Calcitonin Gene
Related Peptide), responsable de sensations de brû-
lure intense en début de traitement et qui s’estompent
rapidement. Leur utilisation a été validée en 2013 [2]
dans les douleurs post-zostériennes et les neuropathies
liées au virus du VIH avec une efficacité persistante
au-delà de 12 semaines après application. Actuelle-
ment son emploi n’est plus réservé exclusivement aux
structures d’évaluation et de traitement de la douleur,
mais son indication doit être validée par un médecin
algologue ;
• la commercialisation d’extraits du cannabis : le Sativex
®

2014, 15-918-A-47) auquel il conviendra de se référer aux
Annexes A et B.
Les antalgiques : apports de cette
dernière décennie
De nouvelles spécialités par voie générale
ou locale
En dehors de la suppression du clonazepam dont la
prescription est actuellement réservée aux neurologues ou
aux pédiatres, de nouvelles thérapeutiques sont mainte-
nant disponibles.
On retiendra :
• une « nouvelle » association à base de paracétamol
®
(500 mg) et d’opium (25 mg) (Izalgi ), recommandée
dans les douleurs nociceptives d’intensité modérée à
sévère (4 gélules par jour) ;
• des nouvelles spécialités de fentanyl transmuqueux
(sous forme de spray par voie nasale ou de comprimés
par voie gingivale) indiquées chez des patients souf-
frant d’accès douloureux paroxystiques liés au cancer,
par ailleurs déjà traités et stables par morphiniques.
Leur intérêt résulterait dans une efficacité plus rapide
que les autres formes de morphiniques à libération
rapide ;
• un nouveau traitement à base de capsaïcine. La cap-
saïcine peut être obtenue sous forme de préparation
magistrale faiblement dosée en pharmacie, et depuis
(nabiximols) réservé à des patients souffrant de spasti-
cité dans le cadre de la sclérose en plaque (autorisation
de mise sur le marché [AMM] française). Il se présente
sous la forme d’un spray buccal qui délivre deux extraits
végétaux de cannabis (delta-9-tétrahydrocannabinol et
cannabidiol). Il est utilisé dans de nombreux pays euro-
péens. En France son utilisation dans le traitement
des douleurs notamment neuropathiques est toujours
débattue ;
• le développement de biothérapie dans le traitement
des douleurs avec notamment des anticorps anti-Nerve
Growth Factor (NGF) (tanezumab et fasinumab : une
injection sous-cutanée tous les 2 mois). Le NGF, syn-
thétisé par les macrophages, mastocytes ou certains
lymphocytes T, est impliqué dans la sensibilisation
des nocicepteurs par l’intermédiaire de son récepteur
TrKA. En périphérie, il entraîne le relargage de la sub-
stance P et du CGRP qui participent à l’inflammation
neurogène et à l’hyperalgésie, et il participe au dévelop-
pement de la sensibilisation centrale par l’intermédiaire
du Brain Derived Neurotrophic Factor dont il module
l’expression. Les études de phase III sont actuelle-
ment en cours chez des patients souffrant de douleurs
chroniques. Le développement de ses molécules a été
ralenti par l’apparition d’ostéonécrose chez certains
patients traités par des anti-inflammatoires non stéroï-
diens (AINS). Ces traitements devraient être disponibles
dans les années 2018–2019 et contre-indiqués en asso-
ciation aux AINS [3] .

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 La douleur et son traitement chez l’adulte  60-615-M-10

Tableau 2.
Les principaux antalgiques.
Molécules Posologie Dose d’équianalgésie
Produit/morphine
Palier 1 : antalgiques dits périphériques
Paracétamol Cp, gel, suppo, cp effervescent dosé à 500 ou NA
1000 mg
4 prises par jour. Max 4 g/24 h
Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) Nombreuses spécialités à posologie antalgique ou NA
anti-inflammatoire
Per os, pommade, injectable, suppositoire. En cure
courte le plus souvent
Nefopam : Ampoule à 20 mg/2 ml i.m. ou i.v. lent NA
®
Acupan Max 6 ampoules/j
Palier 2 : les opioïdes faibles
Dihydrocodéine : Cp à 60 mg LP 60 mg/20 mg
®
Dicodin LP 2 prises/j
Codéine : 60 mg/10 mg
Association paracétamol/codéine : Cp à 500 mg/30 mg, 400 mg/20 mg, 600/60 mg
® ® ®
Dafalgan codéiné , Codoliprane , Klipal 1 à 2 cp/prise
(liste non exhaustive) Max 8 cp/j
Opium associé : 25 mg/2,5
®
– au paracétamol : Izalgi Cp à 25/500 mg 4 prises par jour
®
– à la caféine : Lamaline Gel à 10/300/600 mg jusqu’à 8 gel/j
Chlorydrate de tramadol : Cp à 50, 100, 150, 200 LP sur 12 h 50 mg/10 mg
® ® ®
Zamudol , Contramal , Topalgic , Cp à 50, 10, 150, 200 mg
®
Takadol ... Cp sécables à 100 mg
® ®
Monoalgic , Monocrixo Cp à 150, 200, 300 mg LP sur 24 h
Associé au paracétamol : Max 400 mg/j
® ®
Zaldiar , Ixprim 325 mg/37,5 mg
Max 8 cp/j
Palier 3 : les opioïdes forts
Les agonistes partiels (effet plafond)
Buprénorphine : Cp à 0,2 mg sublingual 0,8 mg/10 mg
®
Temgésic Max 12 cp/j (sublingual)
Les agonistes purs
®
Chlorhydrate de morphine : Oramorph Ampoule à 1, 10, 50 ou 100 mg 10 mg/10 mg
Flacon unidose à 10, 20, 30, 100 mg
Sulfate de morphine :
® ®
Skénan ou Moscontin Cp ou gel à 10, 30, 60, 100, 200 mg LP 10 mg/10 mg
® ®
Sevredol ou Actiskénan Cp à 10 ou 20 mg LN
Gel à 5, 10, 20, 30 mg
Fentanyl transcutané : Patch à 12, 25, 50, 75,100 ␮g/h 25 ␮g/60 à 90 mg/j
® ®
Durogésic , Matrifen Un patch/72 h
Fentanyl transmuqueux : CP à 200, 300, 400, 600, 800 ␮g
®
Actiq dispositifs buccaux 100, 200, 300, 400, 600, 800 ␮g
®
Abstral cp sublingual 133, 267, 400, 533, 800 ␮g
®
Recivit cp sublingual 100, 200, 400, 600, 800 ␮g
®
Effentora cp gingival 200, 400 ␮g
®
Breakyl film orodispersible 50, 100, 200 ␮g
®
Instanyl sol nasale 100, 400 ␮g
®
Pecfent sol nasale
Chlorhydrate d’hydromorphone : Cp à 4, 8,16, 32 mg 4 mg/30 mg
®
Sophidone LP
Chlorhydrate d’oxycodone :
®
Oxycontin LP Cp à 10, 20, 40, 80 mg 5 mg/10 mg
®
Oxynorm LI Gel à 5, 10, 20 mg
®
Oxynorm ORO Forme orodispersible

Des données nouvelles sur l’efficacité
des traitements dans les douleurs
neuropathiques (NNT)
La publication de nouvelles études [4] portant sur
l’évaluation des traitements des douleurs neuropathiques
a conduit à apporter quelques modifications dans les
recommandations préexistantes. Ainsi il semble que les
traitements recommandés aient finalement une moins
bonne efficacité que rapportée précédemment, confir-
mant le caractère souvent réfractaire de ces douleurs. Le
nombre de patients qu’il est nécessaire de traiter (number
needed to treat : NNT) pour en soulager un de 50 % est
rapporté dans le Tableau 3.
De nouvelles préoccupations concernant
l’utilisation des morphiniques
dans la douleur chronique
• L’utilisation des morphiniques forts dans le traite-
ment des douleurs non cancéreuses fait l’objet d’un
débat historique réactivé cette dernière décennie par

EMC - Savoirs et soins infirmiers 3

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Tableau 3.
Efficacités des traitements recommandés dans les douleurs neuropathiques [4] .
Molécules
(posologie quotidienne)
Antidépresseurs tricycliques
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
(duloxétine 60–120 mg ; fluoxétine 150–225 mg)
Gabapentinoïdes
- Prégabaline (300–600 mg)
- Gabapentine (1200–3600 mg)
Tramadol
Morphine et dérivés
(Efficacité semble maximale pour 180 mg de morphine ou équivalent)
Cannabinoïdes
Capsaïcine 8 %
l’augmentation nette des décès par mésusage de ces pro-
duits aux États-Unis. Entre les années 2000 et 2014,
le taux de décès par overdose d’opioïdes (héroïne et
antalgiques opioïdes prescrits) a doublé [5] . Ce mésusage
semble avoir été favorisé par le nombre croissant de leur
prescription de 2002 à 2010, notamment d’oxycodone
qui aurait un pouvoir addictif supérieur à celui des
autres morphiniques [6] . Une augmentation des décès
par mésusage est également observée en France [7] , y
compris chez des patients souffrant de douleurs chro-
niques, confirmant la nécessité d’un suivi régulier de
ces prescriptions.
• L’Agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé (ANSM [8] ) a attiré l’attention des
prescripteurs sur le respect des règles de prescription
des spécialités de fentanyl transmuqueux. C’est un
antalgique opioïde dont l’utilisation est restreinte au
traitement des accès douloureux paroxystiques chez les
patients adultes déjà traités par des morphiniques pour
des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. Du fait
de leur cinétique d’action entraînant des pics impor-
tants de concentration obtenus rapidement après la
prise du traitement (flash), ils ont un pouvoir addictif
plus important que les formes à libération immédiate
(LI) lui-même supérieur à celui des formes à libération
prolongée (LP). Or en 2013, 18 mois après le début de
leur commercialisation, les données de pharmacovigi-
lance et d’addictovigilance de ces produits ont montré
une augmentation des cas de mésusage : 50 % des pres-
criptions concernaient des patients ne souffrant pas de
cancer, 50 % des patients ne recevaient aucun autre trai-
tement morphinique, des doses prescrites excessives,
des cas d’abus et de pharmacodépendance.
Ces constatations ne doivent pas faire remettre en ques-
tion l’utilisation des morphiniques pour des patients qui
pourraient en bénéficier, dans le cadre d’une prescription
encadrée [9] . Elles rappellent le rôle des prescripteurs et la
nécessité d’un suivi adapté. Un questionnaire de dépis-
tage des dépendances a été créé : Opioid Risk Tool [10]
qui permet en cinq items (antécédent familial d’abus de
substance, antécédent personnel d’abus de substance, âge
jeune 16–45 ans, antécédents de violence sexuelle dans
l’enfance, existence de troubles psychologiques) pondé-
rés suivant le sexe, de définir trois niveaux de risque de
dépendance (faible, modéré, fort) et faciliter le dépistage
des patients plus à risque de développer une dépendance.
Une nouvelle classification
des thérapeutiques antalgiques
médicamenteuses pour remplacer celle
de l’OMS
En 1986, l’OMS [11] proposait une classification des
antalgiques afin de promouvoir et faciliter l’instauration
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NNT NNH
Nombre de patients traités pour en (IC 95 %)
améliorer un de 50 % (IC 95 %)
3,6 (3–4,4) 13,4 (9,3–24,4)
6,4 (5,2–8,4) 11,8 (9,5–15,2)
7,7 (6,5–9,4) 13,9 (11,6–17,4)
6,3 (5–8,3) 25,6 (15,3–78,4)
4,6 (3,6–6,7) 12,6 (8,4–25,3)
4,3 (3,4–5,8) 11,7 (8,4–19,3)
Une seule étude négative dans la SEP
10,6 (7,4–19) NA
d’un traitement antalgique chez des patients souffrant de
cancer. Cette classification est basée sur l’intensité de la
douleur du patient (faible, modérée ou sévère), à laquelle
il est proposée de répondre par un antalgique d’efficacité
présupposée adaptée (palier 1, 2 ou 3). Si l’antalgie obte-
nue est insuffisante, il est recommandé de passer au palier
supérieur. Des « co-analgésiques », traitement possédant
en plus de leur propriété principale des propriétés antal-
giques (ex. : certains antidépresseurs ou antiépileptiques,
les corticoïdes, bisphosphonates...), peuvent également
être associés. Trente ans plus tard cette classification est
toujours (insuffisamment) employée, mais est partielle-
ment remise en question. Ainsi, les opioïdes forts ne sont
pas recommandés dans le traitement de la fibromyalgie,
bien que les patients souffrent de douleurs souvent très
intenses. Dans les douleurs aiguës, certains auteurs préco-
nisent d’inverser la pyramide en débutant d’emblée chez
un patient souffrant de douleurs intenses par un antal-
gique puissant de palier 3 afin d’être plus rapidement
efficace. Enfin, une plus grande connaissance des douleurs
permet d’envisager un traitement non pas en fonction
d’une intensité douloureuse mais bien en fonction d’un
ou de mécanisme(s) physiopathologique(s) sous-tendant
cette douleur : ainsi certains antidépresseurs ou anti-
épileptiques sont recommandés en première intention
dans les douleurs neuropathiques. David Lussier et Pierre
Beaulieu ont proposé une nouvelle classification [12] des
antalgiques basée sur leur mécanisme d’action et leur
effet attendu (antalgiques anti-nociceptifs plus ou moins
opioïde, anti-hyperalgésiants, modulateurs des contrôles
descendants inhibiteurs ou excitateurs...). Son utilisation
impose une analyse plus détaillée du symptôme douleur :
douleur nociceptive plus ou moins inflammatoire, neu-
ropathique, participation d’une sensibilisation centrale,
douleur mixte... Le traitement fera appel à une molé-
cule adaptée à la physiopathologie, puis en fonction de
la réponse clinique (effet antalgique, effets indésirables...)
on procède à l’adaptation des doses ou à l’association
d’autres molécules.
 Les thérapeutiques
non médicamenteuses
Toute proposition thérapeutique sollicite l’activation
chez le patient de facteurs neuro-psycho-physiologiques
pouvant intervenir dans l’efficacité thérapeutique. Ainsi,
les traitements sont d’autant plus efficaces que l’attente
et la confiance quant à l’obtention d’un soulagement
sont grandes. Il est recommandé que ces attentes puissent
être discutées entre le thérapeute et le patient pour adap-
ter au mieux le traitement et d’augmenter la satisfaction
de ce dernier [13] . Il existe de nombreuses thérapeu-
tiques complémentaires qui peuvent être proposées aux

patients en association ou en remplacement des traite-
ments médicamenteux, que cela soit dans le cadre de
la douleur aiguë (ex. : douleurs des soins) ou dans le
cadre de douleurs chroniques. Elles peuvent être schéma-
tiquement réparties entre techniques de contre-irritation
(acupuncture, stimulation électrique, auriculothérapie,
physiothérapie) et techniques psychocorporelles [14] (thé-
rapie cognitivo-comportementale, hypnose, relaxation,
psychothérapie, éducation thérapeutique, yoga, biofeed-
back, méditation...). Mieux connaître ses approches, qui
ont toute leur place en association aux médicaments, per-
met de mieux accompagner et soulager nos patients.
Une enquête réalisée en 2007 [15] auprès de la popula-
tion américaine révélait que près de 38 % des adultes et
12 % des enfants interrogés avaient utilisé une forme de
médecine alternative et complémentaire (MAC) au cours
des 12 derniers mois principalement pour soulager des
douleurs. Les patients souffrant de troubles musculosque-
lettiques recourent plus fréquemment à ces approches [16] :
48 % versus 24,1 % chez les patients souffrant d’autres
causes. Les motifs avancés par les patients pour justifier le
recours à ces approches ainsi qu’à la médecine intégrative
malgré leurs coûts sont :
• la différence fondamentale entre la médecine allopa-
thique centrée sur la maladie et les MACs centrées sur
la santé en général et qui sollicitent les capacités innées
des patients à se soigner grâce à des stratégies person-
nelles ;
• l’incapacité de la médecine allopathique à traiter les
maladies chroniques de manière adéquate, ce qui est
particulièrement vrai dans la douleur chronique [17] .
Les techniques de contre-irritation :
TENS, stimulation médullaire,
acupuncture
Ces techniques font appel à la mise en jeu de proces-
sus physiologiques qui modulent l’intégration du message
douloureux au niveau médullaire (compétition entre le
message nociceptif et du tact : théorie du « gate control »)
ou stimulent les systèmes opioïdes endogènes [18] (Annexe
C [19] ).
Les méthodes psychocorporelles
Les méthodes psychocorporelles sont définies [14]
comme « une méthode qui partant du corps (yoga, mas-
sage, Qi gong, relaxation...) a une action sur le psychisme
ou à l’inverse, une méthode qui partant du psychisme
à un retentissement sur le corps (distraction, hypnose,
méditation...) » :
• les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) : c’est
une des approches psychocorporelles les plus utili-
sées et les mieux validées dans le traitement des
douleurs chroniques. Elles tentent à maximiser les
stratégies adaptatives (meilleure utilisation des antal-
giques, reprise d’activité physique en la fractionnant,
pratique de la relaxation, utilisation du biofeedback...)
et minimiser les pensées et attitudes qui renforcent de
manière négative la douleur (catastrophisme, coping
passif, pensées dysfonctionnelles...). En plus d’une
efficacité démontrée dans plusieurs étiologies (fibro-
myalgie, côlon irritable) sur la douleur, l’anxiété, la
dépression, des modifications ont été observées en IRM
fonctionnelle sur les altérations corticales liées à la dou-
leur [20] ;
• la distraction : détourner l’attention du sujet de
l’expérience douloureuse en lui demandant de se
concentrer sur une tâche cognitive exigeante. Cette
approche se développe dans la douleur aiguë ou des
soins avec l’utilisation de la réalité virtuelle. Elle peut
être également utilisée par les patients souffrant de dou-
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La douleur et son traitement chez l’adulte  60-615-M-10
leur chronique (écoute de la musique, cinéma, sortir
avec des amis...) ;
• la méditation en pleine conscience : contrairement
à la distraction, la méditation en pleine conscience
consiste à porter son attention sur la douleur d’une
manière non critique, sans y associer d’évaluation cog-
nitive souvent négative sur la douleur, ce qui permet
une meilleure acceptation de l’expérience douloureuse.
Dans une étude portant sur une douleur expérimentale
chez des sujets sains, le groupe formé à la méditation
en pleine conscience a perçu la stimulation nocicep-
tive thermique comme étant moins désagréable et
moins intense que le groupe contrôle [20] . Chez les
patients souffrant de douleurs chroniques, la thérapie
d’acceptation et d’engagement (ACT), insistant sur la
nécessité de vivre avec la douleur plutôt que d’attendre
sa pleine résolution, a entraîné une diminution du
retentissement de la douleur sur le fonctionnement
quotidien, ainsi qu’une amélioration de l’anxiété et de
la dépression [21] ;
• l’éducation thérapeutique (ETP) selon l’OMS [22] « vise
à aider les patients à acquérir ou maintenir les com-
pétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur
vie avec une maladie chronique ». De nombreux pro-
grammes d’ETP existent pour les patients souffrant de
douleur chronique, qu’ils partagent la même maladie
(lombalgie, fibromyalgie, migraine) ou soient réunis
par leur problématique douloureuse chronique [23] .
Dans la douleur chronique ces approches permettent
au patient de mieux comprendre ses douleurs et leurs
conséquences. Elles modifient ainsi son approche et son
rapport à la douleur (meilleure acceptation), contribuent
à diminuer les comorbidités (troubles anxieux, troubles
du sommeil, effets indésirables des médicaments...) favo-
risant ainsi une amélioration de la qualité de vie. Aucune
n’est plus efficace qu’une autre, elles sont souvent
complémentaires, le choix dépend de la situation cli-
nique, du désir du patient, mais également des offres de
soins. Elles seront d’autant plus efficaces que le patient
se sera approprié la technique et acquis une autonomie.
Cependant, la place de ces thérapeutiques n’est pas bien
établie, même s’il existe des preuves croissantes de leur
efficacité dans de nombreuses pathologies [24] . En effet,
leur évaluation est difficile en absence de groupe contrôle
optimal.
 Les douleurs aiguës
par excès de nociception :
urgence du traitement !
La douleur aiguë est un symptôme utile, qui permet
d’alerter la personne sur la possibilité d’apparition d’une
lésion tissulaire induite par un stimulus nociceptif. Il est
actuellement admis que le diagnostic étiologique ne doit
pas retarder la mise en place d’un traitement symptoma-
tique efficace une fois les caractéristiques de cette douleur
(siège, intensité, type) recueillies.
Préambule : il n’existe pas un mais des traitements de la
douleur qui dépendent de l’évaluation clinique, des anté-
cédents et des préférences des patients mais également
des préférences et des savoir-faire du soignant. Dans tous
les cas, une évaluation précise du symptôme « douleur »
est indispensable, qui est considéré par certains auteurs
comme le cinquième signe vital au même titre que la cons-
cience, la température, le pouls et la tension artérielle. Le
traitement étiologique doit toujours être envisagé et réa-
lisé si possible mais ne doit pas retarder l’instauration d’un
traitement symptomatique efficace. Des facteurs person-
nels psychosociaux de vulnérabilité à la douleur (appelés
Yellow flags) sont maintenant bien établis (Tableau 4) et
doivent être recherchés, une douleur pouvant aggraver
5
 60-615-M-10  La douleur et son traitement chez l’adulte

Figure 1. Arbre décisionnel. Modalité d’instauration

Analyse du phénomène douloureux : d’un traitement antalgique dans les douleurs aiguës
mécanisme, horaire, intensité, ATCD
et surveillance. Le même algorithme peut être uti-
du patient, traitement en cours…
lisé dans les douleurs chroniques après évaluation
des différentes composantes de la douleur, s’il existe
une composante nociceptive. L’instauration des traite-
Douleur faible à Douleur modérée ments sera alors plus progressive, en sachant attendre
modérée à sévère pour une évaluation pertinente (amélioration de la
douleur ou de la fonction). ATCD : antécédents ; AINS :
anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Palier 1 Palier 2
Antalgique simple Opioïde faible
± AINS ± AINS
± Co-analgésique ± Co-analgésique
Efficacité partielle
ou échec

Adaptation du Échec
traitement dans ou
le même palier efficacité partielle

Palier 3
Efficacité Opioïdes forts
satisfaisante ± AINS
± Co-analgésique

Poursuite
du traitement

Évaluation régulière : Échec

Rapport ou efficacité
efficacité/tolérance partielle : arrêt
Quels bénéfices du palier
pour le patient ? 3 et réévaluation
Arrêt du traitement ? de la douleur

Tableau 4. • Traitement per os en absence de troubles de la consci-

Les facteurs de vulnérabilité psychosociale. ence ou de déglutition.
Pensées Catastrophisme • Recherche de la posologie minimale efficace :
erronées Fausses croyances sur l’état de santé, la ◦ molécule adaptée au mécanisme de la douleur :
douleur, la nocivité antalgique classique pour les douleurs nociceptives,
Attente négative concernant le futur antidépresseurs et/ou antiépileptiques pour les dou-
leurs neuropathiques ;
Émotions Inquiétude, anxiété, dépression
négatives Peur du mouvement (kinésiophobie)
◦ molécule adaptée à l’intensité de la douleur : il
Incertitude concernant le futur n’existe cependant pas de parallélisme entre une
intensité de douleur exprimée sur une échelle numé-
Comportements Stratégie de coping passif : repos inadapté,
rique (EN) et le recours à un palier antalgique
non adaptés recherche de massages
donné. Cela nécessite une évaluation rapprochée
Description extrême des symptômes
Inefficacité répétée des traitements
de l’efficacité du traitement proposé. Une EN éle-
vée correspond à une nécessité de prise en compte
rapide du patient et de son symptôme, pas obliga-
une situation déjà fragile. Une plus grande attention du
toirement à la mise en place d’un traitement par un
soignant à son patient « fragilisé » est alors nécessaire.
opioïde ;
◦ forme galénique adaptée au profil évolutif de la dou-
leur : savoir combiner si nécessaire, des formes à LI et
“ Point fort des formes à LP (notamment si douleurs nocturnes) ;
◦ traitement préventif et non curatif ; traitement sys-
tématique et non à la demande.
Le paracétamol est l’antalgique de première inten- • Connaître, reconnaître et traiter les facteurs aggravant
tion dans la plupart des situations cliniques. ou entretenant les douleurs : troubles du som-
meil, troubles de l’humeur, difficultés sociales, repos
excessif...
• Objectifs du traitement expliqués et discutés avec le
Principes généraux patient (contrat thérapeutique) : guérison dans le cadre
de la douleur aiguë, « mieux vivre avec la douleur »
• À douleur localisée, traitement local : anesthésiques lorsqu’elle est chronique.
locaux, AINS en pommade, infiltrations, capsaïcine en • Évaluation régulière de l’efficacité et prévention et trai-
patch... tement des effets secondaires des traitements.

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Les modalités d’instauration et du suivi du traite-
ment antalgique des douleurs aiguës sont données sur la
Figure 1 (Annexe D).
▲ Attention
Il convient d’évaluer régulièrement l’efficacité des
traitements antalgiques et leurs effets secondaires,
pour ne pas laisser évoluer une douleur vers la
chronicité.
Une prise en charge agressive de la douleur aiguë pour-
rait permettre de réduire le risque de développement de
syndromes douloureux chroniques. En effet, la persis-
tance d’une douleur en péri- et postopératoire est associée
à un risque accru de développement d’une douleur chro-
nique et d’échec à long terme de la chirurgie. L’utilisation
d’une analgésie multimodale [25] associant anesthésiques
locaux dans le site opératoire, kétamine, antidépresseur
en périopératoire, morphiniques (...) pourrait prévenir le
développement de douleurs chroniques à distance de la
chirurgie permettant de modifier radicalement la qua-
lité de vie des patients. De même, le maintien des blocs
périnerveux (anesthésie locorégionale) au décours de la
chirurgie permet une meilleure réhabilitation fonction-
nelle (dans la mise en place des prothèses des genoux par
exemple).
Dans tous les cas, il convient de revoir rapidement
le patient afin de pouvoir adapter le traitement antal-
gique, soit qu’il soit insuffisant ou mal supporté, soit que
les caractères de la douleur se soient modifiés (démas-
quage d’une composante franchement neuropathique,
par exemple dans les zonas où le symptôme douloureux
initial bruyant peut masquer l’allodynie).
Penser aux douleurs liées aux soins
Près de 30 % des patients hospitalisés souffrent de dou-
leurs liées aux soins qualifiées d’intense à très intense
pour plus de 60 % d’entre elles. Ici encore, connaître les
situations liées aux soins responsables de douleurs per-
met d’aborder leur existence avec le patient et d’envisager
un traitement préventif. Il incombe au Comités de lutte
contre la douleur (CLUD) des structures de soins de rédiger
et de promouvoir la mise en place de protocoles de pré-
vention et de traitement de ces douleurs. Même si toutes
les situations potentiellement douloureuses ne sont pas
toujours accessibles à un traitement efficace, il est mainte-
nant admis que la satisfaction du patient concernant leur
traitement est autant liée à l’impression qu’il a que les soi-
gnants se sont mobilisés pour y répondre qu’à l’efficacité
réelle du traitement proposé [26] .
Bien que soutenue par la Haute Autorité de santé, cette
démarche reste encore souvent insuffisante.
Les douleurs liées aux cancers
Quatre-vingts pour cent des patients cancéreux seront
confrontés à des douleurs liées à leur maladie, aux soins
ou aux traitements (chirurgie, radiothérapie ou chimio-
thérapie). Ces douleurs évoluent dans le temps et il peut
coexister chez un même patient des douleurs aiguës en
rapport avec une reprise évolutive de la maladie et des
douleurs séquellaires, de type nociceptives ou neuropa-
thiques ou souvent mixtes. Un traitement efficace de
ces douleurs doit permettre d’obtenir « une douleur de
fond absente ou d’intensité faible, le respect du sommeil,
moins de quatre accès douloureux par jour, une efficacité
des traitements prévus pour les accès douloureux supé-
rieure à 50 %, les activités habituelles possibles ou peu
limitées par les douleurs, les effets indésirables des trai-
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La douleur et son traitement chez l’adulte  60-615-M-10
tements sont mineurs ou absents. ». Depuis les années
1990, plusieurs études épidémiologiques prospectives [27]
ont permis de préciser que 51,2 à 64 % des patients
cancéreux, porteurs d’un traitement antalgique considéré
comme efficace sur la douleur de fond, souffraient quo-
tidiennement de cinq accès douloureux paroxystiques (1
à 50 accès/j). Ils peuvent être spontanés ou provoqués,
sont d’intensité douloureuse moyenne à forte, et de durée
inférieure à une heure. La commercialisation de formes
galéniques de fentanyl transmuqueux à début d’action
rapide (entre 10 à 15 min) offre au patient un meilleur
traitement de ces accès douloureux, là où les autres mor-
phiniques à libération immédiate (sulfate de morphine ou
oxycodone) ont un début d’action autour de 30 minutes.
En absence de soulagement efficace, il est recommandé
de rechercher une composante neuropathique qui serait
non correctement traitée, de proposer un changement
d’opioïde (rotation des opioïdes) ou une nouvelle titration
par voie veineuse.
Compte tenu chez ces patients, du nombre important
de gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique, une
attention particulière doit être portée aux douleurs des
soins [28] mais également aux douleurs séquellaires des
traitements (certaines chimiothérapie, radiothérapie, chi-
rurgie) le plus souvent de type neuropathique.
 Les douleurs chroniques :
justesse de l’évaluation
initiale !
La douleur chronique : généralités
Environ 20 % de la population européenne souffre de
douleur chronique. La douleur chronique n’est pas seule-
ment une douleur aiguë qui se prolonge dans le temps
(au-delà de 3 mois), elle impacte progressivement la qua-
lité de vie des patients [29] . Elle devient une maladie en soi
qui se surajoute aux difficultés engendrées par la maladie
causale. Il existe souvent des facteurs psychosociaux préa-
lables ou conséquents au développement de la douleur
(Tableau 4), qui peuvent la majorer ou l’entretenir et qui
justifient un traitement spécifique par l’emploi de théra-
peutiques adaptées, le plus souvent non médicamenteuses
(cf. section « Les thérapeutiques non médicamenteuses »).
Les patients souffrant de douleurs chroniques se
heurtent souvent à l’incompréhension des soignants
tant le retentissement de cette douleur sur la personne
paraît disproportionné à l’atteinte somatique observable.
Comme pour toute affection chronique, elle nécessite de
quitter le modèle biomédical au profit du modèle bio-
psychosocial. Celui-ci s’appuie sur « une représentation
de l’être humain dans laquelle les facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux sont considérés comme par-
ticipant simultanément au maintien de la santé ou au
développement de la maladie. Aucune de ces trois caté-
gories de déterminants de la santé ne se voit accorder de
prépondérance a priori (même si l’on conçoit que leur
importance relative puisse varier) ».
Vouloir et pouvoir aider ses patients nécessitent avant
tout une évaluation précise [30] :
• de la lésion causale (curable ? Améliorable ? Séquel-
laire ?) ;
• de l’incapacité fonctionnelle que cette lésion peut
entraîner à laquelle s’ajoute le handicap douloureux
(incapacité fonctionnelle liée à l’intensité de la douleur,
peur de la douleur, kinésiophobie...) ;
• des facteurs psychosociaux et environnementaux asso-
ciés.
Il s’agit d’une médecine intégrative, holistique qui tient
compte de la personnalité du patient dans son milieu de
vie (en famille, au travail...) et ses interactions avec son
entourage.
7
 60-615-M-10  La douleur et son traitement chez l’adulte
Dans ce contexte, les antalgiques n’ont souvent qu’une
efficacité partielle ou sont mal tolérés conduisant le
patient à expérimenter de nombreuses approches non
médicamenteuses. Schématiquement, le traitement de la
douleur chronique s’appuie sur un trépied : des médica-
ments pour diminuer l’intensité douloureuse, la reprise
d’activités physiques et sociales, un soutien psychothéra-
peutique pour apprendre à « vivre avec » et définir des
objectifs de vie. Il s’agit d’amener le patient à participer
activement à son traitement et à s’autonomiser, afin de
retrouver une qualité de vie (physique, affective et sociale)
satisfaisante au-delà du simple contrôle de la douleur.
L’éducation thérapeutique du patient a toute sa place en
consultation de la douleur et de nombreux programmes
ont été autorisés par différentes agences régionales de
santé (ARS), qui regroupent des patients souffrant de la
même pathologie (migraine, lombalgie, fibromyalgie...)
ou de douleurs chroniques quelle qu’en soit l’étiologie.
Évaluation du patient douloureux
chronique
L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé (Anaes) a publié en 1999 des recommandations por-
tant sur l’évaluation et le suivi des patients douloureux
chroniques [30] . Celle-ci comprend au moins : un schéma
sur lequel le patient reporte les régions douloureuses,
une mesure de l’intensité douloureuse par échelle unidi-
mensionnelle (échelle visuelle analogique [EVA], échelle
numérique (EN) ou échelle verbale simple [EVS]), une
évaluation pluridimensionnelle de la douleur par le Ques-
tionnaire de Saint Antoine (QDSA).
▲ Attention
Le traitement d’un patient douloureux chronique
passe par une évaluation précise de toutes les
dimensions du symptôme douleur : sensorielle,
émotionnelle, comportementale et cognitive sans
oublier le retentissement social.
Le retentissement de la douleur sur d’autres aspects
de la vie du sujet (humeur, capacité à marcher, travail
habituel, relation avec les autres, sommeil, goût de vivre)
peut être abordé par l’utilisation du Questionnaire concis
sur les douleurs (QCD). Des questionnaires spécifiques de
différentes pathologies (lombalgie, arthrose des membres
inférieurs, migraine...) peuvent être employés.
Cette première étape est cruciale et au terme de cette
évaluation on pourra préciser :
• le mécanisme générateur de la douleur (Tableau 1). Ceci
permettra d’adapter au mieux la thérapeutique [12] . Il est
souvent mixte au cours des douleurs du cancer ou des
douleurs chroniques, et toutes les composantes doivent
être traitées ;
• les symptômes associés : les troubles du sommeil, les
troubles digestifs, céphalées... ;
• le retentissement psychique : dépression, anxiété,
troubles de la concentration... Un syndrome dépressif
masqué même réactionnel doit être traité efficacement.
Il peut rendre inefficace un traitement antalgique par
ailleurs adapté. Le recours systématique à une échelle
de retentissement émotionnel (HAD) permet au moins
de discuter de cette composante de sa douleur avec
le patient. La peur du mouvement (kinésiophobie) ou
de la douleur, l’existence d’une colère ou d’un sen-
timent d’injustice par rapport à la situation présente
doivent également être recherchées. Ce sont des freins
à l’acceptation ;
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• le retentissement social. La persistance d’un conflit
dans l’entourage du patient avec un employeur ou
la caisse de sécurité sociale pour la reconnaissance
d’une invalidité peut être une source d’échec de thé-
rapeutiques validées et adaptées. Cette prise en charge
spécifique nécessite souvent l’intervention des assis-
tantes sociales du secteur du patient ainsi que des
contacts réguliers avec les médecins du travail et/ou de
la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ;
• le rôle de la famille. Mise en évidence de conduites
de renforcement positif ou négatif (sollicitude trop
importante bloquant toute initiative individuelle, évi-
tement de situations stressantes...) qui nécessiteront
d’être modifiées après simple objectivation ou par une
prise en charge adaptée (thérapie familiale ou TCC...).
Traitement du patient souffrant
de douleur chronique : principes
généraux
Il n’est pas possible ici de reprendre toutes les situations
cliniques rencontrées et il existe pour chacune d’elles
non pas une, mais plusieurs propositions thérapeutiques.
Dans tous les cas, les médicaments ne sont qu’une des
composantes d’une approche plurimodale et pluripro-
fessionnelle, incluant médicaments antalgiques par voie
générale ou locale (infiltrations de dérivés de corticoïde,
mésothérapie), reprise d’une activité physique adaptée,
reprise ou maintien des activités sociales (salariée ou de
loisir en fonction du contexte social), prise en compte
des facteurs psychologiques (médicaments, psychothéra-
pie, relaxation, hypnose), recours aux thérapies physiques
(chaleur, neurostimulation, manipulation par un méde-
cin formé).
▲ Mise en garde
La mise en place d’un traitement par morphine
chez un patient souffrant de douleur chronique
non cancéreuse n’est jamais banale. Elle doit se
faire après une évaluation précise du symptôme
douleur et dans un cadre thérapeutique défini, en
accord avec le patient.
Les TCC en proposant une approche pragmatique de la
situation ont montré leur efficacité. Elles ont permis de
mieux comprendre les schémas cognitifs dysfonctionnels
pouvant être un frein à une reprise d’activité conséquente
et durable. Cette reprise peut être aidée par la prescription
de kinésithérapie surtout s’il existe une kinésiophobie.
Dans ces conditions, il a été montré que la « peur » de
la douleur qui serait induite par la reprise de l’activité
physique est plus invalidante que la douleur elle-même.
Cette peur participe au déconditionnement physique pro-
gressif des patients lui-même source d’une aggravation
potentielle des douleurs.
Certaines techniques de rééducation (balnéothérapie,
fasciathérapie, psychomotricité) peuvent permettre un
réinvestissement narcissique et une reprise de confiance
en soi pouvant déboucher secondairement sur un vrai tra-
vail physique et parfois une demande de psychothérapie.
Ici également il faudra évaluer l’efficacité de l’approche et
veiller à ce que les séances prescrites n’entretiennent pas
le patient dans une trop grande passivité (séances faites
uniquement de massages par exemple).
En absence d’amélioration, le patient pourra être
adressé en consultation d’évaluation et de traitement de
la douleur chronique pour une évaluation pluridiscipli-
naire [29] .
 La douleur et son traitement chez l’adulte  60-615-M-10

Figure 2. Sémiologie des douleurs neuropa-

Douleurs spontanées Douleurs provoquées
thiques [34] .

Paroxystiques Stimulation
Continues Stimulation
Décharges normalement
Brûlures normalement
électriques nociceptive

Allodynie Hyperalgésie

Mécanique et/ou thermique

Dynamique Statique Chaud Froid

▲ Attention lnterrogatoire du patient

Question 1
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs
Le traitement d’un patient qui souffre de douleurs des caractéristiques suivantes ?
chroniques nécessite une approche plurimodale, Brûlure oui non
souvent pluriprofessionnelle. Sensation de froid douloureux oui non
Décharges électriques oui non
Question 2

 Les douleurs La douleur est-elle associée dans Ia même région

à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
neuropathiques Fourmillements oui non
Picotements oui non
Engourdissement oui non
Les particularités sémiologique et thérapeutique de ces
Démangeaisons oui non
douleurs, souvent caractérisées de douleurs réfractaires,
justifient d’y consacrer un chapitre. Examen du patient
Question 3
La douleur est-elle localisée dans un territoire
Définition des douleurs neuropathiques où l’examen met en évidence ?
Hypoesthésie au tact oui non
Initialement « douleurs engendrées par un dysfonction- Hypoesthésie à Ia piqûre oui non
nement ou une lésion du système nerveux central ou
Question 4
périphérique », la définition de la douleur neuropathique
(DN) ne concerne plus actuellement qu’une « douleur La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
secondaire à une lésion ou une maladie du système ner- Le frottement oui non
veux somatosensoriel ». Elles sont donc séquellaires et le *Oui : 1 point - Non : 0 point
plus souvent chroniques.
Figure 3. Questionnaire DN4 [31] . Cet outil diagnostique
simple et facilement utilisable dans toutes les consultations per-
Diagnostic des douleurs met d’orienter le diagnostic d’une douleur vers une origine
neuropathiques neuropathique. Les dix items sont dichotomiques (oui/non) et
répartis en quatre séries de questions. L’étude de validation a
Le diagnostic de DN repose essentiellement sur la permis d’établir qu’un score d’au moins 4/10 permet d’orienter
clinique (interrogatoire et examen clinique) qui per- vers le diagnostic de DN avec une sensibilité de 82,9 % et une
met d’orienter les investigations à visée étiologique. La spécificité de 89,9 %.
sémiologie des DN est riche et comprend des douleurs
spontanées et provoquées (Fig. 2). Des paresthésies ou contribuant à amplifier la douleur et à minimiser la ges-
dysesthésies (lorsqu’elles sont considérées comme désa- tion de celle-ci, favorise la chronicisation de la douleur,
gréables par le patient) sont presque toujours présentes l’aggravation du handicap et les symptômes dépressifs et
dans le même territoire à type de picotements, de four- anxieux. Les scores élevés de dramatisation sont prédic-
millements, d’engourdissements ou de démangeaisons. tifs d’un retentissement plus important de la douleur sur
Ces douleurs spontanées sont fréquemment associées à l’activité et sur l’humeur et d’une évolution plus défa-
des douleurs provoquées, rendant compte d’un tableau vorable, indépendamment de l’intensité de la douleur
d’allodynie ou d’hyperalgésie. initiale et de la dépression [32] .
Récemment un outil diagnostique simple des douleurs
neuropathiques a été élaboré [31] : le DN4 (Fig. 3). Les DN
ont un impact important sur la qualité de vie, dans les
Traitement des douleurs
relations sociales et vis-à-vis de l’emploi, qui est souvent neuropathiques
affecté. La fréquence des consultations médicales est plus
élevée et les sujets souffrant de DN sont plus souvent
Les traitements médicamenteux
en arrêt de travail que ceux qui présentent des dou- Le traitement des DN repose en première intention
leurs non neuropathiques. Les troubles psychologiques sur les antidépresseurs ou les antiépileptiques, ce qui a
sont fréquents et incluent une altération du sommeil, fait l’objet de recommandations européennes en 2006
des symptômes dépressifs et anxieux nécessitant des trai- (Fig. 4 [33] ) modifiées en 2015 [4] ainsi que de la Société
tements psychotropes. Le degré élevé de dramatisation, française d’étude et traitement de la douleur (SFETD) en

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 60-615-M-10  La douleur et son traitement chez l’adulte
Douleur neuropathique périphérique
Neuropathies Autres
focales diagnostics
Lidocaïne patch
+ CI aux ADT
Gabapentine
Prégabaline
CI aux ADT +
– des comorbidités de ces douleurs, le traitement médi-
ADT
ou IRSNa
Tramadol
Oxycodone
Figure 4. Arbre décisionnel. Proposition d’un algorithme déci-
sionnel (d’après Finnerup, modifié d’après Dworkin [36] ).
À considérer en première intention : pendant la titration de
l’antidépresseur ou de l’antiépileptique afin d’obtenir un sou-
lagement rapide ; lors d’accès paroxystiques des douleurs
neuropathiques ; devant une douleur neuropathique aiguë ou
mixte, dans le cadre d’une pathologie cancéreuse.
IRSNa : inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline ; ADT : antidépresseur tricyclique ; tramadol et
oxycodone sont à considérer.
“ Point fort
Le développement de nouveaux outils diagnos-
tiques des douleurs neuropathiques permet un
diagnostic précoce de ces douleurs. Elles sont sou-
vent associées à des douleurs nociceptives comme
dans les lomboradiculalgies ou au cours des can-
cers.
2010 [34] . Leur traitement est difficile, ce que confirment
les études plus récentes englobant un grand nombre de
patients (Tableau 3). Les antidépresseurs et antiépilep-
tiques ne sont pas des traitements de la crise douloureuse
aiguë, ils agissent au long cours (pour une revue concer-
nant leurs modes d’actions voir [35] ). Nous rapportons ici
les traitements validés dans cette indication sachant que
la majorité des études ont été menées sur des populations
homogènes de patients souffrant de douleurs neuropa-
thiques en rapport avec une polyneuropathie diabétique
ou de douleurs post-zostériennes.
Il existe peu d’études réalisées chez des patients
rhumatologiques souffrant de lomboradiculalgie aiguë
ou chronique ou de névralgie cervicobrachiale (NCB)
qui représentent cependant la première étiologie de
ces douleurs [36] . Ces douleurs « mixtes », asso-
ciant une composante par excès de nociception à la
composante neuropathique, nécessitent d’emblée un trai-
tement « mixte » associant antalgiques « classiques »
et co-analgésiques. Des travaux ultérieurs devraient per-
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▲ Attention
Le traitement d’une DN fait appel en première
intention aux antidépresseurs et aux antiépilep-
tiques.
mettre de confirmer cette approche. Dans tous les cas,
compte tenu des effets indésirables de ces molécules, il est
préconisé de traiter en première intention une DN locali-
sée (de surface inférieure à une feuille de format A4) par
– un traitement local. Enfin, peu de traitements ont montré
leur efficacité dans les DN centrales (Annexes A et E [37] ).
ADT
ou IRSNa En pratique
Les données pratiques concernant l’utilisation des trai-
tements efficaces dans les douleurs neuropathiques sont
rappelées dans le Tableau 5. Compte tenu de l’importance
camenteux doit s’inscrire dans une proposition théra-
Gabapentine peutique élargie (techniques psychocorporelles, TENS,
Prégabaline kinésithérapie, gestion des problématiques sociales...). En
dehors des topiques, et à un moindre degré des opioïdes,
tous doivent être initiés à faible dose et leur posologie
progressivement augmentée en fonction des effets secon-
daires et de l’efficacité antalgique. Avant de conclure à
une inefficacité du traitement, il convient d’augmenter
jusqu’à la posologie maximale tolérée ou recommandée
et d’arrêter le traitement pour inefficacité ou effets secon-
daires incompatibles avec sa poursuite. En pratique, les
patients sont trop souvent traités par des associations de
médicaments dont aucun n’est à dose efficace.
Proposition d’un algorithme décisionnel (Fig. 4) [33]
Certaines situations dans lesquelles le traitement doit
débuter d’emblée par les opioïdes sont précisées : pendant
la titration de l’antidépresseur ou de l’antiépileptique afin
d’obtenir un soulagement rapide, lors d’accès paroxys-
tiques des douleurs neuropathiques, devant une DN aiguë
ou dans le cadre d’une pathologie cancéreuse.
Évaluation de l’efficacité thérapeutique
L’efficacité thérapeutique est évaluée en premier lieu
sur le soulagement global des patients, mais ces patients
souffrent souvent de co-morbidités multiples. Ainsi,
d’autres effets thérapeutiques peuvent être attendus
et recherchés comme un meilleur sommeil ou une
moindre anxiété, qui améliorent le vécu douloureux. C’est
l’ensemble de ces paramètres (sommeil, anxiété, dépres-
sion, fonction, qualité de vie) qu’il convient d’évaluer
avant de conclure à l’inefficacité du traitement.
Associations médicamenteuses
En absence de soulagement suffisant, il est possible de
majorer le traitement antalgique en réalisant des asso-
ciations médicamenteuses [4, 34] , utilisant des molécules
de mécanisme d’action différent (antiépileptique et/ou
antidépresseur et/ou opioïde). Des études sont cependant
nécessaires pour valider cette approche.
 Conclusion
Une meilleure connaissance des traitements médica-
menteux efficaces dans les différents types de douleurs
permet une prise en charge adaptée du patient, et fait
appel le plus souvent au bon sens. Cependant, trop
de patients, et dans de nombreuses situations cliniques,
sont insuffisamment soulagés ou traités, la douleur deve-
nant progressivement une véritable maladie avec des
conséquences sociales et psychologiques qui en retour
complexifient sa prise en charge.
EMC - Savoirs et soins infirmiers
 EMC - Savoirs et soins infirmiers

Tableau 5.
Principales molécules utilisées dans le traitement des douleurs neuropathiques : posologie, modalité de prescription et principaux effets secondaires.
Molécule a Posologie initiale Modalités d’adaptation Posologie « efficace » b Principaux effets secondaires,
thérapeutique contre-indications (CI) et remarques
Antidépresseurs tricycliques : 10 à 25 mg en une prise le soir Augmentation par pallier de En fonction des résultats : Hypotension orthostatique, sécheresse
®
Imipramine a : Tofranil cp à 10 et Débuter à plus faible dose chez sujet âgé quelques gouttes (environ 5 meilleur rapport bénéfices/effets des muqueuses, constipation, sueurs,
®
25 mg Tofranil moins sédatif gouttes) ou de 10 mg le soir tous indésirables troubles cardiovasculaires, prise de poids
®
Amitriptyline a : Laroxyl cp à 25 les 4 à 7 jours Max 300 mg/j CI : glaucome, adénome de prostate
et 50 mg, solution buvable à Arrêt progressif par paliers
40 mg/ml (1 mg = 1 goutte) décroissants si inefficacité
®
Clomipramine a : Anafranil cp à
10, 25 et 75 mg
®
Venlafaxine Effexor 37,5 LP au milieu du petit-déjeuner 37,5 LP par semaine, en 1 à 2 De 150 à 225 mg/j HTA, céphalées, prise de poids,
Cp à 25 et 50 mg prises Arrêt progressif par paliers somnolence
Cp LP à 37,5 et 75 mg décroissants si inefficacité Mieux toléré sous forme LP
®
Duloxétine a : Cymbalta 30 mg en une prise Augmentation de 30 mg par 60 mg à 120 mg en 1 à 2 prises Nausées, vomissements, constipation,
Gel à 30 et 60 mg semaine asthénie, sueurs, somnolence, insomnie,
troubles sexuels
®
Gabapentine a : Neurontin 100 à 300 mg en une prise le soir au Augmenter par palier de 100 mg Efficacité à partir de 1200 mg/j Prise de poids, impression vertigineuse,
Gel à 100, 300 et 400 mg coucher tous les 4 à 7 jours en répartissant Savoir augmenter jusqu’à somnolence, asthénie, anorexie,
Cp à 600 et 800 mg la posologie quotidienne en 3 à 4 3600 mg/j avant de conclure à sécheresse de la bouche, OMI
prises inefficacité, arrêt progressif par CI : insuffisance rénale terminale (sinon
argé le 21/04/2024 par Universite Saint-Esprit de Kaslik (USEK) (584573). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
paliers décroissants adaptation à la clairance de la créatinine
si < 79 ml/min), grossesse et allaitement
Prégabaline a 25 à 75 mg le soir au coucher (d’autant De 25 à 75 mg tous les 4 à 7 jours Efficacité à partir de 75 mg × 2/j Prise de poids, impression vertigineuse,
®
Lyrica plus bas que sujet âgé ou si fibromyalgie) en débutant l’incrémentation le augmenter jusqu’à 300 mg × 2/j somnolence, asthénie, anorexie,
Gel à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et soir Arrêt progressif par paliers sécheresse de la bouche, OMI
300 mg décroissants si inefficacité CI : insuffisance rénale terminale (sinon
adaptation à la clairance de la créatinine

La douleur et son traitement chez l’adulte  60-615-M-10

si < 60 ml/min), grossesse et allaitement
Carbamazépine a 100 à 200 mg le soir 100 à 200 mg tous les 7 jours 400 à 2400 mg en 2 à 3 prises/j Impression vertigineuse, somnolence,
®
Tegretol Arrêt progressif par paliers asthénie, nausées/vomissements,
Cp à 200 mg décroissants si inefficacité anorexie, sécheresse de la bouche,
Cp LP à 200 et 400 mg céphalée, diplopie, flou visuel
Hépatite, éruption cutanée parfois grave,
hyponatrémie, agranulocytose,
thrombopénie
CI : IMAO
Lamotrigine 50 mg le soir Palier de 50 mg tous les 7 jours 200 à 400 mg en 2 prises Nausées, diarrhées, céphalée, vertiges
®
Lamictal Éruptions cutanées (Stevens-Johnson,
Cp à 2, 5, 25, 50,100 et 200 mg Lyell)
®
Topiramate : Epitomax 25 mg le soir Palier de 25 mg par semaine Efficacité thérapeutique entre 200 Insuffisance rénale (adaptation
Gel à 15, 25, 50 mg et 400 mg posologique)
Cp à 50, 100, 200 mg Allergie aux sulfamides
Grossesse et allaitement
11
 12

60-615-M-10  La douleur et son traitement chez l’adulte

Tableau 5.
(suite) Principales molécules utilisées dans le traitement des douleurs neuropathiques : posologie, modalité de prescription et principaux effets secondaires.
Molécule a Posologie initiale Modalités d’adaptation Posologie « efficace » b Principaux effets secondaires,
thérapeutique contre-indications (CI) et remarques
Tramadol 100 mg LP le soir au coucher puis 100 mg Palier de 100 mg tous les 5 à 7 Max 400 mg/j Sensation vertigineuse, sueurs,
Nombreuses spécialités, cp ou gel matin et soir jours nausées/vomissements, anorexie,
à libération immédiate (LI) (durée Débuter à 50 mg LP le soir chez la Si bonne tolérance clinique : constipation, sécheresse de la bouche,
d’action 4 à 6 h) ou prolongée personne âgée ou « sensible » augmentation plus rapide céphalée, somnolence
(LP) (12 h) Association aux formes LI pour les Utilisation prudente si épilepsie et si
Association au paracétamol : pics douloureux dans la journée association aux antidépresseurs
® ®
Zaldiar et Ixprim « dose secours » 50 à 100 mg tricycliques
®
cp à 37,5/325 mg Augmentation INR sous Coumadine
Opioïdes forts : oxycodone 30 mg matin et soir Titration progressive Posologie plus élevée que pour les Nausées/vomissements, anorexie,
®
Oxycontin 10 mg chez la personne âgée Association à des doses secours douleurs nociceptives jusqu’à sécheresse de la bouche, céphalée,
Cp à 5, 10, 20, 40, 80 mg dans la journée 10 mg (5 mg chez 300 mg/j diplopie, flou visuel, dysurie, prurit
®
Oxynorm gel à 5, 10, 20 mg la personne âgée) À adapter à l’efficacité clinique Constipation à prévenir
Jusqu’à 6 par jour systématiquement pendant tout le
traitement
Patch de lidocaïne a 5 % 1 à 3 patchs selon étendue de l’aire Laisser en place 12 h par jour Effets locaux : rougeur, prurit, allergie
® ®
Lidoderm , Versatis douloureuse
argé le 21/04/2024 par Universite Saint-Esprit de Kaslik (USEK) (584573). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
700 mg de lidocaïne à 5 % sur une
surface de 10 cms × 14 cms
Patch de capsaïcine 8 % 1 à 3 patchs selon étendue de la lésion Laisser en place 1 h sauf sur les Efficacité apparaît en quelques Douleurs lors de la pose et au-delà par
®
Qutenza Réserve hospitalière pieds 30 min jours « relargage » de molécules algogènes
Application exclusive en hospitalisation Risque de douleur à la pose de Peut durer plusieurs mois Rougeurs sur le site de pose
Prescription validée par médecin patch améliorée par l’application Une 1re pose peu efficace ne Nécessité de se laver les mains et
algologue de froid au préalable permet pas de prédire l’absence d’utiliser des masques car capsaïcine
d’efficacité d’une seconde pose volatile peut irriter les muqueuses

HTA : hypertension artérielle ; LP : libération prolongée ; IMAO : inhibiteur de la monoamineoxydase ; INR : international normalized ratio ; OMI : œdème des membres inférieurs.
a
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Molécules ayant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les douleurs neuropathiques.
b
Posologie efficace ou posologie maximale tolérée (meilleur rapport efficacité/tolérance) ou maximale recommandée.

“ Points essentiels
Lors du diagnostic
• Croire à la plainte du patient malgré l’absence
de lésion objectivable. La douleur est ce que le
patient dit qu’elle est.
• Ne pas traiter des examens complémentaires.
• Rechercher une composante neuropathique
d’une douleur pour adapter le traitement.
• Prendre en compte une détresse psychologique
même conséquente de la douleur ou associée
d’emblée au contexte de survenue d’une dou-
leur (accident de la voie publique « violent »,
attitude de l’entourage lors de l’accident [fuite,
non-assistance...], etc.).
• Penser aux troubles du sommeil.
• Aborder rapidement la « possibilité » d’une par-
ticipation émotionnelle au vécu douloureux qu’il
convient de traiter au même titre que la douleur.
Lors du traitement
• Ne pas associer d’emblée plusieurs molécules à
faible dose (posologie non efficace) dont aucune
n’a préalablement été essayée en monothérapie à
posologie efficace.
• Inciter à la remobilisation des patients.
• Insister sur le traitement préventif : à prendre en
prévention des efforts en sachant respecter le délai
d’action (45 min en moyenne).
• Ne pas faire porter au patient la responsabilité
des « échecs » de traitement : « votre douleur c’est
dans la tête ».
Lors du suivi
• Ne pas reconduire la prescription d’un trai-
tement non efficace ou insuffisamment efficace
conduisant à la pérennisation des douleurs : véri-
table inertie thérapeutique.
• Ne pas dire « je ne peux plus rien faire pour
vous ! » mais passer rapidement la main à des
professionnels compétents.
Déclaration de liens d’intérêts : interventions ponctuelles pour le
laboratoire Grünenthal.
 Annexe A. Les antidépresseurs
à visée antalgique
Les antidépresseurs tricycliques : l’action antalgique
survient de façon précoce dans les dix premiers jours de
traitement et à des doses considérées comme faibles (entre
10 et 125 mg/j). Cette action est indépendante de leur
action thymorégulatrice. En l’absence d’étude compara-
tive, l’efficacité respective des différentes molécules peut
être mesurée par la détermination du number needed to
treat (NTT), soit le nombre de patients qu’il faut traiter
pour obtenir 50 % de soulagement chez un patient. Il est
compris pour cette classe médicamenteuse entre 3 et 4,4
(Tableau 3). Les antidépresseurs tricycliques doivent être
utilisés avec prudence chez les patients souffrant de mala-
dies cardiovasculaires et leur utilisation précédée d’un
ECG pour rechercher un trouble du rythme inconnu. Ils
augmentent le risque de crise d’épilepsie. Leur utilisation
peut se compliquer d’une hépatite médicamenteuse.
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La douleur et son traitement chez l’adulte  60-615-M-10
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séroto-
nine (ISRS : fluoxétine, paroxétine, citalopram) semblent
dépourvus de propriété antalgique, du moins aux doses
habituelles. Mieux tolérés au plan clinique que les antidé-
presseurs tricycliques, ils peuvent être proposés au patient
douloureux chez lequel un syndrome dépressif caractérisé
a été diagnostiqué.
La nouvelle génération d’antidépresseurs, apparentés
aux antidépresseurs tricycliques (inhibiteur de la recap-
ture de la sérotonine et de la noradrénaline, IRSNA),
® ®
venlafaxine (Effexor ), duloxétine (Cymbalta ) et minal-
®
cipran (Ixel ) sont mieux tolérés avec une efficacité dans
certaines douleurs neuropathiques périphériques qui tou-
tefois paraît moindre (NNT 6,4). La duloxétine possède
une autorisation de mise sur le marché (AMM) par la
Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement
des neuropathies diabétiques et une indication spécifique
dans le traitement de la fibromyalgie. Sa posologie initiale
est de 30 mg en une prise au milieu du petit-déjeuné, aug-
mentée à 60 mg au huitième jour. Dans les études, son
augmentation de la posologie à 120 mg/j n’apporte pas
d’avantage significatif. Cependant, chez un patient qui le
tolère bien, il peut être parfois utile d’augmenter la poso-
logie au-delà de 60 mg pour voir si le patient obtient un
®
plus grand soulagement. Le minalcipran (Ixel ) a une effi-
cacité démontrée dans un certains nombres de douleurs
chroniques et a obtenu une AMM par la FDA en 2009 dans
le traitement de la fibromyalgie (100 à 200 mg/j). Leur pro-
priété antalgique est obtenue à posologie antidépresseur.
 Annexe B. Les anti-
épileptiques à visée antalgique
®
Le clonazepam (Rivotril ) : il aurait une efficacité sur la
composante paroxystique des douleurs neuropathiques.
Il possède également des propriétés myorelaxante, hyp-
notique et anxiolytique, et peu s’accompagner d’une
accoutumance. En absence d’études scientifiques récentes
et validées confirmant son efficacité et devant l’apparition
de mésusage, son instauration est actuellement restreinte
aux neurologues et aux pédiatres, sur des ordonnances
sécurisées. Le renouvellement de la prescription peut être
fait par le médecin généraliste.
La gabapentine et la prégabaline : la gabapentine
®
(Neurontin ) a obtenu l’AMM dans le traitement des
douleurs post-zostériennes, et a également montré son
efficacité dans les neuropathies diabétiques. La prégaba-
®
line (Lyrica ), dérivée de la gabapentine, a obtenu une
AMM plus large dans le traitement des douleurs neuro-
pathiques périphériques et centrales. Ces deux molécules
agissent en se fixant sur la sous-unité alpha-2-delta des
canaux calciques et moduleraient ainsi l’excitabilité neu-
ronale. La prégabaline apporte une amélioration de la
qualité de vie en améliorant le sommeil et en diminuant
l’anxiété. L’efficacité antalgique est obtenue dès la pre-
mière semaine de traitement à posologie optimale. Mais
l’obtention d’une telle posologie peut nécessiter plusieurs
semaines de titration pendant lesquelles la dose sera aug-
mentée progressivement, en fonction de la tolérance dans
un premier temps et du résultat thérapeutique.
 Annexe C. Les techniques
de contre-stimulation
La neurostimulation transcutanée
(NSTC)
Deux principes théoriques sous-tendent le mécanisme
d’action de la NSTC [18] . Le premier principe repose sur la
théorie du « gate control » proposée par Melzack et Wall
13
 60-615-M-10  La douleur et son traitement chez l’adulte
en 1965. L’activation électrique sélective des fibres de gros
calibre A␣ et A␤ responsables de la sensibilité épicritique
ou proprioceptive entraîne une inhibition de la transmis-
sion du message nociceptif dans la couche dorsale de la
moelle, vers les seconds neurones médullaires impliqués
dans la nociception. Il existerait une compétition entre les
deux types d’information au profit de la sensibilité épicri-
tique, compétition rendue possible par la différence de
vitesse de conduction entre les fibres de gros et de petit
diamètre (50 à 100 m/s pour les premières contre quelques
m/s pour les dernières).
Le second principe repose sur la libération d’opioïdes
endogènes obtenue après une stimulation périphérique
de basse fréquence, qui permettraient de moduler la per-
ception douloureuse.
La NSTC ne peut être prescrite chez des patients souf-
frant d’hypoesthésie importante, ou alors il conviendra de
disposer les électrodes à distance du territoire déficitaire,
dans le même métamère ou dans le métamère voisin. Il
est parfois rapporté une exacerbation des DN par la tech-
nique, lors de la stimulation.
Cette technique non invasive, dénuée d’effet indési-
rable, peut être proposée au patient réticent à la prise de
médicaments, en cas d’intolérance, ou en complément
des traitements médicamenteux. La location du neurosti-
mulateur est remboursée par la sécurité sociale si la pres-
cription est faite en consultation de la douleur. Récem-
ment a été commercialisé un TENS sans fil, connecté par
bluetooth au smartphone du patient (ActiTENS). Les élec-
trodes sont plus volumineuses mais l’absence de boîtier et
de fils rend son utilisation plus discrète.
La stimulation médullaire épidurale
(SME)
La stimulation médullaire consiste en la mise en place
par voie chirurgicale ou percutanée d’une électrode que
l’on va placer dans l’espace épidural, en regard des cor-
dons postérieurs de la moelle. Après une période test de
quelques jours, et en cas d’efficacité de la stimulation,
les électrodes seront reliées à un boîtier de stimulation
implanté en sous-cutané. Le patient peut alors, grâce à
une télécommande, adapter les paramètres de stimula-
tion (longueur d’onde, durée et intensité de stimulation)
dans les limites fixées avec son médecin, en fonction de
sa douleur et de ses activités.
En 2007, Kumar et al. ont rapporté l’efficacité de la
SME dans le traitement des lomboradiculalgies persis-
tantes après traitement chirurgical (étude PROCESS) [19] .
Les auteurs rapportent également une amélioration signi-
ficative de la qualité de vie et une diminution de la
consommation médicamenteuse. Les facteurs de bon pro-
nostic étaient : une DN de courte durée (< 12 mois) et un
faible nombre de chirurgies rachidiennes (< 3).
D’autres pathologies douloureuses réfractaires ou insuf-
fisamment contrôlées par les antalgiques peuvent béné-
ficier de cette approche. Citons les algodystrophies des
membres inférieurs ou les radiculopathies associées à des
troubles vasomoteurs importants. Cependant le caractère
invasif de la technique, ses effets indésirables potentiels
(hémorragie, infection, déplacement de l’électrode...) et
son coût doivent faire réserver ses indications pour des
patients dûment sélectionnés par des équipes compé-
tentes pluridisciplinaires.
L’acupuncture
L’acupuncture stimulerait les mécanismes de contrôle
« descendant » notamment issus du tronc cérébral, et
pourrait avoir une action antalgique [18] . Sa bonne tolé-
rabilité clinique justifie qu’elle puisse être proposée chez
les patients demandeurs ou en échec des autres thérapeu-
tiques.
14
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 Annexe D. Modalités
d’instauration
d’un traitement antalgique
1. Le traitement doit être prescrit per os en absence
de troubles de la conscience ou de déglutition. Le pra-
ticien doit cependant toujours discuter la possibilité d’un
traitement local.
2. La posologie minimale efficace ou tolérée doit être
recherchée en répondant aux critères suivants :
a. molécule adaptée au mécanisme de la douleur :
– douleurs nociceptives : les traitements interrompent
la transmission du message douloureux. Les antal-
giques simples seront privilégiés et le recours aux
AINS envisagé en cas de non-efficacité et pour une
durée la plus courte possible,
– douleurs neuropathiques : les traitements modulent
la transmission et le contrôle du message doulou-
reux : ce sont les co-analgésiques ;
b. molécule adaptée à l’intensité des douleurs (paliers
de l’OMS) : il n’existe pas de parallélisme entre une
intensité de douleur exprimée sur une EVA (mesure
unidirectionnelle d’un symptôme pluridimensionnel)
et le recours à un palier antalgique donné. Il faut savoir
augmenter le traitement jusqu’à la posologie maxi-
male tolérée ou recommandée avant de changer de
palier. Ne pas poursuivre des traitements qui ne servent
à rien. Cependant, il faut faire une distinction entre
les douleurs aiguës et les douleurs chroniques. Dans
les douleurs aiguës, il paraît licite d’avoir recours à des
antalgiques de palier d’autant plus élevé que la douleur
est intense. Le but de la prise en charge est de calmer le
plus rapidement possible la douleur en attendant que
le traitement étiologique soit mis en place et soit effi-
cace. Cette urgence thérapeutique n’est plus de mise
chez les patients douloureux chroniques. L’évaluation
précise du symptôme douleur peut prendre plusieurs
consultations et la prise en charge médicamenteuse
isolée ne suffit pas. Dans tous les cas, il sera procédé à
une évaluation de l’efficacité du traitement en utilisant
la même échelle pour un patient donné, en mettant
en parallèle la tolérance et la recherche systématique
d’effets secondaires.
La simple évaluation du rapport efficacité tolérance
ne suffit cependant pas. La poursuite du traite-
ment sera envisagée aux vues des objectifs discutés
avec le patient, notamment en ce qui concerne la
réadaptation fonctionnelle ou reprise d’une autono-
mie satisfaisante. Ainsi, c’est dans la prise en charge
de syndromes douloureux chroniques d’origine non
maligne, que le recours aux antalgiques morphiniques
est le plus discuté [9] . Ces recommandations de bon
sens insistent sur la nécessité d’une stricte sélection
préalable des patients et d’une évaluation multidisci-
plinaire. Elles invitent à procéder à une mise en route
du traitement à doses progressives dont l’ajustement
se fait par palier, à une surveillance au décours
des patients en recherchant un abus ou une dépen-
dance au médicament [10] . Toute augmentation de
dose rapide ou paraissant injustifiée (notamment au-
delà de 150 mg par jour d’équivalent morphine) doit
conduire à une surveillance rapprochée du patient et
faire reconsidérer l’indication du traitement. Nous rap-
pelons que le traitement par morphinique sera débuté
à posologie d’autant plus faible que le patient est âgé.
L’existence d’effets secondaires invalidants (somno-
lence, constipation...) doit faire mettre en balance les
bénéfices/risques de cette thérapeutique ;
c. posologie adaptée à l’horaire des douleurs : le schéma
thérapeutique doit pouvoir apporter une antalgie suf-
fisante pour calmer les douleurs de fond s’il y en a
(médicament à libération prolongée), associé à des
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prises supplémentaires de médicaments (libération
immédiate) en prévision des pics douloureux sponta-
nés (douleurs neuropathiques) ou prévisibles (douleurs
liées aux soins, réactivations physiques douloureuses).
Ce point doit être particulièrement expliqué aux
patients qui ont tendance à se « sous-traiter » de peur
de devenir « résistants » aux médicaments ;
d. traitement préventif et non curatif ; traitement sys-
tématique et non à la demande : la consommation
d’antalgiques étant la même mais au prix de douleurs
moindres.
Il convient d’expliquer et d’insister auprès des
patients sur la nécessité d’intervenir en prévention des
douleurs.
3. Il est nécessaire de reconnaître et de traiter les
facteurs aggravant les douleurs : troubles du sommeil,
troubles de l’humeur, anxiété, facteurs cognitifs dys-
fonctionnels (catastrophisme, peur du mouvement...),
difficultés socioprofessionnelles (accident de travail,
maladie professionnelle...), difficultés familiales, conflits
divers (avec la sécurité sociale, l’employeur, un particulier,
une compagnie d’assurance...).
4. Les effets indésirables des molécules doivent être
prévenus. Savoir augmenter la posologie très progressi-
vement jusqu’à obtention des objectifs du traitement :
donner toutes ces chances à un médicament.
5. Les objectifs du traitement sont expliqués et discutés
avec le patient. Ils peuvent être multiples : antalgie, reprise
d’une activité physique ou sportive auparavant interrom-
pue du fait des douleurs, amélioration de l’humeur ou
du sommeil. Rappelons que la reprise du travail est sou-
vent thérapeutique. Ici encore l’éducation du patient est
importante.
6. Une évaluation régulière de l’efficacité du traite-
ment doit être pratiquée : amélioration de la douleur,
des performances physiques, de la relation aux autres,
du sommeil... et une adaptation du traitement antalgique
réalisée. L’amélioration des conditions physiques peut
entraîner une diminution des douleurs et permettre de
réduire secondairement le traitement médicamenteux.
 Annexe E. Autres molécules
utilisées dans le traitement
des douleurs neuropathiques
En plus de la gabapentine et de la prégabaline, d’autres
antiépileptiques peuvent être utilisés dans le traitement
des douleurs neuropathiques :
• la carbamazépine (Tégretol ) est le traitement de réfé-
®
rence de la névralgie du trijumeau. Il peut donner une
toxicité hépatique ou hématologique et de nombreuses
interactions médicamenteuses qui le rendent délicat à
utiliser. Il doit être réservé aux douleurs neuropathiques
non ou insuffisamment améliorées par les autres traite-
ments ;
• la lamotrigine (Lamictal ) n’a pas d’efficacité démon-
® Lancet Neurol 2015;14(2):162–73.
trée (résultats contradictoires) dans les douleurs neu-
ropathiques. La possibilité de complications cutanées
graves (éruptions cutanées graves avec une fréquence
de 3 ‰, allant jusqu’au syndrome de Lyell) doit faire
réserver son utilisation par des équipes spécialisées dans
la prise en charge des douleurs chroniques. Pour limiter
ce risque, il est recommandé de procéder à une titration
très lente sur plusieurs semaines ;
• le topiramate (Epitomax ) n’a pas d’efficacité démon-
® Interne 2017;38(8):539–46.
trée pour le traitement des sciatalgies ni des neuro-
pathies diabétiques. Une étude a cependant rapporté
son efficacité sur les lombalgies chroniques. Il est res-
ponsable de nombreux effets indésirables (asthénie,
paresthésie, somnolence, troubles gastro-intestinaux)
qui rendent nécessaire une titration progressive sur plu-
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La douleur et son traitement chez l’adulte  60-615-M-10
sieurs semaines. À partir de 200 mg/j, il peut entraîner
une perte de poids significative, ce qui lui confère un
avantage chez certains patients ;
• les morphiniques : longtemps considérées comme
résistantes aux opioïdes, les douleurs neuropathiques
peuvent cependant être soulagées par ces molécules,
seules ou en association, et ce pour des posologies sou-
vent plus élevées que dans le traitement des douleurs
nociceptives. Des études sont nécessaires pour vali-
der leur emploi au long cours. L’oxycodone aurait une
action plus spécifique sur ce type de douleur ;
• la kétamine est un anesthésique général d’action
rapide dépourvu d’effet dépresseur respiratoire ou
cardiovasculaire. Actuellement elle est utilisée en anes-
thésie surtout pour ses propriétés anti-hyperalgésiantes
dans des protocoles d’analgésie périopératoire plurimo-
dale. Elle bloque les récepteurs N-méthyl-D-aspartate
(NMDA) dont l’activation joue un rôle majeur dans les
phénomènes de sensibilisation centrale et le dévelop-
pement des douleurs neuropathiques (développement
de l’allodynie et hyperalgésie). Elle aurait également
des propriétés intéressantes dans la dépression. La
kétamine est utilisée hors AMM (pour une revue
détaillée voir [37] ), depuis plus de 15 ans dans les
structures d’évaluation et de traitement de la dou-
leur pour le traitement des douleurs chroniques
réfractaires aux traitements usuels (douleurs neuro-
pathiques d’étiologie variée, syndrome douloureux
régional complexe, fibromyalgie) et pour permettre de
diminuer les posologies de dérivés morphiniques. Elle
est également utilisée dans les services de soins pallia-
tifs pour les patients en fin de vie. Son utilisation est
mal codifiée : elle est utilisée par voie intraveineuse ou
sous forme de solution buvable, à des posologies, fré-
quences d’injection ou durées d’utilisation variables.
Elle est rarement utilisée à des posologies dépassant
3 mg/kg par jour du fait de développement au-delà de
troubles psychodysleptiques très inconfortables pour
les patients mais recherchés dans un usage récréatif
(drogue K, la Ket, Kitkat...). Les preuves de son efficacité
sont faibles (études rétrospectives, cas cliniques, études
ouvertes) et des études complémentaires bien conduites
sont nécessaires pour valider son utilisation.
 Références
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iphery to the brain. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:285–309.
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Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD007393.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Coutaux A. La douleur et son traitement chez l’adulte. EMC - Savoirs et soins infirmiers
2019;14(2):1-16 [Article 60-615-M-10].
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Pour citation, ne pas utiliser la référence ci-dessus de cet article, mais la référence de la version originale publiée dans EMC – Traité de
Médecine Akos 2018;13(4):1-15 [5-1180].
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(18)75845-6
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Pour en savoir plus
Site de la Société française d’étude et traitement de la dou-
leur : www.sfedt-douleur.org. Dernières recommandations,
programme et résumés des congrès, annuaires des consultations
de la douleur...
Site du réseau de la partie est de Paris : www.reseau-lcd.org ; ouvrages
pour les patients, possibilité d’adresser les patients pour par-
ticipation à de nombreux ateliers thérapeutiques (relaxation,
hypnose, reprise d’activité physique...).
Site de la Société française de rhumatologie : www.rhuma
tologie.asso.fr. Résumés de congrès, travail des sections dont
la section douleur (CEDR).
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